0203 3.1.2 ZSO Casuïstiek
advertisement
0203 3.1.2 ZSO Casuïstiek Luchtweginfecties Definitie Onderscheid kan worden gemaakt tussen infecties van de bovenste luchtwegen (neus-keelholte en larynx) en de onderste luchtwegen (trachea, bronchi en bronchioli), longparenchym en de pleuraholte. Epidemiologie en weerstand Bij acute luchtweginfecties gaat het meestal om rhinitis, sinusitis, adenoïtis, otitis, tonsillitis en faryngitis. Vaak zijn deze luchtweginfecties, hoewel niet ernstig van aard, een bron van voortdurend kwakkelen, slecht eten en slecht slapen. Afweermechanismen van de luchtwegen tegen virale en bacteriele infecties worden o.a. gevormd door: - filtratie en verwarming van de ingeademde lucht via de neus, - de trilhaarbeweging en de daarmee gepaard gaande afvoer van deeltjes (mucociliar transport), ook hoesten levert hieraan een belangrijke bijdrage, - bactericide factoren in de mucus, o.a. het enzym lysozym en het eiwit lactoferrine, - de aanwezigheid van specifieke antilichamen tegen virussen in het bronchiale secreet (vnl. IgA), - vorming van interferon, - fagocytose door alveolaire macrofagen en ontsteking, - afvoer via de lymfebanen en de mucociliaire weg. Verwekkers De voornaamste groepen verwekkers zijn respiratoire virussen bacterien en M. pneumoniae. Virale infecties zoals infecties met het RS-virus, het para-influenzavirus en het adenovirus komen vnl. voor bij kinderen onder de tien jaar. Rhinovirus- en influenzavirusinfecties zijn niet aan leeftijd gebonden. Bacteriele infecties zijn vaak secundair aan een virale infectie. De voornaamst bacteriele verwekkers bij bovenste luchtweginfecties zijn pneumokokken, H. influenza en streptokokken. Bacteriële infecties van de lagere luchtwegen komen behalve bij patienten met een verminderde afweer voor bij kinderen met asthma, bij patienten met anatomische afwijkingen van de luchtwegen, bij obstructie en bij kinderen met een verstoord slikmechanisme. Infecties van de bovenste luchtwegen Infecties van de bovenste luchtwegen beginnen meestal met neusverkoudheid of rhinitis en breiden zich vaak uit naar het lymfoïde weefsel in de ring van Waldeyer, het middenoor, de neusbijholten of de lagere luchtwegen. Zij gaan vaak gepaard met algemene symptomen zoals hangerigheid, hoofdpijn, koorts, verminderde eetlust en een enkele keer ook braken, buikpijn en diarree. Rhinitis, adenoïtis Rhinitis is de meest voorkomende luchtweginfectie. Door de prikkeling van het neusslijmvlies niest de patient erg veel en heeft hij een jeukende neus. Het neussecreet bevat veel eosinofiele cellen. Adenoïtis komt veel voor bij jonge kinderen. De diagnose kan worden gesteld wanneer men een spatel tegen achterste larynxwand drukt, bij de kokhalsbeweging ziet men dan pus langs de achterste farynxwand lopen. Tonsillitis, faryngitis Deze aandoeningen behoren naast rhinitis tot de meest voorkomende infecties van de bovenste luchtwegen. Meestal is een virale infectie de oorzaak. De lokale onstekingen veroorzaken pijn en in het geval van faryngitis ook heesheid en slikklachten. Otitis media Deze ontstaat door een opstijgende infectie via de buis van Eustachii vanuit de neus en treedt vaak op. Stase van het ontstekingsexudaat veroorzaakt uitpuilen van het trommelvlies en pijn. Wanneer de infectie naar buiten doorbreekt in combinatie met perforatie van het trommelvlies ontstaat een loopoor. Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, frontalis De meeste patienten met sinusitis hebben niet-specifieke verschijnselen zoals neusverkoudheid, hangerigheid en soms subfebriele temperatuur. Verder bestaat er bij een sinusitis vaak hoofdpijn. De slijmvliezen van de 1 paranasale participeren waarschijnlijk bij elke infectie van de bovenste luchtwegen. Bij een ernstige acute sinusitis zijn de exsudaatvorming in combinatie met de afvloedbelemmering en drukverhoging de oorzaak van de lokale verschijnselen, zoals oedeem van het neusslijmvlies en soms van de huid. Infecties van de lagere luchtwegen Infecties van de lagere luchtwegen behalve door virussen vnl. veroorzaakt door pneumokokken en/of H. influenza. Bronchitis Bronchitis komt het vaakst voor in de herfst en de winter en iets vaker bij jongens dan bij meisjes. De belangrijkste verwekkers zijn het para-influenza virus en het RS-virus, maar het kan ook door H. influenza worden veroorzaakt. De belangrijkste klachten zijn verkoudheid en hoesten, in eerste instantie droog, maar geleidelijk productief. Vaak zijn er tijdens bronchitis ook klachten van faryngitis en/of rhinitis. Acute bronchiolitis Bronchiolitis treedt vaak op in het najaar en het begin van de winter en is een ontsteking waarbij vnl. de perifere luchtwegen zijn aangedaan. De veroorzaker is vaak het RS-virus, maar ook andere virussen kunnen een rol spelen. Obstructie door slijmvlieszwelling en slijm op het niveau van de perifere luchtwegen veroorzaakt een sterke vermindering van de ventilatie. Onvoldoende gaswisseling met hypoxemie en hypercapnie zijn het gevolg. Pneumonie Pathofysiologisch gaat het om een ontsteking van het longparenchym, met als gevolg het ontstaan van exsudaat en infiltraat, kans op abcesvorming (necrose) en pleuritis. De overgang van bronchitis naar pneumonie is geleidelijk. Symptomen zijn hoesten, soms opgeven van sputum en kortademigheid en bij uitgebreide pneumonie cyanose. Pleuritis Soms treedt bij een pneumonie een pleuritis op: vochtophoping tussen de longen. Casus I: 1. Gegevens voor diagnostiek: Jongen, 3 jaar, enkele dagen verkouden, heftige pijn rechter oor, koorts en geel-groen slijm uit de neus. 2. – 3. Meest waarschijnlijke diagnose: Verkouden, heftige oorpijn, koorts en geel-groen slijm; otitis media 4. Pathologische afwijkingen t.g.v. de infectie Otitis media: stase van het ontstekingsexsudaat veroorzaakt uitpuilen van het trommelvlies en pijn. Bij inspectie blijkt dat het trommelvlies is geïnjiceerd (soms vuurrood) of bombeert. Wanneer de ontsteking naar buiten doorbreekt in combinatie met perforatie van het trommelvlies ontstaat een loopoor. 5. Nader onderzoek: Anamnese: lokale symptomen zoals oorpijn, gehoorvermindering, otorroe en oorsuizen. Algemene symptomen zoals koorts, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust en gastro-intestinale verschijnselen. Bovenste luchtweginfecties. Lichamelijk onderzoek: mate van ziek zijn, inspectie van het trommelvlies (otoscopie): kleur glans, doorschijnendheid en contour. Drukpijn op mastoid, nekstijfheid en vermindert bewustzijn. Tenslotte kan men de verwekker nog proberen aan te tonen d.m.v. een oorkweek. 6. Mogelijke verwekkers: De meest voorkomende verwekkers van otitis media acuta zijn: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes en Stafylococcus aureus. Casus II 1. Gegevens voor diagnostiek: Meisje, 7 jaar, keelpijn, hoofdpijn, verstopte neus, koortsig, rode keel en palpabele lymfeklieren in de hals. 2. – 3. Meest waarschijnlijke diagnose: Hoofdpijn, koortsig, rode keel; faryngitis/tonsillitis acuta 4. Pathologische afwijkingen t.g.v. de infectie Faryngitis/tonsillitis acuta: acute tonsillitis kenmerkt zich door vrij plotseling beginnende pijn bij het slikken, vaak met koorts die hoog op kan lopen en een gevoel van alg. malaise. Anders dan bij faryngitis 2 5. 6. zijn er geen voorafgaande tekenen van neusverkoudheid en anders dan bij onderste luchtweginfecties is er geen sprake van hoesten. Bij onderzoek worden sterk doorbloede tonsillen gezien, vaak met pushaardjes of beslag en worden er pijnlijke gezwollen submandibulaire lymfeklieren gevonden. Kinderen komen soms ook met oorpijn of buikpijn. Faryngitis geeft keelklachten in het kader van een afdalende bovenste luchtweginfectie. Deze begint met neusverkoudheid en zakt of tot de pharynx, waar eerst keelpijn en later heesheid als symptomen worden geuit. Nader onderzoek: Anamnese: aard en duur van de pijn, pijn bij het slikken, koorts, voorafgaande neusverkoudheid, hoesten, keelpijn en heesheid. Lichamelijk onderzoek: inspectie tonsillen, keel en mond, palpatie lymfeklieren. Mogelijke verwekkers: Adenovirussen, (para)influenza, respiratoir-syncitiaal virus en andere virussen zijn voor ongeveer driekwart van de tonsillitiden verantwoordelijk. Bekende bacteriele verwekkers zijn de beta-hemolytische streptokok groep A, H. influenza en soms pneumokokken. Faryngitis wordt voor vrijwel 100% door virussen veroorzaakt, waarbij de vele typen rhinovirussen een hoofdrol spelen. Casus III: 1. Gegevens voor diagnostiek: Vrouw, 22 jaar, sinds een week verkouden, pijn boven het linkeroog, prikkelhoest. 2. 3. Meest waarschijnlijke diagnose: Verkouden, pijn boven linkeroog en prikkelhoest; sinusitis 4. Pathologische afwijkingen t.g.v. de infectie Sinusitis: door zwelling van het neusslijmvlies en verminderde functie van het trilhaarepitheel raakt de sinusopening verstopt en stagneert de drainage van slijm naar de neus. Een ontsteking van het slijmvlies in de sinus kan het gevolg zijn. 5. Nader onderzoek: Anamnese: voorafgaande bovenste luchtweginfectie, recidiverende klachten, frontale hoofdpijn een aangezichtspijn, neusobstructie, afscheiding uit de neus, koorts, hoesten, een vol gevoel vooral bij het voorover bukken en tandpijn. Lichamelijk onderzoek: rhinoscopia anterior: aantonen pus uit de ostia, poliepen. Keelinspectie: post-nasal drip. De diagnose acute sinusitis wordt in het algemeen op klinische gronden gesteld en behoeft initieel geen aanvullend onderzoek. Wil men de diagnose toch bevestigd hebben, dan kan men gebruik maken van Xneusbijholten, punctie van de sinus met kweek of een CT-scan van de bijholtes. 6. Mogelijke verwekkers: In ongeveer 75% van de gevallen wordt sinusitis veroorzaakt door een bacterie gesuperponeerde op een bovenste luchtweginfectie. Ook allergie is een belangrijke etiologische factor. Ook neusverstoppingen door andere oorzaken kunnen een sinusitis tot gevolg hebben. Casus IV: 1. Gegevens voor diagnostiek: Jongen, twee jaar, benauwd en hoestbuien, gierende inspiratie, blafhoest, braakneigingen en koortsig. 2. 3. Meest waarschijnlijke diagnose: Benauwd, blafhoest, gierende inspiratie en braakneigingen; pseudokroep (laryngitis epiglottica) 4. Pathologische afwijkingen t.g.v. de infectie: Bij pseudokroep is er sprake van blafhoest (zeer specifiek), inspiratoir stridor en heesheid. In de meeste gevallen is er sprake van een infectie met het para-influenza virus, wat leidt tot ontstekingsoedeem op subglottisch niveau, waardoor benauwdheid kan ontstaan. 5. Nader onderzoek: Door luisteren, algemene inspectie en lichamelijk onderzoek kan men pseudokroep gemakkelijk differentieren van andere zeldzame, maar levensbedreigende ziekten als epiglottis en acute tracheobronchitis. 6. Mogelijke verwekkers: Pseudokroep wordt in de meeste gevallen veroozaakt door een infectie met het para-influenzavirus. 7. Otitis media is een ontsteking van het slijmvlies van het middenoor. Otitis media is in 75-90% van de gevallen een complicatie van een bovenste luchtweginfectie. Kolonisatie van de nasopharynx met pathogene micro-organismen kan leiden tot ontsteking van de tuba auditiva (buis van Eustachius). Slijmvlieszwelling 3 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. leidt tot obstructie van de tuba, hetgeen leidt tot afname van de drainage van het middenoor. De aldus ontstane negatieve druk in het middenoor is een provocerende factor, waardoor micro-organismen via de tuba auditiva van de nasopharynx naar het middenoor kunnen worden geleid. Stase van het ontstekingsexudaat (door onvoldoende drainage van het middenoor) veroorzaakt uitpuilen van het trommelvlies en pijn. Wanneer de infectie naar buiten doorbreekt in combinatie met perforatie van het trommelvlies ontstaat een loopoor. Zie 8. Stase van het ontstekingsexudaat (door onvoldoende drainage van het middenoor) veroorzaakt uitpuilen van het trommelvlies en pijn. Wanneer de infectie naar buiten doorbreekt in combinatie met perforatie van het trommelvlies ontstaat een loopoor. De ophoping van vocht in het middenoor kan de beweeglijkheid van het gehoorbeentje belemmeren en daardoor geleidingsdoofheid veroorzaken. Uitbreiding van het ontstekingsproces naar het mastoïd veroorzaakt een mastoïditis (tegenwoordig zeldzaam). Een mastoïditis kan doorbreken naar de dura en een meningitis veroorzaken. Recidiverende acute otitiden kunnen de oorzaak zijn van een conductief gehoorverlies, vooral omdat als restverschijnsel een trommelvliesperforatie kan blijven bestaan. Herhaaldelijk optreden van otitiden gaat gepaard met de vorming van tympanosclerose, waardoor trommelvlies en gehoorbeenketen kunnen verstijven. Zie 10. Wanneer een goede afvloed van het ontstekingsexudaat kan plaatsvinden, geneest de ontsteking vaak zonder verdere maatregelen. Bij infecties van de bovenste luchtwegen zal daarom vaak neusspoeling met fysiologisch zout, al dan niet in combinatie met een korte periode xylometalozine-neusdruppels worden gegeven. Deze druppels verminderen de zwelling van het slijmvlies in de neus en bevorderen daardoor niet alleen de drainage ter plaatse, maar ook die uit de neusbijholten en het middenoor. Bij een acute bacteriële otitis media is behandeling met antibiotica in het algemeen afdoende. Alleen bij ernstige pijn door verhoogde druk in het middenoor is paracentese van het trommelvlies nodig. Wanneer de ontstekingsverschijnselen tijdens de behandeling met antibiotica onvoldoende verbeteren is drainage noodzakelijk. Paracentese. – Mogelijk kan dit een symptoom zijn van longkanker. Een maligne proces dient dus altijd te worden uitgesloten. De belangrijkste vraag in de anamnese is dus of de patient rookt/heeft gerookt en welk beroep hij heeft gehad. Verder kan men vragen naar het aspect van het sputum, zit er ook wel eens bloed in etc. en is er sprake van gewichtsverlies. Casus V: 1. Differentiaal diagnose: - CF (cystic fibrosis, want er is sprake van een poliep in de neus), - allergische rhinitis, - asthma, - chronische bronchitis, - afweerstoornissen, - anatomische afwijkingen, - aspiratiepneumonie. 2. De drie meest waarschijnlijke diagnose zijn: CF, allergische rhinitis en asthma. Het belangrijkste aspect in de anamnese is de familieanamnese, defaecatieanamnese (steatorroe, diarree etc.), geboortegewicht en icterus. Verder kan men informeren naar de eetlust, het drinkgedrag, allergie, de aard van de klachten en of deze situatiegebonden zijn. 3. Aanvullende onderzoeken: - zweettest, - bloedonderzoek: Hb, leucocyten, CRP, - bepaling van het CF-gen, antilichamen IgA-E - sputumkweek - thoraxfoto. 4. Met de zweettest kan met CF aantonen. Normaal hoort het chloride-gehalte niet boven de zestig te stijgen, wat hier wel het geval is. Hieruit kan dus de conclusie worden getrokken dat er sprake is van CF. Ook de informatie die wordt verkregen d.m.v. de X-thorax past bij de diagnose CF. Mogelijk bestaat er naast CF en allergische rhinitis. 5. Het patientje heeft ernstige problemen met de ademhaling, het gaat hem zeer moeilijk af. Hierdoor gaat hij vaker ademhalen en bij de ademhaling gebruikt hij alle borstspieren om toch maar zoveel mogelijk lucht binnen te krijgen en er weer uit te krijgen. 4 6. 7. 8. 9. CF is een autosomaal recessieve ziekte. Bij CF bestaat er een defect in het chloridekanaalsysteem van de epitheliale celmembranen t.g.v. een mutatie in een van de CFTR-genen. T.g.v. de mutatie is het chloridekanaal onvoldoende werkzaam. Hierdoor is er een beperkt chloride transport en, hieraan gekoppeld, watertransport over de epitheliale membraan. Dit leidt tot abnormaal visceuze secreten in de exocriene klieren, zoals de spijsverteringsklieren in de pancreas en lever. Het secreet in de luchtwegen is in eerste instantie niet visceus, maar bevat een hoge concentratie aan zout, waardoor bacterien niet of onvoldoende worden opgeruimd. Het DNA uit deze bacterien maakt dat het slijm visceus wordt. Het abnormaal taaie secreet verstopt luchtwegen en klieren en geeft zo aanleiding tot chronische ontstekingen en infecties. Hierdoor ontstaat uiteindelijk weefseldestructie en cystevorming. De luchtweginfecties moeten intensief en consequent behandeld worden, met op grond van resistentiepatroon gekozen antibiotica. Verder is fysiotherapie zoals houdingsdrainage met geforceerde expiratiemanoevres en optimale hoesttechnieken een goede ondersteuning. De fysiotherapie wordt vaak voorafgegaan door inhalatie van een fysiologisch-zoutoplossing via een vernevelaar. Tenslotte kan men ook nog gebruik maken van mucolytica, die het taaie slijmvlies wat verdunnen. T.g.v. de mutatie is het chloridekanaal onvoldoende werkzaam. Hierdoor is er een beperkt chloride transport en, hieraan gekoppeld, watertransport over de epitheliale membraan. Dit leidt tot abnormaal visceuze secreten in de exocriene klieren, zoals de spijsverteringsklieren in de pancreas en lever. T.g.v. deze visceuse secreten ontstaat maldigestie en malabsorptie. Beide ouders zijn dragers, de kans bedraagt dus 25%. 3.1.5 ZSO Casuïstiek Casus VI: 1. Belangrijke anamnestische gegevens: - koorts (3 dagen, plotseling begonnen), - neusverkouden, - hoesten, - misselijk, - hoofdpijn (> tijdens hoesten), - heeft gebraakt, - keelpijn, - pijn in rug en benen Differentiaal diagnose: - bronchitis, - verkoudheid met koorts of griep, - acute bronchiolitis, - tonsillitus acuta, - pneumonie. - faryngitis, 2. Nee, de jongen is nog slechts drie dagen ziek. Er zijn geen alarmerende symptomen aanwezig die mogelijk kunnen duiden op een ernstig pathologisch proces. Hoogst waarschijnlijk gaat het hier om een gewone luchtweginfectie, waarbij de jongen wat algemene symptomen heeft. Kortom, er is geen reden aan te nemen dat het hier om iets ernstigs gaat, dus kan men het beste afwachten tot de infectie overgaat en wanneer dit niet het geval is de patient nog eens terug laten komen. 3. Mogelijke complicaties bij dit beeld zijn pneumonie en meningitis. In deze casus is het echter vrij onwaarschijnlijk dat deze complicaties zich voor doen, maar men moet er altijd op bedacht zijn, zodat men er rekening mee kan houden. 4. In eerste instantie kan men het beste de infectie gewoon ongemoeid laten, bijna alle luchtweginfecties zijn ‘self limiting’ en er is in dit geval niets wat er op wijst dat dit nu niet het geval is. Eventueel kan men wel een symptomatische behandeling geven. Pas wanneer de klachten heel ernstig zijn of wanneer de infectie niet over wil gaan, gaat men pas over op breedspectrumantibiotica-kuren. 5. Kindergeneeskunde, blz. 377: Koorts is een verhoging van de centrale lichaamstemperatuur nadat het hypothalamisch setpoint door inwerking van exogene en endogene pyrogenen werd verhoogd. De belangrijkste endogene pyrogenen zijn IL-1 en TNF-alfa. Deze cytokinen worden geproduceerd door de macrofagen tijdens een infectie of ontsteking. Hun effecten worden samengevat als pro-infalmmatoir en immunomodulatorisch. Verhoging van het hypothalamisch setpoint heeft tot gevolg dat koudereceptoren worden gestimuleerd en het lichaam tracht de centrale temperatuur te verhogen tot aan het veranderde referentiepunt van de hypothalamus. De cytokinen veroorzaken ook malaise en spierpijn, maar het werkingsmechanisme hiervan is onbekend. 6. De meest voorkomende verwekkers zijn: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Stafylococcus aureus, adenovirussen, RSV en het(para)influenzavirus. 7. Het influenzavirus wordt overgedragen via druppels die bijvoorbeeld vrijkomen bij hoesten. Het virus bindt zich aan de sialic acid receptoren op de epitheliale cellen, wat na 1-3 dagen zal resulteren in het vrijkomen van cytokines vanuit de leukocyten en de beschadigde epitheliale cellen . 8. De allerbelangrijkste vraag is of de steenpuist nog steeds actief is en of de jongen medicatie gebruikt. Verdere vragen kunnen zich richten op de oorzaak van de aangeboren hartafwijking bij zijn zusje, is er 5 9. 10. 11. 12. 13. 14. sprake van een erfelijke factor of een genetisch defect, komt dit meer voor in de familie, zijn er nog andere erfelijke of genetische afwijkingen in de familie, om welke hartaandoening gaat het bij zijn zusje etc. Er is nog steeds geen aanleiding om het beleid aan te passen. Het beleid wordt alleen aangepast wanneer de koorts langer dan vijf dagen aanhoudt of wanneer er sprake is van een secundaire infectie (koorts keert terug). Nee, de eerste steenpuist wordt veroorzaakt door een eigen stafylococcus aureus. Wanneer er een tweede steenpuist ontstaat kan men gewoon antibiotica geven, er is nog geen aanleiding tot nader onderzoek. Eventueel zou men anatomische afwijkingen van hart, longen en luchtwegen kunnen uitsluiten, wanneer hier een indicatie voor zou zijn. Ja, om welke hartaandoening gaat het, zijn er nog andere afwijkingen, is het bekend of het gaat om een erfelijke/genetische aandoening, komt dit voor in een van de families van de vader of moeder (bij ouders, grootouders, broers of zussen etc.), is zijn zusje al gevaccineerd tegen het influenzavirus. Complicaties influenza: - viruspneumonie, - meningitis. - secundair bacteriële pneumonie, Influenza duurt 3-5 dagen. Volledig herstel kan 2-3 weken in beslag nemen. In totaal is de jongen 5 dagen ziek geweest en was hij nog 8 dagen hangerig en moe. Al met al is de jongen ongeveer twee weken niet lekker geweest. Waarschijnlijk gaat het hier gewoon om een luchtweginfectie, er is niets alarmerends, dus er is geen verder onderzoek noodzakelijk. Ja, dit is zeer wel mogelijk. Waarschijnlijk is het beloop van de infectie van de moeder veel gunstiger/milder, omdat haar immuunsysteem veel adequater reageert op de infectie en mogelijk heeft zij als eens eerder dezelfde infectie doorgemaakt, zodat haar immuunsysteem eerder op gang komt. Casus VII: 1. Klachten: - benauwdheidsklachten, - neusverkoudheid, - licht piepend expirium, - hoesten, - substernale intrekkingen bij expiratie, - kortademig, - rhinitis. - koorts, Waarschijnlijk gaat het hier om een onderste luchtweginfectie, eventueel in combinatie met een bovenste luchtweginfectie, want de baby is kortademig en benauwd, hoest, heeft koorts en bij lichamelijk onderzoek worden er substernale intrekkingen bij expiratie en een licht piepend expirium waargenomen, allemaal symptomen die wijzen op een onderste luchtweginfectie. 2. Sinds de moeder is gestopt met de borstvoeding is het kind gaan kwakkelen, het hoest vaak en heeft soms een rochelende ademhaling. In de familie komt asthma en allergie voor. Het kind verblijft twee dagen per week op de creche. Mogelijke diagnosen: - allergische/hyperreactieve rhinitis, - bronchiolitis (RSV), - acute bronchitis (para-influenza, H. influ- lichte pneumonie, enza en RSV), - afweerstoornissen, - asthma - aangeboren afwijkingen. 3. De meest waarschijnlijke diagnose is in dit geval bronchiolitis (evt. acute bronchitis). Maatregelen die men kan nemen om de klachten te verminderen zijn: - vermijden van stoffige en rokerige omge- breedspectrumantibiotica, vingen, - bronchusverwijdende middelen, - vermijden van allergenen, - toedienen van zuurstof, - vermijden van virale infecties, - drainage. 4. Abnormale bevindingen: - periorale cyanose, - flinke intercostale en substernale intrek- frequent hoesten, kingen, - fors verhoogde ademhalingsfrequentie, - sterk piepend expirium, - fors verhoogde hartslag, - palpabele lever. Naam van dit klinische beeld: bronchitis/bronchiolitis. 5. Bij bronchitis is het slijmvlies van de bronchuswand geirriteerd, soms beschadigd en geïnfiltreerd met micro-organismen. Doorgaans begint een acute bronchitis met neusverkoudheid en andere tekenen van een virale infectie. Hoesten en opgeven van sputum kunnen wijzen op uitbreiding van de infectie naar de bronchi. De belangrijkste verwekkers van acute bronchitis zijn het para-influenza virus en het RS-virus. Chronisch/recidiverende bronchitis moet doen denken aan CF, ciliadysfunctie, immuundeficienties, anatomische afwijkingen van de luchtwegen en chronische irritatie van de luchtwegen door reflux of (passief) roken. 6 6. Men kan het virus of virale antigenen in nasopharynx speeksel of aspiraat detecteren met een directe immunofluorescentietest (DIF) of met een antigeendetectie (EIA). Het is raadzaam bij een verdenking op een RSV-infectie en een negatieve directe test virusisolatie door viruskweek uit te voeren. Voor serologisch onderzoek is een serumpaar nodig, de gebruikte technieken kunnen variëren: CBR, neutralisatie, EIA of immunofluorescentie. Bij kinderen jonger dan 6 maanden is serologische diagnostiek onberouwbaar. De uitslag van DIF is binnen 3 uur bekend. Wanneer het inderdaad om een acute bronchitis gaat die wordt veroorzaakt door een RSV-infectie, kan men deze direct behandelen en is verdere diagnostiek niet nodig. 7. Ja, hierdoor kan men al differentieren tussen een bacteriële en virale oorzaak. 8. Uit het microbiologisch onderzoek blijkt dat het dus gaat om een RSV-infectie. Behandeling van de RSVinfectie bestaat uit bronchusverwijdende medicatie, systemische corticosteroiden, zuurstof toedienen en eventueel drainage. Bronchiolitis gedurende het eerste levensjaar wordt vaak beschouwd als een belangrijke risicofactor bij de ontwikkeling van asthma en allergie. Daarnaast blijkt dat kinderen die na bronchiolitis asthma ontwikkelen hiertoe gepredisponeerd zijn door in aanleg geringe luchtwegdoorgankelijkheid. 9. Het RS-virus wordt aerosol overgedragen (via hoesten en niezen (droplets)) en soms ook via de handen. Potentiële besmettingsbronnen zijn dus alle mensen, maar met name verpleegsters en artsen. Preventie: goed handen wassen, patienten met een RSV-infectie een aparte kamer geven, hand voor de mond bij hoesten en niezen etc. Casus VIII: 1. Belangrijkste diagnostische gegevens: - hoesten, - pijn in linker flank bij ademhaling, - tachycardie, - tweede griep aanval, - koorts, - hoge ademfrequentie. - benauwd, 2. Het gaat hier om een secundaire infectie, dit is dus bijna zeker een bacteriele infectie. De belangrijkste bacterien die pneumonie veroorzaken zijn de pneumokok en de H. influenza. 3. Ja, het gaat hier om een secundair infectie en een ernstig ziektebeeld, het is dus het verstandigst de patient direct te laten opnemen. 4. Ja, hoe eerder hoe beter, hierdoor wordt de infectie nl. beperkt. Omdat het nog niet bekend is om wat voor bacterie het hier gaat moet men een breedspectrumantibiotica geven, zoals bijv. cefalosporine of aminoglycosine. 5. Jazeker, er moet worden vastgesteld of er inderdaad sprake is van pneumonie en waardoor dit dan is veroorzaakt. Het nader onderzoek bestaat uit: - X-thorax, - CRP-bepaling. - Sputumkweek, 6. Pleuritis is een ophoping van vocht tussen de pleurabladen, die men kan diagnostiseren door percussie en een X-thorax. Complicaties van een pleuritis zijn empyeem en een verminderde longfunctie. 7. Ja, wanneer de milt is verwijderd bestaat er een grotere kans op een pneumokokken-infectie. Nee, dit blijft nog steeds een breedspectrumantibioticum, want het aantal mogelijke verwekkers is nog steeds groot, en er is nog steeds niet bekend welke verwekker de pneumonie veroorzaakt. 8. Wanneer de patient geen sputum ophoest kan dit worden verkregen door een broncho-alveolaire lavage (BAL) verricht tijdens een bronchoscopie. 9. Wanneer de patient suf wordt, wijst dit op meningitis. Hier is dus zeker een reden voor nader onderzoek, want meningitis is een zeer ernstige complicatie. Het nader onderzoek dat hiervoor nodig is, is een lumbaalpunctie en een cytogram. Wanneer er inderdaad sprake is van meningitis moet dit behandelt worden met antibiotica. 10. Nee, hier is absolute haast geboden. Meningitis is een zeer ernstige complicatie die direct behandelt dient te worden d.m.v. antibiotica. 11. Gram-positieve diplococcen zijn specifiek voor een pneumokokken-infectie (Streptococcus pneumoniae). 12. Ja, mogelijk is het influenzavirus de oorzaak geweest van het eerste griepje, waardoor de secundaire infectie met de pneumokok kon plaatsvinden. Een risicofactor voor een infectie met het influenzavirus is de miltresectie. Preventie bestaat uit een griepvaccinatie. 13. De blijvende schade is zeer beperkt, indien er direct is begonnen met een adequate behandeling. Mogelijke complicaties van een pneumonie zijn: - pleuritis, - longabces, - pleura infusie, - pulmonaire fibrose, - empyeem, - meningitis. - bacteriemie, 15. 7 Mycoplasma pneumonie Virale pneumonie Bacteriële pneumonie (H.influenza, Chlamidia psittaci, Chlamidia pneumoniae, Stafylococcus aureus, Legionella pneumofilia etc. Pneumonie t.g.v. opportunistische infecties Aspiratiepneumonie Diffuse pneumonie Leeftijd 10-30 jaar Komt bijna alleen voor bij kinderen en patienten met afweerstoornissen Alle leeftijden Risicofactoren ‘Gemeenschapspneumonie’ Kinderen en afweerstoornissen Alle leeftijden, in patienten met afweerstoornissen, dus ook jonge kinderen met een zwak afweersysteem Vooral kleine kinderen en zwangeren Alle leeftijden Afweerstoornissen COPD, vogelcontact, verblijf in gemeenschapsvormen, voorafgaande influenzavirusinfectie, verblijf in hotels etc. Zwangerschap Ernstige bronchitis Casus IX: 1. Belangrijkste gegevens voor de diagnose: - hoofdpijn en spierpijn, - koorts (boven de 40 graden, sinds 7 - fors verhoogde pols, dagen), - fors hoge ademfrequentie, - hoest af en toe, soms met sputum, - fijne en grove crepitaties en in- en - kortademigheid, expiratoir pleurawrijven. - verblijf in een hotel, 2. Differentiaal diagnose: - acute bronchitis, - pneumonie - bronchiolitis, - griep en verkoudheid met koorts. 3. Bloedonderzoek: Hb, leukocyten, BSE, CRP en bloedgassen. Sputumkweek en X-thorax. 4. Op de X-thorax wordt infiltraat links van het hart en ook in de rechterlong gevonden en bij laboratoriumonderzoek wordt een verhoogd totaal leukocytenaantal gevonden. Deze bevindingen wijzen in de richting van een infectie van de longen (lagere luchtweginfectie). Mogelijke pathogene micro-organismen: Para-influenzavirus, H. influenzae, Stafylococcus aureus, mycoplasma pneumoniae, adenovirus, Chlamydia trachomatis en Legionella pneumophilia. 5. Verblijf in een hotel, gebruik van Prednison, huidziekte (porte entree) en een wat oudere man. 6. Ja, er is sprake van pleuritis (vochtophoping tussen de pleurabladen), een matig zieke patient en weinig sputum.. 7. Het verblijf in een hotel. 8. Typisch voor Legionella pneumoniae zijn koorts boven de 40 graden, malaise, myalgie (spierpijn), hoofdpijn en in de helft van de gevallen ook gastro-intestinale verschijnselen, zoals misselijkheid, braken, diarree etc. Ook de waarnemingen die zijn gedaan bij de X-thorax zijn specifiek voor een legionellapneumonie. Tenslotte ziet men bij deze patienten nog een droge hoest, verwarring of diarree, lymfopenie zonder opvallende leukocytose en hyponatriemie. 9. De Legionella groeit in stilstaand lauw water en verspreidt zich via de lucht (aerosol). De incubatietijd van Legionella bedraagt 2-10 dagen. 10. De behandeling van pneumonie bestaat uit antibiotica (macroliden/rifampicide/quinolonen). 3.2.1 ZSO Tuberculose Verdenking op tbc: Onderzoek: 1. sputumkweek; onderzoek van de nuchtere maaginhoud op aanwezigheid van de tbc-bacterie (ingested sputum); urineonderzoek; onderzoek van het pleuravocht; onderzoek van het lumbaalvocht. 2. rontgen; 3. Mantouxtest. 8 Diagnose: Kweek en PCR (poly chain reaction). Behandeling: Tuberculostatica. Casus: 1. Diagnostische gegevens: - vluchteling uit Somalië, - sputumproductie? - hoest veel, - slechts 55 kg, - verblijft in een opvangcentrum, - hoge pols (116), Differentiaal diagnose: - tuberculose, - pneumonie, - bronchitis, - griep met koorts en verkoudheid, - bronchiolitis, 2. Ja, deze patient verblijft in een asielzoekerscentrum en is bovendien afkomstig uit Somalië, het is hier dus zeer goed mogelijk dat het om een gevaarlijke infectie gaat. In dit geval dient een infectie van tuberculose en malaria uitgesloten te worden. 3. Ja, in dit geval is het verstandig de patient een breed spectrum antibioticum toe te dienen. 4. Allereerst is bloedonderzoek noodzakelijk. Bij het bloedonderzoek moet worden bepaald: - BSE, - alkalische fosfatase, ALAT, ASAT, - Hb, albumine en gamma-globuline - Ht, - LDH. - leucocyten en leucocytendifferentiatie, Verder kan men naast bloedonderzoek ook nog een X-thorax maken. 5. Afwijkingen in het bloed: Verhoogd: - bezinking (BSE), - ASAT, ALAT, LDH en gamma-globuline, Verlaagd: - Hb en Ht, - albuminegehalte. De bezinking is verhoogd bij alle ziekteprocessen die gepaard gaan met een verhoging van de eiwitconcentraties (zoals infectieziekten, infarcten, maligniteiten, automimmuunziekten etc.), omdat eiwitten de negatieve oppervlakte lading verminderen en agglunatie van erythrocyten bevorderen, zodat er sprake is van minder afstoting en er dus een verhoogde bezinking is. De combinatie van verhoogd ASAT, ALAT, LDH en gamma-globuline en daarbij een verlaagd albuminegehalte wijst op dysfunctioneren van de lever. Een verlaagd Hb wijst op een anemie, terwijl een verlaagd Ht veroorzaakt kan worden door hypervolemie, bij diverse typen anemie en door erythropoëtine-onderproductie. 6. In het onderste longlobus is een witte waas te zien, wat duidt op vochtophoping in de long of tussen de pleurabladen. 7. Een uitstrijk van ochtendsputum wordt direct microscopisch beoordeelt na auramine- of Ziehl-neelsen (carbolfuchsine) kleuring. Hierdoor worden de tuberkelbacterien zichtbaar als fijne rode staafjes. De uitslag is bekend na 1 uur. Onderzoek van twee sputummonsters lijkt adequaat. 8. Ja, een sputumkweek van ochtendsputum op M. tuberculosis. D.m.v. DNA-probes kan in enkele dagen nadere typering van de Mycobacteriumstam gedaan worden. 9. Wanneer de patient geen sputum opgeeft kan men dit verkrijgen door een tracheaspeling en zonodig door een bronchoalveolaire lavage. 10. Besmetting van M. tuberculosis gebeurt in 95% aërogeen door een hoestende patient met een sputumpositieve (open) tbc. De lokale ontstekingsreactie (primaire haard) is meestal subpleuraal gelegen en gaat gepaard met regionale lymfadenopathie. De immunologische reactie tegen tbc is vooral cellulair bepaald en komt traag op gang. Circa vier weken na het begin van de primaire infectie ontwikkelt zich bij de gastheer een vertraagd type overgevoeligheid tegen tuberculine, een eiwit van M. tuberculosis. Bij de meeste mensen geneest tbc. Een endogene reïnfectie berust op activatie van een oude sluimerende haard. Bij circa 10% ontstaat een progressief ziektebeeld door uitbreiding van de infectie, met name bij immuungecompromitteerde patienten. Hematogene verspreiding kan aanleiding geven tot miliaire tbc, waarbij zich met name in longen, lever en milt talloze tuberkels ontwikkelen. 11. Primaire infectie treedt op wanneer lokale fagocytaire mechanismen tekortschiet en de tuberkelbacillen zich vermeerderen in de macrofagen. De initiële reactie is exudatie en infiltratie van neutrofiele granulocyten. 9 Macrofagen zorgen direct voor ingestie van de tuberkelbacilli. Vervolgens gaan deze macrofagen een interactie aan met T-lymfocyten, waardoor de cellulaire immuniteit in gang wordt gezet. 12. Het sputum is positief op tbc, m.a.w. er is sprake van een open tbc, de patient is dus besmettelijk. 13. Mogelijk heeft hij een griepje gehad waardoor zijn weerstand wat is verzwakt, zodat er een reïnfectie kon plaatsvinden (activatie van een oude, sluimerende M. tuberculosis haard). Risicofactoren: het verblijf in een opvangcentrum en een slechte voedingstoestand (slecht 55 kg). 14. – Werking Indicaties Bijwerkingen Remt de RNA-synthese en het Behandeling Neuritis optica, met als symptomen Ethambutol fosfaatmetabolisme longtuberculose gestoord kleurenzien, verminderde of extrapulmo- gezichtsscherpte en scotoma. niare tbc Verder:maagdarmstoornissen, verhoogde urinezuurspiegels, allergische reacties, duizeligheid, hoofdpijn, verwardheid en perifere neuritis. Profylactisch Ernstige hepatitis (verhoogd transIsoniazide (INH) Werkingsmechanisme onbekend, doodt zowel extra- als intracellutegen tbc en bij aminasengehalte, icterus en biliru-laire bacterien. Het heeft een bac- alle vormen binemie. Neuropathie (sufheid, contericide effect op zich delende van tbc centratiestoornissen, paresthesieën, bacterien psychische verschijnselen en inprentingszwakte). Werkt bacteriostatisch of bacteTbc. Hepatotoxiciteit, verhoogde urinePyrazinamide ricide, afhankelijk van de bereikte zuurspiegels in het bloed (pijnlijke concentraties en de gevoeligheid gewrichten) van het micro-organisme. Werkt vnl. intracellulair. Heeft een algemene bactericide MAC-infecties Maagdarmstoornissen (misselijkheid, Rifabutine werking, heeft een hoge intracelbij HIV-geïnbraken, gebrek aan eetlust en diarlulaire penetratie en dringt goed fecteerden en ree). Uveitis. door in verschillende weefsels multiresistente tbc Heeft een bactericide werking, die Tbc en lepra, Maagdarmstoornissen (misselijkheid, Rifampicine afhankelijk is van de groeifase van tweede keus bij braken, gebrek aan eetlust en diarde bacterien en ontstaat door rem- legionella en ree). Uveitis. ming van RNA-polymerasen. Het bij ernstige werkt zowel intra- als extracellustafylococcenlair. infecties. Profylaxe voor meningokokkenmeningitis. 15. Indien het resistentiepatroon onbekend is zijn er de volgende richtlijnen: er bestaat een grote mate van zekerheid dat de tbc-bacterie gevoelig is voor de gebruikelijke tuberculosemiddelen. Dit is vnl. het geval bij de volgende twee groepen: bij ouderen die een recidief hebben van een eerder doorgemaakte tbc die destijds niet met medicatie werd behandeld en bij patienten van wie vrijwel zeker is dat ze zijn geïnfecteerd door een bacterie met goede gevoeligheid voor de tbc-middelen. Het advies is hier: twee maanden intensieve fase met INH, rifampicine en pyrazinamide gevolgd door vier maanden continuatiefase van INH en rifampicine. Bij alle andere patienten die nooit eerder zijn behandeld bestaat de kans (4%) op resistentie voor INH en wordt geadviseerd in de intensieve fase van twee maanden een vierde middel, ethambutol, aan de medicatie toe te dienen. De medicatie bij de patienten met een onbekend resistentiepatroon in de continuatiefase bestaat uit ethambutol, INH en rifampicine. Bij patienten met een recidiverende tuberculose dienen twee middelen aan de medicatie toegevoegd te worden die niet eerder zijn voorgeschreven. 16. De reden hiervoor is dat de volledige delingscyclus van tuberkelbacterien één à twee dagen duurt, zodat men met een dosering van eenmaal per dag de eventuele nieuwe generatie in de kwetsbare fase van het bestaan treft. 17. Twee maanden intensieve (bactericide) fase en vier maanden continuatie (sterilisatie) fase. 18. 19. Wanneer er tbc opduikt in de nederlandse populatie gaat men eerst over tot het opsporen van mogelijke tbcbesmettingen binnen de eerste ring (gezin en (groot)ouders en naaste vrienden van de patient). Wanneer dit 10 20. 21. 22. 23. 24. niet wordt aangetroffen is de kans verwaarloosbaar dat het wel in de tweede ring voorkomt. Wanneer dit echter wel het geval is, gaat men over tot onderzoek van de tweede ring (vrienden, collega etc.) etc. De jaarlijkse incidentie van tbc in de VS bedraagt 12 per 100.000 (mortaliteit 1-2 per 100.000). In sommige ontwikkelingslanden bedraagt de jaarlijkse incidentie van tbc i.t.t. die van de VS maar liefst 450 per 100.000, terwijl de meerderheid hieraan overlijdt. Primaire tbc: eerste blootstelling aan M. tuberculosis, deze kan indolent, maar ook zeer agressief verlopen. Bij de grote meerderheid van de tbc-patienten verloopt de primaire tbc echter symptoomloos. Soms is er sprake van vage klachten, soms in combinatie met hoesten en niezen. In sommige gevallen is er sprake van een kleine pleurale effusie of erythema nodosum. Primair complex: besmetting met tbc + drainage naar de lymfeklieren. Meestal verloopt dit asymptomatisch of aspecifiek (moe, nachtzweten etc.), wel is er vaak sprake van erythema nodosum. Miliaire tbc is het resultaat van acute diffuse verspreiding van de tbc-bacilli via de bloedstroom. Deze vorm van tbc is fataal, indien niet direct behandeld. Door de hematogene uitzaaiing ontstaan talloze kleine haarden verspreid in de longen en andere organen. De patient wordt in korte tijd ernstig ziek. De symptomen zijn hoge koorts, een snelle ademhaling en boven beide longen soms verspreid crepitaties. Het veeld op de X-thorax is karakteristiek: talloze witte vlekjes doen aan als een sneeuwstorm. Bij oogspiegelen worden in de fundo miliaire haardjes gezien. Tuberculose kan zich manifesteren in : - longen, - maagdarmkanaal (met name de ileocaecale regio), - genitaal/urinesysteem (met name de nieren), - centraal zenuwstelsel (meningitis tuberculosis), - skelet (arthritis en osteomyelitis), - huid (lupus vulgaris), - ogen (choroiditis, iridocyclitis en keratoconjunctivitis), - adrenale klieren (ziekte van Addison), - pericard (pericarditis), - lymfeknopen (met name de hiliaire en paratracheale lymfeknopen). BCG-vaccinatie is een inenting met een levend-verzwakte M. bovis. In Nederland wordt de BCG-vaccinatie verricht bij kinderen die naar gebieden gaan waar veel tbc heerst, zoals het thuisland van buitenlandse werknemers of een ontwikkelingsland. Het geeft met name bescherming tegen tuberculeuze meningitis en gedissemineerde of miliaire tbc, veel minder tegen longtuberculose. Mogelijk complicaties zijn regionale lymfeklierzwelling in de oksel en lokale abcesvorming. Een enkele keer ontstaat een haard op afstand. 3.3.2 ZSO Diagnostiek van chronische benauwdheid Astma wordt gekarakteriseerd door een inflammatoir proces, dat door bronchospasme, zwelling van de mucosa en slijmproductie leidt tot doorgaans reversibele luchtwegvernauwing. Aan dit proces liggen allergie en bronchiale hyperreactiviteit als pathofysiologische mechanismen ten grondslag. Klinisch wordt astma gekenmerkt door het aanvalsgewijs optreden van dyspnoe met piepen op de borst, al dan niet met hoest en sputumproductie. De diagnose astma wordt mettertijd gesteld. Differentieel diagnostisch moet gedacht worden aan recidiverende verkoudheden, atypische pneumonie en kinkhoest. COPD wordt gedefinieerd als een aandoening met abnormaal lage waarden voor de uitademingsstroomsnelheid, die zich niet meer normaliseren. De eerste symptomen doen zich vooral boven de leeftijd van 40 jaar voor. Vaak staan de klachten in geen verhouding tot de ernst van de longfunctiestoornis. Het is een kwaal die vooral bij rokers voorkomt. De verdere achteruitgang van de longfunctie is in sterke mate afhankelijk van het rookgedrag. De diagnose COPD kan gesteld worden als er geen reversibiliteit aangetoond kan worden na toedienen van bronchusverwijders en als er geen normale longfunctie (FEV-I) bereikt wordt na een diagnostische corticosteroïdtest met bv. prednisolon. Differentieel diagnostisch moet men denken aan longziekten met afname van het longvolume (longfibrose en stoflongen) en longziekten met een gestoorde gaswisseling (zoals extrinsieke allergische alveolitis). Net als bij astma is bij COPD bronchusobstructie een centraal kenmerk. De pathogenese is echter verschillend. Bij astma is deze variabel en voorbijgaand, bij COPD vrijwel continu in dezelfde mate aanwezig. Door een chronisch cellulair ontstekingsinfiltraat treden op den duur structurele afwijkingen op in de zin van hypertrofie van mukeuze klieren en verlies van elastische retractiekracht (emfyseem). Voor een rokende astmapatient die op latere leeftijd COPD krijgt wordt de term astma met persisterende bronchusobstructie gebruikt. Casus I: 11 1. 2. 3. Jongen, 15 jaar, bij inspanning benauwd, wordt benauwd van katten. Ieder jaar heeft hij een periode van koorts, langdurige hoest en kortademigheid bij inspanning. Mogelijke diagnose(n): - astma, - allergische rhinitis, - flinke verkoudheid, - respiratoire infecties, - congenitale aandoeningen (CF, ciliaire dyskinesie, hartafwijkingen, vasculaire ring, gastro-oesofagale reflux). Verdenking op astma: - Anamnese: aard van de klachten, hoesten, piepen, volzitten en/of dyspnoe. Ernst, duur, frequentie, nachtelijke klachten, duur van klachtenvrije intervallen; functioneren thuis en op school. Blootstelling aan cigarettenrook. Aanwijzingen voor allergie, aanwijzingen voor hyperreactiviteit (langdurig klachten na virale luchtweginfectie, verergering van de klachten bij koude lucht, mist, rook bak-, verf- en parfumlucht); klachten bij lichamelijke inspanning. Voorgeschiedenis: constitutioneel eczeem allergische rhinitis (tevens familieanamnese). - Lichamelijk onderzoek: Temperatuur. Inspectie: bewustzijn, onrust, dyspnoe, cyanose, ademhalingsfrequentie, gebruik hulpademhalingsspieren. Huid: predelictieplaatsen constitutioneel eczeem. Auscultatie: longen (verlengd, piepend expirium) en hart. - Aanvullende diagnostiek is niet altijd noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. Longfunctie onderzoek kan bijdragen bij het stellen van de diagnose bij een niet geheel duidelijk klinische beeld; daarnaast speelt longfunctieonderzoek uiteraard een grote rol bij het bepalen van de ernst van astma en bij follow up. Allergieonderzoek (d.m.v. een RAST-bepaling of huidtests) kan tevens worden aanbevolen. Casus II: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Differentiaal diagnose: - astma; - respiratoire infecties (eventueel gebaseerd op afweerstoornissen); - congenitale aandoeningen (CF, ciliaire dyskinesie, hartafwijkingen, vasculaire ring, gastro-oesofagale reflux, tracheo-oesofagale fistel); - corpus alienum. Anamnese: aard van de klachten, hoesten, piepen, volzitten en/of dyspnoe. Ernst, duur, frequentie, nachtelijke klachten, duur van klachtenvrije intervallen. Blootstelling aan cigarettenrook. Aanwijzingen voor allergie, aanwijzingen voor hyperreactiviteit (langdurig klachten na virale luchtweginfectie, verergering van de klachten bij koude lucht, mist, rook bak-, verf- en parfumlucht); klachten bij lichamelijke inspanning. Voorgeschiedenis: constitutioneel eczeem allergische rhinitis (tevens familieanamnese). De lichte infra- en intercostale intrekkingen zijn te verklaren door de bemoeilijkte passage van de luchtstroom door de luchtwegen, waardoor de patient alle spieren moet gebruiken om toch maar zoveel mogelijk lucht binnen te krijgen en ook weer uit te ademen. Aanvullend onderzoek bij kinderen onder de 4 jaar is zelden zinvol: longonderzoek is bij deze patientjes niet mogelijk en allergieonderzoek wordt in het algemeen niet aanbevolen omdat een allergie nog niet aantoonbaar is. Aanvullende diagnostiek vindt op indicatie plaats bij gericht verdenking op een alternatieve diagnose. Eventueel aanvullend onderzoek: - bloedonderzoek (Hb, totaal leuko’s en - huidtests, leukodifferentiatie, BSE, immuunglobu- X-thorax; linen (IgG, IgM en IgE); - zweettest. - RAST-test; Uit het aanvullend onderzoek blijkt dat er sprake is van allergie en op grond van de resultaten van de Xthorax kan men concluderen dat er sprake is van ophoping van bronchussecreet in de bronchien, waardoor het patientje waarschijnlijk wordt beperkt in de ademhaling. Tevens zijn anatomische afwijkingen van het hart en CF uitgesloten. Astma wordt gekarakteriseerd door een inflammatoir proces, dat door bronchospasme, zwelling van de mucosa en slijmproductie leidt tot doorgaans reversibele luchtwegvernauwing. Aan dit proces liggen allergie en bronchiale hyperreactiviteit als pathofysiologische mechanismen ten grondslag. Klinisch wordt astma gekenmerkt door het aanvalsgewijs optreden van dyspnoe met piepen op de borst, al dan niet met 12 7. 8. hoest en sputumproductie. De diagnose astma wordt mettertijd gesteld. Een patient met astma kan niet worden genezen, maar wel kan door een adequate behandeling een aanzienlijke verbetering worden bereikt. Tot de niet-medicamenteuze behandeling behoort het dringend advies het patientje niet bloot te stellen aan cigarettenrook, stof, dieren etc. Saneren is een zinvolle maatregel bij allergie voor huisstofmijt of voor huisdieren. Verder behoort een griepvaccinatie te worden aangeboden. De medicamenteuze behandeling bestaat uit inhalatiemiddelen. De patient kan bv. gebruik maken van een bronchusverwijder. Bij ernstige astma zal altijd preventieve therapie moeten worden toegepast. Astma treedt vooral op bij jonge kinderen. De prevalentie van astma onder schoolkinderen bedraagt ongeveer 10%. Casus III: 1. Informatie nodig voor het beoordelen van de ernst van de astma-aanval: - verminderd of afwezig ademgeruis; - gebruik van hulpademhalingsspieren - cyanose; (intrekkingen, neusvleugels); - uitputting; - tachypnoe en tachycardie (bij zeer ernstige - neurologische symptomen, zoals onrust, dyspnoe neemt de ademhalingsfrequentie bewustzijnsdaling en coma. weer af); 2. Risicofactoren: - voorgeschiedenis met astma; - patiente is gestopt met de medicatie; - werkweek >>> verblijf elders, blootstelling aan ‘huisallergenen’, passief roken etc. 3. De pathofysiologie van astma is het gevolg van een chronisch, niet-infectieus ontstekingsproces in de luchtwegwand. Dit leidt tot luchtwegobstructie door contractie van het bronchiale gladde spierweefsel, mucosazwelling en slijmsecretie. De contractietoestand van het bronchiale gladde spierweefsel en de slijmsecretie worden gestuurd door neurohumorale processen. Zij worden bevorderd door de prikkeling van autonome cholinerge en peptiderge zenuwvezels, alsmede door mediatoren die bijkomen uit de mestcellen, macrofagen, bronchusepitheelcellen en leukocyten. Béta-adrenerge stimulatie door circulerend adrenaline en lokaal door autonome zenuwen geproduceerd NA en NO kunnen bronchoconstrictie verminderen. Chemische en fysische prikkels in de ingeademde lucht, alsmede (virale) infecties, stimuleren receptoren in het bronchiale slijmvlies. Vanuit de receptoren gaan signalen via de afferente zenuwbanen naar het CZS en van daaruit via de efferente zenuwbanen in de n. vagus en ganglia, die zich in de bronchuswand bevinden, naar postganglionaire zenuwuiteinden. Deze scheiden acetylcholine en andere neurotransmitters uit, die spiercontractie, vasodilatatie en slijmsecretie veroorzaken. Ook kan via antidrome geleiding van zenuwprikkels directe stimulatie van het eindorgaan optreden. Bij een allergische reactie, bij infecties en bij chemische of fysische beschadiging van het bronchusslijmvlies komen diverse mediatoren vrij, zoals histamine, leukotriënen en PAF. Deze veroorzaken bronchoconstrictie en slijmsecretie en vergroten de doorlaatbaarheid van het uitgebreide bloedvatennet in het de bronchiale submucosa. Hierdoor ontstaat oedeem en vermindert de snelheid van het mucociliaire transport. Bovendien worden zuurstofradicalen geproduceerd en komen chemotactische factoren vrij, die neutrofiele en eosinofiele granulocyten recruteren en activeren, waardoor ontsteking ontstaat. 4. Morfologische afwijkingen in de luchtwegen tijdens een astma-aanval: - chronisch, niet infectieus ontstekingsproces in de luchtwegen (hoge concentratie mestcellen, macrofagen en leukocyten; - luchtwegobstructie t.g.v. contractie van het bronchiale gladde spierweefsel, mucosazwelling en slijmsecretie; 5. Bronchiale hyperreactiviteit: een versterkte reactie van de luchtwegen op aspecifieke prikkels, zoals chemische en fysische prikkels in de ingeademde lucht, alsmede (virale) infecties. Allergie induceert de bronchiale hyperreactiviteit. 6. De longfunctie kan bijvoorbeeld worden bepaald met spirografie/piekstroommeting, waarmee men de statische en dynamische longvolumina kan vastleggen voor het aantonen van restrictieve en obstructieve longstoornissen. De statische longvolumina die m.b.v. spirografie kunnen worden bepaald zijn: - IVC (inspiratoire capaciteit): max. volume dat kan worden ingeademd vanuit de diepste expiratiestand; - EVC (expiratoire capaciteit): max. volume dat uitgeademd kan worden vanuit de diepste inspiratiestand; - FRC (functionele residuele capaciteit): het gasvolume in de long na een normale uitademing; - RV (residuaal volume): het in de longen aanwezige gasvolume na een max. expiratie; - TLC (totale longcapaciteit): het totaal in de longen aanwezige gasvolume na een max. inspiratie. 13 Dynamische longvolumina die met spirometrie gemeten kunnen worden zijn: - FEV1 (expiratoire één-seconde waarde): het uitgeademd gasvolume na de eerste seconde van een maximale geforceerde expiratie uitgaande van de max. inspiratiestand; - FIV1 (inspiratoire één-seconde waarde): het ingeademd gasvolume na de eerste seconde van een max. geforceerde inspiratie uitgaande van de diepste expiratiestand; - Zowel FEV1 als FIV1 worden vaak opgegeven als percentage van de IVC; - MAMV of MVV(maximaal ademminuutvolume). Een kenmerk van een obstructieve stoornis (COPD) is de afname van de FEV1 en FEV1/IVC. De VC kan afnemen terwijl de TLC onveranderd kan zijn, dan wel toegenomen. De expiratoire piekstroommeting (PEF) is een eenvoudige test om een indruk te krijgen van de ademhalingscapaciteit en geschikt voor het kwantificeren van functiebeperking en evaluatie van de bronchodilatantia. Bepaling van de expiratoire piekstroom en bepaling van de piekstroomvariabiliteit heeft een duidelijke plaats in de diagnostiek en behandeling van astma. 7. Alle symptomen zijn te verklaren uit het feit dat de patient een tekort heeft aan zuurstof, omdat er onvoldoende gaswisseling kan plaatsvinden t.g.v. de bronchusobstructie. Het lichaam reageert hierop door alle compensatie mechanismen in werking te stellen: verhogen van de cardiac output door het verhogen van de hartslag, hulp van de ademhalingsspieren bij de ademhaling, opgetrokken schouders om toch maar zoveel mogelijk lucht binnen te kunnen krijgen, piepende rhonchi omdat er sprake is van luchtwegobstructie etc. 8. Bronchusverwijdende medicamenten: Sympathicomimetica Xanthinederivaten Parasympathicolytica 9. Werkingsmechanisme Bijwerkingen Bronchusverwijding door stimulatie van de béta- Wanneer béta-sympathomimetica wor2-receptoren in de bronchi den toegepast als bronchospasmolytica is het effect op het hart- en vaatstelsel (toename van polsfrequentie, hartminuutvolume en vasodilatatie) ongewenst. Hoge doses kunnen tevens aanleiding geven tot hypokaliëmie en aritme. Theofyllineverbindingen brengen verwijding van Maagdarmstoornissen (misselijkheid en de bronchi teweeg, hoe zij dit doen is echter braken), hoofdpijn, prikkelbaarheid, onduidelijk. Daarnaast heeft theofylline een lever en/of nierstoornissen, tachycardie positief chronotroop en inotrope werking op het en ventriculaire extrasystolie. hart, een kortdurend diuretisch effect, een vaatverwijdend en centraal stimulerend effect, met name op het ademcentrum. Remmen de werking van acetylcholine door Droge mond, misselijkheid, hoofdpijn en competitieve blokkade van de muscarinereceptor. duizeligheid. Verder kunnen bij DeptroNaast het bronchospasmolytisch effect wordt ook pine ernstige psychische bijwerkingen de bronchiale secretie geremd. optreden (hallucinaties gedragsstoornissen etc.). Ontstekingsremmende medicamenten: Corticosteroïden Antileukotriënen Werking Corticosteroïden hebben een ontstekingsremmende werking, verminderen de gevoeligheid voor weefselreceptoren voor ontstekings- en bronchusvernauwende mediatoren en hebben een stabiliserende invloed op slijmvliezen vaatwanden en celmembranen. Het werkingsmechanisme waardoor zij dit doen is onbekend. Dit is een selectieve antagonist van de leukotriënenreceptor, die zich selectief en met hoge affiniteit hieraan bindt. Hierdoor treedt bronchodilatatie op. Bijwerkingen Dysfonie (heesheid en keelpijn), orale candiasis, groeivertraging, veranderingen in de endogene cortisolspiegels en het botmetabolisme. Buikpijn, hoofdpijn, griepachtige symptomen, rash en sinusitis. 14 10. Schema ter bepaling van onderhoudstherapie bij volwassenen met astma Stap I: intermitte- Stap II: licht persisterend rend Therapie Therapie Overgaan op anti-inflammatoire onderhoudstherapie inhalatiecorticosteroiden in lage dosering óf cromoglicinezuur. Stap III: matig persisterend Therapie Dosering inhalatiecorticosteroiden verhogen óf langwerkende beta-2-agonisten toevoegen. Zonodig inhalatie van kortwerkende beta-2ago-nisten (<1 inhalatie per week) Zonodig inhalatie van Zonodig inhalatie van kortwerkende beta-2-ago- kortwerkende beta-2-agonisten (< 3-4 inhalaties per nisten dag) Zonodig inhalatie van kortwerkende beta-2-agonisten (< 3-4 inhalaties per dag) Stap IV: ernstig persisterend Therapie Hoge dosering inhalatiecorticosteroiden én langwerkende beta-2-agonisten per inhalatie óf ipratropium of theofylline retard (evt. orale corticosteroiden in zo laag mogelijke dosering) 11. De langwerkende béta-2-sympathomimetica nemen een aparte plaats in, in de behandeling van bronchusobstructies. Deze medicamenten geven langer dan twaalf uur bronchusverwijding en worden tweemaal daags gedoseerd als onderhoudsmedicatie. Deze behandeling komt in aanmerking voor patienten die al een anti-inflammatoire therapie in conventionele doses krijgen en desondanks klachten houden. Indicatie voor het gebruik van deze middelen is een behandeling van een instabiel astma waarbij antiinflammatoire medicatie in de gebruikelijke dosering onvoldoende effect heeft, steeds in combinatie met corticosteroiden. 12. Bij de behandeling van astma verdient inhalatie-therapie sterk de voorkeur. Met een lage dosis kan snel een maximaal effect worden bereikt, er is zeer weinig kan op bijwerkingen en de therapeutische breedte is groot. Het enige nadeel van inhalatiemiddelen is dat ze niet kunnen worden voorgeschreven bij kinderen onder de vier jaar en bij patienten die de ademhaling en het sprayen niet goed kunnen coordineren. 13. Behandeling acute astma-aanval: a) béta-2-agonist en een anticholinergicum verneveld in zuurstof; b) béta-2-agonist en een anticholinergicum na circa 30 minuten herhalen; c) dagbehandeling: frequent bronchusverwijders en systemische corticosteroiden oraal of i.v. d) Indien bij een van de tussen liggende stappen de situatie verbeterd, mag de patient naar huis. In dit geval krijgt hij (voor thuis) echter een verhoogde dosis brochusverwijder en een corticosteroid voorgeschreven. Indien er echter nog steeds geen sprake is van een verbetering dient de patient opgenomen te worden (frequnet bronchusverwijdende middelen geven in combinatie met systemisch corticosteroid, indien dit niet helpt i.v. een beta-2-agonist toevoegen en eventueel beademen). 14. Zie boven (vraag 10). Casus IV: 1. Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek: - ondergewicht; - diffuus exspiratoire piepende rhonchi en - tonvormige thorax; fijne crepitaties over de onderste - verlengd expirium bij geforceerde longvelden; expiratie; - zachte cortonen, precordiaal. - verzwakt ademgeruis; Bij COPD doen de eerste symptomen zich meestal voor na het 40e jaar bij een voorgeschiedenis met roken. De klachten bestaan uit vrijwel continu aanwezig zijn van dyspnoe en hoesten, al dan niet in combinatie met sputumproductie. Bij auscultatie kan een verlengd piepend expirium gehoord worden; tevens zijn een tonvormige thorax, hypersonore percussie en laagstaande weinig beweeglijke longgrenzen indicatief voor COPD. Allergische prikkels spelen bij COPD meestal geen rol. 2. Anamnese COPD: Klachten: hoesten, dyspnoe, piepen, hypersecretie, frequentie en ernst. Aanwijzingen voor hyperreactiviteit: invloed van koude lucht, rook, mist, bak-, verf- en parfumlucht. Inspanningsgebonden klachten. Aanwijzingen voor allergie: invloed van stoffige omgeving, contact met dieren, pollenseizoen. Rookgedrag. Voorgeschiedenis: atopie en medicijngebruik. Beroep. Hobby’s. Familie-anamnese: atopie, luchtwegproblematiek. Lichamelijk onderzoek: 15 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Inspectie: thoraxvorm, dyspnoe, ademhalingsfrequentie, gebruik hulpademhalings-spieren, inspiratiestand. Auscultatie van de longen. Differentiaal diagnose: - cardiale aandoeningen (hartfalen, pericar- COPD; ditis); - astma; - hyperventilatie; - longontsteking; - gebruik van ACE-remmers. - longtumoren; - longfibrose; Onderzoek: - bloedgassen; - bloedonderzoek; - sputumkweek. - longfunctieonderzoek; - X-thorax; - Hb en PCV; Dynamische longvolumina die met spirometrie gemeten kunnen worden zijn o.a.: - FEV1 (expiratoire één-seconde waarde): het uitgeademd gasvolume na de eerste seconde van een maximale geforceerde expiratie uitgaande van de max. inspiratiestand; - Zowel FEV1 als FIV1 worden vaak opgegeven als percentage van de IVC; Een kenmerk van een obstructieve stoornis (COPD) is de afname van de FEV1 en FEV1/IVC. De VC kan afnemen terwijl de TLC onveranderd kan zijn, dan wel toegenomen. Bij spirometrie wordt duidelijk dat VC, FEV1 en TLCO alledrie zijn afgenomen. Dit valt te verklaren door het feit dat er bij COPD sprake is van irreversibele schade aan het longparenchym en er tevens sprake is van verlies aan elasticiteit van de longen. Morfologische afwijkingen in de luchtwegen en het parenchym bij COPD: T.g.v. chronische bronchitis - hyperplasie en hypertrofie van de mukeuze cellen en een groter percentage mukeuze i.p.v. sereuze cellen; - overschot van mucus is de centrale en perifere luchtwegen; - verdikking van de bronchuswand door vergroting van de mukeuze klieren en oedeem; - toename van het aantal globlet cellen; - meer glad spierweefsel; - metaplasie van het bronchusepitheel. T.g.v. emfyseem - destructie van het cluster van terminale bronchioli; - ontsteking en vernauwing van de bronchiolen die proximaal liggen van de emfysemateuze bronchiolen; - destructie van de alveolaire septa. Definitieve diagnose: Bij deze patiente is sprake van COPD. In een gemiddelde huisartsenpraktijk van 2500 patienten komen 30 mannen en 13 vrouwen voor met COPD. De allerbelangrijkste risicofactor voor COPD is roken. Daarnaast zijn er ook nog andere risicofactoren: beroepen of hobby’s met blootstelling aan kleine deeltjes en zelden een familiair vookomend tekort aan een bepaald enzym. Een verhoogd aantal neutrofielen (bevatten serine elastase en andere proteasen) is aanwezig in het bronchoalveolaire vocht van rokers (dit t.g.v. een ontstekingsproces in de alveoli). Door de verhoogd concentratie aan elastase is er een verhoogd afbraak van elastine, waardoor de elasticiteit van de longen verloren gaat. Bovendien remt roken ook nog de elastaseremmer (alfa1-antitrypsine), waardoor dit proces nog eens versterkt wordt. – Behandelingsmogelijkheden: a) Stoppen met roken; b) Aandacht voor de inhalatietechniek; c) Griepvaccinatie d) Inhalatiecorticosteroiden, bronchusverwijders en mucolytica. Prognose: In het algemeen zal 50% van de patienten met ernstige kortademigheid binnen vijf jaar overlijden, maar zelfs in deze groep blijft het gelden dat stoppen met roken een positieve invloed heeft op de prognose. Stoppen met roken geeft een flinke verbetering van de prognose, roken heeft dus omgekeerd een slecht invloed op de prognose. Zie Kumar, blz 778, fig. 12.24. Verbetering van de longfunctie c.q. de prognose kan alleen worden bewerkstelligt door te stoppen met roken. 16 18. Er is waarschijnlijk sprake van een bacteriele luchtweginfectie, want er is sprake van een (meer) purulent gekleurde sputumproductie. Deze diagnose kan men onderbouwen d.m.v. bloedonderzoek en een sputumkweek (uitslag na 4 tot 5 dagen). 19. Behandeling van een exacerbatie: a) verhoging van de inhalatietherapie; b) breedspectrumantibioticum. 20. Mogelijkheden voor preventie tegen recidiverende infecties: - influenzavaccinatie; - pneumokokkenvaccinatie; - mucolytica. 3.4.2 ZSO Cor pulmonale 1. Definitie pulmonale hypertensie: Pulmonale hypertensie kan worden onderscheiden in arteriele en veneuze hypertensie. Pulmonale arteriele hypertensie kan het gevolg zijn van longembolien, chronische longaandoeningen of chronische linkerhart aandoeningen (prominente pulmonale arterien dicht bij de hilus en zeer gereduceerd in de perifere longvelden). Pulmonale veneuze hypertensie treedt op bij linkerventrikel falen of bij aandoeningen van de mitralisklep. Hierbij kan pulmonaal oedeem ontstaan. Definitie cor pulmonale: hypertrofie en dilatatie van de rechter ventrikel t.g.v. pulmonale hypertensie die wordt veroorzaakt door afwijkingen van de longen, thorax, pulmonale ventilatie of de pulmonale circulatie. Cor pulmonale leidt in sommige gevallen tot rechter hartfalen met een verhoging van de transmurale einddiastolische RV-druk. De verhoging van de RV afterload wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door pulmonale vasculaire of parenchymale aandoeningen. De meest voorkomende oorzaak van acute cor pulmonale is een longembolie, terwijl chronische cor pulmonale in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door COPD of longfibrose. 2. Meest voorkomende oorzaken voor het ontstaan van pulmonale hypertensie: - longembolie (arterieel); - chronische longaandoeningen zoals bijv. COPD (arterieel); - chronische aandoeningen van de linkerharthelft (arterieel); - LV falen (veneus); - aandoeningen van de mitralisklep (veneus); 3. Kenmerken van (chronische, dus t.g.v. COPD) cor pulmonale: a) wat betreft de klachten: Pijn op de borst, kortademigheid bij inspanning, syncope en vermoeidheid zijn de meest voorkomende symptomen bij chronische cor pulmonale. Andere symptomen zijn vaak gerelateerd aan de oorzaak van de pulmonale hypertensie. b) lichamelijk onderzoek: prominente wave in de puls van de vena jugularis, rechter ventriculaire ‘heave’ en een luide pulmonale component in de tweede harttoon. Verder zijn kan men nog een rechter ventriculaire harttoon, een systolische pulmonale ejectie click, een midsystolische ejectie murmur en een vroege diastolische murmur waarnemen t.g.v. pulmonale regurgitatie. c) X-thorax: hypertrofie van de RV, dilatatie van de RV en RA, prominente pulmonale arterien en een sterk verminderde perfusie van de perifere longvelden. d) ECG: RV hypertrofie en afwijkingen van het RA. 4. De behandeling van cor pulmonale bestaat uit: - bedrust; - correctie van COPD (door een bronchusverwijder en inhalatiecorticosteroiden); - diuretica; - zuurstofcorrectie; - aderlating (verlagen van de bloedviscositeit die sterk is toegenomen door polyglobulie); - eventueel een alfa-1-blokker. 17 3.4.3 Casus cor pulmonale 1. Ja, deze patient is zelf niet meer in staat naar het ziekenhuis te gaan. Het beste is de patient per ambulance naar het ziekenhuis te vervoeren, omdat mogelijk complicaties op kunnen treden. Bovendien is deze patiente al cyanotisch, wat een uiting is van een ernstige hypoxie. 2. Bij deze patiente is de meest waarschijnlijke diagnose een gedecompenseerde chronische cor pulmonale als complicatie van COPD met een ernstige respiratoire insufficientie. Om deze diagnose verder te onderbouwen kan men de volgende diagnostiek verrichten: - X-thorax (hypertrofie van het RV, dilatatie van de RV en RA, prominent aanwezig pulmonale arterien, sterk verminderde perfusie van de perifere longvelden); - ECG (hypertrofie van de RV en afwijkingen van het RA); - Echocardiografie (dilatatie en/of hypertrofie van de RV) 3. PaO2 bedraagt 5,1 kPa, terwijl de normaalwaarde 10,0 tot 13,3 kPa is; PaCO2 bedraagt 9,5 kPa, terwijl de normaalwaarde 4,7 tot 6,4 kPa is. Ook de pH is wat verlaagt, want de normaalwaarde bedraagt 7,35 tot 7,45, terwijl de patient een pH heeft van 7,34 (er is dus sprake van een lichte acidose). Uit de bloedgasanalyse kan worden geconcludeerd dat het zuurstofgehalte in het bloed te laag is, het koolstofdioxidegehalte te hoog is, de pH te laag is en het BE is sterk verhoogd. Hieruit kan men concluderen dat er sprake is van een gedeeltelijk gecompenseerde respiratoire acidose, t.g.v. een ernstige respiratoire insufficientie die wordt veroorzaakt door ernstige COPD, gecompliceerd met cor pulmonale. 4. Het Hb-gehalte bedraag 11,5 mmol/L, terwijl de normaalwaarde maar tot 10 mmol/L loopt. Er is dus sprake van een forse verhoging van het Hb-gehalte. 5. Deze forse stijging van het Hb-gehalte kan worden verklaard door haar ziekte (COPD). Bij COPD ontstaat er op de lange duur een onvoldoende ventilatie, zodat er hypoxemie optreedt. Dit wordt door het lichaam echter zoveel mogelijk gecompenseerd. Eén compensatiemechanisme is het verhogen van het Hb-gehalte, waardoor er meer zuurstof kan worden opgenomen uit de longen, zodat er een kleiner zuurstoftekort is. 6. Uit het longfunctieonderzoek is gebleken dat TLC is verhoogd en VC, FEV1, FEV1/VC en COtransferfactor allen fors zijn verlaagd. Het kenmerk van een obstructieve stoornis is de afname van FEV1/IVC en de FEV1. De VC kan afnemen, terwijl de TLC onveranderd kan zijn, dan wel toegenomen. Alle gegevens wijzen dus op een obstructieve longfunctiestoornis, zoals bijv. bij COPD het geval is. 7. De meest waarschijnlijke diagnose waar het hier om gaat is COPD gecompliceerd met cor pulmonale, met als gevolg een ernstige respiratoire insufficientie. 8. Door de hypoxie is er sprake van een tekort aan zuurstof. Het lichaam reageert hierop door de hartslag te verhogen, hierdoor neemt het hartminuutvolume toe. Door de verhoging van de hartslagfrequentie neemt automatisch ook het hartminuutvolume van de RV toe. 9. Er wordt een pols van 120 slagen per minuut waargenomen. 10. Zowel R (weerstand) en Q (hartminuutvolume) zijn toegenomen, wat dus zorgt voor een verhoging van P (bloeddruk in de kleine circulatie). De behandeling van cor pulmonale bestaat uit: - bedrust; - correctie van COPD (door een bronchusverwijder en inhalatiecorticosteroiden); - diuretica; - zuurstofcorrectie; - aderlating (verlagen van de bloedviscositeit die sterk is toegenomen door polyglobulie); - eventueel een alfa-1-blokker. 11. Door zuurstof toe te dienen wordt de hypoxie opgeheven, waardoor er dus geen prikkel meer is om de hartfrequentie te verhogen, dus neemt deze weer af. Hierdoor daalt de pulmonale hypertensie en verdwijnt het oedeem, want er is tevens een daling van de bloeddruk in de lichaamscirculatie. Bovendien is dit een niet-belastende behandeling en is de kans op bijwerkingen die men mogelijk zou hebben t.g.v. medicatie 0. 12. Door de aderlating treedt er een bloedverlies op van een halve liter. Het totale bloedvolume wordt echter weer aangevuld met vocht, waardoor de viscositeit van het bloed afneemt. Dit is juist de bedoeling, want door de polyglobulie was de viscositeit van het bloed flink toegenomen, wat een negatief effect heeft op de doorbloeding van de longen. Hierdoor ontstaat er dus weer een beter perfusie en wordt bovendien de kans op trombose vermindert. 18 3.5.1 ZSO Literatuur longembolie 1. Meest voorkomende predisponerende factoren voor trombose/longembolie: - positieve familie-anamnese t.a.v. trombo- eerdere longembolie en/of diep veneuze embolische ziekten; trombose; - overgewicht; - recente operatie; - hypertensie; - post-partumperiode; - maligniteit; - immobilisatie/bedrust > 3 dagen; - ernstige brandwonden; - paralyse of geïmmobiliseerde fractuur van - oestrogeenbevattende medicatie. het been; - roken; 2. Factor V Leiden en deficienties van proteine S, C en antithrombine zijn voorbeelden van hypercoagulatieve aandoeningen. Hiervan is factor V Leiden de meest voorkomende aandoening, deze wordt gevonden in 20% van de patienten met een veneuze trombose. Factor V Leiden wordt gevormd door de substitutie van één enkele nucleotide (arg 506 glu) inet het factor V gen. Hierdoor kan proteine C factor V niet meer splitsen, zodat deze ook niet meer geïnactiveerd kan worden. Factor V is een cofactor voor de vorming van trombine. Het falen van het geactiveerde proteine C om factor V te inactiveren resulteert in een overproductie van trombine, waardoor er een eniging ontstaat tot de vorming van trombi. 3. Men spreekt over een proximaal diep veneuze trombose wanneer het trombus afkomstig is uit de venen van het bovenbeen of het kleine bekken (dus boven de knie). Men spreekt over een distaal diep veneuze trombose wanneer de trombus afkomstig is uit de venen van het onderbeen (onder de knie). De kans op een longembolie bij een proximale trombose wordt geschat op ongeveer 50%, die kans is veel kleiner bij een distale trombose. 4. Gevolgen van longembolie voor: a) Het pulmonale vaatbed wordt t.g.v. een longembolie afgesloten. Dit leidt dus tot een gestoorde of zelfs geheel afwezige perfusie van het deel van de long distaal van de longembolie. Bovendien treedt er ook nog eens vasoconstrictie op t.g.v. de longembolie, waardoor de vaatweerstand toeneemt en de perfusie nog verder afneemt. b) Na een longembolie wordt de is de ventilatie onveranderd, maar is de perfusie gestoord, wat resulteert in een afname van de gaswisseling. c) Door het longembolie ontstaat een inflammatoire reactie, waardoor er vasoactieve stoffen vrijkomen in de bloedbaan, die zorgen voor bronchoconstrictie. 5. De hemodynamische consequentie van een longembolie is een verhoging van de pulmonale arteriele bloeddruk en een reductie van de cardiac output. De zone van de long die niet meer van bloed wordt voorzien door de pulmonale arterien kan infarceren, maar meestal gebeurt dit niet want er blijft sprake van (enige) perfusie via de circulatie van de bronchiale circulatie. 6. Kleine longembolieën komen in de perifere pulmonale arterien terecht, maar zijn in de meeste gevallen niet lethaal. Zij kunnen echter wel een longinfarct veroorzaken. Longinfarcten worden in de praktijk echter alleen gezien in combinatie met chronisch hartfalen of een chronische longaandoening, omdat de normale circulatie van de longen (zowel via de a. pulmonalis als de bronchiale circulatie) de long normaal gesproken beschermt tegen infarcering. 7. Belangrijkste symptomen en tekenen van een longinfarct: - hoesten, - thoracale pijn, vastzittend aan de - kortademigheid, ademhaling, - hemoptoe, - pleurale effusies. 8. Belangrijkste tekenen en symptomen van massale longembolie: - ernstige, centrale pijn op de borst (cardiale - zweten; ischemie t.g.v. een tekort aan coronaire - syncope; bloed flow); - tachypnoe; - shock; - tachycardie; - bleekheid; - hypotensie. 9. Een thoraxfoto is noodzakelijk voor het correct kunnen beoordelen van een perfusiescan (eerst geïndiceerde onderzoek bij een longembolie). Om de diagnose longembolie te stellen is een X-thorax niet zinvol (lage sensitiviteit en specificiteit. Het ECG sluit een myocardinfarct uit. 10. Het primaire onderzoek dat wordt gebruikt voor de diagnostiek van longembolie is een perfusiescintigram (eventueel in combinatie met een X-thorax, nodig voor het correct kunnen beoordelen van een perfusiescan). Een perfusiescan geeft een beeld van het perifere pulmonale vaatbed. Hiertoe worden gelabelde partikels i.v. toegediend. Deze partikels lopen vast in de precapillaire arteriolen in de longen. De verdeling van de 19 radioactiviteit geeft dan de verdeling van de longperfusie weer. Bij afsluiting van een longarterietak wordt in het perifeer daarvan gelegen segment geen radioactiviteit aangetroffen. Een normale perfusiescan sluit een longembolie uit. 11. Behandeling van een longembolie: Alle patienten met een longembolie moeten direct zuurstof toegediend krijgen, tenzij zij lijden aan een ernstige chronische longaandoening. Patienten met een longinfarct moeten bedrust houden en krijgen analgesie. De basis voor de therapie bestaat uit preventie tegen verder embolisering door het toedienen van i.v. heparine (dit geldt voor de kleinere embolieën). Vervolgens wordt na ongeveer 48 uur begonnen met anticoagulantia en wordt de dosis heparine langzaam afgebouwd. Het gebruik van orale anticoagulantie wordt zes weken tot zes maanden gecontinueerd, afhankelijk van de waarschijnlijkheid van recidieven. Bij herhaaldelijk embolieën is een levenslange behandeling met anticoagulantie geïndiceerd. Fibrinolytische therapie, zoals een i.v. infusie van streptokinase wordt vaak gebruikt bij zeer uitgebreide embolieën. 12. Differentiaal diagnose longembolie: - pulmonaal: pneumothorax, atelectase, pneumonie, astma, longtumor, tuberculose; - cardiaal: (instabiele) angina pectoris, myocardinfarct, pericarditis, aneurysma dissecans, hartfalen; - aandoeningen van de huid (herpes zoster), spieren en ribben (fractuur, metastase); - overig: maaglijden, galblaaslijden en hyperventilatie. 3.5.2 ZSO Casuïstiek longembolie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anamnese: Aard van de klachten: dyspnoe, thoracale pijn vastzittend aan de ademhaling, hoesten, hemoptoe, beenklachten passend bij diep veneuze trombose. Begin, duur, beloop. Voorgeschiedenis: tromboembolische ziekten, recente operatie of partus. Medicatie. Lichamelijk onderzoek: Alg. indruk. Cyanose. Bloeddruk. Centraal veneuze druk. Tachypnoe. Temperatuur. Auscultatie hart en longen. Tekenen van diep veneuze trombose. Evaluatie: Er zijn geen anamnestische en klinische diagnostische verschijnselen die met zekerheid de aanwezigheid van een longembolie kunnen aantonen of uitsluiten. 85% van de patienten heeft dyspnoe, 65% heeft pijn op de borst en 50% heeft als voornaamste klacht hoesten en hemoptoe. Bevindingen bij lichamelijk onderzoek die de diagnose longembolie ondersteunen: verhoogde centraal veneuze druk, versterking van de pulmonale component van de tweede harttoon, aanwezigheid van galopritme en pleurawrijven. Zie 1. Differentiele diagnose: - pulmonaal: pneumothorax, atelectase, pneumonie, astma, longtumor en tbc; - cardiaal: instabiele angina pectoris, myocardinfarct, pericarditis, aneurysma dissecans en hartfalen; - aandoeningen van de huid (herpes zoster), spieren en ribben (fractuur, metastase). - maaglijden, galblaaslijden en hyperventilatie. De meest waarschijnlijke diagnose is een longembolie. De volgende onderzoeken zijn geïndiceerd bij een longembolie: - perfusiescan; - X-thorax; - ECG. De patient bevindt zich in de 34e week van de zwangerschap, zij verwacht de baby dus over 4-6 weken. In dit geval is een behandeling met heparine dus geïndiceerd. Heparine is nl. te couperen, wanneer de bevalling eerder optreedt. Wanneer zij i.v. heparine toegediend krijgt moet zij worden opgenomen, indien laag moleculaire heparine wordt voorgeschreven kan zij gewoon naar huis. Een behandeling met coumarines wordt gecontraindiceerd, omdat de werking van deze medicatie nog een periode voortduurt wanneer men er mee stopt en bovendien is deze medicatie ook niet te couperen. Jazeker, want zowel de vader als een zus van haar vader hebben ook een trombose gehad. Dit onderzoek doet men na de bevalling en na het stoppen van de medicatie. Men kan o.a. onderzoek doen naar factor V Leiden, proteine C en S. Indien blijkt dat er sprake is van een erfelijke hypercoagulabiliteit is afhankelijk van de mate hiervan levenlange antistollingtherapie noodzakelijk. 20 3.6.2 SO Longtumoren 1. The benign neoplasms of the lung, representing <5% of all primary tumors, include bronchial adenomas and hamartomas (90% of such lesions) and a group of very uncommon neoplasms (chondromas, fibromas, lipomas, hemangiomas, leiomyomas, teratomas, pseudolymphomas, and endometriosis). Conclusie: het percentage primair maligne tumoren bedraagt > 95%! 2. Hamartomas Histologically, they contain normal pulmonary tissue components (smooth muscle and collagen) in a disorganized fashion. They are usually peripheral, clinically silent, and benign in their behavior. Unless the radiographic findings are pathognomonic for hamartoma, with "popcorn" calcification, the lesions usually have to be resected for diagnosis, particularly if the patient is a smoker. VATS may minimize the surgical complications. A pulmonary hamartoma is the most common benign tumour of the lung and is usually seen on the Xray as a very well-defined round lesion 1-2 cm in diameter in the perifery of the lung. Growth is extremely slow. It rarely arises from a major bronchus and causes obstruction. 3. Primary tumours of the trachea are rare – their incidence relative to bronchial (lung) tumours is 1:180. The majority are malignant. 4. The majority of the primary tumours of the trachea are malignant. They cause severe an rapidly progressive dyspnoe and stridor. Flow-volumes curves show typical and dramatic reductions in inspiratory flow. 5. Some 85% of lung cancers are a consequence of cigarette smoking, but the strongest association is with squamous cell carcinoma an small cell carcinoma. The nonsmoker who develops cancer of the lung usually has an adenocarcinoma. The strength of the association between cigarette smoking and bronchial carcinoma overshadows any other aetiological factors, but there is a higher incidence of bronchial carcinoma iin urban compared with rural areas, even with allowance is made for cigarette smoking. Passive smoking increases the risk of bronchial carcinoma by a factor of 1.5. Occupational factors include exposure to asbestos, and an association is also claimed for workers in contact with arsenic, chromium, iron oxide, petroleum products and oils, coal tar, products of coal combustion and radiation. Tumours associated with occupational factors are mostly adenocarcinomas and appear to be less related to cigarette smoking. 6. Non-small cell carcinoma: - Squamous (epidermoid) carcinoma: 40% (Most present as obstructive lesions of the bronchus leading to infection. It occasionaly cavitates (10%) at presentation but widespread metastases occur relatively late. The cells are relatively well differentiated but occasionally anaplastic. Local spread is usually seen.). - Large cell carcinoma: 25% (represents as less well-differentiated tumours that metastasizes early). - Adenocarcinoma: 10% (arises peripherally from mucous glands in het small bronchi and often produces a subpleural mass. Invasion of the pleura and the mediastinal lymph nodes is common, as are metastases to the brain and bones). - Alveolar cell carcinoma: 1-2% (occurs either as a peripherally solitary nodule or as a diffuse nodular lesion of multicentric origin. Occasionaly this tumour is associated with expectoration of very large volumes of mucoid sputum). 7. Small cell carcinoma account for 20-30% of all lung cancers. It arises from endocrine cells (Kulchitsky cells). These cells are members of the APUD system, which explains why many polypeptide hormones are secreted by this tumours. Some of these polypeptides act in an autocrine fashion: they feed back on the cells and cause cell growth. 8. The four most common symptoms of lung cancer on presentation are: - cough (41%) - chest pain (22%) - cough and pain (15%) - coughing blood (7%) 9. Carcinoma in the apex of the lung can directly extense. The recurrent laryngeal nerve may be involved, as it passes down the aortic arch, causing unilateral vocal cord paresis with hoarseness and a bovine cough. 10. Endocrine (10%, usually small cell carcinoma) - Ectopic adrenocorticotrophin syndrome - Syndrome of inappropriate secretion of ADH (SIADH) - Hypercalceamia (usually squamous cell carcinoma) - Rare: hyperglycaemia, thyrotoxicosis an gynaecomastia 21 11. Regional spread of tumor in the thorax may cause tracheal obstruction, esophageal compression with dysphagia, recurrent laryngeal nerve paralysis with hoarseness, phrenic nerve paralysis with elevation of the hemidiaphragm and dyspnea, and sympathetic nerve paralysis with Horner's syndrome Paraneoplastic syndromes, such as anorexia, cachexia, weight loss, fever, and suppressed immunity are of unknown etiology. 12. Bij verdenking op longkanker zal in eerste instantie een thoraxfoto worden gemaakt. Indien deze normaal is, kan –afhankelijk van de mate van verdenking- toch nog CT geïndiceerd zijn. Ook bij een afwijkende thoraxfoto is CT vaak nog noodzakelijk ter nadere specificatie of om ten behoeve van de behandeling de uitgebreidheid van de tumor in beeld te brengen of om op CT-geleide te puncteren. CT is uiterst sensitief en iedere haard van voldoende omvang (> 3mm) is zichtbaar. Maligne haarden (longcarcinoom of metastasen) en littekenhaardjes of benigne granuloompjes zijn met CT echter niet met zekerheid te onderscheiden. Bij tumoren met een hoge prevalentie longmetastasen is CT een vast onderdeel van het stageringsonderzoek. 13. Bronchoscopy is used to obtain cytological specimens from peripheral lesions as well as to obtain biopsy evidence of any tumours seen. If the carcinoma involves the first 2 cm of either main bronchus, the tumour is inoperable. 14. The overall 5-years survival for all lung cancer patients has remained at 15% over the past 2 decades. The 5years survival at all stages is: - 42% for bronchioalveolar carcinoma, - 17% for adenocarcinoma, - 15% for squamous cell carcinoma, - 11% for large cell carcinoma, - 5% for small cell carcinoma. 15. Unlike some other cancers, there has been no improvement in survival from carcinoma of the bronchus apart from small-cell cancer. Only 20% of patients are alive one year after diagnosis and only 6-8% after 5 years. In small-cell cancer single or combination therapy has resulted in a fivefold increase in median survival from 2 to 10 months. 16. Metastasering vanuit de longen kan in principe naar alle andere organen. Bij andere tumoren van bv. de lever darmen etc. is dit niet het geval. Wanneer deze hematogeen metastaseren, is de kans het grootste dat deze tumoren metastaseren naar de longen, omdat de longen als een soort zeef werken. Het bloed vanuit de longen wordt echter niet meer ‘gezeefd’ en dus kan een longtumor in principe naar alle mogelijke organen metastaseren. Dit vereist dus een zeer uitgebreid onderzoek op metastasen. 17. Carcinomas of the lung of al histological types metastasize most frequently to the regional lymph nodes, particularly the hilar and mediastinal nodes. The most frequent site of extranodal metastases is the adrenal gland, although adrenal insufficiency is distinctly uncommon. Lung cancer is sometimes detected as a metastatic disease, with the brain, bone and liver being common sites. Extrathoracic metastatic disease is found at autopsy in >50% of patients with squamous (epidermoid) carcinoma, 80% of patients with adenocarcinoma and large cell carcinoma, and >95% of patients with small cell cancer. Lung cancer metastases may occur in virtually every organ system. Plaveiselcelcarcinomen metastaseren pas in een heel laat stadium, adenocarcinomen metastaseren al sneller en kleincellige carcinomen metastaseren zeer snel (meestal al multipele metastasen als de diagnose wordt gesteld). 18. Common clinical problems related to metastatic lung cancer include brain metastases with neurologic deficits; bone metastases with pain and pathologic fractures; bone marrow invasion with cytopenias or leukoerythroblastosis; liver metastases causing biochemical liver dysfunction, biliary obstruction, and pain; lymph node metastases in the supraclavicular region and occasionally in the axilla and groin; and spinal cord compression syndromes from epidural or bone metastases. Adrenal metastases are common but rarely cause adrenal insufficiency. 19. In patients with non-small cell lung cancer of stages IA, IB, IIA and IIB who can tolerate operation, the treatment of choice is pulmonary resection. In stage IIIA cases where the patient's age, cardiopulmonary function, and anatomy are favorable, resection also should be considered. Voor men besluit tot operatie over te gaan, heeft men eerst het stadium van de kankerproces bepaald. De patient heeft dus in ieder geval de volgende onderzoeken ondergaan: - X-thorax, - CT-scan, - (MRI-scan), - (Bronchoscopie), - (Transthoracale aspiratie biopsie), - bloedonderzoek (detectie anemie en afwijkingen in de leverbiochemie), - er is in ieder geval een biopsie genomen d.m.v. één van de bovenstaande onderzoeken. 22 20. Patients with stage III disease, as well as patients with stage I or II disease who refuse surgery or are not candidates for pulmonary resection, should be considered for radiation therapy with curative intent. The decision to administer high-dose radiotherapy is based on the extent of disease and the volume of the chest that requires irradiation. Patients with distant metastases, malignant pleural effusion, or cardiac involvement are generally not considered for curative radiation treatment. The median survival period for patients with unresectable non-small cell lung cancer localized to the chest who undergo primary radiotherapy with curative intent is <1 year. However, 6% of these patients are alive at 5 years and are cured by radiotherapy alone. In addition to being potentially curative, radiotherapy, by controlling the primary tumor, may increase the quality and length of life of noncured patients. For stage IIIB and bulky IIIA disease, neoadjuvant chemotherapy (2 or 3 cycles of a cisplatin-based combination) followed by chest radiation therapy (60 Gy) has improved median survival time from 10 to 14 months and the 5-year survival rate from 7 to 17% compared to results with radiation therapy alone. The 70% of patients who have unresectable non-small cell cancer have a poor prognosis. Patients with performance status scores of 0 (asymptomatic), 1 (symptomatic, fully ambulatory), 2 (in bed <50% of the time), 3 (in bed >50% of the time), and 4 (bedridden) have median survival times of 34, 25, 17, 8, and 4 weeks, respectively. Standard medical management, the judicious use of pain medications, the appropriate use of radiotherapy, and outpatient chemotherapy form the cornerstone of management. 21. Regional spread of tumor in the thorax may cause recurrent laryngeal nerve paralysis with hoarseness, phrenic nerve paralysis with elevation of the hemidiaphragm and dyspnea, and sympathetic nerve paralysis with Horner's syndrome (enophthalmos, ptosis, miosis, and ipsilateral loss of sweating). Pancoast's syndrome results from local extension of a tumor (usually epidermoid) growing in the apex of the lung with involvement of the eighth cervical and first and second thoracic nerves, with shoulder pain that characteristically radiates in the ulnar distribution of the arm, often with radiologic destruction of the first and second ribs. Often Horner's syndrome and Pancoast's syndrome coexist. 22. Paraneoplastic syndromes are common in patients with lung cancer and may be the presenting finding or first sign of recurrence. In some cases, the pathophysiology of the paraneoplastic syndrome is known, however, in many cases the pathophysiology is unknown. Systemic symptoms of anorexia, cachexia, weight loss (seen in 30% of patients), fever, and suppressed immunity are paraneoplastic syndromes of unknown etiology. Endocrine syndromes are seen in 12% of patients; hypercalcemia and hypophosphatemia, hyponatremia with the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Skeletal-connective tissue syndromes include clubbing in 30% of cases (usually non-small cell carcinomas) and hypertrophic pulmonary osteoarthropathy in 1 to 10% of cases (usually adenocarcinomas) with periostitis and clubbing giving pain, tenderness, and swelling over the affected bones and a positive bone scan. Neurologic-myopathic syndromes are seen in only 1% of patients but are dramatic and include the myasthenic Eaton-Lambert syndrome and retinal blindness with small cell cancer, while peripheral neuropathies, subacute cerebellar degeneration, cortical degeneration, and polymyositis are seen with all lung cancer types. Coagulation, thrombotic, or other hematologic manifestations occur in 1 to 8% of patients and include migratory venous thrombophlebitis (Trousseau's syndrome), nonbacterial thrombotic (marantic) endocarditis with arterial emboli, disseminated intravascular coagulation with hemorrhage, and anemia, granulocytosis, and leukoerythroblastosis. Cutaneous manifestations such as dermatomyositis and acanthosis nigricans are uncommon (1%), as are the renal manifestations of nephrotic syndrome or glomerulonephritis (1%). 23. LAM (lymfangioleiomyomatose) komt alleen voor bij vrouwen. Dit is een nodulaire hyperplasie van de gladde spiercellen in de lymfevatwanden. 3.6.3 ZSO Casuïstiek longtumoren Casus I: 1. Klachten: - pijnlijke zwelling polsen en enkels; - trommelstokvingers; - verminderde eetlust (passageklachten?); - gewichtsverlies; - verhoogde sputumproductie; - zeer straffe roker. 23 Uit het bovenstaande klachtenpatroon kan men concluderen dat het hier meest waarschijnlijk om een bronchuscarcinoom gaat. De patient presenteert zich met een klachtenpatroon dat past bij hypertrofische pulmonale osteoathropathie (HPOA). Dit is een niet-metastatische complicatie die met name voorkomt bij bronchuscarcinoma. Bij dit ziektebeeld treedt clubbing van de vingers, pijn en zwelling van de enkels en polsen op. Differentiaal diagnose: - bronchuscarcinoom; - tumoren van het mediastinum; - metastasen van andere primaire tumoren; - benigne tumoren; - vaatanomalieën/thoraxwandafwijkingen; - longinfarct; - systeemziekten; - infecties (bronchitis/pneumonie) 2. Onderzoek: - X-thorax, - CT-scan, - Bronchoscopie met cytologie en biopsie, - Transthoracale bioptie, - MRI-scan, - sputumcytologie. 3. Op de thoraxfoto zijn in beide longen schaduwen te zien, bovendien geeft de laterale thoraxfoto meerdere afwijkingen weer. Wanneer het hier inderdaad om longtumoren gaat, betreft het longkanker in een ver gevorderd stadium. Waarop wordt gelet bij bronchoscopisch onderzoek: - afwijkingen in de trachea en bronchi; - tumorgrootte, -locatie, mate van bronchiale obstructie, verkrijgen van materiaal voor pathologisch onderzoek (evt. mate van remissie); - bevindt een carcinoom zich binnen een afstand van 2cm van de vertakking van de trachea in de twee hoofdbronchi (wanneer dit het geval is, is de tumor inoperabel); - is er sprake van een verwijding en een minder scherpe hoek van de carina (suggereert de aanwezigheid van vergrote mediastinale lymfeknopen, - stembandparese. In patients with non-small cell lung cancer, the following are major contraindications to curative surgery or radiotherapy alone: - extrathoracic metastases; - superior vena cava syndrome; - vocal cord and, - phrenic nerve paralysis; - malignant pleural effusion; - cardiac tamponade; - tumor within 2 cm of the carina (not curable by surgery but potentially curable by radiotherapy); - metastasis to the contralateral lung; - bilateral endobronchial tumor (potentially curable by radiotherapy); - metastasis to the supraclavicular lymph nodes; - contralateral mediastinal node metastases (potentially curable by radiotherapy); - involvement of the main pulmonary artery. 4. 5. In addition to nonambulatory performance status, a myocardial infarction within the past 3 months is a contraindication to thoracic surgery because 20% of patients will die of reinfarction, while an infarction in the past 6 months is a relative contraindication. Other major contraindications include: - uncontrolled major arrhythmias, 24 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. - a maximum breathing capacity <40% of the predicted value, - an FEV1 (forced expiratory volume in 1 s) <1 L, - CO2 retention (which is more serious than hypoxemia) >50%, - and severe pulmonary hypertension. Recommending surgery when the FEV1 is 1.1 to 2.4 L requires careful judgment, while an FEV 1 >2.5 L usually permits a pneumonectomy. Deze patient kan dus nog in aanmerking komen voor chirurgische therapie, hij voldoet nog niet aan een van de contraindicaties. In patients presenting with a mass lesion on chest x-ray or CT scan and no obvious contraindications to a curative approach after the initial evaluation, the mediastinum must be investigated. Approaches vary among centers and include performing chest CT scan and mediastinoscopy (for right-sided tumors) or lateral mediastinotomy (for left-sided lesions) on all patients and proceeding directly to thoracotomy for staging of the mediastinum. Deze patient heeft inderdaad ‘a mass lesion’ op de X-thorax en er zijn geen contraindicaties voor curatieve ingreep, dus moet het mediastinum worden onderzocht. Dit kan o.a. door mediastinoscopie. Mediastinoscopie wordt niet verricht bij een negatieve CT of bij een plaveiselcelcarcinoom in het stadium T1, in alle andere gevallen wel. Klachten (zeer straffe roker): - pijnlijke zwelling polsen en enkels; - trommelstokvingers; - verminderde eetlust (passageklachten?); - gewichtsverlies; - verhoogde sputumproductie; Deze klachten verdwijnen, wanneer men de tumor wegneemt. Lukt dit niet, dan kan men de symptomen van HPOA bestrijden door NSAID’s – Bij lobectomie wordt een gehele longkwab chirurgische weggenomen. Dit resulteert in een verminderde TLC, VC en FEV. De CO-diffusie blijft gelijk, de totale CO-diffusie neemt echter af (let op de eenheid!). Voor zover uit de casus bekend is gaat het hier om een patient met de volgende stadiering: T2N0M0. Dit betekent dat de patient moet worden ingedeeld in stadium Ib. Deze groep heeft een 1-jaars overleving van ongeveer 80% en een vijfjaars overleving van ongeveer 50%. Ja, plaveiselcelcarcinomen reageren gunstiger als adenocarcinomen, m.a.w. de histologie van de tumor heeft zeker invloed op de prognose. Dit houdt in dat de operatie is mislukt, m.a.w. er was al sprake van metastasering. Uit deze gegevens blijkt tevens dat er nu sprake is van metastasering naar de ruggewervel, wat duidt op een ver gevorderd stadium van de ziekte. X-thorax en een botscan. Waarschijnlijk zal men een flinke tumorhaard in de longen zien, dien eventueel zelfs is uitgegroeid naar het mediastinum. Tevens zal er sprake zijn van lymfogene uitzaaiing. In principe heeft u de patient weinig meer te bieden. Het enige waarin u de patient nog kan helpen is het verlichten van de klachten door symptoombestrijding d.m.v. RT en het toedienen van morfine. Deze therapie zal geen enkel effect meer hebben op de overleving, zij doet uitsluitend wat aan de symptomen. Casus II: 1. Deze patient moet aan de volgende onderzoeken worden onderworpen: 2. - bloedonderzoek (Hb, Ht, CRP, totaal leukocyten, leukocytendifferentiatie), - lever- en nierfunctie onderzoek (serum electrolyten, glucose, calcium en fosfaat), - ECG, - uitsluiten van tbc, - X-thorax, - evt. een CT van de thorax en abdomen bij verdenking op bronchuscarcinoom, - evt. een bronchoscopie. D.m.v bloedonderzoek kan men een infectie onwaarschijnlijk maken en door een X-thorax, thoraxscan en bronchoscopie kan men een tumor aantonen. 25 3. Verlamming van de linker stemband geeft aan dat de nervus laryngeus recurrens is aangedaan, wat inhoudt dat deze tumor inoperabel is en er dus geen sprake meer kan zijn van een curatieve inzet. 4. Hier heeft alleen een palliatieve behandeling de voorkeur, er kan helaas niet meer aan curatie worden gedacht. In deze situatie is RT de eerste keuze, evt. in combinatie met chemotherapie. 5. Hopelijk slaat deze behandeling aan en zullen de klachten verminderen. Deze behandeling heeft echter geen effect op de overlevingsduur. 6. – 7. Deze symptomen duiden op een belemmering van de veneuze afvoer van het hoofd en de linkerarm. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door groei van de tumor, waardoor de vena cava superior wordt dichtgedrukt en daardoor de veneuze afvoer stagneert. Dit fenomeen staat bekend onder de naam VCS syndroom. 8. Ja, ter behandeling van het VCS syndroom wordt RT aanbevolen, om zo de tumor te verkleinen en de belemmering geheel of gedeeltelijk op te heffen. Radiation therapy provides relief of intrathoracic symptoms with the following frequencies: hemoptysis, 84%; superior vena cava syndrome, 80%; dyspnea, 60%; cough, 60%; atelectasis, 23%; and vocal cord paralysis, 6%. Cardiac tamponade (treated with pericardiocentesis and radiation therapy to the heart), painful bony metastases (with relief in 66%), brain or spinal cord compression, and brachial plexus involvement may also be palliated with radiotherapy. 9. Neurologisch onderzoek en een spoed-CT, waarschijnlijk gaat het hier om een dreigende dwarslaesie t.g.v. botmetastase in de ruggewervel en compressie van het ruggemerg. 10. De enige therapeutisch mogelijkheid bestaat uit spoedbestraling ter voorkoming van een dwarslaesie en morfine voor de pijnbestrijding. 11. Zie 10, tevens kunt u de patient prednisolon geven om de eetlust te verhogen. 12. – Casus III: 1. Nader onderzoek: - X-thorax, - Thoracoscopie, - Longfunctieonderzoek. 2. Differentiaal diagnose: - pneumoconiose; - pneumonie; - longtumoren; - longembolie. 3. Het hobbelig wit aspect aan het longoppervlak is waarschijnlijk een pleurale plaque. Hoogst waarschijnlijk is hier sprake van een asbest-gerelateerde aandoening. Deze aandoeningen zijn zowel restrictief als obstructief, dus bij longfunctie-onderzoek zullen alle waarden gedaalt zijn (FEV1, VC, TLC en IVC). De restrictieve component staat echter op de voorgrond (m.a.w. de FEV1/VC kan nog normaal zijn). 4. Mesothelioma Malignant mesotheliomas are primary tumors that arise from the mesothelial cells that line the pleural cavities. Most are related to asbestos exposure. Patients with mesothelioma present with chest pain and shortness of breath. The chest radiograph reveals a pleural effusion, generalized pleural thickening, and a shrunken hemithorax. Thoracoscopy or open pleural biopsy is usually necessary to establish the diagnosis. 5. Mesothelioma’s kunnen worden onderverdeeld in twee typen: epitheloide en sarcomateuze. 6. Asbestosis Asbestosis is defined as fibrosis of the lungs caused by asbestos dust, which may or may not be associated with fibrosis of the parietal or visceral layers of the pleura. It is a progressive disease characterized by breathnessless and accompanied by finger clubbing and bilateral basal en-inspiratory crackels. No treatment is known to alter the progress of the disease, though corticosteroids are often described. 7. Various treatment modalities of mesotheliomas, including radical surgery, chemotherapy, and radiation therapy, have been tried, but none has been proven to be more effective than symptomatic therapy. It is recommended that chest pain be treated with opiates and that shortness of breath be treated with oxygen and/or opiates. De enige behandeling bestaat dus uit symptoombehandeling door vochtdrainage (verminderen kortademigheid) en morfine (pijnbestrijding). 8. De maximale overleving bedraagt slechts 2 jaar. 26 3.6.4 Videopresentatie Bronchoscopisch onderzoek: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Flexibele bronchoscopie onder plaatselijke verdoving: - gedurende 12 uur voor het onderzoek mag niet worden gegeten; - 30 min. oor het onderzoek wordt 0.6 mg atropine i.m. toegediend; - vervolgens wordt er een locaal anaestheticum (lignocaine 2% gel) in de luchtwegen gedruppeld of verneveld.; - evt. kan men hier nog een i.v. verdoving aantoevoegen (bv. 10 mg diazepam); - vervolgens wordt de bronchoscoop door de neur, nasopharynx en pharynx geschoven, waarna de stembenden worden verdoofd d.m.v lignocaine; - tenslotte kan met een flexibele endoscoop de luchtwegen worden geinspecteerd. Met behulp van de bronchoscoop kunnen de hoofd-, segmentele (en subsegmentele bronchien wat betreft de flexibele endocoop) worden geinspecteerd. Met een flexibele endoscoop kunnen de luchtwegen verder naar perifeer worden geinspecteerd dan met de starre endoscoop, maar de mogelijkheid van instrumentatie zijn geringer, als gevolg van een kleiner instrumentatiekanaal. Via de bronchoscoop kan met m.b.v. puncties, bioptisch en broncho-alveolaire lavage materiaal verkrijgen voor histologisch, cytologisch, immunologisch en microbiologische diagnostiek. Wanneer men dit onder plaatselijke verdoving zou doen, zou dit een zeer hoge belasting zijn voor de patient, vanwege de zeer onaangename sensaties. Voor het verkrijgen van materiaal voor cytologisch, histologisch, immunologisch en microbiologische diagnostiek is bronchoscopie meestal onontbeerlijk. Bovendien kunnen d.m.v. radiologische beeldvormende technieken wel grotere afwijkingen in de luchtwegen worden gelokaliseerd, maar de aard en uitgebreidheid van deze afwijkingen kunnen bij lange na niet zo gedetailleerd worden weergegeven, als dat mogelijk is bij bronchoscopie. Thoracoscopisch onderzoek: 1. 2. 3. 4. 5. Met behulp van thoracoscopie kan men de pleura parietalis en pleuravisceralis zichtbaar maken. Bovendien heeft men de mogelijkheid tot het nemen van biopten of het afnemen van cytologisch materiaal. ? – – – De ingreep dient te worden verricht onder steriele omstandigheden. De gebruikelijke pre-operatieve onderzoeken en voorbereidingen dienen te worden verricht, zoals bepaling van de bloedgroep en afname van kruisbloed, oriënterend stollingsonderzoek en onderzoek naar de ventilatoire reserve (longfunctieonderzoek). Uitvoering: Premedicatie: 0,5 mg atropine i.m. Vier uur voor het onderzoek kan eventueel een sedativum gegeven worden, bv. Temazepam per os. Na aanleggen van een pneumothorax wordt de eigenlijke thoracoscopie verricht onder plaatselijke verdoving. Hierbij wordt de pleuraholte geinspecteerd en eventueel gebiopteerd. Eventuele therapeutische handelingen kunnen direct aansluitend worden verricht. Na onderzoek wordt een thoraxdrain achtergelaten. Via deze drain wordt lucht en eventueel vocht afgezogen. 27 3.7.1 ZSO Literatuur pneumothorax 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mogelijke oorzaken van een pneumothorax: spontaan: - primair: vooral bij rokers, een lang slank postur, blootstelling aan grote atmosferische drukveranderingen (duiken, vliegen), familair voorkomen; - secundair: bij COPD, met name bij bulleus emfyseem; ook bij stma, tbc, pneumocytose (bij AIDS), recidiverende interstitiele pneumonie, pneumoconiose en andere vormen van longfibrose, sarcoïdose, eosinofiel granuloom, CF, maligne longtumoren en longmetastasen. traumatisch: - accidenteel: perforatie borstwand, ribfractuur en plotselinge compressie van de borstwand; - iatrogeen: as complicatie bij long- en pleurapuncties/biopten, inbrengen van een maagsonde, inbrengen van een v. subclavia catheter, mechanische beademing en reanimatie. Pneumothorax is the presence of gas in the pleural space. - A spontaneous pneumothorax is one that occurs without antecedent trauma to the thorax. (A primary spontaneous pneumothorax occurs in the absence of underlying lung disease, while a secondary spontaneous pneumothorax occurs in its presence.) - A traumatic pneumothorax results from penetrating or nonpenetrating chest injuries. - A tension pneumothorax is a pneumothorax in which the pressure in the pleural space is positive throughout the respiratory cycle. A tension pneumothorax usually occurs during mechanical ventilation or resuscitative efforts. The positive pleural pressure is life-threatening both because ventilation is severely compromised and because the positive pressure is transmitted to the mediastinum, which results in decreased venous return to the heart and reduced cardiac output. The diagnosis is made by the finding of an enlarged hemithorax with no breath sounds and shift of the mediastinum to the contralateral side. Tension pneumothorax must be treated as a cardiac output or marked hypoxemia. A large-bore needle should be inserted into the pleural space through the second anterior intercostal space. If large amounts of gas escape from the needle after insertion, the diagnosis is confirmed. Pyothorax: a turbid effusion containing many PMN leukocytes results from infections of the pleura. This may occasionaly be caused by external penetrating wounds that brings pyogenic organisms in the pleural space. More commonly it is a complication of bacterial pneumonia that extends to the pleural surface, the classic example of which is pneumococcal pneumonia. Hemothorax: this term refers to blood in the pleural cavity as a result of trauma or rupture of a vessel (e.g. dissecting aneurysm of the aorta). A pleural effusion may be blood-stained in tbc, cancers involving the pleura and pulmonary infarction. Voor de oorzaken van trauma’s, zie vraag 1. Kenmerkend voor een grote pneumothorax zijn: acuut optredende scherpe thoracal pijn die verergert bij hoesten/zuchten/bewegen, bleekheid, dyspnoe, hypersonore percussie tonen en een verzwakt/opgeheven ademgeruis aan de aangedane zijde. T.g.v. de pneumothorax collabeert de aangedane long en wordt de thorale ruimte groter, waardoor de ventilatie sterk afneemt. Dit kan resulteren in ernstige dyspnoe en hypoxie. Een traumatische of spontane pneumothorax kan levensbedreigend zijn, omdat de expansiemogelijkheid van de long enorm afneemt. Daarnaast kan een verhoogde intrathoracale druk ontstaan, waardoor de veneuze return sterk kan worden belemmerd, die tenslotte een kan resulteren in een obstructieve shock. Een totale of subtotale pneumothorax is op een X-thorax te herkennen aan: - een uitgebreide witte schaduw, - verschuiving van de trachea en het hart van de middellijn af, - de stand van het diafragma is bij inademing unilateraal verlaagd. Zie vraag 1. Spontaneous pneumothorax usually occurs in young males, the male-to-female ratio being 6:1. It is caused by rupture of a pleural bleb, usually apical, and is thought to be due to congenital defects in connective tissue of the alveolar walls. Both lungs are affected with equal frequency. These patients develops acute chest pain and shortness of breath. They often are tall and thin. In most cases, spontaneous pneumothorax subsides by itself, but in some patients withdrawal of the air is required. 28 10. In patients over the 40 years of age, the usual cause of spontaneous pneumothorax is underlying COPD. Predisponerende factoren zijn dus: roken, pre-existente longaandoening, beroep, eerdere pneumothorax in de anamnese en familiaire belasting t.a.v. een pneumothorax. 11. Bij een open pneumothorax bestaat er een open verbinding met de buitenlucht. Indien de opening zo groot is dat de weerstand via de opening kleiner is dan de weerstand van de hogere luchtwegen, kan er bij inspiratie een luchtpendel optreden waarbij de niet aangedane zijde onvoldoende wordt geventileerd. 12. Kleine pneumothorax >>> minimale symptomen >>> hervatten van de normale activiteiten, maar vermijden van grote inspanning en één maal in de twee weken controle, tot de pneumothorax geheel is hersteld. Middelgrote pneumothorax >>> aspiratie van de lucht >>> indien geen herhaling, dan hervatting van de normale activiteiten en een controle één keer in de twee weken. Indien recidiverende pneumothoraxen, dan een drainage, en indien dit nog niet voldoende is chirurgie. 13. Tension pneumothorax must be treated as a medical emergency. If the tension in the pleural space is not relieved, the patient is likely to die from inadequate cardiac output or marked hypoxemia. A large-bore needle should be inserted into the pleural space through the second anterior intercostal space. The needle should be left in place until a thoracostomy tube can be inserted. 3.7.2 ZSO Casuïstiek pneumothorax Casus I: 1. Differentiaal diagnose: - longembolie, - angina pectoris, - myocardinfarct/hartfalen, - hematothorax. - grote acute buikpathologie. 2. Voor het bevestigen van de diagnose pneumothorax en het beoordelen van de grootte daarvan is een X-thorax en een bloedgasanalyse geïndiceerd. Nooit een longfunctieonderzoek doen, dit is gecontraindiceerd. 3. Uit de bloedgasanalyse blijkt dat de pH licht verhoogd is, net zoals de PaO2. PaCO2, bicarbonaat en BE zijn alledrie goed. Hieruit kan geconcludeerd wordt dat er sprake is van een lichte, niet-gecompenseerde, respiratoire insufficientie, die waarschijnlijk wordt veroorzaakt door een kleine/middelgrote pneumothorax. 4. ? 5. Waarschijnlijk wordt deze langzame progressie veroorzaakt door het groeien van de pneumothorax, zodat het expansie vermogen van de long nog verder afneemt (toename van de kortademigheid) en de intrathoracale druk nog verder toeneemt (veroorzaakt meer pijn). 6. Mogelijke behandelingen (in voorkeur volgorde): - geen interventie, hervatten van de normale activiteiten en vermijden van grote inspanning; - drainage d.m.v. een intercostale tube; - pleurodese; - pleurectomie. Casus II: 1. Waarschijnlijk wordt de brandende pijn op de borst veroorzaakt door het ruptureren van de longen, die wordt veroorzaakt door een te snelle opstijging, waardoor er een te grote overdruk ontstaat in de longen (lungburst). 2. De vermoedelijke oorzaak van de epileptische aanvallen is arteriele luchtembolie. De luchtbellen in de arteriele bloedbaan hebben hoogst waarschijnlijk de cerebrale perfusie belemmerd, waardoor er cerebrale hypoxie ontstond, met epileptische aanvallen als gevolg. 3. De patient werd sterk dyspnoeische en bewusteloos uit het water gehaald. Deze symptomen zijn waarschijnlijk veroorzaakt door cerebrale hypoxie. Dit is dus het primaire probleem, dus moet er onmiddellijk zuurstof worden toegediend, zodat de patient weer bijkomt en minder kortademig wordt. Bovendien is er ook nog een vermindere gaswisseling door de lungburst. 4. De patient werd hyperbaar behandeld om het stikstof uit het bloed te verwijderen en hem zuurstof te geven. 5. Pas bij 50m diepte verdwenen de luchtbelletjes. 29 3.8.3 ZSO Interstitiële longziekten, casus 1-5 Casus I: 1. Werkdiagnose: sarcoïdose Andere mogelijke aandoeningen: tbc. 2. De diagnose sarcoïdose wordt meestal gesteld aan de hand van duidelijke schaduwen op de thoraxfoto. Soms is verder onderzoek niet nodig. In andere gevallen moet de diagnose worden bevestigd door microscopisch onderzoek van een weefselmonster (verkregen door biopsie) op ontsteking en granulomen. Onderzoek van deze weefsels levert in 87% van de gevallen een duidelijke diagnose op. Omdat er bij tbc veel veranderingen kunnen optreden die lijken op die van sarcoïdose, wordt er ook altijd een tuberculinehuidtest uitgevoerd om tbc uit te sluiten. Andere methoden om sarcoïdose te diagnosticeren of de ernst ervan vast te stellen zijn onder meer de bepaling van de bloedspiegel van ACE (mogelijk verhoogd), bronchoalveolaire spoeling (groot aantal lymfocyten) en een galliumscan van het gehele lichaam (afwijkingen in longen en lymfeklieren). Bij patienten met littekenvorming in het longweefsel blijkt uit longfunctieonderzoek dat de er sprake is van een restrictie en pulmonale infiltratie. Er is een afname van de TLC, FEV1 en FVC en tevens een afname in de gaswisseling. Bij bloedonderzoek kan een laag aantal kan een milde normochrome, normocytische anemie worden gevonden. De immunoglobulinespiegels zijn vaak hoog. Als de lever aangetast is, kunnen de spiegels van de leverenzymen, vooral van alkalische fosfatase, verhoogd zijn. 3. Bij patienten met littekenvorming in het longweefsel t.g.v. van sarcoïdose blijkt uit longfunctieonderzoek dat de er sprake is van een restrictievelongaandoening en pulmonale infiltratie. Er is een afname van de TLC, FEV1 en FVC en tevens een afname in de gaswisseling. Dit is in zeer milde mate ook het geval bij deze patiente. 4. Ja, op de X-thorax zijn vergrote lymfeklieren te zien op de plaats waar de longen tegen het hart aan liggen of rechts van de trachea. Dit duidt op ontsteking. Bij sarcoïdose ontstaan er ontstekingsverschijnselen in de longen die uiteindelijk tot littekenvorming en cystevorming kunnen leiden, wat hoesten en kortademigheid kan veroorzaken. Er is dus sprake van een restrictieve longaandoening. 5. Differentiaal diagnose: - maligne lymfoom, - bronchuscarcinoom, - andere aandoeningen met granuloomvorming: tbc, lepra, schimmelinfecties (histoplasmose), extrinsiele allergische alveolitis, vasculitis, beryllose en de ziekte van Wegener. - HIV-infectie/AIDS, - ziekte van Behcet. 6. ? 7. Zie vraag 2. 8. Sarcoïdose is een systeemaandoening, die wordt gekarakteriseerd door niet-verkazende granulomen in de aangetaste organen. De aandoening is primair een lymfeklierziekte maar kan in alle organen van het lichaam voorkomen, niet noodzakelijkerwijs leidend tot dysfunctioneren van de betreffende organen. De oorzaak van sarcoïdose is onbekend. Sarcoïdose kan het gevolg zijn van een infectie of een abnormale reactie van het immuunsysteem. Bij microscopische onderzoek van een weefselmonster worden granulomen aangetroffen. De granulomen kunnen uiteindelijk geheel verdwijnen of veranderen in littekenweefsel. Granulomen komen meestal voor in de lymfeklieren, longen, lever, ogen en huid en minder vaak in de milt, botten, gewrichten, skeletspieren, hart en zenuwstelsel. Een karakteristiek sarcoïdgranuloom is een compacte structuur die bestaat uit aggregaten van mononucleaire fagocyten en reuscellen, omgeven door een wal van voornamelijk T-helpercellen, zonder centrale necrose en verkazing. Deze celaggregaten produceren verschillende enzymen, waaronder ACE. 9. Sarcoïdose komt het meest frequent voor in de longen. Daarnaast is in veel gevallen sprake van symptomatische aantasting van de huid (m.n. erythema nodosum), ogen (iridocyclitis) en/of gewrichten (polyartritis). 10. ? 11. Zie vraag 2. 12. De meeste patienten met sarcoïdose hoeven niet te worden behandeld. Om ernstige klachten als kortademigheid, gewrichtspijn en koorts te onderdrukken worden corticosteroiden toegediend. Deze middelen worden ook toegediend in geval van hoge calciumspiegels in het bloed, aantasting van hart, lever of zenuwstelsel of aanhoudende verslechtering van de longafwijkingen, of als sarcoïdose ontsierende huidafwijkingen veroorzaakt 30 of oogafwijkingen die niet reageren op oogdruppels met corticosteroiden. Patienten zonder symptomen dienen geen corticosteroiden te gebruiken, ook al zijn de laboratoriumwaarden afwijkend. Meestal verbetert of verdwijnt sarcoïdose spontaan. Meer dan tweederde van de patienten vertoont na negen jaar geen symptomen meer. Zelfs vergrote lymfeklieren in de borstholte en uitgebreide ontstekingen in de longen kunnen binnen een paar maanden of jaren verdwijnen. Meer dan driekwart van de patienten met alleen vergrote lymfeklieren en meer dan de helft van de patienten met longafwijkingen geneest binnen vijf jaar. Casus II: 1. Anamnestische gegevens: - is er sprake van koorts, hoesten, rillerigheid en/of kortademigheid (evt. gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken); - hoelang duurt het herstel; - is er een bepaald patroon te ontdekken in het optreden van de aanvallen (bijv alleen door de weeks); - wat voor werk doet de patient. 2. U vraagt de patient u te waarschuwen, wanneer de klachten zich weer manifesteren. Wanneer dit het geval is kunt u de patient onderzoeken. 3. De werkdiagnose is: allergische alveolitis. 4. Differentiaal diagnose: - extrinsieke allergische alveolitis; - astma; - rhinitis. 5. Allergische alveolitis wordt vaak vermoed n.a.v. een afwijkende thoraxfoto. Vervolgens kan m.b.v. longfunctieonderzoek de diagnose allergische alveolitis worden gesteld. Bij dit onderzoek wordt de FEV1 en VC gemeten en tevens wordt het vermogen lucht in en uit te laten stromen en zuurstof en koolstofdioxide uit te wisselen, bepaald. Bloedonderzoek op antilichamen kan bevestigen dat de patient was blootgesteld aan het verdachte antigeen. Wanneer het antigeen niet kan worden geïdentificeerd en de diagnose twijfelachtig is, kan er een longbiopsie worden verricht. 6. Bloedonderzoek en longfunctieonderzoek kan zelf worden gedaan (longfunctieonderzoek d.m.v. een spirometer). 7. De patient wordt verwezen naar het ziekenhuis voor het maken van een thoraxfoto en evt. voor een bronchoalveolaire lavage (d.m.v. bronchoscopie), waarmee men mogelijk verhoogde concentraties lymfocyten en granulocyten kan aantonen. 8. FEV1 en VC zijn beide slechts de helft van wat men zou verwachten, terwijl de FEV1/VC goed is. Dit betekent dat er geen sprake is van een obstructieve aandoening. Er is sprake van een restrictieve aandoening. 9. Allergische alveolitis is een ontsteking in en rond de alveoli die wordt veroorzaakt door een allergische reactie op een organische stof of, minder vaak, op chemicaliën die worden geïnhaleerd. 10. Extrinsieke allergische alveolitis is een verspreide, diffuse, inflammatoire reactie in de kleine luchtwegen en de alveoli. Het wordt veroorzaakt door inhalatie van organische stof dat micro-organismen, eitwitten of isocyanaten bevat. 11. Longbeschadiging lijkt het gevolg te zijn van een combinatie van type III en type IV allergieën. Blootstelling aan het allergeen leidt tot sensibilisatie van de lymfocyten en vorming van antilichamen, waardoor ontsteking in de longen en ophoping van witte bloedcellen in de wand van de longblaasjes ontstaat. 12. Zie 11. 13. Acute extrinsieke allergische alveolitis karakteriseert zich door infiltratie van neutrofielen in de alveoli en de bronchioli. 14. Chronische extrinsieke allergische alveolitis karakteriseert zich door laesies met mononucleaire cellen en granulomen. 15. Patienten met extrinsieke allergische alveolitis hebben vaak kenmerkende symptomen als koorts, hoesten rillingen en kortademighied. Daarnaast kunnen symptomen als gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken optreden. 16. De thoraxfoto laat nodulaire longschaduwen zien, met name in de bovenste delen van de longen. 17. Er zou tevens sprake geweest zijn van een afname van de TLC en de totale gaswisseling. 18. De beste preventie is het vermijden van contact met het allergeen, maar dit kan onpraktische zijn als de patient niet van baan kan veranderen. Recidieven kunnen worden voorkomen door de hoeveelheid stof zo veel mogelijk te reduceren of door een beschermingsmasker te dragen. Maatregelen als chemische behandeling van 31 hooi of van afvalmateriaal van suikerriet en goede ventilatiesystemen helpen voorkomen dat werknemers aan deze stoffen worden blootgesteld. Patienten met een acute aanval herstellen meestal als verder contact met het allergeen wordt vermeden. 19. Bij ernstige aanvallen kunnen de symptomen en de ernstige ontstekingsverschijnselen worden behandeld met corticosteroïden als prednison. Bij langdurige of recidiverende aanvallen kan de aandoening irreversibel worden. De longfunctie kan zodanig verslechteren dat zuurstoftoediening noodzakelijk wordt. Casus III: 1. Deze gegevens wijzen in de richting van longfibrose. Longfibrose kan het gevolg zijn van een groot aantal ziekten, vooral ziekten die afwijingen in het immuunsysteem met zich meebrengen. Ondanks de vele mogelijke oorzaken, wordt bij de helft van de patienten met longfibrose de oorzaak nooit vastgesteld.De meest voorkomende oorzaken van longfibrose zijn: - afwijkingen van het immuunsysteem (reumatoïde artirtis, sclerodermie, polymyositis en, in zeldzame gevallen, systemische lupus erythematodes); - infecties (virussen, rickettsia’s, mycoplasmata, uitgebreide tbc); - stof van mineralen (silica, koolstof, metaalsof, asbest); - organische stof (schimmels, uitwerpselen van vogels); - gassen, rook en damp (chloor, zwaveloxide); - therapeutische of industriële straling; - geneesmiddelen en gifstoffen; - idiopatisch. 2. Bij een patient met longfibrose kunnen op de thoraxfoto verlittekening en cystevorming in de longen zichtbaar worden gemaakt. Een thoraxfoto kan echter normaal zijn, zelfs wanneer de symptomen ernstig zijn. Bij longonderzoek blijkt dat er sprake is van een restrictieve longaandoening. Uit bloedgasanalyse blijkt dat het zuurstofgehalte van het bloed laag is. Om de diagnose te bevestigen kan met de brochoscoop een biopsie worden verricht voor histologisch onderzoek. 3. Alle waarden van het longfunctieonderzoek, behalve de FEV1/VC, blijken sterk verlaagd te zijn. Hieruit blijkt dus dat er sprake is van een ernstige restrictieve aandoening van de longen, terwijl er geen sprake is van obstructie, want de FEV1/VC is normaal. 4. Waarschijnlijk voltrekt het ziekteproces zich door de gehele long. 5. Differentiele diagnose: - extrinsieke allergische alveolitis; - bronchiëctasieën; - chronisch linker hartfalen; - sarcoïdose; - beryllose; - industriele longaandoeningen; - lymfangitis carcinomatose. 6. Bij de patient is het bloed al onderzocht, tevens is er een thoraxfoto gemaakt en is er longfunctie-onderzoek verricht. Tenslotte kan men nog een bloedgasanalyse doen om de ernst van de aandoening te bepalen en wat nog belangrijker is, men moet de diagnose nog bevestigen door histologisch onderzoek waarvan het materiaal kan worden verkregen door bioptie van longweefsel m.b.v. bronchoscopie of d.m.v. thoracoscopie. 7. Macrofagen worden geactiveerd door verschillende factoren, waarna ze groeifactoren gaan produceren, wat uiteindelijk leidt tot de depositie van collageen type I en III. Histologische zijn er twee belangrijke kenmerken: - cellulaire infiltratie met lymfocyten en plasmacellen en verdikking en fibrose van de alveolaire wand; - alveolitis (toename van het aantal pneumocyten en macrofagen in de alveolaire ruimte). 8. Als thoraxfoto’s of een longbioptie aantonen dat littekenvorming niet op grote schaal heeft plaatsgevonden, wordt idiopathische longfibrose gewwonlijk behandelt met corticosteroiden zoals prednison. Het kleine aantal patienten dat niet op prednison reageert kan baat hebben bij azathioprine of cyclofosfamide. Andere behandelingen hebben tot doel het verminderen van de symptomen: zuurstoftoediening bij een laag zuurstofgehalte in het bloed, antibiotica bij infecties en geneesmiddelen bij hartfalen. In verscheidene longcentra worden bij patienten met ernstige longfibrose longtransplantaties uitgevoerd. 9. De prognose varieert sterk. De conditie van de meeste patienten verslechtert. Een aantal blijft jaren lang in leven en sommige patienten overlijden binnen een paar maanden. De mediane overleving bedraagt ongeveer vijf jaar. 10. ? 11. ? 32 Casus IV: 1. Differentiaal diagnose: - pulmonale manifestaties van rheuma; - pneumoconiose; - sarcoïdose; - tbc; 2. Het volgende aanvullende onderzoek is geïndiceerd: - Bloedonderzoek; - X-thorax; - Longfunctieonderzoek. 3. Alle waarden van het longfunctieonderzoek zijn verlaagd, dit betekent dus dat er sprake is van zowel restrictie als obstructie van de longen. 4. Dit kan overal in de longen gelokaliseerd zijn, maar met name in de onderste longkwabben. 5. De meest waarschijnlijke diagnose is pulmonale manifestaties van rheuma. 6. ? 7. ? 8. ? Casus V: 1. De waarschijnlijkheidsdiagnose bij deze patient is pneumoconiose. De patient heeft namelijk 25 jaar ondergronds gewerkt in de mijnen. 2. Er is hier geen sprake van COPD, want de patient heeft geen klachten die kenmerkend zijn voor COPD, zoals kortademigheid, hoesten en opgeven van sputum. Verder worden bij lichamelijk onderzoek van een COPD patient een verlengd expirium gehoord, terwijl er tevens vaak sprake is van een tonvormige thorax, hypersonore percussie en laagstaande, weinigbeweeglijke longgrenzen. Dit is allemaal kenmerkend voor COPD, maar deze patient heeft geen van de kenmerken van COPD. Bovendien is bij COPD de diffusie niet verminderd (wel de totale diffusie). 3. ? 4. Blootstelling aan schadelijke deeltjes, gassen, nevel en/of dampen kunnen leiden tot de volgende longaandoeningen: - acute bronchitis en pulmonaal oedeem; - pulmonale fibrose; - astma; - exrisieke allergische alveolitis; - bronchuscarcinoma. De mate van fibrose die volgt op inhalatie van schadelijke stoffen varieert. IJzer, barium en tin leiden tot dramatische nodulaire schaduwen op de thoraxfoto, terwijl de symptomen en het effect op de longfunctie minimaal is. Blootstelling aan silicaat en asbest leiden echter tot uitgebreide fibrose en veroorzaken een ernstig handicap. Koolstof heeft een matig fibrinogeen effect. Pneumonconiose: accumulatie van bepaalde stoffen in de longen en de reactie van het longweefsel hierop. 5. Met name beroepen die geassocieerd zijn met een verhoogde blootstelling aan deze schadelijke stoffen. Voorbeelden van zulke beroepen zijn mijnwerkers, industriele werkers en bouwvakkers. 6. Asbest kan tot zelfs 20 jaar na blootstelling nog aanleiding geven tot het ontstaan van carcinomen: mesothelioma. 7. Door de fibrose die leidt tot littekenvorming kunnen longweefsel en longvaten worden vernietigd. Hierdoor daalt de diffusie. 8. Een ongecompliceerde mijnwerkerslong veroorzaakt meestal geen symptomen. Veel mensen met deze ziekte hoesten echter en worden gauw kortademig omdat ze ook aan emfyseem of bronchitis lijden. Bij de ernstige vorm van progressieve massale fibrose moet de patient daarentegen wel veel hoesten en is hij vaak door kortademigheid gehandicapt. 33 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Door de longbeschadiging moet het hart extra inspanning leveren, met mogelijk fataal hartfalen als gevolg. Verder kunnen patienten veel vatbaarder worden voor infecties, zoals tbc. Tenslotte kan in een laat stadium van longfibrose cyanose, trommelstokvingers en cor pulmonale optreden. Caplan syndroom: zeldzame aandoening die bij mijnwerkers met reumatoïde artritis kan optreden. Hierbij ontstaan in korte tijd grote ronde knobbelige littekens in de longen. Tbc, extrinsieke allergische alveolitis, sarcoïdose etc. De behandeling van pneumoconiose in het algemeen bestaat uit het beperken van de hoeveelheid stof op de werkplek, dragen van maskers of overplaatsing naar een gebied met weinig blootstelling aan schadelijke stoffen. Voor deze aandoeningen bestaat geen causatieve behandeling. Silicose is een blijvende littekenvorming in longweefsel, veroorzaakt door het inhaleren van kiezelzuurstof. Antracose (mijnwerkerslong) is een longziekte die wordt veroorzaakt door afzetting van steenkoolstof in de longen. Bij silicose treedt dus altijd fibrose op, terwijl dit slecht bij 1-2% van de patienten met antracose het geval is. Silicose is dus een veel ernstigere longaandoening dan antracose. De concentratie van de stof in de lucht, de tijd die is doorgebracht in de bewuste omgeving, is de patient een roker, grootte van de stofdeeltjes. Het lichaam beschikt over een aantal methoden om geïnhaleerde deeltjes te verwijderen. In de luchtwegen worden de deeltjes omhuld door een slijmlaag, zodat ze gemakkelijk kunnen worden opgehoest. In de longen worden de meeste deeltjes door macrofagen opgenomen en onschadelijk gemaakt. 34
