Plan van Aanpak

Plan van Aanpak – invulinstructie voor professionals
0. Vooraf : Screenen
Het plan van aanpak is een belangrijk instrument. Het brengt de mate van zelfredzaamheid van een inwoner in kaart, laat zien op welke domeinen een inwoner
(de hulpvrager én zijn/haar systeem/ huishouden) ondersteuning vraagt; wat de oplossingen/oplossingsrichtingen zijn; wie daaraan welke bijdrage levert (ook wat
de inwoner zelf doet!) én kan gebruikt worden om na de periode van ondersteuning te beoordelen (evalueren) wat de ondersteuning betekend heeft wat betreft
de zelfredzaamheid.
Ede kiest voor een brede intake.
Om de intake zo efficiënt en effectief mogelijk te laten verlopen wordt er voorafgaand aan de intake een screening uitgevoerd.
De screening brengt in beeld op welke clusters van leefdomeinen er vragen leven/problemen zijn. Op basis van de screening wordt een inwoner dan
‘toegewezen’ aan het team dat het meest deskundig is op die terreinen cq krijgt gelijk een intaker (ingeval van het Sociaal team/CJG: een regisseur) die
deskundig is tav wat het hoofdprobleem lijkt te zijn.
Ten behoeve van een snelle screening die goed voorsorteert naar het team waar de ondersteuning het beste opgepakt kan worden zijn de leefdomeinen van de
ZRM ondergebracht in 5 categorieën. (zie bijlage voor screening). Van belang is wel om dat systeembreed uit te blijven vragen.
Wanneer op een cluster van leefdomeinen geen vragen/problemen zijn dan wordt de ZRM met de maximale score (5) ingevuld.
Blijkt dat alleen sprake is van opvoed- en opgroeiproblematiek dan wordt de intake gedaan door het CJG. Zij hoeven dan bij de intake niet meer in te gaan op de
andere leefdomeinen. Tenzij uiteraard op enig moment toch bepaalde problemen blijken te spelen dan kan informatie later toegevoegd worden.
In andere situaties doen óf WPI óf het Sociaal Team de intake. Ook dan geldt dat bij de intake doorgevraagd wordt op die leefdomeinen waarbij in de screening
bleek dat er vragen/problemen leven. Echter dan wordt wel op elk van de afzonderlijke domeinen doorgevraagd.
In een combinatie van zaken kan de intake het beste worden opgepakt door het Sociaal Team. Een medewerker van het ST zal dan immers ook als
gezinsregisseur bij het gezin betrokken blijven.
Binnen het cluster WPI wordt deze intake uitgevoerd door speciaal aangewezen en opgeleide intakers. Zodra het PvA samen met de inwoner is opgesteld wordt
er een regisseur aangewezen afkomstig van de afdeling waar de hoofdvraag van de klant vandaan komt. In het CJG en het Sociaal Team is geen onderscheid
tussen professionals die alleen de intake doen versus zij die regisseur zijn.
Informatie uit de screening wordt bij het respectievelijke leefdomein in de ZRM genoteerd.
1. De Intake: voorbereiding op het gesprek
Lees deze instructie in zijn geheel door voordat je een (eerste) intakegesprek voert.
Dit plan van aanpak is een uitwerking van het intakegesprek met cliënt. Het is geen leidraad waarlangs het gesprek gevoerd moet worden. De essentie van een
intakegesprek is dat het een gesprek is, geen gestructureerd interview. De volgorde waarin en de weg waarlangs de informatie in het gesprek verzameld wordt,
is aan de professional en de cliënt.
Bestudeer de voorbeelden in de ingevulde ZRM matrix (zie bijlage) en zorg dat je deze informatie als het ware in je rugzak hebt als je het gesprek voert. (de
eerste keren is dat wellicht lastig, hou de informatie dan bij de hand). Nogmaals, de bedoeling is dat je een goed gesprek voert waarin de items wel aan bod
komen. Wek niet de indruk van een vragenlijst want dan zul je ook alleen die antwoorden krijgen. ‘Luister tussen de antwoorden door’.
NB De intake wordt op gelijke wijze uitgevoerd door professionals werkzaam op verschillende plaatsen (CJG, ST, WPI en zorgaanbieders). Zeker binnen WPI en
het ST zijn de domeinen waarop vragen/problemen spelen lang niet altijd de bekende zorg-leefdomeinen, maar kan het bijvoorbeeld ook gaan om een specifiek
traject gericht op het krijgen van werk. Waar in onderstaande instructie gesproken wordt over bijvoorbeeld hulp of zorg, wordt in de breedte gedoeld op vormen
van begeleiding/ondersteuning. Dus ook over begeleiding bij trajecten richting werk.
1.1 Algemene opmerkingen over houding van de intaker tijdens het intakegesprek en over de wijze van gespreksvoering
Het perspectief van de client als uitgangspunt
De intaker laat aan de hand van de levensdomeinen de cliënt zijn verhaal vertellen. Een belangrijk voorwaarde is dat de cliënt in staat wordt gesteld waar hij mee
zit. Hierbij is aandacht voor zowel de feitelijke als de beleefde probleemsituatie. Het gesprek is gericht op het verkennen en het ontrafelen van het probleem
(vraag achter de vraag). Het benutten van een systeembril is van belang. Op deze manier kan je als intaker onderzoeken welke invloeden het probleem heeft op
omringende systemen en omgekeerd. Er kan sprake zijn dat problemen met elkaar verweven zijn op een circulair manier.
In een latere fase van het gesprek gaat het meer om de diepte en de details. Voor de cliënt is het niet altijd gemakkelijk om te vertellen waar hij mee zit. De
intaker moet in deze fase een zodanige sfeer scheppen en zoveel mogelijk empatisch, responsief aan te sluiten bij de cliënt. De intaker:
 Vertelt wat zijn functie is en legt de bedoeling van het gesprek uit;
 Gaat geen kruisverhoor afleggen bij de cliënt;
 Stelt vooral de hoe en wat vragen;
 Legt geen kruisverhoor af bij de cliënt;
 Stelt vragen over de beleving of over de context van het probleem en maakt hierbij duidelijk wat daarvan de achtergrond is;
 Informeert de cliënt over de vertrouwelijkheid van de besproken onderwerpen;
 Helpt de cliënt bij het vertellen van zijn verhaal, door aanmoediging, ordenende opmerkingen, samenvattingen en door het stellen van vragen;
Het perspectief van de intaker
Bij de cliënt aansluiten en empatisch reageren is essentieel, maar daarbij blijft het niet.
De intaker heeft ook een eigen perspectief. De intaker zal samen met de cliënt de volgende punten helder willen krijgen tijdens het gesprek.








Waarom komt de cliënt nu met dit probleem (als de cliënt zelf oproep doet)?
In welke sociale context spelen de problemen? Welke externe systemen zijn erbij betrokken en hoe beïnvloeden problemen en systemen elkaar?
Wat wil de cliënt bereiken, wat wil hij investeren en welk soort hulp verwacht hij?
Wat heeft de cliënt tot nu toe aan zijn problemen gedaan en met welk effect?
Welke probleemcategorieën zijn van toepassing en welke categorie lijkt dominant?
Over welke krachten (wat gaat goed) beschikt de cliënt en welke zijn beschikbaar binnen de systemen in zijn omgeving?
Welke bij cliënt nog niet bekende krachten zijn boven te halen;
Welke zorgen bij de cliënt en in diens omgeving probleemoplossing in de weg staan?
De kanteling
Heel erg belangrijk, je zou het de essentie van de nieuwe aanpak kunnen noemen is dat in het gesprek en bij het komen tot het plan van aanpak expliciet wordt
gesproken over de verandermogelijkheden van de cliënt zelf, de omgeving of omstandigheden en over de ondersteuning die daarbij past. Deze benadering wordt
gevat onder de ‘kantelingsgedachte’. Hierbij zijn emancipatorische aandachtspunten van belang, namelijk:





De regie zo mogelijk bij de cliënt laten;
Cliënten stimuleren om de problemen zelf aan te pakken;
De zelfwerkzaamheid van cliënten bevorderen;
Cliënten bij de doelen betrekken;
Problemen in relatie zien tot maatschappelijke ontwikkelingen/posities;
1.2 Plaats van intake. Wie is aanwezig bij intake?
Bij voorkeur vindt de intake plaats in de thuissituatie. De cliënt voelt zich daar in het algemeen op zijn gemak, het biedt aanvullende informatie en het is vaak ook
makkelijk voor een mantelzorger of bijvoorbeeld familielid om aan te schuiven.
Vraag de cliënt voorafgaand aan het gesprek om iemand bij het gesprek aanwezig te laten zijn. Voordelen daarvan zijn dat cliënt er achteraf nog met iemand
over kan praten, en ook dat de mantelzorger die vrijwel zeker een rol speelt in de oplossing, of een belangrijke ander uit het sociaal netwerk van cliënt, erbij is
wanneer mogelijke oplossingen besproken worden. Zij kunnen soms ook nog aanvullende informatie geven én niet onbelangrijk de intaker ziet hoe het zit met de
draagkracht van de mantelzorger. NB het is gewenst dat ook in de uitnodigingsbrief oid of bij het plannen van de afspraak deze informatie gemeld wordt.
Ook wanneer de intake op bijvoorbeeld het gemeentehuis plaatsvindt is het wenselijk om aan de cliënt te vragen of de eventuele mantelzorger, een familielid of
iemand anders erbij aanwezig kan zijn. Lukt dat niet dan moet de intaker in ieder geval aangeven dat als cliënt dat wil een andere cliëntondersteuner erbij
gevraagd kan worden. (bijv van MEE)
Bij een intake op de domein werk en inkomen verloopt de praktijk iets anders. Vrijwel altijd komen de cliënten op het Werkplein en in de meeste gevallen alleen.
Dat neemt niet weg dat ook in die situaties de intaker een brede intake zal doen.
2. De intake: het maatwerkgesprek
1. Bij start gesprek
Geef aan het begin van het gesprek aan dat de gemeente maar ook de andere partners die met een inwoner in gesprek gaan over zijn/haar vragen/problemen
een iets andere werkwijze volgen dan voorheen. Dat kan nader toegelicht worden aan de hand van het volgende.
- Veruit de meeste mensen hebben intussen begrepen dat er veel dingen aan het veranderen zijn in de begeleiding en ondersteuning voor welk leefdomein dan
ook. Er wordt niet meer vooral gekeken of iemand voldoet aan een aantal criteria om op basis daarvan een vorm van ondersteuning te krijgen. Dat leidde er
namelijk ook nogal eens toe dat er een (dure) voorziening werd toegekend wat uiteindelijk niet de échte oplossing bleek voor het échte probleem.
- In de nieuwe werkwijze van de gemeente wordt eerst meer tijd besteed aan het doorvragen: wat speelt er? En dan niet op één gebied (bijvoorbeeld cliënt kan
niet meer zelfstandig boven komen) maar er wordt verder doorgevraagd, spelen er meer problemen?, leven er meer vragen? Bij de cliënt maar ook in het
gezin/huishouden als hij/zij dat heeft.
- Vervolgens wordt gekeken of en hoe de vragen samenhangen en of er oplossingen/een aanpak mogelijk is zodat de cliënt (en zijn/haar gezin/huishouden) echt
geholpen is. Bij zo’n samenhangende aanpak wordt gekeken wie daar allemaal aan kunnen bijdragen: de cliënt zelf, ziijn/haar mantelzorger, wellicht een
vrijwilliger, de regisseur (van bijv WPI of het sociaat team) of nog anderen. In aanvulling op de hier genoemde mogelijkheden kan het natuurlijk ook zo zijn dat
een specifiek traject (bijv gericht op werk), een traject schuldhulpverlening of specialistische zorg nodig is. In elke situatie zal de aanpak verschillend zijn omdat
de omstandigheden waarin mensen verkeren en de mogelijkheden die zij hebben, onderling verschillend zijn. Het gaat dus om maatwerk!
- Voor dit intakegesprek dat we maatwerkgesprek noemen, betekent het dat ook vragen gesteld kunnen worden waarvan cliënt denkt ‘daar heb ik niets mee te
maken’ of ‘dat geldt niet voor mij’. Dat zal ook in veel gevallen zo zijn, dan constateren intaker en cliënt met elkaar dat daar geen probleem/hulpvraag ligt. Voor
een deel zullen die er in de screeningfase ook al uit gefilterd zijn. De ZRM score is dan de hoogste score en dient wel ingevuld te zijn/worden.
Het kan echter ook voorkomen dat een intaker er toch voor kiest om een onderwerp wel aan de orde te stellen omdat het anderzijds ook de mogelijkheid biedt
dan iets aan te geven waarvan het ook lastig kan zijn om het zomaar zelf aan te roeren.
Benoem dat het in het belang van de client is relevante informatie te delen.
2. Niet beginnen met invullen voorste blad van het plan van aanpak
Het advies is om niet te starten met de vragen van het eerste blad omdat dat wellicht te veel vraag en antwoord wordt. Bedoeling van het gesprek is juist te
achterhalen wat de échte vraag achter de vraag is, erachter komen wat iemand écht nodig heeft. Daar past bij actief luisteren, doorvragen waar nodig.
3. Intake gericht op cliënt en zijn/haar gezin/huishouden.
De intake wordt uitgevoerd over het hele systeem (huishouden bestaande uit een of meer personen, al dan niet met kinderen).
In de intake wordt doorgevraagd op die domeinen waar vragen/problemen zijn. Om dat nauwkeuriger in beeld te brengen én omdat het na verloop van tijd ook
als een evaluatief instrument ingezet kan worden wordt de zelfredzaamheid matrix daarbij benut.
De zelfredzaamheidmatrix (ZRM) zit in het plan van aanpak verwerkt. Het is belangrijk om voordat je intakes gaat doen, de ingevulde ZRM matrix (bijlage) een
aantal keer door te lezen. Dan wordt duidelijk wat verstaan wordt onder de verschillende levensdomeinen.
Ede heeft ervoor gekozen een brede intake te doen. Dat hoeft er echter niet toe te leiden dat de hele ZRM uitgebreid wordt ingevuld! Wel vragen we voor elk van
de levensdomeinen de score aan te geven waarvan de beschrijving in de matrix het meest overeen komt met de situatie van de cliënt en zijn systeem. (1=acute
problematiek, 2=niet zelfredzaam, 3=beperkt zelfredzaam, 4=voldoende zelfredzaam, 5=volledig zelfredzaam). Bij een score 5 op een domein zijn er dus geen
problemen/vragen en hoef betreffende regel ook niet uitgewerkt te worden. Wel kan het zo zijn dat cliënt/professional juist daarin aanknopingspunten zien voor
de gewenste oplossingsrichting op een ander vlak. Dan kan het nuttig zijn wel wat te noteren.
Op basis van de screening zijn waarschijnlijk al meerdere domeinen voorzien van de maximale score 5 wat betekent dat de inwoner op dat terrein geen
vragen/problemen heeft. Op die domeinen hoeft dan tijdens de screening ook niet doorgevraagd te worden! Let wel blijf gedurende het intakegesprek goed
luisteren! Misschien zijn er signalen dat het tóch nuttig is om door te vragen op bepaalde domeinen.
Het spreekt voor zich dat de verwachting is dat het plan van aanpak het meest gericht zal zijn op oplossingen voor de leefdomeinen met scores van 1-3. NB nog
steeds blijft gelden dat de aanpak gericht is op normaliseren en niet op problematiseren; ook het gesprek zal daarom oplossingsgericht gevoerd worden.
Het voordeel van een ingevulde ZRM is dat we op cliëntniveau aan het eind van een ondersteuningstraject de situatie nogmaals in kaart kunnen brengen en zo
een beeld krijgen van de vooruitgang/bereikte resultaten.
Bovendien is het ook beleidsmatig relevant. Over groepen cliënten heen kunnen we er ook informatie uit kunnen halen. Bijvoorbeeld of er combinaties van
leefdomeinen zijn waarin vaker problemen spelen.
In de meeste gevallen zal de intaker samen met de cliënt de ZRM invullen. Er kunnen ook cliënten zijn waarbij de intaker ervoor kiest de cliënt te vragen
voorafgaand aan het gesprek de ZRM in te vullen. Aan de hand van de ingevulde ZRM matrix zouden ze voor hun eigen situatie kunnen aangeven welke score
op welk domein zij het meest passend vinden. In het intake gesprek kan er dan op doorgevraagd worden en wordt het Plan van Aanpak verder ingevuld.
4. Betrokken hulpverleners en/of instellingen, toestemming uitwisseling van informatie
Het komt regelmatig voor dat er al andere hulpverleners/instellingen betrokken zijn bij de cliënt/het huishouden. Om verschillende vormen van ondersteuning
goed op elkaar af te kunnen stemmen maar ook om te voorkomen dat er ongewild dubbel werk wordt gedaan, is het relevant te weten wie verder betrokken zijn.
Vraag aan de cliënt of hij/zij het goed vindt dat bepaalde informatie wordt uitgewisseld. Geef in ieder geval aan dat informatie-uitwisseling pas zal gebeuren na
expliciete toestemming van de cliënt. Ten aanzien van informatiewisseling is relevant dat de gemeente ook bepaalde informatie zal (moeten) controleren die de
cliënt aanlevert.
5. Kolom ‘waar zijn zorgen over’
Een eerste indicatie van de hulpvraag/problemen is al gelegen in een lage score op de ZRM op een bepaald domein. Per domein kan in de kolom ‘waar zijn
zorgen over’ zo concreet mogelijk de hulpvraag/het probleem worden aangegeven. Hoe concreter, hoe beter. Ook hier geldt, net als bij de andere kolommen, dat
deze wordt ingevuld voor cliënt en zijn/haar ‘gezins’systeem.
Als de cliënt een ander oordeel heeft over de situatie dan de intaker, dan benoem je dat zo mogelijk. Blijft de inschatting verschillen, vermeld dan beide. Zorg
voor transparantie. Het is het plan van aanpak van de cliënt!
6. Kolom ‘wat gaat goed’
De kolom ‘wat gaat goed’ staat in het Plan van Aanpak omdat er vaak ook veel goed gaat maar de cliënt dat soms zelf niet meer ziet. Het expliciet maken van
wat goed gaat helpt de cliënt in zijn gevoel van zelfvertrouwen, eigenwaarde maar kan zeker ook handvatten bieden voor keuzes bij de oplossing(srichting).
Hieraan (ook zo mogelijk al vroeg) in het gesprek aandacht besteden, maakt dat mensen niet alleen denken in problemen; het maakt ‘normaliseren’ vaak ook
makkelijker. NB dit moet uiteraard niet leiden tot bagatelliseren van de problemen. Uiteraard sla je ook de plank mis als een cliënt een probleem/vraag op tafel
legt en je vraagt meteen naar positieve ervaringen. Dus benut de passende momenten in het gesprek. De plaats van de kolom op het formulier is wel zo gekozen
om de positieve dingen naar de cliënt (het is zijn/haar plan van aanpak) een duidelijke plek te geven.
7. Te behalen resultaat
In deze kolom wordt aangegeven wat de cliënt wil bereiken, met andere woorden wanneer de cliënt tevreden is. Dit wordt in positieve termen en zo SMART
mogelijk geformuleerd. SMART houdt in specifiek, meetbaar, acceptabel, realisitisch en tijdgebonden. Met andere woorden, formuleer zo precies mogelijk wat er
gehaald moet worden, doe dat zodanig dat je ook werkelijk kunt bepalen (meten) of het gelukt is, kan alleen iets zijn dat de goedkeuring van de cliënt heeft, zorg
dat het resultaat zo geformuleerd wordt dat bereiken ervan echt mogelijk is (realistisch) en geef aan binnen welke tijd/periode het resultaat bereikt moet zijn.
8. Oplossing(srichting) en actor
Een van de uitgangspunten van de Kanteling is dat mensen gestimuleerd worden zélf aan te pakken wat ze zelf (op eigen kracht) of met hun netwerk of met
vrijwillige ondersteuning kunnen. Professionele ondersteuning of een individuele voorziening worden als dat nodig is aanvullend daarop gegeven.
Als de cliënt een probleem of hulpvraag op tafel heeft gelegd, is het van belang door te vragen, en ook te luisteren of je aanknopingspunten hoort van acties die
mensen al zelf hebben ondernomen en daar verder op in te gaan. Wat ging goed, bekrachtig dat. Bouw zo verder uit.
NB In sommige gevallen is het uiteraard niet passend om te vragen wat de cliënt er zelf aan kan doen. De situatie kan zo nijpend zijn dat heel snel professionele
ondersteuning nodig is. Handel daarnaar. Zeker in geval van onveilige situaties voor kinderen kan dat aan de orde zijn. Dan zal later in het proces bezien moeten
worden hoe de eigen kracht van de cliënt en/of zijn netwerk versterkt kunnen worden.
9. Beschikking in geval van individuele voorziening
Als er een individuele voorziening noodzakelijk is om tot een oplossing/gewenst resultaat te komen, dan dient daar in de meeste gevallen een beschikking voor
afgegeven te worden. Dat betekent dat er ook een zogenoemd ‘format gegevensuitwisseling’ ingevuld moet worden op basis waarvan een beschikking
opgemaakt kan worden.
Wanneer een aanbieder (organisatie) betrokken moet worden voor de aanvullende ondersteuning dan overleggen intaker/regisseur (eea is afhankelijk van
hoever je al kunt komen in het intakegesprek) met de cliënt over wélke organisatie die ondersteuning/begeleiding/zorg het beste kan bieden. De intaker/regisseur
is zich voor zover mogelijk bewust van verschil in kwaliteit, kosten, aansluiting bij specifieke doelgroep etc tussen aanbieders. In de afweging is ook van groot
belang dat de cliënt iets te kiezen heeft: kwaliteit, positieve ervaringen, voorkeur obv geloofsovertuiging etcetera. De intaker/regisseur kan het kader schetsen
waarbinnen de cliënt kan kiezen.
10. Supplement ouderschap
Ingeval van opvoed- en opgroeiproblemen is er een supplement ouderschap in de ZRM die dan onderdeel is van het Plan van Aanpak. Deze hoeft ook alleen in
die situaties ingevuld te worden.
3. De wijze van noteren in het Plan van Aanpak
Schrijf op stimulerende, activerende wijze. Wanneer de cliënt zelf het plan van aanpak invult, schrijft hij/zij in de ‘ik-vorm’, wanneer de intaker schrijft wordt de
naam van de cliënt gebruikt en/of ‘u’. Wanneer het PvA over meerdere personen gaat dan wordt steeds de naam genoemd (of meneer ../mevrouw…) van degene
die betreffende opmerking raakt.
Bij de oplossing(srichting) is de actie activerende en ook zo smart mogelijk beschreven en wordt aangegeven wie wat gaat doen.
Dus bijvoorbeeld: ‘u schrijft zich voor ….(dd) in bij …..’ of ‘ik vraag komende week aan mijn buurvrouw of …..’
Bij de oplossing(srichting) wordt aangegeven wat de cliënt zelf zal doen om tot de gewenste oplossing te komen (eigen kracht), wat wordt opgepakt in zijn/haar
sociaal netwerk, welke inzet door een vrijwilliger wordt geleverd, of en welke algemene/collectieve voorzieningen in gezet kunnen worden (vb
inloopmogelijkheden in de wijk; daar kan ook de inzet die de (gezins)regisseur zélf levert worden aangegeven, en tot slot welk aanvullende individueel
toegewezen voorziening dan nog nodig is.
4. Rol mantelzorger
Mantelzorgers spelen bij veel cliënten een onmisbare ondersteunende rol. Echter ook mantelzorgers kunnen overbelast raken. Het is zaak dat dat niet gebeurt en
dat een eventuele dreiging daarvan tijdig wordt gesignaleerd. Het is dus ook van belang hier bij de intake aandacht voor te hebben.
Als er zorgen zijn over de belasting dan wel draagvermogen van de mantelzorger is het belangrijk dat expliciet te vermelden; bij een bepaald domein onder de
kolom zorgen over of bij de aanvullende opmerkingen onderaan het formulier. Om de mantelzorger te ondersteunen zijn er ook voorzieningen die toegekend
kunnen worden in belang van de cliënt. Een voorbeeld daarvan is huishoudelijke hulp in het huishouden van de mantelzorger.
Er bestaat een eenvoudige checklist voor het signaleren van overbelasting van mantelzorgers.
In verband met de mantelzorgwaardering is het verzoek aan de intaker om bij het maatwerkgesprek om wanneer cliënt en mantelzorger dat wensen daarvoor bij
het maatwerkgesprek een formulier te laten invullen.
5. Voorbereiden op keuze tussen ZIN en PGB
Wanneer een individuele voorziening geboden wordt door een door de gemeente gecontracteerde aanbieder dan spreken we over Zorg in Natura. De client
ontvangt dan ondersteuning/begeleiding en de aanbieder factureert aan de gemeente.
Het kan echter ook zo zijn dat een cliënt redenen heeft om de noodzakelijke begeleiding/voorziening te willen ontvangen van een andere aanbieder óf via het
informele netwerk. Dan moet eea geregeld worden via een PGB. Dit brengt voor de cliënt ook extra werk met zich mee. De intaker/regisseur dient zich te
vergewissen van het feit of de cliënt die extra taken kán doen. Afhankelijk daarvan is een individuele voorziening via een PGB een optie.
We verwijzen hier naar de speciale werkprocessen/factsheets die daarover zijn geschreven.
6. Eigen bijdrage
Bij het inzetten van individuele voorzieningen kan een eigen bijdrage gevraagd worden.
Ook hiervoor verwijzen we naar de specifieke werkprocessen/factsheets over dit onderwerp.
7. Voorbereiden op overdracht van intaker naar regisseur en start van sommige activiteiten bijv in geval
van uitkering/werk
Afhankelijk van het te volgen traject (voorziening) moet de cliënt bepaalde activiteiten ondernemen. Deze zijn mn aan de orde in geval van participatie en of het
krijgen van een inkomensvoorziening. Hier wordt volstaan met het verwijzen naar het specifieke werkproces daarover.
In onderstaand format worden in aanvulling op de zaken die hierboven genoemd staan nog een aantal praktische
aanwijzingen gegeven.
Naam
Geboortedatum
Adres
BSN
PC en Woonplaats
Andere of eerder betrokken organisaties
Telefoonnummer
Datum gesprek
Evt tweede adresgegevens
Relevant bijvoorbeeld wanneer beide ouders op
een verschillend adres wonen
Adres
postcode
telnr
email
E-mail adres
Gezinssamenstelling
Samenstelling huishouden: naam
Intaker/Gezinsregisseur Hier naam invullen van
degene die dit plan van aanpak samen met de
cliënt opstelt
BSN
Geboortedatum
Werk/psz/kdv/school
Bijzonderheden
Huisarts (naam+plaats)
Familie, buren, vrienden, netwerk
Wie zijn er belangrijk voor cliënt?
Wie horen er bij het netwerk van de cliënt?
Wie mogen meedenken met de cliënt?
Wie zou cliënt een keer bij gesprek aanwezig
willen laten zijn?
Vraag zoals aangegeven door cliënt
Nb deze vraag kan afwijken van de wérkelijke vraag (vraag achter de vraag).
Aanleiding voor stellen van de vraag?
Bijvoorbeeld: het overlijden van de partner waardoor cliënt zich niet meer kan redden
Zijn er ook andere gezinsleden die problemen
ervaren?
Analyse van de samenhang van problemen en
wat heeft prioriteit in de aanpak
Dit kan pas aan het eind van de gesprek als alle info beschikbaar is, goed beoordeeld worden. NB bespreek met cliënt of analyse en prioritering overeen stemmen
met opvatting van de cliënt daarover.
Wat zijn de drijfveren *
Optioneel invullen. Gaat hier om motivatie om iets aan de situatie te willen doen, maar er kunnen ook bepaalde waarden en normen een rol spelen.
Betrokken hulpverleners en/of instellingen
Datum:
Naam
Instelling
Wanneer bereikbaar?
Telefoonnummer
Emailadres
Wie is de coördinator van zorg? (igv jeugdhulp) optioneel invullen, nl als sprake is van (in te
zetten) jeugdhulp
Bereikbaarheid:
Is er een signaal afgegeven in de verwijsindex? (bij zorgen over jeugdige) optioneel invullen
Ja/nee
Levensdomein
Financiën
Score op
ZRM (1-5)
Wat gaat goed?
Waar zijn zorgen over?
Te behalen resultaat
(NB positief en SMART formuleren)
Afgesproken oplossing(srichting) en
actor (NB ACTIVEREND formuleren)
Eigen kracht:
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Dagbesteding
Eigen kracht:
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Huisvesting
Eigen kracht:
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Huiselijke
relaties
Eigen kracht:
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Datum
gereed
Levensdomein
Score op
ZRM (1-5)
Wat gaat goed?
Waar zijn zorgen over?
Te behalen resultaat
(NB positief en SMART formuleren)
Afgesproken oplossing(srichting) en
actor (NB ACTIVEREND formuleren)
Eigen kracht:
Geestelijke
gezondheid
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Eigen kracht:
Lichamelijke
gezondheid
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Eigen kracht:
Verslaving
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Eigen kracht:
Activiteiten
dagelijks leven
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Sociaal
netwerk
NB nav dit domein ook op
voorblad info vermelden
over netwerk
Eigen kracht:
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Datum
gereed
Levensdomein
Score op
ZRM (1-5)
Wat gaat goed?
Waar zijn zorgen over?
Te behalen resultaat
(NB positief en SMART formuleren)
Afgesproken oplossing(srichting) en
actor (NB ACTIVEREND formuleren)
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Maatschappelij
ke Participatie
Eigen kracht:
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Justitie
Eigen kracht:
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Supplement: Ouderschap ALLEEN IN TE VULLEN IGV GEZIN MET KINDEREN
Lichamelijke
verzorging
Eigen kracht:
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Sociaalemotionele
ondersteuning
Eigen kracht:
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Datum
gereed
Levensdomein
Score op
ZRM (1-5)
Wat gaat goed?
Waar zijn zorgen over?
Te behalen resultaat
(NB positief en SMART formuleren)
Afgesproken oplossing(srichting) en
actor (NB ACTIVEREND formuleren)
Eigen kracht:
Scholing
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Eigen kracht:
Opvang
Sociaal netwerk/vrijwilliger
Collectieve of voorliggende Voorzieningen:
Aanvraag individuele voorziening:
Aanvullende opmerkingen:
Uw contactpersoon bij ……………………….(de gemeente/organisatie/instelling) is dhr./mw. ……………………………….. (naam regisseur).
Hij/zij is te bereiken op telefoonnummer 0318-…….. of per e-mail…………………...
Hij/zij coördineert de zaken en is voor u en voor anderen het aanspreekpunt.
Handtekening client
Aanvrager(-s):
Naam en handtekening intaker
Adres:
Ik vraag/we vragen aan:
Datum:
NB Adres waaraan dit formulier moet worden gestuurd: Antwoordnummer 40, Ede
Handtekening:
Datum
gereed