Aan: Zorgverzekeraar Adres of postbus Postcode Plaats Datum

Aan:
Zorgverzekeraar
Adres of postbus
Postcode
Datum
Betreft
Plaats
: <datum>
: Opvragen overzicht eigen kosten voorafgaand aan behandeling
Geachte heer/mevrouw,
Hierbij verzoek ik u om mij voorafgaand aan de behandeling een overzicht van de kosten te
geven voor <omschrijving behandeling of dienst> bij <naam zorgverlener>. Graag ontvang ik
een specificatie met uitsplitsing van de kosten die voor mijn eigen rekening zullen komen,
waaronder:
- kosten vanwege een eigen bijdrage
- kosten die vallen binnen mijn eigen risico
- kosten vanwege behandeling bij een niet-gecontracteerde verzekeraar
Ik verzoek u vriendelijk een overzicht van deze kosten binnen 2 weken aan mij per post of
per e-mail te verstrekken, waarvoor bij voorbaat dank.
Met vriendelijke groet,
<NAAM>
<ADRES>
<E-MAILADRES>