ITEM TEKST Toelichting bijlages Doel van de afspraak Door het

ITEM
TEKST
Doel van de
afspraak
Door het delen van kennis over het transmurale zorgpad worden knelpunten opgelost en de zorg voor
(oudere) mensen met een amputatie verbeterd.
De informatie in dit zorgpad is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor
amputatiepatiënten.
Algemene
Informatie
Amputatie van de onderste ledemaat is vaak (in 95% van de amputaties) het gevolg van vaatlijden. Dit
is een complicatie van diabetes, maar ook roken en andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten
spelen een rol. 80% van de patiënten met een geamputeerd been is ouder dan 65 jaar.
Er wordt tot amputatie besloten wanneer er sprake is van
-
Preventie
Of een (levensbedreigende) ernstige infectie
Of een door uitgebreide necrose reddeloze voet
Of bij onbehandelbare pijn ten gevolge van vaatlijden.
Arterieel obstructief vaatlijden met kritieke ischemie
Bij patiënt met slechte conditie waarbij revascularisatie niet kan worden uitgevoerd of
wanneer herstel van circulatie niet zal leiden tot functionele extremiteit
Het vroeg opsporen van voetproblemen zoals doorbloedingsstoornissen en wonden met of zonder
infectie kan amputatie voorkomen. Bij patiënten met diabetische ulcera zou zelfs 85% van de
amputaties worden voorkomen met vroege diagnostiek en behandeling.
In deze app vindt u ook de richtlijn “Diabetische voet” onder de categorie “Wondzorg”. Hierin vindt u
classificaties, preventieve maatregelen en aanwijzingen voor behandeling van een diabetisch ulcus.
Bij behandeling van doorbloedingsstoornissen moet revascularisatie overwogen worden, hierbij heeft
endovasculaire behandeling de voorkeur.
Toelichting bijlages
Voorbereidende
fase (ziekenhuis)
Betrokken zorgverleners in de preoperatieve fase
- Vaatchirurg: hoofdbehandelaar
- Anaesthesist-pijnspecialist
- Revalidatiearts: voorlichting patiënt, amputatieniveau, revalidatie(na)traject, bepalen van preoperatief activiteitenniveau ter bepaling van doelen en verwachtingen
- Diëtist: optimale voedingstoestand
- Fysiotherapeut: optimale fysieke conditie en kracht, optimale pijnbestrijding
- Eventueel interne geneeskunde (beoordeling cardiovasculaire risico’s, co-morbiditeit)
- Op indicatie: geestelijk verzorger, maatschappelijk werker of (klinisch) psycholoog
Voorlichting
De mate waarin de patiënt is geïnformeerd over het revalidatieproces (oa waar de revalidatie zal
plaatsvinden) wordt nagegaan. Daarvoor is in het MCH een checklist voorlichting ontwikkeld.
Daarnaast moet de sociale situatie van de patiënt in kaart worden gebracht (functionele activiteiten en
ADL, preoperatieve arbeidssituatie recreatieve activiteiten en ambulantie) en moeten ook partner en
mantelzorgers zijn voorgelicht. Meer informatie over Informed Consent staat in de richtlijn van het
Hagaziekenhuis.
Preoperatieve fysieke factoren
- Gewrichtsmobiliteit (behandelen van contracturen, meten van mobiliteit in bovenliggende
gewrichten en aan de contralaterale zijde; informatie geven over behoud van mobiliteit)
- Spierkrachttraining: meten van kracht aan bovenste en onderste extremiteit
- Cardiovasculair: meten van cardiovasculaire conditie met betrekking tot energieverbruik bij
toekomstig gebruik van een prothese; informatie over toename energieverbruik bij lopen met
een prothese
- Balans: meten van preoperatieve balans, beoordeling centraal en perifeer neurologische
conditie
- Mobiliteit: meten van bestaande mobiliteit
Bijlage 1 - Checklist MCH
Bijlage 2 - Richtlijn
Hagaziekenhuis
-
Amputatie
(ziekenhuis)
Thuisoefeningen: bepalen van thuisoefeningen gericht op de mobiliteit, spierkracht en
algemene conditie
Aandachtspunten
- Uitgestelde amputatie dient niet binnen 3 weken na revascularisatie plaats te vinden gezien
doorbloeding nog kan verbeteren.
- Bij slechte pre-morbide mobiliteit leeftijd >70 jaar, dementie, slechte algemene conditie of
eindstadium nierziekte en/of ernstige coronaire hartziekte: advies tot transfemorale of knieexarticulatie overwegen.
- Functionele prognose afhankelijk van leeftijd, co-morbiditeit, geestelijke toestand,
leervermogen, copingstijlen en vaardigheden inschatten
Amputatieniveau
De verschillende niveaus waarop amputatie van het been kan plaatsvinden staan op dit plaatje.
Indicaties, pre- en post-operatieve aandachtspunten per amputatieniveau zijn terug te vinden in de
richtlijn amputatie van het Hagaziekenhuis.
Bijlage 3 Amputatieniveaus
Bijlage 2 - Richtlijn
amputatie HAGA
Om wondinfecties na amputatie te voorkomen wordt aangeraden profylactisch antibiotica te geven.
Ook dienen amputaties te worden uitgevoerd door ervaren chirurgen, omdat een goede techniek de
kans op een goede revalidatie verhoogt.
Postoperatief
Direct postoperatief zijn de belangrijkste doelstellingen wondgenezing, pijncontrole, het vormen van
de amputatiestomp en vroegtijdige mobilisatie.
Een goed stompverband dient in principe de volgende kenmerken te bezitten:
- bescherming bieden tegen bacteriële infecties
- het zorgdragen van reductie van oedeem
Bijlage 4 - Stroomschema
MCH
- bescherming bieden tegen fysiek trauma
- mogelijkheid bieden voor vroegtijdige mobilisatie.
Postoperatief wordt de stomp in het MCH-Bronovo op vaste tijdstippen beoordeeld in de gipskamer.
Een stroomschema voor beleid na transtibiale amputatie is hier te vinden. De werkwijze in het Haga
ziekenhuis is hier te vinden.
Amputatie van een onderbeen leidt tot veel pijn, en kan ook fantoompijn geven. Voor postoperatief
pijnmanagement wordt de richtlijn acute postoperatieve pijn (link naar website) aangeraden. Voor
fantoompijn kan zowel gabapentine als amitriptyline overwogen worden.
Triagering
Mogelijke complicaties
- Psychologisch (negatief zelfbeeld, stress)
- Gevolgen van reeds bestaande comorbiditeit
- Lokaal
o Wondgenezingsstoornissen
o Huidproblemen
o Allergiën
o Oedeem
o Pijn
o Contracturen van aangrenzende gewrichten
- Hieldecubitus aan het andere been (zie ook de richtlijn decubitus in deze app, onder
wondzorg)
Vóór ontslag uit het ziekenhuis wordt de revalidatie-arts in consult gevraagd om het vervolgtraject te
bepalen. Afhankelijk van



Premorbide functioneren
Leerbaarheid/trainbaarheid
Belastbaarheid/kwetsbaarheid/medische stabiliteit
Bijlage 2 - Richtlijn
amputatie HAGA


Revalidatie
Veiligheid
Functionele prognose/doelstelling
beslist de revalidatiearts in overleg met patiënt en hoofdbehandelaar wat het beste revalidatietraject
voor deze patiënt is. Er worden behandeldoelen opgesteld voor het revalidatietraject, waarbij het doel
is om de patiënt terug te laten keren naar een zo optimaal mogelijke mobiliteit en onafhankelijkheid.
Revalidatie na amputatie duurt weken tot maanden en er zijn veel verschillende zorgverleners
betrokken bij het revalidatieproces. De rollen van deze zorgverleners worden hier besproken.
Specialist ouderengeneeskunde en revalidatiearts
De arts is verantwoordelijk voor het opstellen en evalueren van het revalidatieplan, in overleg met de
patiënt. Hij coördineert de inzet van paramedici en eventuele consulten bij andere specialisten.
Daarnaast zorgt de arts voor recepten van medicatie, medische behandeling (bij acute problemen, comorbiditeit of complicaties van de amputatie) en wond-/stompinspectie.
De keuze voor prothese componenten (zie ook het kopje prothese) ligt bij de revalidatiearts.
WZB
De verpleegkundige coördineert de uitvoer van het revalidatieplan, activeert en stimuleert de
zelfstandigheid en verantwoordelijkheid van de patiënt en voert verpleegtechnische handelingen met
betrekking tot de stompgenezing uit. Daarnaast heeft de verpleegkundige een taak in het signaleren
van nieuwe problematiek en het begeleiden en informeren van de patiënt.
Fysiotherapeut
De fysiotherapeut meet de stompomvang (klinimetrie) en bevordert de stompvorming. Door middel
van oefeningen gericht op mobiliteit, spierkracht, uithoudingsvermogen en balans wordt de conditie
van de patiënt verbeterd. Het voorkomen van contracturen is een taak van de fysiotherapeut, net als
transfer- en looptraining met en zonder prothese.
Afspraken met de medisch instrumentmaker en de begeleiding bij het oefenen met en dragen van de
liner en de prothese horen ook bij de taken van de fysiotherapeut.
Ergotherapeut
Zelfverzorging, verplaatsen binnen- en buitenshuis, huishoudelijke activiteiten, vrijetijdsbesteding en
het gebruik van hulpmiddelen behoren tot het domein van de ergotherapeut. Deze kan adviezen en
training geven op deze aspecten. Daarnaast legt de ergotherapeut een huisbezoek af. Als er
aanpassingen nodig zijn vraagt de ergotherapeut deze aan en begeleidt het proces. Daarnaast
evalueert en optimaliseert de ergotherapeut de zitvoorziening.
Diëtist
N.B. Een overzicht van diëtisten in de Haagse regio is ook te vinden in deze app
Revalidatie
(poliklinisch)
Prothese
Psycholoog/Maatschappelijk werk
Verwerkingsproblematiek na amputatie wordt gediagnostiseerd door de psycholoog en verder
vervolgd door maatschappelijk werk.
Als de thuissituatie (zowel fysiek als sociaal) en de behandeldoelen van de patiënt het toelaten, kan de
revalidatie ook poliklinisch plaatsvinden. Dan overnacht de patiënt in zijn eigen omgeving terwijl de
behandeling in een revalidatiecentrum, ziekenhuis of verpleeghuis met fysiotherapie, ergotherapie,
diëtist en revalidatiearts doorgaat. Revalidatie kan ook worden omgezet van klinisch naar poliklinisch
als (thuis)-omstandigheden veranderen of de toestand van de patiënt verbetert.
K-levels:
K0 – geen mogelijkheden tot lopen of zelfstandige transfers
K1 – zelfstandige transfers, lopen op gelijke ondergrond met gelijke snelheid (binnenwandelaar)
K2 – lopen op ongelijke ondergrond, traplopen (gelimiteerde buitenwandelaar)
K3 – kan alle obstakels nemen, loopt met variabele snelheid (ongelimiteerde buitenwandelaar, werk
en hobby vragen meer van de prothese)
K4 – functioneren op topniveau in werk en dagelijks leven (hoogactieve gebruiker, atleet)
Afhankelijk van het amputatieniveau en de beoogde mobiliteit van de patiënt wordt gekozen voor een
prothese. Een pdf-bestand met voorbeelden van protheses bij verschillende K-levels vindt u hier.
Bijlage 5 - receptuur Klevels
Meer informatie over revalideren met prothese vindt u in dit document van Livit en dit document van
Florence en Westland Orthopedie.
Bijlage 6 - Behandeltraject
prothesen
Bijlage 7 - Gids WO voor
succesvol leveren van een
eerste prothese
Nazorg
In de stabiele fase na prothese verstrekking en revalidatie blijft patient permanent onder controle (1 a
2 maal per jaar) op technisch spreekuur van instrumentmaker en revalidatiearts. Daar wordt aandacht
besteed aan secundaire klachten (rug, stomp , andere been), slijtage, reparatie, heroverweging
prothese concept, huidproblemen, vervolg beweegadvies (sport), etc.
Bronvermelding
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Werkgroep Amputatie en Prothesiologie;
 Behandelkader Beenamputatie van de WAP (2009).
 Richtlijn Beenamputatie van de WAP (2012).
Protocol amputatie onderste extremiteit MCH (2013).
Richtlijn amputatie HAGA.
Samengesteld door
Dit zorgpad is samengesteld in 2016 door het Netwerk Amputatie binnen het Netwerk Geriatrische
Revalidatie.
Bijlage 8 – Protocol
amputatie MCH
Bijlage 2 – Richtlijn
amputatie HAGA
Contactpersoon voor deze afspraak is Monique Bergsma van Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
Meer informatie
Bij een nieuw Behandelkader Beenamputatie van de WAP zal deze afspraak worden herzien.
 Excel bestand met regionaal zorgpad
 Patiëntenvereniging Korter maar Krachtig (inclusief onderzoeksportaal)
 Hoogstraat Utrecht
Meer informatie vindt u op de website van Stichting Transmurale Zorg, onder geriatrische revalidatie.
Bijlage 9 – regionaal
zorgpad
plaatje amputatieniveaus