Een zwelling ter plaatse van de angulus mandibulae bij

A.F. Pull ter Gunne, H. van de Pas
Casuïstiek
Een zwelling ter plaatse van de angulus mandibulae
bij occlusie
Een 18-jarige man van Nederlandse afkomst kwam op de afdeling Spoedeisende Hulp van een medisch centrum met een plots
opgekomen unilaterale zwelling ter plaatse van de angulus mandibulae bij occlusie. De patiënt had hierbij geen andere klachten
en had deze klacht nog nooit eerder gehad. Na anamnese en
onderzoek werd de diagnose herniatie van de musculus masseter
gesteld. Hierop werd een conservatief beleid ingezet, waarna de
zwelling verdween.
Pull ter Gunne AF, Pas H van der. Een zwelling ter plaatse van de angulus mandibulae bij occlusie
Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: 541-542
Gegeven
Een 18-jarige man van Nederlandse afkomst meldde zich na
deelname aan een voetbalwedstrijd op de afdeling Spoedeisende Hulp van een medisch centrum in verband met een
zelf ontdekte, plots opgekomen zwelling ter plaatse van de
rechter angulus mandibulae die alleen zichtbaar was bij
dichtbijten.
Anamnese
De patiënt had de klacht nog nooit eerder bemerkt, had
geen koorts, had een blanco voorgeschiedenis, gebruikte
geen medicijnen en had geen alcoholische drank genuttigd
na de voetbalwedstrijd.
Afb. 1. De patiënt spant de musculus masseter aan. Hierbij ontstaat een zwelling ter plaatse van de rechter angulus mandibulae.
worden uitgesloten, was een intramusculair hematoom in
principe de meest waarschijnlijke diagnose. Een intramusculair hematoom voelt echter vast aan bij palpatie en verdwijnt niet spontaan bij relaxatie van de musculus. Daarom
werd de meest waarschijnlijke diagnose gewijzigd in herniatie van de musculus masseter door de fascia parotideamasseterica. Vanwege de afwezigheid van pijn en functieklachten werd geen aanvullend onderzoek verricht.
Diagnostiek
Bij lichamelijk onderzoek werd een gezonde jongeman gezien met een kleine excoreatie (schaafwond) ter plaatse van
de rechter angulus mandibulae. De functie van de nervus
trigeminus was intact. Bij beweging van de mandibula gaf de
patiënt geen klachten aan en er was geen bewegingsbeperking. Bij occlusie ontstond echter unilateraal een elastische
zwelling ter plaatse van de rechter angulus mandibulae die
niet pijnlijk was bij palpatie (afb. 1). De zwelling verdween
spontaan bij relaxatie van de musculus masseter. Palpatie
van de gerelaxeerde musculus masseter was beiderzijds niet
pijnlijk en er waren geen palpabele afwijkingen. Bij intraoraal onderzoek werd geen afwijking gevonden. Ook bij onderzoek van de masseterreflex werd geen afwijking gevonden. Vanwege de afwezigheid van pijn en functieklachten
werd geen beeldvormend of ander aanvullend onderzoek
verricht.
Differentiële diagnosen waren een intramusculair hematoom, een hemorragische cyste, een traumatische myocèle
en een herniatie van de musculus masseter (Marties, 1970;
Urmösi en Szabó, 1984; Ciechowicz et al, 1990). Gezien
de aanwezige schaafwond en het feit dat het probleem was
ontdekt na sportbeoefening, waarbij een trauma niet kan
Behandeling
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
541
De geconsulteerde kaakchirurg stelde een conservatieve
behandeling voor. Hij adviseerde de patiënt gedurende 1
week alleen vloeibaar voedsel eten. Bij controle na 1 week
adviseerde hij gedurende 1 week nog voorzichtigheid te betrachten bij het kauwen van voedsel. Een maand later was
de zwelling spontaan geheel verdwenen zonder enig restverschijnsel en zonder enige complicatie.
Beschouwing
De musculus masseter bestaat uit 2 lagen. Het grotere, oppervlakkige deel verloopt vanaf het mediale tweederde deel
van de arcus zygomaticus naar de angulus mandibulae en
het laterale deel van de ramus mandibulae. Het kleinere
dieper gelegen deel verloopt vanuit het meer posterieure
deel van de arcus zygomaticus naar het laterale deel van de
processus coronoideus mandibulae en het laterale oppervlak van de ramus mandibulae. Dit laatste deel zorgt voor
de craniaalwaartse beweging van de mandibula. Het oppervlakkige deel zorgt ook voor de craniaalwaartse verplaatsing
van de mandibula, maar ook voor een geringe anterieure
verplaatsing. De innervatie wordt verzorgd door de nervus
116 | oktober 2009
Pull ter Gunne en Van de Pas: Zwelling bij de angulus mandibulae
trigeminus. De musculus masseter heeft geen eigen stugge
fascie, maar is omgeven door een myo-aponeuritisch blad,
de fascia parotideamasseterica..
Een herniatie van de musculus masseter is een zeer zeldzame aandoening waarbij de spier door een ruptuur van de
fascia parotidea masseterica uitpuilt. Het aangewezen beleid is conservatief en afwachtend. Wanneer dit beleid niet
het gewenste resultaat heeft, kan worden overgegaan tot een
chirurgische behandeling (Berglund en Stocks, 1993). Een
klein defect kan primair worden gesloten door mobilisering
van de fascie. Als de ruptuur echter niet spanningsloos te
sluiten is, kan een autotransplantaat worden gebruikt, zoals
de fascia lata (Urmösi en Szabó, 1984).
Een herniatie van de musculus masseter is nooit eerder
in de Engelstalige literatuur beschreven. Urmösi en Szabó
(1984) beschreven 2 casussen waarbij de herniatie eveneens plotseling ontstond, esthetisch storend was, maar niet
spontaan in remissie ging en daarom chirurgisch werd behandeld.
Herniatie van andere skeletspieren is een bekend verschijnsel bijvoorbeeld na een sporttrauma (Berglund en
Stocks, 1993).
Bij twijfel aan de zeldzame diagnose spierherniatie kan
een echografie van de fascie worden verricht, eventueel aangevuld door een MRI-scan (‘magnetic resonance imaging’)
(Zeiss et al, 1989; Bianchi et al, 1995).
Summary
A swelling at the mandibular angle during occlusion
A n 18-year-old Dutch man presented himself at the emergency department of
a hospital, with a spontaneously arisen unilateral swelling at the mandibu
lar angle during occlusion. No additional complaints were present and the
patient had no previous experience of such swelling. A fter an assessment of
the patient’s history and diagnostic procedures, the swelling was diagnosed
as a partial rupture of the masseter muscle fascia. On the basis hereof, a -con
servative approach was selected, and the swelling subsequently disappeared.
Bron
A.F. Pull ter Gunne1, H. van de Pas2
Uit 1de afdeling Chirurgie van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg,
2
de afdeling Spoedeisende Hulp van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg
Datum van acceptatie: 3 augustus 2009
Adres: A.F. Pull ter Gunne, St. Elisabeth ziekenhuis, Hilvarenbeekseweg 60,
5022 GC Tilburg
[email protected]
Leermoment
Bij een unilaterale, plots opgekomen zwelling ter
plaatse van een spier die alleen optreedt bij
aanspanning van de spier dient ook de diagnose
spierherniatie te worden overwogen.
Literatuur
. Muscle hernia in a recreational athlete.
* Berglund H T, Stocks GW
Orthop Rev 1993; 22: 1246-1248.
* Bianchi S, A bdelwahab IF, Mazzola CG, Ricci G, Damiani. SSonographic
examination of muscle herniation. J Ultrasound Med 1995; 14: 357360.
* Ciechowicz K, Soltan M, Pykalo R, Sliwinska. JHaemorrhagic cyst of the
masseter--case report. Czas Stomatol 1990; 43: 273-276.
* Marties C. Traumatic myocele of the masseter muscle. Odontiatriki
1970; 312-313.
* Urmösi J, Szabó I. Masseter muscle herniation and its treatment.
Z Stomatol 1984; 81: 97-102.
. Magnetic resonance imaging in
* Zeiss J, Ebraheim NA , Woldenberg LS
the diagnosis of anterior tibialis muscle herniation. Clin Orthop Relat
Res 1989 7; 249-253.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
542
116 | oktober 2009