Antibiotica
advertisement
Samenvatting Antibiotica 1/10 Antibiotica Ieder mens krijgt in zijn leven regelmatig te maken met infectieziekten, veroorzaakt door micro-organismen als virussen, bacteriën en schimmels. Deze cursus behandelt de geneesmiddelen behorend bij bacteriële infecties: antibiotica. Welke antibiotica zijn er, hoe werken ze, hoe moeten ze gebruikt worden? Omdat antibioticaresistentie meer en meer voorkomt, benadrukken we de rol die jij als apothekersassistent kunt spelen bij een juist gebruik van antibiotica. Antibiotica Bacteriën zijn eencellige organismen die zich onder gunstige omstandigheden zeer snel kunnen vermenigvuldigen. Sommige bacteriën zijn nuttig voor een mens. Zo helpen de bacteriën in onze darmen mee aan een goede spijsvertering. Maar bacteriën kunnen ook een infectie veroorzaken zoals een blaasontsteking, longontsteking of tuberculose. Beruchte bacteriën zijn tegenwoordig de salmonellaen de legionellabacterie. In veel gevallen zal het lichaam zelf in staat zijn om de infectie uiteindelijk te overwinnen. Koorts is een teken dat het afweersysteem aan het werk is. Vaak kan de cliënt, eventueel met wat rust, op eigen kracht genezen: de ziekte gaat dan ‘vanzelf` over, zonder medicijnen. Het is dus zeker niet zo dat je voor iedere bacteriële infectie altijd een antibioticum nodig hebt. Maar soms is het wenselijk dat het lichaam een handje geholpen wordt. Bijvoorbeeld omdat het afweersysteem te kort schiet en de cliënt steeds zieker wordt. In dat geval kunnen antibiotica uitkomst bieden. Bactericide versus bacteriostatisch Om bacteriële infecties te behandelen, worden antibiotica gebruikt. Doodt het antibioticum de bacterie, dan is sprake van een bactericide werking. Bacteriostatische antibiotica daarentegen doden de bacteriën niet, maar remmen de groei. Het lichaam krijgt op die manier de tijd om de bacteriën op te ruimen. Smalspectrum versus breedspectrum Naast het werkingsmechanisme heeft elk antibioticum ook een specifieke werking tegen bepaalde (groepen van) bacteriën. Er bestaan smalspectrum- en breedspectrumantibiotica. Smalspectrum antibiotica werken alleen tegen een beperkt aantal soorten bacteriën, breedspectrum antibiotica tegen veel meer soorten bacteriën. Smalspectrum Smalspectrum antibiotica kunnen alleen ingezet worden tegen enkele zeer specifieke soorten bacteriën. Het grote voordeel is dat geen schade wordt toegebracht aan de vele andere bacteriën die onschadelijk, gewenst of zelfs noodzakelijk zijn voor het lichaam. Een ander voordeel is dat ze weinig bijwerkingen hebben. Het gebruik van een smalspectrum antibioticum is in principe alleen zinvol als bekend is welke bacterie de infectie veroorzaakt. Breedspectrum Breedspectrum antibiotica kunnen worden ingezet tegen duizenden verschillende soorten bacteriën. Vaak worden ze gebruikt als niet (snel genoeg) bekend is welke bacterie de infectie veroorzaakt. Het nadeel van deze antibiotica is dat ze veel verschillende soorten bacteriën, ook goede bacteriën in bijvoorbeeld de darmflora, doden. Hierdoor hebben breedspectrum antibiotica allerlei bijwerkingen zoals diarree en spruw. Werking en aangrijpingspunten antibiotica De verschillende groepen antibiotica werken elk op een specifiek aangrijpingspunt: op iets wat een bacterie wel heeft en de gastheer niet. Zoals een specifieke structuur in de bacteriële celwand, een specifieke structuur in de bacteriële ribosomen waar eiwitten worden gemaakt of het remmen van een voor de bacterie essentieel stofwisselingsproduct. Beschadiging bacteriële celwand en celmembraan Antibiotica in deze groep zorgen voor een kapotte celmembraan (bij gramnegatieve bacteriën) of sterk verzwakte celwand, waardoor de bacterie kapot gaat. Ze zijn bacteriedodend. Leerdoelen en competenties Na afloop van deze cursus kun je: • cliënten voorzien van deskundige informatie bij eerste en vervolguitgiftebegeleiding van antibiotica; • op de juiste manier omgaan met meldingen van bijwerkingen en contra-indicaties; • cliënten deskundig informeren over het voorkómen van en inspelen op mogelijke interacties. Je werkt deze cursus aan de competenties beoordelingsvermogen, mondelinge communicatie, kwaliteitsgerichtheid en cliëntgerichtheid. Doelgroep en functiegroep Assistenten in de openbare apotheek, functiegroep 6 en 7. Studiebelasting en studiepunten De studiebelasting is 4 uur (1 bijeenkomst van 2,5 uur, doornemen e-boek 1,5 uur). Aan de cursus zijn 4 studiepunten toegekend. Samenvatting Antibiotica Voorbeelden: Beschadiging celwand: • Bèta-lactam antibiotica »» Penicillinen »» Cefalosporinen »» Carbapenems • Teicoplanine (Targocid®) • Vancomycine (Vancocin® CP) • Fosfomycine (Monuril®). • Beschadiging celmembraan: • Polymyxinen: colistine (polymyxine E)(Tadim®) en polymyxine B. Remming op DNA-niveau Een aantal antibiotica remt de bacteriële DNA-synthese in de groeifase van de bacterie en werkt bacteriedodend. Andere antibiotica remmen de aanmaak van foliumzuur in de bacterie. Foliumzuur is onmisbaar voor de aanmaak van de basen in RNA, DNA en vele aminozuren. Zoogdieren nemen foliumzuur op met het voedsel, bacteriën kunnen dat niet en zijn afhankelijk van de eigen aanmaak. Hierdoor werken deze bacterieremmende antibiotica in deze groep selectief op de bacterie. Voorbeelden: Remming DNA-synthese: • Chinolonen »» Ciprofloxacine (Ciporoxin®) »» Levofloxacine (Tavanic®) »» Moxifloxacine (Avelox®, Vigamox®) »» Pipemidinezuur (Pipram®) »» Norfloxacine »» Ofloxacine • Metronidazol • Nitrofurantoïne. 2/10 Blokkeren aanmaak foliumzuur: • Sulfonamiden/trimethoprim »» Sulfadiazine »» Trimethoprim »» Cotrimoxazol (combinatie van trimethoprim en sulfamethoxazol). Remming bacteriële eiwitsynthese Antibiotica in deze groep binden zich aan bacteriële ribosomen, waardoor de eiwitsynthese in de bacteriële cel geremd wordt. Omdat de ribosomen in de mitochondriën van de mens op bacteriële ribosomen lijken, kent deze groep antibiotica relatief veel bijwerkingen. Remmen 50S subunit ribosomen: • Macroliden en clindamycine »» Claritromycine (Klacid®) »» Roxitromycine »» Clindamycine (Dalacin®) »» Erytromycine (Erythrocine®, Erythrocine-ES® »» Azitromycine (Zithromax®, Azyter®) • Chlooramfenicol • Fusidinezuur (Fucidin®) • Linezolid (Zyvoxid®). Remmen 30S subunit ribosomen: • Tetracyclinen »» Doxycycline (Doxy-Disp®, Efracea®, Vibramycin®) »» Minocycline »» Tetracycline »» Tigecycline (Tygacil®) • Aminoglycosiden »» Gentamicine (Garacol®, Septopal®) »» Tobramycine (Obracin®) »» Neomycine »» Amikacine. Voorwaarden Antibiotica werken alleen als aan drie voorwaarden wordt voldaan: 1. Het antibioticum moet de ziekmakende bacterie kunnen doden of de groei ervan remmen. 2. Het antibioticum moet de ontstekingshaard of het getroffen orgaan in voldoende mate kunnen bereiken. 3. Het antibioticum moet in voldoende hoge concentratie gedurende voldoende lange tijd aanwezig zijn om de bacterie te doden of in zijn groei te remmen. 1 Het antibioticum moet de ziekmakende bacterie kunnen doden of de groei ervan remmen. De bacterie moet dus gevoelig zijn voor het antibioticum. Verschillende antibiotica zijn werkzaam bij verschillende bacteriële ziekteverwekkers, en sommige bacteriën zijn resistent geworden tegen bepaalde antibiotica. Soms kan een antibioticum een bacterie alleen doden als het zich in een groeifase bevindt, zoals penicilline. Combinatie van een bacteriostatisch middel dat de groei plat legt (bijvoorbeeld tetracyclinen) en een bactericide middel als penicilline, moet dan natuurlijk voorkomen worden. 2 Het antibioticum moet de ontstekingshaard of het getroffen orgaan in voldoende mate kunnen bereiken. Soms worden daarom hoge doses gegeven of een bijzondere toedieningsvorm gekozen. Bijvoorbeeld een oogzalf, een injectie, een infuus of een kralenketting die na een operatie in het lichaam achtergelaten kan worden en waaruit het antibioticum geleidelijk vrijkomt. Met name bij botoperaties wordt van dit laatste gebruikgemaakt. Infecties in botten zijn vaak moeilijk te bestrijden omdat bot slecht doorbloed is. 3 Het antibioticum moet in voldoende hoge concentratie gedurende voldoende lange tijd aanwezig zijn om de bacterie te doden of in zijn groei te remmen. Voor de minimum effectieve concentratie van het antibioticum ter plaatse van de infectie wordt de MRC-waarde gebruikt. Dit is de minimale remmende concentratie. Sommige antibiotica vereisen een continue concentratie boven de MRC-waarde, bij andere gaat het om de topconcentratie. En gedurende voldoende lange tijd betekent: kuur afmaken! Samenvatting Antibiotica Doseringsinterval Voor het bepalen van de doseringsintervallen is het postantibiotisch effect van belang. Dit is de tijd dat het groeiremmende effect van het antibioticum nog voortduurt, ook als het antibioticum niet meer in het bloed aantoonbaar is. Het postantibiotisch effect is afhankelijk van de combinatie bacterie en antibioticum. De minimale remmende concentratie én de tijd dat het effect van het antibioticum doorwerkt, bepalen samen de doseringsintervallen: één dosis per dag, of meerdere doses per dag. Dosering Het is nodig om middelen waarvoor geen postantibiotisch effect is aangetoond, vaker, of soms continu per infuus, toe te dienen dan middelen die dit effect wel uitoefenen. Zo blijken β-lactam antibiotica bij bepaalde infecties het meest effectief als de concentraties in het lichaam boven het niveau van de minimale remmende concentraties blijven. Aminoglycosiden zijn daarentegen bij toediening van de dagdosis in één gift – wat in toxicologisch opzicht de voorkeur heeft - ten minste zo effectief als bij verdeling van enkele doses over de dag. Rol van de apotheek: belang van therapietrouw Om de minimum effectieve concentratie van het antibioticum te krijgen, moet je cliënt zich houden aan de juiste doseringen en juiste doseringsintervallen. Ook moet hij de kuur helemaal afmaken. Je kunt hem daarom het beste uitleggen waarom dat zo belangrijk is: • Alleen dan is het middel in voldoende hoge concentratie aanwezig. • Alleen dan is het middel gedurende voldoende lange tijd aanwezig. • Alleen dan werkt het antibioticum het meest effectief tegen de ziekmakende bacterie. 3/10 Ongewenste en gewenste combinaties Een combinatie van een bacteriedodend antibioticum met een bacterieremmend antibioticum levert problemen op. Een bacterieremmend middel zoals tetracycline legt de groei van de bacterie plat. Hierdoor kan het bacteriedodende middel, zoals penicilline, dat de bouw van de celwand verstoort, zijn werk niet doen. Deze combinaties moeten dus voorkomen worden. Soms zijn combinaties van antibiotica gewenst: in spoedgevallen waarbij de ziekteverwekker niet bekend is, bij menginfecties van bacteriën die verschillen in gevoeligheid, maar ook om een betere werkzaamheid te krijgen dan met één middel het geval is. Zo wordt bij een ernstige streptokokkeninfectie wel een combinatie van ampicilline en gentamycine gebruikt. Ampicilline verzwakt de wand van de streptokok zodat de gentamycine gemakkelijker toegang krijgt tot de cel. Beide zijn bacteriedodende middelen. Antibioticagebruik Sinds 2011 neemt het gebruik van antibiotica in Nederland in de huisartsenpraktijk elk jaar licht af. In Nederlandse ziekenhuizen is het totale gebruik van antibiotica in 2013 licht gestegen vergeleken met voorgaande jaren. Openbare apotheken in Nederland verstrekten in 2014 ruim zeven miljoen antibioticakuren. In een gewone apotheek is een op de twintig afgeleverde receptgeneesmiddelen een antibioticum. In dienstapotheken ligt dit anders. Daar gaat het bij een op de zes afleveringen om een antibioticum. Bijwerkingen Antibiotica geven meestal weinig bijwerkingen. En als er al bijwerkingen optreden, verdwijnen deze doorgaans als de kuur is afgelopen en soms al eerder. Wat zijn de meest voorkomende bijwerkingen van antibiotica? Diarree of dunne ontlasting De meest voorkomende bijwerking bij penicillines en tetracyclines is diarree of dunne ontlasting. Dit wordt veroorzaakt doordat het antibioticum ook de goede darmbacteriën aantast. Soms is de diarree niet het gevolg van het antibioticum, maar een gevolg van een darminfectie waarvoor het antibioticum juist voorgeschreven is. Misselijkheid en gebrek aan eetlust Misselijkheid en gebrek aan eetlust komen ook regelmatig voor. Door het antibioticum met wat voedsel in te nemen, vermindert de kans op dit soort bijwerkingen. Irritatie slokdarm Doxycycline, het meest voorgeschreven antibioticum, kan irriterend werken op het slijmvlies van de slokdarm. Je kunt cliënten daarom het advies geven dat ze tabletten en capsules (Efracea®) doxycycline in zittende of staande houding moeten innemen met een ruime hoeveelheid water of met wat voedsel. Samenvatting Antibiotica Huiduitslag Overgevoeligheid voor een bepaald antibioticum komt soms voor. De verschijnselen zijn: rode vlekjes op de huid, jeuk of koorts. Zo krijgt een tot tien procent van alle amoxicillinegebruikers vijf tot tien dagen na start van de therapie last van huiduitslag. De huiduitslag kan dus ook nog beginnen als de kuur al weer afgelopen is. Lichtovergevoeligheid Overgevoeligheid voor uv-straling kan veroorzaakt worden door doxycycline, tetracycline en, in mindere mate, de chinolonen. Het gevolg is een hevige zonnebrand, ook bij mensen die gewoonlijk niet snel verbranden. Dit staat op het etiket of in de bijsluiter. Deze waarschuwing geldt zo lang de kuur gebruikt wordt. Let op! Bij doxycycline duurt het vijf dagen na de laatste pil totdat de stof uit het lichaam is verdwenen, bij minocycline is dit ongeveer drie tot vier dagen. Neem dit mee in het advies. Bijvoorbeeld: tijdens de doxycyclinekuur tot vijf dagen daarna zo min mogelijk in de zon komen en buiten voor extra bescherming zorgen. Droge mond Bij veel antibiotica kan tijdens de kuur een droge mond voorkomen, bijvoorbeeld bij amoxicilline. Dit kan problemen geven met het gebit, zoals gaatjes of ontsteking van het tandvlees. Je kunt cliënten adviseren om voldoende te drinken en het gebit goed te verzorgen. Huiduitslag of allergie? Een veelvoorkomende bijwerking van antibiotica is huiduitslag. Maar huiduitslag kan ook een uiting zijn van een allergie. Wat is precies het verschil? Wat moet je hiermee in de apotheek? Vaak is het lastig om een toxische huiduitslag te onderscheiden van een vertraagde allergische huiduitslag. Je kunt daarom het beste benadrukken dat je cliënt een huiduitslag bij antibioticumgebruik doorgeeft aan de apotheek en arts. Je moet de cliënt hierbij goed uitvragen wanneer en hoe lang na de start van de kuur de klachten precies optraden. Verder onderzoek kan uitwijzen of echt sprake is van een allergie. Meldingen van huiduitslag en overgevoeligheid moet je altijd in de computer vastleggen. Kruisovergevoeligheid Bij kruisovergevoeligheid is iemand ook overgevoelig voor een middel dat qua structuur lijkt op een middel waar hij allergisch voor is. Kruisovergevoeligheid treedt binnen de groep van de bètalactamantibiotica regelmatig op. Iemand die overgevoelig is voor amoxicilline, is dit dan mogelijk ook voor cefaclor of een van de andere cefalosporinen. Ook bij de sulfonamiden (bijv. cotrimoxazol) komt kruisovergevoeligheid voor, ook voor sommige niet-antibiotica die zo’n sulfonamidengroep bevatten. Voorbeelden zijn: • celecoxib • acetazolamide • brinzolamide • dorzolamide • bumetanide • furosemide • glibenclamide • • • • • • • • 4/10 gliclazide tolbutamide chloortalidon chloorthiazide hydrochloorthiazide indapamide sulfasalazine sumatriptan. Vandaar dat je heel af en toe van iemand een hele lijst met geneesmiddelen doorkrijgt waar hij allergisch voor is. Bijwerkingencentrum Lareb In de bijsluiters staan altijd alle bijwerkingen die op dat moment bekend zijn. Adviseer cliënten ernstige of onbekende bijwerkingen altijd te melden bij hun arts en apotheker. De bijwerking kan dan bij het bijwerkingencentrum Lareb gemeld worden. LSP Voor alle cliënten belangrijk, maar zeker voor diegenen die een overgevoeligheid of allergie hebben voor een bepaalde geneesmiddelengroep: elektronische gegevensuitwisseling. Je moet deze cliënten gericht vragen om toestemming om medicatiegegevens te mogen uitwisselen. Een gegeven toestemming noteer je vervolgens op correcte wijze in het apotheeksysteem. Als de cliënt niet zelf aan de balie staat, kun je het beste een folder meegeven en verwijzen naar de website www.ikgeeftoestemming.nl mee. Hij kan dan vanuit huis via de computer toestemming geven. Interacties en contra-indicaties Net als andere geneesmiddelen kunnen ook antibiotica een interactie aangaan met andere geneesmiddelen. Tijdens de receptverwerking kom je regelmatig interactiemeldingen tegen. Raadpleeg voor de juiste afhandeling altijd de Commentaren Medicatiebewaking. Elke interactie of contra-indicatie heeft zijn eigen specifieke afhandeling en kan in de loop van de tijd veranderen. P450 CYP3A4. Twee cholesterolverlagende middelen, atorvastatine en simvastatine, worden door dit leverenzym afgebroken. In combinatie met macrolide-antibiotica wordt deze afbraak echter geremd. Hierdoor kan de statineconcentratie in het bloed erg hoog worden en de kans op bijwerkingen toenemen (spierpijn en in ernstige gevallen spierbeschadiging, met een ander woord: rhabdomyolyse). Interacties met cholesterolverlagers Macrolide-antibiotica, waaronder claritromycine, azitromycine en erythromycine, remmen het leverenzym Na melding van deze interactie wordt doorgaans besloten tijdelijk te stoppen met gebruik van de statine. Deze tijdelijke stop is afhankelijk van het antibioticum. Bij claritromycine zolang de kuur duurt, bij een kuur azitromycine tot een aantal dagen na het stoppen van de kuur. Azitromycine werkt namelijk langer door. Een alternatief is om atorvastatine of simvastatine te vervangen door een andere statine of om een ander antibioticum te kiezen. In de praktijk komt dit echter nauwelijks voor. Interacties met bloedverdunners Antibiotica als erythromycine, tetracyclinen en sulfonamiden kunnen de werking van coumarinen (acenocoumarol, fenprocoumon) versterken waardoor een versterkte antistolling kan optreden. Rifampicine vermindert de werking van coumarinen. In sommige gevallen zal Samenvatting Antibiotica een ander antibioticum moeten worden gekozen; in andere situaties volstaat het de trombosedienst te waarschuwen. Ieder apotheekcomputersysteem geeft aan wat de gewenste wijze van afhandeling is. Interactie met andere geneesmiddelen Magnesium-, bismut-, aluminium-, calcium-, zink- en ijzerbevattende preparaten verminderen de opname van oraal toegediende tetracyclinen zoals doxycycline en minocycline. De combinatie moet vermeden worden of anders moet het antibioticum ten minste twee uur vóór deze preparaten ingenomen worden. QT-interval Macroliden, zoals erytromycine, claritromycine en azitromycine, en chinolonen, zoals ciprofloxacine en ofloxacine, kunnen in combinatie met andere QT-interval verlengende geneesmiddelen, zoals sotalol of haloperidol, het risico op het optreden van QT-intervalverlenging doen toenemen. Hierdoor kunnen ernstige hartritmestoornissen optreden. Krijg je een melding ‘verlengd QT-interval’, vervang dan het antibioticum na overleg met de apotheker of huisarts. Zwangerschap en borstvoeding Van veel antibiotica is bekend dat ze veilig gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding. Kijk altijd de nodige uitzonderingen even na in Commentaren Medicatiebewaking of in het boekje ‘Geneesmiddelen, Zwangerschap en Borstvoeding’ van de stichting Healthbase. Veilig tijdens zwangerschap Penicillines, cefalosporines en een aantal macroliden kunnen in het algemeen tijdens de zwangerschap gebruikt worden. Nitrofurantoïne moet vermeden worden rond de uitgerekende datum. Trimethoprim kan gebruikt worden, maar is geen voorkeursmiddel. Het is een foliumzuurantagonist, dus het advies is om foliumzuur te slikken tijdens het gebruik. Veilig tijdens borstvoeding Ook vrouwen die borstvoeding geven, kunnen een aantal antibiotica veilig gebruiken. Hoewel soms kleine hoeveelheden in de moedermelk terechtkomen, is de kans op een allergisch reactie bij de zuigeling minimaal. Theoretisch is denkbaar dat de darmflora wordt beïnvloed met dunnere ontlasting tot gevolg, al is de ontlasting van kinderen die borstvoeding krijgen doorgaans al aan 5/10 de dunne kant. Niet gebruiken: tetracyclines Tetracyclines mogen niet gebruikt worden bij zwangerschap. Zij hebben een schadelijk effect op de tandontwikkeling en op de botvorming in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Bij langdurig gebruik van tetracyclines kan beter geen borstvoeding worden gegeven in verband met een mogelijk schadelijk effect op gebit en botten van de zuigeling. Om deze reden wordt ook terughoudendheid met tetracycline geadviseerd bij jonge kinderen. Niet gebruiken bij zwangerschap: aminoglycosiden Aminoglycosiden moeten tijdens de zwangerschap niet in hoge doseringen worden gebruikt. Deze middelen kunnen dan het gehoor en de nieren van de baby beschadigen. Afgeraden: chinolonen Met chinolonen is nog onvoldoende ervaring bij zwangerschap, en daarom wordt het gebruik van chinolonen bij zwangerschap afgeraden. Ook tijdens het geven van borstvoeding worden chinolonen ontraden. Samenvatting Antibiotica 6/10 Resistentie Steeds meer soorten bacteriën worden ongevoelig voor antibiotica. Bij veelvuldig gebruik van een antibioticum gaan de bacteriën wennen aan het geneesmiddel. Ze kunnen zich dan zo aanpassen dat het antibioticum geen effect meer heeft. De drie belangrijkste manieren hoe een bacterie zich kan aanpassen en resistent wordt, zijn: 1. De bacterie maakt een enzym dat het antibioticum minder of geheel onwerkzaam maakt. 2. De bacterie verandert zijn buitenste cellaag, zodat het antibioticum niet opgenomen wordt. 3. De bacterie verandert bacteriële eiwitten die aangrijpingspunt zijn voor het geneesmiddel; bijvoorbeeld een veranderd ribosomaal eiwit bij aminoglycosiden. Resistentie in Nederland versus wereldwijd Nederland heeft een van de laagste resistentiecijfers van Europa en hanteert een terughoudender voorschrijfbeleid voor antibiotica dan andere landen in Europa. Bovendien zijn in Nederland antibiotica alleen op recept verkrijgbaar, terwijl in sommige Europese landen de middelen zonder recept worden verkocht. Hoe groter het antibioticagebruik, hoe hoger de antibioticaresistentie. Het wereldwijd onoordeelkundige en overmatige gebruik van antibiotica heeft in talrijke landen al tot ernstige problemen geleid. Gevolgen Door de toenemende resistentie van bacteriën tegen de huidige antibiotica, zijn in de toekomst infecties minder goed te behandelen. Want als bacteriën ongevoelig zijn voor antibiotica, gaat de infectie niet over. Hierdoor kunnen nu makkelijk te behandelen ziektes, zoals blaasontsteking of genezing van een knieoperatie, ernstig verlopen en zelfs dodelijk worden. Dit probleem is zo omvangrijk, dat zowel internationaal als binnen Nederland maatregelen nodig zijn. In Nederland houdt een speciale werkgroep zich hiermee bezig. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (www.swab.nl) is onder andere in het leven geroepen om resistentie te voorkomen door goed voorschrijven te stimuleren. Richtlijnen moeten artsen hierbij helpen. Zorgvuldigheid Hoe meer antibiotica gebruikt worden, hoe resistenter bacteriën zullen worden. Het is daarom belangrijk om zorgvuldig om te gaan met het gebruik van antibiotica. Aan de ene kant door terughoudend te zijn met het voorschrijven van antibiotica, aan de andere kant door een antibioticum op de juiste manier te gebruiken. Antibiotica in de apotheek Jij kunt er als apothekersassistent aan bijdragen dat cliënten hun antibiotica op de juiste manier gebruiken. Door bijvoorbeeld je cliënt te vertellen hoe en wanneer hij zijn antibioticum moet innemen en waarom het zo belangrijk is om de kuur op de voorgeschreven manier af te maken. Dus niet na een paar dagen stoppen als de klachten verdwenen zijn. Ook moet hij per keer niet minder innemen dan is voorgeschreven. Antibiotica in de zorg Zorginstellingen, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen, zijn risicovolle plaatsen voor het ontstaan en verspreiden van resistente bacteriën. Daarom hebben overheid en zorgsector strenge regels opgesteld voor het gebruik van antibiotica en verzorging van cliënten. Zo moet het verkeerd voorschrijven van antibiotica binnen vijf jaar gehalveerd zijn. En personeel in zorginstellingen moet strikte richtlijnen gebruiken voor hygiëne, zodat resistente bacteriën zich niet kunnen verspreiden. Antibiotica in de veehouderij Het gebruik van antibiotica in de veehouderij was in Nederland hoog, vergeleken met andere landen. Daarom hebben overheid, dierenartsen en veehouders strikte regels opgesteld voor het gebruik van antibiotica in de veehouderij. Tussen 2009 en 2014 is het gebruik met ruim 58% afgenomen. In 2015 moet het gebruik van antibiotica 70% minder zijn dan in 2009. Uitgangspunt is: gezonde dieren zijn de norm, antibioticagebruik de uitzondering. Antibioticaresistentie en voedsel Bacteriën kunnen zich via voedsel verspreiden. Vermoedelijk geldt dit ook voor bacteriën die ongevoelig zijn voor antibiotica. Bijvoorbeeld via vlees van dieren die resistente bacteriën bij zich dragen, of via verse kruiden en rauwe groenten. Hygiënisch werken beperkt het risico op besmetting via voedsel. Er zijn strenge eisen voor de veiligheid van voedsel. Is een dier behandeld met antibiotica? Dan mag het niet geslacht worden en het vlees niet worden verkocht. Want het kan betekenen dat antibiotica dan ook niet meer goed werken bij mensen. Onderzoek naar nieuwe antibiotica en alternatieven Wetenschappers zijn druk bezig om nieuwe antibiotica te vinden, waarmee we bacteriën die resistent zijn geworden tegen de gangbare antibiotica de baas kunnen blijven. Daarnaast wordt gezocht naar alternatieven voor antibiotica en methoden om infecties te bestrijden. Samenvatting Antibiotica Rol van de apotheek Antibiotica zijn heel effectief als ze zorgvuldig worden gebruikt. Als apothekersassistent speel jij een belangrijke rol in het bevorderen van het juiste gebruik. Jij bent namelijk in verreweg de meeste gevallen degene die het antibioticum aan de cliënt overhandigt en duidelijk moet maken hoe hij het geneesmiddel moet gebruiken. Innamemomenten Wanneer en hoe vaak je cliënt een antibioticum moet innemen, hangt af van het soort antibioticum. Het is belangrijk dat het innemen goed over de dag verdeeld wordt, zodat de hoeveelheid antibioticum in het lichaam constant blijft. Als de concentratie in het bloed te laag wordt, kan het antibioticum de bacterie niet effectief bestrijden. Eén keer per dag innemen Je kunt een cliënt die zijn antibioticum één keer per dag moet innemen, adviseren om dat elke dag op hetzelfde tijdstip te doen. Bij het opstaan, bij het ontbijt. Een vast moment vermindert de kans op vergeten en verhoogt de therapietrouw. Drie keer per dag innemen Driemaal daags bij een antibioticum betekent dat het antibioticum bij voorkeur om de acht uur moet worden ingenomen, bijvoorbeeld om 7.00 - 15.00 - 23.00 uur. Dan ben je verzekerd van de beste concentraties in het bloed gedurende de hele dag. Als dat niet lukt, vanwege een langere nachtrust en wekken geen optie is, moeten de innamemomenten verdeeld worden over de uren dat iemand wakker is. ! Zeker als cliënten eerder een ander antibioticum één keer per dag gebruikten, is het belangrijk te vertellen waarom ze hun antibioticum nu drie keer per dag moeten innemen. Dat heeft te maken met de minimum effectieve concentratie waarbij het antibioticum werkzaam is en de tijd dat het antibioticum doorwerkt. Omdat elk antibioticum anders is, zijn daarom de doseringsintervallen ook verschillend. Je niet houden aan de doseringsintervallen betekent dat de concentratie antibioticum te laag is en de ziekmakende bacterie niet bestreden wordt. Vier keer per dag innemen Viermaal daags betekent om de zes uur innemen, bijvoorbeeld 7.00 - 12.00 - 17.00 - 23.00 uur. Je kunt je cliënt het beste vertellen dat hij niet te veel moet afwijken van de zes uur. Acht uur slaap zou nog net kunnen; langer dan dat betekent echt: wekker zetten. Een uitzondering hierop is een viermaaldaagse dosering nitrofurantoïne. Deze kan verdeeld worden over de tijd dat de cliënt wakker is. ’s Nachts de wekker zetten om een regime van om de zes uur te kunnen aanhouden is bij nitrofurantoïne niet nodig, omdat het pas werkt als het zich in de blaas verzameld heeft. De concentratie in het bloed doet er bij nitrofurantoïne niet toe. Wanneer effect? Als het antibioticum aanslaat, moeten de klachten na twee tot drie dagen gebruik verminderen. Bij een gewone blaasontsteking werkt het antibioticum doorgaans sneller en nemen de klachten vaak al na de eerste of tweede tablet af. Mensen moeten dus ook weten dat ze weer contact met de arts moeten opnemen, als na de derde dag de klachten nog onverminderd aanwezig zijn. En natuurlijk wanneer de klachten erger worden. Kuur afmaken Een kuur duurt vaak vijf tot tien dagen. Soms korter, soms langer. Je cliënt moet een antibioticakuur altijd zorgvuldig afmaken tot de medicijnen op zijn of zolang als de arts heeft voorgeschreven. Ook als de klachten zijn verdwenen, want dat wil niet zeggen dat alle ziekmakende bacteriën uit het lichaam weg zijn. Eerder stoppen geeft de achterblijvers de kans zich weer te vermenigvuldigen. Dan steekt de ziekte opnieuw de kop op. Bovendien zijn de achterblijvers vaak taaier en deze krijgen dan de kans om resistent te worden voor dat antibioticum. Innemen Vertel bij de uitgifte van een antibioticum hoe het ingenomen moet worden: tijdens de maaltijd, een half uur vóór of twee uur na de maaltijd. Sommige antibiotica werken beter als je ze op een lege maag inneemt (bijvoorbeeld feneticilline (Broxil®)). Bij andere kunnen bijwerkingen als misselijkheid verminderen als ze tegelijk met wat voedsel worden ingenomen. Dosering aanpassen voor nierfunctie Bij een verminderde nierfunctie kan een dosisaanpassing van antibiotica die via de nieren uitgescheiden worden, noodzakelijk zijn. Anders wordt de concentratie antibiotica te hoog. Controleer daarom de nierfunctie bij uitgifte van een antibioticum 7/10 en overleg met de apotheker over eventuele dosisaanpassingen. Preventieve middelen In de meeste gevallen worden antibiotica als een kortdurende kuur verstrekt. Maar sommige mensen gebruiken gedurende langere tijd preventief of therapeutisch (bij tuberculose) een antibioticum. Bij vaak terugkomende blaasontstekingen Bij drie of meer urineweginfecties binnen één jaar kan overwogen worden om profylactisch iedere avond of na iedere geslachtsgemeenschap een lagere dosis antibiotica te geven: 50-100 mg nitrofurantoïne of 100 mg trimethoprim, 1 dd voor de nacht. Cranberry’s Er zijn aanwijzingen dat cranberry’s een stof bevatten die de aanhechting van E-colibacteriën aan de blaaswand remt, waardoor de kans op een blaasontsteking afneemt. Cranberrytabletten, capsules of drank kunnen geadviseerd worden bij vrouwen die vaak een blaasontsteking hebben. Vitamine C helpt niet om blaasontsteking te voorkomen. Methenamine Methenamine (Reflux®) wordt soms door een specialist voorgeschreven bij nabehandeling of onderhoudsbehandeling van ongecompliceerde urineweginfecties. Het heeft een antibacteriële werking in de urinewegen door het vrijmaken van formaldehyde in zure urine. Formaldehyde doodt de meeste bacteriën. Probiotica Probiotica zijn producten die grote hoeveelheden nuttige melkzuurbacteriën bevatten en waaraan gezondheidsbevorderende werkingen toegeschreven worden, zoals het herstellen en intact houden van een gezonde darmflora. De goede darmbacteriën worden door het gebruik van antibiotica ook uitgeschakeld. Daarom treedt bij gebruik van een antibioticakuur regelmatig diarree op. Door een probioticum te gebruiken naast een antibioticumkuur, zou de kans op bijwerkingen als diarree verkleind kunnen worden. Vanwege gebrek aan bewijs raadt de NHG-standaard Acute Diarree (2014) probiotica echter niet aan voor de preventie van met antibioticagebruik geassocieerde diarree. Samenvatting Antibiotica 8/10 Bijlage 1 Antibiotica gesorteerd per groep Voor de volledigheid worden ook de merknamen genoemd. Stofnaam Merknaam Toedieningsvormen Bijzonderheden Feneticilline Broxil® Capsules, suspensie Interactie met bloedverdunners (coumarines ) Fenoxymethylpenicilline - Capsules Benzylpenicilline - Injecties Benzathinebenzylpenicilline Penidural® Injectie Flucloxacilline - Capsules, suspensie - Floxapen® Injecties, suspensie Amoxicilline - Capsules, tabletten, suspensies, Interactie met bloedverdunners infuus, injecties (coumarines) Amoxicilline/clavulaanzuur Augmentin® Forcid® Tabletten, suspensies, druppelvloeistof, injecties Piperacilline - Injecties Cefaclor Ceclor® Tabletten Capsules, suspensies Cefalexine Keforal® Tablet Cefalotine Keflin® Injectie Cefamandol Mandol® Injecties Cefazoline - Injectie Cefotaxim Claforan® Injecties Injecties Ceftazidim Fortum® Injecties Injecties Ceftibuten Cedax® Capsule, suspensie Ceftriaxon Rocephin® Injectie, infuus Injectie Cefuroxim - Injectie Cefuroximaxetil Zinnat® Tabletten, suspensies Bètalactam-antibiotica Smalspectrum penicillinen Breedspectrum penicillinen Cefalosporinen Tetracyclinen Interactie met bloedverdunners (coumarines) Contra-indicatie zwangerschap en leeftijd Doxycycline Doxy Disp® Efracea® Vibramycin® Tablet Capsule Injectievloeistof Minocycline - Tabletten Tetracycline - Capsule Tigecycline Tygacil® Infuus Interactie met bloedverdunners (coumarines) Samenvatting Antibiotica Stofnaam Merknaam Toedieningsvormen Amikacine - Injectie Gentamicine Garacol® Septopal® Injectie, oogdruppels Implantatiespons Kralenkettingen Neomycine - Tablet Tobramycine Obracin® Tobrex® Bramitob® Tobi® Injectie Injectie Oogdruppels, oogzalf Verneveloplossing Inhalatiepoeder, verneveloplossing 9/10 Bijzonderheden Aminoglycosiden Macroliden en clindamycine Interactie met bloedverdunners (coumarines) Interactie met cholesterolverlagers (statinen) Azitromycine Zithromax® Azyter® Tabletten, suspensie Tabletten, suspensie Oogdruppels Claritromycine Klacid® Tabletten, suspensie Tabletten Clindamycine Dalacin C® Capsules, injectie Capsules, suspensie Erytromycine Erythrocine Erythrocine-ES Granulaat voor suspensie Tablet, infuus Tablet, suspensie Roxitromycine - Tabletten Cotrimoxazol Bactrimel® Tabletten, suspensie Infuus, suspensie Sulfadiazine - Suspensie Trimethoprim - Tabletten Ciprofloxacine Ciproxin® Infuus, tabletten Suspensies, infuus Levofloxacine Tavanic® Infuus, tabletten Infuus, tabletten Moxifloxacine Avelox® Vigamox® Infuus, tablet Infuus, tablet Oogdruppels Norfloxacine - Tabletten Ofloxacine Trafloxal® Tabletten Oogdruppels Pipemidinezuur Pipram® Tablet Interactie met bloedverdunners (coumarines) Sulfonamiden/trimethoprim Chinolonen Interactie met bloedverdunners (coumarines) Contra-indicatie borstvoeding Interactie met bloedverdunners (coumarines) Samenvatting Antibiotica Stofnaam Merknaam Toedieningsvormen Ethambutol Myambutol® Tablet Isoniazide - Drank, injectie Isoniazide/rifampicine Rifinah® Dragee Pyrazinamide - Tablet Rifabutine Mycobutin® Capsule Rifampicine Rifadin® Capsules, tablet Capsules, suspensie, dragee, infuus Daptomycine Cubicin® Infuus, injectie Fidaxomicine Dificlir® Tablet Fusidinezuur Fucidin® Tablet Linezolid Zyvoxid® Tablet, infuus Metronidazol Flagyl® Tabletten, infuus Ovule, suspensie Nitrofurantoïne Furabid® Furadantine® Capsules, suspensie Capsule Capsules Teicoplanine Targocid® Injecties Vancomycine Vancocin ‘CP’® Infuus Capsule, infuus Fosfomycine Monuril® Granulaat Colistine Tadim® Infuus 10/10 Bijzonderheden Tuberculosemiddelen Interactie met bloedverdunners (coumarines) Overige antibiotica Bron: Farmacotherapeutisch Kompas online, november 2015 Interactie met bloedverdunners (coumarines) Interactie met bloedverdunners (coumarines)
