Casus 00 Fase A

Casus 06N Fase A
Titel
Bloed bij de ontlasting
Onderwerp
Bestralingsenteritis
Inhoudsdeskundige
Dr. F.M. Nagengast arts, MDL UMCN
Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN
Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN
Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke
Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt
onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus
digestivus.
Literatuur
Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia
(etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk.
Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476
en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649
Farmocotherapeutisch Kompas 2002
Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van
docenten en van de afdeling Maag/Darm/Lever van het UMCN st Radboud.
Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten
behoeve van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop
U kent mijnheer van Drimmelen al enige jaren. Hij is namelijk drie jaar geleden geopereerd
wegens hartklepgebreken, waarbij de aortaklep en de mitralisklep zijn vervangen. Er bleek
toen sprake te zijn van boezemfibrilleren. Sindsdien gebruikt hij sintrom mitis. Hij komt
sindsdien elke 3 tot 4 maanden bij U op controle. Nu komt hij echter vervroegd omdat hij
bloed bij zijn ontlasting heeft gezien.
Dit heeft hij al enkele weken, intermitterend en de laatste 5 dagen elke dag. Het is rood bloed,
gemengd met de ontlasting en het lijkt niet erg veel. Er is geen sprake van melaena, de
ontlasting is normaal van kleur en consistentie. Patiënt heeft een goede eetlust, geen slik- of
passageklachten, geen maag- of buikpijn gehad.
Hij is de laatste tijd sneller vermoeid geraakt, is altijd al wel kortademig bij inspanning, maar
dit is nu toegenomen. Hij heeft geen pijn of een beklemmend gevoel op de borst, geen
enkeloedeem, slaapt altijd met een verhoogd hoofdeinde, geen nachtelijke benauwdheid. Hij
heeft bij inspanning last van hartkloppingen: voelt zijn hart dan snel en onregelmatig tekeer
gaan. Hij is licht in het hoofd bij opstaan en bij bv snel traplopen. Hij heeft ook last van
oorsuizen. Geen draaiduizeligheid en geen hoofdpijn.
Introductie
De heer Van Drimmelen, 58 jaar oud, komt op het spreekuur van zijn huisarts. Dat doet hij
sinds 10 jaar, elk kwartaal ter controle voor de Sintrom medicatie. Maar nu komt hij eerder,
omdat hij al enkele weken bloed bij zijn ontlasting ziet, de laatste dagen zelfs elke dag. Ook is
hij sneller moe en kortademig bij inspanning.
Als u anamnestische en onderzoeks- gegevens hebt verzameld, kunt u beginnen aan het
onderdeel Klinische Probleem Analyse. Onder Hoofdmenu (klik via button) zie je hiervoor de
button Activerende Gegevens en de button Problemen.
Indien gewenst kan u advies krijgen via Hoofdmenu onder HELP Voorstel Onderzoek.
Als u de patient verder wilt onderzoeken dan nodig voor de Klinische Probleem Analyse; typ
dan in de tekst-entry "Uw Opdrachten" het woord aanvullend. U behandelt patient gedurende
het hele traject en uw rol als arts kan dus wisselen.
Anamnese
Hoofdklacht
Bloed bij de ontlasting
Allergische reacties
Geen
Intoxicaties
Met roken gestopt drie jaar geleden
Alcoholgebruik sporadisch
Medicatie
Furosemide 40 mg, 1dd1
Sintrom Mitis onder controle thrombosedienst
Digoxine 0,0625 mg 2dd1
Oxazepam 10 mg 1dd1
Moeheid
Hij is moe, vooral de laatste 3-4 weken. De laatste tijd is hij sneller vermoeid.
Voorgeschiedenis
Drie jaar geleden wegens kortademigheid onderzocht, bleek Aortaklep- en
mitralisklepinsufficientie , waarvoor hij geopereerd is
Afgelopen jaar hematurie tgv prostaatcarcinoom (zonder tekenen van metastasering),
inoperabel ivm cardiale toestand en daarom curatief bestraald waarop het PSA
normaliseerde, bij laatste controle 3 maanden geleden was alles goed, geen tekenen van
recidief.
Sociale omstandigheden
Patiënt is getrouwd en heeft 3 dochters. In de familie zijn er geen problemen. Hij werkt niet
meer en werkte tevoren bij de spoorwegen.
Ziektes in de familie
Geen gegevens bekend
Gehoor
Hoort redelijk. Hij heeft last van oorsuizen.
Gezichtvermogen
Ziet minder ten gevolge van staar.
Algemeen tractus circulatorius
U kent mijnheer van Drimmelen al enige jaren. Hij is namelijk in 1991 geopereerd wegens
hartklepgebreken, waarbij de aortaklep en de mitralisklep zijn vervangen. Er bleek toen
sprake te zijn van boezemfibrilleren. Sindsdien gebruikt hij sintrom mitis. Hij komt sindsdien
elke 3 tot 4 maanden bij U op controle.
Hartkloppingen
Hij heeft bij inspanning last van hartkloppingen: voelt zijn hart dan snel en onregelmatig
tekeer gaan.
Hoofdpijn
Geen hoofdpijn.
Kortademig
Hij is altijd al wel kortademig bij inspanning, maar dit is nu toegenomen.
Oedeem
Geen enkeloedeem.
Orthopneu
Hij slaapt altijd met een verhoogd hoofdeinde, geen nachtelijke benauwdheid.
Pijn op de borst
Hij heeft geen pijn of een beklemmend gevoel op de borst.
Hoesten
Hoest ‘s ochtends wat wit slijm op.
Longziekten
Geen CARA of TBC in de voorgeschiedenis.
Defaecatie
Mijnheer komt sinds zijn operatie wegens hartklepgebreken, elke 3 tot 4 maanden bij U op
controle wegens gebruik van sintrom mitis.
Nu komt hij echter vervroegd omdat hij bloed bij zijn ontlasting heeft gezien.
Dit heeft hij al enkele weken, intermitterend en de laatste 5 dagen elke dag.
Het is rood bloed, gemengd met de ontlasting en het lijkt niet erg veel.
Er is geen sprake van melaena, de ontlasting is normaal van kleur en consistentie.
Eetlust
Patiënt heeft een goede eetlust.
Maagklachten
Geen maagpijn gehad.
Pijn in de buik
Geen buikpijn gehad.
Slikken
Geen slik- of passageklachten
Mictie
Geen mictieklachten.
Urine
Urine is helder en normaal van kleur. Geen bloedbijmenging.
Duizeligheid
Geen (draai-)duizeligheid.
Hij is licht in het hoofd bij opstaan en bij bijvoorbeeld traplopen.
Gevoel in armen en benen
Geen sensibiliteitsstoornissen.
Kracht armen en benen
Geen krachtsverlies.
Huidaandoeningen
Geen afwijkingen, met name geen blauwe plekken of andere tekenen van een
haemorrhagische diathese.
Jeuk
Geen jeuk.
Lichamelijk onderzoek
ACIDOT
A: +, C: -, I: -, D: +, O: -, T: normaal
Ademfrequentie
24/min.
Algemene indruk
De patiente maakt geen zieke indruk. Meneer heeft een normaal postuur. De geschatte
leeftijd is conform de kalenderleeftijd. U ziet een anemische man. Hij is snel dyspnoisch.
CVD
R -5 cm
Inspectie mondholte
De neus is goed doorgankelijk. Boven en onder in de mond zit een goed passende prothese.
U ziet een gladde, rode tong en een rustige keel.
Palpatie hoofd/hals
Geen palpabele lymfeklieren. De schildklier is niet palpabel.
Pupillen
Pupillen isocoor, reflex normaal
Auscultatie thorax
Hart auscultatie: mechanische kleptonen.
e
Hart auscultatie: vroeg-midsystolisch geruis graad 3/6 op 4 intercostaal ruimte links, niet
uitstralend
Longen auscultatie: beiderzijds vesiculair ademgeruis, over de basale longvelden op de rug
fijne crepitaties
Inspectie thorax
Normale vorm, beweegt symmetrisch met de ademhaling
Palpatie thorax
Hart palpatie: ictus in de medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend
Percussie thorax
Hart percussie: grens links op de MCL, rechts mediaan op sternum
e
Longen percussie: beiderzijds sonore percussie, long-levergrens voor thv 5
intercostaalruimte, achter thv Thoracaal XI, longgrenzen goed verschuifbaar
Auscultatie abdomen
levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen
Inspectie abdomen
Vlakke buik
Palpatie abdomen
Soepel, geen abnormale weerstanden, lever en milt niet vergroot
Percussie abdomen
Wisselende tympanie, lever en milt niet vergroot, geen abnormale dempingen
Rectaal toucher
Geen uitwendige haemorhoiden, normale sphincterspanning, forse prostaat, glad-vast,
symmetrisch, geen weerstanden palpabel, lege ampul, geen bloed of faeces aan de
handschoen.
Slagpijn nierloge
Geen slagpijn.
Inspectie rug
Iets thoracale scoliose naar links.
Palpatie rug
Geen asdrukpijn of kloppijn.
Reflexen armen en benen
KPR symmetrisch normaal, APR symmetrisch laag-normaal, VZR volgens Strumpel.
Bewegingsonderzoek Extremiteiten
Geen afwijkingen aan de gewrichten, geen trofische stoornissen, geen oedeem.
Arteriele pulsaties
carotis +/+, S-/-, femoralis +/+, S-/-, poplitea +/+, tib post +/+, dors pedis +/+
Aanvullend onderzoek
ECG
Boezemfibrilleren, ventrikelfrequentie ± 80/min.
Sigmoïdoscopie met biopten
Sigmoidoscopie na Ab-profylaxe 100 mg gentamycine + 1 g amoxicilline:
Introductie tot 60 cm. De darmwanden 15 cm vanaf de anus vertonen een hyperaemisch
slijmvlies, gemakkelijk bloedend, geen ulcera, geen bloed
X-Thorax
Fors hart met diafragmahoogstand rechts. Aortaklep en Mitralisklepprothese.
Longvattekening valt nog binnen de norm. Geen pleuravocht, geen infiltraten
X Colon inloop contrast
Vlotte retrograde vulling van het gehele colon met contrastpap. Geen overloop naar de laatste
ileumlis. Enkele divertikels in het sigmoid. Aan het slijmvlies geen afwijkingen.
Systolische bloeddruk
Liggend 170 mm Hg, staand 140 mm Hg
Diastolische bloeddruk
Liggend 65 mm Hg, staand 65 mm Hg
Geslacht
Man
Gewicht
69 kg
Lengte
167 cm
Temperatuur rectaal
37,2 °C
Pols frequentie
78/min, totaal irregulair, corfrequentie idem.
Faeces inspectie
Normaal aspect met spoortje rood bloed.
Laboratorium
Bloed BSE
27 mm per uur
Bloed HB
5,1mmol/l
Bloed HT
0,29 l/l
Bloed MCHC
76 fl <check nog!>
Bloed Thrombocyten
9
219x10 /l
Bloed HCO3
Bloed INR
5,6
Plasma ALAT
12 U/l
Bloed Leucocyten
9
4,4x10 /l
Plasma Alkalische fosfatase
48 U/l
Plasma Bilirubine
Plasma ASAT
18 U/l
Plasma Creatinine
8 µmol/l
103 µmol/l
Plasma Haptoglobine
0,11 g/l
Plasma LDH
338 U/l
Plasma Gamma glutamyl
transpeptidase
26 U/l
Plasma Natrium
139 mmol/l
Plasma Kalium
4,1 mmol/l
Plasma Ureum
8,3 mmol/l
Plasma Latent ijzerbindings capaciteit
<check >serumFe 7 µmol/l ,
ijzerbindingscapaciteit 70
Therapie
Mesalazine
Ijzersubstitutie
IJzersubstitutie met ferrofumaraat 2dd 200 mg
Medicatie
Continueer overige medicatie.
Nabespreking
Ten aanzien van de hoofdklacht: De klacht bloed bij de ontlasting kan berusten op
verschillende oorzaken:
Processen of abnormale structuren die rood bloedverlies kunnen veroorzaken zijn:
A. Ontstekingen:
- infectieus: Salmonella, Shigella, amoeben, Giardia Lamblia, E. Coli, Yersinia,
Campylobacter, etc.
- niet infectieus: Colitus Ulcerosa, M. Crohn, ischaemische colitis
B. Tumoren: carcinoom, poliep
C. Vaatafwijkingen: haemorrhoiden, angiodysplasie, ischaemie
D. Andere afwijkingen: divertikulose, anorectale afwijkingen
De DD bij deze klacht is:
1. tumor
2. diverticulosis
3. ontsteking (niet infectieus)
Het onderzoek is erop gericht om een van de mogelijkheden aan te tonen of uit te sluiten.
Hiervoor is nodig: bloedonderzoek: Hb, Ht, BSE, thrombo’s, leuco’s, leucodiff
ASAT, ALAT, LDH, alk. fosf, kreatinine, Na, K
faecesonderzoek: inspectie, kweek
indien geen infectie kan worden aangetoond, is sigmoidoscopie of X-colon het volgende
onderzoek.
Uit het bloedonderzoek komt naar voren dat er tekenen van anemie zijn.
De oorzaken hiervoor kunnen onderverdeeld worden in 3 groepen:
A. Verminderde aanmaak:
- gebrek aan grondstoffen (vit B12, ijzer, foliumzuur, erythropoetine)
- aandoening beenmerg (maligniteit, bestraling, geneesmiddelen)
B. Verhoogde afbraak (haemolyse):
- erfelijke aandoeningen (thalassemie, sikkelcelanaemie)
- infectie (malaria)
- auto-immuniteit/iso-immuniteit/warmte/kou/geneesmiddelen/Rh- of ABO antagonisme
- mechanisch hartklepprothese
- vergrote milt
- geneesmiddelen
C. Verhoogd bloedverlies:
- trauma, ongeluk
- operatie
- (chronisch) bloedverlies uit tr. dig/urog(ontsteking, tumor)
- haemorrhagische diathese(leveraandoening, miltaandoening)
Bij onze patiënt moet de aard en de ernst van de anemie worden vastgesteld. Als mogelijke
oorzaken komen in aanmerking:
1. bloedverlies
2. haemolyse (mechanisch)
Ten aanzien van bestaande probleem: patient is bekend met hartproblemen, waarvoor aortaen mitralisklepprothese zijn geplaatst. De voornaamste problemen die hierbij kunnen
optreden zijn:
A. Onvoldoende sluiting van de kleppen. Er ontstaan lekgeruisen en tekenen van
decompensatio cordis.
B. Infectie: er ontstaan vegetaties en het beeld van endocarditis onstaat. Daarom is bij
ingrepen antibioticaprofylaxe noodzakelijk.
C. Thrombose: er ontstaan stolsels aan de klep. Daarom is permanente antistolling
geindiceerd
D. Anemie: dit ontstaat door haemolyse (zie eerder).
Bij onze patiënt bestaat een systolisch geruis en lichte tekenen van links decompensatio
cordis. Dit moet vooral bezien worden in relatie met de anemie.
De dyspnoe d’effort en orthopnoe passen bij de decompensatio cordis links:
Oorzaken:
- myocard (hypertrofie, dilatatie, oud infarct, ischemie, ontsteking)
- hartkleppen (mitralisinsufficientie, -stenose, aortaklepinsufficientie, -stenose)
- pericard (ontsteking)
- hartritmestoornis
- overig (anaemie, thyreotoxicose)
Ten aanzien van deze klachten is de DD bij onze patiënt:
1. anemie
2. hartklepaandoening
3. hartritmestoornis
Hiervoor is het actieplan: verder bloedonderzoek: Hb, Ht, MCV, serumijzer,
ijzerbindingscapaciteit, thrombo’s, leuco’s, bilirubine, LDH, haptoglobine
Ten aanzien van de hartproblemen is het actieplan:
Een echo van het hart valt te overwegen.
ECG en phonocardiogram: aanwijzingen o.a. ritmestoornissen, coronairinsufficientie en
vroeg-midsystolisch geruis graad 3/6 pm 4e intercostaalruimte links.
Hartgeruisen kunnen onderscheiden worden in:
A. ejectiegeruisen: ruitvormig of crescendo-decrescendo
aortastenose, ASD, functioneel geruis
B. regurgitatiegeruisen:holosystolisch of vrijwel holosystolisch
mitralisinsufficientie, tricuspidalisinsufficientie
Mede gezien de lokalisatie pleit dit het meest voor een mitralisinsufficientie.
Bij een patiënt met een hartgeruis en aanhoudende koorts moet altijd gedacht worden aan
endocarditis lenta.
pm: antibioticumprofylaxe bij ingrepen
X-thorax: hartgrootte, longvatstuwing,
Patiënt heeft een curatieve behandeling ondergaan. Als late complicaties van behandeling
kunnen huid, slijmvlies en orgaanschade optreden. In relatie met de hoofdklacht moet
bestralingsenteritis worden overwogen.
Bijkomende klacht: oorsuizen
Oorzaken:
in het oor: oorsmeer, OME, viraal, post-stapedectomie, Meniere, gehoorsverlies
(presbyacusis, lawaai)
nabij het oor: hoofdletsel, niet doorgebroken verstandskies
algemene oorzaken: anemie, hypertensie
medicijnen: aspirine, lisdiuretica, aminoglycosiden
onbekend
DD met betrekking tot deze klacht bij onze patiënt:
1. anemie
2. oorzaak in het oor
Actieplan: eerst andere problemen oplossen, kijk of het helpt als de anemie over is, dan evt.
later verder onderzoek via KNO-arts
Klinisch redeneren
Activerende gegevens
Anamnese
1. drie jaar geleden operatie vanwege hartklepgebreken (aorta en mitralisklepprothese)
2. boezemfibrilleren
3. helderrrood bloed gemengd met de ontlasting sinds enkele weken, toenemend
4. sneller vermoeid
5. toenemende dyspnoe d’effort
6. slaapt met verhoogd hoofdeinde
7. bij inspanning hartkloppingen
8. licht in het hoofd bij opstaan en traplopen
9. oorsuizen
10. s ochtends wit slijm ophoesten
11. ziet minder tgv staar
12. afgelopen jaar hematurie tgv prostaatcarcinoom
13. bestraald i.v.m. prostaatcarcinoom
14.Furosemide 40 mg, 1dd1
15.Sintrom Mitis
16. Digoxine 0,0625 mg, 2dd1
17. Oxazepam 10 mg, 1dd1
Lichamelijk onderzoek
18. anemisch
19. snel dyspnoisch
20. totaal irregulair hartritme
21. gladde, rode tong
22. mechnische kleptonen
e
23. vroeg-midsystolisch geruis graad 3/6 pm 4 intercostaal ruimte links
24. over de basale longvelden op de rug crepitaties
25. iets thoracale scoliose
26. bij RT forse prostaat, glad-vast, symmetrisch
Probleemlijst
Actuele problemen
1. rood bloed bij de ontlasting (3)
2. tekenen van anemie (4,7,8,18, 21)
3. bekend met hartproblemen, waarvoor mitralis- en aortaklepprothese (1,2,20,22)
4. tekenen van links decompensatio cordis (5,6,10,19,24)
e
5. vroeg-midsystolisch geruis, graad 3/6 pm 4 intercostaal ruimte links (23)
6. oorsuizen (9)
7. bestraald wegens prostaatcarcinoom (13)
8. Furosemide 40 mg, 1dd1 (14)
9. Sintrom Mitis (15)
10. Digoxine 0,0625, 2dd1 (16)
11. Oxazepam 10 mg, 1dd an (17)
Niet actuele problemen
12. cataract (11)
13. afgelopen jaar hematurie tgv prostaatcarcinoom (12)
14. iets thoracale scoliose (25)
15. bij RT forse prostaat, glad-vast, symetrisch (26)
Probleemboom
Diagnose
1. Ontsteking colon : Bestralingsenteritis
2. IJzergebreksanaemie
3. Atriumfibrilleren
4. Oorsuizen e.c.i.
Technische opbouw casus
De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het
interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch
Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen
aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit
voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen.
In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.