diabetestype 2 bijallochtonen

T H E M A N U M M E R
D I A B E T E S
T Y P E
2
D I A B E T E S Z O R G
B I J
A L L O C H T O N E N
Hogere incidentie, meer complicaties en toch een vergeten groep
G. YILDIZ, D. AVONTS, L. VAN GAAL, P. VAN ROYEN
Diabetes komt bij migranten meer voor, en gaat ook gepaard met ernstigere complicaties. En toch gebeurt hier
weinig onderzoek rond. Wat zijn de prevalentie- en incidentiecijfers? Waarom komt diabetes in deze populatie
vaker voor? En wat is het verloop van complicaties bij hen?
De geringe onderzoeken in België suggereren een diabetogene levensstijl als voornaamste oorzaak. Ook sociaaleconomische status, taal, godsdienst en attitudes ten opzichte van ziekte en gezondheid blijken beïnvloedende
factoren.
Methode
Definitie van diabetes type 2
Er is sprake van diabetes type 2 vanaf twee gedocumenteerde labowaarden van nuchtere glucose van ≥126 mg/dL
of een OGTT van ≥200 mg/dL 2,3. Diabetes type 2 is in het
elektronisch medisch dossier (EMD) gecodeerd met de
ICPC-1-codes T90, T90.1 of T90.2.
Definitie van complicaties
We richten ons in dit onderzoek voornamelijk op de totale mortaliteit in de bestudeerde populaties en in het bijzonder op drie niet-fatale complicaties, die specifiek zijn
voor diabetes:
• nefropathie: vroeg stadium micro-albuminurie; laat stadium terminaal nierfalen met dialyse of transplantatie;
• retinopathie: vroeg stadium fundusafwijkingen; laat stadium blindheid;
• diabetesvoet: vroeg stadium chronisch ulcus; laat stadium amputatie.
Er gebeurt tegenwoordig heel wat onderzoek met betrekking tot diabetes type 2 in de huisartsengeneeskunde. Dat
is niet verwonderlijk, want naar schatting treft diabetes
type 2 bijna 4 % van de Vlaamse bevolking en heeft één op
tien zestigplussers diabetes 1. Maar binnen deze ruime groep
van patiënten is er opvallend weinig aandacht voor diabetespatiënten van allochtone origine.
De huidige organisatie van de diabeteszorg is in ons land
vooral toegespitst op de autochtone diabetespatiënt. Is dat
terecht? We kunnen deze vraag eigenZoekstrategie
lijk niet beantwoorden, want er zijn
De literatuurzoektocht volgde het pringeen epidemiologische gegevens beEpidemiologisch onderzoek bij alcipe van de watervalmetafoor tot een
schikbaar over het voorkomen van dialochtonen heeft aangetoond dat
helder en genuanceerd antwoord werd
betes type 2 bij allochtonen in Vlaande prevalentie van diabetes melligevonden op de twee eerder genoemde
deren. Vanuit deze bekommernis en latus type 2 na migratie naar een
vragen.
cune in de epidemiologie van diabetes
meer westerse samenleving stijgt
Er werd gezocht in PubMed, Clinical
type 2 hebben we een literatuurondertot ver boven de prevalentie in het
Evidence, The Cochrane Library, Evizoek verricht om een antwoord te vinland van herkomst
dence-Based Medicine (EBM), British
den op volgende vragen:
Medical Journal (BMJ), Huisarts en
1 Wat is de prevalentie en incidentie van
Wetenschap en Huisarts Nu.
diabetes type 2 bij mensen die emigreren naar een land met een westerse levenswijze? Komt In PubMed (april 2004) zochten we met behulp van voldiabetes bij hen vaker voor dan in het land van herkomst? gende MeSH-termen: “Diabetes Type 2”, “Minority Groups”,
“Ethnic Minority”, “Complications”, “Prevention”, “PreEn welke hypothesen kunnen de verschillen verklaren?
2 Hoe is het verloop van complicaties ten gevolge van dia- valence”, “Mortality” en “Risk Factors”. Volgende limieten
betes type 2 bij allochtone personen? Welke verwikke- werden gehanteerd: artikels van de laatste tien jaar, in het
lingen hebben een hoger dan wel een lager risico? Zijn er Engels of Nederlands, review of meta-analyse.
bevorderende factoren? En welke verklaringen kunnen In de elektronische versies van Clinical Evidence, The Cochrane Library, EBM en BMJ (april 2004) zochten we met de
daarbij een rol spelen?
zoektermen “Diabetes Type 2” AND “Ethnic Minority” naar
510
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
T H E M A N U M M E R
artikels vanaf 1989. Alle artikels (inclusief reviews en metaanalyses) werden geselecteerd.
In Huisarts Nu en Huisarts en Wetenschap doorzochten
we manueel de titels van de jaargangen 1989 tot april 2004.
Alle artikels met als onderwerp diabetes bij allochtonen
werden behouden.
Zwarten
D i a b e t e s z o r g
Land van herkomst
Verenigde Staten
Mexicanen
Porto Ricanen
Japanners
Filipijnen
Resultaten
Chinezen
Koreanen
Opbrengst
0
5
10
15
20
25
Met de trefwoorden “Diabetes Mellitus Type 2” [MeSH] AND
“Minority Groups” [MeSH] vonden we 31 artikels, één metaFiguur: Prevalentie van diabetes mellitus type 2 bij minderheidsgroepen in
de Verenigde Staten (prevalentie van land van herkomst vergeleken met de
analyse en dertig reviews. Met de beperking “Complications”
prevalentie in de Verenigde Staten) 10.
behielden we er negen. Deze artikels vormden de basis voor
de literatuurstudie.
Het visueel doorlopen van ‘related articles’ leverde nog ze- autochtone diabetespatiënten tegenover 23 allochtonen.
ven extra artikels of lezersbrieven op. De zoektocht in Clinical Wat is de prevalentie van diabetes mellitus type 2 in het
Evidence, The Cochrane Library, EBM en BMJ leverde vijf land van herkomst? Epidemiologisch onderzoek bij alextra artikels op. In Huisarts en Wetenschap en Huisarts Nu lochtonen heeft aangetoond dat de prevalentie van diabevonden we nog vier bijkomende artikels die vooral een beeld tes mellitus type 2 na migratie naar een meer westerse saschetsen van de situatie in Nederland en Europa.
menleving stijgt tot ver boven de prevalentie in het land
Via gesprekken kwamen we in het bezit van een ongepu- van herkomst 8-10 (zie figuur). Zo bleken migranten in
bliceerd eindwerk van een vierdejaarsstudent geneeskun- Amsterdam afkomstig uit Suriname, Turkije, Marokko en
Zuidoost-Azië een veel hogere prevade aan de Vrije Universiteit Brussel
lentie van diabetes type 2 te hebben dan
(VUB) 4 en kregen we de resultaten te
zien van een diabetesproject in wijkgein hun geboorteland. Bij Turken in
Hoewel de prevalentie van diabezondheidscentra in Gent 5.
Amsterdam bedroeg de diabetesprevates hoger ligt bij minderheidslentie 10,9 %, terwijl die in Turkije in
groepen, is het onmogelijk om de
Incidentie en prevalentie
dezelfde periode 5,4 % bedroeg. Bij de
grootteorde van de diabetesspeEen onderzoek uit 2003 in huisartsenMarokkanen in Amsterdam was de precifieke mortaliteit binnen de totapraktijken in Amsterdam vond een tweevalentie 12,4 %; in Marokko slechts 2 à
le mortaliteit nauwkeurig in te
tot driemaal hogere prevalentie van dia5 %. Bij Surinamers (hindoestanen) in
schatten
betes bij allochtonen ten opzichte van
Amsterdam was de prevalentie 17,3 %,
6
autochtonen : 9,9 % bij Turken (n=282),
vergeleken met 8 % in hun geboorte12,1 % bij Marokkanen (n=470) en
land. Gegevens over de prevalentie of
4,8 % bij Nederlanders (n=4 500). Er was geen verschil tus- incidentie van diabetes type 2 bij allochtonen in België wasen mannen en vrouwen. De Nederlandse diabetespatiën- ren in de geraadpleegde bronnen niet beschikbaar.
ten waren gemiddeld ouder dan de allochtone: 61,8 jaar
(Nederlanders), 57,7 jaar (Marokkanen) en 54,6 jaar Verloop van complicaties
MORTALITEIT
(Turken).
Een gelijkaardig onderzoek uit 1998 observeerde dat al- Minderheden in een samenleving vertonen steeds een holochtone diabetespatiënten gemiddeld jonger waren dan gere mortaliteit ten opzichte van de meerderheid. Zo bleek
de Nederlandse (55,2 jaar versus 68,6 jaar) 7. Per leeftijds- de mortaliteit onder de inheemse bevolking van Newcohorte was het verschil nog opvallender. In de cohorte van Mexico (Verenigde Staten) hoger dan bij de latino’s, terwijl
35-54 jaar was de prevalentie 6,7 keer hoger bij allochto- die dan weer hoger lag dan bij blanke Amerikanen 11. Hoewel
nen dan bij autochtonen: vijf gekende autochtone diabe- de prevalentie van diabetes inderdaad hoger lag bij mintespatiënten tegenover 33 van allochtone herkomst. Vanaf derheidsgroepen, was het onmogelijk om de grootteorde
55 jaar keerde de verhouding allochtonen/autochtonen om: van de diabetesspecifieke mortaliteit binnen de totale morin de cohorte ouder dan 54 jaar waren er 64 geregistreerde taliteit nauwkeurig in te schatten.
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
511
T H E M A N U M M E R
D i a b e t e s z o r g
Het verband tussen een hogere diabetesprevalentie en een
verhoogde mortaliteit is hoe dan ook complex. In NewMexico vertoonden mensen met diabetes in etnische minderheden een hogere incidentie van terminaal nierlijden 12.
Maar in het stadium van terminaal nierlijden was hun overleving gunstiger dan van een blanke diabeticus in dezelfde
situatie. Mexicaanse diabetespatiënten met terminaal nierlijden hadden één derde minder risico op overlijden dan
blanke Amerikanen. Zwarte Amerikanen hadden zelfs een
40 %-reductie van het risico om te overlijden ten gevolge
van terminaal nierfalen.
In Engeland werd een gelijkaardige vaststelling gedaan.
Zuid-Aziaten met diabetes hadden een hogere mortaliteit
ten gevolge van cardiovasculaire complicaties dan Europese
diabetici 13-17.
latino’s is het beeld niet zo duidelijk. Eén onderzoek toonde een verhoogde incidentie op retinopathie 18, maar dit
wordt in een andere studie tegengesproken 19.
DIABETESVOET
Vroeg stadium
Uit Noord-Amerika hebben we gegevens gevonden die bevestigen dat perifere vasculaire complicaties doorgaans vaker voorkomen bij zwarte Amerikanen dan bij blanke 10.
Vergelijkend onderzoek bij diabetici bracht aan het licht dat
de prevalentie van perifere vasculaire pathologie bij Mexicaan-Amerikanen 15,8 % bedroeg en bij blanken 10 %. Ook
Hopi- en Navajo-indianen vertoonden een hoge prevalentie (28 %).
Laat stadium
Amputaties van de onderste ledematen kwamen bij zwarVroeg stadium
te diabeten in Noord-Amerika bijna 50 % vaker voor dan
Een onderzoek in Londen toonde een hogere prevalentie bij blanke 20. In Californië was er geen verschil tussen lativan micro-albuminurie bij Zuid-Aziatische diabetici, ver- no’s en blanken wat de incidentie van amputaties betreft.
geleken met Europese patiënten 17: bij
De Pima-indianen met diabetes hadden
mannen 40 % versus 33 %, en bij vroudaarentegen een 3,7 keer grotere kans
Een voor de hand liggende verwen 33 % versus 19 %.
op amputatie dan de blanke diabetici 10.
klaring
voor
de
hogere
incidentie
In Australië hadden Italianen, Grieken,
en prevalentie van diabetes type
Verklaring
Arabieren, Chinezen, Indiërs en Abori2 bij migranten is hun specifieke
Hoe kunnen we verklaren dat de inciginals een verhoogd risico op proteïndentie en prevalentie van diabetes type
urie vergeleken met de Anglo-Kelten
genotype dat hen in staat stelt om
12
2 bij migranten hoger liggen dan in hun
(Groot-Brittannië) . In Noord-Amerika
in moeilijke omstandigheden te
werd een ander etnisch verschil vastgeland van herkomst? Welke hypotheses
overleven
steld: bij beginnende nefropathie vercirculeren er in de gevonden literatuur?
toonden latino’s en zwarte Amerikanen
ERFELIJKE ASPECTEN
een hogere proteïnuriewaarde dan blanke Amerikanen 10.
Een voor de hand liggende verklaring is het specifieke geLaat stadium
notype van migrantengroepen. Volgens sommige auteurs
In Noord-Amerika was een duidelijke trend merkbaar: ter- geciteerd in een meta-analyse, zouden minderheden over
minaal nierfalen kwam bij diabetici in minderheidsgroe- een geselecteerd genotype beschikken dat hen in staat stelt
pen drie- tot zevenmaal vaker voor dan bij blanke Ameri- om in moeilijke omstandigheden te overleven 10. Maar dit
kanen 10. Dit verhoogd risico bleef bij de zwarte bevolking ‘thrifty genotype’ speelt in het nadeel van migranten, verovereind na correctie voor systolische bloeddruk, inkomen, mits voeding in het migratieland overvloedig en constant
leeftijd en andere risicofactoren op nierlijden.
aanwezig is. Deze hypothese zou een mogelijke verklaring
Ook in Engeland kwam men tot de opvallende vaststelling zijn voor de hogere prevalentie van obesitas en diabetes
dat niertransplantaties zesmaal vaker voorkomen bij Zuid- mellitus type 2 bij bepaalde populaties. Daarnaast lijkt het
Aziatische diabetespatiënten dan bij Europese. Tevens was familiaal voorkomen van diabetes in migrantengroepen
ook de kans op nierdialyse hoger bij Zuid-Aziaten 15.
een sterk suggestieve factor voor een genetische voorgeschiktheid 10.
NEFROPATHIE
Retinopathie
Er waren enkel gegevens beschikbaar uit Noord-Amerika.
Zwarte Amerikanen met diabetes hadden een dubbel zo
hoge kans op blindheid dan de blanke Amerikanen. Bij de
512
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
IN UTERO-MILIEU
Naast de zuiver erfelijke aspecten zou ook het in utero-milieu een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van diabe-
T H E M A N U M M E R
tes. Dat blijkt uit een cohortonderzoek bij Pima-indiaanse
moeders 21. Nakomelingen van moeders met zwangerschapsdiabetes of een gestoorde glucosetolerantie hadden
een hogere prevalentie van obesitas en diabetes dan nakomelingen van moeders zonder zwangerschapsdiabetes.
Een laag geboortegewicht predisponeert voor insulineresistentie op volwassen leeftijd. In de Verenigde Staten hadden zwarte, Porto Ricaanse, Japanse, Hawaïaanse en Filipijnse vrouwen meer kans op een kind met laag geboortegewicht dan autochtone vrouwen 22. Verder wees het onderzoek
uit dat deze vrouwen in de Verenigde Staten ook minder prenatale zorg nodig hadden dan autochtone vrouwen.
D i a b e t e s z o r g
lichamelijke inspanning en meer beperkte consumptie van
dierlijke vetten – vertoonden een lagere prevalentie van
overgewicht en diabetes mellitus dan de Pima-indianen in
Arizona, die de traditionele gewoonten hadden verlaten.
DIABETOGENE LEVENSSTIJL
De geringe onderzoeken in België wijzen ook in de richting van een diabetogene levensstijl van migranten in ons
land. In Gent werd een studie uitgevoerd naar de voedingsgewoonten bij Turkse diabetespatiënten 25. Aanleiding
was de vaststelling dat in deze bevolkingsgroep hardnekkige zwaarlijvigheid voorkomt door een niet-aangepaste
voeding. Een aantal mogelijke factoren onderhouden het
VOEDING, OVERGEWICHT EN GERINGE LICHAAMSBEWEGING
problematische overgewicht. Zo eten Turken bijvoorbeeld
De meest doorslaggevende factoren die maken dat mi- zelden op regelmatige tijdstippen en in de meeste gezingranten vaker diabetes type 2 ontwikkelen zijn voeding, nen wordt tweemaal per dag warm gegeten. Men eet groovergewicht en geringe lichaamsbeweging. De totale ca- te porties, uit een pot of kom, en er wordt wit brood gelorie- en vetinname zouden de twee bebruikt om de saus op te soppen. Na het
langrijkste consistente risicofactoren
eten wordt een glaasje zoete thee ge23
zijn . Dat lichaamsbeweging en een
dronken.
Een studie in Maasmechelen naar
aangepaste voeding belangrijk zijn,
Een studie in Maasmechelen naar carcardiovasculaire risico’s in de voekwam duidelijk tot uiting in het
diovasculaire risico’s in de voedingsgedingsgewoonten van allochtonen
‘Diabetes Prevention Program’, een gewoonten van allochtonen bracht aan
bracht aan het licht dat de inname
randomiseerd prospectief onderzoek
het licht dat de inname van energie en
van energie en verzadigde vetten
in de Verenigde Staten 24. Een juist dieet
verzadigde vetten het hoogst was bij
het
hoogst
was
bij
Turken;
bij
en lichaamsbeweging konden het ontTurken 26. Bij Italianen was de koolhyItalianen was de koolhydratenindrateninname het hoogst en de vetinstaan van diabetes mellitus bij mensen
name
het
hoogst
en
de
vetinname
name het laagst, in vergelijking met de
met een gestoorde glucosetolerantie
andere allochtone groepen. Verder viel
met gemiddeld drie jaar vertragen. De
het laagst
op dat de voedingssamenstelling van
levensstijlinterventie reduceerde het riMarokkanen en Belgen vergelijkbaar is.
sico om diabetes te ontwikkelen met
58 %, terwijl het risico in de groep die metformine kreeg,
GEBREKKIGE KENNIS
met 31 % daalde.
Migratiestudies van Aziatisch-Amerikanen toonden aan In Anderlecht onderzocht een laatstejaarsstudent geneesdat het dieet in de Verenigde Staten een hoger gehalte aan kunde het verschil tussen de Marokkaanse en Belgische
vet en calorieën bevatte, met meestal minder vezels, in ver- patiënten met diabetes mellitus type 2 4. Hij vergeleek tien
gelijking met het dieet van het land van herkomst. Door Belgische met tien Marokkaanse diabetes type 2-patiënten
het ‘thrifty genotype’ bleek deze groep een groter risico te en peilde bij de Marokkaanse respondenten naar hun kenhebben van overgewicht en diabetes, zelfs met een iden- nis over diabetes, de informatie die ze van hun huisarts
tiek dieet aan dat van de autochtone bevolking 10. Een stu- hadden gekregen, de therapie, het dieet en alternatieve gedie over de effecten van een traditionele levensstijl op over- neeswijzen. Slechts enkelen wisten dat suikers en vetten
gewicht bij Pima-indianen wees uit dat de prevalentie van verminderd moesten worden. Ze vonden het moeilijk om
diabetes mellitus was gestegen als gevolg van een veran- de dieettips die ze van hun huisarts meekregen toe te pasderd dieet- en bewegingspatroon 11.
sen in hun eigen eetgewoontes, want meestal bereiden de
In een prospectieve studie in Amerika zag men dat de hoe- vrouwen het eten.
veelheid lichamelijke activiteit omgekeerd voorspellend
was voor de incidentie van diabetes mellitus type 2 bij Verschil in evolutie van complicaties
Mexicaan-Amerikanen 20. De Pima-indianen in Mexico met De hypothesen die de verhoogde incidentie en prevaleneen traditionele levensstijl – hoger energieverbruik door tie van diabetes bij migranten verklaren, leggen niet uit
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
513
T H E M A N U M M E R
D i a b e t e s z o r g
waarom de evolutie van bepaalde complicaties verschilt. tonen hadden een hoger opleidingsniveau: 19 % had geen
Volgens diverse auteurs spelen hier culturele en sociaal- diploma, 39 % had enkel lager onderwijs en 43 % middeleconomische factoren een belangrijke rol.
baar of hoger onderwijs gevolgd.
Een goede parameter om de metabole regeling van een pa- In een studie uitgevoerd in Marseille was 70 % van de
tiënt te volgen is het HbA1c. Ideaal zijn waarden rond of on- Noord-Afrikaanse diabetici ongeschoold en had 20 % ender de 7 %. Elke daling van 1 % in HbA1c is gerelateerd aan kel lager onderwijs gevolgd 28.
een daling van 21 % in overlijden ten gevolge van diabetes,
INKOMEN
een afname van 14 % in de incidentie
Wanneer we de inkomenssituatie van
van acuut myocardinfarct en een verUit een Gentse studie blijkt 29 %
allochtonen en autochtonen willen vermindering van 37 % in het voorkomen
van de allochtonen onder de laaggelijken, moeten we een aantal armoevan microvasculaire complicaties 10.
ste
armoedegrens
te
leven,
hetzij
Onderzoek in zes huisartsenpraktijken
degrenzen hanteren. Het Centrum voor
het dubbele van het aantal auin Amsterdam vergeleek de metabole
Sociaal Beleid gaat uit van wat de bevolregeling van diabetici en wees uit dat de
king zelf nodig acht om rond te komen
tochtonen
Nederlandse patiënten (7,6±2,1) lage(CBS-norm). Het onderzoek in Gent pasre HbA1c-waarden hadden dan Turkse
te deze toe en zag dat 64 % van de al(8,3±1,2) of Marokkaanse patiënten (8,5±1,9) 27. Tussen lochtonen minder verdiende dan de CBS-norm, tegenover
de groepen werden geen verschillen gevonden in diastoli- 51 % van de Vlaamse bevolking 5.
sche of systolische bloeddruk. De prevalentie van beken- Een ander norm, de wettelijke norm, is de laagste armoede hypertensie verschilde wel: 36,6 % bij Nederlandse, degrens. Deze grens geeft weer hoeveel men volgens de po24,1 % bij Marokkaanse en 14,3 % bij Turkse diabetespa- litieke overheden in ons land nodig heeft om een leven te
tiënten. Verder toonde de studie dat Marokkaanse diabe- leiden dat voldoet aan de menselijke waardigheid. Uit detespatiënten minder kans hadden op een goede of accep- zelfde Gentse studie blijkt 29 % van de allochtonen onder
tabele glykemie, maar wel meer op een normale bloeddruk. deze norm te leven, hetzij het dubbele van het aantal auTurkse en Nederlandse patiënten vertoonden een verge- tochtonen 5. Verder vermeldt 53 % te moeten bezuinigen
lijkbare glykemie, maar Turken hadden meer kans op een op uitgaven, voornamelijk medicatie (19 %), consultaties
bij tandarts (15 %), specialist (11 %), diëtist (8 %), oogarts
normale cholesterolwaarde.
(6 %) en huisarts (4 %).
Oorzaken van minder goede metabole regeling
Uit beschrijvend onderzoek kunnen we afleiden welke fac- BEROEPSSITUATIE
toren een rol spelen bij een minder goede metabole regeling Wat de beroepssituatie betreft, krijgen we een gelijkaardig
van diabetes. Een Gents wijkgezondheidscentrum (WGC) beeld. Volgens de Gentse studie was 76 % van de allochonderzocht de sociaaleconomische status van allochtone en tonen tewerkgesteld in de lage beroepsklasse en 24 % in de
middenlage klasse, tegenover 45 %
autochtone diabeten 5. De behandelende artsen bestempelden 76 % van de alVlamingen in de lage beroepsklasse en
Bij minderheden van wie de moelochtonen en 20 % van de autochtonen
55 % in de middenklasse 5.
dertaal
niet
dezelfde
is
als
in
het
In de diabetespopulatie in Marseille
als ‘kansarm’. Het ging weliswaar om een
migratieland zijn er belangrijke
werkte 92 % van de Noord-Afrikaanse
subjectief aanvoelen; de ene arts intercommunicatieproblemen
in
het
mannen als arbeider; de allochtone
preteerde het begrip al ruimer dan de anvrouwen waren bijna allemaal huisdere. In de gevonden literatuur worden
arts-patiëntcontact. Dit gaat gevrouw 27. Van de Franse diabetici was
opleidingsniveau, inkomen en beroepspaard met een lagere compliantie
slechts 12 % arbeider. Ook de invalidisituatie algemeen aanvaard als indicatoop gebied van medicatie, dieet en
teit lag hoger bij allochtone diabeten:
ren van de sociaaleconomische status.
levensstijl
20 % was invalide, tegenover 2 % van
OPLEIDINGSNIVEAU
de Franse diabeten.
In het Gents WGC ging men ook de opleidingsgraad van
diabetici na 5: 45 % van de allochtonen had geen diploma, COMMUNICATIE EN TAAL
48 % had enkel de lagere school afgerond en slechts 7 % Bij minderheden van wie de moedertaal niet dezelfde is als
had middelbaar of hoger onderwijs gevolgd. De autoch- in het migratieland zijn er belangrijke communicatiepro-
514
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
T H E M A N U M M E R
D i a b e t e s z o r g
blemen in het arts-patiëntcontact. Zo is er een lagere ‘pa- (86 % versus 23 %). In deze onderzoekspopulatie werden
tient information recall’. Dit betekent dat de patiënt de in- ook duidelijke verschillen geobserveerd in de beleving van
formatie niet of onvolledig begrijpt, maar dit niet laat mer- diabetes. De autochtone diabeten ervoeren hun ziekte vaken. Er wordt ook een lager ‘patient question-asking be- ker als een aandoening die vooral klachten geeft. Ze voelhavior’ waargenomen. Met andere woorden: patiënten den zich zieker en verwachtten minder effect van de bedurven geen vragen te stellen als iets niet duidelijk is. Deze handeling.
fenomenen gaan tevens gepaard met een lagere compliantie op gebied van medicatie, dieet en levensstijl. In centra Bespreking
met naast de huisarts een intercultureel bemiddelaar, blijkt
de motivatie van diabetici inzake therapietrouw veel ho- De incidentie en prevalentie van diabetes type 2 liggen bij
migranten hoger dan in hun land van herkomst. De morger te liggen 20.
Naast deze communicatieproblemen zijn ook talenkennis taliteit van etnische minderheden ligt ook hoger dan in de
en analfabetisme een beïnvloedende factor bij de diabe- algemene bevolking, maar het aandeel van diabetes hiertesregeling. Dit wordt bevestigd in het onderzoek in in is moeilijk te schatten. Een bijzondere vaststelling is de
Marseille 27. Van de vrouwen sprak 42 % geen Frans en 15 % verlaagde kans van zwarten en latino’s in Noord-Amerika
van de mannen sprak het slechts een beetje. Dit gegeven op overlijden ten gevolge van terminaal nierfalen. Blanke
bemoeilijkt uiteraard het verwerven van kennis over dia- diabeten uit West-Europa hebben een lagere kans op nebetes. Bovendien is zelfmonitoring van
fropathie en terminaal nierlijden. Diade glykemie haast onmogelijk als de pabetesvoeten komen in Noord-Amerika
Er
werden
ook
duidelijke
verschiltiënt geen cijfers kan lezen en niet kan
vaker voor bij minderheden (zwarten
schrijven.
en indianen), terwijl de latino’s en de
len geobserveerd in de beleving
In Anderlecht kreeg slechts één patiënt
blanke bevolking op dit vlak vergelijkvan diabetes tussen allochtonen
van de huisarts een brochure in het
baar zijn.
en autochtonen. De autochtone
Arabisch mee 4. De anderen kregen
De betrouwbaarheid van de resultaten
diabeten ervoeren hun ziekte vamondelinge informatie. Maar omdat
is afhankelijk van de kwaliteit van onze
ker als een aandoening die vooral
hun kennis van het Nederlands erg gezoektocht. Deze was immers niet sysklachten geeft. Ze voelden zich ziebrekkig was, hadden ze het grootste
tematisch en vooral toegespitst op de
ker
en
verwachtten
minder
effect
deel niet begrepen. Nochtans knikten
selectie van Engelstalige literatuur van
van de behandeling
ze bevestigend als de arts vroeg of ze
de laatste tien jaar. Deze keuze is nochhet begrepen hadden. Dit deden ze uit
tans relevant om een gefundeerd antbeleefdheid of om niet dom over te kowoord te vinden op de onderzoeksvramen. Ze hadden allemaal wel al gehoord van een intercul- gen. De Engelstalige literatuur heeft vooral betrekking op
tureel bemiddelaar bij huisartsen, maar die was er bij hun migranten naar een westers land (West-Europa, Noordarts niet. Toch wilden de meesten graag uitleg in hun ei- Amerika en Australië). En het zijn net die migratiestrogen taal om alles beter te kunnen begrijpen.
men die gelijklopend zijn met die in Vlaanderen en
In een studie in Parijs kon 40 % van de allochtone diabe- Nederland. Ook de beperking van artikels tot de voorbije
ten geen Frans lezen. Van hen zegde 58 % niet goed geïn- tien jaar voldoet om een antwoord te formuleren. Het gaat
formeerd te zijn over diabetes, tegenover 14 % van de Franse namelijk om de actuele situatie van migranten en hun ridiabetici 27. Ook de houding van allochtonen ten opzich- sico op diabetes en bijbehorende verwikkelingen.
te van ziekte of de betekenis die ze aan ziekte geven, bleek Het is best mogelijk dat via onze zoektocht niet alle artiwezenlijk te verschillen van de autochtone bevolking. Over kels of bronnen zijn gevonden. Maar dit heeft vermoedede oorzaak van diabetes hadden moslimallochtonen een lijk geen onoverkomelijke impact op de resultaten. Alle
andere opvatting dan autochtonen. Voor de allochtone dia- bevindingen uit de literatuur wijzen immers in dezelfde
beten in Frankrijk speelde God een belangrijk rol: 20 % richting: allochtonen hebben meer kans op diabetes type
noemde God als oorzaak van diabetes, terwijl de Fransen 2 en vertonen een hoger risico op een aantal belangrijke
dat nooit deden.
complicaties.
De studie in Maasmechelen onderzocht eveneens de atti- De heterogeniteit van de landen waar de onderzoeken
tudes ten aanzien van diabetes 5. Allochtonen waren het plaatsvonden, kan wel een invloed hebben gehad op de besignificant vaker eens met de stelling dat diabetici ziek zijn sluiten. Zo is de levensstijl in Noord-Amerika meer se-
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
515
T H E M A N U M M E R
D i a b e t e s z o r g
dentair dan in West-Europa en bevat de voeding er meer
snelle suikers. Ook obesitas komt er vaker voor. Een genetische voorbeschiktheid om diabetes te ontwikkelen zal
dan ook frequenter en krachtiger tot uiting komen bij migranten in Noord-Amerika dan bij dezelfde groepen in
West-Europa.
Er werd geen onderzoek gevonden dat de gezondheidsopvattingen van allochtonen in kaart brengt. En toch speelt
de attitude ten opzichte van ziekte en gezondheid een belangrijke rol bij de diagnose en aanpak van diabetes type
2. In het Westen leeft bij artsen en patiënten de opvatting
dat gezondheid kan worden gecontroleerd. Ziekten zijn te
voorkomen en te beïnvloeden door anders te leven en medicatie te nemen. Vele moslims geloven daarentegen dat
gezondheid of ziekte iets is waar men als individu geen vat
op heeft. Deze opvatting is zeer sterk aanwezig bij eerstegeneratiemigranten. De oorzaken van ziekten worden eerder gezocht in ‘de wil van God’, het lot enzovoort. Bij westerlingen staat een goede gezondheid bovenaan de waardeschaal. Bij vele migranten ligt dat anders. Vaak komt
geloof op de eerste plaats en is gezondheid ondergeschikt
aan de geloofsgebruiken en geloofsopvattingen. Dit speelt
wellicht een belangrijke rol in de motivatie om gezond te
leven en een behandeling correct te volgen.
Besluit
Preventie, informatie en vroegdetectie zijn bij allochtone patiënten een nog grotere prioriteit dan bij autochtonen.
Diabetes komt bij hen vaker voor, en gaat ook gepaard met
ernstigere complicaties. In Vlaanderen is er voor deze bevolkingsgroep een specifieke onderzoeksagenda nodig. Deze
doelgroep accuraat informeren is slechts mogelijk als we een
antwoord hebben op volgende vragen: wat is de huidige kennis over diabetes bij allochtone diabetici? Welke opvattingen
hebben zij over ziekte, therapie en follow-up? Welke kanalen
zijn het meest aangewezen om hen te informeren? En welke
mogelijkheden en beperkingen zijn er om hun follow-up te
organiseren? Vroegdetectie van diabetes zonder symptomen
kan een manier zijn om de negatieve impact op de gezondheid te verkleinen. Hierbij zijn volgende vragen cruciaal: vanaf welk leeftijd is vroegdetectie aangewezen? Welk soort
screening is doeltreffend en wat zijn de kosten en baten? Hoe
bereiken we de risicogroepen in de allochtone gemeenschap?
Is familiaal opsporen van diabetes nuttig naar aanleiding van
het vinden van één geval? En met welke motieven kunnen
we allochtone personen overtuigen om zich te laten testen?
516
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
DIT ARTIKEL IS EEN HERWERKING VAN HET EINDWERK TER BEHALING VAN HET DIPLOMA VAN ARTS VAN G. YILDIZ. DIABETES MELLITUS TYPE 2 BIJ ALLOCHTONEN.
EEN VERGELIJKING MET AUTOCHTONE TYPE 2-POPULATIE. UNIVERSITEIT ANTWERPEN,
2003-2004.
Dankbetuiging
Wij danken Johan Wens voor het bewaken van de deadlines van
het eindwerk, Etienne Vermeire voor de suggesties bij het opzoeken van de literatuur en Louis Ferrant voor de inspiratie en achtergrondinformatie.
AUTEURS
G. Yildiz is als huisarts verbonden aan de dienst diabetologie van het
Universitair Ziekenhuis Antwerpen;
D. Avonts is als huisarts verbonden aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde
van de Universiteit Antwerpen;
L. Van Gaal is verbonden aan de dienst diabetologie van het Universitair
Ziekenhuis Antwerpen;
P. Van Royen is huisarts en professor aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen.
L i t e r a t u u r
1 Wens J, Nobels F, Baeten H, Feyen L, et al. De invoering van een diabetespas in België. Een opportuniteit voor een betere diabeteszorg. Huisarts
Nu 2003;32:138-46.
2 King HD, Rewers M, for the WHO Ad Hoc Diabetes Reporting Group.
Global estimates for prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance
in adults. Diabetes Care 1993;16:157-77.
3 Wens J, Sunaert P, Nobels F, Feyen L, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Diabetes Mellitus type 2. Berchem/Gent:
WVVH/VDV, 2005.
4 Abdellatif R. Een vergelijking van Marokkaanse met Belgische type 2 diabetespatiënten. [eindwerk] Vrije Universiteit Brussel, 1999-2000.
5 De Maeseneer J, Derese A, Sunaert P, Feyen L. De zorg voor type 2 patiënten in de eerste lijn. Een onderzoek bij 236 diabetespatiënten in 6 wijkgezondheidscentra. Gent: Vakgroep Huisartsgeneeskunde en EerstelijnsGezondheidszorg, 1999.
6 Kriegsman DMW, Van Langen J, Valk GD, Stalman WAB, Boeke AJP. Hoge
prevalentie van diabetes mellitus type 2 bij Turken en Marokkanen. Huisarts
Wet 2003;46:363-8.
7 Querido JD. De prevalentie van diabetes mellitus type 2 in een achterstandsbuurt. Een onderzoek in drie huisartspraktijken. Huisarts Wet
1995;38:250-4.
8 Middelkoop BJC, Kesarlal-Sadhoeram SM, Ramsaransing GN, Struben
HWA. Diabetes mellitus among South Asian inhabitants of the Hague:
high prevalence and an age-specific socioeconomic gradient. Int J Epidemiol
1999;28:1119-23.
9 Middelkoop BJC. Diabetes mellitus type 2 onder Hindostanen. Huisarts
Wet 2002;45:529-33.
10 Carter JS, Pugh JA, Monterrosa A, et al. Non-insulin-dependent diabetes
mellitus in minorities in the United States. Ann Int Med 1996;125:221-32.
T H E M A N U M M E R
D i a b e t e s z o r g
11 Ravussin E, Valencia ME, Esparza J, Bennett PH, Schultz LO. Effects of a
traditional lifestyle on obesity in Pima Indians. Diabetes Care
1994;17:1067–74.
19 Hamman RF, Franklin GA, Mayer EJ, et al. Microvasculair complications
of NIDDM in Hispanic and non-Hispanic whites. San Luis Valley Diabetes
study. Diabetes Care 1991;14:655-64.
12 Medina RA, Pugh JA, Monterossa A, Cornell J. Minority advantage in diabetic ESRD survival on hemodialysis: due to different proportions of diabetic type ? Am J Kidney Dis 1996;28:226-34.
20 Lavery L, Ashry H, Harkless L, et al. Mortality associated with lower extremity amputations in minorities with diabetes. Diabetes 1994;43:29A.
13 Mather HM, Chaturvedi N, Fuller JH. Mortality and morbidity from diabetes in South Asians and Europeans: 11-year follow-up of the Southall
Diabetes Survey. Diabet Med 1998;15:53-9.
14 Chaturvedi N, Fuller J. Ethnic differences in mortality from cardiovascular disease in the UK: do they persist in people with diabetes? J Epidemiol
Community Health 1996;50:137-9.
15 Burden AC, McNally PG, Feehally J, Walls J. Increased incidence of end
stage renal failure secondary to diabetes mellitus in Asian ethnic groups
in the UK. Diabet Med 1992;9:641-5.
16 Samantha A, Burden AC, Jagger C. A comparison of the clinical features
and vascular complications of diabetes between migrant Asians and
Caucasians in Leicester, UK. Diabetes Res Clin Pract 1991;14:205-13.
17 Roderick PJ, Raleigh VS, Hallam L, Mallick P. The need and demand for
renal replacement therapy amongst ethnic minorities in Engeland. J
Epidemiol Community Health 1996;50:334-9.
18 Goldschmid MG, Domin WS, Ziemen DC, et al. Diabetes in urban AfricaAmerican. II. High prevalence of micro albuminuria and nephropathy in
African-American with diabetes. Diabetes care 1995;18:955-61.
21 Pettitt DJ, Baird HR, Bennett PH. Excessive obesity in offspring of Pima
Indian women with diabetes during pregnancy. N Engl J Med 1983;308:
242-5.
22 Childbearing patterns among selected racial / ethnic minority groups.
United States 1990. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42:398-403.
23 Stern MP. Kelly West Lecture. Primary prevention of type II diabetes mellitus. Diabetes Care 1991;14:399-410.
24 Larkin M. Diet and exercise delay onset of type 2 diabetes, say US experts.
Lancet 2001;358:565.
25 De Ridder R. Voedingsadviezen aan Turkse diabetespatiënten. Huisarts
Nu 1989;18:11-3.
26 Buntinx F, Scheepers L, Coemans E, D’Haene V. Cardiovascular risks in
the diet of people of different origin living in one municipality and the impact of marriage. Int J Health Sciences 1995;6:127-32.
27 Dutour O, Ouertani M, Fakir S, Feissel A, Dutour A. Aspects antropologiques du diabète sucré. Problèmes d’équilibration de la maladie dans une
ethnie transplantée. Ecol Hum 1989;1:21-31.
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
517