Casus icterus bij choledochussteen

Casus 14L Fase A
Titel
Startproblemen in de ochtend
Onderwerp
Reumatoïde Artritis
Inhoudsdeskundige
Dr. G. Kloppenburg, reumatoloog
Dr. Z. de Jong, reumatoloog
Technisch verantwoordelijke
E. Beekhuizen, COO ontwikkelaar
Drs. E.M. Schoonderwaldt
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt
onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blok bewegingsapparaat, dat in het
derde jaar wordt gegeven.
Literatuur
Harrison’s Online. The McGraw-Hill Companies 2001-2003:
Part eleven, Section 304
Diagnostisch Kompas 1999/2000
Blz. 927
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s, echobeelden etc.) kan een beroep worden gedaan
op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het LUMC.
Er zal ook een aparte fotosessie met een patiënt worden gepland voor foto’s m.b.t. lichamelijk
onderzoek.
Ziektebeloop
Mevrouw Kalkman, 41 jaar, heeft sinds enkele maanden last van pijnlijk, gezwollen
gewrichten. Via de huisarts komt ze bij de reumatoloog terecht voor verder onderzoek en
behandeling. De reumatoloog adviseert de patiënte verantwoord te blijven bewegen, zodat
haar conditie op peil blijft en ze zich minder snel moe zal voelen. Vanzelfsprekend moet ze
wel naar de signalen, die haar lichaam geeft, luisteren en overbelasting voorkomen. De
reumatoloog verwijst haar naar een reumaconsulent voor verdere informatie over reumatoïde
artritis en naar een oefentherapeut voor bewegingsadvies en adviezen t.a.v. belasting en
belastbaarheid. De reumatoloog wijst haar op het bestaan van hulpmiddelen, zoals een
polsspalk, waarmee de pols kan worden ontlast, en orthopedisch schoeisel met
afwikkelvoorziening, dat er voor zorgt dat het lopen minder pijnlijk wordt. Als medicatie schrijft
u haar diclofenac + methotrexaat + prednison (eenmalig 80 mg depomedrol i.m. als bridging
therapie) voor.
De behandelingsvolgorde bij reumatoïde artritis is 1. medicatie, 2. advies, 3. reumaconsulent,
4. oefeningen, 5. spalk + schoenen.
Introductie
U bent als reumatoloog werkzaam in een academisch ziekenhuis. Mevrouw Kalkman, 41 jaar,
bezoekt uw spreekuur. Zij is verwezen door de huisarts. Helaas is mevrouw vergeten de
verwijsbrief mee te nemen. Mevrouw Kalkman vertelt u dat ze al langere tijd last heeft van
pijnlijke, gezwollen gewrichten en dat de huisarts haar doorstuurt voor verder onderzoek en
behandeling.
Anamnese
Reden komst
"Ik heb nu al langere tijd last van pijnlijke, gezwollen gewrichten van mijn handen en voeten."
Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst.
Vraag naar locatie van de (pijn)klachten, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop,
eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de
klacht(en).
Score: 4
Welke gewrichten zijn aangedaan?
Mevrouw laat zien welke gewrichten van de hand pijnlijk zijn. Het betreft MCP I en II rechts,
MCP I links en PIP I-III beiderzijds.
Zij wijst ook naar haar voorvoeten.
Score: 3
Omschrijving en ernst van de gewrichtsklachten
“Het meeste last heb ik ’s-nachts en ’s-ochtends en bij het gebruik van de gewrichten. Er is, in
mindere mate, echter ook continue pijn aanwezig.”
Score: 3
Aanvang klachten/voortdurend of intermitterend
"Een maand of vier geleden is de pijn in de gewrichten van mijn handen langzamerhand
begonnen. Het begon in mijn rechter hand. Een week later deden de gewrichten in mijn
linkerhand mee. Sinds kort heb ik ook last van mijn voeten."
Score: 3
Beloop van de gewrichtsklachten in de tijd
"De pijn en stijfheid is de afgelopen maanden toegenomen. "
Score: 2
Gewrichtsklachten: factoren van invloed
"Als één van de gewrichten van mijn handen ontstoken is, is bewegen van het gewricht
nauwelijks mogelijk door de pijn. Bewegen verergert namelijk de pijn. De pijn belemmert me
in mijn dagelijkse bezigheden. Het opendraaien van een potje jam, kan ik niet meer. En het
uitwringen van een keukendoekje lukt nauwelijks. Zelfs het inschenken van een kopje thee is
lastig, omdat ik de theepot niet goed meer kan vasthouden."
Score: 2
Begeleidende verschijnselen pijnlijke gewrichten
"Naast de pijn in mijn gewrichten, heb ik veel last van stijfheid."
Score: 2
Zwelling
“Ik merk dat mijn vingers dikker zijn geworden. Mijn ringen passen niet meer.“
Commentaar: Bij gewrichtsklachten dient altijd naar zwelling te worden gevraagd. De aard
van de zwelling (week versus hard) kan een aanwijzing geven richting de diagnose (artritis
versus arthrose). Bij artralgie ontbreekt de zwelling.
Score: 2
Wat denkt u zelf dat het is
"Ik weet niet wat het is en wil er ook niet over nadenken wat het zou kunnen zijn. Ik hoop wel
dat u me binnenkort kan vertellen wat de pijn veroorzaakt en hoe het behandeld kan worden."
Commentaar: Vaak hebben patiënten zelf al ideeën over welke aandoening hun klachten
veroorzaakt. Dit kan er toe leiden dat ze zich onnodig ongerust maken. Het is daarom van
belang dat u als arts informeert naar wat de patiënt zelf denkt dat het is. Dan kunt u eventueel
gericht proberen om de angsten weg te nemen.
Score: 1
Ongerust?
"Ik maak we wel een beetje ongerust. Ik ben bang dat de pijn steeds erger wordt en dat het
bewegen steeds moeizamer zal gaan. Mijn allergrootste angst is dat ik straks in een rolstoel
beland."
Commentaar: Het is als arts belangrijk te weten hoe patiënten emotioneel met hun klachten
omgaan.
Score: 1
Eigen behandeling
"Als ik erg veel last van mijn handen heb, probeer ik bepaalde klusjes uit te besteden of vraag
ik hulp, als er iemand in de buurt is. Nu ik de laatste tijd last heb van mijn voeten, draag ik
andere schoenen. Ik heb gemerkt dat mijn normale schoenen te veel knellen en de pijn in
mijn voet verergeren. Daarom heb ik de afgelopen weken voornamelijk op sportschoenen
gelopen. Deze veren goed, waardoor de pijn in mijn voorvoet minder is."
Commentaar: Het kan zijn dat de patiënt zelf een manier gevonden heeft om zijn ziekte of
aandoening te behandelen. Soms heeft de patiënt baat bij deze behandeling. Het kan ook zijn
dat de patiënt een behandeling toepast, die een negatief effect op zijn ziekte of aandoening
zou kunnen hebben. Het is daarom belangrijk te weten wat de patiënten zelf aan behandeling
toepassen.
Score: 1
Ochtendstijfheid
"Het duurt 's ochtends ongeveer twee uur voordat de ergste stijfheid over is."
Commentaar: Bij aandoeningen aan de gewrichten is het van belang te vragen naar
ochtendstijfheid. Deze stijfheid is meestal rondom de aangedane gewrichten gelokaliseerd.
Patiënten met reumatoïde artritis of artrose vaak last hebben van ochtendstijfheid. Bij
reumatoïde artritis houdt de ochtendstijfheid langer aan (ochtend stijfheid langer dan een uur:
dit is een classificatiecriterium voor RA). Bij artrose is de ochtendstijfheid meestal iets minder
uitgesproken.
Score: 2
Startstijfheid
"Ik heb niet echt last van stijfheid nadat ik ik een tijdje gezeten heb."
Commentaar: Bij aandoeningen aan de gewrichten is het van belang te vragen naar
startstijfheid.
Patiënten met reumatoïde artritis hebben meestal last van ochtendstijfheid die langer
dan een uur aanhoudt. In de loop van de dag ervaren ze meestal weinig startstijfheid.
Als patiënten met artrose last van ochtendstijfheid hebben, duurt dit meestal niet langer
dan een uur. Deze groep patiënten heeft meer last van startstijfheid. Na rust ervaren
deze patiënten vaak een stijfheid die enkele tot twintig minuten kan aanhouden.
Score: 2
−
−
Staan
"Ik heb geen problemen met staan."
Commentaar: Bij langdurig staan worden rug en gewrichten van de onderste extremiteiten
extra belast en kunnen, indien ze aangedaan zijn, tot klachten leiden.
Score: 0
Lopen
"Door de pijn in de gewrichten van mijn voet, gaat het lopen soms moeizaam. Ik probeer
zoveel mogelijk te fietsen."
Commentaar: Loopproblemen kunnen veroorzaakt worden door skeletafwijkingen,
neurologische aandoeningen, spierziektes of vaatafwijkingen. Doorvragen naar de aard en
omstandigheden van de klachten is dus essentieel.
Score: 0
Gevoel in armen en benen
Het gevoel in armen en benen is normaal. Geen klachten van dove of tintelende gevoelens.
Commentaar: Dove of tintelende gevoelens in de ledematen kunnen wijzen op aandoeningen
van het centrale of perifere zenuwstelsel.
Score: 0
Kracht armen en benen
"Ik merk dat ik de laatste tijd minder kracht in mijn handen heb."
Commentaar: Een verminderd krachtsgevoel kan onder meer duiden op afwijkingen van de
gewrichten, het centrale of perifere zenuwstelsel of op spieraandoeningen. Indien door pijn de
patiënten de gewrichten minder gebruiken, treedt er atrofie van de spieren op, wat
krachtsverlies tot gevolg heeft.
Score: 0
Moeheid
"Ik ben snel vermoeid. Zeker als de gewrichten pijnlijk en gezwollen zijn, is alles me teveel en
heb ik weinig fut."
Commentaar: Bij bepaalde systemische aandoeningen, zoals reumatoïde artritis, is
vermoeidheid een kenmerkende klacht.
Score: 2
Koorts
"Als de gewrichten ontstoken zijn, heb ik af en toe last van een lichte temperatuursverhoging."
Commentaar: Bepaalde systemische ziekten, zoals reumatoïde artritis, kunnen gepaard gaan
met een lichte temperatuursverhoging.
Score: 2
Voorafgaande infectie/kleine kinderen/tropen
"Nee, ik heb niet voorafgaand aan mijn gewrichtsklachten een infectieziekte doorgemaakt.
Bovendien ben ik ben al een tijdje uit de kleine kinderen. Helaas ben ik nog nooit in de tropen
geweest."
Commentaar: Gewrichtsontstekingen kunnen ontstaan als gevolg op een eerder
doorgemaakte infectie. Volwassenen met kleine kinderen lopen een grotere kans besmet te
raken met het Parvo B19 virus( de vijfde ziekte). Deze ziekte heeft bij kinderen een mild
verloop: lichte koorts, jeuk, exantheem en zelden ook gewrichtsklachten van de handen,
voeten, polsen en knieën. Bij volwassen, met name bij vrouwen, staan de gewrichtsklachten
juist op de voorgrond. Meestal zijn de gewrichtsklachten na één à twee weken verdwenen,
maar 20% van de vrouwen kunnen deze klachten tot maanden, soms zelfs tot twee jaar,
aanhouden.
Bij een bezoek aan de tropen lopen mensen een grote kans geïnfecteerd te raken met een
één of ander exotisch virus, parasiet of bacterie. zo'n infectie kan gepaard gaan met
gewrichtsklachten.
Score: 1
Gewichtsverlies
"Ik heb niet bemerkt, dat ik de laatste maanden ben afgevallen."
Commentaar: Bepaalde systemische ziekten, zoals reumatoïde artritis, kunnen gepaard gaan
met gewichtsverlies.
Score: 1
Haaruitval
"Nee, ik heb niet bemerkt dat er meer haar dan normaal uitvalt."
Commentaar: Systemische ziekten, zoals SLE, gaan vaak gepaard met haaruitval. Vraag de
patiënt daarom naar deze symptomen.
Score: 1
Zonneallergie
"Ik heb geen last van zonneallergie."
Commentaar: Systemische ziekten, zoals SLE, gaan vaak gepaard met zonneallergie. Vraag
de patiënt daarom naar deze symptomen.
Score: 1
Droge ogen of mond
"De laatste tijd heb ik regelmatig last van een droge mond en droge ogen."
Commentaar:Systemische ziekten, zoals reumatoïde artritis, Syndroom van Sjögren en SLE,
gaan, t.g.v. een verminderde traan- en/of speekselproductie, vaak gepaard met droge ogen
en/of mond. Vraag de patiënt daarom naar deze symptomen.
Score: 1
Diarree
De ontlasting is normaal. Alleen als ik ziek ben, wil ik nog wel eens last van diarree hebben.
Commentaar: Patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa hebben een grotere kans
naast hun darmaandoening een reumatische ziekte te ontwikkelen. Vaak is er dan ook sprake
van bloed en slijm bij de ontlasting. Er is nog geen duidelijkheid over hoe deze samenhang tot
stand komt.
Score: 1
Huidaandoeningen bijvoorbeeld psoriasis
"Ik heb geen last van de huid. Ik heb geen last van eczeem of psoriasis."Commentaar:
Patiënten met psoriasis hebben een grotere kans naast hun huidaandoening ook een
gewrichtsontsteking te ontwikkelen, waarbij juist de DIP gewrichten, maar soms ook heup,
knieën of SI gewrichten zijn betrokken. Er is nog geen duidelijkheid over hoe deze
samenhang tot stand komt.
Score: 2
Dode vingers (verkleuring: wit/dan blauw/dan rood)
"Nee, ik heb geen last van dode vingers."
Commentaar: Het fenomeen van Raynaud is een aandoening van de handen en voeten,
waarbij de kleine vaten door koude of emotie zeer sterk samentrekken, waardoor de
bloedstroom wordt beperkt. Meestal treedt er een trifasische verkleuring van de huid op: eerst
kleurt de huid wit, vervolgens blauw en als de bloedstroom weer op gang komt, wordt de
handen of voeten rood en gaan tintelen. Als er geen ziekte aan de aandoening ten grondslag
ligt, spreekt men van een primair Raynaudfenomeen. Soms is er sprake van een secundair
Raynaudfenomeen, waarbij de aandoening een onderdeel is van een ernstiger ziektebeeld.
Ziekten die tot het Raynaudfenomeen kunnen leiden, zijn arteriosclerose en diverse
autoimmuunziekten zoals reumatoïde artritis, sclerodermie, ziekte van Sjögren en SLE.
Score: 1
Medicatie
'' De huisarts heeft me ibuprofen voorgeschreven tegen de pijn. Ik mag 3 keer per dag een
tablet van 400 mg nemen. Ik schat in dat ik zo'n 3 à 4 dagen per week 2 pijnstillers op een
dag gebruik. De pijnstillers helpen gelukkig wel."
Score: 1
Voorgeschiedenis
"Ik heb niet eerder last van gewrichtsklachten gehad. Vijftien jaar geleden ben ik geopereerd
vanwege een bllinde darm ontsteking. Verder ben ik nooit ernstig ziek geweest."
Commentaar: Natuurlijk moet u weten welke diagnoses in het verleden aan de orde zijn
geweest. Dit kan verband houden met het huidige denken over ziek zijn nu en kan
samenhangen met de huidige ziekte.
Score: 2
Ziektes in de familie
"Voor zover ik weet komen er geen gewrichtsklachten in de familie voor. Mijn moeder is
gezond; heeft soms wat last van allergieën. Mijn vader is altijd gezond geweest en heeft op
dit moment slechts last van kwaaltjes, die bij de ouderdom horen.
Commentaar: Het is belangrijk om te weten of er aandoeningen in naaste familieleden van de
patiënt voorkomen. Sommige aandoeningen hebben namelijk een erfelijk karakter.
Score: 2
Sociale omstandigheden
"Thuis zijn er geen problemen. Met twee puberende kinderen in huis wil er wel eens een
woordenwisseling zijn, maar over het algemeen is de sfeer in huis goed. Op het werk zijn er
de gebruikelijke strubbelingen. Meestal heb ik daar weinig mee te maken."
Commentaar: Psychosociale problemen kunnen tot een gevoel van onwelzijn lijden of een
voorspoedig herstel van een ziekte negatief beïnvloeden.
Score: 1
Beroep/hobbies
"Ik werk al vijftien jaar als secretaresse op een notariskantoor in de binnenstad van Den
Haag. In mijn vrije tijd vind ik het leuk om te wandelen en te schilderen. Ik heb nu moeite om
te typen en een schilderkwast vast te houden."
Commentaar: Deels van belang voor de diagnose. Denk aan: kinderdagverblijf = risico op
infectieziekten, rennen in de duinen = teken contact. Verder ook voor de te geven
behandelingsadviezen, bijvoorbeeld met het oog op een eventuele gehele of gedeeltelijke
werkhervatting.
Score: 1
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Spontane vrouw. Patiënte ziet er een beetje bleekjes uit.
Commentaar: Uiteraard beoordeelt u de algemene toestand van patiënt waaronder mate van
ziek zijn, voedingstoestand, etc.
Score: 2
Inspectie huid
Normale blanke huid met weinig opvallende pigmentaties. Goede hydratie toestand. Normale
beharing.
Commentaar: Kijk naar huidskleur, huidaspect, mate van beharing, littekens, pigmentaties,
tumoren etc.
Score: 1
Inspectie handen
Zwelling van MCP1 en 2 rechts, MCP1 links en PIPI-III beiderzijds.
Commentaar: Standafwijkingen wijzen op en mogelijke fractuur of luxatie.
Gewrichtsontstekingen kunnen zich uiten door zwelling en/of roodheid.
Score: 4
Palpatie handen
Bij palpatie van de handen worden weke zwellingen gevoeld aan MCP1 en 2 rechts, MCP1
links en PIPI-III beiderzijds. De gewrichtsspleet is niet voelbaar en er is een fluctuatie van
MCP2 links palpabel.
Commentaar: Vanzelfsprekend worden de handen geïnspecteerd en gepalpeerd en wordt de
patiënt gevraagd de gewrichten van de handen te bewegen als de patiënt pijnklachten aan de
gewrichten van de handen heeft.
Score: 4
Bewegingsonderzoek handen
Het bewegen van de handen is pijnlijk en gaat moeizaam door stijfheid van de gewrichten.
Vuist is niet volledig.
Commentaar: Vanzelfsprekend worden de handen geïnspecteerd en gepalpeerd en wordt de
patiënt gevraagd de gewrichten van de handen te bewegen als de patiënt pijnklachten aan de
gewrichten van de handen heeft.
Score: 4
Overig gewrichtsonderzoek
Per gewricht wordt er geïnspecteerd, gepalpeerd en wordt er aan de patiënt gevraagd het
gewricht te bewegen. U beperkt zich niet tot de aangedane gewrichten. Elk gewricht wordt
onderzocht.
Voet:
Inspectie: links en rechts geen afwijkingen
Palpatie: zwelling MTP2 links palpabel
Tangentiële drukpijn over beide voorvoeten.
Elleboog:
Inspectie: geen afwijkingen
Palpatie: links gewrichtszwelling papabel
Extensiebeperking aan beide kanten.
Overige gewrichten: geen afwijkingen.
Commentaar: Bij pijnklachten aan de gewrichten van de handen worden niet slechts de
gewrichten van de handen geïnspecteerd, gepalpeerd en bewogen. Het is de bedoeling elk
gewricht te onderzoeken. Vergeet niet te letten op de symmetrie, vergelijk steeds links en
rechts. Vergeet bij pijnklachten aan het kniegewricht niet het heupgewricht te onderzoeken.
Er kan sprake zijn van referred pain, waarbij de patiënt pijn in het kniegewricht ervaart terwijl
het heupgewricht is aangedaan.
Score: 4
−
−
−
−
−
−
Aanvullend onderzoek
Labwaarden
BSE
47 mm
Commentaar: De bezinking is een screeningsonderzoek voor het opsporen van ziekten die
een acute-fase reactie bewerkstelligen of die een verhoging van het immunoglobulinen
geven. Tevens kan de BSE gebruikt worden om het verloop van een ziekte te vervolgen. Bij
aandoeningen van gewrichten kan plasma BSE bepaald worden om na te gaan of er sprake
is van gewrichtsontstekingen.
Score: 1
Plasma C-reactive protein (CRP)
215 U/l (normaalwaarden: mannen < 200 U/l; vrouwen < 170 U/l)
Commentaar: Plasma CRP wordt o.a. bepaald om ontsteking of infectie aan te tonen of uit te
sluiten. CRP reageert sneller en met grotere amplitude op ontstekingen of infecties dan BSE.
Score: 1
Bloed Hb
7.2 mmol/l (normaalwaarde: mannen: 8,5 - 11,0; vrouwen: 7,5 - 10,0 mmol/l)
Commentaar: Chronische ziekten, zoals bijvoorbeeld reumatoïde artritis, gaan vaak gepaard
met anemie. Vaak is deze het gevolg van het niet adequaat uit het beenmerg kunnen
mobiliseren van ijzer en is de anemie niet het gevolg van ijzergebrek zoals na een
maagbloeding bijv. t.g.v. NSAID gebruik.
Score: 1
Bloed Leucocyten
Normaal
Commentaar: Leucopenie kan het gevolg zijn van het gebruik van sommige DMARD’s zoals
Ledertrexate. Leucocytose zien we bij Prednison gebruik.
Score: 1
Bloed Trombocyten
350 10e9/l (normaalwaarde: 150 - 400 10e9/l)
Commentaar: Patiënten met actieve synovitis hebben vaak meer thrombocyten in de
circulatie (trombocytose). Trombopenie kan het gevolg zijn van sommige DMARD’s (vb.
Ledertrexate).
Score: 1
Plasma Ferritine
145 µg/L (normaalwaarde postmenopauzale vrouwen 25-150 µg/L)
Commentaar: Het is van belang Plasma Ferritine aan te vragen, omdat ijzerstapeling vaak tot
artrose kan leiden. Bij artrose door hemachromatose zijn meestal de MCP gewrichten
aangedaan. Let op: ontstekingsreacties in het lichaam kunnen ook tot een verhoogd serum
ferritine leiden, daar dit ook een acute fase eiwit is.
Score: 0
Plasma ANA
Positief
Commentaar: Antinucleaire antistoffen of factoren (ANA = ANF) is een verzamel naam voor
antistoffen gericht tegen antigenen die in de celkern voorkomen. Deze test wordt toegepast
bij verdenking op gegeneraliseerde auto-immuunziekten. Bepaling van ANA bij reumatoïde
artritis heeft geen toegevoegde waarde boven de reumafactoren.
Score: 1
Plasma RF
Positief
Commentaar: Reumafactoren (RF) is de verzamelnaam van een groep auto-antistoffen die
zijn naam dankt aan het feit dat zij het eerst beschreven zijn en in hoge titer voorkomen bij
patiënten met reumatoïde artritis. Helaas is het voorkomen van RF niet specifiek voor RA. Bij
juveniele RA is slechts 10 procent van de patënten positief, bij volwassenen stijgt dit tot 70
procent. Ter vergelijking: bij SLE is 18 procent, bij progressieve systemische sclerose is 20
procent en bij mixed connective tissue disease is 45 procent positief. RF komt ook voor bij
andere aandoeningen (lever) en bij de gezonde algemene populatie.
Men moet zich dus goed realiseren dat positieve bevinding van de reumafactoren RA niet
bewijst en dat een negatieve bevinding RA niet uitsluit.
Score: 1
Temperatuur oksel
37.6 ° C
Commentaar: Hevige systeemziekten kunnen leiden tot subfebriele temperatuursverhoging.
Cave: infecties.
Score: 1
X-hand links en rechts
Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting.
Mogelijk beginnende osteoartritis. Geen overtuigend bewijs van synovitis. Geen erosies.
Commentaar: Bij klachten aan de gewrichten van de handen worden er röntgenfoto's van de
handen gemaakt om tot een nadere analyse van de klachten te komen. Bij de beoordeling
van de foto's wordt er gelet op:
gewrichtsspleetversmallingen
osteofyten (benige zwellingen rond het gewricht)
cysten (holtes in het botweefsel)
sclerose van het botweefsel (op de röntgenfoto zichtbaar als toegenomen witheid en
eventueel structuurverdichtingen)
erosies
periarticulaire ontkalking (weinig betrouwbaar)
Bij reumatoïde artritis zijn erosies, gewrichtsspleetversmallingen en periarticulaire ontkalking
op de röntgenfoto zichtbaar.
De gewrichtsspleetversmallingen, osteofyten, cysten en sclerose zijn kenmerkend voor
artrose.
Score: 10
−
−
−
−
−
−
X-voet links en rechts
Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting.
Commentaar: Bij klachten aan de gewrichten van de handen worden er röntgenfoto's van de
handen gemaakt om tot een nadere analyse van de klachten te komen. Bij de beoordeling
van de foto's wordt er gelet op:
gewrichtsspleetversmallingen
osteofyten (benige zwellingen rond het gewricht)
cysten (holtes in het botweefsel)
sclerose van het botweefsel (op de röntgenfoto zichtbaar als toegenomen witheid en
eventueel structuurverdichtingen)
erosies
periarticulaire ontkalking (weinig betrouwbaar)
Bij reumatoïde artritis zijn erosies, gewrichtsspleetversmallingen en periarticulaire ontkalking
op de röntgenfoto zichtbaar.
De gewrichtsspleetversmallingen, osteofyten, cysten en sclerose zijn kenmerkend voor
artrose.+
Score: 10
−
−
−
−
−
−
Therapie
Via meerkeuzevragen moet de student aangeven welke therapie het beste gegeven kan
worden.
Welke van de volgende therapieën is bij reumatoïde artritis eerste keus bij de pijnbestrijding?
• Paracetamol
Commentaar op deze keuze: Paracetamol zou eventueel als pijnstiller kunnen worden
voorgeschreven. Eerste keus is echter een NSAID (diclofenac, ibuprofen, naproxen,
meloxicam, ketoprofen). Een bijkomend voordeel van een NSAID is enige
ontstekingsremmende werking. Als een patiënt veel last van de gastro-intestinale
bijwerkingen van de conventionele NSAID's heeft, kan als alternatief één van de nieuwere
NSAID's, de selectieve cox-2 remmers, bijvoorbeeld rofecoxib of celecoxib, voorgeschreven
worden. De selectieve cox-2 remmers werken even effectief, maar kennen minder gastrointestinale bijwerkingen.
• NSAID's
Commentaar op deze keuze: Eerste keus is inderdaad een NSAID (diclofenac, ibuprofen,
naproxen, meloxicam, ketoprofen). Een bijkomend voordeel van een NSAID is enige
ontstekingsremmende werking. Als een patiënt veel last van de gastro-intestinale
bijwerkingen van de conventionele NSAID's heeft, kan als alternatief één van de nieuwere
NSAID's, de selectieve cox-2 remmers, bijvoorbeeld rofecoxib of celecoxib, voorgeschreven
worden. De selectieve cox-2 remmers werken even effectief, maar kennen minder gastrointestinale bijwerkingen.
• Selectieve cox-2 remmer
Commentaar op deze keuze: Een selectieve cox-2 remmer (rofecoxib, celecoxib) wordt
inderdaad voorgeschreven bij de bestrijding van pijn bij reumatische artritis. Eerste keus is
echter een NSAID (diclofenac, ibuprofen, naproxen, meloxicam, ketoprofen). Een bijkomend
voordeel van een NSAID is enige ontstekingsremmende werking. Als een patiënt veel last
van de gastro-intestinale bijwerkingen van de conventionele NSAID's heeft, kan als alternatief
één van de nieuwere NSAID's, de selectieve cox-2 remmers, bijvoorbeeld rofecoxib of
celecoxib, voorgeschreven worden. De selectieve cox-2 remmers werken even effectief, maar
kennen minder gastro-intestinale bijwerkingen.
• Morfine
Commentaar op deze keuze: Morfine wordt niet voorgeschreven bij de bestrijding van pijn bij
reumatische artritis. Eerste keus bij de pijnbestrijding ten gevolge van RA is een NSAID
(diclofenac, ibuprofen, naproxen, meloxicam, ketoprofen). Een bijkomend voordeel van een
NSAID is enige ontstekingsremmende werking. Als een patiënt veel last van de gastrointestinale bijwerkingen van de conventionele NSAID's heeft, kan als alternatief één van de
nieuwere NSAID's, de selectieve cox-2 remmers, bijvoorbeeld rofecoxib of celecoxib,
voorgeschreven worden. De selectieve cox-2 remmers werken even effectief, maar kennen
minder gastro- intestinale bijwerkingen.
Welk van de volgende DMARD's (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) is eerste keus bij
de bestrijding van de chronische onststekingsreactie als gevolg van de RA?
• Antimalariamiddel (chloroquine, hydroxychloroquine)" ;
Commentaar op deze keuze: Antimalariamiddel is geen eerste keus bij de bestrijding van de
chronische ontstekingsreactie. Antimalariamiddelen remmen de gewrichtsontstekingen bij
reuma, maar beperken het ontstaan van de schade niet. Ze worden in principe alleen
voorgeschreven in combinatie met andere DMARD’s of als er sprake is van een niet erosieve
ziekte. Eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is methotrexaat
(MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking
van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8
weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een
snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als
'bridging therapie' gebruikt.
• Sulfasalazine (SASP)
Commentaar op deze keuze: Sulfasalazine is geen eerste keus bij de bestrijding van de
chronische ontstekingsreactie. De werking van sulfasalazine berust op remming van
eiwitsynthese, zodat ook de vorming van auto-imuun antilichamen geremd wordt. De werking
treed na ruim 2 maanden op. Eerste keus bij de bestrijding van de chronische
ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het
lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten)
geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat
MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De
prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt.
• Goud intramusculair
Commentaar op deze keuze: Goud is geen eerste keus bij de bestrijding van de chronische
ontstekingsreactie. De goudverbindingen remmen de gewrichtsontsteking en de bijbehorende
klachten. De exacte werking van goud is niet bekend. Helaas treed de anti-inflammatoire
werking van goud pas na enkele maanden op. Nadeel is ook dat dit middel door arts of
verpleegkundige moet worden toegediend. Eerste keus bij de bestrijding van de chronische
ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het
lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten)
geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat
MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De
prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt.
• MTX (Methotrexaat)
Commentaar op deze keuze: Methotrexaat (MTX) is momenteel inderdaad eerste keus bij de
bestrijding van de chronische ontstekingsreactie. Methotrexaat gaat de werking van
foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en
B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in
de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.),
gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt.
• Cyclosporine
Commentaar op deze keuze: Cyclosporine is geen eerste keus bij de bestrijding van de
chronische ontstekingsreactie. Cyclosporine behoort, evenals azathioprine en leflunomide, tot
de immunosuppressiva. Deze geneesmiddelen remmen specifiek de immuunactivicatie en
zijn over het algemeen weinig effectief wat betreft de gewrichtsontstekingen. Eerste keus bij
de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat
de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen
(macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er
als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals
prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt.
• Azathioprine
Commentaar op deze keuze: Azathioprine is geen eerste keus bij de bestrijding van de
chronische ontstekingsreactie. Azathioprine behoort, evenals cyclosporine en leflunomide, tot
de immunosuppressiva. Deze geneesmiddelen remmen specifiek de immuunactivicatie en
zijn over het algemeen weinig effectief wat betreft de gewrichtsontstekingen. Eerste keus bij
de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat
de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen
(macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er
als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals
prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt.
• Leflunomide (Arava)
Commentaar op deze keuze: Leflunomide is geen eerste keus bij de bestrijding van de
chronische ontstekingsreactie. Leflunomide is een nieuw geneesmiddel, dat evenals,
azathioprine en cyclosporine, tot de immunosuppressiva behoort. Het remt de
vermenigvuldiging van T-lymfocyten. De effecten zijn vergelijkbaar met die van de klassieke
geneesmidellen zoals sulfasalazine en methotrexaat, maar het effect op
gewrichtsontstekingen treed later op dan bij methotrexaat of sulfasalazine (SASP) (na 3
maanden of later). Eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is
methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen,
zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt.
MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet
werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt
dan als 'bridging therapie' gebruikt.
• Anti-TNF alfa therapie
Commentaar op deze keuze: Anti-TNF alfa therapie is geen eerste keus bij de bestrijding van
de chronische ontstekingsreactie. Anti-TNF alfa therapie (Infliximab, Etanercept) behoort tot
de biologische DMARD's. Het werkt als een selectieve remmer van de ontstekingsfactor TNF
alfa (Tumor Necrosis Factor alfa). Het middel is nog niet zo lang op de markt en is nog erg
prijzig. Het wordt slechts toepast bij patiënten met ernstige reuma bij wie de meer klassieke
middelen niet of niet langer werken. Eerste keus bij de bestrijding van de chronische
ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het
lichaam tegen, zodat de werking en van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten)
geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat
MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De
prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt.
Einde casus
Nabespreking
U adviseert uw patiënte vooral in beweging te blijven voor zover de pijn en stijfheid dit
toelaten, zodat haar conditie op peil blijft en ze zich daardoor minder snel moe zal voelen.
Vanzelfsprekend moet ze wel naar de signalen, die haar lichaam geeft, luisteren en
overbelasting voorkomen. U legt haar uit dat bewegen (ook sporten) geen schade kan
veroorzaken en de ontstekingen in het algemeen niet veranderen. U verwijst haar naar een
reumaconsulent voor verdere informatie over reumatoïde artritis en naar een oefentherapeut
voor bewegingsadvies en adviezen t.a.v. belasting en belastbaarheid. U wijst haar op het
bestaan van hulpmiddelen, zoals een polsspalk, waarmee de pols kan worden ontlast, en
orthopedisch schoeisel met afwikkelvoorziening, dat er voor zorgt dat het lopen minder pijnlijk
wordt. Als medicatie schrijft u haar diclofenac + methotrexaat + prednison (eenmalig 80 mg
depomedrol i.m. als bridging therapie) voor.
Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ziekte die zich kenmerkt door ontsteking en
beschadiging van de verschillende gewrichten. Vooral de gewrichten van de hand (geen
DIP's), pols en voorvoet zijn aangedaan. Kenmerkend voor reumatoïde artritis is het
symmetrisch (zowel links als rechts) voorkomen van de gewrichtsontstekingen. De meest
voorkomende klachten zijn pijn aan de gewrichten, langdurige stijfheid bij het opstaan 's
ochtends en bewegingsbeperkingen. Andere klachten die patiënten met reumatoïde artritis
kunnen hebben zijn: temperatuursverhoging, vermoeidheid, bloedarmoede, reumaknobbeltjes
(noduli), vermagering, droge mond/ogen en peesontstekingen.
Reumatoïde artritis komt relatief vaak voor. Zo'n 1 op de 100 mensen heeft er last van. De
ziekte komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
De oorzaak van reumatoïde artritis is onbekend. Wel is duidelijk dat het immuunsysteem een
belangrijke rol speelt. In de gewrichten treft men flinke hoeveelheden ontstekingscellen (o.a.
T-cellen) aan, zonder dat er een bacterie of ander micro-organisme aanwezig is die dit kan
veroorzaken. Ook produceert het lichaam veel antilichamen en cytokines
(ontstekingsmediatoren). Reumatoïde artritis wordt tot de auto-immuunziekten gerekend: de
afweerreactie is dan op lichaamseigen weefsel gericht.
De behandeling van reumatoïde artritis bestaat uit medicatie tegen de pijn en medicatie die
het ontstekingsproces remt. Deze laatste worden DMARDs( Disease-Modifying Antirheumatic
Drugs) genoemd.
Bij de pijnbestrijding is de eerste keus is een NSAID (diclofenac, ibuprofen, naproxen,
meloxicam, ketoprofen). Een bijkomend voordeel van een NSAID is de ontstekingsremmende
werking. Als een patiënt veel last van de gastro-intestinale bijwerkingen van de conventionele
NSAID's heeft, kan als alternatief één van de modernere NSAID's, de coxib's, bijvoorbeeld
rofecoxib of celecoxib, voorgeschreven worden. Deze middelen werken even effectief, maar
kennen minder bijwerkingen.
De DMARD's zijn langzaamwerkende middelen. Het duurt enkele maanden voordat deze
middelen effect hebben. Van de verschillende DMARD's die er bestaan is methotrexaat
(MTX) eerste keus. Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat
de werking van ontstekingscellen geremd wordt. Methotrexaat werkt pas na 8 weken.
Als methotrexaat niet werkt of niet meer werkt, kan worden geprobeerd of één van de
volgende middelen aanslaat:
•
•
•
•
•
•
•
Antimalariamiddelen remmen de gewrichtsontstekingen bij reuma, maar beperken het
ontstaan van de schade niet. Ze worden in principe alleen voorgeschreven in
combinatie met andere DMARD’s of als er sprake is van een niet erosieve ziekte.
Sulfasalazine (SASP): De werking van sulfasalazine berust op remming van
eiwitsynthese, zodat ook de vorming van auto-imuun antilichamen geremd wordt. De
werking treed na ruim 2 maanden op.
Goud intramusculair: De goudverbindingen remmen de gewrichtsontsteking en de
bijbehorende klachten. De exacte werking van goud is niet bekend. Helaas treed de
anti-inflammatoire werking van goud pas na enkele maanden op. Nadeel is ook dat
dit middel door arts of verpleegkundige moet worden toegediend.
Cyclosporine: Cyclosporine behoort, evenals azathioprine en leflunomide, tot de
immunosuppressiva. Deze geneesmiddelen remmen specifiek de immuunactivicatie
en zijn over het algemeen weinig effectief wat betreft de gewrichtsontstekingen.
Azathioprine: Azathioprine behoort, evenals cyclosporine en leflunomide, tot de
immunosuppressiva. Deze geneesmiddelen remmen specifiek de immuunactivicatie
en zijn over het algemeen weinig effectief wat betreft de gewrichtsontstekingen.
Leflunomide (Arava): Leflunomide is een nieuw geneesmiddel, dat evenals,
azathioprine en cyclosporine, tot de immunosuppressiva behoort. Het remt de
vermenigvuldiging van T-lymfocyten. De effecten zijn vergelijkbaar met die van de
klassieke geneesmidellen zoals sulfasalazine en methotrexaat, maar het effect op
gewrichtsontstekingen treed later op dan bij methotrexaat of sulfasalazine (SASP)
(na 3 maanden of later).
Anti-TNF alfa therapie: Anti-TNF alfa therapie (Infliximab, Etanercept) behoort tot de
biologische DMARD's. Het werkt als een selectieve remmer van de ontstekingsfactor
TNF alfa (Tumor Necrosis Factor alfa). Het middel is nog niet zo lang op de markt en
is nog erg prijzig. Het wordt slechts toepast bij patiënten met ernstige reuma bij wie
de meer klassieke middelen niet of niet langer werken.
Klinisch Redeneren
Mogelijke differentiaal diagnoses
Reumatoïde artritis
Arthrose
Jicht
Reactieve artritis
Septische artritis
Gewrichtscontusie
SLE
Artritis psoriatica
Technische opbouw casus
Alle anamnesevragen en onderzoeken die relevant zijn, zijn aan de parameter mate van RA
gekoppeld. Deze parameter wordt bij de start van de casus op een waarde tussen de 20 en
40 gezet met de operatie 'Maak ziek'.