no - Medisch Contact

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle d.d. 29 januari 2009
Beslissing naar aanleiding van de op 24 januari 2007 ingekomen klacht van A, wonende te B,
klager, tegen C, neuroloog, werkzaam te B, bijgestaan door mr. I.M.I. Apperloo, verbonden
aan DAS-rechtsbijstand te Amsterdam, verweerder.
1. Het verloop van de procedure
Klager heeft een klaagschrift ingediend voorzien van bijlagen. Verweerder heeft een
verweerschrift ingediend voorzien van een bijlage. Zij hebben vervolgens gerepliceerd
(voorzien van bijlagen) en gedupliceerd.
Op verzoek van het college is het poliklinisch dossier betreffende klager van het D
ingezonden.
De neurochirurg S, heeft naar aanleiding van de vragen van de secretaris van het college een
schriftelijk deskundigenbericht uitgebracht.
Partijen zijn vooraf in de gelegenheid gesteld zich uit te laten over de persoon van de
deskundige en over de aan hem voor te leggen vragen en zijn vervolgens in de gelegenheid
gesteld naar aanleiding van het deskundigenbericht te concluderen.
Het mondeling vooronderzoek heeft plaatsgevonden op 14 juli 2008. Hiervan is procesverbaal opgemaakt.
De klacht is behandeld ter openbare zitting van het college van 13 december 2008, alwaar
klager en verweerder in persoon zijn verschenen, verweerder bijgestaan door zijn raadsman.
Tijdens deze zitting is tevens de klacht behandeld tegen de neurochirurg E, bekend onder
nummer 22/2007. In die zaak wordt gelijktijdig met de onderhavige beslissing uitspraak
gedaan.
2. De feiten
Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier dient, voor zover van belang voor de
beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klager, een beoefenaar van krachtsport, bezoekt op verwijzing door zijn huisarts, op 3
november 2004 verweerder in verband met krachtverlies van de rechterarm, -schouder, borst
en rug. Ook klaagt hij over pijn in zijn nek. Verweerder doet verslag van zijn bevindingen in
de brief van 10 november 2004 aan de huisarts van klager. Hij is van oordeel dat ingrijpen
niet is geïndiceerd en stuurt klager door naar de sportarts F in het G te H.
Deze ziet klager op 16 november 2004 en laat een MRI maken van de cervicale wervelkolom.
Op deze MRI worden naar F van de radioloog heeft vernomen afwijkingen gezien, namelijk
discopathie op meerdere niveaus midden cervicaal en herniatie op meerdere niveaus met
wortelcompressie C5 rechts. Zijn conclusie is dat er sprake is van een herniatie op meerdere
niveaus met wortelcompressie C5, secundaire atrofie en functiestoornissen rechterschouder en
-arm.
F verwijst klager daarom terug naar verweerder. Deze ziet klager dan weer op 2 december
2004 en verwijst klager door naar de neurochirurg E.
Klager kreeg in eerste instantie een afspraak voor 22 februari 2005. Via de sportarts is deze
afspraak vervroegd naar 28 december 2004. De diagnose van E was een spondylose in het
foramen van C5-C6. Hij verwacht niet dat operatieve behandeling zal leiden tot herstel en gaf
aan dat de ervaring leert dat na geruime tijd ook wel spontaan gedeeltelijk herstel kan
optreden.
E liet nog een elektromyografisch (emg) onderzoek doen van de zenuwwortel C6. Dat
onderzoek werd verricht op 20 januari 2005 onder supervisie van de neurofysioloog I. De
uitslag luidde ‘zeer waarschijnlijk radiculopathie C6 rechts’.
Tijdens een telefonisch consult op 4 januari 2005 had E een second opinion voorgesteld bij
zijn collega J in K, een expert op dit gebied in Nederland. Klager zegt echter zelf het heft in
handen te willen nemen, omdat hij onvoldoende antwoord krijgt op zijn vragen. Op 8 februari
2005 is er nogmaals een telefonisch consult met E. Hij herhaalt dat hij geen operatie-indicatie
ziet.
Op 15 maart 2005 meldt de huisarts van klager aan E dat hij alsnog een second opinion voor
klager zal regelen bij J in K. Die afspraak is vervolgens wel gemaakt (voor 24 mei 2005) maar
door klager daarna weer afgezegd.
E doet verslag van zijn bevindingen in zijn brief van 23 februari 2005.
Op schriftelijk verzoek van E van 24 maart 2004 ziet verweerder klager weer op
31 maart 2005. Bij brief van 1 april 2005 doet verweerder verslag van dit consult aan de
huisarts van klager.
Zijn conclusie luidde: ‘persisterende schouder-/nekklachten rechts en naar mijn idee meer
ervaren van onvermogen dan voor de buitenstaander objectiveerbaar onvermogen of atrofie’.
Verweerder adviseerde een second opinion in een academisch ziekenhuis en wel bij professor
L, neuroloog in het M te K. Hij stuurt L ook een afschrift van die brief.
Klager werd op 17 juni 2005 in K gezien door professor O, neuroloog en de arts-assistent
neurologie P. De bevindingen worden beschreven in de brief van 5 juli 2005.
In de tussentijd consulteerde klager echter artsen in Duitsland en België en liet hij zich op
2 mei 2005 opereren door de neurochirurg Q in R, België.
In een brief van 5 april 2005 aan de huisarts van klager meldt deze dat het EMG afwijkingen
toont passend bij een C6 letsel. Er is aldus Q een vernauwing van het neuroforamen C5-C6
rechts. NMR cervicale regio toont een duidelijke discushernia C4-C5, C5-C6 rechts. In een
brief van 10 mei 2005 aan dezelfde huisarts schrijft hij: ‘De behandeling bestond uit een
anterieure decompressie en fusie C4-C5, C5-C6, waarbij op C4-C6 rechts een belangrijke
osteofyt in het neuroforamen zat en ter hoogte van C5-C6 naast osteofyt ook een weke delen
hernia. Beiden werden verwijderd en de tussenwervelschijven werden vervangen door
koolstofblokjes gevuld met koraalbot.’
Alle genoemde brieven bevinden zich bij de stukken. De inhoud ervan is partijen bekend en
wordt – indien en voor zover dat hierboven niet al is gebeurd – geacht te zijn herhaald en
overgenomen.
3. De klacht
Klager verwijt verweerder zakelijk weergegeven dat hij een geheel foute diagnose heeft
gesteld en onvoldoende de problemen van klager heeft aangegeven aan de artsen waarnaar hij
klager verwees.
4.Het verweer
Verweerder voert – zakelijk weergegeven – aan dat hij ten opzichte van klager heeft
gehandeld zoals van een bekwaam neuroloog mag worden verwacht en dat de klacht
(kennelijk) ongegrond is.
5. De overwegingen van het college
5.1 Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel
handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een
antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven
binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de
stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen
toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2 In deze zaak moet voorop worden gesteld dat er duidelijk sprake is van verschillende
benaderingen tussen enerzijds verweerder en E en anderzijds bijvoorbeeld de Belgische
specialist Q. Tegenover de behoudende opstelling van zowel verweerder als E (die ook door
de deskundige S in grote lijnen wordt onderschreven) staat een meer offensieve benadering
van Q. Vaststaat dat de opvattingen van verweerder en E passen in de algemene Nederlandse
benadering, zoals die ook bijvoorbeeld in de Scandinavische landen en de VS wordt
teruggevonden. De opvattingen van Q vindt men vaker terug in de ons omringende landen
België en Duitsland. Het is de vraag in hoeverre Nederlandse specialisten zich dienen aan te
passen aan de realiteit dat patiënten, als ze niet tevreden zijn over de Nederlandse,
behoudende, visie zich wenden tot specialisten in bijvoorbeeld België en Duitsland.
Verweerder en E doen dat niet en volgen daarbij de gangbare opvatting in Nederland, al
wisten ze overigens in het geval van klager niet dat hij zich tot specialisten uit Duitsland en
België heeft gewend. Naar het oordeel van het college kan verweerder en E op dit gebied
weinig worden verweten. Er is voldoende onderzoek waaruit blijkt dat operatief ingrijpen in
situaties als de onderhavige uiteindelijk weinig soelaas biedt. Het enkele feit dat op een MRIscan (kleine) hernia’s zijn te zien betekent nog niet dat, zonder dat de patiënt daarbij horende
ernstige pijn en uitstralingsklachten heeft, operatief ingrijpen geboden is. Ook al is het
kennelijk zo dat klager na de operatie geen pijn meer heeft aan zijn nek, dan nog is het zeer
verdedigbaar om in gevallen als deze niet in te grijpen, omdat enerzijds dergelijke
pijnklachten ook zonder operatief ingrijpen vaak verdwijnen en omdat anderzijds de kans
groot is dat na een aantal jaren nieuwe klachten boven en onder de plaats waar operatief is
ingegrepen, gaan ontstaan.
Overigens is wel te begrijpen dat deze situatie voor de gemiddelde patiënt, zoals klager,
onbevredigend en verwarrend is. Hij kan immers zelf niet beoordelen of het in Nederland
voorgestane beleid in zijn geval inderdaad het beste is, te meer wanneer anderen, zoals Q,
juist wel direct ingrijpen verdedigen. Het vergt van Nederlandse specialisten ook dat zij,
wanneer dat aan de orde is, goed uitleggen aan de patiënt waarom het door hen voorgestane
beleid het beste is voor de patiënt en waarom een eventuele operatie af te raden valt. Of dat in
het onderhavige geval helemaal goed is gegaan is niet helemaal duidelijk. Ook kan verwacht
worden dat, bij het niet instellen van een operatieve behandeling, een gerichte
pijnbehandeling wordt toegepast. Maar dat kan niet tot gegrondverklaring van de klachten
leiden, nu klager daarover niet klaagt en verweerder bovendien niet wist dat klager zich tot
een buitenlandse specialist zou gaan wenden.
5.3 De eerste klacht houdt in dat verweerder de verkeerde diagnose heeft gesteld. Deze klacht
faalt. Volgens de deskundige S laat de MRI van 25 november 2004 een cervicale
wortelcompressie zien op het niveau C4-C5 rechts en op het niveau C5-C6 rechts. Hij laat in
het midden of dit een cervicale HNP betreft of een osteofyt. Dit komt in grote trekken overeen
met de door verweerder gestelde diagnose. Het laatste is volgens hem vooral semantiek.
Volgens S is het terughoudend beleid ten aanzien van chirurgie te begrijpen. S geeft ook aan
dat in dit geval sprake is van een atypisch karakter van de neurologische klachten, hetgeen
door verweerder ook is aangevoerd. S wijst erop dat gelet hierop en op de subjectieve
stoornissen in het gebruik van kracht van klager het gevoerde beleid volledig is te begrijpen.
Deze conclusie van de deskundige neemt het college over. Dit leidt ertoe dat deze klacht
ongegrond is.
5.4 De tweede klacht behelst dat verweerder onvoldoende de problemen van klager heeft
aangegeven aan de artsen waarnaar hij klager verwees. Deze klacht faalt eveneens. Met de
deskundige S is het college van mening dat verweerder de anamnese en het neurologisch
onderzoek van verweerder adequaat is uitgevoerd. Dat verweerder de problemen van klager
onvoldoende heeft aangegeven is naar het oordeel van het college dan ook niet gebleken.
5.5 Het voorgaande brengt met zich dat klachten van klager ongegrond zijn.
Het college is verder van oordeel dat, om redenen aan het algemeen belang ontleend, deze
beslissing op na te noemen wijze zal worden bekendgemaakt.
6. De beslissing
Het college
- wijst de klachten af.
Bepaalt dat de beslissing indien deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm
geheel in de Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden
aangeboden aan Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Jurisprudentie
Gezondheidszorg.
Aldus gedaan in raadkamer door mr. D.J. van Dijk, voorzitter, mr. dr. Ph. S. Kahn,
dr. P.J.G. Jörning, dr. R.H. Boerman en dr. F. Brus, leden-geneeskundigen, in
tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris en uitgesproken in het
openbaar op 29 januari 2009 door de voorzitter in tegenwoordigheid van de secretaris.