Casus 01L Fase A

Casus 20A Fase A
Titel
Chronische buikklachten
Onderwerp
Hypochondrie
Auteur
Drs. R. Sijstermans
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt
onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over
huisartsgeneeskunde.
Literatuur
DSM-IV patiëntenzorg (1996), Swets en Zeitlinger b.v.
Diagnostische criteria van de DSM-IV (1995), Swets en Zeitlinger b.v.
Boukes F.S. e.a. (2002), Samenvatting van de standaard ‘Prikkelbare darm syndroom’ van
het Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde 146 (17)
799-803
Boeijen, C.A. van, e.a. (1998), Hypochondrie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 142
(33) 1849-1851 (bijlage)
Dulmen, A.M. van, e.a. (1998), Betere prognose van functionele buikklachten door aandacht
voor psychische factoren. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 142 (12) 641-645
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal is er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de
afdeling Radiologie het van het AMC.
Foto’s van een 38-jarige jongen zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).
Introductie
U heeft enkele maanden geleden een middelgrote huisartspraktijk van een oudere collega
overgenomen. Op uw spreekuur ziet u voor het eerst de heer Molenaar. Hij vertelt al enkele
jaren in wisselende mate onderbuiksklachten te hebben waarbij de plaats en intensiteit van
keer tot keer verschilt. Ook zegt hij al jaren problemen met de ontlasting te hebben, deze is
meestal zacht van samenstelling en wordt door hem dagelijks uitvoering geïnspecteerd,
waarbij hij let op samenstelling, kleur en eventuele bloedbijmenging.
De klachten boezemen de patiënt aanhoudend angst in; hij is vooral bang om kanker aan de
darm te hebben. Om die reden is hij blijkens de patiëntenkaart van uw voorganger regelmatig
op diens spreekuur geweest, zonder dat er ooit een duidelijke afwijking is gevonden.
Vanwege deze klachten heeft hij het afgelopen jaar regelmatig werk en gezinstaken moeten
verzuimen.
Gisteren meende hij in zijn ontlasting een draadvormig spoortje rood bloed te hebben
waargenomen waardoor zijn angst voor darmkanker is verergerd.
1
Anamnese
Voorgeschiedenis
Blanco.
Algemene malaise
Ik ben bang dat ik darmkanker heb, dokter.
Sociale omstandigheden
De heer Molenaar is een 38 jaar oude ex-voetbal professional die na zijn sportieve loopbaan
op middle-management niveau op de afdeling financiën bij de gemeente werkt. Hij is reeds 10
jaar gelukkig getrouwd en heeft een dochter van 9.
Ziekteverzuim
Vanwege mijn klachten heb ik het afgelopen jaar regelmatig werk en gezinstaken moeten
verzuimen.
Leeftijd
Mijnheer Molenaar is 38 jaar.
Medicatie
Ik gebruik geen voorgeschreven medicatie. Heel af en toe een paracetamol tegen de
hoofdpijn.
Duur klachten
De huidige klachten bestaan ongeveer twee jaar, dokter.
Beloop klachten
Perioden met veel klachten worden afgewisseld door perioden met weinig klachten. Ook
tijdens mijn actieve voetbal loopbaan had ik kort voor de wedstrijd dikwijls buikklachten en
dwong mijzelf om naar het toilet te gaan.
Soort klachten (Hoofdklacht)
Ik heb niet gebraakt, dokter.
Pijnklachten
De pijn is krampachtig.
Locatie pijn
De pijn is soms linksonder, soms rechtsonder of in mijn gehele buik voelbaar.
Angstig
Ik ben bang dat ik darmkanker heb!
Meteorisme (Windzucht, Opgeblazenheid)
Van opgeblazenheid heb ik geen last, dokter.
2
Eetlust (Dieet)
De eetlust is de laatste maanden minder.
Defaecatiepatroon
Patient heeft dagelijks ontlasting.
Gewichtsverandering
Ik ben niet afgevallen, dokter.
Kleur ontlasting
De kleur van de ontlasting is normaal.
Bloed/slijm bij ontlasting (bloed, slijm, wormen)
In het verleden meen ik enkele malen een streepje bloed in de ontlasting gezien te hebben.
Aspect ontlasting
Het laatste jaar is mijn ontlasting dikwijls dun, maar in de vakantie en in de weekenden
normaler van samenstelling.
Haemorrhoiden
De aanwezigheid van haemorrhoiden is mij nooit opgevallen, dokter.
Fissuren (zwelling, pijn)
Nee, dokter.
Mictie
Patient gaat 4-6 x per dag naar de WC. De urine is helder geel met een krachtige straal.
Geen klachten van pijn of nadruppelen.
Familie anamnese
Moeder en broer hebben wel eens dezelfde klachten, maar zijn daar nooit angstig bij.
Diarree
Door de week is mijn ontlasting dikwijls dunner dan normaal.
Koorts
Uw patiënt heeft niet de indruk dat er sprake is geweest van een temperatuurverhoging
recent.
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Een gezond uitziende man die zeer gespannen is.
Inspectie buik
Geen littekens.
Symmetrisch ademhalings patroon.
Geen zwellingen in de liesstreek zichtbaar, ook niet bij persen.
Buik is niet opgezet.
Palpatie buik
De buik is soepel, over het beloop van het colon descendens wordt enige drukpijn
aangegeven.
Percussie buik
Wisselende tympanie, geen abnormale dempingen.
Auscultatie buik
De darmperistaltiek is levendig.
3
Inspectie anus
Inspectie van het anaal gebied levert geen afwijkingen op.
Rectaal toucher
Wordt niet als pijnlijk ervaren. De prostaat is niet vergroot, abnormale weerstanden worden
niet gevoeld. De ampulla is leeg.
Inspectie huid
De huid ziet opvallend bleek.
Inspectie slijmvliezen
De slijmvliezen lijken goed doorbloed.
Inspectie lymfeklieren
Abnormaal vergrote lymfeklieren.
Palpatie lymfeklieren
De lymfeklieren zijn nergen palpabel.
Oriëntatie tijd en ruimte
Sjoerd weet niet hoe laat het is en het is voor hem ook niet geheel duidelijk waar hij is.
Commentaar:
Metingen
Temperatuur
39,5 °C.
Gewicht
77 kg.
Lengte
1.81 m.
Polsfrequentie
95 slagen/min.
Diastolische bloeddruk
90 mm Hg.
Systolische bloeddruk
140 mm Hg.
Laboratorium onderzoek
Urine Sediment
Schoon. Geen eiwit of glucose aantoonbaar.
Commentaar: Urineweg infexties kunnen buikklachten geven.
Bloed Hb
Normaal.
Commentaar: Verschillende van de mogelijke somatische afwijkingen gaan gepaard met
anemie.
Bloed BSE
Normaal.
Commentaar: Een hoge BSE bij een 38-jarige geeft steun aan het idee dat er een somatische
oorzaak voor de klachten bestaat en zal leiden tot verder onderzoek.
4
Bloed Leucocyten
Normaal.
Commentaar: Colitis ulcerosa of Crohn'se colitis geven een ontstekingsbeeld (leucocytose).
Bloed Leucocyten staafkernigen fractie
Normaal.
Commentaar: Colitis ulcerosa of Crohn'se colitis geven een ontstekingsbeeld (leucocytose).
De student wordt gevraagd of hij/zij aanvullend onderzoek zou overwegen.
Argumenten voor zijn:
- geruststelling (zeer angstige patient)
- ter uitsluiting van een kleine kans
- nooit eerder uitvoerig onderzoek plaatsgevonden
Argumenten tegen zijn:
- medicalisering
- kosten
De patient blijft echter aandringen op verdere diagnostiek door een internist om zodoende
zekerheid te krijgen dat er niet sprake is van darmkanker.
Aanvullend onderzoek
Coloscopie
Patiënt lag in linkerzijligging. Scoop was makkelijk in te brengen. Het colonslijmvlies was
normaal van kleur met een normale vaattekening. Er waren geen ulcera, divertikels of
poliepen zichtbaar. Enkele faecesresten zichtbaar in het lumen. Er zijn geen biopten
genomen.
Rectoscopie
De rectoscopie vertoont geen afwijkingen.
Voor de patient duurt de opluchting dat er geen bijzonderheden zijn maar kort. Hij blijft
klachten houden, blijft zijn ontlasting zorgvuldig inspecteren en blijft doorgaand bevreesd dat
hij darmkanker heeft.
De student wordt gevraagd welke diagnose hij/zij het meest waarschijnlijk acht:
- gegeneraliseerde angststoornis
- hypochondrie
- somatische stoornis
- conversie stoornis
- somatoforme stoornis
Hypochondrie is het meest waarschijnlijk aangezien meerdere lichamelijke verschijnselen
ontbreken (somatisatiestoornis, symptomen van een gegeneraliseerde stoornis ontbreken
en er wel sprake is van angstige preoccupatie, angst voor kanker bij lichte symptomen en
uitgesloten pathologie.
5
Therapie
Geruststellen patient (Gesprek patient)
Voor consult internist: U stelt de patient gerust door middel van een ondersteunend gesprek
om de tijd tussen verwijzing en nader onderzoek te overbruggen.
Commentaar: Angst voor ziekten en kanker is een belangrijke contactreden bij de huisarts.
Na consult internist: Wat wilt u met de patient bespreken? (meedere antwoorden mogelijk)
- Overtuigen dat hij niet angstig hoeft te zijn
- Welke psychosociale factoren spanningen oproepen
- Psychiatrische behandeling voorstellen
- Regelmatig consult door de huisarts
- Mijnheer moet minder klagen
- Opnieuw doorverwijzen naar internist
Het volgende is u tijdens het gesprek opgevallen:
- De meeste klachten heeft hij op de ochtenden dat hij naar zijn werk gaat (in het
weekend en vakanties veel minder).
- Sinds er reorganisaties op zijn werk plaatsvinden (sinds 3 jaar) en er onzekerheid
bestaat over zijn functie zijn de klachten toegenomen.
- De angst dat er iets ernstigs aan de hand is belemmert hem zodanig in zijn vrije tijds
activiteiten (sportvereniging, gezin) dat mensen hem steeds vragen of er iets
bijzonders aan de hand is.
- Hij dringt aan op regelmatige controle, liefst door een internist en om een middel
tegen de angst.
Consult internist
U roept de hulp in van een internist om aanvullend beeldvormend onderzoek uit te voeren.
U spreekt met de patient af dat hij na zijn bezoek aan de internist (en nadat u een brief van de
internist heeft ontvangen over de resultaten van het onderzoek) bij u langs zal komen om de
stand van zaken te bespreken.
De internist zal automatisch een coloscopie, rectoscopie en aanvullend labonderzoek
aanvragen. De uitslagen worden teruggerapporteerd aan de huisarts.
U bent er mede op grond van het internistisch onderzoek van overtuigd dat het gaat om een
darmfunctie stoornis die onder invloed van spanningen wat meer klachten kan geven en dat
er vooral sprake is van een extreme angstige preoccupatie met darmkanker (hypochondrie).
Consult psychiater
Psychiatrische behandeling, in de zin van individuele en inzichtgevende psychotherapie heeft
meestal geen effect. Een psychiatrische behandeling verloopt vaak moeizaam, omdat de
meeste van deze patiënten zich alleen willen laten behandelen in een medische omgeving.
De nadruk van de behandeling ligt op het verminderen van stress en het leren leven met en
accepteren van een chronische aandoening, Hierbij kan groepstherapie wel zinvol zijn. Ook
kan bij voldoende motivatie cognitieve gedragstherapie zinvol zijn (Kaplan en Sadock, 1996).
Wanneer hypochondrie voorkomt in het kader van een andere psychiatrische stoornis, zoals
bijvoorbeeld een depressie, dient de behandeling (o.a. anti-depressiva) gericht te zijn op de
primaire aandoening.
Consult psycholoog
Verwijzing naar een psycholoog lijkt niet geïndiceerd omdat deze doorgaans onvoldoende
medisch geschoold is.
Nabespreking
In deze casus ging het om de diagnose hypochondrie.
Hypochondrie wordt gekenmerkt door een overmatige bezorgdheid ziek te zijn en een
preoccupatie met gezondheid. Het gaat hierbij om een niet reële interpretatie van lichamelijke
symptomen en gevoelens, die leidt tot de angst of de opvatting/overtuiging een lichamelijke
ziekte te hebben, ook al kan er medisch gezien geen enkele somatische oorzaak voor
6
gevonden worden. Deze angst of opvatting/overtuiging kan zeer invaliderend zijn en
vermindert niet of nauwelijks na adequate geruststelling, negatieve laboratorium uitslagen of
een goedaardig verloop.
Het thema van de discussie (en in feite van het hele programmaonderdeel ) is de vraag of het
nu lichamelijk is of niet! De discussie weerspiegelt de twijfel en het dilemma, die een huisarts
in werkelijkheid ook zal ervaren bij een dergelijke patiënt.
De begeleiding en behandeling hangt voor een belangrijk deel af van de attitude van de
huisarts. Er zijn artsen die het leuk vinden om patiënten met psychologische problemen te
begeleiden en er zijn artsen die een hekel hebben aan "gezeur". Hoe de verdere behandeling
er uit zal zien is voorts afhankelijk van de psychosociale omstandigheden van de patiënt
(bijvoorbeeld iemand in de eigen omgeving met wie een patiënt kan praten, "zelfhulpgroepen", etc.). Het is belangrijk om onnodige chirurgische ingrepen of iatrogene schade
te voorkomen. Getracht kan worden om de aandacht van de patiënten te verschuiven van de
lichamelijke klachten naar de andere problemen in hun leven. De benadering is steunend en
structurerend. Hierbij is een langerdurende empatische relatie met één huisarts van zeer
groot belang. De patiënt moet een regelmatig contact worden aangeboden (bijv. één maal per
4 à 6 weken). Bij elk bezoek kan de patiënt op indicatie onderzocht worden. Dit geeft de
patiënt het gevoel serieus genomen te worden en geeft mogelijk enige geruststelling. Een
ziekenhuisopname, diagnostiek of operaties dienen uiteraard zoveel mogelijk vermeden te
worden en alleen op strikte indicatie plaatst te vinden.
Het is eveneens van belang dat bij het management van dit type patiënt voorkomen wordt dat
elke klacht als zijnde van psychische aard geïnterpreteerd wordt. Iedere patiënt met
hypochondere klachten kan een somatische afwijking of ziekte krijgen, en men dient er
rekening mee te houden dat er in veel gevallen een dubbele diagnose (en een somatische,
en een psychiatrische) moet worden gesteld.
Psychofarmaca zijn soms aangewezen. Wanneer angst, paniek, obsessies of depressieve
klachten het beeld kleuren staan benzodiazepinen of anti-depressiva (SSRI's) ter overweging.
Terughoudendheid is echter geboden, de resultaten zijn dikwijls teleurstellend, de kans op
langdurig gebruik en daarmee verslaving of afhankelijkheid van medicatie is groot.
Klinisch redeneren
-
Darmkanker
Hypochondrie
Gegeneraliseerde angststoornis
Somatische stoornis
Conversie stoornis
Somatoforme pijnstoornis
Technische opbouw casus
Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw
van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1
waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek.
Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en
hoeven in de tijd niet te verlopen.
7