Bijlage 3: model van meldingsformulier aan de waterwegbeheerder

BIJLAGE 4: MODEL VAN MELDINGSFORMULIER AAN DE WATERWEGBEHEERDER VAN DE
HOEVEELHEID OPGEHAALD DOOR DE HAVENONTVANGSTVOORZIENING
De ondergetekende, vertegenwoordiger van de havenontvangstvoorziening, dient de volgende
minimuminformatie te leveren van een schip dat afval heeft afgegeven.
1. HAVENONTVANGSTINSTALLATIE- EN HAVENGEGEVENS
1.1 Naam en adres havenontvangstinstallatie:
1.2 Datum en uur afvalafgifte:
1.3 Haven en ligplaats/terminalnaam (bv. kaai/terminal/steiger):
2. SCHEEPSGEGEVENS
2.1 Naam van het schip:
2.4 IMO-nummer:
2.2 Eigenaar of exploitant:
2.5 Bruto tonnage:
2.3 Kengetal of -letters:
2.6 Vlaggenstaat van het schip:
2.7 Aard van het schip:
Olietanker
Ro/Ro-schip
Ander vrachtschip
Chemische tanker
Stortgoedschip
Containerschip
Passagiersschip
Andere (specificeer)
3. AARD EN HOEVEELHEID AFVAL
Soort afval
Hoeveelheid
(m³)
MARPOL Annex I-gerelateerd
Aard van oliehoudend afval:
Oliehoudend lenswater (bilges)
Oliehoudende residuen (slib)
Oliehoudend waswater (slops)
Vuil ballastwater
Schilfers en slib van tankreiniging
Andere (gelieve te specificeren.......)
Datum:
/
/
(dd/mm/jjjj)
Naam en handtekening, stempel