transportbegeleidingsformulier

GOEDEREN TRANSPORT BELARUS
( .........................................)
Stichting Gichon
Postbus 7
7670 AA VRIEZENVEEN
ING
96.93.000.26 t.n.v. Stichting Gichon
Gegevens van de afzender
Naam + Voorletter(s)
:
______________________________________________
Adres
:
______________________________________________
Postcode + Woonplaats
:
______________________________________________
Email-adres ( duidelijk s.v.p.) :
_____________________ @ ______________________
Gegevens van de ontvanger (Russisch)
(voorkeur
stickervel en uitgetypt!!)
tel
Plakt u ook eenzelfde adressticker goed zichtbaar op de dozen!!!
Telefoonnummer (liefst 06 nummer!!) gezin in Belarus: _______________________________
Aantal stuks (geen zakken)
:
______________________________________________
Gewicht in kilo’s
:
______________________________________________
Bedrag (€3,00 per kilo)
:
______________________________________________
Het pakket zelf wegen en het bedrag hierboven invullen.
De betaling gaat middels automatische incasso. Hiervoor kunt u hieronder een machtiging
afgeven. (Wij accepteren geen contact geld i.v.m. stortingskosten!)
Automatische incasso:
Hiermee ga ik akkoord met het eenmalig afschrijven van het hierboven vermelde bedrag.
Rekeningnummer:
______________________________________
Naam rekeninghouder:
______________________________________
Woonplaats rekeninghouder:
_______________________________________
Handtekening:
_______________________________________
Dit formulier s.v.p. samen met het pakket inleveren!!