Urologische Ziektebeelden en Urodynamica

URODYNAMICA
I UROLOGISCHE ZIEKTEBEELDEN EN URODYNAMICA
R.C.M. Pelger, A.A.B. Lycklama à Nijeholt
Inleiding
Urodynamica is de verzamelnaam voor functie-onderzoek van de lagere urinewegen. Zoals besproken zal worden,
bestaan een aantal indicaties voor het verrichten van urodynamisch onderzoek, oa. subvesicale obstructie en urineincontinentie.
De belangrijkste indicatie is incontinentie voor urine. Naar schatting lijden in Nederland 500.000 mensen aan urineincontinentie. Urine-incontinentie is een functiestoornis van de lagere urinewegen, die zich op alle leeftijden kan
manifesteren. Niet alleen moet urine-incontinentie als een organische stoornis geanalyseerd worden, maar ook
psychosomatische aandoeningen en leef- en gedragspatronen verdienen ruime aandacht. Het behoeft geen betoog,
dat het onbewust laten lopen van urine, nu voortaan incontinentie genoemd, niet alleen lichamelijke maar ook
sociale problemen met zich meebrengt.
Urodynamica is geen exacte wetenschap (meten=weten)! Het onderzoek is gevoelig voor meetfouten en wellicht
nog meer voor interpretatiefouten. Ook de reproduceerbaarheid kan beperkt zijn. Een ander probleem is de definitie
van 'normaal'. Onder meer door urodynamica bij asymptomatische proefpersonen is duidelijk geworden, dat ook bij
deze 'normale' proefpersonen beelden voorkomen, die bij patiënten als afwijkend zouden zijn geïnterpreteerd (b_v.
instabiliteit blaas en urethra). Urodynamisch onderzoek interpreteren op basis van de 'uitdraai', zonder de klachten
van de patiënt hierbij te betrekken, kan leiden tot verkeerde interpretatie van urodynamica.
Incontinentieproblemen
Bij jongeren met een aanhoudende enuresis is een urodynamisch onderzoek geïndiceerd. Enuresis nocturna is het 's
nachts bedwateren bij kinderen na het vierde jaar. Na deze leeftijd mag verwacht worden, dat het urineren onder
voldoende controle is van het centrale zenuwstelsel. Enuresis diurna is het onwillekeurig urineverlies bij kinderen
overdag.
Bij de man is meestal sprake van problemen gekoppeld aan obstructie en in de minderheid van de gevallen van
incontinentie. Incontinentie is meestal secundair aan obstructie (urge-incontinentie en overloopincontinentie) of
eerdere ingrepen (stress-incontinentie na transurethrale resectie prostaat).
Vrouwen vormen echter de grootste groep, die met het urodynamisch onderzoek kennis maken. Hormonale
invloeden, beschadigingen door bevallingen, psychogene factoren of veroudering van weefselstructuren kunnen
onvrijwillig urineverlies bewerkstelligen.
Een "neurogene blaas" komt niet alleen voor bij incontinentiepatiënten met ruggemergletsel (dwarslaesie) of
geboorte-afwijkingen (spina bifida ofwel open rug), maar ook bij neurologische stoornissen, die zich voordoen bij
diabetes mellitus (suikerziekte), ziekte van Parkinson, multiple sclerose, etc.
Uit praktische overwegingen zullen we bij het bespreken van de urodynamica bij de diverse urologische
ziektebeelden een onderscheid maken tussen urodynamica bij de man en bij de vrouw. De urodynamica bij kinderen
zal verder buiten beschouwing gelaten worden.
A. Urodynamica bij de man
Subvesicale obstructie
Een subvesicale obstructie, ergens in het traject van de urethra tussen de blaashals, kan zowel anatomisch als
functioneel zijn.
Voorbeelden van anatomische ofwel mechanische obstructie:
blaashalssclerose
urethrastrictuur
urethrakleppen
meatusstenose
stenen in de urethra
Voorbeelden van functionele ofwel dynamische obstructie:
blaashalsobstructie
detrusor-/sfincterdyssynergie
Voorbeelden van gemengde, anatomische en functionele
obstructie zijn:
benigne prostaathyperplasie (BPH)
prostaatcarcinoom
Een anatomische obstructie betekent, dat daadwerkelijk een vernauwing bestaat, die bijvoorbeeld met
een dikkere catheter niet te passeren is en die niet (onwillekeurig) door het autonome zenuwstelsel of (willekeurig)
door te ontspannen te beïnvloeden is.
Een functionele obstructie is het gevolg van aanspannen, of onvoldoende ontspannen, van bijvoorbeeld
de blaashals ('sfincter internus') of de sfincter externus. Hierbij kunnen neurologische ziektebeelden een rol spelen.
Bij een dwarslaesie cervicaal of thoracaal kan een blaascontractie gevolgd worden door het aanspannen (in plaats
van het ontspannen) van de sfincter externus, zodat de blaascontractie slechts beperkt kan resulteren in een
blaasontlediging.
BPH kan beschouwd worden als een gemengde mechanische (hyperplasie epitheel prostaat) en dynamische (hyperplasie stroma prostaat oa. gladde spiercellen) obstructie. Zelfs bij een patiënt met een acute retentie lukt het als regel
om de 'stenose' tgv de prostaathyperplasie met een catheter te passeren. Ook de moderne medicamenteuze behandelingen duiden op een gemengd beeld. Medicamenten zijn ontwikkeld ten einde de hyperplastische vergroting van de
prostaat (mechanische obstructie) te verminderen (5α-reductase remmers, bijvoorbeeld ProscarR) en α1symphaticolytica, die moeten leiden tot ontspanning van de blaashals en de gladde spier-component van de prostaatvergroting, waardoor de weerstand vermindert (bijvoorbeeld MinipressR, XatralR, CarduraR, HytrinR, OmnicR).
De belangrijkste obstructie-parameters bij BPH-klachten zijn hesitatie en een slappe straal. Klachten als frequency,
nycturie en urgency duiden op blaasinstabiliteit, als gevolg van obstructie.
Het simpelste onderzoek bij obstructieklachten is de flowmetrie. Bij flowmetrie-onderzoek plast de patiënt
op een flowmeter. Als regel zal de patiënt opdracht hebben gekregen de plas zo goed mogelijk op te houden om
voldoende blaasvulling te krijgen. De belangrijkste parameters bij dit onderzoek zijn het urinevolume, de maximale
flow en de gemiddeld flow. Dit onderzoek is vooral bruikbaar bij mannen, als eerste screening bij eventuele
subvesicale obstructie. Nadeel van dit onderzoek is, dat bij beoordeling van de flow, deze niet gerelateerd kan
worden aan de blaasdruk. In de praktijk valt ook het uitgeplaste volume vaak tegen.
Uit het bovenstaande blijkt, dat het van belang kan zijn om bij beoordeling van de urineflow, deze te
kunnen relateren aan de blaasdruk. Hiervoor is cystometrie geschikt. Bij 'simpele' BPH-klachten is de watermetrie
voldoende, bij verdenking op neurologische beelden is een elektrocystometrie nodig om het gedrag van de sfincter
te registreren (ontspant deze tijdens de mictie, of spant hij juist aan). Bij cystometrie-onderzoek is het verschil
tussen BPH, blaashalsobstructie of prostaatcarcinoom niet te maken. Als bij een man een gestoorde druk/flowverhouding niet met één van deze afwijkingen verklaard kan worden, moet aan anatomische afwijkingen
worden gedacht en is aanvullend röntgen-onderzoek of cystoscopie noodzakelijk. Bij beoordeling van subvesicale
obstructie is de druk/flow verhouding het belangrijkste, bij incontinentie is het vooral belangrijk om te letten op
blaasinstabiliteit.
In speciale gevallen kan video-urodynamica een beter inzicht geven in complexe mictiestoornissen. De
blaas wordt met contrastmiddel gevuld in plaats van met fysiologisch zout, waardoor het mogelijk wordt gedurende
de cystometrie blaas, blaashals en urethra af te beelden. Met name bij dergelijke complexe mictiestoornissen kan zo
een beter inzicht verkregen worden (bijvoorbeeld neurologische mictiestoornissen en mictiestoornissen bij
kinderen).
Mogelijke oorzaken voor urine-incontinentie bij de man zijn:
urge-incontinentie op basis van subvesicale obstructie
urge-incontinentie op basis van een neurologische
afwijking
overloop-incontinentie
incontinentie door sfincterlaesie (stress-incontinentie)
Bij beoordeling van bovengenoemde mogelijkheden zijn een aantal overwegingen van belang. Als bij een oudere
man incontinentie bestaat en tevens een neurologische stoornis, dan moet gedacht worden aan een urgeincontinentie op basis van deze neurologische stoornis. In dat geval is volledig urodynamisch onderzoek meestal
noodzakelijk.
Alleen een urineflow levert in deze situatie te weinig informatie op. Een lage flow kan passen bij verminderde detrusoractiviteit of bij een neurologisch bepaalde functioneel verhoogde weerstand. Ook een urineflow in het normale
bereik (bij de man: peakflow ± 25 ml/sec) sluit onvoldoende de mogelijkheid van pathologie uit, omdat in deze
situatie ook wel een normale flow gevonden kan worden bij een zowel verhoogde urethrale weerstand als een verhoogde blaasdruk!
Als geen sprake is van een circumscripte afwijking bij oudere mannen, maar van diffuus neurologische stoornissen,
bijvoorbeeld na CVA en bij afwijkingen als dementie, worden de overwegingen lastiger. In dergelijke gevallen kan
het zeer moeilijk zijn om bij mictieklachten, gepaard gaande met incontinentie, op basis van het verhaal te differentiëren tussen subvesicale obstructie en meer neurologische bepaalde blaasafwijkingen. Zelfs na uitgebreider
urodynamisch onderzoek, waarbij blaasinstabiliteit, verhoogde blaasdrukken en een verminderde urineflow worden
gevonden, kan het moeilijk blijven om te differentiëren tussen mictieklachten, gepaard gaande met incontinentie, op
basis van intrinsieke blaasinstabiliteit of blaasinstabiliteit tgv een subvesicale obstructie. Het is namelijk bekend dat
bij veel mannen met subvesicale obstructie, blaasinstabiliteit wordt gevonden. Dit is de verklaring voor frequency,
urgency en nycturie bij mannen met subvesicale obstructie. Bij het merendeel van deze mannen zal na behandeling
van de subvesicale obstructie, de instabiliteit weer verminderen of zelfs verdwijnen, met als resultaat het verbeteren
van de urge en frequency klachten.
Indien bij een man met urge-incontinentie op basis van een neurologisch probleem een prostaatoperatie wordt
verricht, bestaat de kans dat de al aanwezige blaasinstabiliteit blijft en na de operatie tot meer incontinentie
aanleiding geeft. Anamnestisch kan het van belang zijn om na te gaan in hoeverre hesitatie en slappe straal, de twee
belangrijkste obstructie parameters, aanwezig zijn.
Residuvorming kan zowel bij urge-incontinentie op basis van subvesicale obstructie als op basis van diffuus
neurologische stoornissen worden gevonden, al zal een fors residu, bij afwezigheid van bekkenbodemafwijkingen
(denk aan dyssynergie), eerder duiden op subvesicale obstructie.
Als in bovengenoemde situaties niet goed gedifferentieerd kan worden tussen subvesicale obstructie en
neurologische stoornissen als oorzaak van incontinentie, dan kan eventueel een pragmatische aanpak in de vorm van
een (proef)behandeling met parasympathicolytica (bijvoorbeeld ProbanthineR, CetiprinR, DridaseR) gestart worden.
Hierbij moet echter gelet worden op toename van de residuvorming. Een beter alternatief in deze situatie is een
proefbehandeling met de eerder genoemde α1-sympathicolytica. Soms wordt bij deze behandeling, waarbij ook een
subvesicale obstructie kan verminderen, een goed effect waargenomen ten aanzien van de flow en de incontinentie.
Dit pleit dan voor een subvesicale obstructie als oorzaak van de problematiek en kan hierdoor makkelijker een
beslissing worden genomen ten aanzien van een definitieve behandeling van de subvesicale obstructie, bijvoorbeeld
operatief.
Eén vorm van urine-incontinentie bij de man kan eenvoudig worden beoordeeld: overloop-incontinentie op basis
van subvesicale obstructie. Het is van belang om goed aan deze afwijking te denken, aangezien mannen met
overloop-incontinentie vaak een acceptabel verhaal vertellen. Onderzoek naar residu met behulp van percussie,
echografie of catheterisatie is in een dergelijke situatie van essentieel belang.
Stress-incontinentie bij de man komt zelden voor en moet niet verward worden met nadruppelen. De belangrijkste
oorzaken van stress-incontinentie zijn iatrogeen (transurethrale manipulaties of operaties) of als bekkentrauma
hebben plaatsgevonden. De klachten van een man met stress-incontinentie zijn kenmerkend: vooral overdag met
rondlopen, opstaan en hoesten, nat zijn en meestal 's nachts droog zijn. Hoewel deze klachten ook kunnen passen bij
overloop-incontinentie, wordt bij overloop-incontinentie vaak juist 's nachts meer incontinentie waargenomen.
Voor het aantonen van overloop-incontinentie op basis van een sfincter-laesie is vaak in eerste instantie geen
urodynamisch onderzoek nodig: wel zal in deze situaties een behandeling ingesteld moeten worden. Voor de juiste
keuze van behandeling wordt echter wel urodynamisch onderzoek verricht worden.
B. Urodynamica bij de vrouw
Bij de vrouw moet een duidelijk verschil worden gemaakt tussen urge-incontinentie en stress-incontinentie. Bij
stress-incontinentie past een normaal, niet instabiel gedrag van de blaas.
Anamnestisch kan vaak al voor een belangrijk gedeelte worden uitgemaakt of gedacht moet worden aan stress- of
urge-incontinentie: urine-incontinentie bij drukverhogende momenten pleit voor stress-incontinentie, vooral als bij
verlies geen aandranggevoel vooraf wordt waargenomen.
In de regel zijn deze patiënten 's nachts droog. Indien verlies plaats vindt na aandranggevoel, en ook 's nachts incontinentie bestaat, moet worden gedacht aan urge-incontinentie. Bij beoordeling van incontinentie kan het
urethradrukprofiel ook van belang zijn.
Bij dit onderzoek moet onderscheid gemaakt worden tussen twee vormen van urethradrukprofiel namelijk een
statische urethra-drukprofiel en een dynamisch urethradrukprofiel. Een statisch urethradrukprofiel wordt gemeten
door het trekken van een drukkatheter door de urethra, bijvoorbeeld vóór vulling van de blaas, of na vulling van de
blaas zowel in rust als bij persen. Bij dit onderzoek wordt een curve herkend met de vorm van een bel. De maximale
hoogte, mid-urethraal, geeft een indicatie van de urethradruk (de 'sluitingsdruk'), de lengte van de curve geeft een
indruk van de functionele urethralengte. Dit onderzoek kan bijvoorbeeld van belang zijn bij stress-incontinentie.
Dan kan waargenomen worden dat bij volle blaas bij persen het urethradrukprofiel 'verstreken' is.
Een andere wijze van urethradrukmeting is dynamisch. Tijdens uitvoering van het cystometrie-onderzoek wordt
permanent met een drukkatheter de urethrale druk gemeten. Het is met name van belang om bij urge-klachten
eventuele drukvariaties in de urethra (urethra-instabiliteit) te signaleren. Ook kan toepassing van dynamische
urethradrukmeting, de EMG-bepaling eventueel achterwege blijven. Bekkenbodemcontractie wordt nu ook herkend
als een toename van de urethradruk.
Ten einde de ernst van de stress-incontinentie te bepalen kan eveneens de zogenaamde 'leak-point pressure' bepaald
worden: de abdominale of vesicale druk, waarbij de eerste druppels urine verloren worden. Hiertoe wordt zittend of
staand bij een gevulde blaas een Valsalva-manoeuvre uitgevoerd en de druk vastgelegd, waarbij urine begint te
lekken.
Urodynamisch onderzoek uitgevoerd bij patiënten met anamnestisch stress-incontinentie levert frequent urethrainstabiliteit en blaasinstabiliteit op. Uit onderzoek is gebleken, dat aanwezigheid van urethra-instabiliteit, het
resultaat van operaties, vanwege stress-incontinentie uitgevoerd, niet negatief beïnvloedt. Derhalve is deze
bevinding niet relevant voor de besluitvorming. Blaasinstabliteit en de hiermee gepaard gaande klachten van urge en
frequency, kunnen na een stress-incontinentie operatie wel verergeren. Dit kan de waardering van de patiënten voor
een goed resultaat na een operatieve behandeling vanwege stress-incontinentie (namelijk verdwijnen van stressincontinentie) nadelig beïnvloeden. Als bij urodynamisch onderzoek vanwege incontinentie, de stress-incontinentie
in vergelijking met de instabiliteit van de blaas overheerst, dan is het reëel deze stress-incontinentie te behandelen.
Wel blijkt de aanwezigheid van instabiliteit en de informatie aan de patiënte over deze bevinding en de te verwachten blijvende klachten van urge en frequency, positief uit te werken.
Een ander bekend urodynamisch fenomeen, namelijk 'stress-induced' urge-incontinentie, kan een urodynamisch
onderzoek rechtvaardigen. Dit fenomeen kan gevonden worden bij eveneens als stress-incontinentie imponerende
klachten. Bij urodynamisch onderzoek blijkt, dat stress-momenten, zoals hoesten, een blaascontractie opwekken en
dat uiteindelijk deze blaascontractie de oorzaak is van de (urge) incontinentie. Deze afwijking kan gevonden worden
bij een makkelijk prikkelbare blaas. Bij lichamelijk onderzoek wordt deze afwijking niet waargenomen. Bij hoesten
zal urineverlies worden waargenomen, waarbij niet gedifferentieerd kan worden tussen urineverlies op basis van
drukverhoging of op basis van een door de drukverhoging geïnduceerde blaascontractie. Als het urineverlies overgaat in een doorgaande mictie, dan kan eerder gedacht worden aan 'stress-induced' blaas-incontinentie.
Urge-incontinentie bij de vrouw gaat gepaard met overwegende klachten van versterkt aandranggevoel, frequent
plassen en nycturie. Uit de anamnese komt naar voren dat bij aandrang tot mictie, de plas niet lang opgehouden kan
worden.
Bij urge-incontinentie bij de vrouw moet onderscheid worden gemaakt tussen motore urge en sensore urge. Het
verschil kan alleen met behulp van urodynamisch onderzoek gemaakt worden. Bij motore urge wordt
blaasinstabiliteit gevonden, het typische aspect van sensore urge is dat hierbij geen blaasinstabiliteit wordt
gevonden. Wel is gebleken dat bij sensore urge-incontinentie vaak urethra-instabiliteit wordt gevonden. Zo kunnen
urge-incontinentie klachten bij de vrouw, zowel het gevolg zijn van blaasinstabiliteit als van urethra-instabiliteit. Als
bij deze afwijkingen geen oorzakelijke factor wordt gevonden, dan zal in de regel gekozen worden voor een medicamenteuze behandeling. In dat geval maakt het wel uit om te weten of sprake is van blaasinstabiliteit of urethrainstabiliteit, aangezien voor beide afwijkingen verschillende medicijnen de voorkeur verdienen.
Als regel kan gesteld worden, dat als bij verdenking op urge-incontinentie bij de vrouw gekozen wordt voor een
medicamenteuze (proef)behandeling dit, na uitsluiting van sedimentsafwijkingen, te rechtvaardigen is.
Wel zal in deze situatie, net als bij de man, gewaakt moeten worden voor eventuele residuvorming, met
bijvoorbeeld kans op infecties. Als sprake blijkt van persisterende urge-incontinentie, ondanks medicamenteuze
behandeling, dan is uitgebreid urodynamisch onderzoek zonder meer gerechtvaardigd, omdat in deze situatie vaak
sprake is van ingewikkelde urologische problematiek.
Voor urodynamica bij zowel de man als de vrouw, moet een onderliggend probleem, dat aanleiding kan geven tot
verhoogde prikkelbaarheid van de blaas, worden uitgesloten. Zo moet vooral gelet worden op aanwijzingen voor
urineweginfecties. Tevens moet, vooral bij haematurie, worden gedacht aan blaastumoren. Bij urge-incontinentie is
onderzoek van het sediment daarom op zijn plaats. Ook blaasstenen kunnen een verhoogde prikkelbaarheid van de
blaas opleveren. Hieraan moet bijvoorbeeld gedacht worden als een patiënt(e) in het verleden corpora aliena in de
blaas heeft gehad, zoals een blaascatheter.
II URODYNAMICA IN DE PRAKTIJK
T.J. Ouwerkerk
Inleiding
De urodynamica biedt ons het gereedschap om m.b.v. al dan niet simultane blaas-, urethra- en buikdrukregistratie,
elektromyografie en flowmetrie de stoornissen in het functioneren van de lagere urinewegen op te sporen.
Begrippen en definities
Voor een goede interpretatie van een urodynamisch onderzoek is het noodzakelijk dat men gebruik maakt van
strakke definities en vastomlijnde begripsbepalingen. Onvrijwillig verlies van urine kent vele variaties, die
verschillende therapeutische konsekwenties hebben voor de patiënt.
Zo is de "tonus" van de blaas de voortdurende wandspanning in de blaaswand en is een maat voor de fysische staat
waarin deze verkeert.
Hypertonie duidt op een verhoogde tonus van de blaaswand en gaat gepaard met een kleine blaasinhoud.
Hypotonie moet beschouwd worden als een overrekking van de blaas, waardoor de blaasinhoud groter is dan
normaal.
Atonie is het gevolg van een langdurige overrekking van de blaas, zodat deze ook een grote inhoud heeft.
In de urodynamica worden de volgende fysische begrippen gehanteerd:
De intravesicale druk is de druk in de blaas en is opgebouwd uit de intrinsieke intravesicale druk, ook wel
intrinsieke blaasdruk of detrusordruk genoemd en de extravesicale druk, ook wel abdominale druk of
buikdruk geheten.
Blaascompliantie geeft het aanpassingsvermogen of de elasticiteit van de blaas aan en wordt uitgedrukt in de
verhouding volumeverandering/drukverandering. Een goed gevulde blaas met een lage drukstijging betekent een
hoge compliantie.
De urethradruk is de druk, die de urethrale sfincter via de urethrawand uitoefent op een in de urethra liggende
drukopnemer. De urethra in rust heeft geen lumen zodat fysisch gezien geen druk in een niet bestaande ruimte
gemeten kan worden. We onderscheiden de maximale urethradruk en de maximale urethrasluitingsdruk.
De maximale urethradruk is de maximaal optredende druk in de urethra ten opzichte van de druk buiten de patiënt
en de maximale urethrasluitingsdruk is de maximaal optredende druk in de urethra minus de druk in de blaas.
De functionele urethralengte is de lengte van de urethra in het gebied waar de urethradruk groter is dan de druk in
de blaas.
De flow of flowrate is de hoeveelheid urine in ml, die bij mictie per seconde geloosd wordt. De maximaal
optredende flow en de gemiddelde flow zijn tevens belangrijke begrippen.
Het elektromyogram is de afleiding van de elektrische spieractiviteit van de bekkenbodem en/of urethrale sfincter.
Betekenis van de klinische begrippen
Urine-incontinentie is die situatie waarbij urineverlies objectief aangetoond kan worden, waardoor voor de patiënt
in hygiënisch en/of sociaal opzicht de situatie onacceptabel wordt.
We kunnen vier soorten incontinentie onderscheiden:
-
stress- of inspanningsincontinentie
urge- of drangincontinentie
reflexincontinentie
overloopincontinentie
Stressincontinentie is urineverlies bij een onvoldoende urethra-afsluiting onder belasting zoals hoesten, persen, tillen, sporten, etc. terwijl de blaas niet actief is.
Urge-incontinentie is urineverlies als gevolg is van een sterk, niet te onderdrukken drang tot urinelozing.
Reflexincontinentie is urineverlies doordat de blaas reflexmatig vanuit het ruggemerg geactiveerd wordt zichzelf te
ledigen op een moment, dat dit niet door de patiënt gewenst is.
Overloopincontinentie is urineverlies bij een overvolle niet actieve blaas op het moment, dat de druk in de blaas de
druk in de urethra overschreidt.
Urge-incontinentie kan als oorzaak hebben de zogenaamde motorische urge-incontinentie, dat betekent dat door
diverse soorten prikkels van buiten af een blaascontractie wordt opgewekt (blaasinstabiliteit), waardoor de
blaasdruk groter wordt dan de druk in de urethra en urineverlies tot gevolg heeft. Omgekeerd kan ook: terwijl de
druk in de blaas constant blijft, treedt een plotselinge urethradrukdaling op (urethra-instabiliteit), waardoor ook nu
de druk in de blaas weer groter is dan de druk in de urethra; dit noemen we sensorische urge-incontinentie. Vaak
kan een gemengde vorm van stress-, urge- en overloopincontinentie bestaan.
Functie van blaas en urethra
De blaas en de urethra vormen samen het systeem, dat zorgt voor een tijdelijke opslag van urine en voor de
uitdrijving ervan.
Gedurende de vullingsfase vormt de blaas een lagedruk reservoir dat tot 500 à 800 ml gevuld kan worden met een
inwendige druk, die beneden de 20-30 cm H2O blijft. Gedurende deze fase mag door provocatie (bv. hoesten) geen
urine in de urethra geperst worden; evenmin mag door provocatie een blaascontractie optreden of een bovenmatig
aandranggevoel. Bij een grotere blaasvulling (meer dan 400 ml) moet een optredend aandranggevoel, eventueel
gepaard met een blaascontractie, willekeurig onderdrukt kunnen worden. De functionele capaciteit van de blaas is
het volume dat door de patiënt onder normale omstandigheden in de blaas kan worden gehandhaafd zonder nietonderdrukbare drang tot urineren (mictiedrang).
De lediging van de blaas (mictie) moet willekeurig op gang gebracht kunnen worden, ook bij een kleinere
blaasinhoud. De mictie vindt plaats door een daling van de urethradruk gevolgd door een blaascontractie, die als
drijvende kracht de urine naar buiten perst. De blaaslediging dient nagenoeg continu en volledig te geschieden bij
een blaasdruk (detrusor) van ongeveer 20-40 cm H2O zonder residu. De flowrate is afhankelijk van het volume bij
aanvang van de mictie. Volumes van 400-600 ml worden binnen 20-30 s met een maximale flow rate van meer dan
20-40 ml/s uit de blaas geurineerd.
Klinische toepassing
Zoals eerder opgemerkt bestaat het urodynamisch onderzoek uit een aantal al of niet gecombineerde metingen om
afwijkingen in het functioneren van de lagere urinewegen objectief vast te stellen.
Flowmetrie
Afhankelijk van de anamnese en uitslag van eerder onderzoek kan gekozen worden voor een enkelvoudige
uroflowmetrie. Zowel directe flowmeters als volumemeters met elektronische differentiatie worden gebruikt; in
beide gevallen kan ook het volume bepaald worden. Het volume wordt gemeten in ml en de flow in ml/s. De
flowmeter heeft als voordeel zijn non-invasieve werkwijze, maar heeft als nadeel, dat de flowrate niet alleen
afhankelijk is van de hoeveelheid urine in de blaas, maar ook van leeftijd en geslacht. Een lage flowwaarde kan
zowel het gevolg zijn van een obstructie als van een slechte blaasfunctie.
Cystometrie
De flowmetrie kan worden uitgebreid met een blaasdrukmeting, de cystometrie. Vrijwel altijd wordt simultaan met
de blaasdruk de buikdruk gemeten. Ook kan een elektromyografie aan het onderzoek worden toegevoegd, teneinde
bekkenbodemactiviteit te registreren. Door miniaturisering van drukopnemers is het mogelijk deze in een catheter
met een diameter van 4 mm te monteren, waardoor intracorporale drukmeting mogelijk is. De techniek laat het zelfs
toe een catheter met 4 drukopnemers en een vulkanaal (lumen) te construeren. Eén drukopnemer ligt in de tip van de
catheter en de andere drie liggen met onderlinge afstand van 5 mm ongeveer 5 cm vanaf de tip. Met de middelste
van deze drie wordt de maximale druk in de urethra opgezocht, waarna de catheter met een pleister wordt gefixeerd.
Door deze methode is de positie van de catheter gewaarborgd en is een continue urethradrukmeting (dynamisch
urethradrukprofiel) mogelijk. De drukopnemer in de tip ligt in de blaas voor het meten van de blaasdruk. Doordat de
catheter relatief slap is en de 3 drukopnemers voor de urethradruk in een star buisje liggen is toepassing ervan bij
mannen uitgesloten. Het komt dan ook goed uit, dat mannen zelden stress-incontinent zijn, zodat kennis van de
urethrale druk weinig of geen betekenis heeft. De (blaas)druk-flow verhouding is bij mannen een belangrijker
gegeven. Bij mannen wordt een dubbellumen catheter toegepast, waarvan één lumen wordt gebruikt voor de vulling
van de blaas en de andere wordt aangesloten op een extracorporale drukopnemer. De abdominale druk kan zowel
bij vrouwen als mannen met een open canule in het rectum, met gebruikmaking van een extracorporale
drukopnemer, gemeten worden of met een enkelvoudige miniatuurdrukopnemer in de tip van een catheter.
Elektromyografie
Als aanvulling kan een elektromyografie van de bekkenbodem bij zowel vrouwen als mannen worden afgeleid
m.b.v. naald- of plakelektroden, teneinde inzicht te krijgen in de neurofysiologie van de sfincterfunctie. Het betreft
een kwantitatieve bepaling van het EMG tijdens het vullen van de blaas (eventuele toename), het ledigen van de
blaas (relaxatie) en tijdens het uitvoeren van de bulbocavernosusreflex en de peri-anaalreflex.
Urethradrukprofiel
Naast het dynamisch urethradrukprofiel kan als aparte meting een statisch urethradrukprofiel uitgevoerd worden.
Het geeft inzicht in de functionele urethralengte, de maximale urethra-druk en de maximale
urethrasluitingsdruk.
Hiertoe wordt een catheter met aan de tip een drukgevoelig element met constante snelheid vanuit de blaas door de
urethra naar buiten getrokken. Ook deze meting wordt vrijwel alleen bij vrouwen uitgevoerd.
Een ander meetgegeven, die de laatste tijd in opgang is, is het zogenaamde abdominal stress-leakpoint. De blaasen urethradrukcatheter wordt verwijderd, de buikdrukcatheter blijft aanwezig en de patiënt wordt in staande positie
gebracht. De labia worden gespreid en de patiënt wordt gevraagd langzaam te gaan persen totdat urineverlies bij de
meatus zichtbaar wordt. Op dit moment wordt een marker geplaatst, zodat de abdominale druk op het moment van
het urineverlies kan worden afgelezen. In plaats van te persen is het ook mogelijk de patiënt te laten hoesten, eerst
zacht, dan wat harder en vervolgens nog wat harder. De marker wordt nu geplaatst bij de hoeststoot, die urineverlies
veroorzaakt. In feite gaat het om de druktoename in de blaas, die hetzelfde is als de druktoename in de buik, ervan
uitgaande, dat er geen blaascontractie is. De voordruk moet dus van de maximaal optredende buikdruk tijdens het
hoesten worden afgetrokken. In principe kan ook de blaasdrukcatheter worden gebruikt voor het bepalen van het
stress-leak-point, maar de catheter kan belemmerend werken, zodat het gebruik van de buikdrukcatheter de
voorkeur verdient.
De gevonden drukken kunnen worden onderverdeeld in 3 zones, te weten van 0 tot 60 cm H2O, van 60 tot 90 cm
H2O en van 90 cm H2O tot hoger. Na redressie van een eventueel aanwezige cystocèle, kan de test nog een keer
worden uitgevoerd, waardoor de drukken, waarbij urineverlies optreedt, in een lagere zone kunnen komen te liggen.
Tenslotte
Bovenbeschreven metingen zijn ook nog te combineren met röntgendoorlichting waardoor naast de registratie van
de diverse parameters inzicht wordt verkregen in de vorm van de blaas en urethra onder verschillende omstandigheden. De röntgenbeelden kunnen synchroon met de drukregistratie op de harde schijf van een computer worden
opgeslagen. Hierdoor is het mogelijk video-urodynamica uit te voeren, waardoor een flexibel meetsysteem wordt
verkregen en sommige parameters beter kunnen worden gekwantificeerd. Het blijft echter een hulpmiddel om
inzicht te krijgen in het (dys)functioneren van de lagere urinewegen en niet meer dan dat. De patiënt blijft het
middelpunt met zijn/haar klachten en moet tijdens het onderzoek met vertrouwen en deskundigheid benaderd
worden. De omgeving waarin het onderzoek plaatsvindt, speelt hierin een belangrijke rol. De patiënt moet voor en
tijdens het onderzoek uitleg krijgen over de aard van het onderzoek en het doel ervan, en op de hoogte worden
gebracht van de handelingen die worden verricht.