Veiligheidscultuur - Het Instituut Fysieke Veiligheid

Veiligheidscultuur: wat kan de brandweer
voor
het repressief optreden leren van de
chemische industrie
ir E. van der Reijden
Master of Crisis and Disaster Management
augustus 2000
Samenvatting
De afgelopen jaren is duidelijker geworden dat de brandweer een relatief onveilige
bedrijfstak is. De chemische industrie heeft laten zien, dat zij een relatief veilige
bedrijfstak is. Op dit moment ligt de nadruk bij de chemische industrie op het
verbeteren van de veiligheidscultuur. Deze scriptie heeft als doel om van de
veiligheidscultuur van de chemische industrie te leren om zo repressief optreden bij
de brandweer te kunnen verbeteren. Als voorbeeld voor een brandweerorganisatie is
gekozen voor brandweer Rotterdam, district Noord.
De scriptie beschrijft wat binnen de literatuur gezien wordt als veiligheidscultuur. Om
een vergelijking te kunnen maken tussen de chemische industrie en de brandweer is
een model opgesteld, gebaseerd op de ‘evolutietheorie’ van Hudson. Dit model is
aangevuld met een methodiek om zo een blauwdruk van de veiligheidscultuur van
een organisatie te maken. Het model verdeelt veiligheidscultuur in acht dimensies:
pro-actief management, pessimisme, voorbereiden en zorgen maken, leren en
aanpassen, veerkracht, professionalisme, veiligheid als meerwaarde en
verantwoordelijkheid. Voor elke dimensies zijn vragen opgesteld om zo de score en
dus de evolutie op die dimensie te bepalen. Na het toepassen van de methodiek
blijkt, dat de chemische industrie volgens dit model een sterk ontwikkelde
veiligheidscultuur heeft, de brandweer blijft op alle fronten achter. Opvallend is dat bij
de brandweer de dimensies ‘veerkracht’ en ‘veiligheid als meerwaarde’ wel al in
ontwikkeling zijn.
Conclusie is, dat het de brandweer vooral ontbreekt aan georganiseerde veiligheid.
Daarnaast zou de brandweer meer zijn kansen moeten benutten om de
veiligheidscultuur te verbeteren. De aanbevelingen gaan hier verder op in. De
belangrijkste aanbeveling is, dat het management bereid moet zijn om gedurende
lange tijd te investeren in de verandering van de veiligheidscultuur. De brandweer is
die investering zeker waard.
1
Inhoudsopgave
1 INLEIDING
3
2 MAATSCHAPPELIJK KADER VOOR VEILIGHEID
5
2.1
2.2
2.3
2.4
5
5
5
6
INTRODUCTIE
DE CHEMISCHE INDUSTRIE
DE BRANDWEER
EEN VERGELIJKING TUSSEN DE CHEMISCHE INDUSTRIE EN DE BRANDWEER
3 THEORETISCH KADER VOOR VEILIGHEIDSCULTUUR
3.1
3.2
3.3
INLEIDING
DE CHEMISCHE INDUSTRIE
DE BRANDWEER
7
7
7
12
4 MODEL VOOR VEILIGHEIDSCULTUUR: DE ‘EVOLUTIETHEORIE’
15
5 TOEPASSING VAN DE ‘EVOLUTIETHEORIE’
18
5.1
5.2
5.3
18
18
21
INLEIDING
DE CHEMISCHE INDUSTRIE
BRANDWEER ROTTERDAM, DISTRICT NOORD
6 RESULTATEN VAN HET TOEPASSEN VAN DE ‘EVOLUTIETHEORIE’
25
6.1
6.2
6.3
6.4
25
25
27
27
INLEIDING
DE BLAUWDRUKKEN
WAT KAN DE BRANDWEER LEREN VAN DE CHEMISCHE INDUSTRIE?
EVALUATIE VAN DE HANTEERBAARHEID VAN DE ‘EVOLUTIETHEORIE’
7 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
29
7.1
7.2
29
30
CONCLUSIES
AANBEVELINGEN
8 LITERATUUR
31
Bijlage 1: Schema behorend bij het model van ‘Dynamic Risc Assessment’ ……….32
Bijlage 2: Eisen aan organisatie en personeel binnen het ‘Safe Person Concept’….33
Bijlage 3: Vragenlijst voor de blauwdruk van de veiligheidscultuur …………………..34
Bijlage 4: Tabelwaarden voor de blauwdruk van de veiligheidscultuur………………35
2
1 Inleiding
Ieder mens is druk bezig om te overleven. Het is een tweede natuur, of misschien
wel onze eerste om bij elke actie die we doen een snelle analyse te maken of dit een
juiste is (bewust of onbewust). De afweging of deze actie veilig is, is daar onderdeel
van, waarbij kans, risicoperceptie en afbreukrisico een aantal elementen zijn. Dat
maakt het leven wel spannend, maar kan het leven ook bekorten. Blijkbaar zijn velen
van ons in staat om gedurende ons leven weloverwogen beslissingen te nemen. Op
de een of andere manier leren we van onze omgeving, door te doen en te
ondervinden wat de beste manier is om het gewenste resultaat te bereiken. Trucjes
(eerst links, dan rechts en dan weer links kijken met oversteken) helpen hierbij.
Bovenstaande tekst is bedoeld om aan te geven, dat veiligheid hoort bij het leven.
Hoe hier binnen een omgeving mee wordt omgegaan is cultureel bepaald: een vorm
van veiligheidscultuur?
Deze scriptie heeft als onderwerp veiligheidscultuur. Het doel is om na te gaan in
hoeverre de brandweer kan leren van de chemische industrie om op repressief
gebied de veiligheid te verbeteren.
Veiligheidscultuur als onderwerp is een bewuste keuze omdat het gaat over het
managen van veiligheid binnen een organisatie, waarbij alle niveaus binnen een
organisatie een rol spelen. De chemische industrie is gekozen, omdat het de trend is
binnen de chemische industrie om veiligheidscultuur als uitgangspunt te nemen voor
verbetering van het veiligheidsniveau. Daarnaast is er geen bedrijfstak, die zoveel
investeert in veiligheid als de chemische industrie, afgezien wellicht van de
vliegtuigindustrie. De onderstaande uitspraak, gedaan door de directeur van Conoco
Oil geeft dit al aan.
“Safety is, without doubt, the most crucial investment we can make… the question is
not what it costs us, but what it saves”
Om specifiek naar de brandweer te kijken, in plaats van naar andere, bij de
rampenbestrijding betrokken organisaties, heeft de volgende reden. De brandweer
heeft bronbestrijding als taak. Op het moment, dat er een onveilige situatie voor de
burger optreedt, zal de brandweer deze onveilige situatie moeten herstellen. Deze
bijzondere situatie maakt de brandweer tot een interessant onderwerp. Binnen een
brandweerorganisatie zijn daarom twee ‘organisatieculturen’ te onderscheiden: de
koude kant (bestrijdingsorganisatie in rust) en de warme kant (bestrijdingsorganisatie
in actie). Andere organisaties, zoals de geneeskundige hulpverlening bij rampen,
hebben misschien wel een verschil in koud en warm, maar de persoonlijke risicoafweging zal niet zoveel verschillen van de risico-afweging bij de organisatie in rust.
De brandweer als onderwerp is ook gekozen, omdat er nogal wat ongevallen met
dodelijke afloop zijn geweest. Dit is een goede reden om eens nader te kijken naar
de veiligheidscultuur binnen de brandweer.
Daar organisatiecultuur (en dus ook veiligheidscultuur) specifiek is, is de vergelijking
van veiligheidscultuur beperkt tot brandweer Rotterdam, met name district Noord. De
informatie van brandweer Rotterdam is toegankelijk en er is in district Noord een
veranderingsproces gaande om de ‘koude’ cultuur te verbeteren.
Voor de chemische industrie is gebruik gemaakt van meerdere bronnen. Er zijn
namelijk veel overeenkomsten in hun aanpak om de veiligheidscultuur te verbeteren.
3
De scriptie gaat eerst kort in op de maaatschappelijke positie van de chemische
industrie en de brandweer (hoofdstuk 2), gevolgd door een beschrijving van de
literatuur over veiligheidscultuur (hoofdstuk 3). Hoofdstuk 4 geeft een voor de scriptie
relevant kader om de veiligheidscultuur van een organisatie in beeld te brengen. In
hoofdstuk 5 staan waarnemingen bij beide organisaties, afkomstig uit het
veldonderzoek. Vervolgens staan in hoofdstuk 6 de uitkomsten van het toepassen
van het kader: blauwdrukken van veiligheidscultuur. In dit hoofdstuk staan de
belangrijkste leerpunten voor de brandweer. Daarnaast gaat dit hoofdstuk in op de
hanteerbaarheid van de gebruikte methodiek. In hoofdstuk 7 staan de conclusies en
aanbevelingen. De scriptie eindigt met een overzicht van de geraadpleegde literatuur
(hoofdstuk 8).
4
2 Maatschappelijk kader voor veiligheid
2.1
Introductie
Om inzicht te krijgen in de veiligheidscultuur bij de chemische industrie en de
brandweer is het zinvol om als eerste te kijken naar wat beide sectoren onder
veiligheid verstaan. Het plaatsen van de organisatie in een maatschappelijke kader is
onderdeel hiervan. Het is niet de intentie om hier de paradoxen en dilemma’s van
risico’s en veiligheid de revue te laten passeren; wel om in het kort te schetsen wat
de (maatschappelijke) belangen van de organisaties zijn bij veiligheid.
2.2
De chemische industrie
De activiteiten van de chemische industrie zijn risicovolle activiteiten. Ernstige
rampen, zoals bijvoorbeeld Seveso, hebben de overheid en de chemische industrie
met de neus op de feiten gedrukt: onveilige situaties leiden tot grote
maatschappelijke schade. Het gevolg hiervan is, dat de activiteiten van de industrie
gereguleerd zijn: de Seveso-directive, in Nederland als Besluit Risico’s Zware
Ongevallen (BRZO’99) geïmplementeerd. Overigens is het ook een taak van het
openbaar bestuur om een uitspraak te doen of de risico’s van het bedrijf voor de
omgeving aanvaardbaar zijn.
Bedrijven zijn zich bewust, dat onveiligheid bij het bedrijf grote gevolgen kan hebben
voor de continuïteit van het bedrijf. Deze financiële motivator is sterk aanwezig in de
chemische industrie. Daarnaast zijn ongevallen in de chemische industrie slecht voor
het imago van de bedrijfstak. De chemische industrie werkt met een wereldwijd
programma, Responsible Care. Dit programma is bedoeld om de prestaties op het
gebied van veiligheid en gezondheid van mens en milieu voortdurend te verbeteren
en daarover met de samenleving te communiceren. Een maatschappelijke
verantwoordelijkheid is zo onderdeel van veilig opereren. Deze verantwoordelijkheid
geldt ook voor het eigen personeel.
Het onderstaande citaat, uit het jaarverslag van DuPont, is een voorbeeld van de
wijze waarop chemische bedrijven omgaan met het begrip veiligheid.
We zullen voldoen aan de meest stringente normen voor het veilig functioneren van
onze fabrieken en voor de bescherming van het milieu, onze werknemers, onze
klanten en onze samenleving. We zullen onze bedrijven versterken door veiligheid,
gezondheid en milieu tot een integraal deel van al onze werkzaamheden te maken
en door er continu naar te streven aan de verwachtingen van de samenleving te
voldoen.
2.3
De brandweer
Brandweer en veiligheid zijn onlosmakend met elkaar verbonden. De wet rampen en
zware ongevallen en de brandweerwet zijn de fundamenten van de brandweer als
het gaat om de openbare veiligheid. Het redden van mens en dier, het waarschuwen
van de bevolking, het voorbereiden coördinatie bij rampenbestrijding, het zorgdragen
voor de operationele leiding bij incidenten zijn een paar voorbeelden hiervan.
Afgelopen jaren is de verbondenheid versterkt door de introductie van de
veiligheidsketen bij de brandweer. De veiligheidsketen is een goed instrument om
naar de betrokkenheid van de brandweer bij veiligheid te kijken. Pro-actie en
preventie, de eerste twee schakels, geven de brandweer de mogelijkheid om keuzes
te maken in maatschappelijke veiligheid, zij het soms beperkt. Anders gezegd: de
5
brandweer kan met pro-actie en preventie de omvang en de kansen op voorhand
beperken door bijvoorbeeld eisen te stellen aan installaties of aan de omvang van de
activiteit. Daarnaast kan de brandweer in zo’n traject ook geconfronteerd worden met
de grenzen van preparatie en repressie. Welke keuze vervolgens ook gemaakt
wordt: er blijft altijd een mogelijkheid dat het toch misgaat. Het is vervolgens
diezelfde brandweer die geconfronteerd wordt met de gevolgen van die ongewenste
gebeurtenis.
Preparatie en repressie zijn de schakels uit de veiligheidsketen om de directe
gevolgen te beperken en zo de maatschappij te beschermen tegen grotere effecten.
De operationele organisatie kan zo te maken krijgen met een veelvoud aan
onverwachte situaties, waarbij het eigen personeel geconfronteerd wordt met
onveilige situaties. Dat dit niet zonder risico is, blijkt uit de statistieken: per jaar
komen gemiddeld 1.35 brandweermensen om bij repressief optreden.1 Vergeleken
met andere industrieën, zoals de chemische industrie en de bouw, is dit een
zorgwekkend aantal. Met deze cijfers is de vraag gerechtvaardigd of er geen
‘responsible care’ programma moet komen voor de brandweer.
2.4
Een vergelijking tussen de chemische industrie en de brandweer
Zowel de chemische industrie als de brandweer hebben een maatschappelijke
verantwoordelijkheid. Met het BRZO’99 is er ook een middel om die belangen van de
burger goed te kunnen behartigen. Er is wel een onderscheid te maken op het
gebied van de veiligheid van het personeel. Bij een bedrijf heeft arbeidsveiligheid
grotendeels betrekking op het opereren van de fabriek. Zowel voor het standaard
opereren als voor de noodsituaties zijn er maatregelen nodig om de veiligheid van
het personeel te waarborgen. Op elke moment bevindt een werknemer zich in een
potentieel gevaarlijke omgeving. Bij de brandweer heeft de arbeidsveiligheid
grotendeels betrekking op de repressieve situatie, waarbij onder tijdsdruk en stress
besluiten genomen moeten worden in een dynamische, vijandige omgeving. Er zijn
zo grote verschillen bij de brandweer tussen de koude en de warme situatie.
6
3 Theoretisch kader voor veiligheidscultuur
3.1
Inleiding
Er is geen eenduidige definitie van het begrip veiligheidscultuur. De in de literatuur
gevonden begripsomschrijvingen van veiligheidscultuur zijn alleen gericht op het
opereren van risicovolle bedrijven, zowel semi-overheid (kerncentrales) als
particulier. Voor de overheid (brandweer en andere operationele diensten) zijn geen
duidelijke definities gevonden. Wel is een aantal gerelateerde theorie over cultuur
van organisaties opgenomen om zo het begrip veiligheidscultuur in een bredere
context te kunnen plaatsen. Dit is aangevuld met een stand van zaken binnen
brandweer Nederland en een arbeidsveiligheidsmodel uit Groot-Brittannië. Het
hoofdstuk is de opzet naar een algemene theorie over veiligheidscultuur en een
methodiek om deze in kaart te brengen.
3.2
3.2.1
De chemische industrie
Algemeen
Het ontwikkelen van een veiligheidscultuur bij een bedrijf is vaak gerelateerd aan een
specifieke gebeurtenis. Het meest bekende voorbeeld op het gebied van veiligheid is
afkomstig van het bedrijf DuPont. De motivatie van het bedrijf om aan veiligheid te
doen is al bijna 200 jaar oud. In 1818, kort na oprichting van het bedrijf, explodeerde
een buskruit-molen. Veertig personen kwamen om en de buskruit-molen was
vernietigd. De eigenaar, wiens vrouw gewond was geraakt, realiseerde zich dat het
voortbestaan van zijn bedrijf afhankelijk was van het voorkomen van dit soort
ongevallen. Om het management meer bij veiligheid te betrekken waren deze
verplicht om op het bedrijfsterrein te wonen.
De term veiligheidscultuur is nadien in de belangstelling komen te staan bij de
rapportage van de International Atomic Energy Agency (IAEA) over de ramp in de
kerncentrale in Tsjernobyl (1986). In het rapport staat dat veiligheidscultuur de
verzameling van karakters en houdingen in de organisaties en van individuen is.
Deze moeten ervoor zorgdragen, dat, met de hoogste prioriteit, nucleaire
veiligheidsonderwerpen de noodzakelijke aandacht krijgen. Daar heeft het in de
kerncentrale van Tsjernobyl aan geschort. Het ongeval is, volgens de IAEA, mede
veroorzaakt door de gebrekkige veiligheidscultuur. Deze constatering heeft geleid tot
het ontwikkelen van ideeën over veiligheidscultuur en tot aanbeveling om deze te
verbeteren.
3.2.2
ASCNI: eerste definitie van veiligheidscultuur
De afkorting ASCNI staat voor de Advisory Committee on Safety in Nuclear
Installations. De Human Factors Working Group, een werkgroep van de ASCNI,
heeft de onderstaande definitie van veiligheidscultuur opgesteld.
De veiligheidscultuur van een organisatie is het product van individuele en groepswaarden, houdingen, percepties, competenties en gedragspatronen. Dat product
bepaalt in hoeverre de organisatie, qua stijl en professionaliteit, zich houdt aan het
arbeidsveiligheids- en gezondheidsbeleid.
7
Om de veiligheidscultuur te kunnen bepalen heeft de ACSNI voortgeborduurd op een
rapport van de International Safety Advisory Group. In dit rapport staat een zeer
uitgebreide vragenlijst (143 vragen), bedoeld om indicatoren voor veiligheidscultuur
in beeld te krijgen. De vragenlijsten zijn bedoeld om ‘zelfevaluatie binnen
organisaties’ te bevorderen. Er staan vragen in zoals: ‘ is binnen de jaarlijkse
functioneringsgesprekken de veiligheidsattitude een specifiek onderwerp?’ En ‘ Is er
een helder beleid over het maximum aan overwerk?’. Het is niet de bedoeling, dat
deze vragenlijst als een checklijst wordt gehanteerd en zo dwingend voor een
organisatie is.
De bijdrage van de ASCNI bestaat uit het completeren met nog eens 91 vragen
bedoeld om de veiligheidscultuur van kerncentrales en andere risicovolle objecten in
beeld te kunnen brengen. De basisgedachte is, dat als een organisatie in staat is om
zijn eigen cultuur kritisch te evalueren, deze organisatie blijkbaar al beschikt over een
imposante hoeveelheid veiligheids- en werkprocedures en een goed getrainde staf.
De onderwerpen zijn: communicatie, competentie, planning, beleid, organisatie,
gevarenmanagement, risico-assessment, management, supervisie en werkstress.
Deze onderwerpen zijn gebaseerd op de huidige incident causaliteit, de kernpunten
van veiligheidsmanagement, hun werkdefinitie van veiligheidscultuur en resultaten
van onderzoek naar de invloed van organisatiefactoren en van onderzoek naar de
validiteit van veiligheidsprogramma’s.
De ASCNI geeft in het rapport aan, dat de vragenlijsten pogingen zijn om volledig te
zijn en zo alle denkbare onderwerpen van veiligheidsmanagement te noemen. Het is
van hen uit slechts een start om organisaties in kaart te brengen. Handreikingen om
de gegevens te analyseren en de organisatie te verbeteren geeft het rapport niet. Dit
toont aan, dat het voor de ASCNI nog niet duidelijk is op waar het best verbeteringen
in de organisatie gestart kunnen worden.
3.2.3
Hudson: mogelijkheden om de veiligheidscultuur te veranderen
De studie van Hudson 2 over veiligheidscultuur is een opsomming van onderwerpen,
die onderdeel uitmaken van de veiligheidscultuur van een organisatie. Daarnaast
geeft de studie mogelijkheden aan om veranderingen in een organisatie op te starten
om de veiligheidscultuur te verbeteren. Daarom gaat deze paragraaf uitgebreid op
deze studie in.
Volgens Hudson is de toegenomen aandacht voor de menselijke factor de oorzaak
van de ontwikkeling van theorieën over veiligheidscultuur. Hiervoor was de aandacht
meer gericht op de procedures en de technische installaties. Het hebben van een
goede veiligheidscultuur wordt door organisaties gezien als de mogelijkheid om de
menselijke factor te beheersen. Het leidt tot een verhoogd vertrouwen tussen
management en werkvloer, waarbij ook nog eens de productiviteit verhoogd wordt.
Hudson omschrijft een aantal typen veiligheidscultuur: pathologisch (waar maak je je
druk om, zolang de baas ons niet pakt), reactief (bezorgdheid) en productief
(veiligheid is deel van ons imago). Om de cultuur te kunnen veranderen is er wel een
voedingsbodem noodzakelijk. Als de organisatie zich bezig houdt met de
ongevalscijfers en het beïnvloeden daarvan is dit een opening voor een verandering
naar een meer productieve cultuur. Hudson komt tot de onderstaande typering van
veiligheidscultuur.
8
Veiligheidscultuur is een bijzondere vorm van organisatiecultuur. Een
organisatiecultuur bestaat uit de normen en waarden van de organisatie, de manier
hoe met problemen omgegaan wordt en de uitvoering van de werkzaamheden.
Veiligheid is het belangrijkste en niet onderhandelbaar. Veiligheid is geïntegreerd in
de commerciële doelstellingen. Besluitvorming wordt genomen binnen de context
van de veiligheidsveronderstellingen en veiligheidscultuur is niet per definitie
voorzichtig maar zeker niet roekeloos. Veiligheidscultuur past binnen een highreliability-organisation.
Op organisatorisch gebied stelt Hudson, dat de rol van de arbeidsveiligheidsafdeling
belangrijk is, evenals de waardering voor arbeidsveiligheidsprestaties (belonen of
straffen), het omgaan met procedures (aantal, doel of middel) en de invloed van
arbeidsveiligheid bij aanschaf van nieuwe spullen (integraal ketenbeheer).
Vervolgens komt het management aan de orde. Het is van belang om te weten hoe
het management omgaat met veiligheid. Is er wel echt interesse in veiligheid op de
werkvloer? Zijn veranderingen voor hen de mogelijkheid om de goede dingen te
gaan doen? Om deze vragen te beantwoorden zal het management goed bekend
moeten zijn met de arbeidsveiligheid van het personeel. Goede afspraken over de
verantwoordelijkheid voor de arbeidsveiligheid zijn voorwaarde voor het ontwikkelen
van een goede veiligheidscultuur.
Voor de werkvloer zelf is het van belang om de de risico’s te kennen en te
beheersen. Het gedrag kent twee uitersten: roekeloos of weloverwogen. Veiligheid
op en voor de werkvloer houdt ook verband met de onderlinge collegialiteit: de
bereidheid om elkaar aan te spreken op onveilig gedrag en zo mensen en organsitie
te behoeden voor ongevallen.
Tot slot is het van belang om inzicht te hebben in de onderlinge verstandhouding
tussen het management en de werkvloer. De kernwoorden hierbij zijn ‘vertrouwen’,
‘schuldvraag’ en ‘invloed op veranderingen’.
Om bovenstaande te realiseren heeft het management de juiste informeerd nodig,
rapporteert de werkvloer over relevante veiligheidszaken en is de organisatie in staat
om zich aan situaties aan te passen en te leren van de eigen ervaringen. De laatste
voorwaarde is, dat het een ‘schuldvrije’ organisatie is, met een heldere grens tussen
aanvaardbaar en onaanvaardbaar gedrag.
Bovenstaande vormen de uitgangspunten binnen een veiligheidscultuur.
Uitgangspunten binnen veiligheidscultuur
Bedrijfsveiligheidswaarden
Bedrijfsveiligheidsgeloof
Werkwijze
Probleemoplossende
methoden
De organisatie beschouwt veiligheid als het hoogste
goed
De organisatie gelooft dat veiligheid loont
Veiligheid is integraal onderwerp bij ontwerp en
operatie, nummer 1 op de agenda. Constant een
ongemakkelijk gevoel over veiligheid
Risicobeschouwingen, een actieve zoektocht naar de
komende problemen
Om nu veiligheidscultuur tot stand te brengen (of te verbeteren) is het noodzakelijk
om in te zien dat het een complex concept is, dat geleidelijk moet groeien met
stapjes, om zo de verslaving aan incorrect (slecht) gedrag te doorbreken.
Onderstaand overzicht geeft in het kort weer welke veranderingen tot stand gebracht
mogelijk zijn.
9
Evolutie van een Veiligheidscultuur
Voor
veiligheid als kostenpost
taakgerichte training
procedure gericht
optimisme/ zelfgenoegzaam
reactief management
anticipatie
top-down toezicht
schuld
Na
☺ veiligheid als meerwaarde
☺ professionalisme
☺ voorbereiden en zorgen maken
☺ pessimisme
☺ proactief management
☺ veerkracht
☺ leren en aanpassen
☺ verantwoordelijk
In het proces om de veiligheidscultuur te verbeteren zijn er, volgens Hudson, veel
barrières, bijvoorbeeld de eigen organisatiecultuur. Door doelen te stellen zijn deze
te overkomen. Er zijn ook valkuilen. Direct succes is er een van. Een tweede is de
neiging van organisaties om vaak te reorganiseren. De verantwoordelijken voor het
project krijgen zo snel een nieuwe functie, voordat de organisatie zich de wijzigingen
eigen heeft gemaakt. Verder is het goed om te realiseren dat veranderingen moeilijk
zijn. Mensen hebben vaak angst voor het onbekende. Genoegen nemen met de
huidige (comfortabele) positie is natuurlijk de prettigste houding.
3.2.4
Cox en Flin: methodieken om veiligheidscultuur in beeld te brengen
Een andere interessante en uitgebreide beschouwing over veiligheidscultuur is
geschreven door Cox en Flin. 3 Flin is bekend om haar onderzoek over
besluitvorming onder tijdsdruk. De laatste jaren legt zij zich in haar onderzoek ook
toe op veiligheidscultuur, met name gericht op de offshore en de nucleaire industrie.
Na het bestuderen van de beschikbare literatuur komen Cox en Flin uit op in principe
drie methodieken om de elementen van de veiligheidscultuur van een organisatie te
ontleden. Het betreft dan 1. het gebruik van casestudies, 2. vergelijkingen met
andere industrieën en 3. de psychometrische onderzoeken. Deze drie methodieken
zijn complementair. Het gebruik van deze drie methodieken leidt volgens Cox en Flin
tot een visie over de veiligheidscultuur binnen de organisatie, wellicht met een
uitstapje naar organisatiestructuur. De drie methodieken zijn als volgt omschreven.
De eerste methodiek, het gebruik van casestudies, is zeer gebruikelijk. Diepteinterviews en observaties worden gebruikt om elementen van een veiligheidscultuur
terug te vinden. Het is het meest gangbaar om de volgende drie soorten organisaties
bij dit onderzoek te betrekken:
a. organisaties, die zelf een groot ongeval hebben meegemaakt
b. organisaties die opereren in een risicovolle omgeving, maar die schijnbaar een
laag ongevallencijfer hebben (high reliability organisations)
c. organisaties die extensieve veranderingen ondergaan
Bij een analyse van de kenmerken van organisaties, die zelf een groot ongeval
hebben meegemaakt, is de conclusie, dat er gedurende de incubatietijd van het
ongeval (Turner) een veiligheidscultuur aanwezig wasmet de volgende kritische
kenmerken: vooringenomenheid over de risico’s, informatieproblemen, overtredingen
van regels en het falen in het herkennen van direct gevaar. [Noot ER: Hudson zou dit
pathologisch noemen]. Andere kenmerken zijn zelfgenoegzaam management, rol
onduidelijkheid en lage prioriteit voor veiligheid versus hoge prestatie-eisen. Het is
volgens Cox en Flin echter te eenvoudig om te stellen dat de geschetste
veiligheidscultuur bepalend is geweest voor het gebeuren van een groot ongeval.
Vergelijkingen met de veiligheidscultuur van bedrijven zonder groot ongeval (high
reliability organisation) gaan mank: hebben deze bedrijven misschien gewoon geluk
hebben gehad? Cox en Flin gaan hier verder niet op in.
10
Bij het bestuderen van de kenmerken van high reliability organisations is de
conclusie dat bij dit soort bedrijven er veel aandacht is voor veilig ontwerp en
onderhoud van de installatie, met veilig opereren als primair doel, gedecentraliseerde
besluitvorming, het beperken van systemen, lerende organisatie en betrokkenheid
van het hoger management. De afwezigheid van geregistreerde ongevallen kan het
gevolg zijn van bovenstaande cultuur, maar ook het gevolg zijn van verborgen
incidenten en van het breken van veiligheidsafspraken.
De derde soort organisaties kenmerkt zich door het karakter van de organisatie in
kaart te brengen en van hier uit aanbevelingen te doen voor verbeteringen op het
gebied van veiligheid, vooral als het gaat over het managen van veranderingen. Op
deze wijze is getracht om de hindernissen om verder te excelleren in veiligheid op te
sporen. Management betrokkenheid, management acties, veiligheid als prioriteit,
communicatie en personeelbetrokkenheid zijn de meest belangrijke gebieden,
waarvan men bewust is dat deze de veiligheidscultuur van de organisatie
beïnvloeden. De uitkomst is, dat met name de personeelbetrokkenheid in
besluitvorming over veiligheid een belangrijke factor is om de continuïteit van de
veiligheidsprestatie te garanderen.
De tweede methodiek, het vergelijken van organisaties, wordt met name toegepast
om de karakteristieken van hoge en lage ongevalscores van bedrijven met elkaar te
vergelijken. Zolang er sterke overeenkomsten zijn tussen de branche is een
vergelijking mogelijk.
De laatste methodiek om de veiligheidscultuur binnen een organisatie in beeld te
brengen is de psychometrische benadering door op grote schaal enquêtes te houden
onder de werknemers.
Aan het eind van het artikel van Cox en Flin komt het nut van veiligheidscultuur aan
de orde. Managers, wetgevers en academici werpen zich enthousiast op het
onderwerp veiligheidscultuur. Dit is volgens Cox en Flin hoofdzakelijk ingegeven door
het stagneren van de daling van de ongevalscijfers. Het is nog de vraag of
veiligheidscultuur de gewenste daling oplevert, want de relatie tussen ongevallen en
cultuur is nog onvoldoende in kaart gebracht. Uiteindelijk bestaat er een goede kans,
dat het standaard ‘managen’ en het ‘veiligheidsmanagement ‘ verworden tot een
nieuwe stijl om leiding te geven aan een organisatie. Een uitdrukking als ‘good safety
is good business’ geeft aan, waartoe dit zou kunnen leiden.
De conclusie is, dat Cox en Flin nog geen ‘recept’ kunnen geven om de veiligheid
verder te verhogen.
Mondeling, tijdens de buitenlandstage in Schotland, heeft Flin aangegeven, dat voor
het starten van een programma ter verbetering van veiligheidscultuur er minimaal
twee randvoorwaarden zijn:
1. nulmeting van het veiligheidsklimaat door organisatiebreed vragenlijsten uit te
zetten;
2. goede ongevalsregistratiesysteem om inzicht te hebben in veiligheid.
3.2.5
Overige beschouwingen over veiligheidscultuur binnen de industrie
Een zoektocht op internet over veiligheidscultuur heeft een rapport opgeleverd van
een verzekeringsmaatschappij.4 Na een algemene beschouwing over
veiligheidscultuur gaat het rapport in op de betrokkenheid van de verzekeraar. De
verzekeraar wil weten wat 'the maximum possible loss’ van een bedrijf is. Op basis
van brand- en explosiescenario’s en de mogelijke preventieve maatregelen is dit
relatief eenvoudig te bepalen. Het is moeilijker om te bepalen wat de kans is. Dit
hangt meer af van de zogenoemde ‘softe factoren’. De verzekeraar benadrukt dat het
van vitaal belang is om te weten hoe het risico van een bedrijf is in verhouding tot de
anderen in zijn portefeuille. Het in kaart brengen van het risico is het voornaamste
doel. Hiervoor gebruikt de verzekeraar twee instrumenten: de safety management
11
audit voor de process industrie (SMAPI) en een veiligheidbewustzijnsonderzoek met
vragenlijsten over de karakteristieken van veiligheidsmanagement voor de
supervisors en de employees. In het rapport staat als conclusie, dat een
buitenstaander beter de organisatorische fouten ziet en dat dit het beste kan als de
buitenstaander geruime tijd het bedrijf volgt.
3.3
3.3.1
De brandweer
Algemeen
Binnen de brandweer is de term veiligheidscultuur nog niet in gebruik. Om toch tot
een theoretisch kader te komen is teruggegrepen op algemene beschouwingen over
organisaties en cultuur om zo de problematiek van de overheid in kaart te kunnen
brengen. Vervolgens geeft een korte samenvatting van enige
brandweeronderzoeken, meer gericht op arbeidsveiligheid, een beeld van de stand
van zaken binnen de brandweer. Tot slot is er een onderdeel van de
veiligheidscultuur van de Britse brandweer uitgelicht, het ‘dynamisch risico
management’.
3.3.2
Beschouwing Rosenthal over cultuur
Cultuur bestaat volgens Rosenthal 5 uit twee elementen: de wijze waarop mensen
zich binnen een organisatie gedragen en het geheel van waarden en normen, ideeën
en opvattingen en de sentimenten en emoties van mensen. De cultuur bepaalt de
inzet en betrokkenheid van mensen en is mede bepalend of mensen zich al dan niet
laten leiden door formele functie-omschrijvingen en organisatorische scheidslijnen
tussen afdelingen en hiërarchische niveaus. De cultuur is de collectieve identiteit die
aan groepen van mensen een eigen gezicht en karakter geven.
Cultuur kent een formele en een informeel gezicht. De structuur van een organisatie
(wie gaat waar over) wordt vaak vastgelegd en vervolgens evolueert dit naar een
mengvorm van informele en formele organisatie. Echter, de cultuur van een
organisatie ontwikkelt zich vanaf de start. Na verloop van tijd wordt getracht deze
beheersbaar te maken door delen te formaliseren. Het is alleen lastig om de
gevestigde manier van denken en doen te sturen; dit lukt vaak slechts in beperkte
mate. De formele cultuur is wel belangrijk. Vooral de leiding van een organisatie
heeft expliciete ideeën over de eigen aard van de organisatie, over de belangrijke
waarden en normen, gewenst gedrag, werkklimaat en de plaats van de organisatie in
de maatschappelijke context. Er kan spanning ontstaan tussen de informele en
formele cultuur. Rosenthal geeft het voorbeeld van een organisatie die zich naar
buiten toe presenteert als flexibel en dynamisch, maar dat men binnen de organisatie
daar toch een andere mening over heeft.
3.3.3
Management in netwerken: gesloten organisaties
Zowel de brandweer als de chemische idustrie met afzonderlijke businesseenheden
zijn gesloten organisaties. Het is voor het verder begrip van de scriptie handig om
hier meer achtergrond over te geven.
De mate van openheid c.q. geslotenheid is bepalend voor de gevoeligheid voor
sturing. Bij veranderingsprocessen is sturing onvermijdelijk. De Bruijn en ten
Heuvelhof 6 beschrijven de mogelijkheden om sturing te geven aan gesloten
organisaties. Kenmerkend voor een gesloten organisatie is hun referentiekader,
bestaand uit de kernwaarden van de organisatie. Deze kernwaarden zijn diep
geworteld in de organisatie en bepalen het handelen voor een belangrijk deel. Vaak
is geslotenheid een voorwaarde om goed te kunnen functioneren. In het
12
onderstaande overzicht staan de barrièrs en kansen om sturing te geven aan
gesloten netwerken.
Barrières
Kansen
- Interventie ketst af vanwege misfit
- Verworven steun van gesloten partij
betekent dat de kracht van deze partij
kan worden benut
- Interventie die ‘fit’ op het referentiekader heeft geen sturende werking
- Herinterpretatie referentiekader
Om een goede sturing te geven is het wenselijk om te weten op welke wijze de
geslotenheid zich manifesteert: nemen de partijen de interventie waar, kunnen ze
deze negeren, conformeren ze zich eraan, herinterpreteren ze of onttrekken ze zich
er aan. Als de sturing te veel past op het referentiekader van de organisatie is er
weinig ruimte voor verandering.
Geslotenheid hebben organisaties vaak nodig om te functioneren. Deze hoge graad
van autonomie levert krachtige organisaties op. Als de directie een strategie bedenkt,
zal deze enerzijds rekening moeten houden met de belangen van de directie en
anderzijds passen in het referentiekader van de businessunit. Een startegie moet
voor beiden winst opleveren. Tot slot, door herinterpretatie van de interventie kan de
gesloten organisatie zorgen dat deze interventie in het eigen referentiekader past.
Om veranderingen bij gesloten organisaties te bewerkstelligen zullen de
ontwikkelingen dynamisch zijn: barrières en kansen zijn aan verandering onderhevig.
3.3.4
Veiligheidscultuur binnen brandweer Nederland
Binnen de brandweer is niet veel terug te vinden over specifiek de veiligheidscultuur,
wel verschijnt er steeds meer over arbeidsveiligheid. Recente studies zoals over de
risico’s van het vak, scripties over realistisch oefenen, besluitvorming onder stress en
ongevallen registratie geven aan, dat er meer aandacht komt voor veiligheid. De
culturele kant van veiligheid is tot op heden niet verder beschreven.
Wel komen in de studies soms verwijzingen naar de cultuur aan de orde. Oomes 7
stelt in zijn onderzoek naar een landelijke systematiek voor risicoinventarisatie- en
evaluatie van de repressieve werkzaamheden, dat de Nederlandse brandweer erg
intern gericht is. Het is een eigen wereld, waar weinig behoefte bestaat om te
verbeteren. Hij ziet dat organisatiewijzigingen noodzakelijk zijn, maar dit vraagt tijd.
Overigens geeft hij aan, dat de bereidheid om te veranderen en te verbeteren er wel
zijn.
Tolsma 8 stelt, naar aanleiding van de ervaringen van Oomes, dat om daadwerkelijk
een ongevalsonderzoekprocedure in te voeren er twee factoren onontbeerlijk zijn
voor het welslagen van de implementatie. Ten eerste: de onvoorwaardelijke steun
van de korpsleiding en ten tweede het nadrukkelijk aanduiden van de korpsleiding
dat ongevallen en bijna-ongevallen onderzocht worden om het werk van de
brandweerman veiliger te maken en niet om een schuldige aan te wijzen. Voorstellen
om dit te realiseren geeft Tolsma niet aan.
13
3.3.5
Brits concept: dynamisch risicomanagement
In Groot Brittannië heeft het voor de brandweer verantwoordelijke ministerie een
veiligheidsconcept gepresenteerd voor arbeidsveiligheid. Dit geeft de
brandweerkorpsen handvatten om te kunnen voldoen aan de arbeidsomstandighedenwet. 9 Het veiligheidsconcept bestaat uit vier delen, te weten een
basisdocument, een document over dynamisch risico management bij operationele
incidenten, een boekwerk voor senior officieren en voor managers en tot slot een
gids voor operationeel risico assessment. Bij het concept hoort ook een
samenvatting van relevante wetgeving op het gebied van arbeidsveiligheid en de
relatie met het brandweerwerk. Het ministerie geeft aan, dat twee processen
noodzakelijk zijn om de brandweertaken binnen de wettelijke kaders uit te kunnen
voeren:
1. Integreer het management op het gebied van arbeidsveiligheid in het algemene
management van het korps;
2. Verander de houding op het gebied van arbeidsveiligheid zodat dit ingeworteld is
in de eigen korpscultuur.
Het model voor dynamisch risico management gaat uit van drie niveaus waarop
veiligheid een rol speelt: strategisch arbeidsveiligheidsniveau, tactisch
arbeidsveiligheidsniveau en het dynamische risico management. De drie niveaus
komen terug in een flowsheet over hoe het model is toe te passen. (zie bijlage 1)
De volgende afweging vormt de basis voor veiligheid bij repressief optreden: Wegen
de voordelen op tegen de risico’s die genomen moeten worden. Daarom zijn de
onderstaande uitgangspunten geformuleerd.
“We riskeren ons leven veel, op een hoog gecalculeerde manier, om te redden
levens te beschermen”
“We kunnen ons leven een beetje riskeren op een berekende manier om te redden
bezittingen en goederen te beschermen”
“We willen ons leven niet riskeren voor al het leven en goederen die al verloren zijn
gegaan”
Als de kosten boven de baat uitgaan, gaan we niet verder met onze acties, maar
overwegen we uitvoerbare alternatieven.
Verder gaat het concept in op de verantwoordelijkheden van de organisatie en van
de persoon. Een kort overzicht van de verantwoordelijkheden is in bijlage 2 te
vinden.
Organisatie
“De organisatie moet voorzien in de noodzakelijke ondersteuning om te verzekeren
dat personeel in staat is om veilig te blijven in een vijandige omgeving”
Persoon
“Het individu moet in staat zijn om professionele afwegingen te maken over het op
juiste wijze gebruik maken van de beschikbare middelen om zo het risico te
beheersen overeenkomstig de unieke omstandigheden van een incident.”
14
4 Model voor veiligheidscultuur: de ‘evolutietheorie’
De verkregen informatie over veiligheidscultuur is voldoende om te komen tot een
beschrijvend model om veiligheidscultuur te kunnen vergelijken. Voordat gestart kan
worden met het model is er eerst gekozen voor een definitie van het begrip
veiligheidscultuur. Er zit niet zoveel verschil tussen de definities van de ACSNI en
Hudson. Ook de interpretatie van organisatiecultuur van Hudson en Rosenthal
komen sterk overeen. Als bijzonderheid spreekt Rosenthal nog over het verschil
tussen informele en formele organisaties. Daar veiligheid niet onderhandelbaar is en
eenduidig dient te zijn binnen en buiten de organisatie is er binnen een
veiligheidscultuur geen ruimte om verschil te laten bestaan tussen informeel en
formeel omgaan met veiligheid. Daarom is communicatie toegevoegd als kenmerk.
Het is de vraag nog of veiligheid alleen toegepast kan worden op high-reliability
organisaties. Referend aan Cox en Flin kan gesteld worden dat ook zeker de
veranderende organisaties passen in het concept, daar deze organisaties actief
bezig zijn met verbeteren van gedrag van werknemers om tot betere
veiligheidsprestaties te komen.
Definitie:
Veiligheidscultuur is een bijzondere vorm van organisatiecultuur voor organisaties die
onderkennen dat veiligheid essentieel is voor het voortbestaan van hun bedrijf.
Kenmerken:
Binnen die organisatie zijn er normen en waarden over hoe om te gaan met
veiligheid, is er een manier om met veiligheidsproblemen om te gaan en hoe de
werkzaamheden veilig uitgevoerd kunnen worden.
Bij veiligheidscultuur is veiligheid het belangrijkste en niet onderhandelbaar. In de
bedrijfsdoelstellingen (commercieel of niet-commercieel) is veiligheid geïntegreerd.
Besluitvorming binnen de organisatie wordt genomen binnen de context van de
veiligheidsveronderstellingen. Open communicatie ondersteunt de veiligheidscultuur.
Een veiligheidscultuur is niet per definitie voorzichtig, roekeloos is zij echter niet.
Om nu de twee bedrijfstakken (chemische industrie en brandweer) te kunnen toetsen
is het wenselijk om over te gaan naar een model om zo:
a. een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de veiligheidscultuur;
b. het proces weer te kunnen geven, met daarin de groeipotentie;
c. de verschillende veiligheidsculturen te kunnen vergelijken.
De ‘evolutietheorie’ van Hudson (zie paragraaf 3.2.3.) is interessant om als basis te
nemen voor een vergelijking van de veiligheidscultuur. Het is een procesmatige
benadering, waarbij stap voor stap de veiligheidscultuur kan groeien. Er zijn 8
dimensies te onderscheiden, die gezamenlijk een blauwdruk vormen van de
veiligheidscultuur. Bij een organisatie met een goed ontwikkelde veiligheidscultuur
zullen de acht dimensies met elkaar in balans zijn: geen uitschieters naar boven en
naar beneden. Als de veiligheidscultuur gemiddeld minder goed ontwikkeld is,
kunnen er uitschieters op bepaalde dimensies zijn. De uitschieter behoort
herkenbaar te zijn en kan zo verklaard worden. In hoeverre de uitschieter de
ontwikkeling van de veiligheidscultuur beïnvloed (barrière of versneller) maakt
onderdeel uit van die verklaring.
15
Evolutie van een Veiligheidscultuur
Van
veiligheid als kostenpost
taakgerichte training
procedure gericht
optimisme/ zelfgenoegzaam
reactief management
anticipatie
top-down toezicht
schuld
Naar
☺ veiligheid als meerwaarde
☺ professionalisme
☺ voorbereiden en zorgen maken
☺ pessimisme
☺ proactief management
☺ veerkracht
☺ leren en aanpassen
☺ verantwoordelijk
Hoe is nu te bepalen, waar een organisatie in het proces zit? Om de resultaten met
elkaar te kunnen vergelijken en verklaren is aansluiting gezocht bij de methodiek
voor ‘Inventarisatie van levensstijlen’ 10. Bij elke dimensie horen bij deze methode 16
representatieve vragen , die beantwoord moeten worden met ‘meestal’, ‘bijna altijd’
en ‘in het geheel niet’, goed voor respectievelijk 2, 1 en 0 punten. Bij een hoge score
is dan die levensstijl dominant.
Bij de ‘evolutietheorie’ van Hudson zijn vijf vragen per dimensie opgesteld (zie
bijlage 3). De vragen zijn afgeleid van de definitie over veiligheidscultuur, aangevuld
met vragen die een relatie hebben met theorieën over veiligheid, risico’s en
organisaties. Als antwoordmogelijkheden is gekozen voor: ja/altijd (3 punten), vaak/in
hoge mate (2 punten), soms/in beperkte mate (1 punt) en nee/nooit (0 punten). Zo is
er meer differentiatie en kan ook meer ontwikkeling in kaart gebracht worden.
Voorafgaand hieraan is gekozen voor een werkdefinitie van veiligheid, daar in de
definitie van veiligheidscultuur veelvuldig het woord veiligheid voorkomt.
Werkdefinitie van veiligheid:
- Veiligheid is het voorkomen en beheersen van gevaar
- Veiligheid is het zonder gevaar voor mens en omgeving opereren
Verantwoordelijk
1
Pro-actief management
0,8
0,6
Veiligheid als meerwaarde
0,4
Pessimisme
0,2
0
Professionalisme
Voorbereiden en zorgen
Veerkracht
Leren en aanpassen
Figuur 4.1. Voorbeeld van een blauwdruk voor de veiligheidscultuur
Het uiteindelijke resultaat is de blauwdruk, bijvoorbeeld zoals in de bovenstaande
figuur. Deze presentatievorm is niet uniek. Het model van het Instituut Nederlandse
16
Kwaliteit 11 gebruikt dezelfde vorm om resultaten weer te geven. Het verschil is, dat
daar de dimensies onderverdeeld zijn, waarbij op onderdelen de ontwikkeling
bepaald kan worden. Een kwaliteitszorgsysteem kan evolueren van activiteit
georienteerd, via proces georganiseerd, systeem georganiseerd naar keten
georganiseerd tot totale kwaliteit. Deze aanpak is aantrekkelijk om over te nemen,
want in detail geeft dit de stand van zaken binnen de organisatie weer. Alleen, over
veiligheidscultuur en de bijbehorende dimensies zijn nog veel onduidelijkheden.
Daarnaast is niet mogelijk om op dit detail niveau in een korte tijd een onbekende
organisatie (chemische industrie) door te lichten. Daarom is gekozen voor een
minder verfijnde scoremethode, zoals al eerder beschreven.
17
5 Toepassing van de ‘evolutietheorie’
5.1
Inleiding
Nu er een model is om veiligheidscultuur in kaart te brenegn, is het mogelijk om meer
in detail naar de twee soorten organisaties te kijken. Hierbij vormen de binnenlanden buitenlandstage, eigen kennis van de organisaties en aanvullende gesprekken de
basis. De opzet is als volgt. Na een inleidend gedeelte over de werkwijze volgt er een
korte omschrijving van het karakter van de organisatie. Vervolgens staat er per
dimensie van de evolutietheorie een overzicht van de waarnemingen. Het geheel zal
de invoer zijn voor de blauwdruk van de veiligheidscultuur. In de tekst is veel gebruik
gemaakt van de woorden ‘management’ en ‘werkvloer’. Dit wil niet zeggen, dat het
management niet werkt en de werkvloer niet managed. Beter gezegd: het gebruik
van deze begrippen is niet polariserend bedoeld.
5.2
5.2.1
De chemische industrie
Algemeen
In paragraaf 2.2. is kort ingegaan op de intenties van de chemische industrie op het
gebied van veiligheid. Het is in dit hoofdstuk de bedoeling om naar de praktijk te
kijken: de veiligheidscultuur binnen de chemische bedrijven. De informatie is
grotendeels verkregen tijdens de binnenland- en de buitenlandstage, van twee
chemische bedrijven (DuPont en Huntsman) en een offshorebedrijf (Shell Expro).
Voor de chemische industrie zijn een drietal documenten nog van belang: het
stageverslag 12, een scriptie over beleid en regelnavolging bij DuPont 13 en de
documentatie over ‘step change in safety program’ bij Shell Expro in Schotland. 14
5.2.2
Het karakter van de organisatie
In het verleden was er bij een chemisch bedrijf een directie, met zeggenschap over
het veiligheidsbeleid binnen het bedrijf. Tegenwoordig is een chemisch bedrijf
opgesplitst in zelfstandige businessunits (werkeenheden). Iedere werkeenheid heeft
een zekere mate van vrijheid om een zo goed mogelijk resultaat te realiseren.
Veiligheid is een van de onderdelen van het resultaat. Het gevolg is, dat er binnen
een chemisch bedrijf op dezelfde locatie meerdere organisaties zijn, ieder met een
eigen cultuur. Gesignaleerd is, dat er verschillen zijn in veiligheidscultuur tussen de
verschillende werkeenheden. De veiligheidsafdelingen hebben aangegeven, dat zij
merken, dat de werkeenheden gesloten organisaties zijn. Tijdens de stage is er geen
verschil gemerkt tussen de formele en de informele organisatie.
5.2.3
De waarnemingen per dimensie
Reactief management versus Pro-actief management
De chemische bedrijven zijn altijd bezorgd over veiligheid. Veiligheid is namelijk
essentieel voor het voortbestaan van het bedrijf. Op dit moment lopen er bij de
bedrijven programma’s om de veiligheidscultuur te verbeteren. De programma’s zijn
opgestart om de stagnatie in de daling van de ongevalscijfers te doorbreken.
Kenmerkend is, dat de betrokkenheid van het management een voorwaarde is. Het
is de eerste stap in de programma’s. Deze aanpak komt overeen met de Hudson en
met de aanbevelingen van Tolsma. De bedoelde programma’s richten zich op
18
gedrag, normen en waarden.De eerste stap is bedoeld om het referentiekader van
de gesloten organisaties (zelfstandige werkeenheden) te wijzigen.
Voor een project trekt de organisatie op voorhand al twee à drie jaren uit.
Tegenwoordig realiseren de bedrijven zich meer, dat bepaalde activiteiten te risicovol
zijn. Niet dat de kans zo groot is, maar wel het effect. De dialoog tussen overheid
(brandweer) en bedrijf om de scenario’s voor de rampenbestrijding op te stellen heeft
hier zeker aan bijgedragen.
Optimisme/zelfgenoegzaamheid versus Pessimisme
Goede veiligheidsprestaties ziet de werkvloer als resultaat van hun eigen
inspanningen. ‘Veilig naar huis ‘ is een sterke motivator. Daarnaast blijft het een
chemische fabriek, een potentieel vijandige omgeving. Een ieder beaamt dat ook.
Het pessimisme komt naar voren door de continue aandacht vanuit het managemnt
voor veiligheid. Safety Mangement Audits, gericht op het waarnemen van onveilig
gedrag van mensen, is hier een voorbeeld van. Het mangement en de werkvloer
werken zo samen aan een veilige werkomgeving.
Een bedrijf is natuurlijk wel trots op de goede veiligheidsprestaties. Alleen, het beste
is niet goed genoeg. Het kan altijd veiliger. Het melden van onveilige situaties is
eerder regel dan uitzondering. Ook het aanspreken op onveilig gedrag geeft aan, dat
de bezorgheid er is. Het leren aanspreken op onveilig gedrag is een van de eerste
stappen geweest om de veiligheidscultuur te verbeteren.
Proceduregericht versus Voorbereiden en zorgen
Ook binnen de chemische industrie is er besluitvorming onder tijdsdruk. Voor de
standaard operaties zijn er procedures. Bij afwijkingen hiervan zijn taak-risicoanalyses vereist. Dit is in de bedrijfsvoering ingepast. Bij een grote tijdsdruk blijft een
taak-risico-analyse beperkt tot een mentaal proces; bij meer beschikbare tijd (dus als
de veiligheid het toelaat) zullen de experts de taak-risico-analyse uitvoeren in
samenwerking met de werkvloer. De operators zijn getraind om de grenzen van het
systeem te kennen en te herkennen. Als het probleem te complex is, met hoge
tijdsdruk, heeft de werkvloer een eenvoudige oplossing: de fabriek stilleggen, zonder
hierover hun manager toestemming te vragen. Veilig opereren is de belangrijkste
voorwaarde.
Top-down toezicht versus leren en aanpassen
De organisatorische wijzigingen van de afgelopen jaren hadden als doel om de
verantwoordelijkheid voor veiligheid bij de werkeenheden onder te brengen. Deze
verschuiving gaat gepaard met het verstrekken van ondersteuning:
veiligheidskundigen per werkeenheid, met een onafhankelijke stafsectie voor het
algemene veiligheidsbeleid. Bedrijven zijn dus bereid om organisatorische
wijzigingen door te voeren om de veiligheidprestaties te verbeteren. Bij de analyse
van ongevallen is het onderzoek meer gericht op het ontdekken van systeemfouten
dan de schuldige aan te wijzen. De gedachte hierachter is, dat mensen niet bewust
fouten maken. Over veiligheid is een open communicatie. Op elk werkoverleg,
onafhankelijk van het niveau, staat veiligheid op de agenda. Dat verlaagt de drempel
om te rapporteren en ook om kennis te nemen van ervaringen van anderen.
Anticipatie versus veerkracht
Op dit moment is er een duidelijke verschuiving van anticipatie naar veerkracht. De
anticipatie-strategie is lang in stand gehouden, mede veroorzaakt door de overheid
en de eigen stategie van de bedrijven om de aandacht te richten op techniek en
procedures. De arbeidsinspectie, een belangrijke organisatie voor controles, was erg
detail gericht. De laatste jaren hebben de bedrijven gevraagd om een meer
systematische benadering van veiligheid. Bedrijven waren namelijk gestart met het
implementeren van veiligheidsbeheerssystemen. Deze ontwikkeling maakt onderdeel
19
uit van het eerder genoemde programma ‘responsible care’. Een onderdeel van een
veiligheidsbeheerssysteem is voorbeeld het herleiden naar basisrisicofactoren bij
ongevallen: de achterliggende oorzaken ontdekken.
Bij besluiten over veiligheid is er altijd de afweging wat de beste is. Dat hoeft niet de
minst risicovolle te zijn, maar wel een beslissing die past binnen de
veiligheidskaders.
Taakgerichte training versus Professionalisme
Binnen de chemische industrie is iedere werknemer op een fabriek bekend met het
totale proces en ook met de gevaren van dit proces. Veranderingen in het systeem
zullen niet alleen bekend gemaakt, maar ook getraind worden. Op de werkvloer is
voldoende vrijheid om zelfstandige beslissingen te nemen. De kennis en kunde om
deze beslissingen te nemen zijn verkregen door ervaring, maar ook door training en
analyse. Bij veranderingen verwacht het management dat de werkvloer meedenkt.
Daarnaast neemt het management de aanwijzingen van de werkvloer serieus bij
voorstellen voor verbeteringen van de veiligheid. Dit bevordert het professionalisme
sterk.
Veiligheid als kostenpost versus Veiligheid als meerwaarde
In hoofdstuk 2 is gesteld, dat de drijfveer om veilig te werken ook een
maatschappelijke basis heeft. De burgers zijn meer dan ooit de stakeholders van het
bedrijf. Binnen de organisatie draagt het management zowel de verantwoordelijkheid
voor de interne als voor de externe veiligheid uit. Door veiligheid in de lijn neer te
zetten is elke manager zich extra bewust van de noodzaak om veiligheid te
verhogen. Veiligheid is immers een voorwaarde voor het voortbestaan van het
bedrijf. Door de continue communicatie over veiligheid heeft het management ook
voldoende informatie om de meerwaarde van investeringen te zien.
Natuurlijk is er ook een kritische noot. Bedrijven suggereren, dat kosten nog moeite
gespaard blijven om de veiligheid te verbeteren. Kosten spelen wel een rol, zeker als
de productie enige tijd stil gelegd moet worden om verbeteringen in het proces aan te
brengen. Het uitbreiden van bestaande fabrieken om meer productie te kunnen
draaien in plaats van een nieuwe fabriek te bouwen is ook geen optimale keuze. Dit
leidt tot diversiteit in besturingssystemen en verminderde toegankelijkheid van de
fabriek door nieuwe apparatuur.
Schuld versus verantwoordelijk
Ongevalsrapportages zien chemische bedrijven als een goed instrument om de
betrokkenheid bij veiligheid te meten. Veel (bijna-) ongevalsrapportages, met een
goede terugkoppeling naar de mensen, openheid over oorzaken en over de te
nemen acties bevorderen de veiligheidscultuur. Er is daarom een laagdrempelig
systeem. Melden kan door iedereen gebeuren: wachtchef, contractor, operator,
manager. De historie is op het intranet van het bedrijf terug te vinden. De
achtergrond is, dat de bedrijven openheid over veiligheid willen stimuleren.
Het valt niet te ontkennen, dat bedrijven er belang bij hebben om het aantal
persoonlijke ongevallen laag te houden. De werknemer is immers een belangrijke
productiefactor. Speciale projecten zijn gestart om het verzuim terug te brengen.
Hieronder valt ook het verzuim buiten de poort. Als veiligheid een tweede natuur op
het werk is, zijn inspanningen gerechtvaardigd om te zorgen dat ook buiten de poort
dit een tweede natuur is. Daarom dus ski-gymnastiek, sporturen onder begeleiding
van de fysiotherapeut buiten werktijd, persoonlijke veiligheidsmiddelen voor thuis
(bril, handschoenen, snuitje, met instructie erbij).
20
5.3
5.3.1
Brandweer Rotterdam, district Noord
Algemeen
Brandweer Rotterdam heeft de afgelopen jaren een ingrijpende reorganisatie
meegemaakt met als kern dat meer bevoegdheden en verantwoordelijkheden naar
een lager managementniveau zijn gebracht. Op dit moment loopt het project ‘Doen
en doorgaan’. De nadruk ligt nu op het verhogen van de zelfregelcapaciteit van
wachtcommandanten en op de samenwerking op een kazerne. Veiligheid bij
repressief optreden is niet specifiek benoemd als onderwerp van dit project. Wel is
de verwachting dat door ‘Doen en doorgaan’ er een cultuurverandering start, die ook
een positief effect op de veiligheidscultuur zal hebben. De waarnemingen zijn
gebaseerd op gesprekken met de districtscommandant Noord, de arbo-coördinator,
de instructeur, hoofd preparatie en een bevelvoerder, aangevuld met documentatie
en eigen kennis van de organisatie.
De analyse richt zich in eerste instantie op het dienstonderdeel ‘Brandweer
Rotterdam’. Er is gekozen om pas het directieniveau bij de analyse te betrekken, als
het onderwerp boven de (huidige) competentie van het districtsmanagement uitstijgt.
5.3.2
Het karakter van de organisatie
Brandweer Rotterdam, district Noord is een gedecentraliseerde werkeenheid van
brandweer Rotterdam en dus van de gemeente Rotterdam. Voor het repressief
optreden zijn er formeel drie managementslagen: het gemeentebestuur, de directie
van brandweer Rotterdam en het management van district Noord. Elk van deze drie
stelt prioriteiten op het gebied van veiligheid, waarbij het district sterk afhankelijk is
van de directie. De directie op zijn beurt heeft zich te houden aan de gemeentelijke
beleidskaders, zeker op personeelsgebied. Dit kan lastig zijn bij de analyse van de
veiligheidscultuur. Bijvoorbeeld, bij de dimensie Veiligheid als meerwaarde is de
toets of het management zich bewust is van die meerwaarde. Het gemeentebestuur
heeft door de grote afstand geen zicht op de veiligheidsproblematiek bij repressief
optreden. Zij zien het uiteindelijke resultaat: de brand gaat uit, mensen worden
gered. De aandacht gaat in eerste aanleg meer uit naar de veiligheid van de burger.
Over de organisatie binnen het district is nog het volgende op te merken. Na een
aantal gesprekken binnen district Noord is het duidelijk geworden, dat het
districtsmanagement en de werkvloer een ander referentiekader op het gebied van
veiligheid hebben. Zeker de werkvloer is een gesloten organisatie. Daarbij valt op,
dat er verschil zit tussen de formele en de informele organisatie. De communicatie
over veiligheid is niet optimaal. Daarnaast is er nog de derde partij, de directie, met
ook weer een eigen referentiekader.
Die geslotenheid heeft consequenties voor het functioneren van de organisatie. Door
de verschillen in referentiekader en de autonome organisatie-onderdelen is de
organisatie zo constant bezig om barrières te overbruggen. Voor het
districtsmanagement, wellicht nog het meest open, is het realiseren van elke
verandering op het gebied van veiligheid een strijd: richting de directie om middelen
vrij te krijgen (gerelateerd ook aan andere districten) en richting de kazernes om hen
te overtuigen van nut en noodzaak van de verandering. In combinatie met de
barrières voor open communicatie en de afwezigheid van veiligheid in de lijn, lijkt het
verbeteren van de veiligheidscultuur bijna onmogelijk.
5.3.3
De waarnemingen per dimensie
Reactief management versus Pro-actief management
Waar zit nu het veiligheidsmanagement voor brandweer Rotterdam, district Noord?
Belangrijke organisatie onderdelen in deze zijn de arbo-commissie, de afdeling audit21
en kwaliteitszorg en de afdeling operationele veiligheid. Deze drie organisatieonderdelen rapporteren aan de directie. Er is zo geen directe relatie met het district.
De informatie voor het management is door deze werkwijze niet volledig. Er bestaat
wel een koppeling tussen operationele voorbereiding en de preparatieafdeling van
het district. Het district is tegelijkertijd wel verantwoordelijk voor de veiligheid van het
eigen personeel (lijnverantwoordelijkheid). Deze wijze van organiseren werkt reactief
management in de hand.
In tegenstelling tot de chemische industrie is veiligheid voor de brandweer niet direct
essentieel voor het voorbestaan van het bedrijf. Het bestaansrecht van de brandweer
staat (nog) niet ter discussie. Wel is interventie van het gemeentebestuur een
mogelijkheid als de prestaties van de brandweer sterk onder de maat zijn. Dit kan
voor de bedrijfsvoering verregaande gevolgen hebben. Voor de werkvloer kan juist
de onmisbaarheid van de brandweer voor de maatschappij vanwege de
bijzonderheid van het werk een voedingsbodem voor onveilig gedrag zijn. Daarnaast
heeft het verdwijnen van een aantal kazernes de werkvloer wel achterdochtig
gemaakt. Zij zien deze operatie als een kwaliteitsvermindering.
Optimisme/zelfgenoegzaamheid versus Pessimisme
Het management is onvoldoende in staat om de risico’s bij repressief optreden en
het gevaar voor de eigen veiligheid aan de werkvloer duidelijk te maken. Het
management is namelijk wel pessimistisch over de veiligheidscultuur. De werkvloer
staat mogelijk door het succes van het eigen optreden onvoldoende open voor de
visie van het management. De werkvloer is optimistisch en zelfgenoegzaam als het
gaat om het beheersen en beperken van risico’s bij een uitruk. Tot nu toe is er geen
districtsbreed programma gestart om de bezorgheid van het management te
communiceren. Vanuit de werkvloer is er geen structurele rapportage over
(on)veiligheid aan het management.
Het grote verloop binnen de uitrukdienst biedt overigens kansen om de
zelfgenoegzame houding op de werkvloer te veranderen. Bij de selectie van
brandwachten let de selectiecommissie sterk op het veiligheidsbewustzijn en
collegialiteit van de kandidaten. Het is een kans om bij deze groep de normen en
waarden op het gebied van veiligheid te vergroten. De opleiding zou echter
aangepast moeten worden om breder veiligheidsdenken te introduceren. Nu ligt de
nadruk in de opleiding op de binnenaanval, dit zou de laatste optie moeten zijn.
Proceduregericht versus Voorbereiden en zorgen
De brandweer is van oudsher procedure gericht. Voor het management is een
procedure een manier om eenduidigheid binnen de organisatie te bevorderen. Het is
niet duidelijk of het aantal en soort procedures juist is.
Om van procedures over te gaan naar voorbereiden en zorgen zal de organisatie
open moeten staan voor een andere manier van werken. De brandweer is echter een
gesloten organisatie (zie paragraaf 5.3.2.). Wat hierbij meespeelt, is dat het
vertrouwen in het management onvoldoende hoog is (zie ook: reactief versus proactief management).
Voor het repressief optreden bestaan er binnen brandweer Nederland nog geen
veiligheidsconcepten. Het management van brandweer Rotterdam, district Noord
heeft wel te kennen gegeven hier behoefte aan te hebben. Als eerste start is wellicht
het Britse concept (dynamisch risico management, zie paragraaf 3.3.5.) te gebruiken.
Top-down toezicht versus leren en aanpassen
De organisatie maakt onvoldoende gebruik van de potentie van de
ongevalsregistratie om systeemfouten in veiligheid op te sporen. Systematieken
toepassen, zoals het herleiden naar basisrisicofactoren, is niet gangbaar. De afdeling
audit-en kwaliteitszorg kan hier een rol in gaan spelen. Positief is, dat het
districtmanagement in district Noord wel de intentie heeft om meer te leren van
22
ongevallen en van onveilige situaties. Op de werkvloer is dit gedachtengoed nog niet
goed terug te vinden. Gevaarlijk is, dat de werkvloer de onveilige situaties
onvoldoende herkent. Bijna-ongevallen bij repressief optreden zijn vrijwel onbekend
en zeker onvoldoende geregistreerd. De afwezigheid van veiligheid in de lijn
versterkt dit. Hieronder staan twee voorbeelden van mogelijke onveilige situaties. Na
de gesprekken is er het sterke vermoeden, dat deze niet gerapporteerd zouden
worden.
-
-
Als de koppeling van een hogedrukslang bij de flashovertraining er afspringt, veroorzaakt door het
pulserend gebruik van de straalpijp (waterslag), zal de bevelvoerder direct zijn mensen uit het
object halen. De technische dienst krijgt het bericht om dit te herstellen. Bij repressief optreden kan
leiden tot een dodelijk ongeval. De bevelvoerder meldt dit bijna-ongeval met de potentie doden
eigen personeel naar alle waarschijnlijkheid niet. De technisch dienst zal dit ook niet doen.
Bij een inzet bij een keukenbrand in een flat op de vijfde etage is de droge stijgleiding niet bekend
bij de eerste eenheid, waardoor de inzet via de ladder plaats gaat vinden. Als de brand zich
plotseling uitbreidt tot een uitslaande brand is er gevaar voor de veiligheid van het personeel. Een
bijna-ongevals-rapportage blijft achterwege.
Anticipatie versus veerkracht
De brandweerorganisatie is zo opgezet, dat veerkracht de basis is. De standaard
voertuigen, de standaarduitrusting met standaardprocedures is bedoeld om zo een
breed spectrum aan incidenten aan te kunnen, zonder op voorhand de details van de
gevaren te kennen. Ook de standaard opgeleide brandweerman/vrouw is hier
onderdeel van. Soms komt anticipatie even in beeld. Een voorbeeld hiervan is de
proef om slachtoffers bij brand van lucht te kunnen voorzien. Een ander voorbeeld is
het uitrusten van een aantal tankautospuiten met dompelpompen inplaats van
zuigslangen. In de loop van de tijd zullen beide weer in de veerkracht opgaan. Dit is
al eerder gebeurd, bijvoorbeeld bij het gebruik ademlucht.
De bereidheid om nieuwe bedreigingen en risico’s in de veiligheidskaders op te
nemen is aanwezig. Een nieuwe ontwikkeling is, dat de organisatie overweegt om
zich niet voor te breiden op bepaalde incidenten, daar de kans op succes nihil is.
De directie zal deze beslissingen nemen en niet het management van het district.
Het district is volgend op het gebied van ‘anticipatie versus veerkracht’.
Taakgerichte training versus Professionalisme
Binnen de huidige organisatie krijgen de bevelvoerenden onvoldoende
mogelijkheden om hun vakmanschap verder op te bouwen. De wachtcommandant zit
min of meer gevangen in zijn ploeg. Hij is zelf afkomstig uit de ploeg, hij moet de
ploeg oefenen. Om zijn eigen vakmanschap te verhogen heeft hij niet alleen
repressieve ervaring op bevelvoerdersniveau nodig, maar ook feedback op zijn eigen
repressief optreden. Breder kijken naar veiligheid is hier onderdeel van. Hiertoe
bestaan geen mogelijkheden binnen district noord. Hetzelfde geldt ook voor de
andere brandweermensen binnen de organisatie. De training is vaak taakgericht, de
bijscholing ook. Er is nog geen systematische aanpak om het professionalisme te
verhogen. Ook hier zou introduceren van het model van dynamisch risico
management zinvol zijn.
Een goed initiatief is om meer ruimte te krijgen voor realistisch oefenen is het
instellen van een oefenploeg. Echter, het is niet gelukt om het gemeentebestuur te
overtuigen van de meerwaarde van deze ploeg. De organisatie is echter inventief
genoeg om een andere oplossing te vinden: het uitzendbureau.
Veiligheid als kostenpost versus Veiligheid als meerwaarde
De brandweer ziet veiligheid zeker als meerwaarde. Vanwege de risicovolle
werkzaamheden is dit namelijk een voorwaarde. Veel investeringen zijn gericht op
het verbeteren van de technische ondersteuning: voertuigen en uitrusting. Voor
voertuigen is er een goed uitgewerkt veiligheidsconcept. Als de veiligheid door falen
23
in techniek vermindert, is de bereidheid van de directie groot om tot vervroegde
vervangingsinvesteringen over te gaan. Hierbij is de kwaliteit van de uitrusting
bepalend. De barrière kan het gemeentebestuur zijn, als de financiële middelen niet
binnen de eigen begroting te vinden zijn.
De werkvloer is sterk techniek gericht. Mankementen in de techniek zullen wel
gerapporteerd worden. Er is echter geen korpsbreed systeem om deze goed in kaart
te brengen om vroegtijdig veiligheidsproblemen met materieel te signaleren. Een
belangrijke investering is het oprichten van de afdeling audit- en kwaliteitszorg. Dit is
een goede start om van techniek meer naar procedures en mensen te gaan kijken.
Schuld versus verantwoordelijk
Bij brandweer Rotterdam is er een koppeling tussen de registratie van
bedrijfsongevallen en dienstongevallen. Bij dienstongevallen is de schuldvraag van
belang: organisatie of persoon. Deze schuldvraag heeft te maken met de
aansprakelijkheid van de organisatie voor dienstongevallen en dus vergoedingen aan
de werknemer. Door een bedrijfsongeval te melden, zou een persoon weleens
aansprakelijk gesteld kunnen worden. Bovenstaande werkwijze heeft een negatief
effect op de open communicatie over veiligheid c.q. onveiligheid. Hier zit duidelijk
een barrière om van een schuldzoekende organisatie op het gebied van veiligheid
over te gaan naar een verantwoordelijke.
24
6 Resultaten van het toepassen van de ‘evolutietheorie’
6.1
Inleiding
Met de observaties bij de dimensies (zie hoofdstuk 5) is de evolutietheorie toegepast.
Met deze informatie als basis is het eenvoudig geweest om de vragenlijst (zie
bijlage 3) in te vullen. De resultaten hiervan staan in bijlage 4. De moeilijkheid bij het
beantwoorden zit in de algemene terminologie zoals ‘organisatie’: wie is dat dan op
dat moment. Daar het onderzoek gericht is op repressief optreden is bij twijfel
gekozen voor de ‘bril’ van de werkvloer.
6.2
6.2.1
De blauwdrukken
Chemische industrie
De blauwdruk van de chemische industrie is niet representatief voor de gehele
chemische industrie, wel voor de twee bedrijven, Huntsman en DuPont. Shell Expro
is buiten beschouwing gelaten, omdat de informatie van deze organisatie alleen
betrekking had op een specifiek programma over veiligheidscultuur, zonder verdere
informatie over de rest van het bedrijf.
De conclusie is, dat de twee bedrijven een goede ontwikkeling tonen van hun
veiligheidscultuur. Binnen het Europoort-Botlek gebied zijn meerdere bedrijven aan
te wijzen die een lagere score op het gebied van veiligheidscultuur zullen hebben. De
vraag is, of deze bedrijven onveiliger zijn. Ditzelfde dilemma is al door Cox en Flin
aangegeven. De ongevalscijfers zijn namelijk onderling niet vergelijkbaar door
verschillen in registratiemethodiek en het meldgedrag bij het bedrijf. De enige juiste
benadering is volgens Groeneweg 15 om het aantal doden als uitgangspunt te
nemen. Dat aantal is te beperkt om te kunnen vergelijken.
De blauwdruk van de veiligheidscultuur van de twee chemische bedrijven geeft een
vrij gelijkmatig beeld, met hoge scores. Alleen op de dimensie Schuld versus
Verantwoordelijkheid blijft de veiligheidscultuur achter. Ook bij de brandweer (zie
paragraaf 6.2.2.) heeft een lage score op deze dimensie.
De lage score van beide organisaties op deze dimensie kan vier oorzaken hebben:
1. De vragen kloppen niet:
a. de vragen komen niet overeen met de dimensie
b. teveel vragen hebben een zelfde intentie
2. De evolutie van schuld naar verantwoordelijk heeft een zekere traagheid ten
opzichte van de andere dimensies, maar zal in de loop der tijd eveneens
doorgroeien
3. De schuldvrije organisatie is een utopie. Het is inherent aan organisaties en
aan mensen om een schuldige te zoeken. Als de maatschappij een tendens
heeft om te claimen kan dit niet zonder gevolgen zijn voor de eigen
organisatie. Daarnaast blijft het bewust overtreden van regels strafbaar.
4. De bronnen zijn onvoldoende goed (geïnterpreteerd)
Optie 2 is de meest aannemelijke optie. Bij de chemische bedrijven is namelijk net
gestart met het belonen van goede veiligheidsprestaties. Ook het herleiden naar
basisrisicofactoren (bedoeld om de schuld weg te halen bij een persoon, daar het
niet zijn intentie zal zijn om bewust zichzelf in een onveilige situatie te plaatsen) is
net gestart. Aangezien er altijd overtreders zijn, zal de maximale score niet gehaald
worden. Voor de brandweer geldt vrijwel hetzelfde, alleen bovenstaande is nog
minder ontwikkeld.
25
1
Verantwoordelijk
Pro-actief management
0,8
0,6
Veiligheid als meerwaarde
0,4
Pessimisme
0,2
0
Professionalisme
Voorbereiden en zorgen
Veerkracht
Leren en aanpassen
Figuur 6.1. Blauwdruk van de chemische industrie
6.2.2
Brandweer Rotterdam, district Noord
De blauwdruk van brandweer Rotterdam, district Noord is representatief voor die
organisatie. Vergeleken met de twee chemische bedrijven is de veiligheidscultuur bij
brandweer Rotterdam, district Noord minder sterk ontwikkeld en op een aantal
punten zelfs zwak ontwikkeld. Er is geen vergelijkingsmateriaal met andere
brandweren en andere districten van Rotterdam.
De dimensies ‘Veiligheid als meerwaarde’ en ‘Veerkracht’ zijn redelijk tot goed
geëvolueerd. De bereidheid van het management om (financieel) te investeren in
veiligheid is positief. Kenmerkend is, dat veerkracht het sterkst ontwikkeld is. Het is
misschien juist die veerkracht die maakt dat andere dimensies minder goed
ontwikkeld zijn. Naast de geslotenheid van de organisatie is de ‘veerkracht’ een
tweede barrière bij het starten van een programma om de veiligheidscultuur te
verbeteren.
1
Verantwoordelijk
Pro-actief management
0,8
0,6
Veiligheid als meerwaarde
0,4
Pessimisme
0,2
0
Professionalisme
Voorbereiden en zorgen
Veerkracht
Leren en aanpassen
Figuur 6.2. Blauwdruk van de veiligheidscultuur van brandweer Rotterdam, district Noord
26
6.3
Wat kan de brandweer leren van de chemische industrie?
Van de chemische industrie is het volgende te leren voor het repressief optreden:
a. Veiligheid is een lijnverantwoordelijkheid;
b. Veiligheidsprestaties zijn pas te verbeteren als je ze goed kan meten binnen je
organisatie;
c. Een werkeenheid, met veiligheidsverantwoordelijkheid, dient over opgeleide
personen te beschikken binnen de organisatie om continu aandacht voor
veiligheid te vragen;
d. De veiligheidsvraagstukken vragen een systematische aanpak, met de
veiligheidsketen als basis. Als denkwijze kan dit verhelderend zijn voor de
werkvloer. Ook integraal ketenbeheer bij aanschaf van goederen behoort
onderdeel te zijn van deze systematiek;
e. De schuldvraag om zo de aansprakelijkheid te bepalen behoort geen onderdeel
uit te maken van de systematiek van ongevalsrapportages;
f. Het is noodzakelijk om de werkvloer ervan bewust te maken wat veiligheid c.q.
onveiligheid nu is;
g. Het veranderen van de veiligheidscultuur is een jarenlang proces, met als eis de
continue betrokkenheid en persoonlijke inzet van het management;
h. Kansen zijn bij de brandweer aanwezig om het proces in gang te zetten door:
- de sterke wijzigingen personeelsopbouw;
- het project ‘Doen en doorgaan’;
- de verbeterde communicatiemogelijkheden met de komst van het intranet;
- de sterke aandacht binnen brandweer Nederland voor veiligheid bij repressief
optreden.
i. Barrières zijn ook aanwezig om het proces te verstoren:
- de gesloten van de brandweerorganisatie;
- de afhankelijkheid van het management van district Noord van de directie van
de brandweer;
- de onvoldoende kennis binnen de organisatie over veiligheid;
- de aansprakelijkheidsvraag bij de afhandeling van bedrijfsongevallen
(wegens directe verbondenheid aan dienstongevallen);
j. De communicatie over veiligheid is onvoldoende open en doelgericht.
6.4
Evaluatie van de hanteerbaarheid van de ‘evolutietheorie’
Over de hanteerbaarheid van de ‘evolutietheorie’ voor de vergelijking van
veiligheidscultuur zijn de volgende opmerkingen te plaatsen.
a. Om de ‘evolutietheorie’ toe te passen zal er voldoende kennis over de organisatie
aanwezig moeten zijn. Het veldonderzoek is in dit geval voldoende geweest om
de veiligheidscultuur in beeld te brengen.
b. De rol als ‘objectieve waarnemer’ is een voorwaarde voor de systematiek.
c. De keuze om de resultaten in een blauwdruk te presenteren is een goede voor
deze scriptie. De presentatie in een blauwdruk visualiseert de prestatie en maakt
een snelle vergelijking mogelijk zonder direct op detailniveau te gaan vergelijken.
Daarnaast zijn uitschieters direct zichtbaar.
d. Voor de uitschieters in een blauwdruk is het mogelijk om goede verklaringen te
vinden.
e. Afwijkende scores (per dimensie) zijn als volgt teverklaren:
1. De vragen kloppen niet (systematiek):
a. de vragen komen niet overeen met de dimensie
b. teveel vragen hebben eenzelfde intentie
2. De bronnen zijn onvoldoende goed (analyse van de onderzoeker)
27
3. De uitschieter is kenmerkend voor de organisatie en/of dimensie (kenmerk
organisatie).
f. Het aantal van vijf vragen voldoet voor deze vergelijking tussen twee
bedrijfstakken. Bij meer vragen schiet de methodiek zijn doel voorbij: het gaat om
de grote lijnen van de cultuur en niet om de details.
g. De methodiek is te gebruiken om andere brandweerorganisaties in kaart te
brengen. Om de methodiek als zelfonderzoek te passen is de betrokkenheid van
een objectieve buitenstaander met kennis van de concepten van de
‘evolutietheorie’ gewenst.
28
7 Conclusies en aanbevelingen
7.1
Conclusies
Het omschrijven van het begrip veiligheidscultuur
Het is mogelijk een zodanige omschrijving voor veiligheidscultuur te geven om de
veiligheidscultuur bij de chemische industrie en brandweer Rotterdam, district Noord
met elkaar te kunnen vergelijken.
Het vergelijken van de organisaties
De conclusie is, dat de veiligheidscultuur van de chemische industrie en de
brandweer met elkaar te vergelijken zijn. Namelijk, beide organisaties:
1. zijn high-reliability organisaties, hoewel de prestaties van de brandweer in het
algemeen achterblijven bij de chemische industrie;
2. hebben hoge risico’s bij hun activiteiten;
3. zijn gesloten organisaties, waarbij een goede strategie nodig is om hun
referentiekader te veranderen.
Het weergeven en vergelijken van veiligheidscultuur
Door de evolutietheorie van Hudson uit te werken tot een systematiek om een
blauwdruk van de veiligheidscultuur te maken is een instrument gevonden om:
a. een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de veiligheidscultuur;
b. het proces weer te kunnen geven, met daarin de groeipotentie;
c. de verschillende veiligheidsculturen te kunnen vergelijken.
Deze systematiek verdeelt de veiligheidscultuur in acht onderwerpen, dimensies
genoemd.
De visualisatie van de acht dimensies van veiligheidscultuur in een blauwdruk is een
goede manier om de prestaties enerzijds weer te geven en anderzijds te vergelijken
met elkaar. Daarnaast biedt de systematiek voldoende ruimte om de resultaten te
verklaren.
De resultaten van het toepassen van de methodiek
In vergelijking met de twee chemische bedrijven is de veiligheidscultuur bij
brandweer Rotterdam, district Noord minder sterk ontwikkeld en op een aantal
punten zelfs zwak ontwikkeld. Kenmerkend is, dat veerkracht het sterkst ontwikkeld
is. Het is misschien juist die veerkracht die maakt dat andere dimensies minder goed
ontwikkeld zijn. Naast de geslotenheid van de organisatie is de ‘veerkracht’ een
tweede barrière bij het starten van een programma om de veiligheidscultuur te
verbeteren.
Wat kan de brandweer nu leren van de chemische industrie bij repressief optreden?
In vergelijking met de chemische industrie is de veiligheidscultuur bij de brandweer
minder sterk ontwikkeld. Wat de brandweer kan leren heeft met name betrekking op
het organiseren van veiligheid. Daarbij is het de kunst om in de gesloten organisaties
(directie, management en werkvloer) kansen te creëren. De huidige ontwikkeling bij
de brandweer biedt daartoe de mogelijkheid, mede door de grote uitstroom en
instroom van personeel. Een andere conclusie is de noodzaak voor de brandweer
om de kennis over veiligheid te vergroten. Verder hoort veiligheid meer ‘in de lijn’,
zodat verantwoordelijkheden op het gebied van veiligheid bij repressief optreden
geïntegreerd zijn in de managementstaken.
Om een succesvol project op het gebied van veiligheidscultuur te starten zal net als
binnen de chemische industrie een meerjarig traject noodzakelijk zijn, gesteund
vanuit de directie van brandweer Rotterdam, districtsmanagement en de
wachtcommandanten.
29
7.2
Aanbevelingen
Verantwoordelijkheid
Een eerste stap om de veiligheidscultuur te veranderen is veiligheid een
lijnverantwoordelijkheid te maken. Dit doet recht aan de integrale
verantwoordelijkheid van de districtscommandant voor de veiligheidsketen en voor
personeel. De verantwoordelijkheid om dienstongevallen in kaart te brengen kan een
directieverantwoordelijkheid blijven. De onafhankelijkheid van beide partijen blijft zo
gewaarborgd.
Beeldvorming
Om een compleet beeld te krijgen van de veiligheidscultuur binnen brandweer
Rotterdam is het aan te bevelen om de ‘evolutietheorie’ toe te passen op de gehele
organisatie. Daarnaast is de aanbeveling om de veiligheidsprestaties beter in kaart te
brengen door de ongevallenregistratie en de bijna-ongevallenregistratie, inclusief de
afhandeling hiervan anders te organiseren.
Interventie in gesloten organisaties
Voorwaarde om de evolutie van de veiligheidscultuur te realiseren is, dat het
referentiekader van de werkvloer bekend is. Vanuit deze kennis kan dan een
strategie ontwikkeld worden om veranderingen aan te brengen. Een onderzoek naar
de ‘veiligheidsbeleving’ is een mogelijkheid, waarbij door middel van vragenlijsten het
referentiekader vastgesteld kan worden.
Starten met de dimensies ‘Leren en aanpassen’ en ‘Pessimisme”
Vanuit de conclusie dat de veerkracht van de organisatie een barrière zou kunnen
zijn voor verdere evolutie zijn dit de twee dimensies, die bepalend zijn voor de
verdere ontwikkeling. Leren en aanpassen is een een goede. Deze dwingt zowel het
management als de werkvloer om systematisch na te denken over veiligheid. Het
management zal daarbij aan moeten tonen, dat het gaat om structurele
veranderingen.
Pessimisme als tweede is ingegeven door het grote personeelsverloop van de
afgelopen en komende jaren. Het is een schot voor open doel om de nieuwe groep
een visie op het gebeid van veiligheid mee te geven. Dit kan goed in de cursus
korpszaken door deze uit te breiden met een module over veiligheid bij repressief
optreden. Hierin kunnen de relaties met preventie, preparatie en repressie duidelijk
uiteen gezet worden.
Ontwikkelen van een model om besluitvorming onder tijdsdruk te ondersteunen
Het model van dynamisch risico management heeft veel goede elementen in zich om
ook binnen brandweer Rotterdam te gebuiken. Dit kan de basis vormen voor een
veiligheidsbeheerssysteem voor repressief optreden.
Geen verdere ontwikkeling systematiek ‘evolutietheorie’
De evolutietheorie is een mooie manier om de veiligheidscultuur in kaart te brengen
en te vergelijken. Er zijn natuurlijk kanttekeningen te plaatsen bij de systematiek, met
name over de vragen en de mate van verfijning. De aanbeveling voor brandweer
Rotterdam is, om de aandacht te richten op de daadwerkelijke verbetering van de
veiligheidscultuur. De theorie voldoet voldoende om na enkele jaren wederom een
blauwdruk te maken en zo de vorderingen vast te leggen.
30
8 Literatuur
1. Beek, C., Scholtens, A., Cijfers en veiligheidsrisico’s, Jaarboek Onderzoek 99,
Nibra, Arnhem, 117-121
2. Hudson,P., Collegedictaat MFCM jaargang 1999-2000
3. Cox, S., Flin, R., Safety culture: philosopher’s stone or man of straw?, Work &
stress, 1998, volume 12, no 3 189-201
4. Müller, S., Safety culture, a reflection of risc awareness, Swiss Reinsurance
Company, Zurich, 1998
5. Rosenthal, U., Ringeling, A.B., Bovens, M.A.P., ‘t Hart, P., Twist, M.J.W. van,
Openbaar bestuur, beleid, organisatie en politiek, 5e druk, 1999, Samson, Alpen
aan de Rijn, 159-183
6. Bruijn, J.A. de, Heuvelhof, E.F. ten, Management in netwerken, Lemma bv,
Utrecht, 1999
7. Oomes, E., En steekende de spuitpyp door de deur, brandweer Amsterdam,
1998
8. Tolsma, P., Ongevallen bij brandweerwerkzaamheden, Jaarboek Onderzoek 99,
Nibra, Arnhem, 105-116
9. Dynamic Risc Assessment, HM Fire Service Inspectorate Publications Section,
The Stationary Office, Londen, 1998
10. Inventarisatie levensstijlen, Human Synergistics, Doedijns, Wassenaar, 1998
11. Handleiding positiebepaling & verbeteren, INK, ‘s Hertogenbosch, 1998
12. Reijden, E. van der, Veiligheid bij de chemische industrie, een orientatie bij twee
chemische bedrijven (stagerapport 2e leergang MFCM), 2000
13. Dekkers, P., Vervoort, M., Veiligheid bij DuPont, beleid en regelnavolging,
stagerapport Erasmus universiteit, 1997
14. Shell Expro, A step change in safety, Aberdeen, www.oil-gas-safety.org.uk, maart
2000
15. Groeneweg, J., Controlling the controllable, DSWO Press, Leiden University,
1998
31
Bijlage 1:
Schema behorend bij het model van ‘Dynamic Risc
Assessment’
32
Bijlage 2: Eisen aan organisatie en personeel binnen het ‘Safe
Person Concept’
Verantwoordelijkheden van de organisatie
“De organisatie moet voorzien in de noodzakelijke ondersteuning om te verzekeren
dat personeel in staat is om veilig te blijven in een vijandige omgeving”
Dit omvat:
- selectie
- informatie
- persoonlijke bescherming
- middelen
- werkprocedures
- instructie
- training
- supervisie
Persoonlijke verantwoordelijkheden
“Het individu moet in staat zijn om professionele afwegingen te maken over het op
juiste wijze gebruik maken van de beschikbare middelen om zo het risico te
beheersen overeenkomstig de unieke omstandigheden van een incident.”
Ieder operationele brandweerman/vrouw moet daarom:
- competent zijn om de opgedragen taken uit te voeren;
- een effectief teamlid zijn;
- zelfdiscipline hebben om te werken met de geaccepteerde werkprocedures;
- zich aanpassen aan veranderende omstandigheden;
- oplettend zijn voor zijn/haar eigen veiligheid of die van collega’s of anderen;
- in staat zijn om zijn/haar eigen mogelijkheden en beperkingen te herkennen.
33
Bijlage 3:
Vragenlijst voor de blauwdruk van de veiligheidscultuur
Werkwijze om de blauwdruk van de veiligheidscultuur te maken
Bij elke dimensie van de evolutietheorie staan vijf vragen. Deze vragen zijn zo
opgesteld, dat een positief antwoord een hogere waarde op de evolutieschaal
oplevert.
De keuze bij een antwoord bestaat uit:
Ja /altijd
(levert 3 punten op)
Vaak/in hoge mate
(levert 2 punten op)
Soms/in beperkte mate (levert 1 punt op)
Nee/nooit
(levert 0 punten op)
Het totaal aantal punten gedeeld door het maximum (=15) levert een relatieve score
op. In de rozet komt de score te staan.
Na het voltooien van deze exercitie voor de acht dimensies ontstaat de blauwdruk
van de veiligheidscultuur.
1. Reactief management versus Pro-actief management
a. Is management geïnformeerd?
b. Is veiligheid essentieel voor het voortbestaan van het bedrijf?
c. Leert de organisatie van de eigen ervaringen?
d. Vindt besluitvorming plaats binnen de context van de
veiligheidsveronderstellingen?
e. Is de organisatie actief op zoek naar methoden om de veiligheid te verhogen?
2. Optimisme/zelfgenoegzaamheid versus Pessimisme
a. Rapporteert de werkvloer over de gang van zaken op de werkvloer?
b. Leer de organisatie van de eigen ervaringen?
c. Zijn normen en waarden bepalend voor de wijze van omgaan met veiligheid?
d. Is de organisatie niet voorzichtig, maar ook niet roekeloos?
e. Heeft de organisatie constant zorgen over veiligheid?
3. Proceduregericht versus Voorbereiden en zorgen
a. Leert de organisatie van zijn eigen ervaringen?
b. Pakt de organisatie veiligheidsproblemen systematisch aan?
c. Is het duidelijk hoe werkzaamheden veilig uitgevoerd kunnen worden?
d. Gebruikt de organisatie veiligheidsconcepten om werkzaamheden voor te
bereiden?
e. Is de organisatie constant bezorgd over veiligheid?
4. Top-down toezicht versus leren en aanpassen
a. Rapporteert de werkvloer over de gang van zaken?
b. Leert de organisatie van de eigen ervaringen?
c. Past de organisatie zich aan situaties aan?
d. Is er een open communicatie?
e. Zijn normen en waarden bepalend voor de wijze van omgaan met veiligheid?
34
5. Anticipatie versus veerkracht
a. Zijn risico’s en bedreigingen voor de veiligheid onbekend en onzeker?
b. Is de organisatie voorzichtig, maar ook niet roekeloos?
c. Vindt besluitvorming plaats binnen de context van de
veiligheidsveronderstellingen?
d. Is de organisatie bereid en in staat om nieuwe bedreigingen en risico’s in de
veiligheidskaders op te nemen?
e. Is de organisatie ingericht op een breed spectrum aan bedreigingen en risico’s?
6. Taakgerichte training versus Professionalisme
a. Zijn normen en waarden bepalend voor de wijze van omgaan met veiligheid?
b. Is er een systematische aanpak voor veiligheidsproblemen?
c. Is het duidelijk hoe werkzaamheden veilig uitgevoerd kunnen worden?
d. Is de organisatie niet voorzichtig, maar ook niet roekeloos?
e. Is de training gericht op werken in een dynamische, risicovolle omgeving?
7. Veiligheid als kostenpost versus Veiligheid als meerwaarde
a. Is veiligheid essentieel voor het voortbestaan van de onderneming?
b. Vindt besluitvorming plaats binnen de context van de
veiligheidsveronderstellingen
c. Is de meerwaarde voor de veiligheid bepalend in plaats van tegen de laagst
mogelijke kosten?
d. Rapporteert de werkvloer over relevante veiligheidszaken?
e. Zijn tegenstrijdige doelstellingen onbekend?
8. Schuld versus verantwoordelijk
a. Rapporteert de werkvloer over de gang van zaken?
b. Is management geïnformeerd?
c. Is er een open communicatie?
d. Herleid de organisatie de oorzaak van (bijna-)ongevallen terug naar
basisrisicofactoren?
e. Is er een cultuur van belonen in plaats van straffen?
35
Bijlage 4:
Tabelwaarden voor de blauwdruk van de
veiligheidscultuur
Evolutie (van..naar..)
Chemische
industrie
1. Van
a. 2
Reactief management
b. 3
naar
c. 2
Pro-actief management
d. 2
e. 2
Score: 0.73
2. Van
a. 2
Optimisme/zelfgenoegzaamheid b. 2
naar
c. 3
Pessimisme
d. 3
e 2
Score: 0.8
3. Van
a. 2
Proceduregericht
b. 3
naar
c. 3
Voorbereiden en zorgen
d. 3
e2
Score: 0.87
4. Van
a. 2
Top-down toezicht
b. 2
naar
c. 2
Leren en aanpassen
d. 2
e. 3
Score: 0.73
5. Van
a. 2
Anticipatie
b. 3
naar
c. 3
Veerkracht
d. 3
e. 2
Score: 0.87
6. Van
a. 3
Taakgerichte training
b. 3
naar
c. 3
professionalisme
d. 3
e. 1
Score: 0.87
7. Van
a. 3
Veiligheid als kostenpost
b. 3
naar
c. 2
Veiligheid als meerwaarde
d. 2
e. 2
Score: 0.8
8. Van
a. 2
Schuld
b. 2
naar
c. 2
verantwoordelijk
d. 2
e. 1
Score: 0.6
36
Brandweer
a. 1
b. 1
c. 1
d. 2
e. 1
Score: 0.4
a. 1
b. 1
c. 1
d. 2
e. 1
Score: 0.4
a. 1
b. 1
c. 1
d. 1
e. 1
Score: 0.33
a. 1
b. 1
c. 1
d. 1
e. 1
Score: 0.33
a. 2
b. 2
c. 1
d. 3
e. 3
Score: 0.73
a. 1
b. 1
c. 1
d. 2
e. 1
Score: 0.4
a. 1
b. 1
c. 2
d. 1
e. 3
Score: 0.53
a. 1
b. 1
c. 1
d. 1
e. 1
Score: 0.33
1
Beek, C., Scholtens, A., Cijfers en veiligheidsrisico’s, Jaarboek Onderzoek
99,Nibra, Arnhem, 117-121
2
Hudson,P., Collegedictaat MFCM jaargang 1999-2000
3
Cox, S., Flin, R., Safety culture: philosopher’s stone or man of straw?, Work &
stress, 1998, volume 12, no 3 189-201
4
Safety culture, a reflection of risc awareness, Swiss Reinsurance Company, Zurich,
1998
5
Rosenthal, U., Ringeling, A.B., Bovens, M.A.P., ‘t Hart, P., Twist, M.J.W. van,
Openbaar bestuur, beleid, organisatie en politiek, 5e druk, 1999, Samson, Alpen aan
de Rijn, 159-183
6
Bruijn, J.A. de, Heuvelhof, E.F. ten, Management in netwerken, Lemma bv,
Utrecht, 1999
7
Oomes, E., En steekende de spuitpyp door de deur, brandweer Amsterdam, 1998
8
Tolsma, P., Ongevallen bij brandweerwerkzaamheden, Jaarboek Onderzoek 99,
Nibra, Arnhem, 105-116
9
Dynamic Risc Assessment, HM Fire Service Inspectorate Publications Section, The
Stationary Office, Londen, 1998
10
Inventarisatie levensstijlen, Human Synergistics, Doedijns, Wassenaar, 1998
11
Handleiding positiebepaling & verbeteren, INK, ‘s Hertogenbosch, 1998
12
Reijden, E. van der, Veiligheid bij de chemische industrie, een orientatie bij twee
chemische bedrijven (stagerapport 2e leergang MFCM), 2000
13
Dekkers, P., Vervoort, M., Veiligheid bij DuPont, beleid en regelnavolging,
stagerapport Erasmus universiteit, 1997
14
Shell Expro, A step change in safety, Aberdeen, www.oil-gas-safety.org.uk, maart
2000
15
Groeneweg, J., Controlling the controllable, DSWO Press, Leiden University, 1998
37