inschrijfformulier Dutch Microfund

Aanvraagformulier Beleggingsrekening Dutch Microfund/
inschrijfformulier Dutch Microfund
Via uw beleggingsrekening bij Stichting Beleggersgiro Dutch Microfund neemt u deel in het Dutch Microfund.
Zodra het aanvraagformulier Beleggingsrekening Dutch Microfund is verwerkt en geaccepteerd, wordt aan u een beleggingsrekeningnummer verstrekt. Iedere storting op de rekening van Stichting Beleggersgiro Dutch Microfund, onder vermelding
van uw beleggingsrekeningnummer, wordt automatisch belegd in het Dutch Microfund.
Gegevens
rekeninghouder
Naam:
Voorletter(s):
M/V
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Correspondentie-adres:
Postcode:
Nr.:
Nr.:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Paspoort / Rijbewijs
Nummer:
Sofinummer:
Gegevens
mederekeninghouder
N.B. Alle correspondentie
wordt verzonden naar
het correspondentieadres
van de rekeninghouder.
Het is verplicht om een
kopie van een geldig
legitimatiebewijs van
iedere rekeninghouder bij
dit aanvraagformulier
mee te zenden. Zonder
deze legitimatie kan
uw inschrijving niet
geaccepteerd worden.
Naam:
Voorletter(s):
M/V
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Nr.:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Paspoort / Rijbewijs
Nummer:
Sofinummer:
wettelijke vertegenwoordiger (bij een minderjarige rekeninghouder)
Minderjarige
kinderen
Rechtspersoon
Indien u voor een minderjarig kind een beleggingsrekening wilt openen in het Dutch Microfund vult u de gegevens van
het kind in onder “rekeninghouder”. Onder “mederekeninghouder” vult u de gegevens in van de wettelijke vertegenwoordiger (ouder). Indien u het vakje “wettelijk vertegenwoordiger” aankruist zal het kind op zijn 18e verjaardag zelfstandig
over zijn beleggersrekening kunnen beschikken. Indien u dit vakje niet aankruist blijft de wettelijk vertegenwoordiger
gezamenlijk met de rekeninghouder bevoegd. U dient een kopie van een geldig legitimatiebewijs met uw aanvraag mee te
sturen van zowel het kind als de wettelijke vertegenwoordiger.
In het geval dat de rekeninghouder een rechtspersoon is verzoeken wij u hieronder de bedrijfsnaam in te vullen, een uittreksel
van de Kamer van Koophandel dat niet ouder is dan drie maanden en een kopie legitimatie van de bestuurder(s) van de vennoot­
schap en of houder van meer dan 25% van de aandelen mee te sturen. U kunt de gegevens van de bestuurder(s) invullen onder
de gegevens van de (mede)rekeninghouder.
Naam Rechtspersoon:
Nummer Nederlandse Kamer van Koophandel:
Naam (uiteindelijke) houder van meer dan 25% van de aandelen:
Tegenrekening
Op de rekening die u hier invult zullen dividenden en verkoopopbrengsten van uw belegging in het Dutch Microfund
worden uitgekeerd. De tegenrekening dient een op dezelfde naam gestelde rekening bij een bankinstelling in Nederland te
zijn als de rekeninghouder. Uw eerste storting dient van deze rekening afkomstig te zijn. Van uw beleggingsrekening bij
Stichting Beleggersgiro Dutch Microfund kunnen uitsluitend bedragen worden overgemaakt naar de hieronder aangegeven tegenrekening.
DMF 2012
Rekeningnummer:
Bankinstelling:
Ten name van:
Plaats:
Privacy
Indien u deelneemt in het Dutch Microfund zullen uw persoonsgegevens worden opgenomen in het gegevensbestand van
de Stichting Beleggersgiro Dutch Microfund. Vanzelfsprekend zullen uw persoonsgegevens, alsmede de gegevens van uw
belegging vertrouwelijk worden behandeld.
Inleg
Het geld dat u stort op uw beleggingsrekening wordt automatisch belegd in aandelen van het Dutch Microfund.
Ik/wij zorg(en) ervoor dat een eerste of eenmalige storting (minimaal € 50,-) wordt gestort op rekening 1228.47.946
t.n.v. van Stichting Beleggersgiro Dutch Microfund bij Rabobank Amsterdam e/o onder vermelding van mijn/ons
beleggingsrekening­nummer. Dit beleggingsrekeningnummer zal door Stichting Beleggersgiro Dutch Microfund schriftelijk aan mij worden verstrekt zodra het aanvraagformulier is verwerkt en geaccepteerd. Vervolgstorting ieder gewenst
bedrag.
Ik/wij machtig(en) Stichting Beleggersgiro DMF om iedere maand (na een eerste inleg van minimaal € 50,-)
aandelen Dutch Microfund te kopen voor een totaalbedrag van € , zegge (minimaal € 50,-) ten laste van mijn tegenrekening.
Uitkering
Kosten
Het Dutch Microfund keert tweemaal per jaar dividend uit
Bij aankoop van beleggingen hanteert Dutch Microfund over de gerealiseerde aankoopprijs een Selection & Commitment fee van
1% over het geïnvesteerde vermogen.
Ondertekening
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren:
• kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met het prospectus inclusief de daarbij gevoegde bijlagen
(zie www.dutchmicrofund.nl);
• het beleggersprofiel zorgvuldig en naar waarheid te hebben ingevuld;
• door ondertekening van dit inschrijfformulier akkoord te zijn dat alle informatie met betrekking tot het Dutch
Microfund per e-mail plaatsvindt;
• toestemming te verlenen aan de beheerder om haar persoonsgegevens en gegevens betreffende haar belegging te
verstrekken aan de AFM, DNB en de financiële intermediair die haar heeft aangebracht bij Annexum Beheer B.V.,
dan wel bij een door haar beheerde beleggingsinstelling.
Postadres
Datum:
Datum:
Plaats:
Plaats:
Handtekening rekeninghouder
Handtekening mederekeninghouder
Het ingevulde aanvraagformulier dient, vergezeld van het beleggersprofiel, een kopie van een geldig legitimatiebewijs
van de rekeninghouder, indien van toepassing een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de mederekeninghouder en
indien van toepassing het uittreksel Kamer van Koophandel, per post te worden verzonden aan:
Dutch Microfund, Antwoordnummer 47292, 1070 VC AMSTERDAM.
Uw aanvraag wordt zo spoedig mogelijk verwerkt. Nadat u uw persoonlijke beleggingsrekeningnummer bij de
Stichting Beleggersgiro Dutch Microfund heeft ontvangen kunt u uw deelname bedrag overmaken naar:
Rekeningnummer:
1228.47.946
Rekeninghouder:
Stichting Beleggersgiro Dutch Microfund
Onder vermelding van: Uw beleggingsrekeningnummer bij Stichting Beleggersgiro Dutch Microfund
Voor meer informatie of hulp bij het invullen van het aanvraagformulier kunt u contact met ons opnemen op het
telefoonnummer 020 - 572 01 07, of gaan naar de website www.dutchmicrofund.nl
DMF 2012