Behandeling van adipeuze diabetes type 2 patiënten

Behandeling van adipeuze diabetes type 2
patiënten; een vergelijkend onderzoek in
Máxima Medisch Centrum
Het Motivationele Interview
S.D. Huisman*, psycholoog, onderzoeker i.o., dr. M. Schroevers*, dr. M. Chatrou en
prof. dr. T.M.T. van Elderen, medisch psychologen, dr. R.J. Erdtsieck,
dr. A.G. Lieverse en dr. H.R. Haak, internisten
Samenvatting
Een gezond voedings- en bewegingspatroon speelt
een belangrijke rol in de behandeling van adipeuze
diabetes type 2 patiënten. De motivatie tot aanpassing van het voedings- en bewegingspatroon is bij
veel adipeuze diabetespatiënten echter beperkt, evenals hun compliance met bestaande gewichtsreductieprogramma’s.
In Máxima Medisch Centrum is begin september
2005 gestart met een vergelijkend onderzoek naar effectieve behandelstrategieën voor afname in gewicht
en HbA1c bij adipeuze diabetes type 2 patiënten.
Kernhypothese is dat deelname aan een zelfregulatieve
gewichtsreductie-interventie met een motivationeel
interview en een zevental groepsbijeenkomsten leidt
tot een significant sterkere afname van gewicht en
HbA1c dan bestaande gewichtsreductieprogramma’s.
De zelfregulatieve conditie wordt in dit onderzoek
afgezet tegen twee andere condities: de standaardtherapie voor adipeuze diabetes type 2 patiënten in
Máxima Medisch Centrum en een conditie waarin
adipeuze diabetes type 2 patiënten hun voedings- en
bewegingsgedrag leren aanpassen door middel van
een zelfhulpboek.
In dit artikel over het vergelijkend onderzoek naar
effectieve behandelstrategieën bij adipeuze diabetes
type 2 patiënten wordt een korte uiteenzetting gegeven van de onderzoeksopzet en wordt een introductie
gegeven op een belangrijk onderdeel uit de zelfregulatieve gewichtsreductie- interventie: het motivationele interview.
Inleiding
Nederland kent een toenemend aantal diabetespatiënten. Momenteel zijn er in Nederland ongeveer
475.000 gediagnosticeerde diabetespatiënten, van wie
ongeveer 90% (428.000) gediagnosticeerd is met diabetes type 2.
Een toename in lichaamsgewicht is gerelateerd aan
een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes
type 2. Vanwege het toenemen van de prevalentie van
(ernstig) overgewicht, stijgt het aantal diabetes type 2
patiënten nog altijd. Naar schatting neemt het aantal
diabetes type 2 patiënten in Nederland jaarlijks toe
* afd. gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden
168
met ruim 60.000 nieuw gediagnosticeerde patiënten1.
Naast behandeling met orale medicatie (o.a. metformine) of insuline, ligt de grootste nadruk van de behandeling van diabetes type 2 patiënten op het aanpassen en veranderen van de leefstijl2. Enerzijds kan
een aanpassing van de leefstijl via aangepaste voeding en meer lichaamsbeweging leiden tot een daling
van glucosespiegels. Anderzijds kan ook de gewichtsreductie, die door de aangepaste leefstijl tot stand
gekomen is, op indirecte wijze leiden tot verlaagde
glucoseniveaus.
Maar liefst 90% van de diabetes type 2 patiënten
kampt met overgewicht (BMI >25). De reductie van
overgewicht is dan ook een essentiële stap in de behandeling van diabetes type 23. Gewichtsreductie verbetert de gevoeligheid voor insuline en verlaagt de
hoge bloedglucoseniveaus van diabetes type 2 patiënten die kunnen leiden tot ernstige complicaties. Met
een gewichtsreductie van 10% kan het risico op ernstige complicaties van de diabetes, zoals hart- en
vaatziekten, retinopathie of nefropathie al worden
verkleind. Gedragsregulatie ten aanzien van voeding
en beweging is, als gevolg hiervan, een belangrijk
doel geworden in de behandeling van diabetes type 2
patiënten.
Zelfregulatie
Het veranderen van de leefstijl van diabetespatiënten
impliceert een sterke betrokkenheid van patiënten bij
hun behandeling. In de afgelopen jaren heeft dan ook
een verschuiving plaatsgevonden van een enigszins
passieve naar een meer actieve bijdrage van diabetespatiënten in hun behandeling.
Zelfmanagement van ziekte en zelfregulatie van gezond voedings- en bewegingsgedrag hebben een essentiële plek verworven in de behandeling van diabetes type 2 patiënten. Dit zelfmanagement en deze
zelfregulatie stellen de patiënt in een centrale rol in
zijn of haar behandeling en vereisen een optimale
betrokkenheid.
In een systematische review over zelfmanagement- of
zelfregulatieve interventies bij diabetes type 2 patiënten, concluderen Norris en collega’s4 dat zelfmanagement- of zelfregulatieve interventies een effectieve aanpak zijn om klinische uitkomstmaten
(HbA1c of GlyHb) op de korte tot middellange termijn te verbeteren.
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
Diverse recente studies hebben het gunstige effect
van zelfmanagement- en zelfregulatie-interventie voor
diabetes type 2 patiënten aangetoond5-8.
Een belangrijk uitgangspunt in de zelfmanagementof zelfregulatietheorie is dat de motivatie om (ongezond) gedrag te veranderen bestaat als gevolg van
een waargenomen discrepantie tussen huidige modus
en gewenste modus9. Het opheffen of reduceren van
deze waargenomen discrepantie, en daarmee het bereiken van één of meerdere belangrijke doelen wordt
het proces van zelfregulatie genoemd. Langs deze lijn
kunnen doelen worden gedefinieerd als gedachten
over gewenste modussen of uitkomsten10. Persoonlijke doelen representeren verschillende (on)gewenste
modussen of uitkomsten en dirigeren een persoon om
deze modussen te bereiken of te ontwijken11. De gewenste modus kan worden gezien als een uiteindelijk
doel dat men wil bereiken. Hierdoor wordt in de zelfregulatietheorie aangenomen dat alle gedrag uiteindelijk doelgericht is.
Langs de lijn van de gedachte dat alle gedrag uiteindelijk doelgericht is, hebben Maes en Karoly12 een
aantal principes geformuleerd voor het opzetten van
effectieve zelfregulatieve gezondheidsinterventies. Het
belangrijkste uitgangspunt achter deze principes is
dat behandel- of gezondheidsdoelen congruent moeten zijn met belangrijke persoonlijke doelen in het
leven van een individu.
In diverse gedragsinterventies worden gezondheidsintenties of behandeldoelen grotendeels gesteld voor en
niet door de patiënt. Gezondheids- of behandeldoelen
zoals gewichtsreductie, stoppen met roken of toenemende lichaamsbeweging worden vaak voor de patiënt
gedefinieerd, zonder dat ze worden gerelateerd aan
voor de patiënt bekende bestaande persoonlijke doelen. Als gevolg hiervan worden patiënten tijdens het
nastreven van de gezondheids- of behandelingsdoelen
vaak geconfronteerd met een conflict van het gezondheidsdoel met hun eigen persoonlijke doelen. Het
handhaven van de persoonlijke doelen en het loslaten
van het gezondheidsdoel is vaak het resultaat. Deci en
Ryan13 hebben herhaaldelijk gedemonstreerd dat ‘autonome zelfregulatie’ (het nastreven van door een patiënt
zelf gestelde gezondheidsdoelen) aanzienlijke effecten
in leefstijlveranderingen, compliance met medicatie en
ziektemanagement tot stand kan brengen.
Volgens diverse zelfregulatietheorieën14-15 wordt vooruitgang ten aanzien van een (gezondheids)doel gefaciliteerd door verscheidene doelgerelateerde processen (o.a. zelf een doel stellen, steun van een partner
bij het gestelde doel, waargenomen eigen effectiviteit, feedback over vorderingen ten aanzien van het
doel, zelfbeloning, zelfmanagement). Het leren kennen van deze individuele, doelgerelateerde processen
vormt een eerste stap in het tot stand brengen van een
effectieve en langdurige gedragsverandering.
In het vervolg van dit artikel wordt duidelijk hoe het
motivationele interview16 een kader kan vormen voor
een eerste exploratie van dergelijke doelgerelateerde
processen.
Het motivationele interview
Motivering tot verandering van een ongezond voedings- en bewegingspatroon is bij diabetespatiënten
met overgewicht van groot belang. De kans op comMedisch Journaal, jaargang 34, no. 4
plicaties bij deze patiënten is groot en gewichtsreductie door verandering van het voedings- en bewegingsgedrag is een zeer wenselijke stap in het terugdringen van verhoogde HbA1c-waarden. Echter, de
motivatie om het voedings- en bewegingspatroon aan
te passen is niet bij alle diabetespatiënten met overgewicht even hoog. Hoewel veel patiënten zeggen de intentie te hebben gewichtsafname te realiseren, vertaalt
deze intentie zich slechts bij enkelen in een daadwerkelijke gewichtsafname. De motivatie om ongezond
gedrag daadwerkelijk om te zetten in gezond gedrag is
bij veel patiënten slechts beperkt. Ook het beperkte
geloof in eigen kunnen (‘ik heb al zoveel geprobeerd,
bij mij werkt toch niets’) ondermijnt bij veel patiënten
een serieuze poging tot gewichtsafname.
In het onderzoek dat in september 2005 is gestart in
Máxima Medisch Centrum wordt bekeken of het
motivationele interview kan dienen als middel tot
verhoging van het geloof in eigen kunnen en verhoging van de motivatie tot gedragsverandering van
diabetespatiënten met overgewicht. Het motivationele
interview vormt in dit onderzoek een primair onderdeel van de zelfregulatieve interventie.
Achtergrond bij het motivationele interview
Het motivationele interview16 is een interventie die is
ontstaan uit het raamwerk van de diverse sociaalcognitieve theorieën. Het primaire doel van het motivationele interview is het verhogen van de motivatie
van een individu om probleemgedrag te veranderen
en gezond gedrag in stand te houden. De methode
van motivationeel interviewen is oorspronkelijk toegepast in de behandeling van alcohol- en drugsverslaving en heeft in dergelijke behandelingen goede
resultaten geboekt17. In deze onderzoeken bleek dat
een sterke compliance met een behandelprogramma
voor probleemdrinkers de vooruitgang met het programma sterk bevorderde. De motivatie om aan het
behandelprogramma te beginnen en het programma
in zijn geheel te doorlopen was groter voor probleemdrinkers die een motivationeel interview ontvingen dan voor probleemdrinkers die geen motivationeel interview ontvingen.
De structuur van het motivationele interview is opgehangen aan het fasemodel van gedragsverandering18.
Dit model gaat uit van het principe dat iemand
verscheidene stadia of fasen doorloopt alvorens
daadwerkelijk een gedragsverandering te realiseren.
Wanneer het advies dat een behandelaar geeft over
gedragsverandering niet aansluit bij de fase van gedragsverandering waarin het individu zich op dat
moment bevindt, dan stelt het fasemodel dat het individu waarschijnlijk niet tot een daadwerkelijke
gedragsverandering zal overgaan. Congruentie van
informatie van een behandelaar en de gedragsveranderingfase waarin het individu zich bevindt is een
voorwaarde voor gedragsveranderende actie.
In het motivationele interview wordt geprobeerd aan
te sluiten bij de gedragsveranderingfase waarin een
patiënt zich bevindt en hem/haar te interesseren voor
gedragsveranderende actie. Mogelijke gevoelens van
ambivalentie jegens de gedragsverandering worden
geëxploreerd door met de patiënt te praten over o.a.
het waargenomen risico van het ongezonde gedrag, de
waargenomen voor- en nadelen van het (on)gezonde
169
gedrag, het geloof in eigen kunnen om het gezonde
gedrag uit te voeren en de ervaren steun van anderen
om het gezonde gedrag uit te voeren. Binnen het motivationele interview is ruimte om dergelijke thema’s
te bespreken in een vertrouwelijke sfeer die is gebaseerd op acceptatie en constructieve confrontatie.
Acceptatie houdt in dat de keuzen en antwoorden van
een patiënt worden gerespecteerd en dat een behandelaar alleen met behulp van objectieve informatie en
het gebruik van open vragen in staat wordt gesteld de
keuzen van de patiënt te beïnvloeden. Door het benadrukken van de positieve mogelijkheden van de
patiënt worden het geloof in eigen kunnen en de
vertrouwensband versterkt.
Constructieve confrontatie houdt in dat een patiënt op
voorzichtige wijze wordt ‘gedwongen’ tot zelfreflectie en wordt geconfronteerd met tegenstrijdige denkbeelden of argumentaties. Het gebruik van objectieve
informatie en open vragen is wederom het enige middel voor de behandelaar om tegenstrijdige of onjuiste
denkbeelden bloot te leggen en te bespreken.
Het motivationele interview en zelfregulatie
Door het open, accepterende en constructief confronterende karakter van het motivationele interview, is
het interview bij uitstek geschikt voor een eerste exploratie van de eerdergenoemde zelfregulatieve, doelgerelateerde processen. De verscheidene doelgerelateerde processen (zelf een doel stellen, steun van een
partner bij het gestelde doel, waargenomen eigen effectiviteit, feedback over vorderingen ten aanzien van
het doel, doelgerelateerde emoties e.d.) die doelbereik faciliteren en inhiberen lopen parallel aan de
thema’s die in het motivationele interview worden
besproken om geloof in eigen kunnen en motivatie te
verhogen. Om die reden is het motivationele interview in diverse onderzoeken gebruikt als kader voor
het bespreken van zelfregulatieve doelgerelateerde
processen19-21. Ook in dit onderzoek vormt het motivationele interview een belangrijk onderdeel van de
zelfregulatieve gewichtsreductie interventie en wordt
het interview gebruikt als theoretisch en praktisch
raamwerk voor het bespreken van de zelfregulatieve,
doelgerelateerde processen van adipeuze diabetes
type 2 patiënten.
Zelfregulatief Onderzoek in Máxima Medisch
Centrum
De zelfregulatieve gewichtsreductie-interventie maakt
deel uit van het vergelijkend onderzoek naar effectieve behandelstrategieën voor het terugdringen van gewicht en HbA1c-waarden bij adipeuze diabetes type
2 patiënten dat begin september 2005 is gestart in
Máxima Medisch Centrum. Kernhypothese in het onderzoek is, dat een zelfregulatieve gewichtsreductieinterventie met een motivationeel interview bij adipeuze diabetes type 2 patiënten leidt tot een sterkere
afname van gewicht en HbA1c-waarden dan andere
gewichtsreductie-interventies (zie Onderzoeksopzet
en Design).
De zelfregulatieve gewichtsreductie-interventie is gebaseerd op de gedachte dat alle gedrag uiteindelijk
doelgericht is, en dat behandeldoelen congruent moeten zijn met belangrijke persoonlijke doelen in het
leven van een patiënt12. Een belangrijk uitgangspunt
170
in de interventie is dan ook de autonome zelfregulatie
(een patiënt formuleert een eigen gezondheidsdoel en
leert dit doel te bereiken en te behouden). Om autonome zelfregulatie te waarborgen, wordt de patiënt in
een motivationeel interview (van een uur) met een
psycholoog uitgedaagd zijn of haar huidige leefstijl
onder de loep te nemen en zelf een motivatie voor
verandering te formuleren. Ook wordt de patiënt in
het gesprek gevraagd een haalbaar gewichtsreductiedoel voor zichzelf te stellen. Door het open, accepterende en constructief confronterende karakter van het
gesprek wordt de patiënt ‘verplicht’ verantwoordelijkheid te nemen voor zijn of haar gezondheidsgedrag.
Aan het einde van het motivationele interview geeft
de psycholoog een korte samenvatting van de motivatie en beweegredenen die de patiënt heeft genoemd
om zijn of haar gedrag te willen veranderen en van
het gestelde gewichtsreductie-doel. De psycholoog
vertelt de patiënt dat hij of zij binnen enkele weken
na het interview een korte samenvatting van het interview zal ontvangen met daarin de belangrijkste
motivatie voor gedragsverandering en het ‘afgesproken’ gewichtsreductie-doel. Vanaf het einde van het
interview tot aan de eerste groepsbijeenkomst heeft
de patiënt nog de gelegenheid om het gewichtsreductie-doel naar boven of beneden bij te stellen. Nadruk
wordt gelegd op de haalbaarheid van het gestelde
doel. De ontvangen samenvatting van het interview
bevat ruimte om het gestelde doel te wijzigen, aan te
vullen of anderszins aan te passen.
Enkele weken na het motivationele interview staat
de eerste groepsbijeenkomst gepland. Gedurende het
onderzoeksjaar zullen patiënten zeven groepsbijeenkomsten bijwonen, van elk twee uur. In een samenstelling van tien patiënten per groep wordt patiënten
in deze zeven bijeenkomsten de vaardigheid geleerd
om zelf gezondheidsdoelen te stellen, na te streven en
te behouden. Alle groepsbijeenkomsten worden gegeven door een psycholoog.
De eerste vier groepsbijeenkomsten vinden plaats
binnen twee maanden. Dit betekent dat patiënten vier
maal om de week een groepsbijeenkomst volgen.
Deze eerste vier bijeenkomsten staan in het teken van
analyse van het huidig (on)gezondheidsgedrag en het
stellen van reële en haalbare gezondheidsdoelen. Het
monitoren van het huidige voedings- en bewegingsgedrag speelt een belangrijke rol in deze eerste twee
maanden van de interventie. Door het veelvuldig registreren van het huidige gezondheidsgedrag leren
patiënten in te zien op welke punten gedrag moet
worden aangepast en wat mogelijke valkuilen zijn in
het tot stand komen van langdurige gedragsverandering. Na de eerste twee maanden van het interventieprogramma moeten patiënten in staat zijn om zelfstandig reële en haalbare gezondheidsdoelen te stellen en enige vaardigheid bezitten in het succesvol
nastreven ervan. Om terugval te voorkomen wordt de
patiënt ook in de thuissituatie geholpen met behulp
van aansluitende huiswerkopdrachten, een gewichtsreductie-informatieboek en een maandelijks telefonisch consult met de psycholoog. In de huiswerkopdrachten wordt de patiënt uitgedaagd thema’s die in
de groepsbijeenkomst naar voren zijn gekomen verder uit te diepen en in te passen in het persoonlijke
gezondheidsdoel.
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
De frequentie van de laatste drie groepsbijeenkomsten daalt van eens in de twee weken naar eens in de
twee maanden. Deze laatste drie bijeenkomsten staan
geheel in het teken van gedragsbehoud en terugvalpreventie. Door het uitdiepen van zelfregulatieve,
doelgerelateerde processen, zoals ‘steun vanuit de
omgeving’, ‘geloof in eigen kunnen’, ‘feedback over
vorderingen ten aanzien van het doel’, ‘doelgerelateerde emoties’, ‘zelfbeloning’ en ‘gedragsregistratie’
krijgen patiënten een handvat om zelf gedragsverandering te realiseren en te behouden. Ook zal iemand
uit de naaste omgeving van de patiënt (een partner,
een kind, een goede vriend of vriendin) worden betrokken in het proces van gedragsverandering.
Naast het uitdiepen van de zelfregulatieve, doelgerelateerde processen, is in alle groepsbijeenkomsten
ruimte om onderling ervaringen uit te wisselen ten
aanzien van het nastreven van de gestelde doelen.
Door het uitwisselen van ervaringen met de gewichtsreductie-doelen worden patiënten in staat gesteld van elkaar te leren en wordt het geloof in eigen
kunnen versterkt: “wat die patiënt kan, kan ik misschien ook” .
Onderzoeksopzet en design
Om de hypothese te toetsen dat een zelfregulatieve
interventie bij diabetespatiënten met overgewicht een
significante meerwaarde heeft boven bestaande gewichtsreductie-interventies in het terugdringen van
gewicht en HbA1c, wordt de zelfregulatieve interventie in dit onderzoek afgezet tegen twee andere
onderzoekscondities. De drie condities in dit onderzoek zijn:
a. de standaardtherapie voor diabetes type 2 patiënten met overgewicht, zoals verzorgd door Máxima
Medisch Centrum (controlegroep). Deze bestaat
uit driemaandelijkse controles bij een internist,
regelmatige controles bij een diabetesverpleegkundige en voedingsadviezen door een diëtiste.
b. de zelfregulatieve interventie bestaande uit een
motivationeel interview, zeven groepsbijeenkomsten, een informatieboek en een opdrachtenboek
en tien telefonische consulten.
c. een zelfhulpprogramma van twaalf weken met
behulp van een bestaand diabetes-zelfhulpboek
(Diabetes Manual), drie telefonische consulten
door een diabetesverpleegkundige of diëtiste (actieve controlegroep).
Uitgangspunt van het gehele onderzoek is de evaluatie
van deze drie multidisciplinaire gewichtsreductieinterventies op de uitkomstmaten HbA1c en gewicht.
Het doel van het onderzoek is tweeledig:
1. reductie van overgewicht, BMI en middelomtrek
van diabetes type 2 patiënten d.m.v. een aangepast
voedings- en bewegingsprogramma.
2. verlagen van HbA1c van diabetes type 2 patiënten
door gewichtsreductie en een aangepast voedingsen bewegingsprogramma
Methode
Voor dit onderzoek zijn inmiddels 150 diabetes type
2 patiënten met overgewicht (BMI >27) van Máxima
Medisch Centrum benaderd voor deelname. In totaal
wordt getracht 270 patiënten in het onderzoek te inMedisch Journaal, jaargang 34, no. 4
cluderen. De toewijzing aan één van de drie onderzoekscondities vindt willekeurig plaats.
Om de drie onderzoekscondities met elkaar te kunnen
vergelijken met betrekking tot hun effectiviteit op afname van gewicht en HbA1c-waarden wordt op een
vijftal momenten gedurende het onderzoek (baseline,
3, 6, 9 en 12 maanden na baseline) gewicht en
HbA1c bij patiënten gemeten. Tevens wordt een aantal vragenlijsten afgenomen. De vragenlijsten meten
psychologisch welbevinden (BDI-II, PAID, DMSES,
PANAS, DQOL) en de diverse zelfregulatieve doelgerelateerde processen (Self-Regulation Skills Scale,
GAPI). Driemaandelijks worden in het bloed, behalve HbA1c, ook triglyceride, LDL-cholesterol, HDLcholesterol en totaal cholesterol bepaald. Ook worden
van elke deelnemende patiënt op vijf momenten
gedurende het onderzoek (baseline, 3, 6, 9 en 12
maanden na baseline) lengte, BMI, middelomtrek en
bloeddruk gemeten.
Casus Motivationeel Interview
De 62-jarige vrouw mevrouw A. (BMI 44,4; middelomtrek 136 cm.) bij wie acht jaar geleden de diagnose diabetes type 2 is gesteld, is via de internist doorverwezen naar het onderzoeksprogramma. Door de
internist en de diëtiste is zij al veelvuldig aangespoord tot gewichtsafname. Na de diagnose diabetes,
acht jaar geleden, was patiënte erg gemotiveerd om
gewicht te verliezen, en viel zij op eigen houtje 35
kilo af in 1,5 jaar tijd. Door het overlijden van haar
partner kort daarna verloor de patiënte echter haar interesse in haar gewicht en gezondheid en kwam zij in
korte tijd weer ernstig in gewicht aan. Haar oude,
hoge gewicht werd weer snel bereikt en was inmiddels al jaren stabiel. Door haar hoge gewicht had
patiënte snel last van een piepende ademhaling en
ondernam zij nauwelijks nog iets. Meer en meer activiteiten liet zij zich door anderen uit handen nemen,
waardoor zij nauwelijks nog bewoog. Patiënte bracht
haar dagen zittend in huis door.
In een motivationeel interview bij de psycholoog
bleek dat de patiënte veel moeite had met haar hoge
gewicht. Patiënte ervoer een groot gemis na het overlijden van haar partner en voelde zich erg eenzaam de
gehele dag alleen thuis. Doordat haar activiteiten in
de afgelopen jaren sterk waren afgenomen, gaf zij
aan zich thuis dagelijks te vervelen. Uit verveling
nuttigde ze regelmatig koek en zoutjes. Patiënte
kwam hiermee in een duidelijke vicieuze cirkel.
Gedurende het interview wordt getracht te onderzoeken welke hinder patiënte ondervindt van haar overgewicht, welke risico’s zij verbindt aan haar overgewicht en in welke mate zij zich zorgen maakt over
haar gewicht en gezondheid. Ook wordt gekeken naar
de voordelen die patiënte ervaart van haar huidige ongezonde leefstijl. De nadruk in het interview ligt op de
persoonlijke doelen die patiënte in haar leven probeert
na te streven. In het hele interview wordt geprobeerd
patiënte zoveel mogelijk aan het woord te laten en zo
min mogelijk te interveniëren in de antwoorden die zij
geeft. Het uiteindelijke doel van het gesprek is de patiënte zelf tot een samenvatting te laten komen van
haar beweegredenen voor haar ongezonde leefstijl en
haar zelf haar intrinsieke motivatie voor een aangepaste leefstijl en gewichtsafname te laten formuleren.
171
De patiënte geeft aan veel hinder te ondervinden van
haar overgewicht. Ze moet meer en meer geholpen
worden en vertelt zich erg afhankelijk te voelen en
zich te schamen voor de hulp die ze nodig heeft. Ze
wordt door haar overgewicht ook sterk beperkt in de
activiteiten die ze wil ondernemen. Zo zou ze graag
weer eens op vakantie gaan met een vriendin en zou
ze graag met haar kleinkinderen naar buiten willen.
Patiënte maakt zich zorgen over haar gezondheid. Ze
realiseert zich goed dat haar overgewicht in combinatie met de diabetes de kans op diabetescomplicaties
erg kan verhogen. Patiënte is dan ook bang voor blindheid en amputatie en vreest getroffen te zullen worden door een hartaanval. Voordelen van haar huidige
ongezonde leefstijl (eventuele bekrachtigers van ongezond gedrag) kan patiënte in eerste instantie niet
noemen, maar later noemt zij als voordeel ‘gemak’
(niet hoeven te letten op wat je eet).
Aan het einde van het gesprek vat patiënte zelf samen
dat zij meerdere goede redenen heeft om gewicht te
verliezen en dat de belangrijkste reden is dat zij graag
meer met haar kleinkinderen zou willen kunnen doen.
Zij vertelt veel nadelen te ervaren van haar huidige
leefstijl. Zij vat zelf samen aan welke voorwaarden
gewichtsreductie zou moeten voldoen om congruent
te zijn met haar persoonlijke doelen (ze houdt niet
van bewegen in haar eentje, en gezond koken moet
haar niet al te veel tijd kosten). Na overweging van
haar persoonlijke doelen en de congruentie ervan met
gewichtsreductiedoelen komt zij tot de conclusie in
één jaar tijd waarschijnlijk 15 kilo te kunnen verliezen en hier sterk gemotiveerd voor te zijn.
Met patiënte wordt afgesproken dat zij de komende
weken zal gebruiken om na te denken over de realiteit en haalbaarheid van haar doelstelling om 15 kilo
te willen afvallen. Binnen twee weken na het motivationele interview ontvangt patiënte een korte schriftelijke samenvatting van haar motivatie en beweegredenen om gewicht te verliezen en haar afgesproken
streefdoel. Binnen de schriftelijke samenvatting is
ruimte gegeven om het afgesproken streefdoel eventueel te wijzigen. In de eerste bijeenkomst van de
groepsinterventie zal gesproken worden over reële en
haalbare doelen stellen en zal het gestelde gewichtsdoel nogmaals worden besproken. Pas na deze eerste
bijeenkomst zal een uiteindelijk gewichtsdoel worden
genoemd door de patiënt, waarbij altijd het recht behouden blijft om het doel aan te passen.
Casus (vervolg)
Het ligt binnen de lijn der verwachtingen dat mevrouw A. in de groepsbijeenkomsten en de huiswerkopdrachten geconfronteerd zal worden met de vicieuze
cirkel waarin zij zich momenteel bevindt. Door veelvuldige registratie van haar voedings- en bewegingsgedrag en de analyse van moeilijke situaties en haar
doelgerelateerde emoties zal mevrouw A. mogelijk
tot de conclusie komen dat haar gevoel van verveling
en eenzaamheid sterk gekoppeld zijn aan haar huidige voedings- en bewegingspatroon. Het doorbreken
van deze vicieuze cirkel van verveling, eenzaamheid
en eten zal dan ook een speerpunt zijn in de behandeling van mevrouw A. De koppeling van negatieve
emoties aan haar huidig voedingsgedrag maakt het in
zekere zin makkelijk om congruentie van persoon172
lijke en gezondheidsdoelen te garanderen (een sterke
afname van lichaamsgewicht betekent in het geval
van mevrouw A. een realisatie van het persoonlijke
doel om weer met haar kleinkinderen naar buiten te
kunnen).
In de eerste vier groepsbijeenkomsten zal mevrouw
A. leren zelf gezondheidsdoelen te stellen die realisatie van het persoonlijke doel faciliteren (‘voortaan
als ik me verveel, ga ik iets anders doen dan snoepen/
eten’). In de huiswerkopdrachten zal mevrouw A.
leren het grote gezondheidsdoel (gewichtsafname) in
meerdere kleine doelen op te splitsen om de haalbaarheid van het uiteindelijke gezondheidsdoel te optimaliseren.
Door het bespreken van de zelfregulatieve, doelgerelateerde processen ‘gedragsregistratie’, ‘steun zoeken
bij anderen’, ‘geloof in eigen kunnen’, ‘doelgerelateerde emoties’ en ‘zelfbeloning’ in zowel de eerste
vier als de laatste drie groepsbijeenkomsten wordt geprobeerd mevrouw A. handvatten te geven om zelf de
eenzaamheid en de verveling te ontkoppelen van haar
voedings- en bewegingspatroon. Gedragsbehoud en
terugvalpreventie (“wat doe ik als ik mij toch weer
eenzaam voel of verveel?”) staan daarbij centraal in
de laatste drie groepsbijeenkomsten.
Discussie
Het toenemende aantal diabetes type 2 patiënten in
Nederland vraagt om een effectieve en efficiënte behandeling. Het grote belang dat wordt gehecht aan
veranderingen in de leefstijl van deze patiënten vereist een actieve betrokkenheid van diabetespatiënten
bij hun behandeling. De motivatie voor een dergelijke betrokkenheid en uiteindelijke gedragsverandering
is bij veel patiënten echter beperkt.
Met het vergelijkend onderzoek naar effectieve behandelstrategieën voor adipeuze diabetes type 2 patiënten
dat in september 2005 in het Máxima Medisch Centrum is gestart, wordt getoetst of een zelfregulatieve
groepsinterventie een effectief middel is om afname
van gewicht en HbA1c bij adipeuze diabetes type 2 patiënten te realiseren.
Een secundaire hypothese in het onderzoek is dat het
begrijpen van de verschillende individuele achtergronden van patiënten, hun beweegredenen en motivaties voor gezond en ongezond gedrag en hun diverse doelgerelateerde processen noodzakelijk is voor
uiteindelijke gedragsverandering. Zelfregulatietheorie
biedt een duidelijk kader voor het ontwikkelen van
een interventie die wellicht in deze noodzaak kan
voorzien. Met behulp van een gestructureerd motivationeel interview, als onderdeel van de zelfregulatieve interventie, wordt in dit onderzoek geprobeerd
al in een vroeg stadium de belemmering tot gedragsverandering te identificeren. In de groepsbijeenkomsten volgend op het motivationele interview worden
thema’s uitgediept die de belemmering tot gedragsverandering kunnen opheffen. In de zelfregulatieve
interventie wordt de nadruk gelegd op de zelfredzaamheid van de patiënt met betrekking tot identificatie van de belemmering tot gedragsverandering en
de opheffing ervan. De eigen verantwoordelijkheid
van de patiënt voor het bereiken van zelf gestelde gezondheidsdoelen speelt een belangrijke rol in de interventie.
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
Met behulp van het vergelijkend onderzoek in Máxima
Medisch Centrum wordt geprobeerd een efficiënte en
effectieve behandelwijze van diabetespatiënten met
overgewicht te realiseren. Een eerste doel van het onderzoek is een vroege identificatie van de belemmeringen tot gedragsverandering die bij patiënten bestaan.
Het vroegtijdig vaststellen van de motivatie tot gedragsverandering van een patiënt en de belemmeringen
die er bij een patiënt bestaan om intenties om te zetten
in acties kunnen veel vruchteloze pogingen tot gewichtsafname van patiënt en behandelaars voorkomen.
Het motivationele interview lijkt een belangrijk hulpmiddel om motivatie en belemmeringen voor gedragsverandering te identificeren. Behandeling van
het motivationele interview in het curriculum van de
(para)medische opleidingen kan wellicht een eerste
stap zijn om niet alleen psychologen, maar ook bijvoorbeeld artsen, diabetesverpleegkundigen en diëtisten een middel te geven om een snelle identificatie
van ‘gedragveranderings-problematiek’ te realiseren.
Wanneer in een vroeg stadium kan worden doorgedrongen tot de kern van deze gedragsverandering is
de kans op daadwerkelijke gedragsverandering (en in
dit geval gewichtsafname) en het voorkomen van ‘behandelmoeheid’ bij de patiënt het grootst.
Zolang het motivationele interview geen vast onderdeel uitmaakt van het (para)medisch curriculum is
een bespreking van het interview in het multidisciplinair overleg wellicht een mogelijkheid om toch in
een vroeg stadium problemen met gedragsverandering bij patiënten te onderkennen en aan te pakken.
Het vergelijkend onderzoek naar effectieve behandelstrategieën voor diabetespatiënten met overgewicht in
Máxima Medisch Centrum is een eerste stap op weg
naar een meer algemene exploratie van mogelijkheden in de behandeling van patiënten met overgewicht.
Uiteraard kunnen de resultaten van dit onderzoek ook
meer licht werpen op effectieve behandelstrategieën
voor andere patiëntengroepen die kampen met overgewicht.
Gezien de instroom, zal het einde van dit onderzoek
liggen na september 2006. Hierna willen de onderzoekers starten met een meer algemene exploratie
van behandelstrategieën door middel van onderzoek
naar het effect van een internetbehandeling voor patiënten met overgewicht. Daarnaast bestaat de wens
om te exploreren welke behandelmethoden in de behandeling van overgewicht en obesitas voor welke
patiënten effectief zouden kunnen zijn. De behoefte
aan een diagnostisch instrument dat onderscheidt
naar voorwaarden waaraan patiënten met overgewicht of obesitas voor de diverse behandelmethoden
moeten voldoen is groot. Met een dergelijk diagnostisch instrument wordt het wellicht mogelijk ‘zorg op
maat’ op directe wijze toe te passen voor patiënten en
daarmee de kans op succesvolle gewichtsafname
voor zoveel mogelijk patiënten te optimaliseren.
In een volgend artikel over dit vergelijkend onderzoek in Máxima Medisch Centrum zal dieper worden
ingegaan op de inbedding van zelfregulatie in behandelmethoden voor patiënten met overgewicht en zullen de eerste resultaten van de zelfregulatieve gewichtsreductie interventie en de ervaringen met de
groepsbehandelingen worden besproken.
Literatuurlijst
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
In het huidige onderzoek wordt gekeken op welke
wijze een zelfregulatieve gewichtsreductie-interventie een hulpmiddel kan zijn in de behandeling van patiënten met overgewicht. Het motivationele interview
als onderdeel van een dergelijke interventie biedt mogelijk een eerste handvat tot identificatie van de kern
van de gedragsveranderingproblematiek.
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
20.
21.
Dekker JM, van der Kraan M, Nijpels G, de Vegt F, Kostense PJ,
Stehouwer CDA. Schatting van het aantal nieuwe patiënten met
diabetes mellitus type 2 in Nederland: ruim 65.000 per jaar in de
leeftijdsgroep vanaf 50 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147;
29: 1419-1423.
Bennet Johnson S, Newman Carlson D. Diabetes Mellitus. In:
Llewelyn S, Kennedy P. (eds). Handbook of Clinical Health Psychology. Chichester: John Wiley & Sons: Ltd, 2003.
Snoek F. Diabetes Mellitus. in: Kaptein AA, Garssen B, Dekker
J, van Marwijk HWJ, Schreurs PJG, Beunderman R (eds). Psychologie en Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum,
2000.
Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness of SelfManagement Training in Type 2 Diabetes; A Systematic Review
of Randomized Controlled Trials. Diab Care 2001; 3: 561-587.
Anderson R, Funnell M, Butler P, Arnold M, Fitzgerald J, Feste
C. Patient empowerment: results of a randomized controlled trial.
Diab Care 1995; 18: 943-949.
Glasgow R, Toobert D, Hampson S. Effectiveness of a brief officebased intervention to facilitate diabetes dietary self-management.
Diab Care 1996; 19: 835-842.
Trento M, Passera P, Tomalino M, Pagnozzi F, Pomero F,
Vaccari P, Bajardi M, et al.. Therapeutic group education in the
follow-up of patients with non-insulated treated, non-insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Clin Exp 1998; 11:
212-216.
Uusitupa M, Laitinen J, Siitonen O, Vanninen E, Pyorala K. The
maintenance of improved metabolic control after intensified diet
therapy in recent type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical
Practice 1993; 19: 227-238.
Carver CS, Scheier MF. Principles of self-regulation: Action and
emotion. In Higgins ET, Sorrentino RM (Eds). Handbook of motivation and cognition: Foundations of social behavior New York:
Guilford 1990; Vol.2: 3-52.
Ford, M.E. Motivating Humans. Goals, emotions and personal
agency beliefs. Newbury Park: Sage Publications, 1992.
Maes S, Gebhardt WA. Self-regulation and health behavior: the
health behavior goal model. In: Boekaerts M, Pintrich PR, Zeidner M (eds). Handbook of Self-regulation: Theory, Research and
Applications. San Diego CA: Academic Press, 2000; 343-368.
Maes S, Karoly P. Self-regulation assessment and intervention in
physical health and illness: a review. Applied Psychology 2005;
54; 2: 267-299.
Deci EL, Ryan RM. The ‘what’ and ‘why’ of goal pursuits: human need and the self-determination of behavior. Psychological
Inquiry 2000; 11: 227-268.
Austin JT, Vancouver JB. Goal constructs in psychology: Structure, process and content. Psychological Bulletin 1996; 120: 338375.
Ford ME, Motivating Humans. Goals, emotions and personal
agency beliefs. Newbury Park: Sage Publications, 1992.
Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing
people to change addictive behavior. New York: Guilford Press,
1991.
Bien TH, Miller WR, Boroughs, JM. Motivational Interviewing
with Alcohol Outpatients. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1993; 21; 4: 347-356.
Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of selfchange of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1983; 51: 390-395.
Colby SM, Monti PM, Barnett NP, Rohsenow DJ, Weissman K,
Spirito A, Woolard RH et al. Brief motivational interviewing in a
hospital setting for adolescent smoking: a preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998; 66; 3: 574-578.
Handmaker NS, Miller WR, Manicke M. Findings of a pilot study
of motivational interviewing with pregnant drinkers. Journal of
Studies on Alcohol 1999; 60; 2: 285-287.
Clark M, Hampson SE. Implementing a psychological intervention to improve lifestyle self-management in patients with type 2
diabetes. Patient Education and Counseling 2001; 42; 3: 247-256.
173