Formulier voor aanvraag terugbetaling van de kosten naar
advertisement
Federale Overheidsdienst Binnenlandse Zaken Algemene Directie Instellingen en Bevolking Rijksregister – eID Formulier voor aanvraag tot terugbetaling van de kosten naar aanleiding van een defect van de kaart eID. Persoonlijke gegevens van de burger van wie de kaart defect is: Naam ……………………………….. Voornaam ……………………………….. Adres ……………………………….. Postcode en gemeente van verblijf* ……………………………….. Rijksregisternummer (zie SIS-kaart)* ……………………………….. Bankrekeningnummer* ……………………………….. Naam & voornaam ouders (in geval van kids-kaart): ……………………………….. NIS-code ……………………………….. Kosten veroorzaakt door het defect van de kaart eID**: ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. Aantal bijlagen: ………….. Datum: ……………………………….. Tegensprekelijke vaststelling: JA / NEE Handtekening van de burger: ………….. * = verplichte gegevens; document moet ingevuld worden in hoofdletters **= gelieve de originele bewijsstukken van de kosten bij te voegen (kopieën moeten zorgvuldig door uzelf bewaard worden) Formulier terugsturen naar: Federale Overheidsdienst Binnenlandse Zaken Algemene Directie Instellingen en Bevolking Rijksregister – eID Park Atrium Koloniënstraat 11 1000 Brussel Tel.: 02 518 22 36 Fax: 02 518 27 36 Mail: [email protected]
