Spoedeisende Proctologie NVFB bijeenkomst 21 mei 2015 anale

Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Anale alarmbellen voor de bekkenfysiotherapeut
Vera Rempe, chirurg, Proctos Kliniek
www.proctoskliniek.nl
Disclaimer
In deze presentatie is GEEN sprake
van enige belangenverstrengeling.
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Anale alarmbellen voor de bekkenfysiotherapeut
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
•
•
•
•
•
•
•
Proctologie definieren
‘Spoedeisend’ definiëren
Perspectief
Epidemiologie
Herkennen ziektebeelden
Wat kan de BFT doen?
Take home message
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Proctologie is de wetenschap en de kennis
van de ‘uitgang’ van de mens
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Chirurg: historisch ‘verantwoordelijk’
voor de anus
• Pijn, zwelling, bloed, obstructie
• Gedachte: dysfuntie = ‘kapot’, er is een ‘reparatie’ nodig
Evolutie:
• Proctoloog cq bekkenbodemspecialist
• Taboe: patient wil een bepaald soort aandacht
• Niet levensbedreigend, wel bedreiging voor welbevinden = dagelijks
leven
• Gedachte: functionaliteit, functie verbeteren
Veel klachten zonder chirurgie (‘conservatief’) te behandelen
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
anale klacht;
Acuut
Acuut
Acuut


=
Spoedeisend?
(levens)bedreigend?
snel interventie behoevend ?
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
• Acuut is niet per se spoedeisend
• Acuut is voor de patient dringend
interventie behoevend
– pijn
– angst
– sociaal belastend
• Acuut en/of spoedeisend geeft
desondanks delay door taboe
• ‘dramatische presentatie’ geeft bias
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
• Acute - hevige pijn zonder bult
• Acute pijn met bult
• Spoedeisende hevige of progressieve pijn
bekkenbodem
• Acuut bloedverlies
• Acuut huidprobleem
• Penetrerend trauma
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
trombose
infectie
Maar ook relatieve spoed
-Complicaties voorkomen
-Vicieuze cirkel voorkomen
maligniteit
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
•
Acute - hevige pijn zonder bult
– Fissuur
– bekkenbodemhypertonie
•
Acute pijn met bult
– Getromboseerde aambei
– Abces
•
Spoedeisende hevige of progressieve pijn bekkenbodem
– Sfincterhypertonie
– Levator ani syndroom
•
Acuut bloedverlies
– Proctitis
– Poliep, hemorroidale prolaps
•
Acuut huidprobleem
– (contactallergisch) eczeem
– Streptococ A dermatitis
•
Penetrerend trauma
– Seksueel gedrag
– ongeval
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
•
Acute - hevige pijn zonder bult
– Fissuur
– bekkenbodemhypertonie
•
Herkennen en op tijd
doorsturen
Acute pijn met bult
– Getromboseerde aambei
– Abces
•
Spoedeisende hevige of progressieve pijn bekkenbodem
– Hoge sfincterspanning
– Levator ani syndroom
•
Voorlichting geven!!
Herkennen en zelf
adequaat
behandelen !!
Acuut bloedverlies
– Proctitis
– Poliep, hemorroidale prolaps
•
Acuut huidprobleem
– (contactallergisch) eczeem
– Streptococ A dermatitis
•
Penetrerend trauma
– Seksueel gedrag
– ongeval
Weten dat het bestaat
en doorsturen
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
• Epidemiologie anale pijn: Weinig cijfers, weinig evidence
•
20 % vd bevolking ervaart anale klachten. Slechts 20 % daarvan bezoekt
een arts. Nelson RL, et al. Dis Colon Rectum 1995;38:341-4
.
•
D04 - Anale PIJN RFE IC.4 /1000 patiënten /jaar Transitieproject, h lamberts ,1991
•1 hemorroiden 28 %
•2 anale fissuur / perianaal proces 26%
•3 anale pijn 18 %
•
Getromb aambei in 1/3 peri-partum, fissuur 15 % post partum
Abramowitz L, Batallan A Gynecol Obstet Fertil. 2003 Jun;31(6):546-9.
•
Van 800 studies over aambeien slechts 4 over behandeling
getromboseerde aambei. Tech Coloproctol. 2013 Feb;17(1):21-5. Chan KK, Arthur JD
•
Ca 3 % huisartsenpopulatie heeft wel eens proctalgia fugax
Dis Colon Rectum. 2007 Jun;50(6):893-8. de Parades V, et al.
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Cascade :
Acute pijn >>> chronische pijn >>> ernstige chronische pijn
VB: anale fissuur >>> chronische fissuur >>> bekkenbodemhypertonie >>>
anisme >>> levator ani syndroom/coccygeodynie
>>> functionele obstructie >>>
overloop diarree >>> incontinentie
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Cascade :
Acute pijn >>> chronische pijn >>> ernstige chronische pijn
VB: pnt met getromboseerde aambei meldt zich ziek VAS 10
durft niet reden ziekteverzuim te melden
durft niet naar HA of durft na vervelende ervaring
HA/ziekenhuis geen nadere analyse/behandeling
weet niet dat laxeren/niet persen/pijnstilling herstel bevordert
ontwikkelt bekkenbodemhypertonie/fissuur
ontwikkelt secundair persen/obstipatie/anorexie
sociaal isolement (ophoudgedrag, preventieve defecatie)
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
snel, adequaat behandelen van acute proctologische klacht
erkenning (doorbreken taboe)
adequate diagnose (geruststelling)
voorlichting, informatie, advies toiletgedrag
inzetten behandeling ( = cascade voorkomen)
adequaat doorverwijzen (risico cascade)
of vervolgen
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acute - hevige pijn zonder bult
– Fissuur
– (intersfincterisch abces)
– Bekkenbodem overactiviteit
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Fissuur =
-
Wond in een plooi van de anus
Op de overgang binnen (mucosa) – buiten (huid)
De bodem van de wond = interne sfincter
Geneest niet (ontstaat?) door hoge sfincterspanning cq druk
- Symptoom: ‘glasscherf uitpoepen’ (alleen tijdens passage)
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
VAS beloop Fissuur
VAS beloop bekkenbodem overactiviteit
(levator ani syndroom)
VAS
VAS
12
12
10
10
8
8
6
VAS
6
4
4
2
2
VAS
0
0
aandrang
passage
net na
passage
uur na
passage
2 uur na
passage
6 uur na
passage
aandrang
passage
net na
passage
uur na
passage
2 uur na
passage
6 uur na
passage
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Lichamelijk onderzoek
– Fissuur
vs.
bekkenbodemhypertonie
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Fissuur:
Kondig aan wat je gaat doen.
Pijn = angst = contractie = toename pijn.
Voorzichtig, goed spreiden
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
• Fissuur behandeling
–
–
–
–
–
Voorlichting
Defecatieregulatie
Pijnstilling
ISDN/Diltiazem
Prikkelarm hygiene advies
– laagdrempelig BFT bij
recidiverend/chronisch
karakter
• Bekkenbodem
overactiviteit behandeling
–
–
–
–
Voorlichting
Defecatieregulatie
Pijnstilling
BekkenFysioTherapie
• Biofeedback
• Relaxatie training
– Behandeling onderliggend
/oorzakelijk lijden (poliep,
fistel)
– Stressreductie (psycholoog)
– Evt sfincter/levator
Indien geen progressie< 6 weken: uitsluiten andere pathologie, verwijzen!!
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acute pijn met bult
– Getromboseerde aambei
– Abces
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Getromboseerde ‘aambei’
– Zwelling BUITEN/rand anus
– Stolsel in onderhuids adertje
(thrombus subcutane randvene)
– Vaak (druk)pijnlijk
– Niet reponibel, geen fluctuatie
– Beloop: oedeem
– Soms secundair: prolaps
– Oorzaak: stuwing (persen, lang staan, veneuze druk)
– ‘spatader’
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Geprolabeerde
aambei
trombus
oedeem
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Behandeling getromboseerde anale randvene:
-
Chirurgie < 1 week is zinvol (locale verdoving)
•
•
-
Chan KK, Arthur JD. Tech Coloproctol. 2013 Feb;17(1):21-5. doi: 10.1007/s10151-012-0904-8. : Pro trombectomie
Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Dis Colon Rectum. 2004 Sep;47(9):1493-8. Epub 2004 Aug 12.
> 1 week: geen chirurgie
wel conservatieve therapie zinvol:
Defecatieregulatie, stop persen !
Pijnstilling
Koelen
Flavonoiden
–
Di Pierro F, Spinelli G, Monsù G, Alvisi G, Bacci G, Baiocchi C, Buratta M, Martinoli A, Vitali F, Agrifoglio C, Gennaioli F,
Lucarelli M. Acta Biomed. 2011 Apr;82(1):35-40.
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Peri-anaal abces
– Zwelling in subcutis, cave diepere uitbreiding
intersfincterisch/transsfincterisch/pararectaal
– Altijd (druk)pijnlijk
– Niet reponibel, fluctuatie, infiltraat
– Beloop: perforatie, sepsis
– Oorzaak: theorie: cryptoglandulair
– Regelmatig bij chronische fissuur
– Cave M. Crohn
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
B
Behandeling: spoed
Incisie en adequate drainage,
grote holte daarna spoelen,
Zo mogelijk seton drainage ( ‘veter-riolering)
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acuut bloedverlies
• Bezorgdheid, angst voor kanker
• Vaak passagere
• Vaak bij persen
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acuut bloedverlies
–
–
–
–
Proctitis
Poliep
Hemorroidale prolaps (aambei)
Dd: divertikelbloeding, vaatmalformatie, ischemie
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acuut bloedverlies: Proctitis
mogelijke oorzaken
infectieus (HIV, SOA)
post radiatie
e.c.i.
M. Crohn/CU
voedselintolerantie
Stress
Diabetes
Ischemie Sharif S, Hyser M.vAm Surg. 2006 Dec;72(12):1241-7.
Trauma
automutilatie
diversion-proctitis
bijwerking medicatie (Tacrolimus, antibiotica)
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acuut bloedverlies : Proctitis
Anamnese:
Klacht:
bijmenging bloed, slijm, vocht, soiling
aandrang, irritatie, pijn
diarree, wisselende consistentie
buikkrampen, moe, ziek
Nb ongerustheid voor maligniteit
Familieanamnese, seksuele anamnese (SOA), radiatie
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acuut bloedverlies : Proctitis
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acuut bloedverlies :
Proctitis
Aanvullend onderzoek
bij verdenking SOA: kweek
bij verdenking colitis: colonoscopie (spoed)
bij verdenking maligniteit: colonoscopie (spoed)
Therapie:
– Medicamenteus (zetpillen of klysma)
Lawrance IC. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan;26(1):36-43.
–
–
indien geen verbetering < 2 weken: verwijzen MDL
bij radiatie proctitis overleg radiotherapeut, o.a. topica,
hyperthermie, coagulatie Denton AS ET AL.Br J Cancer. 2002 Jul 15;87(2):134-43.
Bij SOA: antibiotica
NB uitleg en voorlichting aan patiënt
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acuut bloedverlies : hemorroidale prolaps
Ziet:
Voelt:
Doet:
bloed, slijm, vocht, soiling
aandrang, irritatie, pijn
persen
Niet: buikkrampen, moe, ziek
Wel: prolaps
Nb ongerustheid voor maligniteit
Familieanamnese, werk: zwaar tillen, ophoudgedrag,
persen
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acuut bloedverlies : hemorroidale prolaps
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acuut bloedverlies : hemorroidale prolaps
Interventie
– STOP PERSEN (vermijden, ophouden), voorlichting (on) gezond
toiletgedrag
WEL reponeren, NIET op ring zitten
laagdrempelig bekkenfysiotherapie: toiletgedrag, relaxeren, niet persen
– Defecatieregulatie: (psyllium) vezels, laxeermiddelen
– Bij ongerustheid, Lft>50, belaste fam anamnese, ander extra risico:
laagdrempelig colonoscopie
– Bij persisterend bloedverlies/prolaps: poliklinische behandeling of
operatie
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acute perianale huidaandoeningen
– (contactallergisch) eczeem
– Dermatitis:
• HSV
• Streptococ A
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acute perianale huidaandoeningen: eczeem
– Atopisch
– Contactallergisch
- Vochtige doekjes - kathon CG, MDBG
- Voedingsmiddelen
– Orthoergisch
Oral spices and flavour allergy,Bruynzeel et al 2008
• faeces-resten: - soiling
- fout reinigen
• misbruik van reinigingsmiddelen (Dettol)
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Pijn, jeuk.
Met dank aan Mente Bousema, Dermatoloog, Meander MC
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Hem Str A
Pijn
Met dank aan Mente Bousema, Dermatoloog, Meander MC
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Acute perianale huidaandoeningen:
Interventies:
– Wormkuur
–
(contact) allergenen: vochtige doekjes etc
– Hygiene advies (stop overmatige hygiene)
• Water of olie, droog fohnen of deppen
– Kweek of biopt, foto-consult
– Zalf via specialist (corticosteroid!)
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Anaal trauma
obstetrisch
seksueel gedrag
seksueel misbruik: onderrapportage, taboe
automutilatie
overmatige/verkeerde hygiene
ongeval
iatrogeen (ischemie, perforatie)
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Anaal trauma
interventie:
zorgvuldige anamnese
adequaat verwijzen
voorlichting, uitleg, geruststelling
Traumatische beleving:
Bekkenfysiotherapie zinvol
maar confronterend
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
Beroepsprofiel
Het aangrijpingspunt van de bekkenfysiotherapie kenmerkt zich door de
intieme problematiek. Hieruit vloeit voort dat bekkenfysiotherapie
veelomvattend is: niet alleen door het aangrijpingspunt ten aanzien
van het lichamelijk functioneren, maar ook doordat de aandoening van
de patiënt psychische en sociale consequenties heeft.
De bekkenfysiotherapeut dient dan ook voortdurend alert te zijn op
signalen van de patiënt, dient deze professioneel in te schatten en
vervolgens te betrekken in de behandeling. Juist deze psychische en
sociale factoren zijn een kenmerk van de kwetsbaarheid van de patiënt.
Spoedeisende Proctologie
NVFB bijeenkomst 21 mei 2015
DANK VOOR JULLIE AANDACHT