Verwijsformulier Oog 14 (KIS)

Oog 14 (KIS)
Fundusfotografie bij diabetes mellitus type 2
Dit formulier wordt gebruikt indien de verwijzing plaatsvindt via het KIS
(Keten Informatie Systeem).
Overhandigt u dit formulier s.v.p. aan de balie-assistente of optometrist in
Oogziekenhuis Zonnestraal.
Gegevens patiënt:
Naam
: …..……………….……………
Geboortedatum
: …………………………………
Huisarts (aanvrager)
Declaratie aan:
Locatie Oogziekenhuis Zonnestraal
O Dokter J.H. Jansenziekenhuis.
Naam (stempel)
Urkerweg 1 8303 BX Emmeloord
Adres:
Tel:
Zorggroep Flevoland
Fax:
Postbus 40099
Code:
8004 DB Zwolle
Tel: (0888) 77 77 77
O vestiging Lelystad (let op: locatie is
gewijzigd)
Ziekenhuisweg 100, 8233 AA Lelystad
Tel: (0888) 77 77 77
Patiënten informatie:
Oog 14 en neem dit formulier mee als u naar

Vermeld bij het maken van de afspraak altijd de code:
de afspraak gaat.

Deze verwijzing is bedoeld om de mogelijke gevolgen van Diabetes Mellitus (suikerziekte) op de vaten in
de ogen vroegtijdig op te sporen, zodat behandeling in een vroeg stadium kan plaatsvinden. Deze foto
wordt 1 keer per 2 jaar herhaald. Vóór het maken van de foto worden de ogen gedruppeld.

Het onderzoek houdt in dat er een foto van het netvlies gemaakt wordt door een optometrist en dat
deze foto wordt beoordeeld. Het maken van de foto duurt enkele minuten. Uw huisarts krijgt bericht
van de uitslag.

Het kan gebeuren dat er bij het maken van de foto een afwijking aan het licht komt, waarvoor een
consult door de oogarts nodig is. Zonnestraal rapporteert dit aan de huisartsenpraktijk. Het is van
belang dat u eerst een verwijsbrief bij uw huisarts haalt en afgeeft aan Zonnestraal voor u naar het
spreekuur van de oogarts gaat.