Aanmeldingsformulier

vertrouwelijk
vertrouwelijk
AANMELDINGSFORMULIER REDEOSS
Sport-, spel- en ontspanningsvereniging voor lichamelijk gehandicapten in Delft en omstreken
Achternaam (nieuw lid)
M/V *)
Voorletter(s)
Roepnaam
Adres
Postcode + Plaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
(vast en mobiel)
E-mailadres
Bankrekening
Ik zorg er zelf voor dat de contributie maandelijks automatisch wordt
Wijze van contributieovergemaakt naar NL05 INGB 0002 5628 64 t.n.v. penningmeester Redeoss
betaling
Aan welke activiteit(en)
Badminton
(recreatie / competitie *)
gaat u/uw kind
Basketbal
(recreatie / competitie *)
deelnemen?
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Tafeltennis `
(recreatie / competitie *)
Zwemmen
(recreatie / competitie *)
Leszwemmen
zie vervolgvraag hieronder
Jeugdsport
zie vervolgvraag hieronder
Bewegen op Muziek
zie vervolgvraag hieronder
Fitness on Wheels
O 1 x per week O 2 x per week
CVA-groep
COPD-groep
Ik ben vrijwilliger bij de sectie …………………………
Vervolgvraag leszwemmen, jeugdsport en bewegen op muziek:
Heeft uw kind eerder deelgenomen aan
zwemlessen of andere sportactiviteiten? Zo ja,
geef dan aan welke activiteit, bij welke club/school
en hoe lang die activiteit heeft geduurd.
Ondergetekende geeft door ondertekening van dit formulier te kennen lid te willen worden van de
vereniging REDEOSS te Delft.
Teneinde teleurstellingen te voorkomen, attendeert het bestuur de aspirant-leden op artikel 4 en 5 van onze statuten. Daarin
staat dat toelating kan worden geweigerd indien de vereniging niet de juiste zorg kan bieden aan een lid dan wel niet genoeg
plaats heeft in een groep. Tevens dient men een motorische dan wel lichamelijke beperking te hebben; aspirant-leden met een
psychische beperking worden niet toegelaten. Bij inschrijving wordt € 10,-- aan administratiekosten in rekening gebracht. Voor
minderjarigen is de handtekening van één der ouders/verzorgers vereist.
Datum
Handtekening seniorlid
* doorhalen wat niet van toepassing is.
Handtekening ouder/verzorger
Bijlage: vragenlijst aard van de handicap (z.o.z.)
Form. inleveren bij: Ledenadministratie: Letland 14, 2613 MA Delft, 015-2121783, [email protected]
vertrouwelijk
vertrouwelijk
VRAGENLIJST AARD VAN DE HANDICAP
BIJLAGE BIJ HET AANMELDINGSFORMULIER
Wij verzoeken u deze lijst in te vullen ten behoeve van onze kaderleden.
Onze kaderleden gaan u/uw kind begeleiden tijdens het sporten. Om de veiligheid zo veel mogelijk te
kunnen waarborgen is het noodzakelijk dat zij de aard van de beperking van u/uw kind kennen. Het
bestuur verzekert u dat deze informatie vertrouwelijk zal worden behandeld. Een persoonlijk
(vertrouwelijk) gesprek met één van onze kaderleden hierover is altijd mogelijk.
Wat is de Nederlandse benaming
van de beperking?
Hoe omschrijft u de beperking?
Heeft u/uw kind last van toevallen?
Ja/Nee *)
Zo ja, hoe neemt men dit waar?
Heeft u/uw kind last van allergieën?
Ja/Nee *)
Zo ja, welke?
Gebruikt u/uw kind medicijnen?
Ja/Nee *)
Zo ja, welke?
Hoe en wanneer dienen deze te
worden ingenomen, dan wel
toegediend?
Overige informatie die van belang
kan zijn voor de begeleiders
Indien u niet voldoende ruimte heeft a.u.b. een bijlage gebruiken.
Naar waarheid ingevuld (datum)
(handtekening)
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
Form. inleveren bij: Ledenadministratie: Letland 14, 2613 MA Delft, 015-2121783, [email protected]