verminderd ziekte-inzicht of besef Checklist executieve en sociale

Restverschijnselen van frontaal hersenletsel
1. Neurologische aspecten
Ewout Brunt, neuroloog np
v/h afd. neurologie UMCG
WAA frontaal letsel
1
Restverschijnselen van frontaal
hersenletsel
I. Functionele aspecten van frontale hersenen
II. Restverschijnselen: . tekorten
. ontremming
.
persoonlijkheidsverandering
III. Diagnostiek: - neurologisch:
. beeldvorming
. functioneel onderzoek
- neuropsychologisch:
. algemeen cognitief
. sociaal cognitief
. executief, persoonlijkheid
(IV. Beoordeling: - aannemelijkheid, beloop
WAA frontaal letsel
2
Figure 1 Levels of brain network investigation
Permission for Figure 1a obtained from Nature Publishing Group © Harris,
K. D. and Thiele, A. Nat. Rev. Neurosci. 10, 509–523 (2011)
Sharp, D. J. et al. (2014) Network dysfunction after traumatic brain injury
Nat. Rev. Neurol. doi:10.1038/nrneurol.2014.15
WAA frontaal letsel
3
film: nrneurol.2014.15-sv1
Sharp, D. J. et al. Nat. Rev. Neurol.,
2014
WAA frontaal letsel
4
Restverschijnselen van frontaal
hersenletsel
I. Functionele aspecten van frontale hersenen
II. Restverschijnselen: . tekorten
. ontremming
.
persoonlijkheidsverandering
III. Diagnostiek: - neurologisch:
. beeldvorming
. functioneel onderzoek
- neuropsychologisch:
. algemeen cognitief
. executief
. sociaal cognitief
. persoonlijkheid
WAA frontaal letsel
5
Frontale hersendelen spelen rol bij:
- planning, uitvoering, anticipatie
- verdelen van aandacht, schakelen
- zelfbewustzijn, onderscheid
zelf/ander
- begrijpen van motieven van
anderen
- herkennen van emoties
- sociale vaardigheden
- moraal
WAA frontaal letsel
6
Voxel-based lesion–symptom mapping of everyday
problem solving
Barbey A K et al. Brain
2014
WAA frontaal letsel
Aspecten van dagelijks
probleemoplosssen
emotionele intelligentie
werkgeheugen
mentaal tempo
WAA frontaal letsel
Barbey A K et al. Brain
2014
Brain pathology relationships in humour appreciation.
WAA frontaal letsel
Shammi P and Stuss D T Brain 1999
Verbindingen via Default Mode
Network
begrip mentale toestand
van anderen
onderscheid zelf-anderen
sociaal begrip
WAA frontaal letsel
emotionele aspecten
van sociale interactie
Li e.a. Front Hum Neurosci Sci 2014
10
Unilateraal frontaal letsel, control vs pat.
Diffuse axonale beschadiging met diffusion tensor
tractografie
WAA frontaal letsel
Pal e.a. Clin Neurol Neurosurg 2012
11
WAA frontaal letsel
Paul Klee
12
Restverschijnselen van frontaal
hersenletsel
I. Functionele aspecten van frontale hersenen
II. Restverschijnselen: . tekorten
. ontremming
.
persoonlijkheidsverandering
III. Diagnostiek: - neurologisch:
. beeldvorming
. functioneel onderzoek
- neuropsychologisch:
. algemeen cognitief
. sociaal cognitief
. executief, persoonlijkheid
(IV. Beoordeling: - aannemelijkheid, beloop
WAA frontaal letsel
13
Pat 1.
Man 56 jr, gemengd boerenbedrijf
Op tweezijdig verzoek neurologische
beoordeling
van blijvende ongevalsgevolgen
Medische gegevens:
- 3 jr geleden tijdens werk schedelhersenletsel
door vallende boom
- impressie # links fronto-parieto-temporaal
WAA frontaal letsel
14
WAA frontaal letsel
Pat.1, CT op SEH
links lateraal
frontaal
contusie bij
impressie#
15
Pat.1.
- schedel-hersenletsel door vallende boom
- impressie # links fronto-parieto-temporaal
Vraag: duur bewusteloosheid?
WAA frontaal letsel
16
Pat.1. Medische gegevens:
- bewusteloosheid: enkele minuten, initieel suf en verward
- SEH: GCS = 14 (verwardheid, desoriëntatie)
- geen neurol. uitval: “licht (!) schedelhersenletsel cat. 3”
- neurochirurgisch conservatief behandeld
- na 10 dagen ZH opname > huis
- bij ontslag “geleidelijk verbeterende verwardheid”
In 2e instantie via HA: NPO, i.v.m:
-(verbeterende) taalproblemen, telefoneren, schrijven,
vermoeidheid, prikkelbaarheid
- conclusie: verminderd tempo van informatieverwerking
geheugen- en verwerkingsproblematiek
Hierna:
- 8 mnd (!) 3dg/wk RDB
- begeleiding NAH en psychiater i.v.m. somberheid
WAA frontaal letsel
17
Pat.1. Medische gegevens:
- bewusteloosheid: enkele minuten, in initieel suf en verw
- SEH: GCS = 14 (verwardheid, desorientatie)
- geen neurol. uitval: “licht (!) schedelhersenletsel cat. 3”
- neurochirurgisch conservatief behandeld
- na 10 dagen ZH opname > huis
- bij ontslag “geleidelijk verbeterende verwardheid”
In 2e instantie via HA: NPO, i.v.m:
-(verbeterende) taalproblemen, telefoneren, schrijven,
vermoeidheid, prikkelbaarheid
- conclusie: verminderd tempo van informatieverwerking
geheugen- en verwerkingsproblematiek
Hierna:
- 8 mnd (!) 3dg/wk RDB
- begeleiding NAH en psychiater i.v.m. somberheid
WAA frontaal letsel
18
Pat. 1.: MR T2
2 mnd na trauma
resttoestand na contusie
WAA frontaal letsel
19
Pat.1. Autoanamnese (plm. 3 jr na ongeval)
- retrograde amnesie plm. 15’
- posttraumatische amnesie ± 3 maanden, eilanden > 3
wk
- veel ruzie met zijn vrouw, prikkelbaar
- verdraagt geen drukte en lawaai
- problemen met geheugen en plannen, vergissingen
- moeite met krant lezen en deelnemen aan gesprek
- snel vermoeid, meer rust en slaap nodig, vaak
hoofdpijn
- intact emotioneel invoelend vermogen
- bedrijf overgedragen aan zoon, kan beperkt
meewerken
- autorijden, internetcafé, kleinkinderen,
WAA frontaal letsel
activiteitencentrum
20
Pat.1. Heteroanamnese echtgenote:
- op de SEH verward, persoonsverwisseling
- tijdens ziekenhuisopname verward, fixatie nodig
- niet zelfstandig lopen daags voor ontslag
- thuis enkele weken hulpbehoevend voor wassen + aankle
- vergeetachtig, ongedurig en prikkelbaar
- slecht handelbaar, bemoeizuchtig en verwijtend
- rolwisseling i.v.m. afhankelijkheid
- zelf onzeker en depressief, waarvoor haptonomie
WAA frontaal letsel
21
Pat.1. Neurologische beoordeling:
- wat afwachtend en traag, maar open en coöperatief
- inzicht in gevolgen van gedrag:
samen met zijn vrouw verdrietig
- geen opvallende stoornis in aandacht, concentratie of
begrip
- neurologisch onderzoek alleen lichte onzekere balans
- vlakke schedeldeformiteit van impressie#
WAA frontaal letsel
22
Pat.1. Neuropsychologische beoordeling:
- sombere stemming
- i.v.m. vermoeidheid testonderzoek over 2 dagen
- normale spraak, mimiek, taalproductie en prosodie
- geen duidelijk intelligentieverval
- tekortschietend taalbegrip, lichte alexie en acalculie
- vertraagd mentaal tempo met time-on-task effect
- tekortschietende verwerkingscapaciteit
- verzwakte gerichte, verdeelde en volgehouden
aandacht
- verzwakt verbaal geheugen, onverminderd visueel
geheugen - verzwakt visueel ruimtelijk inzicht en constructieve vaardigh.
- (achterblijvend executief functioneren door verwarren
van
WAA frontaal letsel
23
opdrachten en overtreden van regels)
Pat.1. Neuropsychologische conclusie:
- ongeschikt voor zijn werk (executieve-, aandachtgeheugentekorten en “getallenblindheid”)
- beperkt in zijn sociale functioneren (energetisch
tekort
en prikkelbaarheid)
- licht beperkt in zijn vrijetijdsactiviteiten en
mobiliteit
(lopen, vermoeidheid)
WAA frontaal letsel
24
Pat.1. Neurologische conclusie:
- verminderde inprenting, vergeetachtigheid,
verminderd
taalbegrip, moeite met plannen, concentreren en
aandacht zijn primair te beschouwen als
medisch ongevalsgevolg
- ernstige beperking voor eigen werk, matige
beperking
voor dagelijkse activiteiten en sociaal
functioneren,
vrijetijdsactiviteiten, onbeperkte zelfverzorging.
- depressiviteit: nog niet afgeronde acceptatie
speelt nog
additionele rol
- percentage BI volgens NVvN richtlijn: 7%
WAA frontaal letsel
25
Pat.1.
Overweging:
Het percentage BI weerspiegelt niet zijn
- feitelijke beperkingen t.a.v. werk op de boerderij,
- beperkte fysieke en mentale
inspanningsmogelijkheid,
- moeite met drukte en lawaai en
- beperkte sociale omgang.
WAA frontaal letsel
26
WAA frontaal letsel
Paul Klee
27
Restverschijnselen van frontaal hersenletsel
1. casus 1:
tgv. locaal, niet HET*) hersenletsel:
“olfactory deficits may be indicative of affect
recognition impairments and reduced empathy”
2. casus 2:
bij meer uitgebreide (HET) contusio cerebri:
“ TBI predominantly causes damage to the
frontal/
temporal regions, regardless of the
pathophysiology”
*) onderscheid wel/niet hoogenergetisch trauma
WAA frontaal letsel
28
Pat. 2.
Man 25 jr, heftruckchauffeur
Op tweezijdig verzoek neurologische beoordeling
van
blijvende ongevalsgevolgen
Medische gegevens:
- 3 jr geleden tijdens braderie na alcoholgebruik in
een
bocht van een trike geslingerd.
- occipitale # en contusiehaard links frontaal
WAA frontaal letsel
29
Pat. 2, CT op SEH
re. occipitale #
WAA frontaal letsel
30
Pat. 2, CT op SEH
li. frontale contusie
(contre-coup)
WAA frontaal letsel
31
Pat. 2.
- HET, van trike geslingerd, op de straat terecht
gekomen
- occipitale # en intracerebrale contusiehaard li.
frontaal
Vraag: duur bewusteloosheid?
WAA frontaal letsel
32
Pat. 2, CT 3e dag
duidelijker
li. frontale contusie
WAA frontaal letsel
33
Pat. 2, T2 MR 2 mnd
li. frontale contusie
WAA frontaal letsel
34
Pat.2, T1 MR 2 mnd
li. frontale contusie
WAA frontaal letsel
35
Pat. 2. Medische gegevens:
- bewusteloosheid: ≥1 dag, (3 dg sedatie i.v.m.
onrust)
- SEH: GCS = 7, 2e beoordeling GCS = 9
- neurol. linkszijdig ↑reflexen:
> matig-ernstig schedelhersenletsel*)
- 2 dg intracraniële drukmeting, conservatief
behandeld
- ZH: motorische onrust, wisselend verlaagd
bewustzijn,
prikkelbaar, verminderde inprenting,
woordvindstoornissen
en gestoorde motoriek
- na 3 weken ZH opname > klin. revalidatie
WAA frontaal letsel
36
Pat. 2. Autoanamnese: (plm. 3 jr na ongeval)
- retrograde amnesie 3-4 dagen
- posttraumatische amnesie >1 maand, eilanden v.a. 3
wk
- “kort lontje”: vindt corrigeren door anderen
vervelend
- vergeetachtig, moeite met onthouden en
concentreren
begint om 5 uur op zijn werk om zich beter te kunnen
concentreren
- verminderde reuk
- bij drukte licht gevoel in zijn hoofd en hoofdpijn
WAA frontaal letsel
37
Pat. 2. Heteroanamnese vriendin:
- prikkelbaar, wordt snel kwaad
- luistert of onthoudt vaak niet
- zegt soms dingen die niet kunnen
- soms moeite met uitdrukken, op een naam of
woord
komen, m.a.g. spraakverwarring
- slecht bestand zijn tegen storen, snel afleidbaar
- verminderd initiatief
- vaak hoofdpijn
WAA frontaal letsel
38
Pat. 2. Neurologische beoordeling:
- retrograde amnesie enkele dagen, PTA ± een
maand
- sterk verminderde reuk, met bijna volledig
verlies van
onderscheid van verschillende geuren
- geen duidelijk verminderde concentratie of
aandacht
- geen opvallende vermoeidheid in de loop van
het
onderzoek (ong. 2 hr met pauze)
WAA frontaal letsel
39
Pat. 2. Neuropsychologische beoordeling (1):
Aanvullende anamnese:
- moeite met overzien van een nieuwe situatie
- moeite met lang volhouden van aandacht
- direct zeggen van dingen “die je alleen maar mag
denken”
- karakterverandering, snel gefrusteerd
- toegenomen slaapbehoefte
- moeite om twee dingen tegelijk te doen
- afgenomen seksuele behoefte.
WAA frontaal letsel
40
Pat. 2. Neuropsychologische beoordeling (2):
Onderzoek:
- lichte somberheid
- geen duidelijk intelligentie verval
- aannemelijke lichte fatische stoornissen
- geen globale mentale traagheid, maar wel
- verlaagd mentaal tempo bij meer complexe taken
- tekortschietende selectieve aandacht/
concentratie
- goede volgehouden aandacht
- verminderde verbale inprenting en geheugen
- zwak-normale visuele inprenting
- ongestoorde executieve functies
- aanwijzingen voor
persoonlijkheidsveranderingen met
verhoogde prikkelbaarheid en ”outspokenes”
WAA frontaal letsel
41
Pat. 2.
Neuropsychologische conclusie:
- aanzienlijke beperking verdiencapaciteit met een
geflatteerde “social outcome” door tolerante
werkomgeving (vergeetachtigheid, concentratieproblemen, verhoogde vermoeibaarheid en
slecht bestand zijn tegen onderbrekingen)
- geen duidelijke beperking voor
vrijetijdsbesteding
- geen duidelijke beperking voor sociaal
functioneren
WAA frontaal letsel
42
Pat. 2.
Neurologische conclusie:
- sterk verminderde reuk door frontobasale contusie
- verminderde concentratie, aandacht,
verminderd overzicht en initiatief,
beperkt ziekte-inzicht, verhoogde afleidbaarheid,
slecht bestand zijn tegen storen,
verminderde emotionele controle en
verminderd inschatten van andermans emoties
kunnen goed beschouwd worden als vnl. frontale
restverschijnselen van een ernstige contusio cerebri
- percentage BI volgens NVvN richtlijn: 12%
WAA frontaal letsel
43
Paul Klee
WAA frontaal letsel
44
Samenvattend (1):
- functie van frontale hersendelen:
. planning, anticipatie, uitvoering
. verdelen van aandacht, schakelen
. zelfbewustzijn, onderscheid
zelf/ander
. begrip van motieven van anderen
. herkennen van emoties
. sociale vaardigheden
. moraal
WAA frontaal letsel
45
Samenvattend (2):
- casuistiek:
. enige cognitieve-, executieve en
energetische tekorten
minder opvallend:
. verlies aan emotionele controle
. verminderde sociale cognitie en inzicht
. persoonlijkheidsverandering
WAA frontaal letsel
46
Samenvattend (3):
- locaal, niet HET*) frontaal hersenletsel:
“olfactory deficits may be indicative of affect
recognition impairments and reduced empathy”
- frontaal letsel bij meer uitgebreide (HET) contusio
cerebri:
“TBI predominantly causes damage to the frontal/
temporal regions, regardless of the
pathophysiology”
WAA frontaal letsel
47
Samenvattend (4):
- rol van de neuroloog:
samen met de neuropsychologische bevindingen
beoordelen van klachten en verschijnselen
met betrekking tot een somatische achtergrond
WAA frontaal letsel
48
WAA frontaal letsel
49
film: nrneurol.2014.15-sv1
Sharp, D. J. et al. Nat. Rev. Neurol.,
2014
WAA frontaal letsel
50
?vragen
?
WAA frontaal letsel
Joan
Mìro
51
vragen &
discussie
Paul Klee,
die
Hampelman
Checklist executieve en sociale-cognitie stoornissen bij
NAH (1).
Executief:
- geheugenstoornissen, mn. werkgeheugen
- aandachtsstoornissen: verhoogd afleidbaar
verminderd vermogen tot verdelen aandacht of tot
omschakelen
- oordeel- en kritiekstoornissen
- verminderd abstractievermogen
- verminderd probleemoplossend vermogen
- verminderde flexibiliteit in denken en doen
- gebrek aan initiatief, passiviteit, apathie
- geen reëel inzicht in eigen functioneren +
mogelijkheden
Dr. J.M. Spikman, Neuropsychologie, Neurologie UMCG
WAA frontaal letsel
53
Checklist executieve en sociale-cognitie stoornissen bij
NAH (2).
Sociale cognitie
- ontremd/impulsief gedrag
- tactloos, ongepaste grapjes of kwetsende
opmerkingen
- decorumverlies, sociaal inadequaat gedrag
- stemmingswisselingen, opvallende euforie,
agressieve uitvallen
- verminderde empathie, inlevingsvermogen,
egocentrisch gedrag
- emotioneel vlak imponeren
- verminderd ziekte-inzicht of besef
Dr. J.M. Spikman, Neuropsychologie, Neurologie UMCG
WAA frontaal letsel
54
Indeling
EMV-score
ernstig
8
middelzwaar
9-12
licht
13-15
Subcategorieën Criteria
categorie 1,
trauma capitis
EMV=15
categorie 2,
commotio cerebri
EMV=15
categorie 3,
EMV 13-14, of
contusio cerebi EMV 15 + risicof.
WAA frontaal letsel
55
Licht schedelhersenletsel: (richtlijn NVvN)
Bij de triage van patiënten met een LSH is onderverdeling in 3
klassen zinvol:
Cat. 1: patiënten met een GCS van 15, geen bewusteloosheid,
geen posttraumatische amnesie, geen risicofacto
Cat. 2: patiënten met een GCS van 15, duur bewusteloosheid <15
min.,
duur PTA <60 min., geen risicofactoren.
Cat. 3: patiënten met een GCS van 13-14,
of patiënten met één of meer risicofactoren.
WAA frontaal letsel
56
Risicofactoren
t.a.v.
PIC
(posttraumatische
intracraniële
complicatie) zijn:
•
• leeftijd <2 jaar1,9
• leeftijd >60 jaar3,5
• een onduidelijke toedracht1
• hoog-energetisch trauma2*
•
waarneembare
uitwendige
letsels
boven
3
schouderniveau **
• persisterend anterograde amnesie3***
• focale uitvalsverschijnselen1,2,4,5,8
• een vroeg insult1-3
• braken1-3,5-7
• persisterende hoofdpijn1,2,5-7
• stollingsstoornissen (al dan niet iatrogeen)4,8
• intoxicaties (alcohol, drugs)4,10
• status na neurochirurgische ingreep (shunt)8
WAA frontaal letsel
57
ATLS-criteria hoog energetisch letsel (HET):
• uit auto geslingerd
• ongeval met dodelijke slachtoffers
• extricatie >20 min.
• val van grote hoogte
• bedolven onder puin
• ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan
• ongeval met hoge snelheid >65 km/u
• auto contra fietser of voetganger >10 km/u
• motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor
geslingerd
WAA frontaal letsel
58