Menopauzale symptomen na behandeling voor

Menopauzale symptomen
na behandeling voor borstkanker:
Op weg naar een gedragsmatige oplossing?
Een gerandomiseerde multicenter trial
Neil Aaronson
Borstkanker en premature menopauze
•
•
•
•
12.000 nieuwe patiënten per jaar; 30% premenopauzaal
Beschadiging eierstokken door behandeling
Vroegtijdige menopauze
Primaire symptomen menopauze: opvliegers, nachtzweten, vaginale
droogte, urine incontinentie
• Secundaire symptomen includeren slapeloosheid, gewichtstoename,
psychische klachten, en verminderde kwaliteit van leven
• Opvliegers meest verstorend
• Dysfunctioneren van thermoregulatoire centrum in de hypothalamus,
door veranderingen in oestrogeen niveau
• Andere oorzaken
Medische behandeling menopauzale symptomen
• Hormoonvervangende therapie (HRT)
• Niet-hormonale behandeling, bijvoorbeeld:
- Clonidine (anti-hypertensivum)
30-50% vermindering van opvliegers
- SSRI (anti-depressiva)
effectief, maar bijwerkingen beperken gebruik
Gedragsinterventies voor menopauzale symptomen
• Cognitieve gedragstherapie (CGT)
- Informeren over de symptomen
- Monitoren en modificeren van de symptomen
- Stress management en relaxatie
- Cognitieve herstructurering van automatische gedachten
- Ondersteunende gedragsstrategieën
• Fysieke activiteit (FA)
- Matig intensief cardiovasculaire activiteiten
- 60-80% maximale hartslag
- Invloed op thermoregulatie
Doelstelling
Het evalueren, in de context van een RCT, van de effectiviteit van een
interventieprogramma (CGT, FA, combination CGT/FA, controle) op het
verminderen van menopauzale symptomen bij vrouwen die vroegtijdig
in de overgang komen door hun behandeling voor borstkanker.
Secundaire uitkomstmaten zijn onder andere seksualiteit, urinaire
symptomen, lichaams- en zelfbeeld, psychische klachten en kwaliteit
van leven.
Hypothesen
•
Vrouwen in de CGT groep, de FA groep of de gecombineerde groep
CGT/FA rapporteren een significant grotere afname van menopauzale
symptomen dan vrouwen in de controle groep
•
Vrouwen in de gecombineerde interventie (CGT/FA) rapporteren een
significant grotere afname van menopauzale symptomen dan vrouwen
die enkel de CGT of enkel de FA interventie volgen
•
Vrouwen in de interventiegroepen rapporteren significant meer
verbetering op het gebied van seksueel functioneren, lichaams- en
zelfbeeld, psychisch functioneren en kwaliteit van leven, dan vrouwen
in de controlegroep
Steekproef (minimum N = 325)
Inclusie
• < 50 jaar; primaire borstkanker
• Premenopauzaal bij diagnose
• Adjuvante chemotherapie afgerond (behalve hormoontherapie)
• Ziektevrij bij start studie
• Screenen: opvliegers, nachtzweten, vaginale droogte
• Werving: 5 jaar retrospectief, 2 jaar prospectief
Exclusie
• Geen basis kennis van de Nederlandse taal
• Ernstige cognitieve/ psychiatrische problemen; ernstige fysieke comorbiditeit
• BMI ≥ 30
• Vergelijkbare onderzoeken / projecten
Design
Identificatie
via
medische
registratie en
clinici
Screening
instrument
Ja
Respons
Nee
Motivatie/
Symptomen
Nee
Ja
Telefoon
info
Baseline
Respons
en
consent
Ja
Randomisatie
Follow-up
vragenlijsten
CGT
12
wk
6
mn
FA
12
wk
6
mn
CGT
FA
12
wk
6
mn
Nee
Controle
Non-respons
analyse
Patiënt
karakteristieken
Non-respons
analyse
12
wk
6
mn
Cognitieve gedragstherapie
•
•
•
•
•
6 wekelijkse groep sessies
1.5 uur per sessie
6-8 deelneemsters per groep
Huiswerkopdrachten (15 minuten per dag)
Maatschappelijk werkers/ psychologen
Primaire focus CGT op opvliegers, nachtzweten en relaxatie
Fysieke activiteit
• 4 individuele contacten met fysiotherapeut
- Intake
- Telefonisch contact (2x)
- Evaluatie
• Op-maat
• 2.5-3 uur per week, 12 weken
• 60-80% maximale hartslag
Uitkomstmaten
Primaire
•Menopauzale symptomen (FACT-ES)
• Vasomotorische symptomen
(Hot Flush Rating Scale, HFRS)
Secondaire
• Urinaire symptomen (BFLUTS)
• Seksualiteit (SAQ)
• Lichaams- en zelfbeeld (QLQ-BR23)
• Psychologische distress (HADS)
• Kwaliteit van leven (SF-36)
Analyseplan
• Multilevel analyse om overall groep verschillen over tijd te bepalen
• Als het overall model significant is, nadere analyses om te bepalen
welke interventie(s) op welk meetmoment(en) (T1 of T2) effectief is
• ‘Effect size’ voor het inschatten van de sterkte van een
waargenomen effect (0.2 = klein; 0.50 = matig; 0.8 = groot)
• “Intention-to-treat” en “per protocol” analyses
RESULTATEN
Overzicht van patiënten
Identificatie
via
medische
registratie en
clinici
Screening
instrument
Ja
Respons
2688
1514
Motivatie /
Symptomen
Ja
920/
627
Nee
Telefoon
info
Baseline
Respons
en
consent
603
Ja
Randomisatie
422
109
CGT
Nee
Follow-up
vragenlijsten
12
wk
6
mn
12
wk
6
mn
104
FA
352 / 340
106
CGT
FA
12
wk
6
mn
103
Controle
Non-respons
analyse
Patiënt
karakteristieken
Non-respons
analyse
12
wk
6
mn
13
Patiënt karakteristieken
Karakteristieken
Lft. mean (SD)
Burgerlijke staat
- Geen relatie
- Relatie
Opleiding
- Laag
- Medium
- Hoog
CGT
FA
CGT/FA
Controle
N=109
N=104
N=106
N=103
48.2 (5.7)
47.7 (5.6)
49.0 (4.9)
47.8 (6.0)
P-waarde
0.313
0.79
22
87
16
83
22
78
18
82
0.32
13
52
33
6
48
44
8
54
39
6
56
37
Werk
- Fulltime
- Parttime
- Anders
0.81
21
50
28
22
52
24
23
52
24
18
61
20
Gewicht;
74.6 (11.2)
73.2 (13.1)
72.8 (11.3)
71.7 (11.3)
0.34
88
89
91
84
0.09
mean (SD)
Anti-Tumor
Hormonale Beh.
- Ja
Menopausale Symptomen (FACT-ES)
T1 – T0 (versus Controle Groep)
p-value
ES
T2 – T0 (versus Control Groep)
p-value
ES
CGT
FA
CGT+FA
CGT
FA
CGT+FA
>.001
>.001
>.000
0.48
0.52
0.41
>.001
.007
.001
0.40
0.31
0.36
Opvliegers (HFRS)
Last van Symptomen
T1 – T0 (versus Controle Groep)
p-value
ES
T2 – T0 (versus Control Groep)
p-value
ES
CGT
FA
CGT+FA
CGT
FA
CGT+FA
>.001
ns
.001
0.49
-0.56
.001
ns
.001
0.4
-0.39
Ervaren last van symptomen, maar niet de
frequentie van symptomen werd beïnvloed
Urinaire Symptomen (BFLUTS)
T1 – T0 (versus Controle Group)
p-value
ES
T2 – T0 (versus Controle Group)
p-value
ES
CGT
FA
CGT+FA
CGT
FA
CGT+FA
>.001
>.000
.001
0.33
0.33
0.29
.007
.021
.036
0.32
0.28
0.25
Sexualiteit - Habit
T1 – T0 (versus Controle Groep)
p-value
ES
CGT
FA
CGT+FA
ns
ns
ns
----
T2 – T0 (versus Controle Groep)
p-value
ES
CGT
FA
CGT+FA
0.04
ns
0.002
0.41
-0.65
HRQL – Fysieke Functioneren
T1 – T0 (versus Controle Group)
p-value
ES
T2 – T0 (versus Controle Group)
p-value ES
CGT
FA
CGT+FA
CGT
FA
CGT+FA
.001
>.000
.001
0.37
0.46
0.37
ns
.002
ns
-0.41
--
Geen significant effect van de interventies
op andere secundaire uitkomstmaten:
• Lichaams-
of zelfbeeld
• Psychische distress
• Andere HRQL domeinen (bv. vermoiedheid,
rol of sociale functioneren, gezondheid
perceptie)
Therapietrouw: Een significant probleem
CGT = minimaal 4 of 6 sessies
FA = minimaal 24 training sessies; gemiddeld, minimaal
3 kilocaloriëen verbrand per KG per training
(= 6 metabolic equivalent (MET))
• Volledig Compliant:
- CGT
= 42%
- FA
= 36%
- CGT+PE
= 30%
Therapietrouw werd beïnvloed door:
• andere verplichtingen (werk, kinderen)
• milde symptomen
• intensiteit van de sport interventie
Conclusies
• Cognitieve gedragstherapie en fysieke activiteit (afzonderlijk of in combinatie)
verminderen menopauzale klachten en urinaire symptomen
• Tevens hebben deze interventies een positieve invloed op sexualiteit en
lichamelijk fitheid
• Echter, non-compliance is hoog.
Toekomst
•
CGT programma vertalen naar een internet omgeving
(in samenwerking met Myra Hunter en MindDistrct)
• de kern is self-management
• contact met maatschappelijke werkster via email
• mogelijk gebruik van sociale media (online forum)
Toekomst
•
•
FA programma aanpassen
•
Contact met fysiotherapeut intensiveren (telefonisch, via
internet)
•
“App” voor smartphone
Preference trial?
Acknowledgements
Principal investigators
Neil Aaronson
Marc van Beurden
Hester Oldenburg
Consultant/collaborator
Myra Hunter (Londen)
Postdoc
Saskia Duijts
Research assistenten
Ginny de Blok
Miranda Gerritsma
Tanja Nagtegaal
Studenten
Mizja Faber
Marjoke van der Kooij
Aline Vos
Maatschappelijkwerkers/Psych
ologen
Irene Bijma (EMC)
Aafke Donker
Daniela Hahn
Farida Ilahi
Elly Kaats
Annette Stutterheim
Fysiotherapeuten
Helen Andersson (SLAZ)
Bart Benoist (SLAZ)
Erlijn de Boer
Heleen Boogmans (EMC)
Ronald Filippo
Heleen de Graaff (EMC)
Chris de Jongh (ASZ)
Loes te Kiefte
Saskia van der Meer (KG)
Martijn Stuiver
Marjon de Wit (RKZ)
Medische specialisten
Sint Lucas Andreas Ziekenhuis;
B. Vrouenraets, M. Geenen
Slotervaart Ziekenhuis; E. van Dulken
Amstelland Ziekenhuis; G. Timmers
Waterland Ziekenhuis Purmerend; L. de Widt
Medisch Centrum Alkmaar; A. Lopes Cardozo
Kennemer Gasthuis Haarlem; H. Rijna
Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp; G. Heuff
Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk;
H. van der Veen
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis; B. de Valk
Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht;
P. Plaisier; R. Oostenbroek
Erasmus Medisch Centrum Rotterdam;
M. Menke-Pluymers
VU Medisch Centrum; E. Boven
Academisch Medisch Centrum; N. Bijker
Flevoziekenhuis Almere; S. van der Meij
Contact Informatie
Neil Aaronson
Antoni van Leeuwenhoek
Divisie Psychosociaal Onderzoek en Epidemiologie
Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam
[email protected] / tel: +31-(0)20-5122481