een feedback cultuur

 "
Monitoring
als het creëren van
een feedback cultuur
die ruimte maakt voor
het ‘NEEN’ van cliënten
Studiedag De Cliënt als kompas
Karine Van Tricht & Peter Rober
AVC Kortenberg, 29 november 2013
Wat werkt in therapie?
Model
en techniek
15 %
Hoop 15 %
Assay & Lambert, 1999
Cliënt en zijn
omgeving
40 %
Therapeutische
relatie
30 %
Specifieke niet-specifieke factoren in
Relatie- en Gezinstherapie
•  Relationele conceptualisering
•  Werken met het bredere systeem
•  Therapeutisch aliantie met alle
betrokkenen
(Sprenkle & Blow, 2004)
Accountability (verantwoording)
als nieuwe norm in de samenleving
"
Evidence based practice: “Bewijs dat wat je doet
werkt!”
–  Registratie, metingen, controle
–  Weinig ruimte voor verantwoordelijkheid en
vertrouwen (o.a. wantrouwen naar de therapeut, naar de cliënt)
""
Onze evidence based practice
"
•  Niet dmv RCT onderzoek
–  O.a. slechte externe validiteit, erg omslachtig,
genereert heel algemene kennis, …
•  Wel dmv monitoring
–  De feedback van de cliënt als kompas…
◦ 
◦ 
◦ 
Dit werkt
Dit sluit aan bij de essentie van therapie
Dit is gebaseerd op een vertrouwen in de cliënt
Ons conceptueel kader: het
QITonline model
Wat we tot nu toe geleerd hebben…"
•  Onderzoek verandert wat het wil onderzoeken
Niet enkel in RCT onderzoek, maar ook in ons model
•  De voortdurende focus op outcome is niet
helpend
Barcelona versus Duveltjes
•  Metingen roepen valse verwachtingen op
•  De specificiteit van de setting is de echte
uitdaging
Voortdurend enactments van gezinsdynamieken, ipv objectieve metingen
àHet belang van een feedback
cultuur (in de plaats van een meet-cultuur)
Monitoring:
Het creëren van een feedback cultuur
•  Hoe kunnen we ruimte maken voor feedback van
de client?
"
•  De grote uitdaging daarbij: het “NEEN” van de
cliënt.
"
No no no (Jacques Derrida)"
Ruimte voor het “NEEN” van
de cliënt
•  Hoe ruimte maken zodat de cliënt “NEEN” kan
zeggen
–  Uiterlijke conversatie
"
•  Hoe kan de therapeut zelf ruimte maken om het
“NEEN” van de cliënt te horen en te accepteren
–  Innerlijke en uiterlijke conversatie
"
De cliënt’s ‘NEEN’ in Relatie en
Gezinstherapie?
•  Complexiteit van de setting
–  Een dialoog die vol zit met allerlei spanningen
–  En die vaak real life consequenties heeft
•  De meervoudige stemmen in het gezin
–  Van “JA” tot “NEEN”
Een gezin in de eerste sessie…
Spanningsveld tussen “SPREKEN”
en “NIET-SPREKEN”
Yes
Talking
HESITATION
No
Not talking
Naar een feedback cultuur in de
eerste sessie
•  Vuistregel
–  Richt je aandacht vooral naar degene die aarzelt om in therapie
te gaan (om te spreken)
–  Probeer in contact te komen met de goede redenen voor die
aarzeling
•  Toon het aarzelende gezinslid
–  Dat je interesse hebt in de aarzeling
–  En dat je die aarzeling echt wil begrijpen…
•  “Ja, mogelijk is therapie niet zo een goed idee
voor jullie…”
… en de volgende sessies
•  Maak elke sessie opnieuw ruimte voor FB
–  Aan het eind van de sessie over de voorbije sessie
–  Aan het begin van de sessie over de vorige sessie (niet
over outcome)
–  Door ernaar te vragen en meetschalen te gebruiken
•  Met bijzondere aandacht voor kritiek en
teleurstelling
Hoe omgaan met het “NEEN”
van de Cliënt?
•  Maak ruimte voor de kritiek van de cliënt in je
innerlijke gesprek
–  Er van uitgaan dat er kritiek is
–  Als de Cliënt die kritiek niet uitspreekt, is de sessie mogelijks
niet veilig genoeg
•  Verwelkom kritiek en bedank de cliënt
•  Verontschuldig je kort
•  Bekijk samen met de cliënt hoe je de kritiek kan
gebruiken om samen verder te gaan
Er is niets opgelost
Er komt minder
ruzie thuis
Alle aandacht ging
naar mijn broertje
Het was heel leuk
samen tekeningen
te maken
!!!1.!Did!you!tell!what!you!wanted!to!tell!in!the!session?!
0!
1!
!!!!!!Not!at!all!
2!
3!
4!
5!
6!
7!
8!
9!
10!
!!!!!!!!!Totally!
!
A!word!of!explanation:!!
!
!
!
!
!!
!
!!!2.!Did!you!feel!understood!by!the!therapist(s)!in!the!session?!
0!
Not!at!all!
1!
2!
3!
4!
5!
6!
7!
8!
9!
10!
Totally!
!
A!word!of!explanation:!!
!
!
!!!!3.!Did!you!feel!understood!by!your!partners/the!other!family!members!in!the!
!
session?!
!
!
0!
1!
2!
3!
4!
5!
6!
7!
8!
9!
10!
Not!at!all!
Totally!
A!word!of!explanation:!!
!
!
!
!
!
!
!!4.!What!surprised!you!most!about!what!happened!or!what!was!said!during!the!
!
session?!
!
!
!
!
!
!!!5.!What!moved!you!most!about!what!happened!or!what!was!said!during!the!
session?!
!
!
!
!
!
Video demonstratie"
Casus An en Jan
• 
• 
• 
• 
• 
• 
De aanmelding
De inclusie
De eerste sessie
De volgende sessies
De (voortijdige) afronding
De eindreflectie
De aanmelding
•  “Ondanks dat we mekaar na 4 j nog altijd
graag zien, ben ik soms zo ver dat ik er de
stekker uit wil trekken. Wachten tot ze het huis
uit zijn daar geloof ik niet in, het leven is nu,
niet binnen tien jaar.”
•  “We kunnen goed met elkaar praten maar als
we al eens ruzie hebben gaat het over ons
NSG. Volgens mij raken we hier niet uit zonder
professionele hulp.”
De inclusie: onderzoek verandert
ons en onze werkwijze
•  “Ik vrees dat mijn man zich zal storen aan
het woord ‘Therapie’. Hij vindt dat er met
ons niks mis is en dat we dus geen
‘Therapie’ nodig hebben.”
•  “Wanneer jullie op voorhand die
vragenlijsten al bekijken, gaat er dan nog
wel voldoende ruimte zijn voor ons
verhaal?”
De eerste sessie:
de introductie van een FB cultuur
•  Gezinstherapeuten praten met mensen die
zich zorgen maken over iets
•  Voor de meerderheid is dit zinvol
•  Feedback helpt ons zo snel mogelijk
ontdekken of het voor jullie zinvol is of niet
•  Help ons, jullie te oriënteren!
De eerste sessie: band maken
•  Wie zijn jullie los van de zorgen?
•  Waar ben je het meest trots op?
•  Wie nam het initiatief om te komen?
–  Was het moeilijk jou te overtuigen?
•  Wat zijn jullie zorgen?
–  Waar bots je op als je er thuis over praat?
•  Is er al iets veranderd sinds de afspraak?
•  Wat hoop je dat therapie zou kunnen
veranderen?
De eerste sessie: Jan’s
aarzelingen (NEEN/JA)
•  “In therapie gaan is over-reacting.”
•  “Ben nogal oplossingsgericht, zie vaak niet
dat het onderliggend probleem er nog is.”
•  “Ik wil mijn alertheid aanscherpen, An
beter begrijpen, minder overcompenseren
vanuit schuldgevoel tov mijn kinderen.”
De eerste sessie: An’s
aarzelingen (NEEN/JA)
•  “Wat zouden jullie ons nog kunnen vertellen
dat we zelf al niet weten?”
•  “Inzicht in waar we op vastlopen.”
•  “Inzicht in dynamieken van NSG.”
•  “Wat doen we (nog) niet?”
FB als sessie-einde
•  Bevestigen en aanmoedigen van de gezette
stappen
•  Frustreren
–  We hebben geen pasklare oplossingen
–  Goed advies is vaak moeilijk toe te passen
–  Dynamieken van NSG zijn herkenbaar
•  Samen zoeken naar kleine veranderingen
Terugblik op het eerste gesprek:
Van verwachtingen naar hoop
•  Hoe is het eerste gesprek geweest?
–  “De trein is vertrokken, het mag nu wel wat
sneller gaan!”
–  “Grote (tijds)investering, het moet nu wel goed
zijn!”
–  “Geef me concrete inzichten waardoor ik de
dingen anders kan bekijken/doen!”
Sessie 2
•  Meerstemmigheid en positionering
–  Partner, ouder, stiefouder
•  Het NSG als een gezin op basis van de
liefde tussen 2 volwassenen waar de
kinderen niet voor gekozen hebben
•  Expliciteren van de eigen verlangens
–  Job description van goede plus-moeder/-vader
Innerlijke gesprek van de
therapeut
•  Hooggespannen verwachtingen
–  Tijd is kostbaar
–  Ja, maar…
•  Hard werken
–  Concreet, adviezen, confronteren
–  Toegevoegde waarde
•  We zullen proberen … maar misschien
mislukken we
Sessie 3: FB als sessie-begin
•  Wat heb je gemist? Hoe is dat blijven
hangen?
–  “Plots was het tijd. Oud zeer: Wat ik zeg is niet
belangrijk!”
–  “Ik loop tegen een muur aan, alsof ik een
probleem heb en hij niet.”
–  “Hij zegt naar hier te komen om mij te
plezieren!”
–  “Als Jan me echt zou willen begrijpen dan zou
hij nieuwsgierig zijn en vragen stellen.”
•  Hoe is dat voor u?
–  “Dit is Chinees voor mij. Moet ik graven? Wat
is er dan nog meer?”
–  “Voelt ge u niet erkend door mij?”
–  “Dan hebben we wel een heel groot
probleem!”
–  “Dit is verwarrend, beangstigend. Ik begrijp
het niet!”
Innerlijk gesprek van de
therapeut
•  Er is iets dat hun relatie heel erg bedreigd?
–  Ga ik geliefd worden?
•  Empathisch begrijpen creëert grote
intimiteit met An
–  Risico van kolonisering: de therapeut als goeie partner
•  Jan blijft ons wegduwen
–  Iets meer fors zetten in de volgende sessies
Het ‘NEEN’ van de Cliënt in de
meetschalen
S
R
S
T
45
40
35
30
25
20
An
15
O
10
T
0
A
Jan
5
Sessie 2
Sessie 3
Sessie 4
Sessie 4
•  ‘Wij’ als NSG, ‘Wij’ als koppel en ‘Ik’ als
mens
•  Vastpakken, loslaten en de grijswaarden
ertussenin
•  Taakgericht versus relatiegericht
•  Nabijheid en eigenheid
•  Tijd voor de Relatietekening*
*Rober, 2008
Aarzelingen rond de
Relatietekening
•  Hoe zien jullie de relatie?
•  “Dat is een hele uitdaging: zone van
discomfort”
•  “Jullie gaan ons toch niet vastpinnen?”
•  “Een etiket opplakken?”
•  De relatietekening als uitgangspunt voor
gesprek
De drop-out
•  “Ik heb het secretariaat gebeld om onze afspraak
te annuleren. Deze keer is het Jan die niet kan,om
professionele redenen. Naar aanleiding van het
feit dat we opnieuw moesten afbellen, hebben Jan
en ik overlegd over het al dan niet verder zetten
van de therapie. We hebben beslist om ermee te
stoppen, omdat we allebei merken dat we er meer
van verwacht hadden. Als jullie hier graag een
woordje uitleg over willen mogen jullie ons
bellen.”
De Cliënt’s eindreflectie: JA/
NEEN
•  Helpende gebeurtenissen
–  “Dingen expliciteren waarop we konden voort
werken.”
•  Storende gebeurtenissen
–  “Grote investering met (te) weinig return.”
•  Eigen aandeel
–  “Misschien hebben we er te weinig mee
gedaan?”
•  Teleurstelling
–  “Meer coaching verwacht.”
–  “Meer feedback verwacht, zeker gezien de
intensieve monitoring met video-registratie.”
•  Wat zijn jullie hypothesen mbt onze interacties?
•  Mogelijkheid tot gepersonaliseerd FB gesprek na
follow-up meting?
Tijd voor feedback …
Naam:$……………………………….$
Datum:$……………………………..$
Dialogische$Feedback$Schaal$
(DFS;$Rober$&$Van$Tricht,$2013)$
Deze$2$mannetjes$zijn$vandaag$samen$met$jullie$in$de$sessie$geweest.$
Deze$komt$zo$buiten$!.$$
Wat$vertelt$hij$over$het$gesprek?$
Deze$komt$zo$buiten$".$$$
Wat$vertelt$hij$over$het$gesprek?$