Caroline Admiraal - 06 55323671 intakelijst volwassenen

Praktijk voor Osteopathie Admiraal - Caroline Admiraal - 06 55323671
van Diemenstraat 202 - 2518 VH Den Haag - www.admiraalosteopathie.nl
intakelijst volwassenen
Consult dd:
Tijd:
Geachte mevrouw, meneer,
Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek
zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Dank voor uw
bereidwillige inspanning.
Naam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboorte datum:
Telefoon overdag:
B.g.g.:
M/V
Emailadres:
Beroep:
Vorige beroepen:
Sport, Hobby, Vrije tijd:
Medicijngebruik (eventueel lijstje meenemen):
Huisarts:
Tel:
Specialist:
Tel:
Therapeut:
Tel:
Door wie bent u geinformeerd/geadviseerd:
Wat is uw voornaamste klacht ?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Wilt u omschrijven op welke plaatsen in het lichaam u klachten, pijn heeft (eventueel aankruisen op de afbeeldingen
hieronder)
Praktijk voor Osteopathie Admiraal - Caroline Admiraal - 06 55323671
van Diemenstraat 202 - 2518 VH Den Haag - www.admiraalosteopathie.nl
Wat is er eerder aan deze klachten gedaan?
Als u pijn heeft, kunt u de aard van de pijn omschrijven? (stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, beklemmend)
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
Welke omstandigheden geven verbetering? (b.v. koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging):
En verergering?
Hoe voelt u zich in het algemeen? (verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd, vrolijk, gelukkig):
Zijn er momenten op een dag van inzinking?
Wordt u 's nachts wakker, hoe laat?
Hoe is de stoelgang? ... x dagelijks /... x per week; regelmatig / onregelmatig,
Consistentie: vast/ breïig/ zacht/ waterig. Kleur: wit / lichtbruin / geelbruin / donkerbruin / zwart
Heeft u voor- of afkeur voor zuur, zoet, zout, pikant, bitter?
Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed?
Heeft u grote behoefte aan zoetigheid? Ja / Nee
Rookt u? Zo ja, hoeveel?
Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel?
Gebruikt u drugs? Zo ja, welke en hoe vaak?
Drinkt u koffie? Zo ja, hoeveel?
Welke zijn nu de bijkomende
klachten ?
1.
2.
3.
4.
Familiaire ziekten
Erfelijke (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen:
Moeder:
Vader:
Overige familieleden:
Praktijk voor Osteopathie Admiraal - Caroline Admiraal - 06 55323671
van Diemenstraat 202 - 2518 VH Den Haag - www.admiraalosteopathie.nl
Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn. Het linker bolletje is voor oude klachten,
het rechter bolletje voor recente klachten. Als u huidige klachten ook vroeger al had dan kruist u beide bolletjes
aan. Bij keuze mogelijkheden: graag doorhalen wat niet van toepassing is.
Algemeen
Maag / darmen
O O hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks. Waar in het hoofd?
O O slapeloosheid/slecht inslapen
O O gewichtsverandering: toename/afname
O O duizeligheid
O O vermoeidheid: continu / ochtend / middag / avond
O O dubbel / vaag zien
O O allergie:
O O maagzuur
O O obstipatie
O O bloedingen
O O aambeien
O O overig:
O O droge mond
O O diarree
O O opgezette buik
O O misselijkheid
O O winderigheid
O O buikpijn/ krampen
O O borrelende buik
Luchtwegen / KNO
Hart en bloedvaten
O O ademnood
O O chronisch hoesten
O O chronisch verkouden
O O astma
O O keelpijn/ontstekingen
O O sinusitis
O O oorsuizen/ oorontstekingen
O O hoge/lage bloeddruk
O O opgezette klieren
O O aderverkalking
O O onregelmatige hartslag
O O pijn/beklemming borst
O O hartkloppingen
O O koude handen/voeten
O O spataderen
O O vocht vasthouden
Gesteldheid
O O zenuwachtigheid
O O depressies
O O opvliegers
O O concentratiezwakte
O O geheugenvermindering
O O angst
O O veel piekeren
O O lusteloosheid
O O opkroppen
O O weinig zelfvertrouwen
O O verdriet, droefheid
O O besluiteloosheid
O O geïrriteerdheid
Urinewegen
O O verandering urine
O O verandering libodo
O O nierinfectie/nierstenen
O O pijn bij het plassen
O O prostaatklachten
O O blaasonsteking
O O geslachtsziekte
Vrouw zwanger
leeftijd 1e menstruatie: ... jaar
O O pijnlijke menstruatie
O O premenstrueel syndroom
O O onregelmatige menstruatie
O O pijnlijke borsten
Spieren / gewrichten
O O gespannen/slappe spieren
O O afwijkingen gewrichten
O O tintelingen/uitstraling
O O gewrichtspijnen
O O spierpijnen/ krampen
O O bewegingsbeperking
O O reuma
Huid
O O eczeem / uitslag
O O snel blauwe plekken
O O droge huid / transpiratie
O O jeuk
O O snel brekende nagels
O O haaruitval / brekend haar
Praktijk voor Osteopathie Admiraal - Caroline Admiraal - 06 55323671
van Diemenstraat 202 - 2518 VH Den Haag - www.admiraalosteopathie.nl
Ziektegeschiedenis
Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven:
1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine
zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn.
2. De kinderziekten die u heeft gehad.
3. Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan.
4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn (echtscheiding, overspannen, depressies, etc.)
5. Bezoeken aan het buitenland (buiten Europa).
Leeftijd
Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel
therapeut, specialist of een alternatief genezer? (bijvoorbeeld homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur)
Welke ziekte was de zwaarste in uw leven?
Welke ziekte, ongeval, operatie, was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
Treedt er bij sterke fysieke of psychische belasting, klimaatverandering, koorts, menstruatie, etc. verergering van de
klachten op?