Angst en paniek

Sarah Floris
28 november 2013








Quiz
Wie (her)kent patiënten met angst?
Definitie paniekstoornis
Signalen, anamnese
Differentiaal diagnose
Wat te doen als huisarts?
CGT
Take home message
1: 25
1:10
1:5
Handboek angststoornissen
juist
Onjuist
Over het algemeen chronische ziekte met wisselend
beloop, echter 25 % van de patiënten geneest spontaan.
Prognose angststoornis beter als adequaat behandeld
Onjuist
CGT op langere termijn effectiever
Onjuist, maak keuze of CGT of
medicamenteus
80% van de patiënten verwezen door huisarts
komt bij de tweede lijn binnen met medicatie
•
•
Plots ontstane intense angst
Binnen 10 min:
– Cardiopulmonale symptomen:
–
–
–
–
Pijn of onaangenaam gevoel op de borst
Ademnood, gevoel te stikken
Naar ademsnakken
Kloppend, bonzend hart, Versnelde hartslag
– Autonome symptomen:
– Transpireren
– Opvliegers, koude rillingen
– Gastro-intestinale symptomen:
– Misselijkheid, maagklachten
– Neurologische symptomen:
– Trillen of beven
– Paresthesieen (verdoofd gevoel of tintelingen)
– Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte.
– Psychiatrische symptomen:
– Gevoel van derealisatie, depersonalisatie
– Angst controle verlies, gek te worden
– Angst dood te gaan
Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen
Na ten minste een van de aanvallen > 1
maand:
A.
B.
◦
◦
◦
C.
D.
Voortdurende ongerustheid krijgen van aanval
Bezorgdheid consquenties van aanval
Gedragsveranderingen in samenhang met aanval
Met of zonder agorafobie
Paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke
mate lijden of beperkingen in functioneren
•
•
•
•
•
30 % heeft meerdere angststoornissen
59% gerelateerd aan depressie
Psychose
Delier
13 % gerelateerd aan alcohol en drugs
LET OP
• Ook lichamelijk oorzaak angst, mn
cardiovasculair









Frequent spreekuur bezoek wisselende
klachten
Onbegrepen duizeligheid en hartkloppingen
‘hyperventilatie’ klachten
Aanhoudende aspecifieke klachten
Aanhoudende lichamelijke klachten
Verzoek om slaap- of kalmeringsmiddelen
Alcohol- drugsproblemen
Depressieve klachten
Angststoornis in voorgeschiedenis of familie






Voelt u zich angstig of gespannen?
Paniekaanvallen?
Depressie?
Belemmeren ze u in het functioneren?
Misbruik alcohol, drugs?
Vergeet niet lichamelijke klachten







Wordt aanval getriggerd? Of out of the blue
Duur aanval, frequentie
Wat is de achterliggende cognitie
Sprake van vermijding?
Veiligheidsmaatregelen?
Zijn er andere psychische problemen?
Zijn er onderhoudende factoren: alcohol,
koffie, cola, thee







Somatische aandoeningen
(hartritmestoornissen, hyperthyreoidie)
Angstklachten bij somatische aandoening
Depressie
Psychotische stoornis, psychotische depressie
Delier
Dementie
Somatisatie of somatoforme stoornis
Stap 1
Angstklachten
Stap 2
Stap 3
Voorlichting evt
PST
Angststoornis
• Gegeneraliseerde
angststoornis
• Sociale fobie
• Paniekstoornis
Voorlichting
CGT (zelfhulp)
CGT
(therapeut) of
antidepressivu
m
•Specifieke fobie
•Hypochondrie
Voorlichting
CGT (zelfhulp)
CGT
(therapeut)
•PTSS
Voorlichting en
verwijzing
CGT/EMDR
•OCS
Voorlichting en
verwijzing




Patiënte 42 jr met longkanker in VG
A/ voelt zich heel onzeker, over lichaam. bij alles wat ze voelt, bang dat de
kanker teruggekomen is. erg veel last gehad v hoofdpijn na stoppen met de
paracetamol. zit vast in nek, schouders, kaken. slaapt onrustig. is erg
emotioneel, bang. werk heeft zij niet, veel last van tintelingen handen en
voetzolen, volgens radioloog kon dit bijwerking radiotherapie zijn. laat
dingen uit handen vallen.
C/ angstklachten na longca
=> verwezen naar mensendieck therapeute


A/ Sinds goede bericht dat longen schoon zijn toenemend bang dat toch iets
met de longen is. Drie dagen geleden bij Mensendieck therapeute
paniekaanval gehad, toen als zodanig herkend.
Wat wil je weten?

Voelt continu onrust, durft zich niet meer in te ontspannen, angstig, 's
nachts veel piekeren. onzeker. Bemerkt nu pas impact van long Ca.
Vermijding: durft niet in te spannen . Koffie-, alcoholFA angststoornissen: claustrofobie, zelf ook bekend met claustrofobie, durft
niet in MRI. Denkt zelf met angst te kunnen leren omgaan. Wil niet direct
verwijzing.
C/ Paniekaanvallen

Beleid?


Wat leg je uit aan een patiënt over een
paniekaanval?

Voorlichting: gebruik NHG patiënten brieven
◦
◦
◦
◦
◦

Angst curve
Paniekcirkel
Angst: “te hoog afgestelde thermostaat”
Uitleg effect alcohol, cafeïne
Vermijding tegengaan
Angst met lichte depressieve klachten:
◦ Activerende maatregelen
◦ Problem solving treatment
Interne of externe stimulus
Onschuldig
symptoom
paniek
Aandacht
richten op
lichamelijke
sensaties
Rampgedachte
Catastrofale
interpretatie
Toename
symptomen
Wells, 1997
Ervaren angst
vermijding
tijd

www.nedkad.nl

www.adfstichting.nl

www.zelfhulpwijzer.nl
Doel vermindering van:
 Vermijding
 Angstgerelateerde gedachten
 Angst en spanning
Door middel van:
 Exposure in vivo
 Respons preventie
 Aanleren nieuw gedrag
1.
2.
3.
Bewustwording van negatieve automatische
gedachten
Bewustwording van onderliggende
opvattingen
Uitdagen van negatieve automatische
gedachten en opvattingen
 Handige site voor formulieren en uitleg
CGT:
http://www.uitgeverijboom.nl/uitgelicht/b
ehandelprotocollen/volwassenen/
Cognitieve respons:
Overschatting
van gevaar
Uitlokkende
stimulus
Fysiologische respons:
Verhoogde arousal
Gedragsrepsons:
Vermijden, ontsnappen,
veiligheidzoeken
Positieve,
negatieve
gevolgen
korte termijn
Positieve,
negatieve
gevolgen
lange termijn



A/gaat beter, voelt z rustiger, geen paniekaanvallen meer gehad. Slaapt nog
wel onrustig. Wordt veel wakker van snurken van vriend. Wil graag paar
nachten goed slapen. Bemerkt dat slecht slapen onrust toeneemt. Geniet van
fietsen, in tuin werken, komt daarvan tot rust. Regelmatig huilbuien, nu
zonder paniek.
B/ Voor paar nachten temazepam. Goed grenzen eigen rust bewaken.
Conditie verbeteren. Over 1 wk retour.
voelt z rustiger, begonnen met yoga, voor het eerst, grote stap, voelt goed,
slaapt iets beter, 2x temazepam gebruikt
Doorverwijzen naar CGT therapeut
eerste/tweede lijn
of
 Starten medicatie

NIET:
 Starten medicatie èn doorverwijzen voor CGT

Patiënten met uitgebreide psychiatrische
voorgeschiedenis

Noodzaak intensieve zorg

Persoonlijkheidsproblematiek
Bij atypische presentatie
 Leeftijd > 50 jaar


Vrouwen post-partum
Atypisch beloop, slecht reagerend op
evidence-based behandeling.



Ben alert op angstklachten bij onverklaarde
somatische klachten
Huisarts belangrijke rol in geven van
voorlichting en adviezen
Terughoudendheid met medicatie, afhankelijk
van te volgen beleid








NHG standaard angststoornissen 2012
GGZ richtlijn Angststoornissen 2011
Handboek angststoornissen. Van Balkom et al. de Tijdstroom
2011.
DSM-IV
Prevalence of psychiatric disorder in the general population:
results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study (NEMESIS) Bijl et al Soc. Psychiatry psychiatr Epidemiol.
1998 33: 587-595
Panic disorder. Roy-Byrne et al. Lancet 2006, 368:1023-1032.
Katon et al. Febr 2012. Uptodate Panic disorder: epidemiology,
clinical manifestations and diagnosis
Handige site voor formulieren en uitleg CGT:
http://www.uitgeverijboom.nl/uitgelicht/behandelprotocollen/vo
lwassenen/




2x presentatie SEH ivm POB: atypisch =>
hyperventilatie
A/ angstig, gaat niet goed, na paniekaanval vrijdag (SEH) (na koffie drinken)
nu continu angstig. Vermoeid, durft niet alleen te zijn. Bij gaan slapen bang
niet meer wakker te worden. Kinderen slapen bij haar in bed en in kamer vw
onrust.
B/ overleg POH GGZ: overbrugging, en zn oxazepam, Mensendieck:
ademhalingsoefeningen. PM verw naar tweede lijn?
Enkele weken later: weer halve dagen werken, gaat redelijk, gebruikt nog wel
oxazepam voor slapen