Inventarisatie-formulier medewerkers No Risk Polis

Inventarisatieformulier No Riskpolis
Naam:
Geboortedatum:
Burgerservicenummer (BSN/Sofinummer):
Als werkgever willen wij graag nagaan of er recht bestaat op subsidie, premiekorting en/of op de
zogenaamde ‘no-riskpolis’. Deze polis geeft ons, als werkgever, de mogelijkheid om de eerste vijf jaar de
kosten van ziekteverzuim te verhalen op het UWV.
Twee maanden na indiensttreding ben je verplicht openheid van zaken te geven. Wij vragen u daarom ook
om eventueel kopieën van beslissingen van de uitvoeringsinstelling (UWV/CWI) of van de gemeente bij te
voegen.
Vriendelijk verzoeken wij je onderstaande vragen te beantwoorden. Dit formulier wordt bewaard in jouw
personeelsdossier en indien van toepassing als bewijsstuk aan UWV/Belastingdienst worden overgelegd.
Ontvang je op dit moment een WIA-, WAO-, WAZ- of Wajong-uitkering?
Ja, welke uitkering
en vanaf welke datum
Nee
Ontving je de laatste 5 jaar een WAO-, WIA-, WAZ- of Wajong-uitkering?
Ja, welke uitkering
en vanaf welke datum
Nee
Ben je ooit medisch en/of arbeidskundig beoordeeld wegens het bereiken van de wachttijd WAO of WIA?
Ja, op welke datum:
Nee
Is jouw WIA-uitkering afgewezen en staat in de afwijzingsbrief van het UWV dat u gebruik mag maken van
de no-riskpolis?
Ja, op welke datum:
Nee
Ben je gekeurd voor een Wajong-uitkering, werd deze niet toegekend maar werd je bij het volgen van
onderwijs belemmerd door ziekte of arbeidsongeschiktheid en heb je daarvoor een verklaring van het UWV?
Ja, gekeurd op datum:
Nee
Ontvang of ontving je ooit een voorziening van het UWV tot behoud/herstel van de arbeidsgeschiktheid
(bijv. job coach, hulpmiddel voor lezen) en/of aanpassing van jouw werkplek (bijv. aangepaste bureaustoel,
orthopedische schoenen, e.d.)?
Ja, soort voorziening
, toegekend op datum:
Nee
Heeft UWV, CWI en/of de Gemeente ooit bepaald dat u een functionele beperking heeft?
Ja
Nee
Werkte u de laatste 5 jaar in een Sociale Werkplaats?
Ja, in de periode van
tot
Nee
Bovengenoemde verklaart de gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en geeft de werkgever
toestemming zo nodig gegevens op te vragen bij het UWV en/of de Belastingdienst. Hij/zij geeft bovendien
toestemming relevante gegevens uit het personeelsdossier over te leggen aan een bevoegde instantie en/of
een adviesbureau ter beoordeling van de rechten van werkgever.
Datum……………………….
Handtekening…………………………………