Personalia cliënt - Praktijk Herstel Dordrecht

PRAKTIJK HERSTEL
Cliëntgegevens en Behandelovereenkomst
Wil je dit formulier invullen en per e-mail aan ons terug sturen? Het emailadres is:
[email protected].
Belangrijk:
We lezen je ingevulde formulier normaal gesproken na het eerste gesprek. Dat stelt ons in staat
“open-minded” met jou/jullie in gesprek te kunnen gaan.
Voor jou betekent het invullen van het formulier dat je bent voorbereid op het gesprek en je
hulpvraag hebt geformuleerd.
Als er redenen zijn dat we deze informatie wel vooraf moeten lezen, dan vragen we je om ons
dat vooraf te laten weten!
Personalia cliënt
Voornaam en achternaam
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Geboorteplaats
Telefoonnummer(s).
E-mailadres
Geslacht
BSN nummer
Zorgverzekering
Verzekeringsnummer
:
:
:
:
:
:
:
:M/V
:
:
:
Gegevens huisarts
Naam Huisarts
:
Straat en huisnummer
:
Postcode en woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Geef je toestemming om je huisarts te informeren over je therapie?
Geef je toestemming om, zo nodig, te over leggen met je huisarts?
: Ja / Nee
: Ja / Nee
Cliëntgegevens
Aard van de problematiek:
Welke problemen heb je? Hoe lang bestaan die?
Wat wil je bereiken in de therapie?:
Welke hulp heb je hier eerder voor gehad?:
Type hulpverlening, jaartal, duur en resultaat van de gevolgde behandeling.
1
Gegevens van je persoonlijke ontwikkeling:
Bijzonderheden bij de geboorte:
Samenstelling van het gezin van herkomst:
Wat zijn/waren de eigenschappen van je vader:
Wat zijn/waren de eigenschappen van je moeder:
Hoe was de sfeer binnen het gezin van herkomst:
Hoe waren je broers en/of zussen:
Welke scholing heb je gevolgd:
Hoe heb je je schooltijd beleefd (basisschool, middelbare school, vervolgopleiding)?:
Beroepsontwikkeling:
Hoe ziet je sociaal netwerk er uit:
Huidige leefsituatie (met wie leef je samen):
Belangrijke gebeurtenissen die invloed op je leven hebben gehad:
Wil je nog iets toevoegen waarvan je denkt dat dit van belang is?
Lichamelijke problemen:
Gebruik medicatie:
Gebruik drugs:
Gebruik alcohol:
2
Behandelovereenkomst Praktijk Herstel
Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de
cliënt ten opzichte van artsen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder
meer geregeld:
- recht op informatie;
- toestemmingsvereiste voor een behandeling;
- de plicht om een cliëntendossier aan te leggen;
- recht op inzage door de cliënt in dit dossier;
- geheimhouding van cliëntgegevens.
Vanuit dit bovenstaande hebben we de volgende overeenkomst opgesteld. Dit formulier wordt
door zowel cliënt als hulpverlener in het begin van de therapie ondertekend. Eén exemplaar is
voor de cliënt en één exemplaar voor de hulpverlener.
De therapeuten Theo van den Berg en Elly van den Berg -IJmker, hierna te noemen
Praktijk Herstel en cliënt spreken het volgende met elkaar af:
1. Dossier
Praktijk Herstel richt een dossier in voor de cliënt. Praktijk Herstel neemt hierin gegevens en
andere stukken op voor zover deze relevant zijn voor een goede therapie van cliënt. Cliënt heeft
recht op inzage en afschrift van de gegevens in het dossier tenzij de persoonlijke levenssfeer
van een derde daarmee wordt geschonden of goed hulpverlenerschap zich daartegen verzet.
Dit geldt voor zowel analoge (papieren) als digitale gegevens(dragers).
Praktijk Herstel bewaart het dossier vijftien jaar of zoveel langer als dit op grond van goed
hulpverlenerschap noodzakelijk is.
2. Therapie
Praktijk Herstel biedt cliënt(e) de nodige psychosociale therapie
De therapie bestaat uit een aantal therapeutische sessies met cliënt.
3. Informatie van de therapeut
Praktijk Herstel heeft cliënt geïnformeerd over de aard en mogelijke duur van de therapie. Ook
heeft zij cliënt geïnformeerd over de tarieven van de therapie en de eventuele mogelijkheden
om een vergoeding te krijgen van de zorgverzekeraar middels de website:
www.praktijkherstel.nl. Een therapeutische sessie duurt 50 of 75 minuten.
Betaling geschied aan het einde van het gesprek per PIN automaat.
Afspraken dienen uiterlijk 24 uur voor het tijdstip van de afspraak geannuleerd worden. Bij niet
tijdig annuleren voor de afspraak brengt Praktijk Herstel 50% van het bedrag in rekening.
4. Behandelplan en toestemming
Praktijk Herstel formuleert samen met de cliënt het doel van de therapie en de wijze waarop dat
doel getracht wordt te bereiken. Dit wordt tijdens de therapie voordurend geëvalueerd en
bijgesteld. Door mondelinge instemming geeft cliënt toestemming voor de uitvoering hiervan.
Praktijk Herstel legt dit proces vast in het dossier.
5. Geheimhouding
3
Praktijk Herstel zorgt voor geheimhouding van de gegevens van cliënt. Praktijk Herstel verstrekt
deze gegevens niet aan anderen, tenzij cliënt daarvoor schriftelijk toestemming heeft gegeven,
de wet een uitzondering bevat of er sprake is van een conflict van plichten.
6. Beroepscode
Praktijk Herstel houd aan de richtlijnen van de Beroepscode en Tuchtrechtregistratie zoals deze
zijn opgesteld door de NFG.
7. Klachten
In de hulpverlening kan er iets mis gaan. Als cliënt heb je dan het recht om een klacht in te
dienen. Het is belangrijk dat je eerst zelf probeert de klacht met ons te bespreken zodat we dit
wellicht kunnen oplossen. Wat kun je doen als dit niet lukt? Op de website van Praktijk Herstel
kunt je het klachtenreglement van de NFG downloaden. Hierin staat beschreven hoe te
handelen.
Handtekeningen voor akkoord,
Plaats :
Datum
:
Cliënt :
Therapeut
:
4