Ymea, een goed advies bij overgangsklachten?

Ymea, een goed advies bij
overgangsklachten?
Jose van den Berg
Groep 308112
Jos en Elsbeth
Patiënt
 Vrouw van 49 jaar
 Perimenopausaal
 Veel last van opvliegers en nachtzweten
 Libelle: Ymea
 ‘Dokter, werkt Ymea bij overgangsklachten?’
Vasomotore overgangsklachten
 Opvliegers
 Nachtzweten
 NHG-standaard ‘De overgang’
 Kledingadviezen
 Eventueel hormoonsubstitutie
 ZEER terughoudend!
 Oestrogeen
 Progestageen
 Tibolon
 Clonidine 50-75mcg
 Geen advies over andere middelen
Ymea®

“Ymea is een natuurlijk product op basis van
de plant Cimicifuga racemosa. Ymea helpt bij
overgangsverschijnselen zoals opvliegers,
nachtelijk transpireren, wisselende
stemmingen en innerlijke onrust. Ymea brengt
op een natuurlijke manier de schommelingen
in het lichaam in balans en helpt bij het
behouden van het natuurlijk evenwicht”
(Reclametekst)
 Bevat 40 mg Cimicifuga
Racemosa
 Zilverkaars
 Mogelijk oestrogeen effect
PICO
 Patient
 Peri/postmenopausale vrouwen met vasomotore
overgangsklachten
 Intervention
 Cimicifuga Racemosa
 Comparison
 Placebo of gangbare therapie
 Outcome
 Effect op klachten
Zoekstrategie (1)
 Pubmed
 Cimicifuga [Mesh]
 Menopause [Mesh]
 Cimicifuga Racemosa
 Menopausal symptoms
 Cohosh, black
 Menopause, premature
 Bugbane, black
 Perimenopause
 Actaea racemosa
 Postmenopause
 Black Cohosh
 Premenopause
Search: "Menopause"[Mesh] AND "Cimicifuga"[Mesh]
Geen limits gebruikt
Zoekstrategie (2)
 Embase (EMTREE)
 ‘Cimicifuga racemosa’/exp
 Cimicifuga racemosa
 Actaea racemosa
 Black bugbane
 Black cohosh
 Black snakeroot
 ‘Menopause related
disorder’/exp
 Menopausal symptoms
 Menopause related
disorder
 Early menopause
 Menopausal syndrome
 Postmenopause
osteoporosis
Search: 'menopause related disorder'/exp AND 'cimicifuga racemosa'/exp
Limits: geen
Zoekstrategie (3)
 Cochrane
 Search
 Cimicifuga AND menopause
Resultaat zoekstrategie (2)
Pubmed
EMBASE
Cochrane
83
85
0
15
3
dubbel
reviews
153
37
Reviews
116
Anders
Tijdsduur: 1 uur
Gekozen artikel
 Black cohosh (Cimicifuga racemosa) for menopausal
symptoms: A systematic review of its efficacy.
 Borrelli F. and Ernst E.
 Pharmacological Research 2008 58:1 (8-14)
 Systematic review
 Meest recent
 Engels
 Goed uitgevoerd
Kwaliteit van review (1)
Adequaat geformuleerde expliciete vraagstelling?
+
Zoekactie adequaat?
+
 Medline, Embase, Amed, Phytobase, Cochrane library
 Adequate zoektermen
 Producenten aangeschreven
Selectieprocedure van onderzoeken adequaat?
+
 RCTs, gerandomiseerd, gecontroleerd en dubbelblind
 Duidelijke in- en exclusiecriteria
Adequate kwaliteitsbeoordeling van geïncludeerde onderzoeken?
 JADAD-score systeem
 Overleg bij verschil in score
+
Kwaliteit van review (2)
Adequate data-extractie procedure?
+/-
 Niet beschreven
Belangrijkste kenmerken van de onderzoeken beschreven?
+
 Ontwerp, populatie (voor zover bekend), interventie, controle, primaire
uitkomsten en follow-up zijn beschreven
Adequaat omgegaan met klinische of statistische heterogeniteit?
Statistische pooling op correcte wijze uitgevoerd?
+
NVT
 Niet verricht ivm heterogeniteit
Kwaliteit review
+
Beschrijving review
 Vraagstelling
 De effectiviteit van Cimicifuga racemosa op
vermindering van overgangsklachten
Potentieel
relevante trials
RCT’s
RCT’s die voldoen
aan inclusie criteria
N = 72
N = 18
Ander eindpunt
N = 27
Niet gecontroleerd
N=2
Niet gerandomiseerd
N=5
Medicatie-geinduceerde menopause
N=5
Geen monopreparaat
N=4
Niet dubbelblind
N=5
Dubbel
N = 25
N=6
Black cohosh (Cimicifuga racemosa) for menopausal symptoms: A systematic review of its efficacy. Borrelli F. and
Ernst E. Pharmacological Research 2008 58:1 (8-14)
Clinical trials
Auteurs
N=
Populatie
Cimicifuga Comparison Studieduur Uitkomst
Stoll
75
Onbekend
8 mg
extract
Placebo
40mg
Placebo
Wuttke
62
Onbekend
3 mnd
Oestrogeen
KMI
HAS
3 mnd
MRS
Oestrogeen
Osmers
286
2e lijn
40mg
Placebo
3 mnd
MRS
FreiKleiner
122
2e en 3e lijn 42mg
Placebo
3 mnd
SHF, KMI,
MRS, AE
Newton
323
1e lijn
Placebo
12 mnd
VSD
160mg
Oestrogeen
Bai
238
Onbekend
40mg
Tibolon
VSW
3 mnd
KMI
KMI = Kupperman Menopausal index; HAS = Hamilton anxiety scale; MRS = menopause rating scale; AE = adverse events; SHF = score for
hot flashes; VSD = Vasomotor symptom diary; VSW = vasomotor scale of the weklund menopause symptom index; BRB = Benefit-risk balance
Uitkomstmaten (1)
 Menopause Rating Scale (MRS)
 Kupperman Menopausal Index (KMI)
 Vasomotor scale of the Wiklund menopause symptom
index (VSW)
Uitkomstmaten (2)
Uitkomstmaten (3)
 KMI
 Kupperman Menopausal
index
 Scoren van symptomen
 Duizeligheid
 Hoofdpijn
 Palpitaties
 Opvliegers
 Slaapproblemen
 Zwakte
 Score
 Severe = 3
 Moderate = 2
 Mild = 1
 Not present = 0
 Score optellen
 Score sleutel
 VSW
 Vasomotor scale of the
Wiklund menopause
symptom index
 Scoren van symptomen
 Opvliegers
 Zweten
 Slaapproblemen
 Nervositeit
 Psychische
klachten
 Score
 Severe
 Moderate
 Medium
 Score optellen
 Score-sleutel
Resultaat (1)
Auteurs
N=
Comparison Studieduur Uitkomst Resultaat
maat
Stoll
1987
75
Placebo
Wuttke
2003
62
Osmers
2005
286
3 mnd
KMI
Verbetering alle parameters
3 mnd
MRS
Verbetering, niet significant
Placebo
3 mnd
MRS
Significante verbetering
Frei-Kleiner 122
2005
Placebo
3 mnd
KMI,
MRS
Alleen subgroep KMI>20 toonde
significante verbetering
Newton
2006
323
Placebo
12 mnd
VSW
Alleen nachtzweten significant
verbeterd
Bai
2007
238
3 mnd
KMI
Verbetering
Oestrogeen
Placebo
Oestrogeen
Oestrogeen
Tibolon
Significant niet-inferior t.o.v.
tibolone
Resultaat (2)
Auteurs
N=
Uitkomst
Verbetering vasomotore symptomen
Stoll
75
KMI
Verbetering
Wuttke
62
MRS
CR - placebo
- 0.3 (30%) (P = 0.051)
 Subscore
62
MRS
Hot flashes
Osmers
Opmerking
Even effectief als
oestrogenen
CR - placebo
- 0.1 (10%) (P < 0.05)
286
MRS
CR - placebo
- 0.06 (6%) ( P = 0.027)
(CI -0.125, - 0.0077)
Subscore
286
MRS
Hot flashes
Bai
CR - placebo
- 0.127 (13%) (P = 0.007)
238
KMI
CR vs placebo
- 13.5 (54%) vs - 13.5 (54%) bij 4 wk
CR significant nietinferior
- 17.0 (68%) vs - 14.0 (58%) bij 12 wk
Subscore
Hot flashes
* cijfers niet bekend
238
KMI
Evidente daling beide groepen*
Tibolone > bijwerking
(P 0.001)
Resultaat (3)
Auteurs
N=
Uitkoms Verbetering vasomotore
t
symptomen
Frei-Kleiner
122
KMI
26% CR groep vs 17% placebo
groep (P > 0.05)
 Subgroep
35
KMI
47% CR groep vs 21% bij placebo
KMI > 20 bij
aanvang
 Subgroep
(P = 0.018) ±
18
MRS
KMI > 20 bij
aanvang
Newton
Opmerking
48% CR groep vs 14% placebogroep
(P = 0.009)
323
VSW
- 0.03 (P = 0.59)
CI - 0.08, 0.14
 Subscore
- 0.38 (p 0.03)
Nachtzweten
CI -0.72, -0.04
Goede correlatie
MRS en KMI
Discussie
 Methodologische kwaliteit van review goed
 Grote verschillen in uitkomst
 Studiepopulatie
 Toegediende preparaat
 Uitkomstmaten
 Geen pooling mogelijk
 Bijwerkingen
 Niet systematisch onderzocht, weinig bijwerkingen
 Literatuur: veel case-reports
 2 reviews
 Algemene bijwerkingen: weinig. Veilig middel.
 Samenvattend van case-reports: zeer zeldzaam, maar
mogelijk hepatotoxisch
Conclusie
 Effectiviteit van C. racemosa voor vermindering van
vasomotore menopausale klachten is niet bewezen.
 Er zijn aanwijzingen dat C. racemosa effectief kan zijn.
 Geen getalsmatig antwoord op PICO
 Meer onderzoek is wenselijk
 Gelijke doseringen
 Gelijke uitkomstmaten
 (of ‘tool’ om KMI om te zetten in MRS)
 Grote patiënten-aantallen
 Betrouwbaar bijwerkingenonderzoek
Toepasbaarheid
 Patiënt komt overeen met patiënten in review
 Interventie is haalbaar in eigen praktijk
 Er zijn mogelijk nadelen aan de therapie, de eventuele
voordelen kunnen opwegen tegen de nadelen
 Wat zijn ideeën en voorkeuren van uw patiënt?
 Patiënte (en dokter) wilde geen hormonale therapie
gebruiken
 Gaat Ymea proberen voor haar klachten.
 Vragen?