aanvraagformulier ehbo assistentie bij evenementen

Evenementen coördinator
M.J.P. Jans
Schoolstraat 11
5441 AL Oeffelt
T : 0485 – 350010
M: 06 – 50237387
E : [email protected]
I : www.ehbo-oeffelt.nl
Rabobank :NL94RABO 013.83.91.173
KvK nr. : 40 217 357
Lidnummer Oranjekruis: 104142
Lid van vereniging EHBO Noord-Brabant
Reanimatieparner van de Hart stichting.
Aanvraag formulier hulpverlening evenementen
Gegevens aanvrager:
Naam organisatie:
Adres
Postcode / plaats
Telefoonnummer
Contact persoon
Commerciele organisatie
Ja / nee*
Gegevens evenement:
Datum:
Naam van evenement:
Adres:
Postcode / plaats:
Tijd aanvang:
Tijd einde:
Aantal deelnemers:
Meerdere nationaliteiten
Vergunning aangevraagd
ja / nee *
ja / nee *
Locatie evenement:
Ehbo ruimte aanwezig
Stromend water aanwezig
Elektriciteit aanwezig
Telefoon aansluiting aanwezig
Is er een AED aanwezig
Is er een AED nodig van de EHBO
ja / nee *
ja / nee *
ja / nee *
ja / nee *
ja / nee *
ja / nee * 1)
Hoeveel hulpposten zijn er nodig?
Aantal:
Zijn er vervoermiddelen nodig?
Zo ja welke:
Ja/ nee*
Aantal:
Dit formulier dient uiterlijk 5 weken voor het evenement retour gestuurd te zijn.
Datum aanvraag:
Handtekening aanvrager:
*Doorhalen wat niet van toepassing is
1) indien AED ingezet wordt zijn de kosten voor de organisatie, deze worden in de
bevestiging vermeld.