Richtlijn `Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit`

Multidisciplinaire CBO richtlijn
amputatie en prothesiologie van
de onderste extremiteit
Jan Geertzen
Afdeling Revalidatiegeneeskunde
UMCG
Disclosure
(potentiële) belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
 Sponsoring of onderzoeksgeld
 Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
 Aandeelhouder
 Andere relatie, namelijk …




Aanleiding
• Amputatie van een onderste extremiteit is een ingrijpende
gebeurtenis, 3300 per jaar (excl teenamputaties) in Nederland
• Er worden nog steeds verschillende criteria gebruikt ten aanzien van
de indicatiestelling voor amputatie
• Er is geen eenduidigheid met betrekking tot de chirurgische
technieken en het moment van amputatie en het te volgen
revalidatietraject
• Er is/was discussie over het direct postoperatieve beleid en het
prothesevoorschrift
Aanleiding
• Er is een gestructureerde, multidisciplinaire aanpak nodig.
• De voorlichting naar patiënten kan aanzienlijk worden verbeterd.
• De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) heeft het
initiatief genomen voor de ontwikkeling van een multidisciplinaire,
‘evidence-based’ richtlijn voor amputatie en prothesiologie van de
onderste extremiteit.
• Het CBO verleende hierbij methodologische expertise.
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
• International Society for Prosthetics and Orthotics, Afdeling
Nederland
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
• Nederlands Instituut van Psychologen
• Nederlandse Orthopaedische Vereniging
• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
• Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
• Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
• Verenso, Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
SAMENSTELLING WERKGROEP
Dr. H. van der Linde, voorzitter, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, ISPO
Dhr. M. E. Conradi, Orthopedietechniek de Hoogstraat (op persoonlijke titel vanaf april 2010)
Dhr. J. Deckers, Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Prof. dr. J.H.B. Geertzen, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, ISPO
Dhr. L. Klein, orthopedisch instrumentmaker (op persoonlijke titel tot maart 2010)
Dr. J. Koning, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. T. Kuijpers, CBO
Dhr. R. van der Ploeg, Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Dr. P.N. Post, CBO (tot september 2010)
Prof. dr. J.S. Rietman, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO
Drs. D.B. van der Schaaf, Nederlandse Orthopedische Vereniging
Drs. J.W.L.C. Schapendonk, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Drs. E. Schrier, Nederlands Instituut van Psychologen
Drs. R. Smit Duijzentkunst, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Drs. M. Spruit-van Eijk, Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde, Verenso
Dr. G.J. Versteegen, Nederlands Instituut van Psychologen
Drs. H.G.J. Voesten, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Flowchart Development Guidelines
Define search criteria
Literature search
Define selection criteria
First plenarry
discussion
Selection literature
Questions
Judgment
selected literature
Implementation
Bottleneck
analysis
Evidence tabel
- Diagnostiic tests
- Therapy etc
Development Evidence
Based Guidelines
Complex Regional Pain
Syndrome
Implementation
Determination definitive
guidelines
Write first concept text
- Scientific conclusions
- Other considerations
- recommendations
Discussion concept text
Sharpening text
guidelines
- subgruep
- plenary
(Development indicators)
Invitated guideline
national congress
© Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2002
Settlement of
concept
guideline
(plenary)
Start autorisation
Adjustments
procedure
concept text
Uitgangsvragen voor amputaties
• Welke indicatiecriteria zijn er voor het bepalen van het
amputatieniveau van de onderste extremiteit?
• Wat is de minimale informatie die men nodig heeft om te
besluiten tot een amputatie?
• Hoe wordt het juiste moment voor amputatie van de
onderste extremiteit vastgesteld?
• Wat is het vereiste preoperatieve onderzoek bij patiënten
die een amputatie van de onderste extremiteit
ondergaan?
Indicatie voor Amputatie
Een amputatie is noodzakelijk en geïndiceerd wanneer er
sprake is van:
• een ernstige (levensbedreigende)infectie
• een door uitgebreide necrose reddeloze voet
• onbehandelbare pijn
Indicatiecriteria amputatieniveau
• Bij de bepaling van het amputatieniveau moeten de
preoperatieve mobiliteit en de kansen op postoperatieve
mobiliteit van de patiënt worden meegewogen.
• De beoordeling van het amputatieniveau vindt plaats op
klinische gronden.
• Het kan behulpzaam zijn om transcutane zuurstofmeting
of teendrukmeting te doen.
Minimaal noodzakelijke informatie
• Het wordt aanbevolen vroeg in het ziekteverloop een
(liefst ervaren) vaatchirurg te consulteren voordat een
amputatie wordt verricht bij een patiënt met kritieke
ischemie.
• Vaatanalyse en Revascularisatie wanneer zinvol
•
Een recente meta-analyse (46.311 patiënten) toont aan dat in hoog volume
vaatchirurgische klinieken de amputatiekans lager is dan in laag volume
klinieken.
Multidisciplinaire Behandeling
• Om eventuele amputatie te voorkomen wordt
aanbevolen patiënten met kritieke ischemie en patiënten
die voetulcera ontwikkelen multidisciplinair (ondermeer
samen met interventieradioloog, vasculair internist en
revalidatiearts) te behandelen.
Mobiliteit Preoperatief
• Goede preoperatieve mobiliteit vergroot de kans op
postoperatieve mobiliteit
• Bij niet mobiele patiënten moet primaire amputatie
worden overwogen.
• Een knie-exarticulatie heeft de voorkeur boven
transfemorale amputatie.
Comorbiditeit
Bij patiënten met:
• een beperkte mobiliteit,
• een leeftijd boven 70 jaar*,
• dementie, eindstadium nierziekte en/of ernstige cardiale
problematiek, dient........
transfemorale amputatie of een knie-exarticulatie
overwogen te worden.
Uitgangsvragen Postoperatief beleid
Welk postoperatief beleid is gewenst direct na
amputatie van de onderste extremiteit
(immediate / delayed fitting, rigid dressing
versus soft dressing)?
Doelstellingen direct postoperatieve fase
•
•
•
•
Wondgenezing
Pijncontrole
Stompvorming
Vroegtijdige mobilisatie
Foto JS Rietman
Kenmerken van een goed stompverband
• Bescherming bieden tegen bacteriële infecties
• Het zorgdragen van reductie van oedeem
• Bescherming bieden tegen fysisch trauma
• Mogelijkheid bieden voor vroegtijdige mobilisatie
Postoperatief stompverband bij TTA
Klassieke bandagemethode
Rigide stompverband
UMCG
Conclusies
Niveau 2
Er bestaat een klein verschil in het voordeel van (semi)rigide
stompverband in vergelijking met het elastische stompverband in het
verminderen van het aantal dagen tot prothesevoorzieningen.
Niveau 3
Er bestaat een verschil in het voordeel van het rigide stompverband in
vergelijking met het elastische stompverband in tijd van wondgenezing.
Niveau 3
Er lijkt geen verschil te bestaan tussen een vacuüm gefabriceerde rigide
dressing in vergelijking met een conventionele rigide dressing met
betrekking tot tijd tot prothesevoorzieningen, wondgenezing en
functioneren na drie maanden.
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een TTA of een
knie-exarticulatie, behandeling met een (vacuüm…wisseling)
rigide stompverband de voorkeursbehandeling is tijdens de vroege
postoperatieve fase.
Wanneer wordt overwogen om het beleid ten aanzien van
stompverbanden in de postoperatieve fase te wijzigen en over te
stappen van elastische stompverbanden naar het toepassen van
rigide stompverbanden dient op zorginhoudelijk en logistiek niveau
hier eerst ervaring mee te worden opgedaan.
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat het huidige postoperatieve beleid
met betrekking tot de stompverbanden bij transfemorale
amputatiepatiënten gehandhaafd kan blijven. Rigide
stompverbanden worden niet aanbevolen.
Uitgangsvraag Pijnbestrijding bij Amputatie
Welke pijnbestrijding (peri- en postoperatief) is
gewenst bij amputatie van de onderste
extremiteit en welke interventies zijn zinvol om
chronische stomppijn en fantoompijn te
voorkomen?
Pijn
Focus bij het voorkomen van chronische pijn
• Chronische stomppijn
• Fantoompijn
– Medicamenteus..placebo
– Trial and error
– Soms……
Google: internet
Fantoompijn
Non farmacologische interventies
• Psychologisch (CGT; EMDR)
• Spiegeltherapie
• TENS
• Farabloc
• Anesthesiologische pijnbehandeling
– Thermolaesie DRG
– SCS
– Etc.
Schapendonk, NVA
Aanbevelingen
Het Revalidatietraject
• Hoe kan een optimaal revalidatietraject worden
georganiseerd voor patiënten na een amputatie van de
onderste extremiteit?
Internet
Inleiding
• Revalidatie bij de te amputeren patiënt houdt in: het
gecombineerde en gecoördineerde complex van
medische, paramedische, technische en psychosociale
maatregelen, teneinde de patiënt na de amputatie zo
goed mogelijk te laten functioneren.
• Hiervan uitgaande dient bij de patiënt consultatie door
een revalidatiearts preoperatief plaats te vinden.
Inleiding
Voor het opstellen en uitvoeren van het revalidatiebeleid dienen de
volgende gegevens bekend te worden aan de hand van anamnese
en lichamelijk onderzoek:
• het preoperatief niveau van functioneren van de patiënt
• voedingstoestand van de patiënt
• de kwaliteit van het houding- en bewegingsapparaat
• de psychische toestand van de patiënt (cognitie)
• de sociale situatie van de patiënt
• de mate waarin de patiënt is geïnformeerd over het
revalidatieproces (oa waar de revalidatie zal plaatsvinden).
• Na de operatie dient er weer een consult van de
revalidatiearts plaats te vinden, de fysiotherapeut
en BIG geregistreerde psycholoog of
maatschappelijk werkende.
• Gedurende de beide consulten (pre- en
postoperatief) zal de ontslagbestemming van de
patiënt besproken dienen te worden.
Verwijzen
• De mogelijkheid bestaat te verwijzen naar verpleeghuis (klinische
opname/dagbehandeling), revalidatiecentrum (klinische opname/poliklinische revalidatie), poliklinische revalidatie in ziekenhuis, naar
huis met eventueel fysiotherapie in de eerste lijn of doorverwijzen
naar een ander ziekenhuis of een overige instelling.
• Het preoperatieve niveau van functioneren, co-morbiditeit van de
patiënt; de mogelijkheid van mantelzorg en het cognitieve niveau
van de patiënt worden meegenomen in de besluitvorming.
• ‘Couleur locale’…!
31
Overige overwegingen
Revalidatiefase
• Niet succesvol geprothetiseerden hebben vaker
wondproblemen, hoger amputatieniveau, hogere leeftijd,
en laag mobiliteitsniveau voor de operatie.
• Factoren die zijn geassocieerd met functionele status
zijn leeftijd, aanwezigheid van diabetes mellitus,
stabalans en cognitie.
Conclusie (niveau 3)
• Naast stemming- en angstproblemen bij patiënten die
een amputatie hebben ondergaan komen regelmatig
problemen in de zelfwaardering en lichaamsbeeld voor,
niet alleen vlak na de amputatie maar ook nog lange tijd
daarna.
• Sociale steun lijkt het aanpassingsproces positief te
beïnvloeden.
Aanbeveling
• De werkgroep is van mening dat in de diagnostiekfase
aandacht moet zijn voor het inschatten van het
leervermogen, coping stijlen en vaardigheden. Tevens
zal de impact van dit life event moeten worden
beoordeeld.
• In de loop van de revalidatie zal aandacht moeten zijn
voor het adaptatie proces en de psychologische
aspecten die daar mee samen hangen.
Aanbeveling
• Bij de behandeling moet er aandacht zijn voor
ondersteunen, adaptatie, aanpassen aan de nieuwe
situatie, inclusief het lichaamsbeeld en het behandelen
van psychische problemen.
• Uit onderzoek naar pijnklachten in het algemeen is
bekend dat cognitieve gedragstherapie effectief is
(Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en
Mindfulness). Verder onderzoek naar deze twee
behandelmethoden is daarvoor noodzakelijk.
Prothesevoorschrift en
prothesevoorziening
internet
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening:
• dat bij het voorschrijven van een beenprothese het zogenaamde
Protocol verstrekkingsproces beenprothesen (PPP) gevolgd moet
worden.
• dat het Protocol verstrekkingsproces beenprothesen regelmatig
herzien moet worden.
• dat een eerste prothesevoorschrift multidisciplinair bepaald wordt
(niet perse bij een herhaalvoorziening).
• dat de wens van de patiënt het uitgangspunt is bij het bepalen van
het prothesevoorschrift.
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening:
• dat de amputatiepatiënt per interval niet alleen in de tijd vervolgd
moet worden door de orthopedisch instrumentmaker maar zeker ook
door de revalidatiearts; bij een veranderde patiëntsituatie is
verandering van het voorschrift van de prothese mogelijk.
Informatie en Voorlichting aan patiënten
Welke informatie/voorlichting dient door de zorgverleners
aan de patiënt te worden verstrekt voor en na amputatie ten
aanzien van behandeling en revalidatie?
Overwegingen
•
De vorm (mondeling, digitaal, foldermateriaal) waarin de informatie wordt
aangeboden zal op de patiënt moeten worden afgestemd.
•
Het is zinvol een checklist aan te leggen waarop de minimale voorlichting
aan de patiënt staat aangegeven en die door iedere behandelaar die bij de
behandeling betrokken is, kan worden ingevuld c.q. aangevuld.
•
De behandeling dient consistent en consequent te zijn en bij voorkeur te
verlopen volgens een vastgesteld kader c.q. zorgpad.
•
Er dient besproken te worden dat het een teambehandeling betreft met
nadruk op invloed van de patiënt op het totale behandelplan, met
doelstellingen afgestemd op de toekomstige behoeften van de patiënt.
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat:
• Voorlichting aan patiënten en direct betrokkenen bij de zorg van de
patiënt een essentieel onderdeel is bij de behandeling van
patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit
(elektronisch, mondeling of schriftelijk).
• De behandeling consequent en consistent moet verlopen, idealiter
volgens een zorgpad.
• Het raadzaam is (omdat er meerdere disciplines bij de behandeling
betrokken zijn) dat de besproken items dusdanig vastgelegd worden
dat dit voor de andere disciplines inzichtelijk is.
• Voorlichting op lokaal niveau dient te worden ontwikkeld.
Samenvattend/Implementatie
•
•
•
•
•
•
•
Richtlijn..multidisciplinair..evidence based
http://richtlijnendatabase.nl
http://www.artsennet.nl/richtlijnen
http://www.diliguide.nl/document/2857
Print
2 artikelen in POI
ISPO int consensus procedure en meeting
(feb 2015, Basingstoke, UK)