Welke kinderen ontwikkelen langdurige stress

Eva Alisic
Welke kinderen ontwikkelen langdurige stressklachten na een schokkende gebeurtenis?
SAMENVATTING
Wanneer kinderen een schokkende gebeurtenis
meemaken, komen de meesten er na enkele weken weer bovenop. Enkele kinderen ontwikkelen
echter langdurige stressklachten. Kunnen we voorspellen welke kinderen dat zijn? Onderzoekers van
het UMC Utrecht en de Universiteit Utrecht voerden een meta-analyse uit op internationaal gepubliceerde studies om de sterkste ‘predictoren’ te
identificeren. De belangrijkste voorspellende variabelen bleken psychische klachten op korte termijn
(acute stress, posttraumatische stress, angst en depressie) na de gebeurtenis en stressklachten van
ouders te zijn.
Veel kinderen hebben last van stressreacties in de nasleep van een schokkende gebeurtenis
1Inleiding
Het afgelopen jaar zijn we een aantal
keren opgeschrikt door zeer tragische
gebeurtenissen. In Noorwegen werden
tientallen mensen gedood en raakten
meer dan 140 mensen gewond door
de aanvallen van Anders Breivik. In
eigen land richtte Tristan van der V. een
bloedbad aan in Alphen aan den Rijn.
Op kleinere schaal komen dagelijks
schokkende gebeurtenissen voor, zoals
ernstige auto-ongelukken, geweld op
straat, en het plotseling verliezen van
een dierbare. De American Psychiatric
Association definieert een schokkende
gebeurtenis als een ervaring waarbij
iemand slachtoffer of getuige is van een
dreigende of feitelijke dood, ernstige
verwonding of schending van de fysieke
integriteit (American Psychiatric Association (2000), objectief criterium, p. 467).
Kinderen blijven helaas niet gespaard
ten aanzien van dit soort ervaringen. Bij
een recente studie onder 1770 Nederlandse basisschoolkinderen (Alisic, Van
der Schoot, Van Ginkel & Kleber, 2008)
rapporteerde ongeveer een op de zeven
leerlingen uit de bovenbouw een schokkende gebeurtenis. Het plotseling verliezen van een broertje, zusje of ouder
werd het meest frequent opgeschreven.
Veel kinderen hebben last van stressreacties in de nasleep van een schokkende gebeurtenis. Klachten die vaak
voorkomen zijn het herbeleven van de
gebeurtenis (bijv. nachtmerries, posttraumatisch spel), vermijding van situaties of mensen die te maken hebben met
de gebeurtenis en een verhoogde prikkelbaarheid (bijv. snel geïrriteerd zijn,
concentratieproblemen). Deze reacties
zijn normaal na zo’n abnormale, beangstigende gebeurtenis en nemen meestal
geleidelijk af in de eerste vier tot zes
weken na de gebeurtenis. Een kleiner
maar toch beduidend aantal kinderen
heeft langdurig last van stressklachten
en ontwikkelt een posttraumatische
stressstoornis (PTSS; American Psychiatric Association, 2000). De schattingen
van het aantal kinderen dat een PTSS
krijgt lopen uiteen. De meeste studies
noemen percentages rond de 10-20%
(Kahana, Feeny, Youngstrom & Drotar,
70 Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 51 (2012) 70-75
2006; Kassam-Adams et al., 2011). Langdurige stressklachten vormen een risico
voor de ontwikkeling van kinderen. Zo
heeft PTSS negatieve effecten op schoolprestaties, sociaal functioneren, fysieke
gezondheid en emotioneel welzijn (Fairbank & Fairbank, 2009; Seng, GrahamBermann, Clark, McCarthy & Ronis,
2005).
2011) aan de slag gegaan om factoren te
identificeren die langetermijnklachten
na trauma bij kinderen voorspellen. In
het vervolg van dit artikel komen de methode, de resultaten en de conclusies van
het onderzoek aan de orde.
Sinds kort richten traumaonderzoekers
zich op het onderscheiden van verschillende patronen in het herstel van kinderen na een schokkende gebeurtenis.
Le Brocque, Hendrikz en Kenardy (2010)
volgden bijvoorbeeld kinderen die opgenomen werden in het ziekenhuis na
een ongeluk. Ze beschreven drie paden
waarlangs symptomen zich ontwikkelden. De ‘veerkrachtige’ kinderen vertoonden op geen enkel moment stressniveaus in het klinisch gebied: ze rapporteerden slechts licht verhoogde stressniveaus die vervolgens afnamen (57%
van de kinderen). In het ‘herstel’-traject
hadden kinderen in eerste instantie veel
stressklachten die na enkele weken snel
minder werden (bij 33% van de respondenten). Het ‘chronische’ verloop liet
ten slotte ononderbroken hoge niveaus
van stress zien tot twee jaar na de gebeurtenis (10% van de kinderen). De
auteurs vermoeden echter dat dit laatste
percentage een onderschatting is omdat
er relatief veel ontbrekende gegevens
waren bij kinderen met hoge klachtenniveaus.
In plaats van een nieuwe studie te starten, besloten we de statistische bevindingen van internationale studies naar
posttraumatische stress bij kinderen te
combineren door middel van een metaanalyse. Daarmee konden we namelijk
veel meer participanten en (mogelijk)
voorspellende factoren includeren dan
met een enkele studie mogelijk was. Via
een systematische zoektocht in internationale literatuurdatabases identificeerden
we potentieel relevante onderzoeken.
We weten dat minimaal een op de tien
kinderen na een schokkende gebeurtenis
langdurige klachten ontwikkelt. Welke
kinderen zijn dat? Als we kinderen
die een grote kans op chronische posttraumatische stress lopen snel kunnen
identificeren, kunnen we hulpverlening
heel gericht inzetten voor die kinderen
die er het meest bij gebaat zijn. We zijn
daarom met een Utrechts team (van
het UMC en de Universiteit Utrecht1;
Alisic, Jongmans, Van Wesel & Kleber,
71
2Meta-analyse
De studies moesten aan specifieke eisen
voldoen. Zo moesten ze een natuurlijk
proces van herstel na trauma onderzoeken. Dat wil zeggen, een situatie waarin
sommige kinderen en families hulp zoeken en anderen niet. Studies die een interventie onderzochten werden niet meegenomen; ze bevatten relatief veel kinderen
met hoge symptoomniveaus en we verwachtten dat er een effect van de therapie
te bemerken zou zijn. De belangrijkste
andere inclusiecriteria betroffen
a de mate van blootstelling van de participanten in de studie (de volledige
groep respondenten moest blootgesteld zijn aan een schokkende gebeurtenis)
b de timing van de metingen (in ieder
geval kort na de gebeurtenis voor de
predictoren en ten minste eenmaal na
3 maanden of meer voor de maat van
stressklachten) en
c de aard van de uitkomstmaat (posttraumatische stressreacties waarbij
minimaal herbeleving en vermijding
in het meetinstrument verwerkt waren).
We vonden 40 longitudinale studies met
een totaal van 7039 jonge respondenten
(t/m 18 jaar). De studies keken naar
posttraumatische stress na een variëteit
aan schokkende gebeurtenissen: ongevallen, rampen, levensbedreigende ziekte, oorlog, terrorisme en ander geweld.
Elke studie had zijn eigen focus en creatieve ideeën. Dit resulteerde in een groot
aantal verschillende voorspellende factoren, variërend van het aantal röntgenfoto’s dat in het ziekenhuis genomen
werd tot de mate van ervaren sociale
steun. Om tot robuuste resultaten te
komen, betrokken we alleen die predictoren in de analyse die in ten minste 5
afzonderlijke studies werden gemeten.
Dit verkleinde het aantal variabelen van
meer dan 80 tot 12. Deze 12 betroffen
verschillende demografische kenmerken,
psychische klachten kort na de gebeurtenis, de ernst van verwondingen en stress
van ouders.
Wat waren de beste voorspellers? Zou de
ernst van de verwonding een grotere rol
spelen dan ouderlijke stressklachten? En
zouden demografische kenmerken van
nut zijn bij het voorspellen van langdurige posttraumatische stress bij een
kind? De sterkst voorspellende factoren
bleken psychische klachten op korte termijn en ouderlijke stressklachten te zijn.
Om met de eerste te beginnen: kinderen
en jongeren met meer symptomen van
acute stress (gemeten binnen 1 maand
na de gebeurtenis), posttraumatische
stress (1-3 maanden na de gebeurtenis), depressie of angst, hadden meer
last van lange termijn posttraumatische
stressklachten. De effectgrootte van deze
variabelen varieerde van .44 tot .56; een
groot effect. De hoeveelheid klachten op
korte termijn vertelt ons dus iets over de
hoeveelheid klachten op lange termijn
(maar niet alles; maximaal 31%).
Interessant genoeg waren stressklachten van ouders ook vrij sterke voorspellers. De rol van ouders bij het herstel van
72
kinderen na een schokkende gebeurtenis
heeft pas sinds korte tijd de aandacht van
onderzoekers. Dat lijkt een belangrijke
aanwinst. Overigens is het belang van de
rol van ouders niet alleen een bevinding
van onze meta-analyse, ook in een interviewstudie (Alisic, Boeije, Jongmans &
Kleber, in druk a) kwam het thema naar
voren. We vroegen ouders van kinderen
van 8 tot 12 jaar die meer dan 6 maanden geleden een traumatische gebeurtenis hadden meegemaakt, om terug te kijken op het herstel van hun kind. Ouders
haalden in hun beschrijvingen regelmatig hun eigen rol en de rol van hun eigen
stressreacties aan. Deze moeder had een
ernstig auto-ongeluk overleefd met haar
zoon en vertelde over mijlpalen in zijn
herstel: ‘Hij heeft nog wel een stap terug
gemaakt. Op een gegeven moment dat we
dachten we gaan toch weer terug [naar
therapie]… Toen werd-ie echt depressief,
hij had het zwaar te pakken. … Ik heb
zo’n vermoeden dat dat is omdat ik instortte. Dat denk ik. Ik ben natuurlijk altijd gewoon heel sterk geweest in die periode. En vanaf dat moment was ik even
helemaal de weg kwijt.’
De meta-analyse toonde ook aan dat
meisjes een licht verhoogde kans hebben op lange termijn stressklachten.
Voor dit sekseverschil zijn meerdere
verklaringen mogelijk. Wellicht hebben
meisjes sneller ernstige klachten dan
jongens na trauma maar het zou ook
kunnen dat meisjes meer geleerd hebben om klachten te rapporteren dan jongens, of dat internaliserende problemen
zoals angst en depressie meer bij meisjes
voorkomen terwijl jongens andere typen
klachten (bijv. gedragsproblemen) vertonen. De ernst van de verwondingen en
de duur van opname in het ziekenhuis
lieten ook een klein effect zien. Hetzelfde gold voor de hartslag van een
kind bij opname. Recent hebben enkele
onderzoekers gesuggereerd dat een verhoogde hartslag een marker kan zijn
van stresshormonen die tijdens de ge-
beurtenis zijn vrijgekomen (O’Donnell,
Creamer, Elliott & Bryant, 2007). Ten
slotte was een aantal variabelen nietsignificant: leeftijd, minderheidsstatus
(etniciteit) en sociaaleconomische status
droegen niet bij aan de voorspelling van
latere stressklachten. In de figuur zijn
alle 12 variabelen en de sterkte van de
relatie met posttraumatische stress op de
lange termijn weergegeven.
Acute stress 2
Posttraumatische stress 1
Depressieve
symptomen
.51
.56
.48
.09
Ernst van
verwonding
Posttraumatische
stress bij kind
(≤ 3 maand na trauma)
.44
Angst
symptomen
.13
.34
Sekse
(meisje)
.18
.18
Duur van
ziekenhuisopname
Ouderlijke
stress
Hartslag
3Conclusie
Toekomstig onderzoek zal ook inzicht
bieden in de voorspellende waarde van
de meer dan 70 variabelen die we moesten excluderen. Enkele populatiestudies
hebben bijvoorbeeld aangetoond dat eerdere blootstelling aan trauma kinderen
kwetsbaar maakt voor posttraumatische
stress. Bovendien bleek een eerdere psychiatrische aandoening in de familie of
het zelf gehad hebben van een angststoornis voorspellend te zijn (Copeland,
Keeler, Angold & Costello, 2007). Hoewel de populatiestudies van goede kwaliteit zijn, zijn het ‘losse’ en voornamelijk
Amerikaanse studies. Om van echt sterk
bewijs te kunnen spreken zijn er meerdere studies uit verschillende landen
nodig.
Wat betekenen deze bevindingen nu
voor het voorspellen van langdurige
posttraumatische stressklachten bij kinderen en jongeren? In ieder geval komen
we er niet door alleen enkele demografische gegevens in ogenschouw te nemen.
Daarnaast is het voor toekomstig onderzoek essentieel om naar mogelijke beschermende factoren te kijken. Sociale
steun is bij volwassenen een belangrijke
beschermende variabele (Brewin,
Andrews & Valentine, 2000). We had-
Indicatie van effectgroottes:
< .30
klein effect
.30 - .50
medium effect
≥ .50
groot effect
1 Posttraumatische stress = 1-3 mnd na trauma
2 Acute stress = 0-1 mnd na trauma
(Alle andere predictoren < 3 mnd gemeten)
Figuur 1 De relatie van 12 predictoren met chronische
posttraumatische stress bij kinderen
Voorlopig weten we dat een meerderheid
van de kinderen en jongeren die een schokkende gebeurtenis meemaken via natuurlijke wijze herstellen. Ongeveer 10 tot 20%
van de kinderen kampt echter langdurig
met stressklachten
73
Wellicht kunnen we echter een checklist
maken van de negen variabelen die wel
significant bijdroegen aan de voorspelling. Helaas konden we de voorspellende
waarde van de combinatie van de variabelen niet testen. Door de grote verscheidenheid in bestudeerde factoren, instrumenten en analyses waren er niet genoeg
studies die meerdere variabelen op dezelfde manier samen betrokken en konden we alleen naar univariate relaties
(tussen één variabele en de uitkomst)
kijken. Enkele individuele studies hebben wel gekeken naar de voorspellingskracht van screeningsinstrumenten die
meerdere variabelen combineren. Ze
rapporteerden veelbelovende resultaten
(Winston, Kassam-Adams, García-España,
Ittenbach & Cnaan, 2003). Met de toenemende aandacht voor onderzoek bij kinderen zal een meta-analyse naar combinaties van voorspellers in de toekomst
mogelijk zijn, met goed onderbouwde
screening als resultaat.
den voor onze meta-analyse helaas niet
genoeg studies om de resultaten bij kinderen te analyseren. We hebben echter
wel indicaties dat sociale steun ook bij
kinderen een belangrijke rol speelt. In
interviews waarin kinderen van 8 tot
12 jaar terugkeken op hun verwerking
van een schokkende gebeurtenis (Alisic,
Boeije, Jongmans & Kleber, in druk b),
praatten velen van hen spontaan over de
steun die ze hadden ervaren. Sommigen
vertelden zelfs precies hoeveel kaarten
zij van vrienden hadden ontvangen of
brachten plakboeken met tekeningen van
hun klasgenoten mee naar het interview.
Voorlopig weten we dat een meerderheid
van de kinderen en jongeren die een
schokkende gebeurtenis meemaken via
natuurlijke wijze herstellen. Ongeveer 10
tot 20% van de kinderen kampt echter
langdurig met stressklachten. Om die
kinderen te identificeren en hulp te kunnen bieden moeten we in ieder geval oog
hebben voor ernstige stressreacties op
korte termijn. Daarnaast moeten we niet
alleen naar de klachten van kinderen
kijken maar ook in de gaten houden hoe
het met hun ouders gaat.
N O OT
1
Het team bestond naast de auteur uit prof. Marjan Jongmans, Dr. Floryt van Wesel en prof. Rolf Kleber.
GE R AAD PLE E GDE LITE RATUUR
74
Alisic, E., Boeije, H.R., Jongmans, M.J. & Kleber,
R.J. (in druk a). Children’s perspectives on
recovery from trauma: A qualitative study.
Journal of Loss and Trauma.
Alisic, E., Boeije, H.R., Jongmans, M.J. & Kleber,
R.J. (in druk b). Supporting children after
single-incident trauma: Parents’ views. Clinical Pediatrics.
Alisic, E., Jongmans, M.J., Van Wesel, F. & Kleber,
adults. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68, 748-766.
Copeland, W.E., Keeler, G., Angold, A. & Costello,
E.J. (2007). Traumatic events and posttraumatic stress in childhood. Archives of General Psychiatry, 64, 577-584.
Fairbank, J.A. & Fairbank, D.W. (2009). Epidemiology of child traumatic stress. Current
Psychiatry Reports, 11, 289-295.
R.J. (2011). Building child trauma theory from
longitudinal studies: A meta-analysis. Clinical
Psychology Review, 31, 736-747.
Alisic, E., Van der Schoot, T.A., Van Ginkel, J.R. &
Kleber, R.J. (2008). Looking beyond posttraumatic stress disorder in children: Posttraumatic stress reactions, posttraumatic growth,
and quality of life in a general population
sample. Journal of Clinical Psychiatry, 69,
1455-1461.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV - Text Revision. Washington, DC:
American Psychiatric Association.
Brewin, C.R., Andrews, B. & Valentine, J.D.
(2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed
Kahana, S.Y., Feeny, N.C., Youngstrom, E.A. &
Drotar, D. (2006). Posttraumatic stress in
youth experiencing illnesses and injuries: An
exploratory meta-analysis. Traumatology, 12,
148-161.
Kassam-Adams, N., García-España, J.F., Marsac, M.L., Kohser, K.L., Baxt, C., Nance, M. &
Winston, F. (2011). A pilot randomized controlled trial assessing secondary prevention
of traumatic stress integrated into pediatric
trauma care. Journal of Traumatic Stress, 24,
252-259.
Le Brocque, R.M., Hendrikz, J. & Kenardy, J.A.
(2010). The course of posttraumatic stress
in children: Examination of recovery trajectories following traumatic injury. Journal of
Pediatric Psychology, 35, 637-645.
O’Donnell, M.L., Creamer, M., Elliott, P. & Bryant, R. (2007). Tonic and phasic heart rate as
predictors of posttraumatic stress disorder.
Psychosomatic Medicine, 69, 256-261.
Seng, J.S., Graham-Bermann, S.A., Clark, M.K.,
McCarthy, A.M. & Ronis, D.L. (2005). Posttraumatic Stress Disorder and physical
comorbidity among female children and
adolescents: results from service-use data.
Pediatrics, 116, e767-e776.
Winston, F.K., Kassam-Adams, N., GarciaEspaña, J.F., Ittenbach, R. & Cnaan, A. (2003).
Screening for risk of persistent posttraumatic stress in injured children and their parents. JAMA, 290, 643-649.
O V E R DE AUTE UR
Dr. Eva Alisic is psycholoog-onderzoeker bij het Landelijk
Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren (UMC
Utrecht) en Monash Injury Research Institute (Melbourne,
Australië).
E-mail: [email protected]. Ze schrijft over trauma en
herstel op haar blog www.trauma-recovery.net.
Hett Ontwikkel
OntwikkelingsVolgModel
Onttwikkeling
ingsVolgMode
gsVolg
g odell
Het OntwikkelingsVolgModel
V
Verantwoording
er a
nntw
tw o o rdin
ach
h ter
nd
in f
fo
o r ma
matie
ti e
Ver
an
r dinng en ac
din
te
e rg r o ndin
Verantwoording en achtergrondinformatie
Jos J. Louwe (red.)
75
ISBN 978-9077834565
Jo
ou
we (red.)
J
o s J.
J. L
uwe
(red
Louwe
((r
re
d. )
ed
Het OntwikkelingsVolgModel (OVM) van het Seminarium voor
Orthopedagogiek (OVM) is een digitaal observatiesysteem
waarin allerlei aspecten van de ontwikkeling van kinderen en
jongeren (van peuter tot puber) in de vorm van ontwikkelingsen leerlijnen zijn uitgewerkt, aangevuld met concrete handelingssuggesties voor leerlingen die dreigen ‘uit te vallen’. Het
OVM is daarmee een compleet volgsysteem plus interventiepakket voor gebruik in VVE’s en in het primair (regulier en speciaal) en het voortgezet (speciaal) onderwijs.
In dit boek worden de uitgangspunten van het OVM, de onderliggende visie op onderwijs en opvoeding en de uitwerking ervan
in de praktijk van het handelingsgericht werken beschreven en
theoretisch verantwoord.
9 789077 834565
NUR 847
•••
€ 14,85