formulier - Stad Brussel

DIENST SENIOREN VAN DE STAD BRUSSEL
AANVRAAG VAN EEN SPORTCHEQUE VOOR SENIOREN
Alleen correcte en volledige dossiers zullen behandeld worden
Indienen dossier : van 01/12/2016 tot 31/05/2017
Gegevens van de titularis:
Naam : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Voornaam : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Straat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ Nr : _ _ _ _ _ _ Bus : _ _ _ _ _
Postcode : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gemeente : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Telefoon : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ GSM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Geboortedatum : _ _ /_ _/ _ _ _ _
Nationaliteit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ Nationaal nummer : _ _ . _ _ . _ _ - _ _ _ . _ _
In te vullen door de sportclub lid van Sodexo :
De directie van de sportclub _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lid van de federatie _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __
Verklaart dat de senior (naam+voornaam+geslacht) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Man/Vrouw
Geboren op
_ _ / _ _ / _ _ _ _ , lid is voor het sportseizoen 2016-2017.
Sportdiscipline : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lidmaatschapsnummer : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Eerste lidmaatschap:
JA
NEE
Bedrag:Een bedrag van _ _ _ _ _ , _ _ EUR werd/zal worden geïnd als jaarlijks lidmaatschapsbijdrage
* schrappen wat niet past
Stempel van de sportclub verplicht :
Datum : _ _ /_ _ /2016/2017
Handtekening van de verantwoordelijke van de sportclub
Jaarlijks inkomen : Een kopie van het aanslagbiljet 2014-2015 toevoegen.
* Beschikken over een inkomen niet hoger dan de maxima barema’s vastgesteld voor de aankoop
van een woning in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, namelijk een jaarlijks bruto inkomen van
57683,82 euro
Een correct ingevuld formulier met de gevraagde bijlages af te geven aan de Dienst Senioren Van
Helmontstraat 32, 1000 Brussel tijdens de daarvoor voorziene openingsuren.
Permanentie : maandag en vrijdag van 13u tot 16u ; woensdag van 9u tot 12u
T. 02 279 34 95 E-mail : [email protected]
Voorbehouden aan de administratie :
 Inwoner Brussel
Leeftijdsvoorwaarde
 inkomensvoorwaarden DOSSIER N° :16 / 17 _ _ _ _ _ _ _
AR Frm n°_ _ _ _ _ _ _
DEC : O R
Om in aanmerking te komen voor een “Sportcheque voor senioren” van de Stad moet aan de
volgende voorwaarden voldaan worden :
1. 65 jaar of ouder zijn en gedomicilieerd zijn op het grondgebied van de Stad Brussel
(1000, 1020, 1120, 1130) ;
2. Lid zijn bij een sportclub, aangesloten bij Sodexo ;
3. Beschikken over een inkomen dat niet hoger is dan de maxima barema’s vastgesteld
voor de aankoop van een woning in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, namelijk
een jaarlijks bruto inkomen van 57683,82 euro
Personen ten laste
1
(…EUR)
2
(…EUR)
3
(…EUR)
Maximaal inkomen
Het gaat hier over het globaal belastbaar inkomen van personen voor het jaar 2014 –
belastingjaar 2015 terug te vinden op het aanslagbiljet van het belastingjaar 2015
(Worden enkel beschouwd als personen ten laste, zij die vermeld staan op het
bovenvermelde aanslagbiljet) ;
4. Per sportseizoen kent de Stad Brussel per persoon slechts één tussenkomst toe en
dit tot uitputting van de kredieten ;
5. De tussenkomst van de Stad per sportcheque bedraagt maximaal 100,00 EUR per
persoon ;
6. Bij dit formulier een kopie van het aanslagbiljet van het belastingjaar 2015, inkomen
2014 voegen en een kopie recto-verso van uw identiteitskaart ;
7. De dossiers die niet leesbaar, correct en volledig zijn, zullen niet behandeld worden,
en geen enkele cheque zal verleend worden.
De tussenkomst van de Stad Brussel is niet cumuleerbaar met de hulp geboden door het
OCMW.