In paniek om een sproeier

In paniek om een sproeier
www.kennislink.nl
In 1999 raakten bijna tweehonderd mensen besmet met legionella na een bezoek aan de Westfriese Flora;
meer dan twintig van hen overleden. Een groot deel van de overlevenden van de epidemie kampt nog altijd
met gezondheidsproblemen. Veel klachten lijken stressgerelateerd. 'De gevolgen van het doormaken van een
levensbedreigende ziekte moeten we niet onderschatten.'
Op 11 maart 1999 reisde een delegatie van het AMC op verzoek van een longarts in het Westfries Gasthuis af naar Hoorn voor
overleg. Aanleiding was een plotselinge toename van patiënten met een ernstige longontsteking. Oorzaak: onbekend.
Aanvankelijk dacht men aan Influenza pneumonie - op dat moment was sprake van een stijging van het aantal griepgevallen in
Noord-Holland - maar via bloedonderzoek kon deze hypothese al snel worden uitgesloten. Gelukkig was AMC-er Peter Wever,
destijds microbioloog in opleiding, zo verstandig geweest een toen nog niet zo veel gebruikte urinetest mee te nemen naar
Hoorn. Met de test konden bij zes van de acht patiënten antigenen worden aangetoond tegen de legionellabacterie. De
ziekteverwekker was ontmaskerd. Epidemiologisch speurwerk wees uit dat de besmettingshaard gezocht moest worden op de
Westfriese Flora, een bloemententoonstelling in Bovenkarspel die in februari had plaatsgevonden. Een geïnfecteerde whirlpool
bleek uiteindelijk de bron.
In totaal raakten 188 bezoekers van de Flora besmet. Daarvan overleden er 21. Naar aanleiding van de epidemie startten het
AMC en het RIVM een onderzoek. Internist in opleiding Kamilla Lettinga richtte zich daarbij op klinische symptomen en
afweermechanismen bij slachtoffers van 'Bovenkarspel'. Deze maand hoopt zij op het onderzoek te promoveren.
Legionella pneumophilaBron:
Opruimen van indringers
Legionellose of veteranenziekte - vernoemd naar de Amerikaanse oorlogsveteranen die de longontsteking opliepen tijdens een
reünie in Philadelphia in 1976 - wordt veroorzaakt door de bacterie Legionella pneumophilia. Deze microbe groeit van nature in
stilstaand water met een temperatuur tussen de 25 en 55 graden Celsius. Inademing van kleine waterdruppels (aerosolen) kan
leiden tot infectie. Lettinga: 'Net als andere ziekteverwekkers die je inademt, zal het lichaam proberen ook de legionellabacterie
naar buiten te werken via de trilharen in de luchtwegen en door het ophoesten van slijm. Lukt dat niet, dan belandt de
ziekteverwekker in de longen. Daar nestelt hij zich in de alveolaire macrofagen, cellen die betrokken zijn bij het opruimen van
indringers. Hoewel deze afweercellen in staat zijn de meeste andere bacteriën te doden, lukt het in dit geval niet. Legionella
dringt door tot in de afweercellen, en kan zich daar verder delen.'
Contact met de legionellabacterie resulteert niet altijd in dezelfde symptomen. Besmetting kan een ernstige of milde
longontsteking veroorzaken, maar geeft soms ook griepachtige verschijnselen, de zogenaamde Pontiac Fever. Sommige
geïnfecteerden krijgen zelfs helemaal geen klachten. Uit onderzoek van het RIVM onder zevenhonderd standwerkers van de
Flora bleek dat er in 1999 géén mensen waren met Pontiac Fever; twaalf procent van de betrokkenen had een antistofrespons lees: was in contact geweest met de bacterie - maar geen klachten.
Treden wel ziekteverschijnselen op, dan kan er overigens enige tijd overheen gaan voor ze zich manifesteren. 'In de literatuur
werd er altijd vanuit gegaan dat de incubatietijd - de periode tussen blootstelling aan de ziekteverwekker en het moment dat de
eerste symptomen optreden - maximaal tien dagen bedraagt. Wij ontdekten dat deze periode veel langer kan duren - soms zelfs
wel 18 of 19 dagen. Dat heeft consequenties voor de klinische praktijk. De meeste incidentele besmettingen die we in Nederland
zien, zijn opgelopen in het buitenland. Als mensen ziek terugkeren van een reis kunnen we de diagnose veteranenziekte dus niet
te snel uitsluiten.'
Intracellulair ijzer
Waarom wordt de één wel ziek na contact met legionella en de ander niet? Hoe kan het dat echtparen die dezelfde route liepen
op de bloemententoonstelling, waren blootgesteld aan dezelfde bacterieconcentraties en ook min of meer dezelfde levensstijl en
gezondheidstoestand hadden, zo verschillend op de ziekteverwekker reageerden? Waarschijnlijk speelt interferon-gamma, een
cytokine dat betrokken is bij de afweer, een belangrijke rol. Lettinga: 'Interferon-gamma activeert de alveolaire macrofagen.
Daardoor wordt het ijzergehalte in de cel waarschijnlijk zodanig beïnvloed dat de bacterie zich niet meer, of in elk geval veel
moeilijker, kan delen. Legionella is namelijk afhankelijk van ijzer voor zijn levenscyclus. Interferon-gamma snijdt dus als het
ware de voedselvoorraad van de bacterie af.'
Uit stimulatie van bloedmonsters van zowel patiënten als hun niet-zieke partners, bleek dat het afweersysteem van patiënten
anders reageerde: de productie van interferon-gamma was aanmerkelijk lager. 'Dat zou wel eens van invloed kunnen zijn op de
gevoeligheid voor een legionella-infectie. Overigens moet je het effect daarvan niet overschatten. Legionella is niet de enige
bacterie die afhankelijk is van ijzer. Veel patiënten uit deze groep waren op leeftijd, het ging vaak om zestigplussers. Uit de
medische statussen kwam niet naar voren dat zij vóór de Flora-epidemie buitensporig vaak last hadden van bacteriële infecties.'
Antibioticabeleid
Na Bovenkarspel vonden nog twee legionella-epidemieën plaats: één in Australië (119 patiënten) en één in Spanje (315
patiënten). Het sterftecijfer bij deze uitbraken was veel lager dan dat in Nederland. In totaal overleden vijf patiënten: vier in
Australië, één in Spanje. 'Over het waarom van die verschillen kunnen we slechts speculeren', zegt Lettinga. 'Misschien ging het
om minder agressieve varianten van de bacterie, waren de slachtoffers gemiddeld gezonder of zijn mildere definities gehanteerd,
waardoor meer waarschijnlijke besmettingsgevallen meegeteld werden dan in Nederland. Een andere mogelijke verklaring is het
antibioticabeleid in de betreffende landen.'
'Het onderscheid tussen een "gewone", door pneumokokken veroorzaakte longontsteking en legionella is moeilijk te maken', legt
de promovenda uit. 'De verschijnselen lijken erg op elkaar. Dan kun je twee dingen doen: meteen breed behandelen met
verschillende antibiotica tegen zowel pneumokokken als legionella, of kiezen voor een behandeling tegen de meest voorkomende
ziekteverwekker, de pneumokok. Zo nodig stel je de therapie 24 uur na opname bij als er uitsluitsel is over de verantwoordelijke
bacterie. In onder andere de Verenigde Staten, Australië en Spanje kiest men voor het eerste. Dat lijkt wellicht beter - minder
mensen overlijden - maar het heeft ook een heel groot nadeel: dreigende resistentie. Dat begint in die landen dan ook een
probleem te worden.
In Nederland kiezen we voor een andere aanpak. De Bovenkarspel-epidemie heeft ons namelijk geleerd dat we met de urinetest
in korte tijd de meeste en de meest ernstige legionella-besmettingen kunnen opsporen om die vervolgens te behandelen met de
geëigende antibiotica. Weliswaar blijft een kleine dertig procent van de infecties onopgemerkt, maar het gaat daarbij om de
mildere gevallen. De prognose van de betreffende patiënten verslechtert niet als we pas 24 uur na opname met de behandeling
starten.'
Post Traumatisch Stress Syndroom
Een belangrijk deel van Lettinga's onderzoek richtte zich op de nasleep van de epidemie. Hoe verging het de slachtoffers na hun
genezing? Vervolgonderzoek onder 122 patiënten toonde aan dat veel van hen anderhalf jaar na de epidemie nog steeds met
gezondheidsklachten kampen. Hun kwaliteit van leven was significant lager dan die van een gezonde controlegroep. Driekwart
van de legionella-slachtoffers verklaarde last te hebben van vermoeidheid. Circa tweederde rapporteerde neurologische
symptomen (hoofdpijn, geheugenverlies, concentratieproblemen) of neuromusculaire klachten (krachtverlies, tintelingen in
handen en voeten). Ook longproblemen kwamen veel voor. Voor de meeste klachten kon echter geen lichamelijke oorzaak
worden gevonden. Bij twintig procent van de onderzochte patiënten werden weliswaar milde restafwijkingen in de longen
gevonden, maar deze konden de klachten niet verklaren.
'Met behulp van een vragenlijst die is ontwikkeld na de Bijlmerramp hebben we toen gekeken of die verschijnselen wellicht
passen bij een Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS). Een diagnose kunnen we daarmee natuurlijk niet stellen - daarvoor is
psychiatrisch onderzoek vereist - maar die lijst leent zich wel voor een goede eerste screening.' Circa vijftien procent van de
patiënten had kenmerken van een PTSS. Zij klaagden over verschijnselen als slecht slapen, angst en herbeleving. Anderen
voldeden weliswaar niet aan alle criteria, maar leken wel degelijk te lijden onder de negatieve effecten van stress.
'De gevolgen van het doormaken van een levensbedreigende ziekte moeten we niet onderschatten', concludeert Lettinga hieruit.
'Ook bij ernstig zieke mensen die op een intensive care hebben gelegen en daar beademd zijn geweest, zien we na een aantal
jaren verschijnselen die lijken op PTSS. Bij de Floraslachtoffers heeft daarnaast misschien ook een rol gespeeld dat het om een
atypische groep gaat. Er was heel veel publiciteit rond de epidemie, de media zaten er bovenop, en men voelde zich slachtoffer
van een gebeurtenis die voorkomen had kunnen worden. Misschien heeft ook dat de ziektebeleving beïnvloed.'
Hoe reageerden de patiënten zelf op haar bevindingen? 'Ik was bang voor negatieve reacties zoals na de Bijlmerramp. Ten
onrechte. Veel mensen waren opgelucht dat hun klachten toch een oorzaak hadden, ook al was het geen lichamelijke. Ze
beschouwden dat toch als een vorm van erkenning. Angst om te douchen, in paniek raken als ergens een sproeier aan staat: het
bleken begrijpelijke en verklaarbare reacties. Natuurlijk waren er ook slachtoffers bij wie onbegrip overheerste. Zij benadrukken
dat hun klachten zeker niet psychisch zijn maar een lichamelijke oorzaak moeten hebben. En die willen ze graag van ons horen.
Wat is er fysiek nu eigenlijk mis? Daar heb ik helaas geen antwoord op.'