cumarinederivaten - Sorgente Professionals

DIEETBEHANDELING BIJ
cumarinederivaten
Dieetbehandeling bij cumarinederivaten
Mensen die kans hebben op trombose gebruiken
dagelijks antistollingsmiddelen om trombose tegen
te gaan. Ruim twee procent van de Nederlandse
bevolking gebruikt een cumarinederivaat (cumarine)
als antistollingsmiddel en dit aantal neemt jaarlijks
toe.
Vitamine K is een vetoplosbare vitamine die de
bloedstolling bevordert. Een balans tussen het
vitamine K-gehalte in de dagelijkse
voeding en de dosering van het
cumarine is essentieel om een goede
antistollingstherapie te bereiken.
Vitamine K zit in voedingsmiddelen,
drink- en sondevoedingen en
voedingssupplementen. Uit veldonderzoek van Sorgente naar de
advisering van drink- en sondevoeding bij het gebruik
van cumarines kwam naar voren dat slechts 13% van
de ondervraagde diëtisten rekening houdt met de
vitamine K-inname.
2
Trombose
Bloedstolsels ontstaan op de wand van bloedvaten,
als deze ruw, ontstoken of beschadigd zijn.
Als een dergelijk bloedstolsel losraakt van de
wand, spreken we van trombose. Door trombose
vernauwt het bloedvat waardoor het bloed minder
goed stroomt. Ook kan het bloedvat helemaal
afgesloten raken.
Vitamine K
Zonder vitamine K is er geen bloedstolling mogelijk
want vitamine K helpt bij de aanmaak van stollingsfactoren in het bloed. Cumarines beïnvloeden de
stollingsfactoren door een deel van het vitamine
K-metabolisme te blokkeren. In de dagelijkse voeding
komt vitamine K voor in de vorm van vitamine
K1 en vitamine K2. Veel factoren hebben effect
op de werking van vitamine K. De vorm waarin
vitamine K wordt ingenomen speelt een rol maar
ook de interactie met diverse andere voedingsstoffen
en medicijnen. Meer informatie over vitamine
K treft u aan in het e-book Alles over vitamine K
(www.voedingonline.nl).
U vindt de vitamine K-gehaltes van basisvoedingsmiddelen, drink- en sondevoedingen en multivitaminepreparaten in de bijlage. De vitamine-K gehaltes
van drink- en sondevoedingen staan tevens vermeld
in het Overzicht Drinkvoedingen en het Overzicht
Sondevoedingen van Sorgente.
Vitamine K-behoefte
In Nederland heeft de Gezondheidsraad
(nog) geen voedingsnormen voor
vitamine K vastgesteld bij volwassenen,
omdat er onvoldoende bekend is over
de hoeveelheid die toereikend is. Ook is er geen
aanvaardbare bovengrens vastgesteld omdat bij
gezonde personen geen negatieve effecten bekend
zijn.
Vitamine K-inname
Nederlanders krijgen vitamine K1 uit voedingsmiddelen
vooral binnen via groene groenten, koolsoorten, fruit,
plantaardige oliën en noten. Vitamine K2 wordt
met name geleverd door kaas en gefermenteerde
melkproducten. Vitamine K2 uit voedingsmiddelen
absorbeert beter dan vitamine K1 uit voedingsmiddelen.
Drink- en sondevoedingen zijn dieetvoedingen voor
medisch gebruik. Ze worden voorgeschreven wanneer
de inname van voedingsmiddelen ontoereikend is.
Drink- en sondevoedingen kunnen als aanvulling op de
voeding worden geadviseerd of als volledige voeding
dienen. Het vitamine K1-gehalte in drinkvoeding
varieert van 0 µg t/m 27 µg per 100 ml en in
sondevoeding van 0 µg t/m 21 µg per 100 ml.
(Multi)vitaminesupplementen bevatten vitamine K1
of K2 variërend van 25-500 µg. Als de bloedstolling
ontregeld is door een overdosering kan een (huis)arts
een vitamine K1-supplement adviseren aan patiënten
die cumarines gebruiken.
Antistollingsmiddelen
Artsen schrijven antistollingsmiddelen voor
bij trombose na een hartinfarct, beroerte of
bij hartritmestoornissen. De drie categorieën
antistollingsmiddelen die in Nederland worden
ingezet zijn de heparines, de cumarines en de
trombocytenaggregatie-remmers. Elke groep heeft
zijn eigen indicaties en werkt op verschillende
plaatsen in het stollingsproces.
Cumarines
In Nederland worden de cumarines acenocoumarol
(kortwerkend) en fenprocoumon (langwerkend)
gebruikt. Fenprocoumon wordt verstrekt onder de
naam Marcoumar®.
Bij patiënten die cumarines gebruiken wordt gestreefd
naar een stabiele bloedstolling. De International
Normalized Ratio (INR) geeft de mate van bloedstolling
weer. Hoe hoger de INR, hoe lager de bloedstolling en
hoe lager de INR, hoe hoger de bloedstolling.
De interactie tussen vitamine K en cumarines
Vitamine K bevordert de bloedstolling en heeft daarmee
een tegengestelde werking aan cumarines. Daar staat
tegenover dat door het gebruik van cumarines een
chronisch vitamine K-tekort kan optreden. Ook dit
heeft effect op het stollingsevenwicht. Daarnaast
kan langdurig gebruik van cumarines leiden tot een
verhoogd risico op osteoporose en botfracturen.
Het vroegtijdig signaleren van een instabiele INR
voorkomt ernstige afwijkingen van het instellingsniveau.
Na de start met het cumarine en de periode na een
opname controleert de trombosedienst binnen enkele
dagen tot maximaal een week de INR totdat de juiste
dosering is gevonden om de INR in het streefgebied
te handhaven. Daarna wordt de controletermijn
geleidelijk uitgebreid tot 6 weken.
Een stabiel vitamine K-gehalte in de voeding draagt bij
aan een stabiele INR. Uit wetenschappelijke literatuur
blijkt dat fluctuaties in de vitamine K-inname minder
effect hebben op de INR als de dagelijkse vitamine
K-inname hoog is. Bij patiënten met een lage vitamine
K-inname steeg de INR en bleek deze onstabieler. De
kans op een lage vitamine K-status en een instabiele
INR is groter bij ondervoede patiënten.
Acenocoumarol wordt verstrekt onder de merknaam
Sintrom® en is ook generiek beschikbaar.
Voedingsmiddelen
Verschillen van meer dan 250 µg vitamine K per dag
in de normale voeding kunnen van invloed zijn op de
werking van cumarines.
Wijze van inname
Voedingsmiddelen beïnvloeden de opname van
cumarines in het lichaam nauwelijks. Patiënten kunnen
cumarines daarom voor, tijdens of na de maaltijd
innemen. Bij sondevoeding is het innamemoment wél
belangrijk. Uit wetenschappelijke literatuur blijkt dat
het tijdelijk stopzetten van de sondevoeding bij continu
voeden, één uur voor en één uur na inname van de
cumarine, de INR significant verbetert. Mogelijke
oorzaken hiervoor zijn de interactie met vitamine
K of een verminderde biologische beschikbaarheid
van de cumarine door de binding aan eiwitten uit
de sondevoeding. Wanneer patiënten medicijnen via
de sonde krijgen toegediend kunnen restdeeltjes
medicijnen aan de wand van de sonde plakken. Ook
dit kan de opname verminderen. Daarom heeft orale
inname van medicijnen de voorkeur.
Meer informatie over het toedienen van medicijnen
aan patiënten met sondevoeding en een beslisboom
om alternatieve mogelijkheden te onderzoeken vindt
u in het Handboek Enteralia (Heijenbrok-van Herpen &
Hospes 2009).
Drinkvoeding en sondevoeding
Er is weinig bekend over de relatie tussen vitamine
K uit drink- en sondevoeding en de INR. Wel is
bewezen dat de INR van ondervoede patiënten die
cumarines gebruiken gevoeliger is voor veranderingen
in de vitamine K-inname en dat vitamine K uit drinken sondevoeding zeer goed wordt geabsorbeerd.
Patiënten die drink- of sondevoeding gebruiken zijn
vaker ondervoed of hebben een risico op ondervoeding.
Daarom kunnen door de overschakeling van normale
voeding op drink- of sondevoeding significante
schommelingen in de INR ontstaan, ook als patiënten
de medische voeding aanvullend gebruiken.
Het gebruik van cumarines is geen contra-indicatie
voor medische voeding met vitamine K.
Voedingssupplementen
De vitamine K-inname kan sterk toenemen door het
gebruik van voedingssupplementen met een hoog
gehalte aan vitamine K. Daarnaast wordt vitamine K
uit voedingssupplementen zeer goed geabsorbeerd.
Bij het gebruik van supplementen tot een dosering
van 100 µg vitamine K1 verandert de bloedstolling niet
noemenswaardig. Bij meer dan 50 µg vitamine K2 kan
de werkzaamheid van cumarines al verminderen.
3
Dieetadvies bij cumarines
Heeft uw patiënt een grote kans op trombose? Vraag het gebruik van antistollingsmiddelen na.
4
Algemeen dieetadvies:
• Inventariseer het gebruik van vitamine K-bevattende producten. Met de tabellen in de bijlage kunt u de
dagelijkse vitamine K-inname berekenen;
• Adviseer een gevarieerd eetpatroon met een constante hoeveelheid vitamine K. Fluctuaties mogen niet groter
zijn dan 250 µg per dag;
• Beperk het gebruik van vitamine K-rijke voedingsmiddelen (maximaal 1-3 eenheden per dag);
• Matig het alcoholgebruik (maximaal twee glazen per dag). Alcohol beïnvloedt de werking van cumarines;
• Raad voedingssupplementen met een vitamine K-gehalte boven de 50-100 µg af tenzij geadviseerd door de
arts. Als een patiënt al een vitamine K-supplement gebruikt stop of wijzig deze dan niet zonder overleg met
de trombosedienst.
Advies bij gebruik van medische voeding
• Het wijzigen van de dosering of het merk: drink- of sondevoeding heeft invloed op de vitamine K-inname.
Houd de dagelijkse inname van vitamine K uit medische voeding zo constant mogelijk;
• Orale inname van cumarines hebben de voorkeur. Toediening via de sonde geeft kans op verstopping en het
vastkleven van restdeeltjes aan de wand van de sonde;
• Zet bij continu voeden de sondevoeding bij voorkeur, één uur voor en één uur na inname van de cumarine
stop. Dit geeft een significante verbetering van de INR.
Bijlage
Tabel 1 Vitamine K-gehalte in voedingsmiddelen (Vermeer C. 1997, Bolton-Smith C. 2000, Dismore M.L. 2003, Kamao M.
2007, USDA Food Composition Database 2010, Verheul-Koot M.A. 2011)
Voedingsmiddel
Vit. K (µg Voedingsmiddel
per 100 g/ 100 ml)
Groenten, fruit en noten Vlees en vis (onbereid)
Tarwegrassap
1000 Rundvlees
Natto (gefermenteerde sojabonen)
939
Kippenborst
Boerenkool, gekookt
817
Kippenpoot
Spinazie, gekookt
494
Varkensvlees
Raapstelen, gekookt
367
Varkenslever
Andijvie, rauw
230
Gehakt
Spruiten, gekookt
194
Salami
Broccoli, gekookt
141
Boterhamworst
Sla, rauw
126
Eendenborst
Kool, gekookt
109
Garnalen
Kelp (zeewiersoort)
66
Makreel
Asperges, gekookt
51
Haring
Zuurkool, gekookt
25
Schol
Doperwten, gekookt
24
Paling
Bloemkool, gekookt
14
Zalm
Kiwi
40
Pruimen, geweld
26
Brood
Avocado
21
Volkorenbrood
Zwarte bessen
20
Tarwebrood
Appel
3
Zuurdesembrood
Banaan
0,3
Sinaasappel
0,1
Vetten en oliën
Gemengde noten
13
Soja-olie
Cashewnoten, geroosterd
35
Margarine
Olijfolie
Melkproducten en eieren
Boter
Kaas
48-105
Maïsolie
Chocolade
7
Zonnebloemolie
Slagroom
5
Melk
0,7-5
Dranken
Yoghurt
0,8-2
Thee
Karnemelk
-
Koffie
Eidooier
2
Sinaasappelsap
Eiwit
-
Vit. K (µg
per 100g/
100 ml)
0,6
0,3
0,2
2
2
4
2
0,1
2
0,1
0,3
0,1
8
1
1
5
184
92
60
15
3
6
0,3
-
Tabel 2 Vitamine K-gehalte in multivitaminepreparaten voor volwassenen, verkrijgbaar zonder recept (Apotheek 2010)
(Multi)vitaminepreparaat
Davitamon calcium D+K
Davitamon actifit 50+
Davitamon actifit 65+
Davitamon kauwvitamines compleet
Davitamon compleet mama
Davitamon Mamafit
Hema krachtig Multi totaal
Hema Multi totaal
Lucovitaal A-Z Lucovitaal Multi 50+
Axium multi extra Axiom multi met extra Echinacea
Vit. K1 (µg per tablet)
500
75
75
100
75
80
70
60
75
(Multi)vitaminepreparaat
Kruidvat Multi A-Z compleet
Centrum volwassenen
Centrum select 50+
Centrum performance
Supradyn complex forte
Supradyn weightsmart
Supradyn complex energy Supradyn vital 50+
Dagravit totaal 30
Dagravit mama & baby
Dagravit vitaal 50+
Vit. K1 (µg per tablet)
75
30
30
25
30
30
25
-
Tabel 3 Vitamine K-gehalte in drinkvoedingen (Nutricia Advanced Medical Nutrition 2012 Abbott Nutrition 2012 Fresenius
Kabi 2012 & Nestlé Health Science 2012)
Categorieën*
Merk
6
Energieverrijkt
Energie- en eiwitverrijkt
Energieverrijkt met vezels
Energie- en eiwitverrijkt met vezels
Standaard Standaard eiwitverrijkt
Standaard eiwitverrijkt met vezels
Geconcentreerd
Geconcentreerd met vezels
Geconcentreerd eiwitverrijkt
(Ziekte)specifiek
Enlive Plus
Fresubin Juicy DRINK
Nutridrink Juice Style
Provide Xtra DRINK
Resource Energy Dessert
Ensure Plus
Ensure Plus Fresh
Fresubin energy DRINK
Nutridrink
Nutridrink Yoghurt Style
Resource Energy
Resource Soup
Fresubin protein energy DRINK
Fresubin Yocrème
Nutridrink Crème
Nutridrink Protein
Resource HP/HC
Clinutren 1,5 Fibre
Ensure Plus Fibre
Fresubin energy fibre DRINK
Nutridrink Multi Fibre
Resource Energy Fruit
Fresubin CRÈME
Nutridrink Soup
Fresubin Original DRINK
Resource Fruit
Ensure Plus CREME
Ensure Plus HP
Resource Dessert
Resource Protein
Nutridrink Fruit
Fresubin 2 kcal DRINK
Resource 2,0
Nutridrink Compact
Ensure TwoCal
Fresubin 2 kcal Fibre DRINK
Resource 2,0 Fibre
Nutridrink Compact Fibre
Nutridrink Compact Protein
AlitraQ
Clinutren G - Diabetes
Cubitan
Diasip
Elemental 028 Extra
Ensure Plus Advance
FortiCare
Fresubin DB Drink
Fresubin Thickened Drink Stage 1
Fresubin Thickened Drink Stage 2
Inhoud (ml per Vit. K (µg per
Vit. K (µg
verpakkings- verpakkings- per 100 ml)
eenheid)
eenheid)
200
200
200
200
125
200
200
200
200
200
200
200
200
125
125
200
200
200
200
200
200
125
125
200
200
200
125
220
125
200
150
200
200
125
200
200
200
125
125
76
200
200
200
100
220
125
200
200
200
23,0
50,0
20,0
50,0
-
24,0
24,0
33,0
16,0
16,0
28,0
20,0
42,0
26,0
16,0
20,0
28,0
17,0
24,0
33,0
16,0
10,0
26,0
16,0
33,4 13,0
13,6
21,0
10,0
17,0
10,5
42,0
30,0
16,0
17,0
42,0
30,0
16,0
20,0
16,0
11,0
20,0
11,0
25,0
33,0
11,0
33,0
42,0
42,0
11,5
25,0
10,0
25,0
12,0
12,0
16,5
8,0
8,0
14,0
10,0
21,0
20,8
12,8
10,0
14,0
8,5
12,0
16,5
8,0
8,0
20,8
8,0
16,7
6,5
10,9
9,5
8,0
8,5
7,0
21,0
15,0
12,8
8,5
21,0
15,0
12,8
16,0
21,0
5,5
10,0
5,5
25,0
15,0
8,8
16,5
21,0
21,0
Glucerna SR
IsoSource MCT
Modulen IBD
Nepro
Nutilis Complete
Nutricia PreOp
Oral IMPACT
Peptamen
ProSure
Renilon 4,0
Resource Repair
Renilon 7,5
Resource SeniorActiv
Resource Support Plus
Respifor
Supportan DRINK
Vivonex T.E.N.
230
80
100
200
125
200
74
200
220
125
200
125
200
125
125
200
80
19,3
16,0
5,6
17,0
16,0
-
20,0
11,0
22,0
14,0
22,0
14,0
34,0
16,0
14,0
42,0
16,0
8,4
20,0
5,6
8,5
12,8
27,0
5,5
10,0
11,2
11,0
11,2
17,0
12,8
11,2
21,0
20,0
*Gebaseerd op het Drinkvoedingskompas van Sorgente
Tabel 4 Vitamine K-gehalte in sondevoedingen (Nutricia Advanced Medical Nutrition 2012 Abbott Nutrition 2012 Fresenius
Kabi 2012 & Nestlé Health Science 2012)
Categorieën*
Merk
Standaard
Standaard met vezels
Standard eiwitverrijkt Standaard compleet Energieverrijkt Energieverrijkt met vezels Energie- en eiwitverrijkt Energie- en eiwitverrijkt met vezels Osmolite
Fresubin Original
Isosource Standaard
Nutrison
Nutrison Powder (bereid)
Jevity
Fresubin Original Fibre
Isosource Standard Fibre
Nutrison Multi Fibre
Promote Fresubin 1000 Complete
Fresubin 1200 Complete
Nutrison 1000 Complete Multi Fibre
Nutrison 1200 Complete Multi Fibre
Osmolite HiCal
Fresubin Energy
Isosource Energy
Nutrison Energy
Jevity Plus
Jevity HiCal
Isosource Energy Fibre
Fresubin Energy Fibre
Nutrison Energy Multi Fibre
Isosource Protein
Fresubin HP Energy
Nutrison Protein Plus
Jevity Plus HP
Isosource Protein Fibre
Nutrison Protein Plus Multi Fibre
Nutrison Advanced Protison
Inhoud (ml per Vit. K (µg per
verpakkings- verpakkings-
eenheid)
eenheid)
500
500
500
1000
2000 500
500
500
500
500
1000
1000
1000
500
500
500
500
1000
500
500
500
500
500
500
500
1000
500
500
1000
500
26,0
33,5
28,0
53,0
106,0
31,0
33,5
28,0
26,5
32,0
100,0
100,0
80,0
40,0
40,0
33,5
40,0
80,0
40,0
50,0
39,0
33,5
40,0
30,0
33,4
66,0
35,0
40,0
66,0
30,5
Vit. K (µg
per 100 ml)
5,2
6,7
5,6
5,3
5,3
6.2
6,7
5,6
5,3
6,4
10,0
10,0
8,0
8,0
8,0
6,7
8,0
8,0
8,0
10,0
7,8
6,7
8,0
6,0
6,7
6,6
7,0
8,0
6,6
6,1
7
Energiebeperkt met vezels Energiebeperkt zonder vezels Geconcentreerd Ziektespecifiek Novasource start
Nutrison Low Energy Multi Fibre
Nutrison Pre
TwoCal
Nutrison Concentrated
Glucerna Oxepa
Nepro
Perative
Pulmocare
AlitraQ
Supportan
Fresubin Hepa
Diben
Reconvan
Survimed OPD
Survimed OPD HN
Fresubin Soya Fibre
Intestamin
Impact
Novasource GI Control
Sondalis G
Peptamen AF
Peptamen HN
Peptamen
Nutrison Advanced Peptisorb
Nutrison Advanced Peptisorb Powder
Nutrison Advanced Cubison
Nutrison Soya
*Gebaseerd op het Sondevoedingsskompas van Sorgente
Deze uitgave wordt u aangeboden door:
In samenwerking met:
500
1000
1000
1000
500
500
500
500
500
500
300
500
500
500
500
500
500
1000
500
500
500
500
500
500
500
1000
500
1000
1000
28,0
40,0
53,0
85,0
55,0
28,0
50,0
42,5
35,0
42,5
16,0
105,0
33,4
37,0
33,5
33,5
50,0
66,7
-
33,5
30,0
28,0
39,0
37,0
25,0
53,0
26,5
53,0
53,0
5,6
4,0
5,3
8,5
11,0
5,6
10,0
8,5
7,0
8,5
5,3
21,0
6,7
7,4
6,7
6,7
10,0
6,7
6,7
6,0
5,6
7,8
7,4
5,0
5,3
5,3
5,3
5,3