INHOUD • Nucleaire geneeskunde en de

KLINISCHE BIOLOGIE voor HUISARTSEN
- selectief voorschrijven én kritisch interpreteren
JUNI 1998
jaargang 7 nr. 2
Verschijnt driemaandelijks
INHOUD
• Nucleaire geneeskunde
en de huisartsenpraktijk
p. 27
• Hepatitis C
p. 39
Een uitgave van het :
VLAAMS HUISARTSEN NAVORMINGSINSTITUUT v.z.w.
Zetel & redactie-adres: Tavernierkaai 2 (Bus 8) 2000 ANTWERPEN
Met de steun van de MINISTER van VOLKSGEZONDHEID
Met de steun van de LANDSBOND DER CHRISTELIJKE MUTUALITEITEN (LCM)
MUTUALITE
CHRETIENNE
Afgiftekantoor : GENT X - Verantw. uitg. Dr. Ph. Michielsens - Turnhoutsebaan 307, 2110 WIJNEGEM
De FOLIA DIAGNOSTICA worden uitgegeven
onder de verantwoordelijkheid van het
VLAAMS HUISARTSEN NAVORMINGSINSTITUUT vzw (V.H.N.I. vzw)
Correspondentie-adres:
Tavernierkaai 2, (bus 8), 2000 Antwerpen, tel: 03/234.20.71, fax: 03/226.04.55
Het VLAAMS HUISARTSEN NAVORMINGSINSTITUUT vzw is een samenwerkingsintiatief van:
de provinciale navormingsinstituten
H.N.I. Antwerpen vzw
NaCeHuB vzw (Brabant)
H.N.I. Limburg, navormingscommissie Huisartsen Limburg vzw
H.N.I. Oost-Vlaanderen vzw
H.N.I. West-Vlaanderen vzw
De Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (W.V.V.H.)
De Unie van Huisartsenkringen (U.H.A.K. vzw)
De Academische huisartsencentra van K.U.L, U.G., U.I.A. en V.U.B.
en heeft als doelstelling: de “permanente navorming van de huisartsen te coördineren en te
stimuleren ter ondersteuning van de activiteiten van de H.N.I.’s en de lokale kringen” (art. 5
statuten)
Kernredactie
dr. J. Dewachter, dr. klin. biol. J. Dierick , prof. dr. J. Kartounian, apoth. klin. biol. M. Lontie,
dr. P. Mareen, dr. Ph. Michielsens, prof. dr. J. Weytjens
Eindredactie
Dr. P. Mareen
Wetenschappelijke Adviesraad
Dr. D. Avonts
Prof. dr. W. Betz (VUB)
Prof. dr. N. Blanckaert (KUL)
Prof. dr. M. Bogaert (RUG)
Prof. dr. J. De Maeseneer (RUG)
Prof. dr. J. Denekens (UIA)
Dr. M. De Weer
Prof. dr. J. Heyrman (KUL)
Prof. dr. S. Lauwers (VUB)
Dr. Apoth. J.C. Libeer (IHE)
Dr. W. Lissens (KUL)
Taaladvies
An De Meyere
26
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
Dr. M. Moens
Dr. Apoth. H. Neels (UIA)
Prof. dr. S. Pattyn (Trop.Inst.)
Prof. dr. J. Peers (KUL)
Apoth. H. Raes
Prof. dr. C. Sevens (VUB)
Prof. em. dr. J. Vandepitte (KUL)
Dr. G. Verschraegen (RUG)
Prof. dr. R. Wieme (RUG)
Nucleaire geneeskunde en de
huisartsenpraktijk
Trefwoorden
Nucleaire geneeskunde
Functioneel onderzoek in vivo
Isotopenscan
Koen Van Laere, MD, Dr Sc
Afdeling Nucleaire geneeskunde U.G
1. Rationale
Nucleaire geneeskunde, kern- of isotopengeneeskunde is een minder bekende,
voornamelijk diagnostische en in mindere mate therapeutische discipline die
gebruik maakt van licht radioactieve gemerkte stoffen die toelaten specifieke
lichaamsfuncties en morfologische afwijkingen te onderzoeken. In een geselecteerd
aantal gevallen kan zij ook de huisarts bijstaan in een snelle, accurate en kosteneffectieve diagnostische work-up. Bovendien is het in de huidige geneeskundige setting met hoogtechnologische mogelijkheden en informatisering een belangrijke
opdracht voor de huisarts om zijn/haar patiënten relevante informatie te kunnen
verschaffen over een aantal onderzoeken waarmee zij kunnen te maken krijgen, al
dan niet door hem doorverwezen. Aangezien nucleaire geneeskunde in een aantal universiteiten nog niet tot het standaard basisopleidingspakket behoort, kan het
daarom nuttig zijn om in een kort overzicht de algemene basisprincipes van kerngeneeskundige onderzoeken uiteen te zetten. De kostprijs en mogelijke vragen van
de patiënt in verband met stralingsbelasting zullen worden toegelicht.
2. Situering van de kerngeneeskunde
De WHO definieert kerngeneeskunde als het geheel van alle toepassingen van
radioactieve stoffen voor diagnose en behandeling met uitzondering van het
gebruik van gesloten stralingsbronnen. Dit laatste valt onder radiotherapie. Radioisotopen zijn onstabiele atoomkernen die door de emissie van deeltjes of (ioniserende) elektromagnetische straling vervallen naar stabiele kernen. Deze radioactieve producten kunnen op drie verschillende wijzen gebruikt worden in de kliniek:
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
27
2.1 In vivo diagnostiek, waarbij het radio-isotoop in minieme concentraties wordt
toegediend (p.o, i.v., s.c., inh., intracavitair), en waarna beeldvorming of
lokale activiteitsmetingen worden verricht,
2.2 In vitro diagnostiek, waarbij dosering van oa vitaminen, hormonen en tumormerkers worden beoogd (Radio-Immuno Assays), en
2.3 Therapie met niet-afgekapselde bronnen zoals bv. palliatieve bottherapie met
89-strontium, 153-samarium of 186-rhenium, behandeling van thyroïdcarcinoom met 131-iood, etc.
In dit artikel wordt enkel de in-vivo diagnostiek besproken.
3. In vivo diagnostiek
3.1 Beeldvorming met isotopen
Isotopenonderzoeken verschillen van de meeste courante radiologische onderzoeken die gedetailleerde morfologie weergeven door het feit dat vooral functionele
orgaanwerking bestudeerd wordt.
Doordat functionele stoornissen dikwijls vroeger optreden dan morfologische afwijkingen is een snellere en gevoeligere detectie mogelijk.
Voor de eigenlijke beeldvorming dient het radioactief merkmateriaal (het radionuclide, meestal een fotonemittor) meestal gebonden te worden aan een chemische
componente (ligand) die de combinatie, het radiofarmacon, naar het te onderzoeken doelorgaan brengt (meestal na IV injectie). In principe bestaat de mogelijkheid
om elke molecule in het menselijk lichaam via een merker te onderzoeken indien
dit radiofarmacon genoeg chemische gelijkenis en specificiteit vertoont. In tabel 1
worden de meest gebruikte radionucliden weergegeven, gekarakteriseerd door
emissie-energie (keV1) en halfleven2, samen met de voornaamste toepassingen.
Gezien de relatief eenvoudige en goedkope productie van 99m-Tc pertechnetaat
uit een 99-molybdeen generator, wordt dit isotoop heel veel gebruikt in combinatie
met de geschikte liganden.
Het meest gebruikte toestel voor istotopenbeeldvorming is de scintillatie- of gammacamera bestaande uit een scintillatiekristal (meestal natriumiodide) dat ioniserende straling omzet in licht en via een versterker in een elektrisch signaal. Door het
gebruik van collimatoren (lenzen) wordt verhinderd dat strooistraling het kristal
bereikt en kan men een betere beeldresolutie bekomen. Momenteel worden multiple kristallen gebruikt om maximale gevoeligheid en aldus minimale stralingsbelas-
28
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
ting te bekomen. Tomografie laat toe om driedimensionale beelden met hoog contrast te verkrijgen. Men spreekt dan van SPECT (Single-Photon Emission Computed
Tomography) voor fotonemittors of van PET (Positron Emission Tomography voor
positronemittors).
Tabel 1: Meest voorkomende diagnostische isotopen met energie, halfleven en
voornaamste gebruik binnen de kerngeneeskunde (1)
Radionuclide
Type
Hoofdemissie
Halfleven (t 1/2) Gebruik
straling energie (keV)
99m-technetium g
140
6u
algemene orgaanbeeldvorming: bot,
lever, nier, long, hart,
hersenen
131-iood
g
b
364
600
8.04 d
thyroid functietesten
behandeling
thyreotoxicose &
thyroidCA
125-iood
g
35
27
60 d
in vitro assays
123-iood
g
159
13.3 u
labelling monoclonale
antilichamen,
proteïnen
133-xenon
g
172,203,375 36.4 d
longventilatie
51-chroom
g
320
27.7 d
glomerulaire filtratie,
overleving rode
bloedcellen
11-koolstof
13-stikstof
15-zuurstof
18-fluor
e+R2g
511
20.4 min
10 min
2 min
metabole, farmacologische en receptorstudies met Positron
Emissie Tomografie
(PET)
1
Eén elektronvolt (eV) is de energie die een elektron verkrijgt na versnelling door een spanning van 1 volt,
1eV = 1,60 x 10-19 J. De afstand die een bundel fotonen aflegt vooraleer de helft van de bundel geabsorbeerd wordt
(halfwaardedikte) is afhankelijk van de energie en is in water bijvoorbeeld voor 140 keV gelijk aan 4,6 cm.
2
Het halfleven van een isotoop is de tijd waarin de helft van de oorspronkelijke radioactiviteit vervallen is.
Het is een fundamentele constante voor het betreffend radionuclide.
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
29
3.2 Indicaties
De praktiserende arts kan zich voornamelijk voor skeletscintigrafie, voor schildklierdiagnostiek en in sommige gevallen voor acute longscintigrafie rechtstreeks wenden tot de isotopenafdeling die in bijna elk ziekenhuis aanwezig is. Onderzoeken
in andere gebieden van de nucleaire geneeskunde zoals hart-, nieren-, hersenen-,
infectie- en gastro-intestinale onderzoeken worden meestal in samenwerking met de
specialist doorgevoerd, doch worden hier kort aangehaald aangezien de eerstelijnarts ook een informatieve rol vervult naar de patiënt toe.
3.2.1 Botscintigrafie
De botscan is ongetwijfeld het wijdst verspreid isotopenonderzoek in de huisartspraktijk en is het meest gevraagde onderzoek in deze departementen. Dit heeft
alles te maken met de extreem hoge gevoeligheid voor detectie van laesiën, waardoor hij zich dan ook uitstekend leent als screeningstechniek aangezien zij ook toelaat het ganse skelet te onderzoeken. Technetium (99m-Te) wordt gebonden aan
een fosfaatverbinding (bijv. medronaat of methyleendifosfonaat (MDP), die afhankelijk van de aanvoer via de bloedbaan geïncorporeerd wordt ter hoogte van
actieve aanbouwplaatsen in het bot (actieve osteoblasten). Met dergelijke botscintigrafie wordt een beeld van de botmetabolisatie gevormd, in tegenstelling tot conventionele radiografie die eerder inlichtingen verschaft over botdensiteit en pas
vanaf verdwijning van 30 tot 50% van het minerale bot veranderingen toont.
De indicaties kunnen in drie categorieën worden ondergebracht (tabel 2). De botscintigrafie is een zeer gevoelig onderzoek om pathologische botombouw te lokaliseren. Het mist enige specificiteit, doch de kliniek en de verdeling van de letsels
laten toe met grote waarschijnlijkheid de aard van het letsel te achterhalen.
Wanneer de klassiek radiologische investigaties normaal of niet conclusief zijn,
heeft de botscintigrafie een belangrijke plaats in de soms moeilijke en subtiele evaluatie van botpathologie. Bij stress fracturen is botscintigrafie reeds positief in het
preradiologisch stadium. Een botscan wordt positief/abnormaal binnen de 24 uur
na een trauma, soms reeds binnen de 6 uur. Fracturen kan men met zekerheid uitsluiten indien de botscintigrafie na 7 dagen normaal blijft. Actieve reumatoïde
arthritis kan scintigrafisch aangetoond worden vooraleer dit klinisch evident wordt
en het patroon van symmetrisch perifere aantasting kan gewoonlijk onderscheiden
worden met dat van andere reumatoïde varianten. Metastasen worden soms jaren
vóór de RX positief op botscan.
30
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
Met de SPECT techniek kan vooral ter hoogte van het axiaal skelet een contrastrijk
driedimensionaal beeld gevormd worden zonder projectieartefacten. Sportletsels
waaronder “overuse” kwetsuren vormen een specifieke groep waarbij scintigrafie
een bewezen diagnostisch doorslaggevende rol kan spelen.
Botscintigrafie kan in 3 fasen worden uitgevoerd (afhankelijk van de indicatie):
1. Dynamische studie tijdens en onmiddellijk na de injectie (vascularisatie)
2. Bloodpool studie tussen 2 tot 6 minuten postinjectie
3. Laattijdige fase of botfase, na 3 tot 6 uur: ofwel gerichte detailopnamen
(5 tot 10 minuten), ofwel whole body beelden (10 tot 20 minuten), ofwel tomografie (20 minuten). Drie-fase scintigrafie wordt vooral aangevraagd bij
gewrichtslijden, bij verdenking op een ontstekingsproces, Sudeck algodystrofie
en myositis ossificans.
Tabel 2: Klinische toepassingen van botscintigrafie (2,3,4). De indicaties van
belang voor de eerste lijn worden in vet aangegeven. Indicaties waarbij CT of
NMR betere differentiaaldiagnostiek toelaat worden in schuin weergegeven.
Investigatie pijnklachten waarbij gedacht
wordt aan een botafwijking
- metastatische bottumoren
- benigne bottumoren
- trauma (stressfracturen,
fissuren, sportletsels, battered
child syndrome)
- algodystrofie (Sudeck)
- avasculaire necrose
- infectie en inflammatie
(sacro-illitis)
- myositis ossificans
- osteomalacie
investigatie maligniteit
-
investigatie goedaardige botziekten
- bottumoren
- different. diagnose cellulitis/
osteomyelitis
- metabole botziekten (Paget)
staging
primaire bottumoren
monitoring therapie
hypertrofische pulmonaire
osteoarthropathie
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
31
3.2.2 Schildklierscintigrafie
Nucleaire geneeskunde neemt reeds jarenlang een belangrijke plaats in bij de
diagnose, behandeling en monitoring van schildklieraandoeningen, voornamelijk
bij de primaire differentiaaldiagnose van hyperthyroidie en schildkliermassa’s (5).
Aangezien de voornaamste functie van de schildklier het trapping en organificatie
van iood is, wordt de logische keuze op radio-ioodisotopen gelegd waarvan
zowel het 123-I als 131-I beschikbaar is. Ook 99m-Tc pertechnetaat wordt net
zoals iodide getrapt doch niet georganificeerd en heeft goede beeldvormingskarakteristieken.
In de radio-iood uptake test wordt de 24 uurs opname van actief iood gemeten.
Hierbij dient substitutietherapie gedurende 4 tot 6 weken gestopt te worden en
mag geen ioodhoudend constrast noch antithyroid medicatie (Strumazol) toegediend worden. Het iood (of pertechnetaat) wordt oraal toegediend. De kwantitatieve schildklieropname wordt gemeten na 2,6 en 24 uur (opnamecurve). Daarnaast
is op beeldvormingsvlak de radionuclide schildklierscan de eerste keuze screeningstechniek om schilkliernodules te differentiëren. Deze kunnen minder (koud) of
meer (warm) iood opnemen dan het omgevend schildklierweefsel. De ziekte van
Graves (diffuse captatie) kan onderscheiden worden door een solitair toxisch adenoom of meerdere hyperfunctionerende nodules (multinodulaire goiter) met suppressie van de rest van de schildklier. De meeste koude nodules zijn hypofunctionerende adenomen of cysten, slechts 10 tot 20% zijn maligne. De hyperfunctionerende
(hete) nodules kunnen op zichzelf schildklierhormoon synthetiseren. Meestal betreft
het een benign adenoom en zeldzaam een carcinoom. Indien er klinisch verschijnselen van hyperthyroïdie zijn, spreekt men van toxisch adenoom. Merk op dat isotopenonderzoek functionele thyroïdnodules kan detecteren maar dat de diagnose
van schildkliercarcinoom alleen kan gesteld worden door anatomopathologisch
onderzoek (naald- of open biopsie).
Echografie is pas in tweede lijn aangewezen, aangezien hiermee geen informatie
wordt verkregen over de functionaliteit van het letsel. Door middel van echografie
kan een vaste nodule (bv. Een tumor) worden gedifferentieerd van een hypo-echogene structuur (vb. een abces, een cyste). CT of ander radiologisch onderzoek
waarbij intraveneus ioodhoudend contrastmedium wordt toegediend is uit den
boze vooraleer het isotopenonderzoek werd uitgevoerd aangezien dit niet meer
mogelijk wordt gedurende lange tijd door schildklierverzadiging en eventueel latere therapie met radioactief iood kan belemmeren.
32
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
3.2.3 Ventilatie-perfusie scintigrafie
De meest voorkomende indicatie voor longscintigrafie is de verdenking op een
longembolie. De diagnose wordt gebaseerd op een mismatch tussen perfusiedefecten met een normale ventilatie, waarbij classificatie volgens de PIOPED (Prospective
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (1)) criteria wordt doorgevoerd in
hoge, intermediaire en lage probabiliteit op longembolen afgaande op de scintigrafische bevindingen en optimaliter ook op actuele RX gegevens. De laatste jaren
wordt hierbij ook spiraal CT en NMR onderzoek gebruikt, doch de kosteneffectiviteit hiervan is niet aangetoond en hun beschikbaarheid is vrij beperkt(6).
Bij de perfusiescan worden 99m-Te gemerkte deeltjes, macro-aggregaten van
humaan serumalbumine met een diameter 20-90 micrometer, intraveneus toegediend. Deze aggregaten verdelen zich evenredig aan de bloedstroom (inspuiting
van 200 tot 800 duizend deeltjes) en 0,3 % van de arteriolen wordt hierdoor tijdelijk afgesloten (zonder enig gevaar voor de pulmonaire circulatie). De opnamen
worden ongeveer 2 minuten na injectie gemeten in 6 standaardprojecties, en worden indien mogelijk zittend opgenomen. Indien er perfusiedefecten aanwezig zijn
wordt de ventilatiescan uitgevoerd met 81 m-krypton gas (halfleven 13 seconden).
Bij continue inademing is de gemeten longactiviteit een maat voor de ventilatie.
Ook gelabelde aerosolen zoals 99 m-Tc-DTPA worden hiervoor gebruikt.
3.2.4 Overzicht van andere frequent aangevraagde isotopenonderzoeken
Nucleaire cardiologie: Bij de verschillende technieken binnen nucleaire cardiologie, is stress myocardiale perfusie beeldvorming de meest verspreide. Door middel van monovalent cationisch 201-thallium (als kalium analoog) of 99m-Tc sestamibi kan de adequaatheid van bloedflow naar het myocard nagegaan worden (7).
Ischemisch hartlijden kan aldus bevestigd worden wanneer de ziektegeschiedenis,
thoracale pijn en ECG patroon verdacht zijn, of bij patiënten die niet in staat zijn
een inspanningsproef te leveren. Het kan helpen de uitgebreidheid en ernst van de
ziekte in te schatten, onafhankelijk van de symptomen. Ook positron emissie tomografie (PET) wordt meer en meer gebruikt voor bloedvoorziening en receptorstudies
met hoge resolutie en kwantificatiemogelijkheden.
Nefrologie: Isotopenonderzoeken vormen de gouden standaard voor de bepaling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Dit kan via 51-chroom EDTA, of via
99m-Tc macro-aggregaten (MAG-3) of 99 m-Tc DTPA; deze laten ook toe reno-
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
33
vasculaire hypertensie aan te tonen. Aantonen van functioneel actief parenchym
gebeurt met 99m-Tc DMSA.
Oncologie: Diagnose, staging en behandeling vormen de hoekstenen van aanpak van maligniteiten. In alle drie deze disciplines kan nucleaire geneeskunde een
klinisch significante rol spelen. Courante voorbeelden van diagnostische toepassingen zijn 67-gallium voor staging en follow-up bij lymfomen, 18-fluor-deoxyglucose als glucose analoog (verhoogd metabolisme bij hoog celdelingsritme) bij
melanomen, long-, colon- en borstcarcinoom en hersentumoren.
Neurologie en psychiatrie: Verscheidene, voornamelijk technetium en ioodgebaseerde liganden met SPECT en kortlevende lichte isotopen bij PET worden
investigationeel en meer en meer klinisch gebruikt bij perfusie-, metabolisme- en
receptorstudies van degeneratieve ziekten zoals de ziekte van Alzheimer, workup
bij cerebrale ischemie, hersentumoren, epilepsie en een aantal psychiatrische aandoeningen zoals depressie.
4. Stralingsbelasting en kostprijs
Tabel 3 geeft een overzicht van de gemiddelde jaarlijkse stralingsbelasting voor
een inwoner van Europa, die in totaal 2,5 milliSievert3 bedraagt (8). Hiervan loopt
de natuurlijke bestraling vanuit alle bronnen (kosmische stralen, aarde) op tot 1
mSv. De dosis vanuit radon in huizen bedraagt gemiddeld 1,2 mSv, en gemiddeld
is slechts 0,3 mSv afkomstig van geneeskundige onderzoeken (isotopen en radiologie).
Tabel 3. Overzicht van de gemiddelde jaarlijkse stralingsbelasting (5)
mSv
vliegreis op 10 km hoogte (gemiddeld)
wintersport 2 weken
kosmische straling (zeeniveau)
uitwendige bestraling aarde en bouwmaterialen
inwendige bestraling (voornamelijk radon)
kerngeneeskundig onderzoek
röntgenonderzoek
34
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
0,005/uur
0,03
0,4
0,4
1,6
0,01 - 15
0,01 - 25
Voor een botscintigrafie wordt ongeveer 40-50% van het radionuclidecomplex op
het bot gefixeerd 3 tot 4 uur na intraveneuze injectie, en wordt ongeveer 70% via
de nier geëxcreteerd binnen de 6 uur, zodat na 1 dag vrijwel alle activiteit verdwenen is. De stralenbelasting van een botscintigrafie is vergelijkbaar met deze van
een conventionele radiografische opname. De grootste stralingsbelasting treedt op
ter hoogte van de blaas en daarom wordt de patiënt gevraagd voor en na het
onderzoek veelvuldig te drinken en de blaas te ledigen. Voor een gebruikelijke
dosis van 740 tot 925 MBq4 of 20 tot 25 mCi, is de effectieve stralingsdosis ongeveer 6 mSv, terwijl de stralingsbelasting voor een RX bekken 8 mSv bedraagt en
voor een CT abdomen 7 mSv. Zonder deze te minimaliseren, is de beste methode
om een stralingsdosis in perspectief te plaatsen ze te vergelijken met andere risico’s
die men normaliter in het leven tegenkomt. Zo is het te verwachten verlies in levensexpectatie voor een enkelvoudige blootstelling aan 10 mSv van dezelfde orde als
deze om door een bliksemstraal getroffen te worden, en vijfentwintig maal kleiner
dan passief roken (8).
Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor bijna alle kerngeneeskundige
onderzoeken, mede gezien de uiterst lage chemische concentraties van de toegediende stoffen. Voor het maken van aanvullende detail of tomografische opnamen
(SPECT) dient geen bijkomende dosis te worden toegediend, in tegenstelling tot de
conventionele radiologie waarbij elke nieuwe opname een nieuwe belasting met
zich meebrengt.
Uiteraard moet het nut van eventuele risico’s worden afgewogen ten opzichte van
potentiële nevenwerkingen. Voor de foetus bij een zwangere vrouw is straling tijdens het eerste trimester wel een contra-indicatie. Het veiligste blijft dan ook de
10-dagen regel toepassen: een röntgen- of isotopenonderzoek alleen in de eerste
10 dagen na de menstruatie.
Ter inlichting wordt in tabel 4 de kostprijs van enkele isotopenonderzoeken vergeleken met conventionele radiologie. Deze tarieven gelden per inspuiting en zijn
behalve voor SPECT inclusief eventuele detailopnamen of whole-body beeldvorming.
3
Een Sievert is de eenheid van stralingsdosisequivalent. Voor fotonenstraling is 1 Sv = 1 Gray = 1J/kg.
4
Een Bequerel (Bq) komt overeen met 1 desintegratie per seconde. 1 millicurie (mCi) = 370 MBq.
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
35
Tabel 4. Enkele vergelijkende tarieven nucleaire geneeskunde en radiologie (BEF)
Onderzoek
Tarief RIZIV
Remgeld patiënt
Opmerking
botscan
botscan & SPECT
longperfusie/ventilatie
5155
8146
6655
695
695
695
99m-technetium
99m-technetium
ventilatie met
81-krypton gas
myocardscan
(rust/stress)
schildklier
8646
3855
695
400
201-thallium
131-iood
RX thorax (2 opnamen)
RX vinger, hand of pols
RX lumbale wervelzuil
CT schedel
657
613
1970
3939-5909
80-300 tot
12,5% van de
voorgeschreven
prestaties
2626 indien met
bekken
afhankelijk van
aantal coupes
5. Besluit
Rationeel voorschrijven is niet alleen voor laboratoriumonderzoeken maar ook voor
beeldvorming een absolute must. Een trapsgewijze probleemgerichte benadering
in de domeinen hierboven beschreven laat toe om naast eventueel laboratoriumonderzoek en radiografische bevindingen nucleaire geneeskunde als logische en
kosteffectieve stap te beschouwen.
Nucleaire geneeskunde is vandaag een belangrijk bestanddeel in de diagnostische beeldvorming en biedt onderzoeksmogelijkheden die, in tegenstelling tot
radiologie, voornamelijk informatie over de orgaanfunctie leveren. In het algemeen
zijn isotopenonderzoeken niet invasief en vragen van de patiënt geen bijzondere
inspanning of voorbereiding. De uitvoering beperkt zich meestal tot het toedienen
van een intraveneuze inspuiting waarna de patiënt enkele minuten onder de camera wordt onderzocht. Het onderzoek is volkomen pijnloos en ongevaarlijk. De stralenbelasting is actueel door praktisch uitsluitend kortlevende isotopen te gebruiken
minimaal en volledig aanvaardbaar.
36
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
Zoals bij ieder onderzoek bepaalt het geven van voldoende klinische inlichtingen
de specificiteit van de uiteindelijke besluitvorming en de minimale differentiaaldiagnose. Bovendien kan in functie van de gegeven inlichtingen de test aangepast
worden door een ander tracer te gebruiken, de tijdsduur te veranderen en door
eventueel niet-klassieke beelden of incidenties te maken.
Referenties en verdere lectuur
1. Henkin RE, Boles MA, Dillchay GL et al. Nuclear Medicine, Mosby, 1996.
2. Bicik I und von Schulthess GK. Moderne Nuklearmedizin - Indikationen für die
Allgemeinpraxis. Schweiz Rundschau Med Praxis 1992; 81(22): 713-717.
3. Fogelman I, Maisley M.Bone. In: An Atlas of Clinical Nuclear Medicine.
London: Martin Duntz, 1994.
4. Murray IPC. Bone scintigraphy. In: Murray IPC, Ell PJ Eds, Nuclear Medicine in
Clinical Diagnosis and Treatment. London, Churchill Livingstone 1994.
5. Cavalieri RR. In vivo isotopic tests and imaging. In: Braveman LE, Utiger RD,
editors: Werner and Ingbar’s The Thyroid, ed 6, Philadelphia 1991, JB
Lippincott, 443.
6. Tapson VF. Pulmonary Embolism - New Diagnostic Approaches. New Engl J
Med 1997; 29:1449-50
7. Nuclear cardiology. Zaret BL and Wackers FJ. New Engl J Med 1993;
329:775-783.
8. Clarke RH The causes and consequences of human exposure to ionising radiation. Radiat Prot Dosim 1991; 36:73-77.
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
37
Casus
Mijnheer V. liet op het werk 3 maanden geleden een stalen buis op de voet vallen.
Er werden vrijwel onmiddellijk RX foto’s genomen. Deze toonden geen breuk aan,
en met antalgische medicatie werd hij huiswaarts gestuurd. Enkele weken later bleven de pijnklachten echter bestaan. Een controle RX opname in multiple incidenties
werd gemaakt, doch weerom met negatief resultaat. Uiteindelijk werd dhr.V. doorverwezen voor een botscintigrafie, met het resultaat in fig.1.
Figuur 1: Vroege (boven) en laattijdige (onder) opnamen in dorsale, anterieure, en
laterale incidenties. Een milde verhoging van de blood pool activiteit wordt gezien
in de midtarsale regio nabij de tarsale-metatarsale junctie, met opmerkelijk verhoogde opname ter hoogte van de tarsale-metatarsale junctie in de middenvoet op
de laattijdige opnamen (onderste rij). De verhoogde opname is gelegen aan de
junctie van de derde metatarsaal met het tweede of derde os cuneiformis.
Dit beeld is typisch voor een fractuur die te wijten kan zijn aan stress (overbelasting) of door trauma. Hoewel weinig waarschijnlijk bij deze patiënt, kan een focale
osteomyelitis (bv. te wijten aan een penetrerende wonde) een gelijkaardig beeld
veroorzaken. Hoewel follow-up radiografieën negatief bleven, is botscintigrafie voldoende voor de diagnose van fractuur in deze klinische setting. Botscintigrafie is
algemeen meer gevoelig dan gewone radiografie voor het detecteren van botfracturen.
38
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
Hepatitis C
Trefwoorden
hepatitis C virus (HCV)
epidemiologie
enzyme linked immuno sorbent assay (ELISA)
recombinant immunoblot assay (RIBA)
HCV- RNA
M. Lontie
Klinisch bioloog, MCH Leuven
Het hepatitis C virus (HCV) is een RNA-virus, behorende tot de flavivirussen zoals
de virussen van dengue, gele koorts en enkele dierpathogene virussen. Het hepatitis G virus behoort eveneens tot dezelfde familie. Tot hiertoe is HCV het voornaamste agens gebleken van non-A, non-B hepatitis. Men kent ten minste zes
verschillende genotypen. In Europa is het type Ib het meest voorkomende. Dit type
is vermoedelijk ook het meest virulente.
Epidemiologie
HCV is wereldwijd verspreid. In de westerse landen kan de seroprevalentie oplopen tot 2%. In onze streken vertonen de bloeddonoren een seroprevalentie van
0.5% voor HCV (1,2). HCV is na hepatitis B (HBV) de belangrijkste verwekker van
posttransfusie hepatitis. De incubatieperiode is vrij lang, van zes weken tot zes
maanden. Sinds enkele jaren worden alle transfusiemonsters systematisch gescreend op de aanwezigheid van het HCV. Rekening houdend met de windowfase voor het optreden van antistoffen wordt het huidige risico voor het verwerven
van HCV na transfusie geraamd op 1/103000 (3). De hoogste prevalenties aan
HCV worden aangetroffen bij dialysepatiënten, hemofiliepatiënten, personen die
multipele transfusies ondergingen en IV-druggebruikers. Alhoewel seksuele transmissie moeilijk aan te tonen is, blijken personen met multipele partners een groter risico te hebben op het verwerven van HCV (1,2). Ook overdracht van moeder op
kind is mogelijk (geraamd op 5% van de geïnfecteerde moeders) (1).
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
39
Kliniek
De hepatitis door HCV wordt gewoonlijk gekenmerkt door een matige verhoging
van de klassieke levertests (AST of GOT, ALT of GPT ea), die meestal veel minder
uitgesproken is dan bij hepatitis A of hepatitis B, bovendien is ze dikwijls anicterisch. Een groot percentage (>50%) blijft chronisch drager. Deze toestand evolueert
frequent naar levercirrose.
Interpretatie van HCV assays (naar ref.1)
Chronische hepatitis C
Hepatitis C carrier
Genezen hepatitis C
Vals positieve anti-HCV
ELISA
RIBA of
2de ELISA
HCV RNA
ALT (GPT)
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
q
nl
nl
nl
Diagnose
De formele diagnose wordt gesteld met behulp van serologische onderzoeken (ELISA en aanverwanten), uitgevoerd op gestold serum. Valsnegatieve ELISA-resultaten
zijn mogelijk in de acute fase (2). Een positief resultaat met ELISA wordt bevestigd
door een andere ELISA of door een RIBA (recombinant immunoblot assay).
Bij bevestigde infectie is het aangewezen om het virale RNA op te sporen met
behulp van PCR (polymerase chain reaction). De aanwezigheid van viraal RNA
duidt op een actieve infectie en is ook een marker van de infectiositeit. Zowel RIBA,
de controle ELISA’s als PCR worden uitgevoerd in de referentiecentra. ELISA en
RIBA worden uitgevoerd op serum, PCR voor viraal RNA op een apart afgenomen
complet-buisje. Dit buisje mag niet geopend worden en zal uitsluitend worden
gebruikt voor het PCR-onderzoek om contaminatie te vermijden.
Therapie
Therapie met a-interferon resulteert in een aanzienlijk aantal gevallen in het negatief worden van serologische tests. Nochtans zijn recidieven frequent. Er is nog
geen vaccin beschikbaar. Bloedtransfusie dient, waar mogelijk, te worden vermeden (2,3).
40
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
Referenties
1. Bisceglie AM. 1998. Hepatitis C. The Lancet, 351, 351-355.
2. Goubau P. 1998. Hepatitis C, p.169-171. In Goubau P. & Pellegrims E. (eds),
Wegwijs in microbiologie, Garant, Leuven-Appeldoorn.
3. Schreiber GB, Bush MP, Kleiman SH, Korelitz JJ. 1996. The risk of tranfusiontransmitted viral infections. N Engl J Med, 334, 1685-1690.
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 2
41
18
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1
19
20
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1
21
22
FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1