Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude TGO
advertisement
Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude TGO © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 1 Samenvatting Een (plotselinge) overgang naar een extreme weerssituatie kan voor bepaalde groepen van personen, zoals ouderen en chronisch zieken, een verhoogd gezondheidsrisico betekenen. In Nederland ontbreken echter richtlijnen voor de afstemming en de inhoud van het handelen van verschillende hulpdiensten bij (plotseling veranderende) extreme weersomstandigheden. In dat kader hebben de GGD en de GHOR Groningen begin 2008 aan Toegepast Gezondheids Onderzoek (TGO) van het UMCG/RuG gevraagd om aan de hand van een risico-inventarisatie een richtlijn voor extreme koude te ontwikkelen. De te ontwikkelen richtlijn moet ertoe leiden dat er, indien sprake is van bovengenoemd probleem, eenduidig gehandeld wordt, onafhankelijk van de persoon die op dat moment dienst heeft. Opzet onderzoek Het onderzoek bestond uit een aantal methoden, te weten: een verkennende focusgroepsbijeenkomst met enkele deskundigen. Hierbij zijn − risicogroepen en risicosituaties geïnventariseerd aan de hand van enkele weerscenario’s; een beknopte literatuurstudie naar risico’s en risicogroepen bij extreme koude en factoren − die daarbij een rol spelen; het in nauwe samenspraak met GGD en GHOR vaststellen van de elementen (zoals − windchill en neerslag) die bij extreme koude een rol spelen en die onderdeel van het onderzoek dienden te zijn. Hetzelfde gold voor het vaststellen van risicogroepen; − het in nauwe samenspraak met GGD en GHOR ontwikkelen van een vragenlijst; − het uitvoeren van een pilotonderzoek met deze vragenlijst bij 5 deskundigen, om te inventariseren of er belangrijke elementen ontbraken en of de vragenlijst in de gekozen vorm hanteerbaar was; het uitvoeren van een Delphi-onderzoek dat uit twee ronden bestond en waaraan een 18- − tal deskundigen uit diverse velden op het terrein van extreme weersomstandigheden hebben deelgenomen. Vragenlijsten De vragenlijst voor de eerste ronde van het Delphi-onderzoek bestond uit open vragen over bij extreme koude te geven adviezen aan verschillende doelgroepen in de situatie binnenshuis, buitenshuis en bij (grootschalige) evenementen in de buitenlucht. Hierbij werd gevarieerd met de gevoelstemperatuur, met het feit of al of niet van neerslag sprake was en met het al of niet geleidelijk ontstaan van de weersomslag naar extreme koude. Op basis van de eerste ronde bestond onder de deskundigen reeds consensus over een aanzienlijk aantal bij extreme koude te geven adviezen, evenals over het niet geven van een aantal adviezen. De vragenlijst voor de tweede ronde bestond uit gesloten vragen en betrof die situatiegebonden adviezen waarover in de eerste ronde geen consensus kon worden bereikt. © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 2 Resultaten Na voltooiing van de beide Delphi-ronden en de analyse van de resultaten bleek er over 83 adviezen consensus te bestaan, 36 reeds tijdens ronde 1 en 47 tijdens ronde 2. De adviezen waarover consensus is bereikt treft u in de bijlage aan. In algemene zin kan over deze adviezen het volgende worden gezegd. Binnenshuis In de eerste Delphi-ronde is over twee adviezen consensus bereikt, te weten: − een stookadvies; − een kledingsadvies bij de overgang van binnen- naar buitenshuis. Beide adviezen dienen naar de gehele bevolking uit te gaan; geen specifieke doelgroepen daarbinnen worden genoemd. In de tweede Delphi-ronde is over beide bovenstaande adviezen eveneens consensus bereikt, maar dan voor een specifieke doelgroep, namelijk ouderen en chronisch zieken. Ook is in de tweede ronde consensus bereikt over een ventilatie-advies aan de gehele bevolking. Buitenshuis In de eerste Delphi-ronde is over drie adviezen consensus bereikt, te weten: − een advies om zich voldoende warm te kleden (gehele bevolking); − een verkeersadvies om bij een reis met de auto extra materiaal mee te nemen om zich warm te houden (gehele bevolking); een advies om te wijzen op het risico van drugsgebruik (dak- en thuislozen). − In de tweede Delphi-ronde is eveneens consensus bereikt over: − een advies om te wijzen op het risico van alcoholgebruik (dak- en thuislozen); − een advies om zich voldoende warm te kleden (ouderen en chronisch zieken). Evenementen In de eerste Delphi-ronde is over twee adviezen consensus bereikt, te weten: een advies om zich voldoende warm te kleden aan zowel lichamelijk actief als inactief − aanwezigen; een advies aan de organisatie van het evenement om extra materiaal beschikbaar te − stellen om lichamelijk inactief aanwezigen op te warmen. In de tweede Delphi-ronde is er een aantal adviezen bij gekomen, te weten: een advies aan de organisatie van het evenement om een extra Rode Kruispost in te − richten ten behoeve van zowel inactief als actief aanwezigen; een advies aan de organisatie van het evenement om extra materiaal beschikbaar te − stellen, maar nu om lichamelijk actief aanwezigen op te warmen. een verkeersadvies om bij een reis met de auto extra materiaal mee te nemen om zich − warm te houden aan inactief en actief aanwezigen; een advies om te wijzen op het risico van alcoholgebruik aan inactief aanwezigen. − © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 3 Algemeen Wanneer alle adviezen naast elkaar worden bezien valt op dat het feit of een weersomslag naar extreme koude geleidelijk of acuut plaatsvindt en of er sprake is van neerslag slechts weinig of niets uitmaakt. Een andere tendens die opvalt is dat de adviezen die in de eerste Delphi-ronde tot consensus zijn gekomen hoofdzakelijk betrekking hebben op de gehele bevolking, terwijl de adviezen die daar vanuit de tweede ronde bijgekomen zijn vooral zijn gericht op doelgroepen, zoals ouderen en chronisch zieken (binnens- en buitenshuis) en daken thuislozen (buitenshuis). De duur van een koudeperiode heeft naar het oordeel van de deskundigen geen invloed op het al of niet uitbrengen van adviezen. Ook geven de respondenten aan dat voedingsadviezen in geen enkele geschetste situatie van belang zijn. Tenslotte springt ook in het oog dat er naar de doelgroep ‘kinderen’ nooit een advies uitgaat; noch in de eerste, noch in de tweede ronde. © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 4 1 Inleiding In Nederland ontbreken richtlijnen voor de afstemming en de inhoud van het handelen van verschillende hulpdiensten bij (plotseling veranderende) extreme weersomstandigheden (Willemse en Noorda, 2007). Zo’n (plotselinge) overgang naar een extreme weerssituatie kan voor bepaalde groepen van personen, zoals ouderen en chronisch zieken, een verhoogd gezondheidsrisico betekenen. Zo rapporteert Huynen (2001) zowel bij een situatie met extreme koude als met extreme hitte een toegenomen sterfte aan cardiovasculaire aandoeningen binnen de gehele Nederlandse bevolking en een toegenomen sterfte onder ouderen. Vindt een dergelijke weersomslag ook nog eens plaats in een specifieke context, zoals tijdens een evenement in de buitenlucht, dan kan nog nadrukkelijker sprake zijn van een bedreiging van de gezondheid van betrokkenen. Door weersinvloeden op de infrastructuur kan deze gezondheid ook indirect in gevaar komen, zoals in een situatie van uitval van het openbare vervoer ten gevolge van vastgevroren wissels met grote groepen gestrande reizigers (Willemse en Noorda 2007). Richtlijnen voor hulpdiensten, die bij extreme weersituaties betrokken zijn, kunnen een belangrijke aanzet zijn om aan te geven wat per situatie het beste gedaan kan worden bij een omschreven groep personen in een gegeven situatie. Bovendien kunnen zij de besluitvorming van betrokken verantwoordelijken ondersteunen. Het gevaar van het ontbreken van richtlijnen is dat niet gekozen wordt voor een evidence based scenario, maar dat de keuze voor te ondernemen acties te veel afhankelijk is van de persoon, die op het moment dat de verandering of het probleem zich voordoet, verantwoordelijk is voor de inzet van een bepaald (ramp)scenario. Dat betekent dat er sprake is van willekeur ten aanzien van de te nemen maatregelen, hetgeen er in de praktijk toe kan leiden dat de gezondheid van de bevolking onnodig veel risico loopt. In bovenstaand kader hebben de GGD en de GHOR Groningen aan Toegepast GezondheidsOnderzoek (TGO) van het UMCG/RuG gevraagd aan de hand van een risicoinventarisatie een richtlijn voor extreme koude te ontwikkelen. Deze risico-inventarisatie dient ertoe om in kaart te brengen welke personen of groepen van personen een verhoogd gezondheidsrisico lopen bij extreme koude en welke acties daaruit voort dienen te vloeien die tot doel hebben dit risico zo veel mogelijk te beperken. De te ontwikkelen richtlijn moet ertoe leiden dat er, indien sprake is van bovengenoemd probleem, eenduidig gehandeld wordt, onafhankelijk van de persoon die op dat moment dienst heeft. 1.1 Vraagstellingen Binnen het onderzoek dat Toegepast GezondheidsOnderzoek (TGO) van het UMCG/RuG in opdracht van de GGD en GHOR uitvoert staan twee vraagstellingen en vier daaruit afgeleide deelvragen centraal: 1. Welke specifieke gezondheidsrisico’s bestaan er bij welke uiteenlopende groepen van de Nederlandse bevolking tijdens extreem koude weersomstandigheden? © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 5 2. Welke aan extreme koude gekoppelde acties om deze gezondheidsrisico’s zoveel mogelijk te beperken dienen onderdeel te zijn van een richtlijn ‘Beperking Gezondheidsrisico’s bij Extreme Koude’ Deelvragen: - wat zijn bij extreme koude de specifieke gezondheidsrisico’s voor uiteenlopende (risico)groepen van personen in Nederland?; - welke maatregelen dienen in welke omstandigheden genomen te worden om deze gezondheidsrisico’s te beperken? Zijn hier duidelijke afkappunten voor vast te stellen (bijv. bij een bepaalde minimumtemperatuur in combinatie met een bepaalde windsnelheid volgt een daaraan gekoppeld advies)?; - welke situaties waarin personen zich (gaan) bevinden tijdens een (verwachte) omslag naar extreme koude – zoals sportevenementen, popconcerten die in de buitenlucht plaatsvinden – verhogen het gezondheidsrisico en welke maatregelen dienen indien sprake is van een dergelijk evenement genomen te worden? - in welke omstandigheden moet de doorgang van dergelijke gezondheidsrisico verhogende activiteiten worden afgeblazen (ook hier indien mogelijk afkappunten vaststellen)? In dit rapport worden de resultaten van een Delphi-studie gepresenteerd, die een antwoord op bovenstaande vraagstellingen geven. Deze studie vormt tevens een eerste stap op weg naar het ontwikkelen van een voor alle betrokken partijen bruikbare richtlijn voor handelen bij extreme koude. 1.2 Leeswijzer Het rapport laat zich als volgt lezen. In hoofdstuk 2 wordt de methode van onderzoek besproken. In dit hoofdstuk komt onder andere aan de orde voor welk onderzoeksdesign is gekozen, welke respondenten voor het onderzoek zijn geselecteerd, hoe deze selectie plaats vond en hoe het onderzoek stapsgewijs is uitgevoerd. Ook worden in dit hoofdstuk de gemaakte methodologische keuzes verantwoord. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van het onderzoek besproken. Daar het onderzoek uit twee ronden bestond zullen de resultaten van iedere ronde afzonderlijk worden gepresenteerd. Het vierde hoofdstuk bestaat uit een beschouwing en aanbevelingen. Hierin worden de resultaten van het onderzoek in een breder perspectief geplaatst en wordt ingegaan op de betekenis ervan in het licht van de onderzoeksvragen. Tevens worden enkele methodologische kanttekeningen bij de onderzoeksopzet geplaatst. Het hoofdstuk besluit met enkele aanbevelingen voor het werkveld en voor vervolgonderzoek. © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 6 2 Methode van onderzoek 2.1 Delphi-studie Het onderzoek betrof een Delphi-studie die uit twee ronden en een pilot bestond. Voordat het eigenlijke Delphi-onderzoek van start ging is een focusgroepsbijeenkomst georganiseerd in september 2007. Deze bijeenkomst diende – tezamen met relevante literatuur en de input van GGD en GHOR – als een inhoudelijke basis bij de ontwikkeling van de vragenlijst die bij het Delphi-onderzoek werden gebruikt. Op de bijeenkomst was een aantal deskundigen vertegenwoordigd, te weten: een medisch manager van een grote ambulancedienst in de regio Groningen; een operationeel beleidsmedewerker van Bureau GHOR te Groningen; een gezondheidswetenschappelijk consultant en coördinator van grote evenementen in de regio Groningen; een senior onderzoeker van het UMCG/RuG; een arts maatschappij en gezondheid van de GGD Groningen; een medisch milieukundige en tevens arts maatschappij en gezondheid, eveneens van de GGD Groningen. De bijeenkomst had als concreet doel om een inventarisatie te maken van gezondheidsrisico’s bij extreme koude. Daarbij is ook ingegaan op risicogroepen die mogelijk van belang zijn bij de ontwikkeling van richtlijnen. Tijdens de bijeenkomst werden drie scenario’s als inzet voor de bespreking gehanteerd, te weten een scenario Lichte Vorst, een scenario Strenge Vorst en een scenario Sneeuw. 2.1.1 Theoretische achtergrond Delphi-studie Het Delphi-onderzoek maakt gebruik van een panel van deskundigen, die meestal anoniem zijn ten opzichte van elkaar en vaak ook ten opzichte van de onderzoeker. In een aantal achtereenvolgende vragenrondes wordt dit panel gevraagd zich uit te spreken over specifieke fenomenen. Over de vragenrondes krijgen de panelleden gecontroleerde feedback (Goodman, 1987; Hasson et al, 2000; Keeney et al, 2001; Van der Bruggen, 2002). De Delphi methode heeft de volgende kenmerken: De antwoorden van de panelleden zijn anoniem. Hierdoor zijn de meningen van alle panelleden gelijkwaardig en is er geen pressie door de groep of (een) overheersende enkeling(en); Door middel van gestructureerde verslagen over de achtereenvolgende vragenronden krijgen de leden gelegenheid hun mening te wijzigen of te bevestigen. Het uiteindelijk doel is te komen tot groepsuitspraken over te verwachten ontwikkelingen of overeenstemming over specifieke, tot dan toe weinig bekende of problematische fenomenen of juist verheldering en onderbouwing te bewerkstelligen van grondige verschillen in visie of optiek. © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 7 Van tevoren is bepaald wanneer er sprake is van consensus tussen de verschillende panelleden met betrekking tot de gestructureerde vragen. Volgens van der Bruggen (2002) schommelt het voor consensus vereiste percentage nogal willekeurig tussen 50 en 100 procent, met een voorkeur voor 70 tot 75 procent. 2.2.1 Constructie vragenlijst Op basis van de gegevens die de focusgroepsbijeenkomst heeft opgeleverd, aangevuld met literatuurgegevens en de expertise van GGD en GHOR zijn de elementen vastgesteld waaruit de vragenlijst voor de Delphi-studie diende te bestaan. Dit betrof de volgende elementen: Elementen met betrekking tot de weerssituatie: het feit of al dan niet sprake is van neerslag; de gevoelstemperatuur (windchill-factor); de wijze van ontstaan van het extreme weer c.q. de snelheid van de weersomslag naar extreem weer, te weten geleidelijk of acuut. Elementen met betrekking tot de plaats waar personen zich tijdens een periode van extreme koude bevinden: binnenshuis; buitenshuis; bij een (grootschalig) evenement in de buitenlucht. Elementen met betrekking tot de doelgroepen voor wie een advies is bedoeld: iedereen c.q. de gehele bevolking (zowel in de situatie binnenshuis als buitenshuis); kinderen (zowel in de situatie binnenshuis als buitenshuis); ouderen en chronisch zieken (zowel in de situatie binnenshuis als buitenshuis); dak- en thuislozen (uitsluitend in de situatie buitenshuis); lichamelijk actief aanwezigen (uitsluitend bij evenementen); lichamelijk inactief aanwezigen (uitsluitend bij evenementen). Elementen met betrekking tot de te geven adviezen: adviezen omtrent vocht- en voedinggebruik (binnens- en buitenshuis, evenementen); adviezen omtrent het risico van middelengebruik (binnens- en buitenshuis, evenementen); kledingadviezen (binnens- en buitenshuis, evenementen); ventilatie- en stookadviezen (binnenshuis); verkeersadviezen (buitenshuis en evenementen); advies om extra Rode Kruispost in te richten (evenementen); advies aan de organisatie om bij een evenement extra materiaal ter beschikking te hebben (evenementen); advies om evenement zonder toeschouwers te laten plaatsvinden (evenementen); © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 8 advies om een evenement af te gelasten (evenementen). Op basis van bovenstaande elementen is vervolgens een vragenlijst ontwikkeld die bestond uit drie matrices (zie bijlage 1). Elk van de drie matrices betrof een andere situatie. Matrix 1 had betrekking op de situatie binnenshuis, matrix 2 op de situatie buitenshuis, terwijl de derde matrix betrekking had op een evenement in de buitenlucht. In elk van de drie matrices konden de deskundigen aangeven of zij een advies wenselijk achtten voor de vastgestelde doelgroepen in die specifieke situatie. Daarbij kon met een code aangegeven worden om wat voor soort advies het ging. Voor verdere details wordt verwezen naar bijlage 1. 2.2.2 Pilot-onderzoek Voorafgaand aan de eerste ronde van de Delphi-studie is een pilot studie uitgevoerd. Deze bestond uit de raadpleging van een vijftal deskundigen. De reden om een dergelijke pilot in te lassen hield verband met de relatief ingewikkelde structuur en onconventionele opbouw van de vragenlijst als gevolg van het gebruik van de matrices. De vraag was daarom of de vragenlijst in deze vorm begrijpelijk en het invullen ervan haalbaar was. Daarnaast diende de pilot ertoe om te achterhalen of er in de vragenlijst cruciale elementen ontbraken. Op basis van het commentaar van de deskundigen is de structuur van de vragenlijst gehandhaafd en kon qua adviezen worden volstaan met het toevoegen van een antwoordcategorie ‘X’ die staat voor: ‘ik weet het niet’. Geen van de deskundigen achtte het wenselijk om een voor extreem weer kenmerkend element aan de reeds in de vragenlijst gehanteerde elementen toe te voegen. 2.2.3 Eerste Delphi-ronde De vragenlijst vormde de inzet voor de eerste ronde van het Delphi-onderzoek.In de eerste ronde is deze vragenlijst naar 23 deskundigen verstuurd, die toestemming hadden verleend aan het onderzoek deel te nemen (zie: Werving en selectie respondenten). Op basis van de antwoorden van de deskundigen is het percentage overeenstemming berekend. Daarvoor zijn, in nauwe samenspraak met de GGD en de GHOR, de volgende criteria gehanteerd: 1. Indien 0 – 30% van de deskundigen van oordeel was dat een situatiegebonden advies moest worden gegeven is dit als consensus beschouwd voor het feit dat een dergelijk advies niet nodig is; 2. indien 61 – 100% van de deskundigen van oordeel was dat een situatiegebonden advies moest worden gegeven is dit als consensus beschouwd voor het feit dat een dergelijk advies wel nodig is; 3. indien 31 – 60% van de deskundigen van oordeel was dat een situatiegebonden advies moest worden gegeven is dit als onvoldoende consensus beschouwd en is het betreffende advies opgenomen in een nieuwe vragenlijst voor de tweede ronde. © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 9 Deze normen vallen binnen de door van den Bruggen (2002) genoemde spreiding (zie paragraaf 2.1.1). Werving en selectie deskundigen Selectie van deskundigen vond plaats in nauw overleg met de GGD en GHOR Groningen. Daarbij zijn personen geselecteerd die allen vanuit een verschillende invalshoek beroepshalve en/of inhoudelijk bij extreme weersomstandigheden betrokken zijn en een specifieke expertise of een bepaalde verantwoordelijkheid op dit terrein hebben. Het betrof de volgende deskundigen: een medisch manager van een regionale ambulancedienst voorziening;* een hoofd bedrijfshulpverlening (BHV) bij een thuiszorginstelling; een manager expertisecentrum van een thuiszorginstelling;* een medisch milieukundige; een beleidsmedewerker van bureau GHOR Amsterdam; een hoofd van bureau GHOR Utrecht;* een evenementen adviseur van bureau GHOR Leeuwarden; een hoogleraar bewegingswetenschappen; een coördinator van de alternatieve Elfstedentocht; een weeronderzoeker bij het Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut (KNMI); een hoogleraar milieusysteemanalyse; twee directeuren van twee verschillende evenementenbureaus;* een woordvoerder van Event Medical Service (EMS), een instituut dat zich bezig houdt 1 met de medische organisatie bij grootschalige evenementen; een beleidsmedewerker van de Groninger Reddingsbrigade; een medisch coördinator van de Friese Elfstedentocht; de directeur Zorg van de Centrale SpoedOpvang (CSO) van het UMCG; een coördinator openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ) van de GGD Groningen; een medewerker voorlichting en communicatie Hulpverleningsdienst (HVD) Groningen; een hoogleraar in emergency medicine, met als speciaal aandachtsgebied hypothermie (onderkoeling); een medewerker van de divisie verkeersondersteuning bij de Gemeente Politie Groningen; een consultant veiligheid bij de gemeentelijke Brandweer Groningen; een directeur van een regionale opvang voor dak- en thuislozen.* * deskundigen die zich hebben teruggetrokken wegens een door hun verwoord gebrek aan expertise De deskundigen werden via de telefoon of via de mail om toestemming voor deelname aan het onderzoek gevraagd. 1 MOJO en Lok700, waarbij de laatste is afgevallen © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 10 2.2.3 Tweede Delphi-ronde De lijst met situatiegebonden adviezen waarover in de eerste ronde geen consensus bestond diende als basis voor een tweede vragenlijst die in de tweede Delphi-ronde aan de deskundigen is voorgelegd. Bestond de eerste vragenlijst uit drie matrices, waarvan de cellen konden worden ingevuld met ‘adviescodes’, de tweede vragenlijst had een andere opzet en bestond uit 132 tweekeuze-vragen (zie bijlage 2). Deze vragen konden worden beantwoord met ‘ja’ (ik vind dat deze situatie wel aanleiding is voor een advies aan een gegeven doelgroep) of met ‘nee’ (ik vind dat deze situatie geen aanleiding is voor een advies aan een gegeven doelgroep). Alle participerende deskundigen ontvingen gecontroleerde feedback over de resultaten van de eerste ronde. Deze feedback bestond uit anonieme informatie over het percentage deskundigen dat de in de tweede vragenlijst opgenomen adviezen onderschreef. Een andere vorm van feedback was een bijlage met enkele algemene resultaten over adviezen waarover consensus was bereikt in de eerste Delphi-ronde. Indien meer dan 80% van de deskundigen in de tweede ronde (al of niet opnieuw) van mening was dat een advies in de gegeven situatie van belang was, dan werd ervan uitgegaan dat daarover alsnog consensus was bereikt. 2.3 Procedure De vragenlijsten voor de eerste ronde zijn medio september 2008 per post verstuurd. Deskundigen die vier weken na verzenden van de vragenlijst nog niet hadden gereageerd zijn gebeld met het verzoek dat alsnog te doen. Eind oktober is de eerste ronde afgesloten en is op basis van de resultaten van deze ronde de vragenlijst voor de tweede ronde ontwikkeld. Deze tweede vragenlijst is begin november zowel per post als digitaal verstuurd. Nonresponders zijn twee weken na versturen eerst via de mail en een week later telefonisch benaderd met het verzoek de vragenlijst in te vullen en op te sturen. De tweede ronde sloot in de derde week van november. © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 11 3 Resultaten 3.1 Focusgroepsbijeenkomst Tijdens de focusgroepsbijeenkomst is per scenario (zie: 2 Methode) een aantal gezondheidsrisico’s geïnventariseerd voor de bevolking en subgroepen met verhoogd risico binnen de bevolking. De belangrijkste conclusie die tijdens de bijeenkomst wordt getrokken is dat vooral gewenning aan koude omstandigheden en in het verlengde daarvan het al of niet toegerust zijn voor deze omstandigheden een grote rol speelt bij de mate waarin een gezondheidsrisico wordt gelopen. Daaruit vloeit voort dat een situatie waarin sprake is van een geleidelijke omslag naar koud weer minder risicovol is dan een situatie waarin sprake is van een acute omslag, reden waarom met dit gegeven in de vragenlijst voor de Delphi-studie rekening is gehouden. 3.2 Delphi-onderzoek 3.2.1 Respons Eerste ronde Alle 23 via de mail en telefoon benaderde deskundigen stemden erin toe aan het Delphionderzoek deel te nemen. Uiteindelijk hebben echter vier personen, nadat zij de vragenlijst voor de eerste ronde en toelichting daarop hadden ontvangen, aangegeven dat zij zichzelf bij nader inzien onvoldoende competent achtten om de vragenlijst in de vullen. Eén respondent heeft de vragenlijst zonder opgaaf van reden niet teruggestuurd, ondanks een herhaald verzoek daartoe van de onderzoekers. Uiteindelijk hebben 18 deskundigen (zie 2.2.3 voor personen die zijn afgevallen) de vragenlijst voor de eerste ronde ingevuld retour gezonden; een respons van ruim 78%. Omdat echter één van die 18 deskundigen de vragenlijst te laat instuurde zijn de analyses van de eerste ronde gebaseerd op 17 respondenten. Tweede ronde De vragenlijst voor de tweede ronde is aan 18 deskundigen toegestuurd. Alle deskundigen die aan de tweede ronde deelnamen stuurden de tweede vragenlijst ingevuld retour, een respons van 100%. 3.2.2 Resultaten eerste ronde In bijlage 3 worden aan de hand van grafieken per situatiegebonden advies de antwoorden van alle deskundigen gedetailleerd weergegeven. Op basis van deze gegevens kunnen de belangrijkste resultaten van de eerste ronde als volgt worden samengevat: Algemeen De meeste consensus blijkt er te bestaan over adviezen voor binnenshuis, gevolgd door adviezen voor buitenshuis en tenslotte adviezen voor evenementen in de buitenlucht. © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 12 Wat betreft de situatieschetsen van zowel binnenshuis, buitenshuis als de evenementen komt naar voren dat de meeste consensus bestaat over het feit dat geen advies nodig is. Indien er consensus over een advies bestaat dan geldt dat met name ten aanzien van de doelgroepen ‘iedereen’ en ‘dak- en thuislozen’. Ten aanzien van de doelgroepen ‘kinderen’ en ‘ouderen en chronisch zieken’ komen de deskundigen niet tot consensus. De meeste consensus over adviezen betreft situatieschetsen met een gevoels- 0 temperatuur die kouder is dan -10 C. Naarmate de weersituatie qua temperatuur extremer wordt bestaat er dus meer eenduidigheid over welke adviezen er aan wie moeten worden gegeven. De specificaties ‘wel of geen neerslag’ en ‘geleidelijk of acuut ontstaan’ lijken er niet veel toe te doen bij het wel of niet geven van een advies. Binnenshuis Binnenshuis komen twee adviezen naar voren waar consensus over bestaat: 2 3 ‘stookadvies’ en ‘kledingadvies bij het van binnen naar buiten gaan’, beide bij een 0 gevoelstemperatuur die kouder is dan -10 C. Deze adviezen richten zich op de gehele bevolking, dus niet op een specifieke doelgroep daarbinnen. De nadere specificatie of een weersituatie geleidelijk of acuut ontstaat en of er wel of geen neerslag is, lijkt er niet veel toe te doen: wanneer er consensus bestaat over een te geven advies geldt dat in al deze vier gevallen. Buitenshuis 4 Ten aanzien van het advies ‘voldoende warm kleden’ bestaat in veel van de situatieschetsen buitenshuis consensus. Het advies ‘voldoende warm kleden’ wordt in veel situaties ten behoeve van ‘iedereen’ 0 gegeven bij een gevoelstemperatuur die kouder is dan -10 C voor een 0 0 gevoelstemperatuur tussen 0 en -10 C bestaat over dit advies echter ook consensus ten behoeve van ‘dak- en thuislozen’. Voor ‘dak- en thuislozen’ blijkt ook consensus te bestaan ten aanzien van het geven van 5 een advies omtrent ‘drugsgebruik’. Dit geldt in de situatie van acuut invallende kou en 0 een gevoelstemperatuur die kouder is dan -10 C (ongeacht eventuele neerslag). 6 Er bestaat consensus om ten behoeve van ‘iedereen’ het advies ‘uitrusting auto’ te 0 geven in een situatie met een gevoelstemperatuur die kouder is dan -10 C. 2 stookadvies: advies om huistemperatuur op peil te houden kledingadvies: advies om zich voldoende warm te kleden bij de overgang van binnenshuis naar buitenshuis 4 kledingadvies: advies om zich voldoende warm te kleden 5 advies over middelengebruik: wijzen op risico drugsgebruik 6 verkeersadvies auto: advies betreffende meenemen van spullen tijdens een reis (zoals voedsel, drinken, dekens, mobiele telefoon) 3 © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 13 Evenementen Voor de onderscheiden situatieschetsen met betrekking tot evenementen blijkt in alle 3 gevallen consensus te bestaan over het advies ‘voldoende warm kleden’. Dit advies is 0 blijkbaar in iedere weerssituatie met een gevoelstemperatuur onder de 0 C van belang. Voor ‘lichamelijk inactief aanwezigen’ bestaat consensus om een advies te geven met betrekking tot de ‘uitrusting van de organisatie’. 7 Voor één specifieke situatieschets bestaat consensus om ten behoeve van ‘lichamelijk 8 actief aanwezigen’ een advies ‘Rode Kruis Post’ te geven, namelijk bij een acute 0 weersomslag naar neerslag en een gevoelstemperatuur die kouder is dan -10 C. Aanvullende vragen Behalve uit de drie matrices bestond de vragenlijst van de eerste ronde ook uit een aantal aanvullende vragen. De antwoorden op deze vragen worden hieronder beknopt per situatie (binnens-, buitenshuis en evenementen) weergegeven. Binnenshuis Aan de deskundigen is gevraagd of zij van mening zijn dat het voor de door hen gegeven adviezen uitmaakt of de genoemde situaties met extreme koude lang aanhouden. Een aantal deskundigen heeft bij deze vraag aangegeven dat het belang van de door hen gegeven adviezen hierdoor toeneemt. De volgende adviezen werden daarbij genoemd, waarbij telkens tussen haakjes per advies het aantal deskundigen dat dit advies aangaf (in volgorde van frequentie) wordt vermeld: VA: Ventilatie-advies (5) S: Stookadvies (4) K1: Kledingadvies: advies om zich voldoende warm te kleden (2) K3: Kledingadvies: advies om zich voldoende warm te kleden van binnen naar buiten (2) M1: Advies over middelen gebruik: wijzen op risico alcoholgebruik (1) M3: Advies over middelen gebruik: wijzen op risico roken (1) VG: Advies omtrent vochtgebruik (1) VV: Voedingsadvies (1) Een aantal deskundigen heeft bij deze vraag aangegeven dat het belang van de door hen gegeven adviezen hierdoor juist afneemt. De volgende adviezen werden daarbij genoemd: S: Stookadvies, in verband met gewenning (1) K1: Kledingsadvies: advies om zich voldoende warm te kleden (1) K3: Kledingadvies: advies om zich voldoende warm te kleden van binnen naar buiten (1) 7 advies om bij het evenement extra materiaal beschikbaar te hebben om mensen warm te houden (zoals warmtedekens, warmtereflecterend folie) 8 advies om (extra) Rode Kruispost in te richten © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 14 De tweede aanvullende vraag hield verband met het eventueel ontbreken van belangrijke elementen die – naast de elementen die in de vragenlijst zijn genoemd – volgens deskundigen eveneens bepalend zijn voor een uit te brengen advies aan genoemde doelgroepen. Op deze vraag heeft een aantal deskundigen een antwoord gegeven, zij het dat dit antwoord geen nieuwe elementen betrof, maar nieuwe adviezen: een bewegingsadvies, met name bij ouderen (2); een advies omtrent het aanleggen van voorraden voedsel, drinken en medicijnen (2); een advies om dekens bij de hand te houden omdat de verwarming kan uitvallen (2); idem, maar dan wegens stroomuitval (2); een advies om binnen te blijven (1). Toelichting van deze respondent: “Vooral voor ouderen is dit relevant. Je kunt mensen nooit dwingen en je moet ze ook niet betuttelen, maar een paar boodschappen zouden kunnen zijn: - ga niet naar buiten als het niet nodig is; - u kunt best naar buiten als u zich warm aankleedt. Daarbij specifieke boodschappen formuleren voor ouderen en mensen met een beperking.” een advies omtrent de wijze van kleden in verband met neerslag (1); een kledingadvies voor migranten (1). Aan de deskundigen is tevens gevraagd – indien zij een advies over voeding zouden willen geven – waaruit een dergelijk advies zou dienen te bestaan. Hierop zijn de volgende reacties gegeven: het geven van voorlichting over wat wel en niet energierijk voedsel is (1); een advies om regelmatig warm te eten en tussendoor eventueel warme soep te nemen (1); een advies aan de gehele bevolking om te zorgen voor noodverlichting / noodverwarming met brandstof / transistorradio met batterijen in een situatie met een gevoelstemperatuur 0 die kouder is dan -10 C in combinatie met neerslag (1). Bij iedere matrix kon tenslotte nog een toelichting worden gegeven. Voor de situatie binnenshuis zijn hier de volgende opmerkingen geplaatst: drugs- en alcoholmisbruikers en daklozen hebben vaak een slechte gezondheid en/of weerstand en slechte voorzieningen; ik mis andere groepen met beperkingen; mogelijk is het interessant om de al oude publicatie over de belegering van Stalingrad door de Duitsers (1943) op te zoeken. Hier zijn destijds studies gedaan welke mensen deze extreme koude wel en niet overleefd hebben. © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 15 Buitenshuis Ook ten aanzien van de buitenshuis-situatie is gevraagd of de respondenten van mening zijn dat het voor de door hen gegeven adviezen uitmaakt of de genoemde situaties met extreme koude lang aanhouden. Een aantal van de 18 deskundigen heeft bij deze vraag aangegeven dat het belang van de door hen gegeven adviezen hierdoor toeneemt. Dit hield vooral verband met de volgende adviezen: V3: Verkeersadvies om alleen om noodzakelijke redenen aan verkeer deel te nemen (5) V1: Verkeersadvies omtrent mee te nemen uitrusting bij reizen met de auto (5) VV: Voedingsadvies (5) K: Kledingadvies (4) M1: Advies over middelengebruik: wijzen op risico alcoholgebruik (4) M2: Advies over middelengebruik: wijzen op risico drugsgebruik (4) V2: Verkeersadvies omtrent uitrusting bij reizen met het openbaar vervoer (3) M3: Advies over middelengebruik: wijzen op risico roken (2) M4: Advies over middelengebruik: wijzen op risico medicijngebruik (2) V4: Verkeersadvies om niet aan het verkeer deel te nemen (2) VG: Advies omtrent vochtgebruik (2) Naar de mening van de deskundigen ontbraken er enkele belangrijke elementen die eveneens bepalend zijn voor een uit te brengen advies aan genoemde doelgroepen. Ook de hier geplaatste opmerkingen hebben echter de status van een advies. Genoemd zijn: een advies om goed naar het weerbericht te luisteren en rekening te houden met wind (1); een advies om te zorgen voor noodadressen (familie/kennissen) indien er verkeersproblemen ontstaan (1); om advies om ‘de Pers te informeren over objectieve berichtgeving’ (1); een advies om bij een gevoelstemperatuur die lager is dan -10 C indien mogelijk niet op 0 de koudste momenten van de dag naar buiten gaan (1); een advies om dak- en thuislozen over opvangmogelijkheden te informeren (1). Voedingsadviezen worden niet nodig geacht, deze vraag bleef daarom leeg. Bij de toelichting op de buitenshuis-matrix zijn de volgende opmerkingen te lezen: het feit of er wel of geen sprake is van neerslag is naar mijn mening niet relevant voor het geven van een advies. Wellicht enkel voor verkeer (1); verkeersadviezen voor ouderen hebben alleen zin als er voor hen ook hulp wordt geregeld (bijvoorbeeld boodschappen) (1); kledingadvies zou met name moeten bestaan uit aandacht voor bescherming van het hoofd. Dus mutsen etcetera tegen te grote afkoeling (1); © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 16 met betrekking tot een verkeersadvies omtrent uitrusting bij reizen met het openbaar vervoer: mensen zullen in het openbaar vervoer niet gauw dekens meenemen (1); onder neerslag zou ook extreme mist dienen te vallen (Nieuwjaar 2008!) (1). Evenementen Een aantal deskundigen geeft aan dat het voor de door hen gegeven adviezen uitmaakt of de genoemde situaties met extreme koude lang aanhouden. Hierdoor neemt naar hun mening het belang van de volgende adviezen toe (in volgorde frequentie): A4: Advies om evenement af te gelasten (5) A1: Advies om bij evenement over extra materiaal te beschikken om mensen warm te houden (5) K: Kledingadvies (4) M1: Advies over middelengebruik: wijzen op risico alcoholgebruik (3) A2: Advies om (extra) Rode Kruispost in te richten (3) A3: Advies om evenement zonder toeschouwers te laten plaatsvinden (2) M2: Advies over middelengebruik: wijzen op risico drugsgebruik (1) VV: Voedingsadvies (1) V3: Advies om alleen om noodzakelijke redenen aan het verkeer deel te nemen (1) Naar de mening van de deskundigen ontbreken er enkele elementen die eveneens bepalend zijn voor een uit te brengen advies aan genoemde doelgroepen: de doelgroep van het evenement (2); advies om opwarmgelegenheden te creëren (1); de vraag of het publiek bekend is met koude/gewonden (1); de vraag of de organisatie bekend is met koude/gewonden (1); de vraag of het om getrainde of ongetrainde sporters (recreanten – amateurs – profs) gaat. Bij een lager niveau van de sporters zullen sneller de adviezen A1 – A4 gegeven moeten worden (1); de mate van inspanning (1); de sterkte van de wind (1); het aantal deelnemers (1). Ook hier geldt dat niet alle genoemde punten daadwerkelijk elementen zijn, met uitzondering van de windkracht, doch deze is onderdeel van de gevoelstemperatuur. Indien de deskundigen een advies over voeding zouden willen geven, dan zou een dergelijk advies volgens hen bestaan uit: voorlichting over wat goed voedsel is ten tijde van koude en de vraag of de organisatie zich hierop met haar bevoorrading heeft voorbereid (4); advies over elementen waaruit voeding bestaat en de verhouding ertussen (1); © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 17 advies over hoe en wanneer voeding te nemen (1). Bij de toelichting op de evenementenmatrix staan de volgende opmerkingen te lezen: Tijdens het huwelijk van Willem-Alexander en Maxima is door de GHOR Amsterdam in samenwerking met TNO een plan opgesteld over hoe te handelen bij extreme onderkoeling. Dit plan bestond onder andere uit: − een strategie om bezoekers actief te laten bewegen; − een besluitvormingsdocument met informatie over de vraag wanneer het huwelijk afgelast diende te worden; − het continue in kaart brengen van de temperatuur door infrarood camera’s. 0 Een gevoelstemperatuur vanaf -10 C acht ik te breed voor een advies om het evenement 0 af te gelasten. Dat zou ik wel adviseren bij bijvoorbeeld -20 C. Je mist hier de categorieën voor extremere situaties. Men moet zich ernstig afvragen of de veiligheid van de bezoekers sowieso gewaarborgd kan worden. Eventueel extra materiaal, logistiek of zelfs afgelasting. Aan het einde van de vragenlijst van de eerste Delphi-ronde is een bladzijde open gelaten, waarop respondenten hun eventuele opmerkingen, suggesties of commentaar konden opschrijven. Hier werden de volgende opmerkingen geplaatst: Ik mis bij de deelnemers aan de Delphi-studie de deskundigheid van de krijgsmacht (commando’s/mariniers) die op dit terrein ervaringen hebben opgebouwd in de praktijk Kan de mail een functie hebben bij de te ontwikkelen richtlijn? Alleen voor zeer kwetsbare groepen zijn er eventueel adviezen bij temperaturen tussen 0 de 0 en -10 C nodig. Deze groepen of hun verzorgers weten dat veelal. Dus vind ik een 0 gevoelstemperatuur van -10 C geen aanleiding om wat dan ook te adviseren (het is zelfs 0 de vraag of je -10 extreme koude moet noemen). Een Elfstedentocht zal waarschijnlijk nooit om alleen het weer worden afgelast (voorbeeld: 1963). Het is onduidelijk of meer keuzes of één keuze in de matrix moet worden ingevuld. Coördinatie met behulp van crisismanagement met name bij een acute weersomslag 0 naar een gevoelstemperatuur kouder dan -10 C is bij evenementen belangrijk. Echter, bij een geleidelijke weersomslag is voorlichten beter mogelijk. 3.2.3 Resultaten tweede ronde In bijlage 4 worden aan de hand van frequentietabellen per situatiegebonden advies de antwoorden van alle deskundigen op de vragenlijst van de tweede ronde gedetailleerd weergegeven. Hierbij zij opgemerkt dat het in deze vragenlijst – anders dan bij de vragenlijst van de eerste ronde – uitsluitend ging om het bereiken van consensus over het wel geven van een advies. Op basis van deze gegevens kunnen de belangrijkste resultaten van de tweede ronde als volgt worden samengevat: © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 18 Algemeen Het percentage adviezen waarover in de tweede ronde consensus is bereikt is het grootst bij evenementen (over nagenoeg de helft van de adviezen die op evenementen betrekking hadden is in de tweede ronde consensus bereikt), daarna volgt de situatie buitenshuis (een derde van de adviezen) en het percentage is het laagst bij de situatie binnenshuis (ruim een vijfde van de adviezen). Over geen enkel advies ten behoeve van kinderen is in de tweede ronde consensus bereikt. Anders dan in de eerste ronde is in de tweede ronde wel over enkele adviezen ten behoeve van ouderen en chronisch zieken consensus bereikt. Enkele adviezen waarover wel consensus is bereikt vertonen op theoretische gronden een onderlinge tegenstrijdigheid. Zo stelt 80% van de deskundigen in de situatie 9 buitenshuis een kledingsadvies aan dak- en thuislozen voor bij een geleidelijk ontstane 0 weersomslag naar een gevoelstemperatuur van 0 tot -10 C zonder neerslag, terwijl over een dergelijk advies geen consensus is bereikt in dezelfde situatie, maar dan met neerslag. Een ander voorbeeld is het feit dat 88% van de deskundigen in de situatie buitenshuis bij een geleidelijk ontstane weersomslag naar een gevoelstemperatuur van 0 0 tot -10 C zonder neerslag een advies aan dak- en thuislozen omtrent drugsgebruik 10 voorstellen, terwijl een dergelijk advies bij een acute situatie met neerslag ‘slechts’ door 78% van de deskundigen wenselijk wordt geacht. Het feit of er tijdens een omslag naar een extreme weerssituatie sprake is van neerslag heeft – anders dan in de eerste ronde – in de tweede ronde wèl enige invloed op de consensus over te geven adviezen, zij het in zeer beperkte mate. Het feit dat een weersomslag geleidelijk of acuut ontstaat en dat de gevoelstemperatuur 0 al of niet kouder is dan -10 C is eveneens in beperkte mate van invloed op de vraag of in de tweede ronde consensus wordt bereikt. Dit openbaart zich het duidelijkst bij de situatie binnenshuis. Binnenshuis In de situatie binnenshuis zijn er drie adviezen waarover in de tweede ronde consensus is bereikt, te weten het advies om zich voldoende warm te kleden bij de overgang van 11 binnen naar buiten , het advies om voldoende te ventileren en het stookadvies. 12 Het ventilatie-advies betreft de gehele bevolking, de overige twee adviezen betreffen ouderen en chronisch zieken. Alle drie de adviezen hebben alleen betrekking op een 0 gevoelstemperatuur die kouder is dan -10 C. Neerslag heeft in de tweede ronde in de binnenhuissituatie geen invloed op het bereiken van consensus over adviezen. 9 Kledingadvies: advies om zich voldoende warm te kleden Advies omtrent middelengebruik: wijzen op risico drugsgebruik 11 Kledingadvies: advies om zich voldoende warm te kleden bij de overgang van binnen naar buiten 12 Stookadvies: advies om huistemperatuur op peil te houden 10 © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 19 Buitenshuis Er is in de tweede ronde vooral consensus bereikt over adviezen aan dak- en thuislozen, gevolgd door adviezen aan de gehele bevolking. Slechts een klein aantal adviezen waarover consensus is bereikt had betrekking op ouderen en chronisch zieken. Over het advies om zich voldoende warm te kleden wordt in de situatie buitenshuis het meest frequent consensus bereikt. Dit advies geldt voor ouderen en chronisch zieken of voor dak- en thuislozen. Adviezen ten behoeve van de gehele bevolking waarover in de tweede ronde consensus wordt bereikt betreffen uitsluitend verkeersadviezen en dan vooral het advies met betrekking tot de uitrusting van de auto. 13 Evenementen Het advies waarover in de tweede ronde het meest consensus wordt bereikt betreft het advies om bij een evenement extra materiaal beschikbaar te hebben. 14 Betrof dit advies 0 de situatie van 0 tot -10 C dan had het uitsluitend betrekking op een acute weersomslag. Andere adviezen waarover consensus wordt bereikt betreffen het inrichten van een 7 5 (extra) Rode Kruispost, een advies met betrekking tot de uitrusting van de auto en een 15 advies omtrent alcoholgebruik. In alle gevallen betreffen deze adviezen een situatie met 0 een gevoelstemperatuur die kouder is dan -10 C. Hoewel ook in de vragenlijst voor de tweede ronde van de Delphi-studie een pagina is open gelaten voor het plaatsen van opmerkingen, het doen van suggesties of het geven van commentaar heeft geen van de deskundigen daarvan gebruik gemaakt. Voor verdere details van de resultaten van de tweede ronde wordt verwezen naar bijlage 4. 13 verkeersadvies auto: advies betreffende meenemen van spullen tijdens een reis (zoals voedsel, drinken, dekens, mobiele telefoon) 14 advies om bij evenement extra materiaal beschikbaar te hebben om mensen warm te houden (zoals warmtedekens, warmtereflecterende folie) 15 advies over middelengebruik: wijzen op risico alcoholgebruik © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 20 4 Conclusies en beschouwing In de inleiding van dit rapport staat een viertal deelvragen geformuleerd die dienden als leidraad voor het Delphi-onderzoek. Deze vragen zullen in dit laatste hoofdstuk als eerste in paragraaf 4.1 worden besproken. Op basis van de antwoorden op de onderzoeksvragen zal vervolgens een aantal conclusies worden getrokken. Deze conclusies worden in paragraaf 4.3, de beschouwing, in een breder perspectief geplaatst door enkele kanttekeningen te plaatsen bij de gehanteerde methodologie en kort in te gaan op de betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek. In de beschouwing zal ook ingegaan worden op de status van de ‘ruwe’ richtlijnen, zoals die uit het Delphi-onderzoek zijn voortgekomen. Tenslotte zullen in dit hoofdstuk enkele aanbevelingen worden gedaan voor zowel de praktijk als voor vervolgonderzoek. 4.1 Vraagstellingen De eerste deelvraag luidde als volgt: Wat zijn bij extreme koude de specifieke gezondheidsrisico’s voor uiteenlopende (risico)groepen van personen in Nederland? Deze vraag kan aan de hand van de literatuur worden beantwoord. Binnen het bestek van dit onderzoeksproject was echter geen uitputtende literatuurstudie mogelijk. Wel is ter voorbereiding op de constructie van de vragenlijst een aantal relevante artikelen bestudeerd. Hieruit kwam een aantal gezondheidsrisico’s naar voren: In de winterperiode en in het bijzonder bij extreme koude bestaat er – afhankelijk van de omstandigheden waarin men verkeert – voor alle leden van de bevolking een verhoogd risico op onderkoeling (Mahar 2001, Europese Commissie 2008). Bij specifieke groepen binnen de bevolking is dit onderkoelingsrisico relatief hoger. Genoemd worden onder andere: kinderen, vanwege een verhoogd risico op warmteverlies door grotere lichaamsoppervlakte in relatie tot gewicht; ouderen, door een afgenomen temperatuurperceptie en een vertraagde lichamelijke reactie op kou; personen met onderliggend lijden, waardoor de normale centrale of perifere thermoregulatie is verstoord, zoals bij hypothyroïdie of diabetes; slachtoffers van ongevallen in (koud) water: water geleidt beter dan lucht, waardoor zeer snel onderkoeling kan optreden; gebruikers van diverse middelen zoals: − Alcohol (hierdoor wordt perifere vasodilatatie veroorzaakt, wat een kortdurend gevoel van warmte geeft. Alcohol interfereert echter met de perifere vasoconstrictie die afkoeling moet tegengaan en induceert hypoglycemie). − © TGO Drugs (verminderen het beoordelingsvermogen en de temperatuurperceptie) Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 21 − Geneesmiddelen zoals neuroleptica, barbituraten, benzodiazepines, bepaalde antihypertensiva (α-blokkers, calciumantagonisten, ACE remmers) en vasodilatoren (m.n. nitraten) beinvloeden de thermoregulatie. . dak- en thuislozen, vanwege het feit dat deze meer zijn blootgesteld aan weersomstandigheden, maar ook omdat er onder deze doelgroep relatief vaker van middelengebruik sprake is; Andere risico’s die worden genoemd zijn: Verhoging van de morbiditeit en mortaliteit onder de bevolking, omdat onderliggende aandoeningen bij extreme koude kunnen verergeren en eerder sprake is van infecties; Bij extreme koude bestaat een verhoogd risico op ongevallen bij personen die aan het verkeer deelnemen. Van deze risico’s is vooral sprake bij gladheid ten gevolge van sneeuw, opvriezing van het wegdek en ijzel. Het betreft dan vooral personen die met een eigen vervoermiddel aan het verkeer deelnemen. Echter, ook mensen die met het openbaar vervoer reizen lopen een verhoogd risico. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan het stranden van reizigers wegens vastgevroren wissels bij de spoorwegen (Willemse en Noorda 2007). Bij extreme koude bestaat een verhoogd gezondheidsrisico bij personen die om bepaalde redenen langdurig aan deze weersomstandigheden zijn blootgesteld. Dat geldt uiteraard de eerder genoemde dak- en thuislozen, maar ook deelnemers of toeschouwers bij (grootschalige) evenementen in de buitenlucht behoren daartoe. Behalve directe gevolgen van de blootstelling aan extreme koude op de gezondheid van personen worden in de literatuur ook indirecte gevolgen genoemd. Omdat mensen bij een periode van extreme koude vaker binnen blijven, meer bij elkaar zitten en minder goed ventileren worden meer virussen verspreid met onder andere ademhalingsinfecties tot gevolg (Demos 2003). Voor kwetsbare groepen kunnen deze infecties ernstige gevolgen hebben. Een ander voorbeeld van een indirect effect van een periode met extreme koude op de gezondheid van personen betreft de in de literatuur gerapporteerde toename van het aantal koolmonoxidevergiftigingen ten gevolge van een slechte afvoer van kachels in combinatie met een ontoereikende ventilatie. De resultaten van de focusgroepsbijeenkomst in september 2007 waren grotendeels in lijn met deze literatuurgegevens en hebben geen nieuwe gezondheidsrisico’s of risicogroepen aan het licht gebracht. De drie overige deelvragen zijn met het Delphi-onderzoek beantwoord. Per vraag zullen de belangrijkste resultaten van dit onderzoek worden gepresenteerd. De tweede onderzoeksvraag luidde: Welke maatregelen dienen in welke omstandigheden genomen te worden om deze gezondheidsrisico’s te beperken? Zijn hier duidelijke afkappunten voor vast te stellen (bijv. bij © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 22 een bepaalde minimumtemperatuur in combinatie met een bepaalde windsnelheid volgt een daaraan gekoppeld advies)? Binnen de Delphi-studie is ten aanzien van een groot aantal concrete situaties consensus bereikt betreffende de adviezen die nodig zijn ten behoeve van verschillende doelgroepen. Voor de leesbaarheid van dit hoofdstuk wordt verwezen naar hoofdstuk 3, waar de resultaten van beide Delphi-rondes op geaggregeerd niveau worden besproken. Een overzicht van alle concrete situaties en adviezen waarover consensus is bereikt wordt gegeven in bijlage 5. Verdere details over de resultaten per Delphi-ronde worden eveneens gegeven in de grafieken van bijlage 3 (de eerste Delphi-ronde) en in de frequentietabellen van bijlage 4 (de tweede ronde). Daarbij laat bijlage 3 tevens zien over welke adviezen consensus is bereikt omtrent het niet geven ervan. Wat betreft het tweede deel van de onderzoekvraag – de vraag naar het vaststellen van afkappunten – kan het volgende worden opgemerkt. Dit onderzoek is een eerste aanzet tot het ontwikkelen van handelingscriteria voor extreme koude en is daarmee een eerste stap in het proces om tot richtlijnen te komen. Omwille van de hanteerbaarheid van een groot aantal variabelen die de deskundigen met elkaar af moesten wegen, zijn deze in categorieën 0 aangeboden. Zo is de gevoelstemperatuur opgesplitst in twee categorieën (van 0 tot -10 of 0 kouder dan -10 ), de neerslag eveneens (wel of geen) en hetzelfde geldt voor de aard van de weersomslag naar extreem weer (geleidelijk of acuut). De ‘bandbreedte’ die met de noodzakelijke categorisering is ontstaan staat op gespannen voet met het vaststellen van exacte afkappunten; immers, ook deze afkappunten weerspiegelen – als ze al uit de onderzoeksgegevens zijn te destilleren – de vooraf gekozen categorieën. Dit onderzoek betrof echter, zoals aangegeven, een oriënterend onderzoek, waarin meer voor de breedte (het gehele onderzoeksveld, veel onderzoeksvariabelen) dan voor de diepte (een klein deel van het onderzoeksveld, weinig onderzoeksvariabelen) is gekozen. Zo had ook een Delphionderzoek kunnen worden opgezet met alleen de vraag of er in een situatie met extreme koude adviezen aan dak- en thuislozen gegeven zouden moeten worden. Binnen het bestek van een dergelijk onderzoek had naar alle waarschijnlijkheid een grotere detaillering van de resultaten bereikt kunnen worden, maar alle in het huidige onderzoek betrokken doelgroepen en situaties waren dan buiten beschouwing gebleven. Daar is uitdrukkelijk niet voor gekozen. De resultaten die dit onderzoek hebben opgeleverd kunnen daarom als eerste ruwe criteria voor handelen bij extreme koude worden beschouwd. Of deze criteria in de praktijk geïntroduceerd kunnen worden en al geschikt zijn voor implementatie is afhankelijk van veel meer dan alleen wetenschappelijke overwegingen. Zo speelt hierbij de vraag of sommige gevonden criteria niet nader onderzocht moeten worden (meer diepte), of deze criteria in de praktijk uitvoerbaar zijn, welke financiële consequenties invoering ervan met zich meebrengt en wie dan voor de uitvoering ervan verantwoordelijk is. Al deze aspecten vormden geen onderdeel van dit onderzoek. © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 23 De derde en vierde onderzoeksvragen luidden: Welke situaties waarin personen zich (gaan) bevinden tijdens een (verwachte) omslag naar extreme koude – zoals sportevenementen, popconcerten die in de buitenlucht plaatsvinden – verhogen het gezondheidsrisico en welke maatregelen dienen indien sprake is van een dergelijk evenement genomen te worden? In welke omstandigheden moet de doorgang van dergelijke gezondheidsrisico verhogende activiteiten worden afgeblazen (ook hier indien mogelijk afkappunten vaststellen)? De situaties die tijdens een omslag naar extreme koude bij (grootschalige) evenementen in de buitenlucht een verhoging van het gezondheidsrisico vormen zijn grotendeels verwerkt in de vragenlijsten voor de eerste en tweede ronde. Hierbij spelen de gevoelstemperatuur, het feit of er sprake is van neerslag, het al of niet geleidelijk plaatsvinden van een weersomslag, maar ook het feit of men al dan niet lichamelijke actief is tijdens het evenement een belangrijke rol. Er is in totaal met betrekking tot evenementen in de buitenlucht over 46 adviezen in uiteenlopende situaties consensus bereikt (zie bijlage 5). Wat betreft de tweede vraag – het afblazen van evenementen – kan worden vastgesteld dat geen enkele in de vragenlijst beschreven omstandigheid naar het oordeel van de deskundigen aanleiding dient te zijn om een evenement af te gelasten. Er is één omstandigheid waarbij dit advies in de eerste ronde door zeven deskundigen (41%) was gegeven, namelijk bij een 0 gevoelstemperatuur die kouder is dan -10 , welke acuut is ontstaan en waarbij sprake is van neerslag. Dit was reden om dit advies in de tweede ronde opnieuw in de vragenlijst op te nemen, waarna de resultaten uitwezen dat het aantal deskundigen dat afgelasting adviseerde was opgelopen tot 9 (50%); maar nog steeds te weinig voor het bereiken van consensus. Hierbij speelt naar alle waarschijnlijkheid mee dat onder het begrip ‘evenement’ verschillende soorten van evenementen konden worden verstaan, variërend van een sportevenement zoals de Elfstedentocht tot een Kerstmarkt of een demonstratie. Wat betreft afgelasting gelden bij de deskundigen voor al deze evenementen naar alle waarschijnlijkheid geen geheel identieke ideeën. 4.2 Algemene conclusies en resultaten slotconferentie Behalve aan de hand van de vraagstellingen kan ook in algemene zin nog een aantal conclusies over de resultaten van het onderzoek worden getrokken. Wanneer alle adviezen, waarover in beide Delphi-rondes consensus is bereikt, naast elkaar worden bezien valt een aantal tendensen op: Het feit of een weersomslag naar extreme koude geleidelijk of acuut plaatsvindt en of er − sprake is van neerslag maakt slechts weinig of niets uit. Adviezen die in de eerste Delphi-ronde tot consensus zijn gekomen hebben hoofdzakelijk − betrekking op de gehele bevolking, terwijl de adviezen die daar vanuit de tweede ronde © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 24 bijgekomen zijn vooral zijn gericht op doelgroepen, zoals ouderen en chronisch zieken (binnens- en buitenshuis) en dak- en thuislozen (buitenshuis). De duur van een koudeperiode heeft naar het oordeel van de deskundigen geen invloed − op het al of niet uitbrengen van een advies. Voedingsadviezen blijken naar het oordeel van de respondenten in geen enkele − geschetste situatie van belang te zijn. Naar de doelgroep ‘kinderen’ gaat zowel in de eerste als in de tweede Delphi-ronde nooit − een advies uit; blijkbaar worden kinderen door de deskundigen niet als een risicogroep gezien. Slotconferentie De lijst met 83 adviezen waarover binnen dit onderzoek consensus is bereikt, tezamen bovenstaande conclusies vormden de inzet voor een slotconferentie die in januari 2009 heeft plaatsgevonden en waarbij 12 deskundigen (niet onderdeel uitmakend van het Delphi-panel) aanwezig waren. De conferentie begon met een korte presentatie door één van de onderzoekers, waarna is gediscussieerd aan de hand van een drietal vragen: 1. Herkent u vanuit uw eigen specifieke deskundigheid de resultaten van het onderzoek en onderschrijft u de adviezen waarover consensus is bereikt? Zo ja, waarom en zo nee, waarom niet? 2. Zou u een prioritering willen aanbrengen binnen de adviezen waarover consensus is bereikt, met andere woorden zijn er adviezen die u belangrijker vindt dan andere? Zo ja, welke criteria hanteert u bij dat afwegingsproces (bijvoorbeeld uitvoerbaarheid, kostenaspect, etcetera)? 3. Ontbreken er relevante adviezen of zijn er (binnen uw vakgebied) relevante ontwikkelingen te melden op het terrein van het onderhavige onderzoek? Betrouwbaarheid van de gegevens Ingaan op: deskundigheid respondenten knelpunten binnen het onderzoek (o.a. uitval van respondenten eerste ronde) voor- en nadelen methode complexiteit vragenlijst verschillen in type vragen eerste en tweede ronde Inhoud of urgentie van het advies gekozen afkappunten Verantwoording 61%-norm Deze norm zit binnen de spreiding die van Bruggen als ‘gangbaar’ rapporteert. Tot deze norm voor het bereiken van consensus over het wel geven van een advies is besloten omdat de © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 25 complexe structuur van de vragenlijst voor de eerste ronde in combinatie met het groot aantal situaties en doelgroepen waarop uiteenlopende adviezen betrekking konden hebben veel vergt van zowel concentratie- als uithoudingsvermogen van de invuller. Dit leidt er naar inschatting van de onderzoekers toe dat eerder een situatie ontstaat waarin adviezen over het hoofd worden gezien dan tot één waarin juist ondoordacht veel onterechte adviezen worden gegeven. Verantwoording 80%-norm Tot het percentage van 80% is besloten omdat de vragen in vragenlijst voor de tweede ronde een ander karakter hadden dan de vragen van de vragenlijst voor de eerste ronde; betrof het in het eerste geval open vragen, in het tweede geval ging het om gesloten vragen. De onderzoekers gingen ervan uit dat aan een door de deskundigen zelf gegeven advies een wat hogere prioriteit gegeven kon worden dan een aan hen voorgelegd advies waarover zij zich met ‘ja’ of ‘nee’ dienden uit te spreken. Algemeen eerste ronde nog verwerken: De specificaties ‘wel of geen neerslag’ en ‘geleidelijk of acuut ontstaan’ lijken er niet veel toe te doen bij het wel of niet geven van een advies. Vooral met betrekking tot de laatste specificatie is dit opmerkelijk gezien de eerder verwoorde hoofdconclusie van de focusgroepsbijeenkomst. Nog ingaan op keuze gevoelstemperatuur!! © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 26 Literatuurlijst Bijlage 1 Vragenlijst ronde 1 Bijlage 2 Vragenlijst ronde 2 Bijlage 3 Resultaten van ronde 1: figuren Bijlage 4 Resultaten van ronde 2: frequentietabellen Bijlage 5 In welke situaties dienen welke adviezen te worden gegeven ten behoeve van wie? Een overzicht van alles adviezen waarover consensus is bereikt. © TGO Eindrapport Delphi-onderzoek Richtlijn Extreme Koude 27
