Casus 05N Fase A

Casus 05N Fase A
Titel
Bloed bij de ontlasting
Onderwerp
Adenocarcinoom van het colon sigmoïdeum
Inhoudsdeskundige
Dr. F. Nagengast, MDL / UMCN
Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN
Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN
Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke
Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen.
De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus digestivus.
Literatuur
Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.):
J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk.
Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en
hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649
Farmocotherapeutisch Kompas 2002
Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten
en van de afdeling Interne van het UMCN st Radboud.
Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve
van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop
Een 64-jarige man heeft sinds zijn verblijf in Zambia, bijna 2 maanden geleden, bloed door de
ontlasting. In Zambia had hij diarree en moest 2 tot 5 keer per dag naar het toilet, nooit ‘s nachts. De
ontlasting was brijachtig tot gevormd (nooit waterdun), zonder slijmbijmenging en, behoudens het
bloed, normaal van kleur. Deze klachten bestaan nog steeds. Voor die tijd was de patiënt altijd
geobstipeerd geweest.
Bij palpatie van het abdomen constateert de huisarts in de huid ronde, elastische, goed afgrensbare,
los van de onderlaag liggende zwelligen, vastzittend aan de huid, met een diameter van 1 tot 3 cm.
Onderzoek bloed op de gebruikelijke ontstekingsverschijnselen, leverenzymen, plasma Na en K,
verder faecesonderzoek: aspect, kweek, wormeieren en cysten. Indien er geen infectie blijkt te zijn
dan volgt sigmoidoscopie op verdenking van een tumor.
Aanvullend onderzoek, Sigmoïdoscopie met biopten en PA-beoordeling geven uitslag over een matig
gedifferentieerd adenocarcinoom met ulceraties. Sigmoïdresectie is dan de belangrijkste behandeling.
Introductie
U bent huisarts in Beek-Ubbergen.
De heer Van Kooten, 64 jaar oud, komt bij u op het spreekuur. Hij blijft bloed bij de ontlasting houden.
Dat is al zo sinds de laatste week van zijn vakantie in Zambia twee maanden geleden.
U behandelt patient gedurende het hele traject.
Uw rol als behandelend arts veranderd pas van huisarts naar assistent Interne als u voldoende
anamnestische en onderzoeks- gegevens hebt verzameld. Pas dan kunt u aanvullend onderzoek
aanvragen.
Anamnese
Hoofdklacht
Bloed bij de ontlasting
Algemeen
Meneer voelt zich niet ziek.
Allergische reacties
Geen allergische reacties bekend.
Gewicht
Zijn gewicht is stabiel gebleven.
Intoxicaties
Tot 4 jaar terug rookte patiënt een pakje sigaretten per dag, daarna niet meer.
Sinds 1985 drinkt patiënt geen alcohol meer, daarvoor gebruikte patiënt naar eigen zeggen teveel
alcohol.
Koorts
Hij heeft geen koorts gehad.
Medicatie
Atenolol 50 mg 1dd1
Moeheid
Patiënt heeft geen moeheidsklachten.
Voorgeschiedenis
Acht jaar geleden hypertensie, door huisarts vastgesteld
Zeven jaar geleden laserbehandeling voor prostatisme ondergaan.
Sociale omstandigheden
Patiënt is vrijgezel en woont in een serviceflat in Beek Ubbergen, hij heeft bij Has Koning gewerkt.
Ziektes in de familie
Vader had de ziekte van Parkinson
Gehoor
Goed gehoor.
Gezichtvermogen
Goede visus (leesbril).
Claudicatie
Geen claudicatio.
Hartkloppingen
Geen hartkloppingen.
Hoofdpijn
Geen hoofdpijn.
Kortademig
Geen benauwdheid en geen dyspnoe d’effort.
Nycturie
Geen nycturie.
Oedeem
Geen oedeem.
Orthopneu
Geen orthopneu.
Pijn op de borst
Geen pijn op de borst.
Hoesten
Geen hoesten.
Longziekten
Geen asthma of TB in de anamnese
Opgeven van sputum
Geen slijm opgeven.
Algemeen tractus digestivus
20 Jaar geleden is mijnheer in Angola, Zuid-Afrika en Ghana geweest voor zijn werk voor Haskoning.
Hij is daarbij nooit ernstig ziek geweest.
Bijna 2 maanden geleden is de heer Van Kooten 4 weken op vakantie geweest in Zambia bij vrienden
aldaar. Voordat patiënt naar Zambia vertrok heeft hij zich uitgebreid laten inenten bij de GGD.
Hij was twintig jaar geleden in Afrika actief op de zeilclub waarbij contact is geweest met zoet water,
dat vrijwel zeker besmet was met bilharzia.
Braken
Hij heeft geen last van braken.
Defaecatie
Tijdens de laatste week van zijn verblijf in Zambia, bijna 2 maanden geleden, had hij bloed door de
ontlasting. Hij had diarree en moest 2 tot 5 keer per dag naar het toilet, nooit ‘s nachts. De ontlasting
was brijachtig tot gevormd (nooit waterdun), zonder slijmbijmenging en, behoudens het bloed, normaal
van kleur. Deze klachten bestaan nog steeds. Voor die tijd was de patiënt altijd geobstipeerd geweest.
Eetlust
Hij heeft een goede eetlust en verdraagt alles.
Opboeren
Hij heeft geen last van opboeren.
Pijn in de buik
Patiënt heeft geen buikpijn.
Slikken
Hij heeft geen last van slikklachten.
Mictie
Een minder sterke straal. Wat nadruppelen. Residugevoel Geen hesitatie. Geen pijn bij de mictie.
Urine
Heldere urine, normaal van kleur.
Duizeligheid
Geen evenwichtsstoornissen.
Slaapstoornissen
Hij slaapt goed.
Gevoel in armen en benen
Geen sensibiliteitsstoornissen.
Kracht armen en benen
Geen krachtsverlies.
Huidaandoeningen
Geen huiduitslag.
Jeuk
Vaak jeuk.
Lichamelijk onderzoek
ACIDOT
A: -, C: -, D: -, O: -, T: goed
Algemene indruk
U ziet een niet zieke man met een normaal postuur. De geschatte leeftijd is conform de
kalenderleeftijd.
CVD
R -4 cm
Inspectie hoofd/hals
Baarddragend.
Inspectie mondholte
Mijneer heeft een volledige prothese boven en een gedeeltelijke prothese onder. Aan de keel ziet u
geen bijzonderheden.
Palpatie hoofd/hals
Schildklier is niet palpabel. Geen palpabele lymfeklieren aanwezig.
Pupillen
Pupillen isocoor, symmetrische pupilreactie.
Auscultatie thorax
Hart auscultatie: normale S1 en S2, geen extra cortonen of souffles
Inspectie thorax
Symmetrische borstkas, beweegt normaal bij de ademhaling.
Palpatie thorax
Hart palpatie: ictus binnen medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend
Percussie thorax
Hart percussie: grens links binnen MCL, rechts mediaan op sternum
e
Longen percussie: beiderzijds sonore percussie, long-levergrens voor thv 5 intercostaalruimte en
achter thv thoracaal XI, longgrenzen ± 4 cm verschuifbaar, geen abnormale demping auscultatie:
beiderzijds sonore percussie, geen bijgeluiden
Auscultatie abdomen
Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen
Inspectie abdomen
Enkele ronde zwelingen zichtbaar, iets adipeus abdomen, beweegt normaal mee met de ademhaling.
Palpatie abdomen
In de huid ronde, elastische, goed afgrensbare, los van de onderlaag liggende zwelligen, vastzittend
aan de huid, met een diameter van 1 tot 3 cm, verder een soepele buik, lever en milt niet palpabel,
geen abnormale weerstanden, geen drukpijn.
Percussie abdomen
Wisselende tympanie, Traube helder, leverdemping niet vergroot, geen abnormale dempingen.
Rectaal toucher
Inspectie: geen afwijkingen
Toucher: diffuus vergrote prostaat, sulcus niet palpabel, geen andere weerstanden palpabel, geen
pijn, lege ampul
Slagpijn nierloge
Geen slagpijn.
Inspectie rug
Rechte rug.
Palpatie rug
Geen asdrukpijn of kloppijn.
Alle reflexen symmetrisch, normaal.
Bewegingsonderzoek Extremiteiten
Geen motorische stoornissen.
Inspectie Extremiteiten
Geen gewrichtsafwijkingen of trofische stoornissen, geen oedeem, geen sensibele stoornissen.
Arteriele pulsaties
carotis +/+, S-/-, femoralis +/+, S-/-, poplitea +/+, tib.post. +/+, dors. pedis +/+
Aanvullend onderzoek
Sigmoïdoscopie met biopten
Stenoserend proces 15 tot 20 cm van de anus, wel te passeren met de scoop. Grootte van het proces
5 cm, beslaat tweederde van de circumferentie. Klinisch imponeerde dit als een maligniteit.
PA-biopten: matig gedifferentieerd adenocarcinoom met ulceraties
X Colon inloop contrast
Behoudens geringe stenose van het sigmoïd geen andere afwijkingen.
Diastolische bloeddruk
78 mm Hg, liggend
Geslacht
Man
Gewicht
82,5 kg
Lengte
178 cm
Systolische bloeddruk
140 mm Hg, liggend
Temperatuur rectaal
37.3 °C
Pols frequentie
80, regulair aequaal
Vertering functie
Faeces inspectie: geen bloed
Kweek op Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia negatief
Wormeieren en cysten: negatief
Laboratorium
Bloed BSE
3 mm/uur
Bloed Leucocyten Neutrofielen fractie
0.68 fractie
Bloed HB
8,8 mmo/l
Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie
0.23 fractie
Bloed HT
0,42 mmol/l
Bloed Leucocyten Monocyten fractie
0.05 fractie
Bloed Leucocyten
9
7,4x10 /l
Bloed Thrombocyten
204x109/l
Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie
0.03 fractie
Plasma ALAT
18 U/l
Plasma ASAT
66 U/l
Plasma Alkalische fosfatase
90 U/l
Plasma Creatinine
86 µmol/l
Plasma Kalium
3,9 mmo/l
Plasma LDH
223 U/l
Plasma Natrium
143 mmol/l
Therapie
1. Sigmoïdresectie
Opname voor sigmoïdresectie
2. Jeukklachten
Jeukklachten afwachten en vervolgen
3. Hypertensie
Hypertensie vervolgen en evt beleid aanpassen
4. Urologisch onderzoek
Overweeg nader urologisch onderzoek
Nabespreking
Een veranderde defaecatie en het rode bloedverlies per anum zijn gelijktijdig ontstaan en
treden (vrijwel) gelijktijdig op. Dan ligt het voor de hand een gezamelijke verklaring te zoeken.
Bij onze patiënt is een ontstekingsproces het meest waarschijnlijk, zeker gezien zijn leeftijd en
het acute begin. Het feit dat onze patiënt in de tropen is geweest en dat de klachten daar zijn
ontstaan, suggereert een infectieuze oorzaak voor de klachten. We onderzoeken bloed op de
gebruikelijke ontstekingsverschijnselen, leverenzymen, plasma Na en K, verder
faecesonderzoek: aspect, kweek, wormeieren en cysten. Indien er geen infectie blijkt te zijn
dan volgt sigmoidoscopie op verdenking van een tumor.
Vanwege de bemoeilijkte mictie moet je overwegen een nader urologisch onderzoek te laten
verrichten.
Jeuk komt bij onze patiënt niet door huidafwijkingen. Er is geen duidelijke oorzaak voor de
jeuk aanwijsbaar. We wachten het even af. De ronde zwellingen in buikhuid blijken bij
navraag al vele jaren aanwezig te zijn en zijn dus zeer waarschijnlijk lipomen.
Patiënt is bekend met een, nu goed ingestelde, hypertensie waartoe hij Atenolol, een betablokker, slikt. Zijn problemen lijken geen relatie hiermee te hebben. Overwogen kan worden
om onder controle van zijn bloeddruk deze medicatie te stoppen.
Klinisch redeneren
Activerende gegevens
Anamnese
1. bloed bij ontlasting
2. 4 weken Zambia, 3 maanden geleden
3. ontlastingsfrequentie 2-5 maal daags
4. brijachtig, tot gevormd
5. tevoren obstipatie
6. 20 jaar geleden Angola, Zuid-Afrika en Ghana
7. vroeger contact met zoet water besmet met bilharzia
8. minder sterke straal bij mictie
9. nadruppelen
10. residugevoel
11. vaak jeuk
12. tot 4 jaar geleden pakje sigaretten per dag
13. vroeger teveel alcohol
14. hypertensie, 8 jaar geleden
15. prostatisme, 7 jaar geleden
16. Atenolol 50 mg 1dd1
17. vader parkinson
Lichamelijk onderzoek
18. ronde zwellingen in huid abdomen
19. diffuus vergrote prostaat
20. sulcus prostaat niet palpabel
Probleemlijst
Actuele problemen
1. bloed bij de ontlasting (1)
1 en 2 kunnen gecombineerd
2. veranderd defaecatiepatroon, diaree
3. recent en vroeger in de tropen geweest (2, 6, 7)
4. bemoelijkte mictie (8, 9,10,15, 19,20)
5. jeuk (11)
7. bekend met hypertensie (14)
8. Atenolol(16)
9. ronde zwellingen in huid abdomen (18)
Niet actuele problemen
10. in verleden teveel alcohol en pakje sigaretten per dag (12,13)
11. vader Parkinson (17)
(Differentiaal) Diagnoses
1. adenocarcinoom van het colon sigmoïdeum
2. multipele lipomen abdomen
3. pruritus eci
4. goed ingestelde hypertensie
5. bemoeilijkt mictie mogelijk op basis van BPH
Probleemboom
Technische opbouw casus
De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het
interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch
Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen
aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit
voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen.
In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.