Bijlage 6. TWA DM versieNJANS 3 maart 2017

Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus type 2
Verwijzing, consultatie en samenwerking
Status:
Datum:
Eigenaar:
contact
concept of
definitief
3 maart 2017
Onze Huisartsen
Arnhem
persoon:
Concept
Beheerder
Verantwoordelijke
Evaluatie
Extern Onze
in Ziekenhuis
datum: ………
Huisartsen
Rijnstate Arnhem:
Arnhem
A. van Bon
[email protected]
1
Inleiding en Doelstelling
Het doel van de Transmurale Werk Afspraak (RTA) diabetes mellitus type 2 (T2DM) is het
uniformeren van afspraken tussen de eerste en tweede lijn met betrekking tot de diagnostiek,
behandeling, consultatie, (terug)verwijzing en berichtgeving. Deze TWA beschrijft de medisch
inhoudelijke en procedurele afspraken tussen huisartsen in de regio Arnhem en het Rijnstate
Ziekenhuis (internisten, endocrinologen, vasculair geneeskundigen, nefrologen, oogartsen,
neurologen en medewerkers van de voetenpoli) .
Het is van belang dat de patiënt de juiste zorg op de juiste plek krijgt. De eerste en tweede lijn
hebben de gezamenlijke verantwoordelijkheid substitutie in de zorg mogelijk te maken.
Deze TWA is een uitbreiding op het protocol verwijs en terugverwijsbeleid van december 2012
en vervangt deze. Deze TWA is gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA)
T2DM en Chronische Nierschade. Voor de samenwerkingsafspraken is uitgegaan van de
Landelijke richtlijnen (KNMG-meldcode, LHV richtlijnen).
Bijlagen
Bijlage 1: Indicaties voor Verwijzen en/of consulteren
Bijlage 2: Contact gegevens
2
Kwaliteitsborging:
De huisartsen die deelnemen aan het ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 (T2DM)
zijn verenigd in Onze Huisartsen Arnhem. Voor de inclusie in het ketenzorgprogramma worden
de criteria van Ineen (eerstelijnskoepel) toegepast en betreffen in principe alleen mensen met
T2DM. In specifieke gevallen kan daarop (in overleg) een uitzondering worden gemaakt. De
kwaliteit van de diabeteszorg in de regio wordt bewaakt door medewerkers van Onze
Huisartsen, daarbij ondersteund door de internisten A. van Bon en M. Hovens van het Rijnstate
Ziekenhuis. Jaarlijks worden rapportages verstrekt aan o.a. Ineen en omvatten o.a. een
overzicht van relevante proces- en uitkomstindicatoren.
Huisartsen (en praktijkondersteuners) verplichten zich om jaarlijks deel te nemen aan de
benchmarkbesprekingen. De internisten verlenen medewerking aan inhoudelijke bijscholingen.
Uitgangspunten en randvoorwaarden voor samenwerking
Een dynamische samenwerking is van belang om optimaal gebruik te kunnen maken van
elkaars deskundigheid. Voor een goede samenwerking moeten huisartsen en specialisten
weten wat ze van elkaar kunnen verwachten. Daartoe hoort ook een heldere vraagstelling bij
verwijzing of consultatie met de noodzakelijke patiëntgegevens en een heldere
terugrapportage over de bevindingen en (behandel) adviezen.
De huisarts is eindverantwoordelijk voor patiënten zonder complexe diabeteszorg, de internist
is verantwoordelijk voor patiënten met complexe diabeteszorg.
In de tweede lijn worden behandeld: mensen met diabetes type 1, zwangeren met diabetes en
bij behandeling met een insuline pomp.
Voor behandeling van T2DM in de 1e lijn is voldoende specifieke deskundigheid van huisarts,
praktijkverpleegkundige, praktijkondersteuner en diëtist noodzakelijk, en goede afspraken
over taakverdeling en samenwerking.
Consultatie en (Terug)verwijzing:
Bij de beslissing over consulteren en (terug)verwijzen dient rekening te worden gehouden met
de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange
termijn en de comorbiditeit
A Consultatie van de kaderhuisarts en/of praktijkconsulent:
De huisarts en praktijkondersteuner kunnen te allen tijde via het keteninformatie-systeem
consultatie vragen stellen aan de praktijkconsulent en/ of de kaderhuisarts. Zij zullen binnen
vijf werkdagen de consultatievraag schriftelijk beantwoorden. Wanneer aanvullende informatie
nodig is zullen zij (telefonisch) contact opnemen met de consultatievrager. Desgewenst kunnen
consulent en kaderhuisarts overleg plegen met de internisten A. van Bon of M. Hovens. Bij
consultatie blijft de huisarts ‘hoofdbehandelaar’ van de patiënt.
B Consultatie van of verwijzing naar internist en overige specialisten
Algemeen:
De internist is beschikbaar voor consultatie door een huisarts. Voor een uitvoerig en
gedetailleerd overzicht van indicaties voor consultatie en/of verwijzing zie bijlage 1. Bij een
spoedverwijzing vindt telefonisch vooroverleg plaats.
3
1 Verwijzing bij problemen op gebied van glycemische instelling en overige
cardiovasculaire risicofactoren: naar internist / vasculair geneeskundige / Divan:
Regulier komt dit komt o.a. aan de orde bij (gedetailleerd overzicht van indicaties voor
consultatie en/of verwijzing zie bijlage) 1
1. Gerichte kortdurende verwijzing voor instelling op GLP-1 receptor agonist
2. Hypoglycemie-unawareness
3. Moeilijk reguleerbare glycemische instelling, o.a. wanneer insulinepomp overwogen wordt
4. Hypertensie langer dan 3 maanden onder triple-therapie
5. Hypercholesterolemie (langer dan 1 jaar, bij intolerantie voor of maximale dosering van
statine)
6. Zwangerschap of zwangerschapswens bij vrouwen met DM
Spoedverwijzing naar de internist vindt plaats bij ernstige hypo- of hyperglycemische
ontregeling.
Procedure van verwijzen naar internist
De patiënt kan binnen 14 dagen bij de internist terecht voor een niet spoedeisend
probleem. De verwijzing naar de internist verloopt idealiter via Zorgdomein. De huisarts
zorgt voor een heldere vraagstelling en aanlevering van relevante medische gegevens. De
huisarts omschrijft duidelijk het doel van de verwijzing en of hij de patiënt weer terug wil, of
dat hij de patiënt overdraagt voor verdere behandeling.
De huisartsen geven in hun HIS aan dat de internist hoofdbehandelaar is als de patiënt
tijdelijk of definitief en langer dan drie maanden door de internist wordt behandeld voor zijn
diabetes.
2 Verwijzing bij voetproblemen: naar de chirurg (voetenpoli)
Regulier komt dit o.a. aan de orde:
1. Langer dan 2 weken bestaand huiddefect zonder genezingstendens
2. Aanwijzingen voor kritische ischemie
3. Voetulcera met necrose
Spoedverwijzing: Voor een patiënt met acute voetproblemen (ulcus en/of ontsteking en/of
verdenking Charcot) zal de huisarts altijd telefonisch contact opnemen met de chirurg. Deze
patiënten moeten na overleg met spoed worden gezien. De chirurg is in deze acute fase
verantwoordelijk voor het voetprobleem, en schakelt zo nodig de internist in. Bij een niet goed
ingestelde diabetes, neemt de internist het hoofdbehandelaarschap over (de internist
informeert de huisarts hierover). Indien de acute fase voorbij is en de diabetes goed
gereguleerd is, wordt de diabeteszorg weer aan de huisarts overgedragen. Indien de
diabetes op moment van verwijzen, goed gereguleerd is, dan kan de huisarts (in overleg
met de internist) hoofdbehandelaar blijven. Bij een stabiele optimale voetsituatie wordt de
patiënt weer terugverwezen naar de huisarts.
Bij chronische voetproblemen verwijst de huisarts naar de podotherapeut of eventueel
revalidatie-arts. De huisarts blijft hoofdbehandelaar diabetes.
4
3 Consultatie of verwijzing bij chronische nierschade (zie ook bijlage 1)
Regulier geschiedt consultatie van de nefroloog meestal via telenefrologie en is aan de orde
bij:
1. Bij een klaring < 60 ml/min bij een leeftijd onder 65 jaar of een klaring van 3—45 ml/min
bij een leeftijd boven de 65 jaar, zonder macro-albuminurie
2. Snelle onverklaarde achteruitgang van de klaring
Verwijzing naar de DIVAN-poli is aan de orde bij:
1. Macro-albuminurie
2. Een klaring lager dan 30 bij een leeftijd boven 65 jaar, of een klaring onder 45 ml/min
bij leeftijd onder 65 jaar
3. Vermoeden van onderliggende nierziekte (waarbij huisarts zo veel mogelijk al
aanvullende diagnostiek al echo en urine-sediment in eigen beheer gedaan heeft).
Bij een verwijzing naar de nefroloog blijft de huisarts hoofdbehandelaar diabetes. De
huisarts geeft dit tevens aan in zijn verwijzing. Als de huisarts wil verwijzen i.v.m. een
nierinsufficiëntie bij een slecht ingestelde diabetes, dan wordt er bij voorkeur naar de
internist- endocrinoloog verwezen (de huisarts draagt dan het hoofdbehandelaarschap
over).
4 Verwijzing bij diabetische neuropathie
Patiënten met (pijnlijke) diabetische neuropathie en slecht ingestelde diabetes kunnen
verwezen worden naar de internist-endocrinoloog. De huisarts draagt dan het
hoofdbehandelaarschap over aan de internist. Bij een goed gereguleerde diabetes en pijnlijke
neuropathie, verwijst de huisarts naar de pijnpoli en blijft zelf hoofdbehandelaar voor de
diabetes. Een verwijzing naar de neuroloog is aangewezen als de huisarts twijfelt over de
oorzaak van de neuropathie. Ook dan blijft de huisarts hoofdbehandelaar voor de diabetes
zorg.
5 Verwijzing bij retinopathie
In de correspondentie wordt het gebruik van afkortingen tot een minimum beperkt en wordt de
aan- of afwezigheid van diabetische retinopathie vermeld, ook wanneer dit gecontroleerd is bij
patiënten met andere oogafwijkingen dan retinopathie.
Bij afwijkende bevindingen bij de fundusfotografie verwijst de huisarts naar de oogarts.
Bij start of intensivering van insuline therapie bij mensen die reeds onder behandeling van een
oogarts zijn i.v.m. diabetische retinopathie, consulteert de huisarts de oogarts.
Huisartsen en oogartsen streven naar de juiste zorg op de juiste plek. Fundus screening vindt
plaats in de 1e lijn d.m.v. fundusfotografie.
Wanneer een patiënt in verband met diabetische retinopathie onder behandeling van de
oogarts is, stuurt de oogarts tenminste tweejaarlijks een brief aan de huisarts, mede i.v.m. de
verplichte fundus-screening elke 24 maanden.
Wanneer een patiënt met T2DM vanwege een andere reden dan diabetische retinopathie onder
controle van de oogarts is, dan kan de oogarts de screening op retinopathie verrichten en
vermeldt dat expliciet in de correspondentie (vanwege de registratie elke 24 maanden en het
voorkomen van onnodig dubbel onderzoek).
5
6 Procedure bij ziekenhuisopname
Bij diabetes gerelateerde opnames zal de internist het hoofdbehandelaarschap overnemen
en zo nodig vervolgt de internist de patiënt (tijdelijk) poliklinisch.
De internist neemt het hoofdbehandelaarschap ook over als dat relevant is voor andere
internistische ziekten waarvoor hij de patiënt behandelt, welke interfereren met de
diabetes. Als er overname plaats vindt zal de huisarts hier zo spoedig mogelijk van in kennis
worden gesteld.
Patiënten gaan tijdelijk voor hun diabeteszorg over naar de internist (internist wordt in consult
gevraagd) als de patiënt wordt opgenomen voor een ander specialisme (cardioloog, chirurg,
neuroloog, mdl-arts).
Na ontslag zal de internist de patiënt alleen terug zien op de poli als de behandeling door de
internist meerwaarde heeft. In andere gevallen wordt na opname de zorg weer overgedragen
aan de huisarts en krijgt deze daarover expliciet bericht.
Het is de verantwoordelijkheid van het specialisme dat patiënt heeft opgenomen,
duidelijk te corresponderen hierover naar de huisarts. Indien de internist het
hoofdbehandelaarschap overneemt dan wordt dit aan de huisarts gecommuniceerd en
gemotiveerd. Zodra de behandeling van de patiënt bij de internist is afgerond, zal dit met
datum vermeld worden. De huisarts wordt hierover geïnformeerd zodat hij het
hoofdbehandelaarschap weer kan overnemen.
C Terugverwijzing van specialist naar huisarts
Terugverwijzing naar de 1e lijn is aangewezen wanneer de vraag van de huisarts beantwoord is,
de gevraagde diagnostiek is afgerond, de individuele streefwaarden van de patiënt zo ver
mogelijk zijn bereikt, de comorbiditeit optimaal is behandeld en de zwangerschap ten einde is
gekomen, of wanneer beter niet-haalbaar is. Het uiteindelijk overdragen blijft altijd een
individuele beslissing van de hoofdbehandelaar, waarbij communicatie en berichtgeving
belangrijk is. De huisartsen geven in hun HIS aan dat de internist hoofdbehandelaar is als de
patiënt tijdelijk, langer dan drie maanden, of definitief door de internist wordt behandeld
voor zijn diabetes. Hierover moeten zij dan wel expliciet geïnformeerd zijn door de internist en
moet er een duidelijke motivatie zijn vanuit de tweede lijn. Er volgt zo snel mogelijk een
bericht van het ontslag of de beëindiging van de poliklinische behandeling aan de huisarts
De rapportage aan de huisarts bevat de bevindingen en conclusies en aandachtspunten voor
controle en beleid. Voor zwangeren expliciet het jaarlijkse controlebeleid bij de huisarts gedurende
de eerste 5 jaar. Bij terugverwijzing na instelling op GLP-1 analoog de specifieke aandachtspunten
hierbij voor gebruik van dit middel. (zie ook transmurale afspraak GLP-1 analogen)
6
Bijlage 1: Behandeling & Diagnostiek: Verwijzen en/of consulteren en terugverwijzing
De tabel geeft aan behandeling, diagnostiek en wanneer te consulteren en/of (terug) verwijzen. Bij de beslissing van consulteren of
(terug)verwijzen dient rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie
op de lange termijn en de comorbiditeit.
Indicatie
Diagnostiek
Verdenking T1DM
Huisarts*
Aanwijzingen voor
ander type diabetes
dan type 2
(o.a. LADA en MODY)
Overweegt consultatie/ verwijzing bij
1. Hoge initiële glucosewaarden bij BMI<27
2. Leeftijd < 25 jaar
3. Vroegtijdig falen orale diabetesmedicatie
4. Familielid met DM < 25 jaar, DM in 3
opeenvolgende generaties en verdenking
op een autosomaal dominant
overervingspatroon
Glycemische Instelling
C/V**
Vermelden bij C/V
V
BMI, glucosewaarde, en evt. Aanvullende diagnostiek
reeds gestarte therapie
en bij bevestiging
diagnose overname
behandeling.
Terugverwijzing bij
hoge uitzondering en
slechts na telefonisch
overleg
vooraf.
BMI, familie anamnese,
Adviseert
over
C/V
etniciteit
Internist ***
(consequenties van)
aanvullende
diagnostiek.
Neemt behandeling z.n.
over, terugverwijzing
bij stabiele glycemische
instelling na telefonisch
overleg vooraf
Moeilijk te reguleren DM
type 2
1.
Insulinetherapie
Consulteert zo nodig of verwijst zo nodig:
1. Beroep (piloot/chauffeur)
2. Grote zorgen over het spuiten en/of
gewichtstoename
3. Recidiverende hypoglykemieën
4. Bij 1(of 2x) daags regime : indien onvoldoende
effect of bij relatief jonge, actieve patiënten met
een onregelmatig leven overweegt huisarts
1. Staakt bij dreigende dehydratie metformine en
basaal bolus schema. Bij bijzonderheden of
zn. Diuretica en RAS-remmers
onvoldoende ervaring z.n. consultatie of
2. Zorgt
voor extra vochtinname
verwijzing
3. Bij insulinegebruik: zo nodig extra kortwerkend
insuline (2-4-6 regel)
4. Wanneer desondanks dehydratie optreedt of
niet goed te corrigeren hyperglycemie ,
verwijst de huisarts
1. Koolhydraatrijke
drank
Acute
hyperglycemische
ontregeling
Hypoglycemische
ontregeling bij
onvoldoende
mogelijkheid tot thuiscontrole en supervisie
Problemen bij het gebruik van (orale)
bloedglucose verlagende middelen (comorbiditeit,
niet verdragen medicatie en hypoglykemieën).
2. Onvoldoende correctie postprandiale waarden
3. Niet bereiken streefwaarden
2.
3.
Indien niet mogelijk dan eerst 20-40 ml 50%glucoseoplossing
i.v. of 1 mg glucagon sc/im, gevolgd door
koolhydraatrijke drank
Huisarts gaat na wat de oorzaak van de hypoglycemie is
C
1.C
2.C
3.V
4.C/V
C/V
V
Medicatie,
voorgeschiedenis,
bijwerkingen/interacties
beloop HbA1c en
eventuele motivatieproblematiek
Beloop van therapie,
gewicht, HbA1c,
overwegingen m.b.t.
insuline, beschikbare
dagcurves, dagboeken
Specificatie waarom
regulatie en vermeldt of
en
wanneerover
patiënt
Informatie
diabetesterugverwezen kan
therapie, kwaliteit van
worden
regulatie (recent HbA1c),
de luxerende ziekte en
bevindingen bij insturen
Recent HbA1c,
thuismedicatie met recente
wijzigingen, luxerende
omstandigheden en
mogelijkheden voor opvang
thuis
Adviseert over in 1e lijn
haalbare
behandelingen.
Verstrekt ZN o.b.v.
consultatie 1e recept
GLP-1 analoog.
Adviseert overname
behandeling bij
noodzaak intensieve
behandeling (pomp) en
behandeling (orgaan)
complicaties
Adviseert over in 1e
lijn haalbare
behandelingen.
Adviseert overname
behandeling bij
noodzaak intensieve
behandeling (pomp)
en behandeling
Klinische
(orgaan)
observatiecomplicaties
met zo
nodig
· I.v.-vochttoediening
· Insulinetoediening
· Kaliumsuppletie
Diagnostiek en
therapie luxerende
Klinische
observatie
ziekte
Parenterale
glucosetoediening
Diagnostiek uitlokkende
factoren, evt.
vervangen
langwerkende door
kortwerkende middelen
Risicofactoren
Persisterend LDL > 2,5
mmol/l bij hoog
risicoprofiel (>20%)
> 1 jaar.
1.
Evalueert therapietrouw
Identificeert en behandelt bijdragende
leefstijlfactoren
3. Intensiveert therapie
4. Overweegt familiaire hypercholesterolemie (FH)
C
TC > 8
mmol/l
TC/HDL ratio
>8
LDL > 5 mmol/l (na
uitsluiten
hypothyreoïdie,
zwangerschap en
alcoholisme)
Triglyceriden
nuchter > 6 mmol/l
1. Sluit uit hypothyreoïdie, zwangerschap,
alcoholisme, nefrotisch syndroom,
leverziekten
2. Bepaalt kans score op FH: bij een score
> 6 zelf aanvragen DNA-diagnostiek of
verwijzing internist of voor genetisch
onderzoek )
V
Laat opnieuw nuchter triglyceridengehalte bepalen
Gaat oorzaken als onvoldoende ingestelde DM
en overmatig alcoholgebruik na
3. Geeft leefstijladvies
4. Verwijst zo nodig naar een diëtist
5. Start simvastatine 40 mg
C/V
Vermeldt onbehandelde
waarden en resultaat van
therapeutische
interventies
Therapieresistente
hypertensie (syst. RR >
140 mm Hg ondanks
triple therapie bij
mensen < 80 jaar en >
160 mm Hg bij mensen
> 80 jaar)
1.
Sluit pseudoresistentie uit
Identificeert leefstijlfactoren en vermindert
bloeddruk verhogende stoffen of medicatie
3. Overweegt secundaire hypertensie (OSAS)
4. Bij aanhoudend resistente hypertensie (3
mnd.) verwijzing naar internist
C/V
Voorgeschiedenis,
medicatie- overzicht,
risicoprofiel en
onbehandelde zowel
als behandelde
bloeddrukregistraties.
2.
1.
2.
2.
Voorgeschiedenis, actueel
risicoprofiel,
onbehandelde
lipidenprofielen, de
ervaring met eerdere
interventies
Vermeldt het onbehandelde
Diagnostiek naar
andere oorzaken
Advies aanvullende
medicatie, ofwel
accepteren van een
LDL>2.5
Sluit secundaire
lipidenprofiel en
familieanamnese (zo
mogelijk de stamboom)
oorzaken uit
Diagnosticeert en
behandelt primaire
dyslipidemie
Geeft advies
over
behandeling
Verricht diagnostiek
naar secundaire en
familiaire oorzaken
Adviseert
over
aanvullende
medicatie op basis
van het risico op
pancreatitis
Sluit onvoldoende
zout- beperking
(natriumexcretie
>100 mmol/24u) en
secundaire oorzaken
(endocrien, renaal en
OSAS) uit. Breidt
medicatie uit en
adviseert
streefwaarden.
Maligne hypertensie
Bloeddruk boven 220/120
Vraag naar klachten
Verwijzing na telefonisch overleg
V
(Ernstige) obesitas met
sterk tot extreem
verhoogd gewicht
gerelateerd
gezondheidsrisico
De huisarts kan verwijzen voor beoordeling indicatie
bariatrische chirurgie bij:
1) BMI ≥ 40 of
2) BMI 35-40 én gangbare niet-chirurgische
behandelingen niet het gewenste effect en/of
grote insuline behoefte
V
Onderzoek urinesediment
2. Aanvullend laboratoriumonderzoek ( Hb, MCV,
serum-albumine, kalium, calcium, fosfaat, vit D en
PTH
1. Echografie urinewegen bij cystenieren in
familie of aanwijzingen voor postrenale
obstructie
2. Algemene adviezen en maatregelen (zout,
gewicht, roken, medicatie, voorkomen
Idem
aan bovenstaande kolom
dehydratie)
Complicaties
Patiënten <65
jaar en eGFR 45
tot 60 ml/min
Patiënten > 65
jaar en eGFR 30
tot 45 ml/min
Patiënten > 65 jaar
eGFR < 30 ml/min
1.
Patiënten < 65 jaar
eGFR < 45 ml/min
Toename microalbuminurie Schrijft RAS-remmer voor (bij
levensverwachting > 10 jaar) Consulteert
internist bij optredende progressie
Voorgeschiedenis,
medicatie- overzicht,
risicoprofiel en
onbehandelde zowel
als behandelde
Voorgeschiedenis,
bloeddrukBMI, comorbiditeit en
registraties
ingestelde
behandelingen
Korte klinische
observatie, aanvullende
diagnostiek, instelling
op optimale medicatie,
advies streefwaarden.
Sluit secundaire
obesitas uit
Behandeling zoals zeer
laag calorisch dieet,
intensieve
gecombineerde leefstijlinterventie, GLP1therapie of bariatrische
chirurgie
C
Voorgeschiedenis,
medicatie- overzicht en
eerdere gegevens over de
urine en nierfunctie (en
laboratoriumonderzoek)
V
Idem aan
bovenstaande kolom
C
Voorgeschiedenis,
medicatie en historie
urine, nierfunctie
Overleg over:
aanvullende
diagnostiek,
behandeling bij comorbiditeit,
(hypertensie,
intercurrente infecties,
afwijkende labbevindingen o.a. vit D)
Zie
boven.
aanvullende
Maatregelen ter
maatregelen
ter
voorkoming van
verdere
verdere
achteruitgang
nierfunctieverslechteri
nierfunctie.
Adviseert over
ng en late ter
Maatregelen
aanvullende
complicaties.
preventie van
diagnostiek en
Behandeling
metabole
en van
aanpassing medicatie
symptomen zoals
cardiovasculaire
oedeem
complicaties
Macro-albuminurie
Diabetisch voetulcus
Neuropathie
Retinopathie
Verwijst, na uitsluiting van oorzaken zoals
ontregelde diabetes, manifest hartfalen,
urineweginfecties of een koortsende ziekte
Huisarts behandelt uitsluitend een niet plantair,
oppervlakkig, neuropathisch ulcus zonder
tekenen van PAV
2. Beperkte cellulitis, dan antibiotica
3. Als ulcus na 2 weken niet genezen is, dan
verwijzen
Huisarts
is alert op andere neuropathieën en
zorgt voor preventieve maatregelen en voor
adequate pijnstilling
1.
1) Bij aanwezige diabetische retinopathie
(DRN) consulteert huisarts de oogarts
voor nadere diagnostiek z.n. en beleid
2) Bij behandeling door oogarts vanwege
retinopathie vooroverleg alvorens
insulinetherapie te intensiveren
3) Indicaties voor fundusfotografie: Bij
(mogelijk) langdurige hoge
glucosewaarden (HbA1c > 86 mmol/mol)
alvorens in te stellen op insuline; bij start
insulinetherapie in overige situaties
fundusfotografie binnen 3 mnd. (indien
langer dan 12 mnd. geleden)
4) Overweeg jaarlijkse fundusfotografie bij
extra risicofactoren voor DRN
(hypertensie, slechte glycemische
instelling, negroïde of hindoestaanse
afkomst, diabetesduur > 12 mnd.,
nefropathie
Voorgeschiedenis,
medicatie, overzicht
historie
urine
nierfunctie
en
en
C/V
Voorgeschiedenis,
toegepaste medicatie,
recent HbA1c, klachten en
lokale behandeling
C/V
Voorgeschiedenis,
medicatie, recent HbA1c
en klachten
C/V
Voorgeschiedenis,
medicatie,
anamnese,
bloeddruk,
glycemische
instelling, uitslag
fundus fotografie
Overweegt andere
diagnose dan
diabetische
nefropathie
Aanpassing medicatie
Behandelt patiënt bij
voorkeur in
samenspraak met het
voetenteam van het
ziekenhuis
Diagnostiek
naar polyneuropathieën
en
behandeling
Nadere diagnostiek
en beleid; Wanneer
alleen sprake is
van diabetesscreening verwijst
oogarts terug.
Zwangerschapswens of
zwangerschap
Zwangerschapswens of
zwangerschap
Verwijst naar internist voor aanpassing
medicatie (tijdig staken statines en
antihypertensiva)
2. Verwijst bij zwangerschapsdiabetes, naar het
multidisciplinaire behandelteam tweede lijn
1.
V
Voorgeschiedenis
en medicatieoverzicht
*wat doet de huisarts vóór verwijzing, **C=consultatie, V=verwijzen, ***wat doet de internist na verwijzing
Preconceptioneel
advies
2. Begeleiding
zwangerschap in
samenwerkingsver
band gynaecoloog
3. Endocriene
behandeling door
multidisciplinair
diabetesteam (ook
bij uitblijven van
insuline therapie)
1.
Bijlage 2 Contactpersonen
Onze Huisartsen:
·
Nellie Jans, medisch adviseur diabetes en ouderen, en kaderhuisarts diabetes
·
Karin Willemsen, verpleegkundig diabetes en CVRM consulent
·
Clary te Velde, manager Ketenzorg
Rijnstate Ziekenhuis Arnhem:
via 088-005 3088 (huisartsenlijn Vasculair Centrum )
DIVAN-poli; Internisten / diabetologen / vasculair geneeskundigen / nefrologie
·
Ariane van Bon
·
Marcel Hovens
Voetenpoli
·
Huub Smeets, chirurg
·
Maartje Mouchart, podotherapeut
·
Ronald Toeter, wondverpleegkundige