bewezen effectief

Psychotherapie bij
persoonlijkheidsstoornissen:
bewezen effectief?
Roel Verheul
Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD)
PTC De Viersprong
Programmagroep Klinische Psychologie UvA
Inhoud
1. Bewezen effectief?
2. Indien ja:
a.
b.
c.
d.
Wat werkt er dan?
Hoe werkt het dan?
Voor wie (niet)?
Wat voor wie?
Wat is ‘bewezen effectief’? (1)
• Werkzaamheid
– De mate waarin gezondheidswinst wordt
geboekt als gevolg van de behandeling onder
experimentele omstandigheden
– Voorkeur voor dubbelblinde, placebogecontroleerde gerandomiseerde klinische trial
(RCT)
RCT
• Toepasbaarheid RCT bij psychotherapie:
– Nieuwe > bestaande behandelingen
– Moeilijk bij dosisvergelijkingen (bijv. klinisch –
ambulant)
• Nadelen RCT bij psychotherapie:
– Beperkte externe validiteit
• Geen placebo, cross-overs, zorgconsumptie tijdens follow-up
– Beperkte externe validiteit
• Exclusie, weigering
Wat is ‘bewezen effectief’? (2)
• Werkzaamheid
• Doeltreffendheid (effectiviteit)
– De mate waarin de behandeling (ook) in de
klinische praktijk tot gezondheidswinst leidt
– Meestal o.b.v. open trial na RCT
– Als RCT niet mogelijk is:
• gecontroleerde, observationele studie waarbij (1)
initiële verschillen tussen patiënten en (2)
therapiedosis onder statistische controle staan
Observationele studies & RCT’s
Concato et al. New Engl J Med (2000)
• RCT
° Observationeel
Criteria voor
‘bewezen effectiviteit’?
1. Doeltreffendheid > natuurlijk herstel
(netto effectsize > 0.5)
2. Niet alleen symptomatische maar ook
structurele en functionele verbetering
3. Behandelresultaat is duurzaam (> 1 jaar)
Criterium 1: Doeltreffendheid
Overzicht psychotherapiestudies 2001
• Een meta-analyse en zes reviews:
– 34 ongecontroleerde cohortstudies
– 23 gecontroleerde effectstudies (10 RCTs)
• 14 vergelijkende trials
• 5 studies met wachtlijstcontrole of geen behandeling
• 4 studies met ‘treatment-as-usual’ als controle
• 8 x borderline PS, 8 x ontwijkende PS, 7 x breed
spectrum As II
Resultaten meta-analyse: effectsize
Perry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321
1,4
1,2
ES=0.8
Effectsize
1
0,8
ES=0.8
Actief
Controle
0,6
0,4
0,2
0
Zelfbeoordeling
Observatie
Natuurlijk herstel bij BPS
Perry. J Pers Disord 1993;7suppl:63-85
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Intake
Cum % suicide
% BPS
Correlatie tussen lengte follow-up & remissie = 0.89!
Natuurlijk herstel vs. remissie na behandeling
Perry et al. Am J Psychiatry 1999;156:1312-21
%
80
% remissie
70
60
Behandeling
Natuurlijk beloop
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
jaar
Behandeling is geassocieerd met 7-8 keer
zo snel herstel als het natuurlijk beloop
Criterium 2: Ook structurele
en functionele verbetering
Effectiviteit van
psychodynamische therapie
Leichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003;160:1223-1232
Effectsize
2,2
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1.8
1.6
1.1
Groot effect
Medium effect
Klein effect
Zelfbeoordeling Observatie m.n. Persoonlijkheid
m.n. symptomen
functioneren
m.n. structuur
Effectsize
beschrijving
Psychosociaal functioneren bij BPS
% goed overall psychosociaal functioneren
80
70
60
50
Baseline
6 jaar follow-up
40
30
20
10
0
Borderline PS
Andere PS
Criterium 3: Duurzaamheid
Zelfbeschadigend gedrag
Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42
Dagbehandeling
Controlegroep
100
90
*
80
**
70
***
***
24
30
60
***
50
40
30
20
10
0
0
6
12
18
# Maanden sinds start
Behandeling 18 maanden
36
* p<.05
** p<.03
*** p<.001
Suïcidepogingen
Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42
Dagbehandeling
Controlegroep
100
* p<.05
** p<.03
*** p<.001
90
80
*
70
*
60
***
***
50
**
40
**
30
20
10
0
0
6
12
18
24
# Maanden sinds start
Behandeling 18 maanden
30
36
Angstsymptomen
Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42
Dagbehandeling
Controlegroep
Gemiddelde Spielberger State Anxiety
Score
70
65
60
55
50
p < .0001
45
40
35
30
3
6
9
12
15
18
21
# Maanden sinds start
Behandeling 18 maanden
24
27
30
36
Depressieve symptomen
Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42
Beck Depression Inventory (BDI) score
Dagbehandeling
Controlegroep
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
p < .0001
3
6
9
12
15
18
21
# Maanden sinds start
Behandeling 18 maanden
24
27
30
36
Conclusies ‘bewezen effectief’?
1. Netto effectsize > 0.8
2. Niet alleen symptomatische maar ook
structurele en functionele verbetering
3. Behandelresultaat is duurzaam of
verdiept zich na behandeling
a. Wat werkt er dan?
Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143
• Dosering
– Relatief hoge dosering of lange behandelduur
– Nabehandeling totdat voldoende herstel
Relatie tussen # zittingen & verbetering
Percentage klinisch significante
verbetering
Howard et al. Am Psychol 1986;41:159-64
120
%
100
80
Angst
Depressie
Borderline
60
40
20
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
# zittingen ambulante psychotherapie
Relatie tussen # zittingen & herstel
Perry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321
250
aantal sessies
200
Aantal sessies
150
100
50
0
25%
50%
75%
% diagnoses 'in remissie'
Herstelpercentage per ambulante sessie:
Cluster B 0.33%, Cluster C 1.9%
Wat werkt er dan?
Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143
• Dosering
• Structuur
– Duidelijke kaders en afspraken
– Expliciete behandeldoelen & monitoring
– Integratie met andere zorgelementen
Wat werkt er dan?
Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143
• Dosering
• Structuur
• Werkzame elementen
– Universeel
• Aandacht voor therapeutische alliantie & therapietrouw
• Actieve houding van therapeut
– Specifiek
• Consistent toepassen coherent theoretisch kader
Relatie tussen referentiekader & effectsize
Leichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003; 160:1223-1232
1,8
CGT -11 studies
1,6
PAPT -14 studies
Effectsize
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Zelfbeoordeling
Observatie
Totaal
b. Hoe werkt het dan?
Psychotherapie
Interventies:
Psychologische :
-  Zelfbescherming
- Correctieve ervaringen
- Destabilisatie maladaptieve
patronen & ontdekken van
meer adaptieve patronen
-  Zelfregulatie
-  Identiteitsintegratie
- Meer adaptieve cognitieve
schemata
-  Mentaliserend vermogen
Lijdensdruk , functioneren 
Goldapple et al.
Arch Gen Psychiatry
2004;61:34-41
Toegenomen
Hersenactiviteit
Afgenomen
hersenactiviteit
c. Voor wie niet?
Classificatie exclusiecriteria in de praktijk
As I
As II
Hard
 Schizofrenie
 Psychopathie  IQ < 85
 Org-cerebraal
Tijdelijk
 Ernstige As I  Alloplastisch  Taalprobleem
 Acting-out
 Motivatie
 Verslaving
Boterzacht
(=differentiatie)  Suicidaliteit
 Crisis
 Cluster A
Psychologische
capaciteiten
 Zelfreflectie
 Relationele
capaciteiten
d. Wat voor wie?
Tentatieve relaties indicatievariabelen & dosering
• Setting
– Rigiditeit afweer, type persoonlijkheidsstoornis,
behandelgeschiedenis
• Duur
– Egosterkte, vermogen tot psychologisch
denken, motivatie, focaliteit
• Intensiteit
– Rigiditeit afweer, egosterkte
Type persoonlijkheidsstoornis * setting
(72 verwijzers, 6 klinische vignetten)
%
70
60
50
40
Ambulant
(Dag)klinisch
30
20
10
0
Cluster B
Cluster C
Conclusies
• Is psychotherapie ‘bewezen effectief’?
– Ja, voor sommige persoonlijkheidsstoornissen
• Wat kenmerkt een werkzame behandeling?
– Hoge dosering, veel structuur, universele werkzame
elementen, consistente toepassing coherent referentiekader
• Voor wie niet?
– Schizofrenie, psychopathie, organisch-cerebrale
aandoeningen, IQ < 85
• Mogelijkheden voor matched care?
– Ja, maar weinig empirische evidentie