Intake Klaas - Hart en Handen
advertisement
PERSOONLIJKE GEGEVENS NAAM ADRES E-MAIL TELEFOON GEBOORTEDATUM ____________________________________________________________________ OPLEIDING EN WERK WELKE OPLEIDINGEN HEB JE GEVOLGD? VOLG JE OP DIT MOMENT OOK EEN OPLEIDING? BEN JE WERKZAAM EN ZO JA WAT VOOR WERK DOE JE? BEN JE TEVREDEN MET HET WERK WAT JE DOET? ____________________________________________________________________ GEZONDHEID HEB JE LICHAMELIJKE KLACHTEN? BEN JE HIERVOOR IN BEHANDELING GEWEEST OF WORDT JE HIERVOOR BEHANDELD? ZO JA, WAT WAS/IS DE THERAPIE? VOEL JE JE PSYCHISCH IN EVENWICHT? WANNEER JE PSYCHISCHE KLACHTEN HEBT, BEN JE HIERVOOR IN BEHANDELING? HEB JE OPERATIES ONDERGAAN? ZO JA, WAARVOOR EN WANNEER? GEBRUIK JE MEDICATIE? ZO JA, WELKE MEDICATIE? GEBRUIK JE VOEDINGSSUPLEMENTEN? ZO JA WAARVOOR EN WELKE? GEBRUIK JE KALMERENDE MIDDELEN ZOALS SIGARETTEN OF DRUGS? GEBRUIK JE MIDDELEN DIE JE STEMMING BEINVLOEDEN ZOALS ALCOHOL EN KOFFIE? ____________________________________________________________________ ONTSPANNING ZIJN ER ACTIVITEITEN DIE JE GRAAG DOET? WAT ZIJN DIT VOOR ACTIVITEITEN? VIND JE DAT JE GENOEG RUSTMOMENTEN NEEMT OP EEN DAG? BEN JE VAN MENING DAT JE GENOEG ONTSPANNENDE DAGEN HEBT BINNEN EEN MAAND? ________________________________________________________________________ WERKZAAMHEDEN WAT VOOR WERKZAAMHEDEN DOE JE? OOK WANNEER JE GEEN BETAALE BAAN HEBT KUN JE HIER OPSCHRIJVEN WAT JE DOET. HAAL JE VOLDOENDE ENERGIE EN VOLDOENING UIT DEZE WERKZAAMHEDEN? ________________________________________________________________________ LEEFSITUATIE HOE WOON JE OP DIT MOMENT (ALLEENSTAAND, LAT-RELATIE, SAMENWONEND OF GETROUWD) BEN JE TEVREDEN OVER DE LEEFSITUATIE ZOALS DIE NU IS? HEB JE KINDEREN? HOEVEEL EN LEEFTIJD? WIE ZIJN OP DIT MOMENT IN JE LEVEN VOOR JOU DE BELANGRIJKSTE PERSONEN? AAN WIE HEB JE DE MEESTE STEUN? ________________________________________________________________________ INTERESSES TOEN JE VROEGER JONG WAS, HAD JE EEN IDOOL? HOUD JE VAN TELEVISIE KIJKEN EN ZO JA WAT ZIJN JE FAVORIETE PROGRAMMA’S? HOUD JE VAN SPELLETJES? HOEVEEL TIJD BESTEED JE ONGEVEER PER DAG AAN HET BEZIG ZIJN MET SOCIALE MEDIA? ________________________________________________________________________ BEGELEIDING ZOEKEN WAT IS DE REDEN DAT JE KOMT VOOR BIODYNAMISCHE MASSAGES EN HEALING? WAT VERWACHT JE VAN DE BEHANDELINGEN? HEB JE EERDER ERVARING OPGEDAAN MET MASSAGE? ZO JA, HOE VOND JE DAT? ZO NEE, HOE STA JE ER TEGENOVER? POSITIEVE LEVENSERVARINGEN ZIJN ER ERVARINGEN IN JE LEVEN GEWEEST DIE JE ALS ERG POSITIEF HEBT ERVAREN? WAAR KAN EEN ANDER JE BLIJ MEE MAKEN? ________________________________________________________________________ MET WIE KAN IK CONTACT OPNEMEN IN HET GEVAL JE JE NIET GOED ZOU VOELEN TIJDENS EEN BEHANDELING? TOT SLOT ZIJN ER PUNTEN VOOR MIJ DIE NOG BELANGRIJK ZIJN OM TE WETEN?
