Workshop 16 Spreker - Dr. Rikus Knegterink Seksuele

Seksualiteit, psychiatrie,
psychofarmaca en zorg
Dr. Rikus Knegtering, psychiater
Lentis Groningen
UMCG-UCP, Rob Giel Onderzoekscentrum, Neuroimaging center Rijksuniversiteit Groningen
Congres Amersfoort De Eenhoorn Workshop 17
UCP
UMCG
Groningen
Met dank aan
Gegevens uit het psychose onderzoek kwamen tot stand met medewerking van:
Harry Beintema, Carl Blijd, Stynke Castelein, Marc de Hert, Marrit de Boer, Marco Boks,
Rob van den Bosch, Linda Bosveld, Han Bous, Caroline ten Brink, Richard Bruggeman,
Stynke Castelein, Frank van Es, Herman Kluiter, Edith Liemburg,Just van der Linden,
Hans Oolders, Robert Schoevers, Haye Bij de Weg, Hanneke Westenbroek, Hugo
Wolters, Ina Remerie, Durk Wiersma en meer dan 800 patienten
De logos van betrokken instellingen vindt u hieronder.
University Center Sint-Jozef,
Kortenberg, University of Louvain
Kennicentrum Schizofrenie
UCP
UMCG
Groningen
Avhterliggende antipsychotica onderzoekn kwamen mede tot stand door Unconditional Grants:
Eli Lilly, Janssen Cilag, Astra Zeneca, Bristol Myers Squibb, RGOc en stichting Roos
Leerdoelen
– Welke geneesmiddelen geven problemen bij seksueel
functioneren?
– Welke psychiatrische problemen gaan vaak gepaard met
seksuele problemen?
– Hoe te vragen naar problemen in de seksualiteit?
– Welke antipsychotica hebben meer of minder invloed op het
seksueel functioneren?
– Welke antidepressiva hebben meer of minder invloed op het
seksueel functioneren?
– Hoe kan het risico op seksuele disfunctie ten gevolge van de
behandeling worden verkleind?
– Hoe gaan we verder als problemen zijn gevonden op het
gebied van seksueel functioneren?
Zorgbehoeften patiënten met een psychotische
stoornis (MANSA)
Zorgbehoeften patiënten met een psychotische
stoornis (MANSA)
70
60
50
40
Ontevreden
30
Neutraal
20
Tevreden
10
N=814 (valide ± 770)
0
h
sc
hi
ij
el
am
yc
Ps
ch
Li
k
it
it e
tie
ng
la
re
i
ed
el
ie
c
an
le
l
ua
ks
n
Fi
Se
cia
t
es
en
b
ag
So
D
on
W
n
ve
Le
s
Knegtering, Bruggeman. Castelein, Lako and the Phamous workgroup 2010
Patiënten Groningen
Januari-juni 2010
Hoe komen we op het spoor van
seksuele bijwerkingen?
Percentages patienten dat seksuele
functiestoornissen meldt bij medicatiegebruik,
meting spontaan of met vragenlijst (%)
%
60
58
14
Antidepressiva
10
Antipsychotica
Montejo-Gonzalez e.a. 1997 J. Sex Marital Ther 176-194, Knegtering e.a 2004 J Clin Psychopharm
Percentages patienten dat seksuele
functiestoornissen meldt bij medicatiegebruik,
meting spontaan of met vragenlijst (%)
%
60
58
14
Antidepressiva
Ongewenste effecten van
geneesmiddelen worden vooral
gevonden door er gericht naar te
vragen
10
Antipsychotica
Montejo-Gonzalez e.a. 1997 J. Sex Marital Ther 176-194, Knegtering e.a 2004 J Clin Psychopharm
Overzicht seksuele disfuncties bij antidepressiva
gebruik (Meta-analyse)
Serretti A et al J Clin Psychopharmacol 2009 jun;29(3):259-266, Bewerking Knegtering 2010
Overzicht seksuele disfuncties bij antidepressiva
Gebruik (Meta-analyse)
%
Serretti A et al J Clin Psychopharmacol 2009 jun;29(3):259-266 Bewerking Knegtering 2010
Overzicht seksuele disfuncties bij antidepressiva
gebruik (Meta-analyse)
%
80
70
60
50
40
30
20
10
moclobemide (Aurorix)
agomelatine (Valdoxan)
bupropion (Wellbutrin)
placebo
mirtazapine (Remeron)
fluvoxamine (Fevarin)
escitalopram (lexapro)
duloxetine (Cymbalta)
imipramine
fluoxetine (Prozac)
paroxetine (Seroxat)
citalopram (Cipramil)
venlafaxine (Efexor)
sertraline (Zoloft)
0
Serreti A et al J Clin Psychopharmacol 2009 jun;29(3):259-266, Bewerking Knegtering 2010
Seksuele disfuncties gedurende behandeling met
antipsychotica
Knegtering et al, 2001, 2002, 2003, 2006, 2008. 2010, De Boer et al 2011
Seksuele disfuncties na 6 weken behandeling met
antipsychotica
70
60
50
Classic AP
Clozapine
Olanzapine
Quetiapine
Risperidone
Aripipirazole
40
%
Patients
30
1000
800
Serum
Prolactin
Levels 600
(ME/L)
400
♀
20
10
♂
0
-10
1200
Classical
Clozapine
Olanzapine
Quetiapine
Risperidone
Aripiprazole
Sexual Dysfunction
200
0
Prolactin
Knegtering et al, 2001, 2002, 2003, 2006, 2008. 2010, De Boer et al 2011
Screeningsvragen
Screeningsvraag 1
Veel mensen met psychische problemen
bemerken een verandering in seksueel
functioneren of belangstelling.
Sommige mensen bemerken een
verbetering, anderen een verslechtering.
Heeft u een verandering gemerkt in het
seksueel functioneren?
Screeningsvraag 2
Veel mensen de geneesmiddelen gebruiken
bemerken een verandering in seksueel
functioneren.
Sommige mensen bemerken een verbetering,
anderen een verslechtering.
Heeft u een verandering gemerkt in het seksueel
functioneren sinds het gebruik van…?
Knegtering en Castelein 2003
Welke psychofarmaca beinvloeden seksueel
gedrag?
Welke psychofarmaca beinvloeden seksueel
gedrag?
• Antipsychotica
–
• Aripiprazol en antiparkinson middelen (bromocriptine, pergoline,
cabergoline, L-dopa)
+
• Voor antidepressiva (o.a. SSRI’s, venlafaxine)
–
• Sommige antidepressiva
+?
• Lithium
?
• Middelen voor ADHD
?
Welke psychiatrische problemen gaan vaak
gepaard met seksuele problemen?
Welke psychiatrische problemen gaan vaak
gepaard met seksuele problemen?
•
•
•
•
Trauma’s, seksueel misbruik
Depressies (libido verlies, orgasme stoornissen)
Manieën (ontremming)
Psychosen, vooral bij negatieve symptomen
(libido verlies)
• En vele andere…..
Welke fasen in het seksueel gedrag worden
onderscheiden?
Welke fasen in het seksueel gedrag worden
onderscheiden?
• Verlangen (libido)
• Opwinding
– Vaginale lubricatie
– Erectie (kwaliteit)
• Orgasme
– Kwaliteit
– kwantiteit
• Ejaculatie
• Resolutie
Welke fasen in het seksueel gedrag worden door
psychofarmaca beinvloed?
Welke fasen in het seksueel gedrag worden
geremd door psychofarmaca?
• Verlangen (libido)
Antipsychotica, lithium?,
Serotonerge antidepressiva?
• Opwinding
– Vaginale lubricatie
– Erectie (kwaliteit)
Antipsychotica (dopamine ant.)
• Orgasme
Antipsychotica (dopamine ant.)
Serotonergen antidepressiva
– Kwaliteit
– Kwantiteit
• Ejaculatie
• Resolutie
Sommige antipsychotica
Dopamine psychose en seksueel functioneren
Dopamine hypothese schizofrenia
Mesocorticale systeem
Hypoactiviteit:
negatieve symptomen
Tuberoinfundubulaier systeem
(remt prolactine afgifte
Nigrostratiale
(extrapiramidale)
systeem)
Mesolimbische syst
Hyperactivity:
positieve symptomen
Dopamine en sekualiteit
Mesocorticale systeem
aandacht
Tuberoinfundubulair systeem
Dopamin blokkade verhoogt prolactine
Prolactine inhibeert seksueel gedrag
Nigrostratiale
systeem
motorisch activiteit
Mesolimbische systeem
Opwinding orgasme
Dopamine antagonisme: positieve symptoms, EPS,
prolactine
EPS
Dopamine
antagonisme
Hyperprolactinemia
Improvement of
positive symptoms
Voorbeelden van onderzoek naar seksuele
functiestoornissen onderzoek bij antipsychotica
gebruik
• Een dopamine antagonist (blokker) (risperidon) versus
een dopamine agonist/antagonist (aripiprazol)
Sexual Dysfunction and Prolactin Levels in Patients Treated with
Risperidone or Aripiprazole
Study Design Grant BMS Netherlands
Week 1
Week 6/LOCF
Risperidon 1-6mg/day
randomisatie
eerder antipsychot
Aripiprazole 7.5-30mg/day
Symptomen
Bijwerkingen
Informed
Consent
Leeftijd 8-40
PANSS I
PANSS II
CGI
ASFQ
LAB
Knegtering Bous et al 2008 T. v. Psychiatrie 50 (suppl1) S335, Schizophrenia Research 102/1-3 suppl, 239. De Boer e.a. 2011
Sexual Dysfunction in Patients Using Risperidone or
Aripiprazole
*
**
Sexuel dysf
1000
Libido
50
600
30
10
*
**
**
Risperidone
(N = 18
Aripiprazole
(N = 18)
R
ri
pi
pr
az
ol
e
0
-20
Improvement-30
sexual functioning
***
Prolactin 200
(ME/L)
0
-10
**
400
20
%
Patients
Prolactine
800
Orgasme
40
***
A
60
is
pe
ri
do
ne
Sexsual
dysfunction
* Mann Whitney P=.005.
**
Mann Whitney P=.01.
***
t-test, P=.005.
Knegtering Bous et al 2008 T. v. Psychiatrie 50 (suppl1) S335, Schizophrenia Research 102/1-3 suppl, 239. De Boer et al 2011 (In press)
Sexual
Dysfunction
in Male__Patients
Using Risperidone
_____
__________
___ _______
____
or Aripiprazole
__________
__ ___________
*
Sexual Dysfunction
*
Libido
60
*
Ejaculation
Orgasm
600
400
200
20
**
zo
ri
p
ip
ra
A
Aripiprazole (N=13)
R
-20
n
e
Risperidone (N = 15)
le
0
0
ri
d
o
40
Erection
Prolactin
800
is
p
e
% 80
Patients
**
1000
-40
* Chi square P<.05
** T-test p=.002
Knegtering Bous et al 2008 T. v. Psychiatrie 50 (suppl1) S335, Schizophrenia Research 102/1-3 suppl, 239. De Boer et al 2011 (accepted)
Seksuele Disfuncties na 6 weken behandeling met
antipsychotica, samenvatting
Knegtering et al, 2001, 2002, 2003, 2006, 2008 De Boer et al 2011 (accepted).
Seksuele Disfuncties na 6 weken behandeling met
antipsychotica, samenvatting
70
60
50
Classic AP
Clozapine
Olanzapine
Quetiapine
Risperidone
Aripipirazole
1000
800
40
%
Patients
30
Serum
Prolactin
Levels 600
(ME/L)
400
♀
20
10
♂
0
-10
1200
Classical
Clozapine
Olanzapine
Quetiapine
Risperidone
Aripiprazole
Sexual Dysfunction
200
0
Prolactin
Knegtering et al, 2001, 2002, 2003, 2006, 2008. De Boer et al 2011 (accepted)
Meta-analyse antipsychotica en seksuele disfuncties
A.Serretti and A Chiesta Int Clin Psychopharm 2011
%
*
Quet
Zipr
Perp
Arip
Ola
Mechanismen Risp
van invloed
Hal
op seksueel
Cloz
functioneren Thior
70
Classic AP
Quetiapine (Seroquel)
Clozapine
60
Olanzapine
Ziprazidone
Quetiapine
Perfenazine (Trilafon) 50 Risperidone
Aripipirazole
Aripiprazol (Abilify)
40
Dopamine
Olanzapineagonist,
(Zyprexa)*verlaagt prolactine
30
Risperidon
(Risperdal)
Dopamine
antagonist
Haloperidol (Haldol)
20
ClozapineProlactine
(Leponex) verhoging
10
Thioridazine (Melleril)
0
Histamine, sedatie
-10
Bewerking Knegtering 2011
Sexual Dysfunction
Overzicht seksuele disfuncties bij antidepressiva
gebruik (Meta-analyse)
SSRI en SNRI
%
80
70
NASSA
NDRI
60
50
40
30
20
10
M1 2
sMAOI
moclobemide (Aurorix)
agomelatine (Valdoxan)
bupropion (Wellbutrin)
placebo
mirtazapine (Remeron)
fluvoxamine (Fevarin)
escitalopram (lexapro)
duloxetine (Cymbalta)
imipramine
fluoxetine (Prozac)
paroxetine (Seroxat)
citalopram (Cipramil)
venlafaxine (Efexor)
sertraline (Zoloft)
0
Serreti A et al J Clin Psychopharmacol 2009 jun;29(3):259-266, Bewerking Knegtering 2010
Moclobemide, sMAOI: Selective Mono Amino Oxodase Inhibitor: increases norepinefrine en dopamine
Conclusies
• Bij systematisch navragen blijken seksule
problemen heel vaak voor te komen
• Antipsychotica en antidepressiva gebruik gaat
vaak gepaard te gaan met seksuele
functiestoornissen
• Er bestaan grote verschillen tussen middelen
• Er is veelal wat aan seksuele problemen te
doen, voorlichting, therapeutisch,
medicamenteus
Interventies bij ongewenste seksuele effecten van
antipsychotica en antidepressiva
• Vraag naar actief en routinematig naar sekualiteit
• Vraag actief naar ongewenste effecten (bijwerkingen),
inclusief seksuele.
• Overleg met de patient de “last”.
• Overleg over een passende interventie.
• Medicatie:
– Antipsychotica: overweeg een prolactine-sparend antipsychoticum
(olanzapine tot 20 mg, quetiapine, aripiprazole).
– Antidepressiva: overweeg mirtazapine, buproprion, agomelatine of
moclobemide
– Of verlaag indien mogelijk de dosis
– Andere mogelijkheden, toevoegen van sildenafil, tadalafil of andere
fosfodiesterase remmers (duur).
– Mogelijk zijn sommige combinaties zinvol: antidepressivum+quetiapine
of + aripiprazol?
– Antipsychoticum+aripiprazol?
– Toevoegen van een dopamine agonist?
Seksualiteit, hormonen en
psychofarmaca
Dr. Rikus Knegtering, psychiater
Lentis Groningen
UMCG-UCP, Rob Giel Onderzoekscentrum, Neuroimaging center Rijksuniversiteit Groningen
Update 2011
UCP
UMCG
Groningen