Rotator cuff scheuren, van open naar arthroscopische technieken
advertisement
Dr. Carl Dierickx Rotator cuff hechtingen 26/11/2005 VJZ ANATOMIE v.d. SCHOUDER 50 Jaar Orthopedie Hasselt Oriëntatie is essentieel Rotator cuff scheuren, van open naar arthroscopische technieken Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek Arthroscopie Open versus A’scopie Het Glenohumerale gewricht SKELET: Scapula met glenoid Schouder chir. VJZ Acromion Anatomie RC CA ligament Open techniek Arthroscopie Humerus kop Open versus A’scopie Dr. Carl Dierickx State of the art ?? Besluitvorming Dienst orthopedie Postoperatief State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief 26/11/05 Toekomst Toekomst Type acromion vlgs. Bigliani ANATOMIE v.d. SCHOUDER ANATOMIE v.d. SCHOUDER Oriëntatie is essentieel Oriëntatie is essentieel De rotator cuff spieren: Een overzicht : Supraspinatus spier Infraspinatus spier Anatomie RC Teres minor Anatomie RC Open techniek Subscapularis spier Open techniek Arthroscopie Biceps pees Arthroscopie Schouder chir. VJZ Open versus A’scopie Open versus A’scopie State of the art ?? State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief Skelet, RC pezen, Biceps en Bursa Schouder chir. VJZ Besluitvorming Anterieur Postoperatief Toekomst Toekomst Drie soorten Rotator cuff scheuren Impingment syndroom De partiële RC scheuren: GRAAD 1 : oedeem van de RC: Reversibele SSP tendinose R/ NSAID, Kine, Subacromiale infiltraties Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek GRAAD 2 : Fibrose van de RC: Chronische SSP tendinose R/ NSAID, KIne, Subacromiale infiltraties En dan acromioplastie of ASD » » » Arthroscopische Subacromiale Decompressie Arthroscopie Partieel bursaal Partieel articulair PASTA Schouder chir. VJZ Anatomie RC Herstelbaar klein Herstelbaar matig tot groot Open techniek Arthroscopie Open versus A’scopie Open versus A’scopie GRAAD 3 : degeneratieve RC scheuren State of the art ?? Besluitvorming De full tickness RC scheuren State of the art ?? Traumatische RC scheuren De niet herstelbare massieve RC scheur Besluitvorming Postoperatief Postoperatief Toekomst Toekomst Traumatische en Degeneratieve scheuren 50 Jaar Orthopedie Hasselt 1 Dr. Carl Dierickx Rotator cuff hechtingen 26/11/2005 VJZ Drie manieren om ze operatief te benaderen De rotator cuff hechting Open techniek: deltoïd desinsertie van acromion Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek Arthroscopie ¾ 100 jaar standaard procedure ¾ Principes vnl. Charles Neer: Arthroscopische geassisteerde mini-open techniek of Deltoid split Schouder chir. VJZ Anatomie RC Na de artrhoscopische ingreep doen we de RC hechting en eventueel de biceps tenodese open. Open techniek Arthroscopie Open versus A’scopie State of the art ?? Besluitvorming Open versus A’scopie De volledig arthroscopische techniek State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief Postoperatief Toekomst Toekomst 1. Verwijderen van het impingment 2. Sluiten van het RC defect 3. Respecteren van de Deltoïd spier ¾ Zeer goede resultaten maar: Toch 4 tot 94 % rerupturen Veel controversen: ¾ Timing van herstel ¾ Benadering: ¾ Open ¾ Mini-open deltoid-split ¾ arthroscopisch Van open naar arthroscopische procedure Open procedure Volledig open anterolaterale approach: = Evolutie in de tijd = Evolutie door verbeterde technieken Schouder chir. VJZ Anatomie RC Schouder chir. VJZ = Evolutie naar betere implantaten Open techniek Arthroscopie Open versus A’scopie Anatomie RC Open techniek = Evolutie omgekeerd evenredig met de grootte van de rotator cuff scheuren…. 1. Decompressie volgens Neer 2. +/- AC resectie 3. RC hechting 4. Deltoïd reïnsertie Arthroscopie Open versus A’scopie State of the art ?? State of the art ?? Besluitvorming Besluitvorming Postoperatief Postoperatief Toekomst Toekomst Open procedure Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek Arthroscopie Voordelen: Nadelen: Goed zicht op de SSP Matig zicht op de SSC scheur Slecht zicht op de ISP Slecht zicht op co-pathologie Combinatie mogelijk met: –decompressie –AC resectie –Bicepstenotomie of tenodese Goede transosseuse fixatie PORTA’S VOOR A’SCOPIE 2 tot 5 porta’s Scoop via posterieure porta Schouder chir. VJZ Losmaken en reïnsertie Deltoïd Anatomie RC Open techniek Arthroscopie Groter litteken Open versus A’scopie Open versus A’scopie State of the art ?? State of the art ?? Betere hechtingssteek Besluitvorming Postoperatief Goedkoper Toekomst 50 Jaar Orthopedie Hasselt Tragere revalidatie o.w.v. deltoïd reïnsertie Besluitvorming Werkporta’s: Anteriuer Ant.-Superieur Lateraal Postoperatief Toekomst Posterieur 2 Dr. Carl Dierickx Rotator cuff hechtingen 26/11/2005 VJZ DIAGNOSTISCHE A’SCOPIE DIAGNOSTISCHE A’SCOPIE Zoeken naar co-pathologie inspectie Glenohumerale inspectie Standaard inspectie van het hele glenohumerale gewricht. Standaard inspectie van het hele glenohumerale gewricht. Schouder chir. VJZ 1. Biceps 2. Rotator cuff Labrum en GH- ligamenten 3. Biceps 4. SSP 5. Bare area Open techniek 6. Axillaire recessus Arthroscopie 7. Posterieur labrum Anatomie RC 3. Open techniek Arthroscopie 4. SSC, Labrum en GHligamenten Axillaire recessus Open versus A’scopie Besluitvorming Glenoid en Humeruskop 2. Schouder chir. VJZ Anatomie RC State of the art ?? 1. Open versus A’scopie 5. Bare area humeruskop 6. Posterieur labrum ISP en glenoïd Postoperatief Toekomst State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief Toekomst DIAGNOSTISCHE A’SCOPIE BURSOSCOPIE Glenohumerale inspectie Een weg zoeken in een spineweb Steeds een bursoscopie bij rotator cuff lijden Inspectie van de biceps pees en het anterieure labrum. Schouder chir. VJZ Anatomie RC 1. Biceps 2. Subscapularis 3. 4. Zoeken naar: Schouder chir. VJZ Labrum Anatomie RC GH banden 1. Bursitis 2. Impingment : inknelling RC tegen acromion 3. Rotator cuff partiele of volle dikte scheuren Doel: Open techniek Open techniek Arthroscopie Arthroscopie 1. Bursectomie Open versus A’scopie Open versus A’scopie 2. Decompressie of acromioplastie State of the art ?? State of the art ?? 3. AC resectie ( Mumford procedure ) Besluitvorming Besluitvorming 4. Debridement partiele scheuren Postoperatief Postoperatief 5. Rotator cuff hechtingen via Toekomst Toekomst 1. Arthroscopie of 2. Mini open weg ??? ARTHROSCOPISCHE Bursoscopie, de ingrepen: ROTATOR CUFF HECHTING Bursectomie Alsmaar betere instrumenten: Bursectomie met suction-VAPR en shaver •Linvatec suturehook voor Schouder chir. VJZ Schouder chir. VJZ Anatomie RC Anatomie RC Open techniek Open techniek Arthroscopie Arthroscopie Open versus A’scopie Open versus A’scopie State of the art ?? State of the art ?? Besluitvorming Besluitvorming Postoperatief Postoperatief Toekomst Toekomst 50 Jaar Orthopedie Hasselt een dubbel PDS 2/0 •TAG suture passers voor Ethibond 1 •Mitek VAPR en Arthrex VIPER de steken 3 Dr. Carl Dierickx Rotator cuff hechtingen 26/11/2005 VJZ ARTHROSCOPISCHE Arthroscopische procedure ROTATOR CUFF HECHTING Alsmaar betere maar dure implantaten: •Fastin RC met 2 x ethibond 1 150 á 200€ Schouder chir. VJZ Anatomie RC Schouder chir. VJZ Anatomie RC •Bio-Knotless RC Open techniek Open techniek Arthroscopie Arthroscopie Open versus A’scopie Open versus A’scopie State of the art ?? State of the art ?? Besluitvorming •Bio-Fastin RC Besluitvorming Postoperatief Postoperatief Toekomst Toekomst Voordelen: Nadelen: Goed zicht op de SSP SSC Zeer goed zicht op copathologie: Moeilijke toegang tot de ISP scheur. Beperkingen voor de grote en complexe scheuren Labrum en ligamenten Biceps kraakbeen Combinatie mogelijk met: Zwakkere ankerfixatie –decompressie –AC resectie –Bicepstenotomie of tenodese –Labrum herstel •Deltoïd gespaard •Kleinere littekens •Minder postop. Pijn •Korter verblijf CO-PATHOLOGIE BEHANDELEN Nog iets hoger % rerupturen Duurder CO-PATHOLOGIE BEHANDELEN Arthroscopishe subacromiale decompressie Impingment aanpakken: ASD Acromioplastie met Arthroscopishe gemotoriseerde frees Subacromiale Schouder chir. VJZ Decompressie Anatomie RC Open techniek Matige hechtingssteek Schouder chir. VJZ Anatomie RC Vroeger open Nu arthroscopisch Open techniek Arthroscopie Arthroscopie Open versus A’scopie Open versus A’scopie State of the art ?? State of the art ?? Besluitvorming Besluitvorming Postoperatief Postoperatief Toekomst Toekomst Vs. open acromioplastie Dus: type II en III worden geconverteerd in een type I acromion CO-PATHOLOGIE BEHANDELEN CO-PATHOLOGIE BEHANDELEN Arthroscopische Biceps tenotomie Arthroscopische Biceps tenodese Biceps tenotomie bij: Biceps tenodese bij: •partiele scheuren of tendinitis •Jonge actieve patiënten met Biceps•Partiele ruptuur Schouder chir. VJZ Schouder chir. VJZ Anatomie RC Anatomie RC Open techniek Open techniek Arthroscopie Open versus A’scopie State of the art ?? Besluitvorming •Biceps mediale luxatie Arthroscopie •massieve, niet herstelbare RC scheuren •Biceps CL mediale luxatie Open versus A’scopie Techniek: State of the art ?? Besluitvorming •Pees buiten de huid ‘opnaaien’ Postoperatief Postoperatief •Boorgat t.h.v. groeve Toekomst Toekomst •Doorheen de humeruskop trekken en •met Artrex softscrew fixeren 50 Jaar Orthopedie Hasselt 4 Dr. Carl Dierickx Rotator cuff hechtingen 26/11/2005 VJZ Resultaten van de open versus arthroscopische hechtingen CO-PATHOLOGIE BEHANDELEN Acromio-Claviculaire resectie of Mumford procedure AC arthrose: Open vs. Idem Idem Sneeberger 2002 Yamagushi 2003 A’scopisch AC resectie Mansat 2005 Schouder chir. VJZ Schouder chir. VJZ Anatomie RC Anatomie RC Open techniek Open techniek Arthroscopie Arthroscopie Open versus A’scopie Open versus A’scopie State of the art ?? State of the art ?? Besluitvorming Besluitvorming Postoperatief Postoperatief Toekomst Toekomst 60 series open repair 5104 Pts 28 series a’scopic repair 1777 Pts Complication rate 9.5% Revision rate 3% Failure of healing 7% Infection 0.8% Nerve injuries 0.6% Deltoid insufficiency 0.45% Frozen shoulder 0.35% Unsatisfactory result 10% Postop result Idem Kostprijs 1 9.8% 0.6% 8.2%Grotere scheuren 0.2 0.6% 5.3% Dubbel… PASTA: Mijn techniek keuze Partiële Articulaire SSP Tendon Avulsie Partiele scheur • • Articulair Bursaal PASTA Arthroscopisch Arthroscopisch Full tickness scheur Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek • • • Klein Arthroscopisch Matig grote SSP- SSC Athroscopisch of Mini open complexe vorm Mini open Massieve scheur • • Herstelbaar Niet herstelbaar: Open Open versus A’scopie Dan • • • • State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief Anatomie RC Open techniek 1. < 3 mm SA ruimte 2. Oude scheur 3. Vettige degeneratie Arthroscopie Schouder chir. VJZ Arthroscopisch debridement Synovectomie Biceps tenotomie Reversed decompressie Toekomst Arthroscopie Open versus A’scopie State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief Toekomst Mediafragment Mijn techniek keuze ROTATOR CUFF HECHTING Vb.: Arthroscopishe hechting van een partiële SSP scheur Partiele scheur • • Articulair Bursaal Arthroscopisch Arthroscopisch IA inspectie Full tickness scheur Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek Arthroscopie Open versus A’scopie State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief • • • Klein Matig grote complexe vorm Arthroscopisch Arthroscopisch of Mini open Mini open Massieve scheur • • Herstelbaar Niet herstelbaar: Open 1. < 3 mm SA ruimte 2. Oude scheur 3. Vettige degeneratie Dan • • • • Arthroscopisch debridement Synovectomie Biceps tenotomie Reversed decompressie Toekomst 50 Jaar Orthopedie Hasselt Bursale inspectie Aviveren Tub Major Schouder chir. VJZ ASD Anatomie RC Open techniek Aviveren van RC Arthroscopie Plaatsen anker Open versus A’scopie State of the art ?? Draden selecteren Steek met Viper of Linvatec hook Besluitvorming Postoperatief Toekomst Knot-pusher A’scopische schaar 5 Dr. Carl Dierickx Rotator cuff hechtingen 26/11/2005 VJZ Mijn techniek keuze ROTATOR CUFF HECHTING Arthroscopishe hechting van kleine SSP scheuren Partiele scheur • • Articulair Bursaal Arthroscopisch Arthroscopisch Full tickness scheur Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek • • • Kleine SSP Matig grote SSP complexe vorm Arthroscopisch Side–to-side Arthroscopisch of Mini open Mini open Massieve scheur • • Herstelbaar Niet hesrtelbaar: Open Open versus A’scopie Dan • • • • State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief Anatomie RC Open techniek 1. < 3 mm SA ruimte 2. Oude scheur 3. Vettige degeneratie Arthroscopie Schouder chir. VJZ Arthroscopisch debridement Synovectomie Biceps tenotomie Reversed decompressie Toekomst Arthroscopie Open versus A’scopie State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief Toekomst Matig grote SSP scheur voor en na side-to-side en double row anker hechting Mijn techniek keuze Partiele scheur • • Articulair Bursaal Arthroscopisch Arthroscopisch Full tickness scheur Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek • • • Klein Matig grote SSP complexe vorm Arthroscopisch Arthroscopisch of Mini open Mini open Massieve scheur • • Herstelbaar Niet herstelbaar: Open Open versus A’scopie Dan State of the art ?? Postoperatief Toekomst Arthroscopie Open versus A’scopie State of the art ?? • • • • Besluitvorming Anatomie RC Open techniek 1. < 3 mm SA ruimte 2. Oude scheur 3. Vettige degeneratie Arthroscopie Schouder chir. VJZ Arthroscopisch debridement Synovectomie Biceps tenotomie Reversed decompressie Besluitvorming Postoperatief Toekomst Mijn techniek keuze SSC a’scopische hechting Partiele scheur • • Articulair Bursaal Arthroscopisch Arthroscopisch Full tickness scheur Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek Arthroscopie Open versus A’scopie State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief • • • Klein Matig grote SSC complexe vorm Arthroscopisch Arthroscopisch of Mini open Mini open Massieve scheur • • Herstelbaar Niet herstelbaar: Open Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek 1. < 3 mm SA ruimte 2. Oude scheur 3. Vettige degeneratie Dan • • • • Arthroscopisch debridement Synovectomie Biceps tenotomie Reversed decompressie Toekomst 50 Jaar Orthopedie Hasselt Arthroscopie Open versus A’scopie State of the art ?? Besluitvorming Postoperatief Toekomst 6 Dr. Carl Dierickx Rotator cuff hechtingen 26/11/2005 VJZ Mijn techniek keuze Debridement massieve RC scheur Partiele scheur • • Articulair Bursaal Arthroscopisch Arthroscopisch Full tickness scheur • • • Schouder chir. VJZ Anatomie RC Klein Matig grote complexe vorm Arthroscopisch Arthroscopisch of Mini open Mini open • • Open techniek Herstelbaar Niet herstelbaar: Open Open techniek 1. < 3 mm SA ruimte 2. Oude scheur 3. Vettige degeneratie Arthroscopie Open versus A’scopie Arthroscopie Open versus A’scopie Dan State of the art ?? State of the art ?? • • • • Besluitvorming Postoperatief Schouder chir. VJZ Anatomie RC Massieve scheur Arthroscopisch debridement Synovectomie Biceps tenotomie Reversed decompressie Toekomst Besluitvorming Postoperatief Toekomst One-step raadpleging 1955 tot 1999 One-step raadpleging sinds 1999 One step raadpleging Schouder chir. VJZ Anatomie RC Open techniek P R I V E Postoperatief Toekomst Echo schouder RX schouder Arthro CT Arthro NMR Anatomie RC Therapieplan Open techniek Arthroscopie sinds 1997 Open versus A’scopie State of the art ?? Besluitvorming K.O. Schouder chir. VJZ Arthroscopie Open versus A’scopie Anamnese Two-step HK Conservatief A’scopie/mini open State of the art ?? V J Z Besluitvorming Postoperatief Toekomst Open procedure Arthro CT voor Full tickness scheuren of PASTA lesions Arthro NMR voor Partial tickness scheuren NMR zeer zelden !!!!!!! Evolutie in de dienst INSTALLATIE VAN DE PATIÊNT Routine voor open en artroscopische ingrepen : 12 jaar geleden enkel open RC hechtingen. Strandstoelpositie met eigen positionerings- en tractie-apparaat Later geleidelijk meer mini open hechtingen na arthroscopie met ASD. met tractie in een elleboog brace via een katrol Schouder chir. VJZ is extra hulp bij beperkte assistentie…. Schouder chir. VJZ Anatomie RC Deze positie biedt de mogelijkheid peroperatief te Anatomie RC Open techniek wisselen van een arthroscopische ingreep naar een mini-open of volledig open procedure. Open techniek Arthroscopie Arthroscopie Open versus A’scopie Open versus A’scopie State of the art ?? State of the art ?? Besluitvorming Besluitvorming Postoperatief Postoperatief Toekomst Toekomst Nu 80% volledig arthroscopische hechtingen. •Minder hechtingen voor de massieve scheuren ( a’scopisch debridement) •Na doormaken van een learning-curve is er nu tijdwinst •Cosmetischer •Beter zicht en behandeling van de co-pathologie •Wel duurder •Snellere revalidatie ‘Mobil’ 50 Jaar Orthopedie Hasselt 7 Dr. Carl Dierickx Rotator cuff hechtingen 26/11/2005 VJZ POSTOPERATIEF POSTOPERATIEF Immobilisatie Immobilisatie > mobilisatie!!! Codmann Pendel oefeningen: Type immobilisatie van de arm: •Bij alle rotator cuff ingrepen en AC ingrepen Adductieverband ASD Schouder chir. VJZ Partiele letsels Schouder chir. VJZ Bankart Anatomie RC Ultrasling abductie verband SLAP Open techniek •Bij elke decompressie of Ca-depot-uitruiming •Bij bijna elke prothese Open techniek Arthroscopie Open versus A’scopie Anatomie RC Arthroscopie Kleine SSP hechting Open versus A’scopie SSC hechting State of the art ?? State of the art ?? Besluitvorming Besluitvorming Postoperatief Toekomst Postoperatief Grote RC scheur Groot abductie kussen Toekomst Niet bij stabilisatie ingrepen! POSTOPERATIEF TOEKOMST… Immobilisatie > mobilisatie!!! Science of fiction? Veel nieuws wordt er reeds op congressen besproken, Revalidatie schema’s: maar zitten al in de pipe-line: Arthroscopische- voor patiënten en kinesisten: Schouder chir. VJZ Via website www.orthopediehasselt.be Anatomie RC Open techniek Arthroscopie Extra info omtrent de pathologie Schouder chir. VJZ Multidirectionele instabiliteit Open techniek Fractuur behandeling Arthroscopie Open versus A’scopie Voor u en uw patiënt: Open versus A’scopie State of the art ?? via de website van de FLESSS www.schouder.be State of the art ?? Besluitvorming voor een beter begrip bij de patiënt Postoperatief voor betere ‘informed consent’ Toekomst 50 Jaar Orthopedie Hasselt Acromio Claviculaire luxaties Anatomie RC Besluitvorming Postoperatief Toekomst 8
