1 | Pagina

Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Aandoeningen van slokdarm, maag en bulbus
Aandoeningen van slokdarm
Slokdarmsymptomen
 dysfagie = gevoel dat voedsel blijft steken tijdens passage van farynx naar maag
o onderscheiden van orofaryngeale dysfagie! = afslikprobleem: bolus kan niet vanuit
orofarynx in slokdarm gebracht worden
o ALTIJD ALARMTEKEN! (~ mogelijkheid carcinoom)
 ook als er geen progressie is of zelfs éénmalig want mss heeft pt voeding aangepast
aan situatie → lijkt alsof er niks meer is maar is er wel
o onderscheid tss
 organische dysfagie
 min of meer uitgesproken vernauwing vh slokdarmlumen door organisch letsel vb.
strictuur, Zenker’s divertikel, web, carcinoom (!)
 kenmerken
 initieel enkel dysfagie voor vaste stoffen
 impactio bij grote bolus
 trage (/geen) progressie wijst op goedaardig letsel ↔ snelle progressie duidt eerder
op maligne oorzaak
 functionele dysfagie
 afsluiten van lumen door contractietoestand (vb. spasme) zoals bij primaire
motoriekstoornissen (achalasie, diffuse spasmen)
 kenmerken
 dysfagie van in begin zowel voor vloeistoffen als vaste stoffen
 pijnaanvallen door spasmen
 los van deglutitie
 veelal ’s nachts
o vergelijking
modaliteiten
organische dysfagie
functionele dysfagie
initieel enkel voor vaste stoffen → van
begin
in
begin
zowel
voor
vloeistoffen als vaste stoffen
progressie nr vloeibaar
impactie
bij grote bolus (vb. mossel)
pijn
enkel bij impactie
aanvallen door spasmen
progressie
- traag/niet bij goedaardig
chronisch, fluctuerend
- snel bij maligne
 pijn
o odynofagie
 pijn in aansluiting met slikact
 duidt meestal op ontstekingsletsels
 infectie: viraal (Herpes), bacterieel, schimmel (Candida)
 reflux oesofagitis
 Crohnletsels
 caustische oesofagitis (peroxides, zuren, basen, …)
 medicamenteus
 …
o impactiopijn
 doffe tot krampende pijn retrosternaal
 veroorzaakt door hevige slokdarmcontracties proximaal van bolus die geïmpacteerd zit
in organische vernauwing
o non-cardiac chest pain (NCCP): retrosternale krampende of toesnoerende pijn
 treedt meestal spontaan op zonder verband met doorslikken van voedsel
 spasmen
 pyrosis en zure regurgitatie
o pyrosis = branderig gevoel dat opstijgt achter sternum
1|Pagina
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 typisch voor GE reflux
o regurgitatie = zuur dat tot in mond komt (vnl bij neerliggen, voorover bukken, …)
o weinig verontrustend
globusgevoel = gevoel dat er iets zit in keel, brok in keel
o geen duidelijk verband met slikbeweging
o verdwijnt meestal tijdens eten
o vnl bij nerveuze personen
o onderliggende oorzaak onbekend
Technische onderzoeken bij slokdarmziekten
 manometrisch onderzoek: meten van intraluminele drukken in slokdarm (meting om 5 cm)
o in rust en na deglutitie (water)
o evaluatie van slokdarmmotoriek
o meting thv
 gastro-oesofagale sfincter
 rustdruk
 relaxatie en contractie na deglutitie
 TLESR: transient lower esophageal sphincter relaxation
 slokdarmlichaam
 peristaltische en niet-peristaltische contracties
 repetitieve contracties
 spontane contracties
 faryngo-oesofagale sfincter
 rustdruk
 relaxatie en contractie na deglutitie
o kan stationair maar kan ook ambulant gedurende 24 uur



pH-meting
o miniatuur pH-sensor op 5 cm boven gastro-oesofagale sfincter: meet zure reflux
o 2e sensor in proximale slokdarm of maagfundus mogelijk
o kan ambulant gedurende 24 uur
o evt. in combinatie met manometrie
gecombineerde pH-impedantiemeting (24-uurs pH-metriemeting met impedantie):
onderzoek waarbij men nagaat of reflux van maaginhoud in slokdarm al dan niet zuur is
o impedantie daalt als maagvocht naar boven loopt → katheter in slokdarm die zowel pH als
intraluminele geleidingsveranderingen registreert
radiologische onderzoeken
o statische en dynamische opnames
o vnl nuttig om bepaalde organische letsels aan te tonen
 divertikel: pulsie-, tractie, intramuraal
 ring van Schatzki
 oesofagotracheale fistels
 extramurale of intrapariëtale submucosale tumoren
o RX slikact: meest performante onderzoek voor evaluatie slikstoornissen
 levert zowel functionele als morfologische informatie op over faryngo-oesofagale
overgangszone
2|Pagina
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o RX video slokdarm w uitgevoerd voor verdere beoordeling motorische of functionele
stoornissen vd slokdarm
 klassiek: met vloeibaar contrast en met vaste bolus
endoscopie met mogelijkheid tot nemen van slokdarmbiopsie
o video-endoscopie van slokdarm-maag-duodenum
 routine!: vaak eerste diagnostisch onderzoek
 onontbeerlijk voor juiste diagnose
o voordelen
 zelfs oppervlakkige ontstekingsletsels vd mucosa (vb. vss graden refluxoesofagitis):
eenvoudig waarneembaar
 biopsies → weefseldiagnose mogelijk vb. Barrett-mucosa, maligniteit, …
o flexibele oesofagoscoop w ook voor therapeutische doeleinden gebruikt
 plaatsen ligaturen bij slokdarmvarices
 injectie adrenaline of bipolaire elektro/laserfoto-coagulatie bloedende letsels
 plaatsen clips bij bloedingen
 inbrengen geleide draad voor dilataties
 plaatsen endoprothese
 verwijderen vreemde lichamen
Motorische stoornissen van slokdarm
Primaire motoriekstoornissen vd slokdarm: motoriekstoornis vd slokdarm is belangrijkste afwijking
 spectrum
o achalasie
 zeldzame aandoening: 1/100.000 per jaar
 vnl mannen
 leeftijd
 piekincidentie op middelbare leeftijd
 kan ook kinderen en ouderen treffen
 oorzaak
 degeneratie tot zelfs verdwijnen inhibitorische NO-producerende neuronen in plexus
van Auerbach
 excitatorische cholinerge neuronen blijven beter bewaard
→ slokdarm = uitgezette zak die niet wil relaxeren en weinig peristaltiek heeft
 symptomen
 dysfagie van functionele type
 kan in begin intermittent → nadien bijna continu
 kan laattijd verdwijnen tgv ‘zakeffect’ in slokdarm
 pijn: aanvallen van krampende retrosternale pijn
 los van maaltijd
 vnl ’s nachts
 staat in begin ziekte op voorgrond → nadien vnl dysfagie, minder pijn
 regurgitaties: door stase in slokdarm
 vnl postprandiaal en bij platliggen
 typisch: niet-zure regurgitaties
 nachtelijke regurgitatie geeft aanleiding tot
 hoestbuien
 evt aspiratie-pneumonie
 vermagering
 tgv onvoldoende kunnen eten
 kan leiden tot cachexie
 diagnose
 vnl ziektegeschiedenis moet aan diagnose doen denken
 belangrijke DD met psychogene vermagering en anorexia nervosa
3|Pagina
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015


endoscopie met biopsiename: draagt niet positief bij tot diagnose maar dient ter
uitsluiting organische stenose thv LES (gastro-oesofagale sfincter)
 w pseudoachalasie genoemd vb. infiltrerend carcinoom
 steeds retrovisie in fundus uitvoeren tijdens gastroscopie!
manometrisch onderzoek: typische pathognomonische manometrie met
 afwezigheid post-deglutieve relaxatie sfinter
 afwezigheid peristaltische contracties: zijn vervangen door simultane drukgolven



radiologisch onderzoek
 vogelbekbeeld van LES
 relaxeert niet
 frequent pseudodivertikel proximaal hiervan
 slokdarmlichaam gedilateerd
 soms kronkelig of S-vormig
 dikwijls voedselresten
 geen luchtbel in maag
verwikkelingen
 slikpneumonie door regurgitaties en aspiratie van voedselresten
 carcinoomvorming: achalasie heeft verhoogde incidentie van spinocellulair
epithelioom
 onduidelijk of verhoogde incidentie verdwijnt na adequate behandeling
 2- tot 3-jaarlijkse endoscopie aangewezen bij achalasia die > 10j bestaat
behandeling
 geen etiologische behandeling mogelijk
 iedere behandeling: erop gericht passage van voedsel oiv zwaartekracht te
bevorderen door ↓ weerstand (druk) thv LES
 spasmolytica, calciumantagonisten: enkel als tijdelijke
overbrugging in afwachting meer definitieve therapie
 pneumatische en hydrostatische ballondilataties vd
LES met ballonnen van ↑ diameter (3 – 4 cm)
 hydrostatisch: opgeblazen met H2O
 risico op perforatie → w pas gedaan na enkele
keren botox enzo
 chirurgische myotomie volgens Heller = longitudinale
myotomie vd sfincter
 vaak samen met antirefluxprocedure
 w meestal laparoscopisch gedaan
 intersfincteriële injectie (via oesofagoscoop) van botulinum toxine
 meestal verbetering gedurende 6 maanden
 duur en niet terugbetaald
4|Pagina
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 oppassen met hart!!
 perorale endoscopische myotomie (POEM)
 in distale slokdarm myotomie via endoscopische weg: sokdarmmucosa open
maken (!) → dan myotomie → dan terug sluiten met clips
 minder risico op reflux dan bij Heller myotomie
 soms verdwijnt resultaat vd therapie met tijd → nieuwe behandeling of
overschakelen naar ander type behandeling aangewezen
o intermediaire vormen
o diffuse spasmen
 etiologie: deficiëntie inhibitorische zenuwstelsel
 minder uitgesproken dan bij achalasie
 nog zeldzamere aandoening dan achalasie
 symptomen
 vnl gekenmerkt door retrosternale ‘squeezing’ pijnaanvallen obv slokdarmspasmen
 NCCP → belangrijke DD met angor pectoris
 dysfagie van functionele type: vaak aanwezig maar niet op voorgrond
 diagnose
 ziektegeschiedenis van NCCP + evt. dysfagie van functionele type
 DD met angor pectoris, syndroom van Tietze en neurocirculatoire asthenie
 radiologie: kurkentrekkerslokdarm
 manometrie
 dikwijls onvolledige relaxaties vd GE sfincter
 frequent repetitieve, niet-peristaltische contracties na deglutitie
→ maar beeld vnl niet-typisch: er blijft twijfel over diagnose
 behandeling: in principe idem als achalasie maar met minder succes
 klemtoon op medicinale therapie: spasmolytica en calciumantagonisten
 slechts uitzonderlijk: (verlengde) chirurgische myotomie
 de dysfagie is beter te behandelen dan de spasmen
niet-specifieke afwijkingen
o notenkrakersslokdarm (nutcracker oesophagus)
 pt’en die heel hoge drukken genereren in slokdarm tijdens peristalsis
 geen progressie en geen complicaties → behandeling puur symptomatisch
o presby-oesophagus
 oudere mensen met minder peristaltiek
 meestal weinig klachten
Secundaire motoriekstoornissen vd slokdarm: slokdarmmotoriekstoornis is onderdeel van meer
gegeneraliseerde aandoening
 bij spierziekten
o vd gladde spieren: sclerodermie
o vd gestreepte spieren: myotonia dystrophica = ziekte van Steinert
 bij neurologische aandoeningen
o afwijkingen van CZS: CVA, Parkinson
o afwijkingen van PZS: alcoholische en diabetische neuropathie
Eosinofiele oesofagitis = aandoening met eosinofiele infiltratie in slokdarmmucosa en fibrose
 vnl bij mannen in 3e – 4e decade
o met antecedenten van astma of eczema als kind
o vermoedelijk op allergische basis (voedsel- of respiratoire allergenen)
 pathologie: vernauwingen vd slokdarm door ontsteking of fibrose
 symptomen
o organische dysfagie met vaak impacties
o kan ook presenteren met thoracale pijn of odynofagie
 diagnose: endoscopie met biopsies
o typisch endoscopisch beeld bij meerderheid vd pt’en
5|Pagina
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
één of meerdere ringvormige vernauwingen
 in uitgesproken gevallen: pseudo-trachealisatie
 witte exsudaten
 lineaire erosies (‘treinsporen’)
o bevestiging: biopsies met toegenomen eosinofilie
 biopsies nemen over volledige lengte vd slokdarm!
 eosinofilie > 14 per high power field
behandeling
o lokale steroïden: budesonide puffs in te slikken, budesonide gel
o dilatatie bij rigide fibrosen die persisteren onder steroïden
 ‘serial wire guided bougie dilation’: mbv ‘riggen’ (Savary bougies): beetje dilatatie per
keer → w steeds groter en is uiteindelijk dus open
o eventueel systemische steroïden
o eliminatie-dieet
 allergenen in voeding en ingeademde allergenen verminderen
 werkt beter bij pediatrische vormen vd aandoening


Oesofagale ring of diafragma = membraneuze vernauwingen vd slokdarm
Ring




van Plummer-Vinson of sideropenische dysfagie
vnl vrouwen van middelbare leeftijd
postcricoïdale ring → organische dysfagie (goedaardig)
vaak in associatie met ferriprieve anemie (etiologisch verband onduidelijk)
diagnose
o typisch radiologisch beeld op slikact: dwarsverlopende lijnvormige inkeping in cervicale
slokdarm met gelokaliseerde vernauwing vh lumen
o endoscopie: niet diagnostisch want ring w vaak ingescheurd tijdens onderzoek
o ferriprieve anemie
 behandeling
o doorscheuren vd ring door inbrengen endoscopie (volstaat meestal)
o ijzersupplementen om recidief te voorkomen
 verwikkelingen: duidelijk ↑ incidentie van spinocellulair slokdarmcarcinoom
Ring van Schatzki
 membraan aan grens tss slokdarm en maagmucosa
o met altijd kleine hiatus (sliding) hernia
 vnl mannen
 toenemend met leeftijd
 diameter
o < 13 mm: steeds problemen
o > 20 mm: praktisch nooit problemen
 symptomen: organische dysfagie (goedaardig)
 diagnose
o radiologisch: best zichtbaar na maximale slokdarmexpansie als bilaterale, smalle, ondiepe
inkeping op plaats vd B-ring
o endoscopie: vnl bij ringen met grotere diameter w pathologie soms miskend
 behandeling
o enkel igv voldoende symptomen!
o inscheuren vd ring
 pneumatische dilatatie
 endoscopisch insnijden of inbranden
 zeldzaam: heelkunde (vnl igv geassocieerde problematiek)
Gastro-oesofagale refluxziekte
 pathogenese
6|Pagina
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o inefficiënte antirefluxbarrière thv gastro-oesofagale overgang én deficiënte zuurklaring
 inefficiënte sfincter door
 continu lage sfincterdruk
 deficiënte sfincterfunctie vd pijlers vh diafragma
 toegenomen aantal TLESRs (transient lower esophageal sphincter relaxations)
anatomische factoren
 phrenico-oesofagaal ligament
 hoek van His
 mucosaplooien
 intra-abdominaal sfinctersegment
 insufficiënte zuurklaring
 volumeklaring door zwaartekracht en peristalsis
 chemische klaring door bicarbonaat in speeksel
o etsende eigenschappen van refluxaat → fysiochemische samenstelling
 zuur, pepsine
 galzouten?
 te meten met lichtabsorptie Bilitec monitoring: kan aanwezigheid bilirubine in
refluxaat meten
 mogelijk belangrijke factor in ontstaan Barrett-mucosa (endobrachy-oesohagus)
o deficiëntie vd mucosale defensie: berust vnl op
 aanwezigheid glycoproteïne als cement tss cellen
 tight junctions
graden van reflux en refluxziekte
o fysiologische reflux
 bij iedereen aanwezig
 vnl postprandiaal beperkt
 veroorzaakt geen klachten en geen oesofagitisletsels
o pathologische reflux: veroorzaakt klachten en/of letsels
 non-erosieve gastro-oesofagale reflux
 veroorzaakt refluxklachten
 geen endoscopische erosieve letsels
 behalve: roodheid en oedeem (aspecifiek)
 kan gepaard gaan met verhoogde zuurbelasting (objectiveren door pH-meting) of
met normale zuurbelasting (hypersensitieve slokdarm)
 met oesofagitisletsels en –klachten in toenemende graden oesofagitis → Los Angeles
classificatie van erosieve oesofagitis
 A = solitaire erosies < 5 mm
 B = solitaire erosies > 5 mm
 C = confluerende erosies < 75% vd
omtrek
 D = circulaire confluerende erosies
 ‘graad 0’ = reflux zonder endoscopische tekens
 verwikkelingen
 ulcus


7|Pagina
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
 peptische strictuur
 Barrett epitheel
o aanwezigheid metaplastisch cilindrisch epitheel in distale slokdarm: indien van intestinale
type (aanwezigheid slijmbekercellen) is dit premaligne letsel
symptomen van gastro-oesofagale reflux en oesofagitis
o typische symptomen: pyrosis en zure regurgitaties
 igv aanwezig als dominante klacht: PPV voor refluxziekte heel hoog
 lage sensitiviteit
o atypische klachten
 thoracale pijn
 astma
 neus-keel-oorverschijnselen: verstopte neus, otitis, heesheid, …
o symptomen van verwikkelingen
 dysfagie van organische type bij peptische strictuur
 odynofagie bij ernstige oesofagitisletsels
 anemie bij belangrijke erosieve oesofagitisletsels
diagnostische evaluatie bij pt met refluxziekte
o igv typische klachten: pyrosis en/of zure regurgitaties als dominant symptoom
 diagnose refluxziekte heel waarschijnlijk obv anamnese
 evaluatie van ernst oesofagitis en mogelijke verwikkelingen door endoscopie
 opmerking: niet-erosieve refluxziekte en oesofagitis graad 0, A en B: maar weinig
neiging evolutie in tijd!
o atypische klachten → diagnose refluxziekte moet bewezen w door aanvullend onderzoek
 endoscopie: oesofagitis vinden = diagnose staat vast
 therapeutische proef met hoge dosis protonpompinhibitoren
 pH-meting 24 uren
 evt gecombineerd met impedantiemeting
 evt met symptoomindex
 zuurinfusietest volgens Bernstein
 sonde 5 cm boven cardia met 2 infuuszaken: 1 saline en 1 heel zure oplossing (HCl)
 w alternerend toegediend → test positief als pt aangeeft dat het zijn klachten zijn
wanneer hij zuur krijgt
o igv heelkunde als behandeling voorgesteld: preoperatieve evaluatie aangewezen
 radiologische evaluatie
 beoordeling maaghernia: aanwezigheid, grootte, reduceerbaarheid
 beoordeling motoriek vd slokdarm
 endoscopische evaluatie
 kwantitatieve pH-metrie
 manometrie vd slokdarm: igv ernstige peristaltische dysfunctie bestaat postoperatief
risico van dysfagie
histologische diagnose refluxziekte (APO)
o endoscopie w gedaan igv
 ernstige / atypische symptomen
 geen reactie op proeftherapie met PPI’s
o normale endoscopie
 eerst slokdarmmucosa (wit ~ meerlagig plaveiselepitheel)
 scheidingslijn = Z-lijn
 maagmucosa: dun 1-lagig cilindrisch epitheel → rode kleur
o oesofagitis
 Los Angeles classificatie (zie eerder) volgens
 hoe veel en hoe grote zweren
 volledig rondomrond?: als dit fibroseert w het stenose
 Los Angeles C en D: groot risico op littekenvorming en complicaties → hier w biopsies
genomen
 DD met oesofagitis tgv medicatie, infectie, …
8|Pagina
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 complicaties uitsluiten: metaplasie en kankervorming
o histologische afwijkingen GORD
 vnl aanwezig igv endoscopische afwijkingen
 veel minder behulpzaam bij negatieve endoscopie
 door lage sensitiviteit (intra-epitheliale neutrofielen en eosinofielen)
 door lage specificiteit: intra-epitheliale lymfocyten, basale cel hyperplasie,
verlenging vd stromale papillen
o bijdrage van APO aan diagnose van GORD is dus relatief BEPERKT! → enkel voor DD bij
oesofagitis
 infectieus
 Candida oesofagitis (vb. inhalatiecorticosteroïden) → kleuring met PAS na α-amylase
 HSV oesofagitis (vb. transplantpt) → kleuring mbv immuunhistochemie
 CMV oesofagitis (vb. transplantpt)
 eosinofiele oesofagitis → felrode granulen in ontstekingscellen
 fysisch vb. trauma door voedselimpactie
 zeer zeldzaam
 niet altijd distale slokdarm maar vb. in midden
 …
behandelingsmogelijkheden
o hygiëno-diëtistische maatregelen → wetenschappelijke argumenten voor
 hoogstand hoofdeinde vh bed bij supine reflux
 vermijden chocolade, vet, pepermunt, bruisende dranken, alcohol
 gewichtscontrole
 vermijden/vervangen medicatie die reflux induceert vb. calciumantagonisten
o medicamenteus
 antacida en alginaten
 zuursecretieremmers
 H2-blokkers (vnl ranitidine) bij intermittent gebruik want snellere werking dan PPI’s
 PPI’s
o heelkunde: igv falen medicinale therapie of als alternatief voor langdurige medicinale
onderhoudstherapie
 vnl laparoscopische Nissen-fundoplicatie
 thoracotomie: Belsey Mark IV procedure
 Collins-procedure (verleningsplastie): bij te korte slokdarm (brachy-oesofagus)
praktisch therapieschema
o life style measures w steeds aangeraden maar zijn slechts additieve maatregel in
behandeling
o klassieke behandeling van refluxziekte
 erosieve oesofagitis
 PPI in full dosis 4 – 8 weken
 meest effectieve therapie
 beste cost-benefit
 nadien step-down tailoring
 = dosis aanpassen waarbij men zich laat leiden door effect op klachten
 controleren van klachten correleert met controle op oesofagitis
 uitzondering: pt met Barrett-epitheel: klachten dikwijls minimaal
 niet-erosieve gastro-oesofagale refluxziekte
 meest efficiënte en beste cost-benefit behandeling staat niet vast
 symptomen vaak intens en even moeilijk te behandelen als symptomen bij erosieve
gastro-oesofagale refluxziekte
 geen oesofagitis aanwezig → therapie-intensiteit en frequentie inname PPI w
bepaald door effect op klachten
 risico op evolutie nr ernstige oesofagitis = minimaal
 pt’en met graad A en B oesofagitis: kans op stenose vrijwel onbestaande → doel
behandeling is klachten controleren
9|Pagina
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
graad C en D oesofagitis: klachten én letsels behandelen
 want hier wel risico op stenose
 behandeling endoscopisch opvolgen → niet enkel voortgaan op verbetering vd
klachten!
o behandeling van verwikkelingen
 stenose
 dilatatie met Savary bougies
 gesteund door full-dose medicinale therapie (PPI)
 aanwezigheid metaplastisch cillindercellig epitheel
 meestal full-dose medicinale therapie (PPI) nodig
 bioptische follow-up igv intestinale type
betekenis van aanwezigheid metaplastisch cilindercellig epitheel
o als metaplastische epitheelsegment uitstrekt proximaal van gastro-oesofagale junctie:
bijna altijd slijmbekercellen aanwezig = “intestinale metaplasie”
o “Barrett slokdarm” = endoscopisch waarneembare proximaalwaartse verplaatsing van
squamocolumnaire junctie met intestinale metaplasie op biopsie (zie verder)


Tumoren vd slokdarm
 epitheeltumoren van slokdarm
o spinocellulaire epithelioom = squameus cel carcinoom (SCC)
o adenocarcinoom
 verhouding frequentie
o wereldwijd: squameus celcarcinoom 3 – 4x frequenter dan adenocarcinoom
o Westerse wereld: laatste jaren belangrijke stijging adenocarcinomen thv gastrooesofagale junctie
 verschuiving met meer en meer adenocarcinomen (vnl thv gastro-oesofagale junctie):
zeker gerelateerd aan gastro-oesofagale reflux
 verhouding tss beiden nu ong 1
o squameus celcarcinoom 3x meer mannen dan vrouwen
o jaarlijkse incidentie adenocarcinoom in Barrett slokdarm: 1,3 – 3/1000/jaar = veel
frequenter dan in controlepopulatie
 SCC
o herkomst: ontaarding malpigiaans epitheel vd slokdarmmucosa
o etiologie
 bevorderende factoren
 geconcentreerde alcohol
 roken
 langbestaande stase bij achalasie
 langbestaande ernstige oesofagitis
 laryngo-pharyngeaal carcinoom want heeft zelfde voorbeschikkende factoren
 doet zich voor in bovenste 2/3 vd slokdarm
 adenocarcinoom
o herkomst: ontaarding Barrett epitheel (metaplastisch) in distale slokdarm tgv langdurige
ernstige reflux
o etiologie: ontstaat in Barrett-epitheel
 uitgebreidere metaplasie (long-Barrett) = meer kans op ontwikkelen dysplasie en
carcinoom
 risico bij aanwezigheid metaplasie in biopsie genomen thv gastro-oesofagale junctie:
niet duidelijk
 plaats in slokdarm: onderste 1/3
 symptomen
o dysfagie vh organische type: eerste en meest karakteristieke symptoom
 treedt pas op als ong 2/3e vd slokdarmomtrek geïnvadeerd is → bij eerste consultatie
voor dysfagie ikv carcinoom: aandoening al in gevorderd stadium
o odynofagie: bij geülcereerde tumor
10 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
anorexie en vermagering
thoracale pijn: bij invasie neurale structuren in mediastinum
heesheid: bij invasie n. laryngeus recurrens (terugkerende tak van n. vagus)
hoesten bij afslikken speeksel, drinken of eten kan wijzen op oesofagotracheale (/bronchiale) fistel
locoregionale uitbreiding en metastasering
o afwezigheid serosa en sterk ontwikkeld omgevend lymfovasculair netwerk
 snelle uitbreiding in omgevende lymfeklieren
 vroegtijdige metastasering
o adenocarcinoom: tgv meer distale ligging minder frequent aanleiding tot fistelvorming
naar luchtwegen
diagnose en staging
o diagnose: endoscopie met biopsie
o correcte staging: belangrijk voor prognose en keuze vd behandeling
 w gedaan obv
 echo-endoscopie
 diepte van penetratie in wand bepalen
 pathologische lymfeklieren voorspellen
 CT thorax/abdomen met contrast PO en IV
 oa bij niet doorgankelijke stenose, vermoeden fistel, …
 kan ook RX slokdarm met barium
 GEEN (joodhoudend) wateroplosaar contrast bij vermoeden fistel naar luchtweg
want is hypotoon → igv fistel: longoedeem
 PET (18F-FDG) of PET-CT: geschikt om metastasen in licht te stellen
 TNM staging
 T = tumor
 T0 = geen bewijs van primaire tumor
 T1 = invasie lamina propria, muscularis of submucosae
 T1a = invasie lamina propria of muscularis mucosae
 T1b = invasie submucosa
 T2 = invasie muscularis propria
 T3 = invasie adventitia (dus doorheen volledige wand)
 T4 = invasie omgevende structuren vb. myocard, lever, …
 T4a = reseceerbaar vb. invasie pleura
 T4b = niet-reseceerbaar vb. invasie aorta
 N = para-oesofagale lymfenoduli
 N0 = geen lymfenoduli
 N1 = 1 – 2 lymfeklieren
 N2 = 3 – 6 lymfeklieren
 N3 = ≥ 7 lymfeklieren
 M = metastasen
 M0: geen metastasen op afstand
 M1: metastasen op afstand
 M1a: thv truncus coeliacus
 M1 Hep: thv lever
behandeling
o endoscopische mucosale resectie (EMR) kan voldoende zijn bij T1a N0 en letsels met
hooggradige dysplasie in Barrett-epitheel
 limiterend: correct inschatten van toestand vd lymfeknopen (bij T1a-tumoren: risico
op lymfeknoopmetastasen gering)
 radiofrequentie ablatie (RFA) kan ook
o primaire therapie: chirurgie met totale of partiële oesofagectomie
 herstel transit: tubulatie vd maag of interpositie van segment dunne darm of colon
 chirurgie vaak vooraf gegaan door neo-adjuverende chemoradiotherapie bij meer
gevorderde tumoren (T3 of meer en N+)
o
o
o
o



11 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o palliatieve therapie: palliatie vd dysfagie
 dilataties van tumorale stenose met Savary bougies van progressief toenemende
diameter
 effect slechts kortstondig
 endoscopische (argon plasma) coagulatie
 meestal: self-expanding metalen stent (coated)
 oa bij fistel naar luchtwegen
 radiotherapie
 evt. palliatieve slokdarmresectie (igv veen alternatief)
Infectieuze en precancereuze letsels van bovenste GI tractus
Ontstekingen vd slokdarm
Algemeen
 ontstekingen en inflammatoire letsels vd slokdarm: w veroorzaakt door
o exogene factoren
 infecties
 monilia of candida, herpes simplex virus, cytomegalovirus
 vnl bij gestoorde immuniteit
 accidentele of opzettelijke inname caustische chemische producten
 oa sommige medicamenten: tetracyclines, NSAIDs, osteoclastenremmers, …
o endogene factoren: nadelige invloed intrinsieke prikkelende stoffen
 secreties van maag of gal
 reflux van maaginhoud
 onvoldende ontlediging vd slokdarm met incompetentie vd gastro-oesofagale sfincter
o in zeldzame gevallen: ikv veralgemeende aandoeningen van bekende of onbekende
etiologie
 diagnose
o macroscopische letsels vd slokdarm: w gezien tijdens endoscopie
 roodheid = erythema
 erosies
 macroscopisch: letsels < 1 cm diameter
 microscopisch: letsels beperkt tot mucosa
 ulceraties
 macroscopisch: letsels > 1 cm diameter
 microscopisch: letsels dieper dan mucosa
 fibrose vd wand met vernauwing vh lumen
o microscopisch onderzoek vd weefselstalen afgenomen tijdens endoscopie
 niet eerste of noodzakelijke onderzoek voor diagnose van reflux oesofagitis
 kan wel nuttig en noodzakelijk zijn voor diagnose
 infectieuze (vnl virale) aandoeningen
 maligniteit
 reflux oesofagitis zonder endoscopische letsels
 microscopische letsels die kunnen voorkomen bij reflux oesofagitis
 dilatatie van intercellulaire ruimten: vnl in onderste cellagen vh plaveiselepitheel
 hyperplasie of verbreding vd basale zone vh epitheel
 verlenging vd bindweefselpapillen vd lamina propria
 inflammatie: aanwezigheid neutrofiele of eosinofiele polynucleairen of lymfocyten in
epitheel of lamina propria
 neutrofielen: normaal niet aanwezig in epitheel → wijzen op actieve ontsteking
 eosinofielen en lyfmocyten: onder normale omstandigheden wel aanwezig in
slokdarmepitheel
12 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Barret slokdarm
 steeds bewijs van bestaan chronische gastro-oesofagale refluxziekte
 pathofysiologie
o langdurige blootstelling van slokdarm aan nadelige invloed van reflux kan resulteren in
metaplasie van meerlagig plaveiselepitheel: w vervangen door éénlagig cilindrisch
(klier)epitheel
 cilindercellig epitheel dat klierbuisjes vormt = ‘columnar-lined esophagus’ (CLE)
 biedt betere weerstand aan zure maaginhoud
o meest uitgesproken in distale deel vd slokdarm: begint aan maagcardia en stijgt
progressief
 kan in lengte wisselen van short- tot long-segment Barrett
 kan regelmatig afgelijnd zijn of onregelmatige uitlopers hebben
 proximaal van Barret-epitheel: vaak additionele oesofagitis graad A, B of C
o macroscopisch: vorm metaplasie kan
 min of meer uitgebreid zijn: short segment vs long segment
 long-segment Barrett slokdarm
 short-segment Barrett-slokdarm = aanwezigheid ≤ 3 cm intestinaal metaplastisch
epitheel in slokdarm
 prognose?? → niet geweten hoe lang segment met slijmbekercellen dan moet
zijn om geassocieerd te zijn met verhoogd kankerrisico
 DD met intestinale metaplasie in maagcardia??
 heel frequent (tot 1/3 vd pt’en die endoscopie ondergaan voor refluxsymptomen)
 niet geassocieerd met verhoogd kankerrisico
 regelmatig voorkomen hebben of onregelmatige uitlopers vertonen
o ulcera
 in Barrett slijmvlies: typisch peptisch ulcus mogelijk = Barrett ulcus
 vaak ook ulcus aan overgang van Barrett slijmvlies naar malpigiaanse epitheel met
erin vnl begeleidende oesofagitisletsels
 pt’en soms weinig klachten (hyposensitiviteit?)
 huidige definitie Barret-slokdarm: ‘aanwezigheid endoscopisch zichtbare afwijking in distale
slokdarm met aanwezigheid intestinale metaplasie (gediagnosticeerd obv aanwezigheid
slijmbekercellen) in biopsies’
o dus Barret-slokdarm = bijzonder subtype van CLE
 frequentie
o prevalentie wsl ong 5%
o metaplasie vh meerlagige malphigiaanse epitheel: endoscopisch waargenomen bij ong
10% vd pt’en met chronische reflux
 klinische betekenis: obv talrijke klinische en epidemiologische argumenten: Barret-slokdarm
(intestinale metaplasie) is precancereuze aandoening
o pt’en waarbij deze verandering optreedt: statistisch meer kans op ontwikkeling
adenocarcinoom vd slokdarm
o incidentie adenocarcinoom vd slokdarm aan gastro-oesofagale junctie: sterk gestegen
tijdens laatste 25 jaar
 duidelijk meer uitgesproken dan voor plaveiselcelcarcinomen vd proximale slokdarm
 adenocarcinoom vd slokdarm gestegen van 5 → 50% v alle slokdarmkankers
o ikv secundaire preventie: bij pt’en met Barrett-slokdarm uitkijken naar verschijnen
dysplasie
 dysplasie = epitheel dat met zekerheid neoplastisch (dus uitsluiting goedaardige,
regeneratieve fenomenen) maar volledig omschreven blijft door basale membraan
waarbinnen het ontstaan is
 dus nog geen ingroei in onderliggende bindweefsel
 = ‘intra-epitheliale neoplasie’ (IEN)
 secundaire preventie bij Barrett slokdarm: opsporen van IEN!!
 betekenis: kankercellen hebben in dit stadium nog geen toegang tot bloed- of
lymfevaten of andere kanalen die uitzaaiing op afstand zouden kunnen toelaten
13 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
diagnose dysplasie: kan voorlopig uitsluitend gemaakt w door microscopisch
onderzoek van biopsies
o intra-eitheliale neoplasie: diagnose
 om letsels op te sporen: ‘endoscopische surveillance’ met afname biopten
 richtlijnen voor follow-up zijn niet universeel
 richtlijnen American College of Gastroenterology (2002): als bij 2 consecutieve
endoscopies geen neoplasie gevonden: interval van 3 jaar voor volgende onderzoek
 afwijkingen (die gevolg zijn van neoplastische veranderingen) kunnen macroscopisch
 zichtbaar zijn als verheven letsels
 vlak en vrijwel onzichtbaar zijn (tijdens routine-endoscopie)
 diagnose niet altijd evident door macroscopische beeld en problemen bij afname en
analyse vd stalen
 nieuwere endoscopische technieken met chromo-endoscopie en zoom-endoscopie →
mogelijk om gerichte biopten af te nemen
 resultaten zijn hierdoor sterk verbeterd
 moleculaire en andere technieken kunnen microscopische diagnose ondersteunen
vb. expressie vh P53-eiwit
 ernst intra-epitheliale neoplasie w beoordeeld ahv
 cytologische afwijkingen: kerngrootte, vss vormen van kernen, vss oriëntatie vd
kern, …
 architecturale afwijkingen: onregelmatige crypten of klieren
 klassiek w verschillende graden gebruikt
 onbepaald (indefinite voor dysplasie): als patholoog onzeker is of dysplasie al dan
niet aanwezig is
 vb. atypie vh epitheel in context ernstige actieve inflammatie
 doorgedreven follow-up met uitgebreide biopsiename na optimale behandeling
vereist
 positief voor intra-epitheliale neoplasie
 lage graad → grondig opvolgen
 hoge graad
 2e advies door ervaren GI patholoog aangeraden
 meer ingrijpende behandeling steeds aangewezen
 radiofrequente ablatie → verdere endoscopische en bioptische follow-up voor
evt recidief nodig
 endoscopische mucosale resectie (EMR)
 heelkunde

Candidiase vd slokdarm
 Candida albicans = normale commensaal vd mondholte maar kan overgroeien in pharynx en
slokdarm bij
o slechte algemene toestand
o pt’en onder AB of systemische corticosteroïden
o immuungecomprommiteerde pt’en: HIV, immuunsuppressie, …
o diabetes mellitus
o chronisch gebruik inhalaties met topische steroïden voor astma bronchiale
o …
 symptomen
o soms ernstige, plots optredende odynofagie
o soms continue retrosternale pijn
 diagnose
o meestal typische wit-gele plaques (op friabele, snel bloedende bodem) in keelholte
o endoscopie
 typische wit-gele plaques
 bij biopsie en kleuring: Candida albicans
 aantreffen knopvormende gisten (= niet voldoende voor histologische diagnose)
14 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015


pseudohyfen aantonen (noodzakelijk voor histologische diagnose!): detectie kan
ondersteund worden door PAS-kleuring na α-amylase voorbehandeling
behandeling
o nystatine (in vloeistof): voor lichtere vormen
o myconazole (Dactarin®), ketoconazole (Nizoral®), fluconazole (Diflucan®), … → voor
ernstige vormen
Ontstekingen vd maag
Ontstekingen vd maag: gegroepeerd onder algemene term ‘gastritis’ → begrip w gebruikt zowel in
klinisch kader als voor beoordeling radiologische opnamen of endoscopische letsels
 vss toestanden overlappen elkaar niet
 aanwezigheid radiologische, endoscopische en/of histologische letsels correleert niet
noodzakelijk met klachtenpatroon vd pt
 histologie → mogelijk om vss types te klasseren naar etiologie → behandeling voorstellen
Acute gastritis
 gevolg van meestal kortdurende nadelige invloed op maagmucosa uitgeoefend door
uiteenlopende factoren
o fysische factoren vb. hoge stralingsdosis (radiotherapie)
o chemische factoren
 pikant eten
 veel/sterke alcohol
 farmaca vb. acetylsalicylzuur, ijzer, steroïden
 drinken/inslikken caustisch product
o acute infectie met Helicobacter pylori
o stress: brandwonden, sepsis, shock, schedeltrauma
 klinisch beeld acute gastritis
o nausea, braken
o verminderde eetlust
o maagkrampen
o brandend epigastrisch gevoel
o volheids-opgeblazen gevoel tijdens/na eten
o begeleidende tekens van gastro-enteritis
 acute gastritis of stress-ulcera: kan aanleiding geven tot belangrijke hoge gastro-intestinale
bloedingen
o ong 30% vd hoge GI bloedingen is gevolg van ‘acute hemorragische gastritis’
o op endoscopie zie je ‘kometen’: zwarte bolletjes = submucosale bloedingen
 therapie acute gastritis
o stop causale medicatie / alcohol
o vocht en elektrolyten bij braken
o packed cells transfusie bij anemie
o geen specifieke behandeling (behalve Hp)
 zuur verminderen: antacida, H2 antagonist, PPI
 AB bij Hp (vb. metronidazole + amoxicilline)
Chronische gastritis
 overwegend histologische diagnose
 onderverdeling
o obv distributie vd letsels, etiologie en vnl histologie: onderscheid tss 3 grote categorieën
 actieve vormen
 chronische vormen
 specifieke vormen
o verder onderverdeeld obv al dan niet aanwezig zijn klieratrofie en intestinale metaplasie
15 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
biopten w afgenomen in vss delen vd maag (voor accurate beoordeling: patholoog moet
ingelicht w over plaats van afname vd biopsies)
o auto-immune gastritis (type A gastritis) = atrofische gastritis
 vnl thv corpus en fundus
 antistoffen
 bij grote meerderheid vd pt’en: antistoffen tegen pariëtaalcellen
 sommige pt’en: antistoffen tegen intrinsic factor
 apoptose pariëtaalcellen → atrofie vd maag
 geen zuursecretie
 geen intrinsic factor thv maag → vit B12 kan nt opgenomen w thv terminaal ileum →
pernicieuze anemie
 kenmerken
 prototype deze gastritis: pt’en met pernicieuze anemie en vit B12 gebrek
 pernicieuze anemie was vroeger letaal maar nu kan je B12 IM inspuiten
 achlorhydrie
 hypergastrinemie
 microscopisch
 diffuse, tot maagcorpus beperkte, chronische atrofiërende gastritis met beperkte
tot matige intestinale metaplasie
 intestinale metaplasie is precancereuze conditie!
 antrum komt normaal voor
 naarmate ziekte vordert: pariëtaalcellen verdwijnen
o gastritis geassocieerd met H. pylori (type B gastritis; zie verder)
o reactieve gastritis (type C gastritis = chemisch)
 sommige auteurs verkiezen ‘gastropathie’ want ontstekingscomponent is minimaal
 letsels vnl gesitueerd in antrum
 mucosale hyperemie en oedeem
 oppervlakkige erosies
 foveolaire hyperplasie
 reactieve epitheelcelveranderingen
 erkende oorzaken
 galreflux
 medicatie (NSAIDs)
 zelfde histologisch beeld kan gezien w bij pt’en met hoge alcoholinname of sterk
gekruide of gezouten voeding → diagnose ‘reactieve gastropathie’ moet gecorreleerd w
met kliniek
o speciale vormen
 gastritis na gastrectomie (subtype van reactieve gastritis)
 precancereus!
 gastroenterostomie: antrum verwijderd → veel galreflux → (groot) risico op evolutie
naar kanker
 met nieuwe operaties komt dit veel minder voor maar opletten bij oude pt’en: die
hebben oude operaties nog gehad
 lymfocytaire gastritis
 > 25 intra-epitheliale lymfocyten per 100 epitheelcellen
 associatie met coeliakie en Hp (immuunreactie)
 denken aan coeliakie!
 R/ PPI en eradicatie Hp
 granulomateuze gastritis
 denken aan ziekte van Crohn
 focaal actieve gastritis
 denken aan ziekte van Crohn bij kinderen
 eosinofiele gastritis
 zeldzaam
 oa geassocieerd met atopie, voedselallergie
16 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

behandeling
 dieet
 PPI
 steroïden
Helicobacter pylori (Hp)
 Hp = op wereldschaal 1 vd meest verspreide infectie bij mens
 klinische betekenis
o chronische infectie met Hp = rechtstreekse oorzaak van chronisch actieve oppervlakkige
gastritis (type B gastritis)
o ong 1/6e vd Hp besmette personen ontwikkelt peptische ulcusziekte
o chronische Hp-infectie is heel wsl rechtstreekse oorzaak van maag B-cel MALT-lymfoom
(mucosa associated lymphoid tissue lymphoma)
 biologisch gedrag lymfoom: meestal lage graad maligne
o chronische gastritis obv Hp kan aanleiding geven tot atrofie en intestinale metaplasie van
maagslijmvlies
 leidt bij aantal pt’en tot maagadenocarcinoom
 ‘epidemische maagkanker’
 ‘intestinaal-type maagkanker’: vanwege associatie met intestinale metaplasie en
morfologische aspect vh letsel
 andere types maagkanker bestaan (maar niet geassocieerd met Hp) vb. ‘mucineus
adenocarcinoom’ met oa vorm met zegelringcellen (weinig cohesieve cellen met
intracellulaire slijmstapeling)
 Hp als bacterie
o H. pylori
 gramnegatief
 beweeglijke, spiraalvormige bacterie met 4 – 6 flagellen
 micro-aerofiel
 kenmerkend: sterke ureaseactiviteit → bacterie kan ureum omzetten tot NH3 en CO2
o komt wsl enkel bij mens voor
o leeft in maagslijmvlies
 in of onder beschermende mucuslaag in onmiddellijk contact met slijmnapcellen aan
oppervlakte vd crypten
 kan ook voorkomen op metaplastisch slijmnapepitheel vb. in duodenum
o besmetting
 meest waarschijnlijk: oro-orale of feco-orale besmetting
 besmetting uit omgeving (water, ongekookte groenten, …): niet uitgesloten
 besmetting via onvoldoende gesteriliseerd medisch materiaal
o stammen die VacA (vacuolating toxin) en CagA (cytotoxin associated protein) tot expressie
brengen: duidelijk meer infectieus en agressief → meer intense chronische gastritis
o acute infectie met Hp
 voorbijgaande (enkele dagen) episode van acuut ziektegevoel met bovenbuikpijn,
nausea en braken
 beeld van min of meer uitgesproken gastro-enteritis
 meestal geen echte aanleiding tot doktersbezoek
 gaat gepaard met belangrijke hypochlorhydrie → kan weken aanhouden
 leidt tot humorale en cellulaire immuunrespons
 aantoonbaar door aanwezigheid IgA- en IgG-antistoffen
 immuunrespons slaagt er meestal niet in om infectie te elimineren (voorlopig
onbegrepen waarom) → chroniciteit ontstaat
o chronische inflammatie met histologisch beeld: chronische oppervlakkige actieve gastritis
van type B
 beschadiging en reactieve veranderingen van oppervlakkige epitheel
 gedaalde slijminhoud
 discrete uniforme kernvergroting
17 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
 toegenomen mitotische activiteit
 lamina propria: oppervlakkig gelokaliseerd, gemengd ontstekingsinfiltraat met
neutrofielen, plasmacellen en lymfocyten
 neutrofielen infiltreren epitheel
 lymffolikkels met germinatieve centra kunnen aanwezig zijn
 naarmate klieratrofie optreedt: ontstekingsinfiltraat breidt uit naar diepere lagen
mucosa
 chronische gastritis persisteert maar geeft meestal geen aanleiding tot klachten
nu algemeen aanvaard dat Hp infectie aan basis ligt van peptische ulcusziekte
‘no Hp, nu ulcer!’
o prevalentie Hp bij
 duodenaal ulcus: praktisch 100%
 ontstaat via mechanisme van slijmnapmetaplasie in duodenum → secundaire Hpinfectie vanuit maag
 maagulcus: 80% (overige 20% zijn wsl NSAID-geïnduceerd)
o eradicatie Hp geneest actief ulcus zelfs zonder geassocieerde zuursecretieremming
o eradicatie Hp doet neiging tot recidiefvorming verdwijnen
→ ‘no Hp, nu ulcer!’ MAAR Hp leidt maar tot ulcus bij beperkt aantal geïnfecteerde pt’en:
tussenkomst van
 genetische factoren vd gastheer
 omgevingsfactoren vb. roken
 wsl ook virulentie van Hp stam (CagA en VacA)
Hp en maagadenocarcinoom
o epidemiologische gegevens tonen aan dat Hp infectie mee aan basis ligt van
maagadenocarcinoom
o pathogenetisch mechanisme: rol van Hp ligt in initiëren van cascade
 pt’en met Hp infectie ontwikkelen chronische type B gastritis
 aantal v deze pt’en evolueren naar atrofie
 atrofie is bekende oorzaak van metaplasie en intra-epitheliale neoplasie (dysplasie) oiv
carcinogeen uit omgeving
 lig aan basis van adenocarcinoom
o wsl stimuleert Hp op zichzelf ook rechtstreeks proliferatie van mucosacellen →
bevordering risico op metaplasie en dysplasie
 proliferatie meer uitgesproken bij CagA-positieve stammen
diagnose van Hp-infectie
o histologie (antrumbiopsie)
 gouden standaard van diagnostiek: directe histologische visualisatie van HP op biopsie
 immuunhistochemische kleuring → zekerheid op biopsie vd aanwezigheid van Hp
 uitgebreidheid en ernst gastritis bepalen
 graad atrofie en intestinale metaplasie bepalen → risico voor carcinoom
o culturen vanuit biopsies
 moeilijke techniek
 voordeel = opstellen antibiogram: w gedaan na vss gefaalde eradicatiekuren
o CLO-test (‘Campylobacter-like organism test’ en analoge tests): gebruikt urease-activiteit
van bacteriën aanwezig in biopsie om omzetting ureum tot ammoniak te visualiseren dmv
pH-gebonden kleurreactie
 snelle en goedkope test maar biopsiename is vereist
 biopsie w in medium geplaatst waarin ureum zit: als bacterie met urease in biopsie
aanwezig is, treedt pH-gebonden kleurreactie op
o ureum-ademtest: 13C-gemerkt ureum w toegediend PO
 ureum w bij Hp-positieve pt’en gemataboliseerd tot NH3 en CO2 → via lever naar
bloedbaan naar longen → uitgeademd → kan gemeten w
 vals negatief bij inname AB
o serologie: zoekt specifieke IgG- of IgA-antistoffen op
18 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
positieve serologie duidt op aanwezige of doorgemaakte infectie want antistoftiter
daalt slechts langzaam na eradicatie
 niet geschikt om succes eradicatie op korte termijn te bekijken
behandeling Hp infectie
o vss therapieschema’s w gebruikt
 wijzigen vaak (dus geen nut om ze vanbuiten te leren)
 meeste klassieke schema’s berusten op combinatie van
 PPI + 2 AB waaronder metronidazole of clarithromycine samen met amoxycilline of
tetracycline
 zuursecretie remmen → Hp gaat stikken in ammoniak die het zelf produceert
 combinatiepreparaat van bismuthzout en ranitidine + 2 AB (zelfde als hierboven)
o behandeling w gedurende 1 week – 10 dagen voorgeschreven
 leidt tot eradicatie in > 85% vd gevallen
 als Hp resistent is tegen deze therapie: eradicatie w moeilijk tot problematisch
 meer complexe schema’s nodig
 moeilijk tot onmogelijk te eradiceren


Maag- en duodenumulcus
 definitie
o ulcus = scherp begrensde onderbreking vd mucosa die doorheen muscularis mucosae
dringt



 itt erosie: dringt niet door muscularis mucosae
o peptisch (acid-peptic) ulcus komt voor op plaatsen waar mucosa in contact komt met
zuur-pepsine
 maag- en duodenumucus
 peptische oesofagitis
 jejunaal ulcus bij
 gastrojejunostomie
 Zollinger-Ellison
 ileaal ulcus bij divertikel van Meckel
lokalisatie
o maagulcus
 meestal thv kleine curvatuur rond angulus
 in feite: in antrum-type mucosa aan overgang tss antrum- en corpustype mucosa
o duodenaal (bulbair) ulcus: meestal binnen 2 cm distaal van pyloor
 vnl in zones antrale metaplasie
voorkomen
o duidelijk meer bij mannen dan vrouwen
o 2,5x meer bulbaire ulcera dan maagulcera
 gaat wsl in toekomst veranderen want bulbair ~Hp; maag ~NSAID
pathogenese
o H. pylori
 klassieke peptische ulcus met neiging tot recidiefvorming (= peptische ulcusziekte)
 associatie met Hp > 80% voor duodenaal ulcus en > 60% voor maagulcus
 NSAIDs zijn verantwoordelijk voor grootste deel vd niet-Hp-ulcera
19 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
eradicatie van Hp doet ulcusziekte verdwijnen (‘no Hp, no ulcer’) → peptisch ulcus is
infectieziekte
 pathogenese
 duodenumulcera
 meestal infecte met meer virulente Hp stammen die meer adhesief zijn thv
mucosa
 Hp gastritis is antrum-predominant → minder ontstoken corpus kan veel zuur
secreteren
 door antritis: somatostatine-gerelateerde regulatie van gastrine defect →
overdreven gastrinerelease → stimulatie pariëtaalcellen
 overdreven acidificatie vd bulbus → maagmetaplasie ontstaat in bulbus → w op
haar beurt geïnfecteerd door Hp → onsteking, erosie en ulcus
 maagulcus
 Hp-gastritis is doorgaans pangastritis
 meestal met zekere graad atrofie
 door gastritis ontstaat ulcus
 meestal in antrale mucosa
 letsel is focaal → waarom?? (niet goed gekend)
o maagzuur (HCl)
 ‘no acid, no ulcer’ → argumenten
 pt’en met gastrinoom (Zollinger-Ellison) hebben bijna altijd ulcera
 alle ulcera genezen als zuursecretie w uitgeschakeld met PPI’s
 minimumhoeveelheid zuur noodzakelijk
 bij pt met chronische Hp-gastritis of met NSAID-letsel: ulcus ontstaat omdat op
bepaalde plaats geïnflammeerde mucosa doorbroken w → zuur kan indringen →
verdere weefselafbraak met ulcusvorming
o NSAIDs
 inname NSAIDs veroorzaakt ulcera bij gevoelige pt’en
 lokalisatie
 vnl antrale en prepyloor ulcera
 geen voorkeurslokalisatie voor angulus thv kleine curvatuur
 ulcerogene effect ontstaat door
 rechtstreekse prikkeling mucosa
 inhibitie van prostaglandinesecretie door mucosa → verminderde mucosale defensie
(mucus, bicarbonaat)
→ effect zowel lokaal als langs bloedbaan
 geen neiging tot recidiefvorming als inname NSAID stopt
o conclusie: welke pt doet typisch peptisch ulcus ikv ulcusziekte?
 Hp-gerelateerde gastritis
 voldoende maagzuursecretie
 aantal andere factoren spelen rol wie uiteindelijk ulcus ontwikkelt
 erfelijkheidsfactoren
 roken
 virulentie van Hp
 …
symptomen
o knagende pijn gelokaliseerd in epigastrium
 opkomend op ogenblik dat maagzuur niet gebufferd is
 2 – 3 uur na maaltijd
 soms ’s nachts
 beterend met ingesta of alkaliën
 komt periodisch voor: volgens recidieven
 typisch in voorjaar en najaar
o atypische klachten
 anorexie


20 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 speekselvloed
 nausea
o vnl oudere personen: ulcus kan volledig symptoomloos optreden
o bulbair ulcus: meestal typischer pijnpatroon dan maagulcus
o ‘pyloric channel syndroom’
 als ulcus gelokaliseerd is in of onmiddellijk thv prepyloorstreek: pijnsymptomen
meestal onmiddellijk postprandriaal!
 braken verlicht pijn bij deze pt’en
diagnose
o vermoeden uit anamnese vb. geschiedenis ulcus
o klinisch onderzoek: epigastrische drukpijn igv actief ulcus
o oesofago-gastro-duodenoscopie obligaat met biopsies
 maagbiopsie want elke maagulcus is potentieel maligne!! → ongeacht endoscopische of
radiologische beeld
 biopsiename in rand vh letsel
 dus voldoende ruime biopsiename is obligaat
 zeker bij slecht helend ulcus onder medicamenteuze therapie
 bulbair ulcus: in principe steeds benigne maar hoge prevalentie Hp gastritis → biopsies
in antrum
o RX SMD met barium als endoscopie niet mogelijk is
 ulcus w afgebeeld als niet-vormvariabel additie- of nis-beeld
 omgevend
 oedeem
 convergentie van mucosaplooien
o vaststellen van Hp-status = essentieel onderdeel in diagnose
 mbv antrum-biopsies bij duodenumulcus
o zorgvuldige anamnese naar gebruik salicylaten, NSAIDs
behandeling peptisch ulcus
o behandeling beoogt dubbel doel
 behandeling ulcus zelf (ulcus als uiting van ulcusziekte) → behandeling van
 symptomen
 letsel
 behandeling van ulcusziekte = voorkomen van ulcusrecidieven: echte ulcusziekte komt
enkel voor bij chronische Hp-infectie
 behandeling ulcusziekte is dus eradicatie Hp
 igv resistentie Hp tegen huidige therapieën: recidiefvorming voorkomen door
continue reductie zuursecretie door zuursecretieremmers
o medicamenteuze behandeling ulcus
 hygiëno-diëtische maatregelen
 vermijden van koffie, thee en cola
 strikt vermijden aspirine en NSAID
 rookstop
 medicamenteuze therapie: zuursecretieremmers
 H2-receptorantagonisten
 stoffen
 cimetidine 800 mg/dag
 ranitidine 300 mg ‘s avonds
 in klassieke dosering
 snelle vermindering vd symptomen
 ulcusheling na therapie 4 – 6 weken in ong 80% vd pt’en
 PPI’s
 stoffen
 omeprazole 40 mg/dag
 lanzoprazole 30 mg/dag
 pantoprazole 40 mg/dag
21 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 raboprazole 20 mg/dag
 esomeprazole
 in klassieke dosis
 snelle verdwijning vd klachten
 heling na 4 weken therapie in > 90% vd pt’en
o behandeling vd ulcusziekte
 ieder bulbair ulcus en 80% vd maagulcera ontsaan ikv Hp-positiviteit → eradicatie
 igv resistentie Hp aan eradicatietherapie of in zeldzame geval van niet-Hp-gerelateerd
chronisch peptisch ulcus (als dat bestaat): ulcusrecidief voorkomen met continue
toediening vd klassieke zuursecretieremmers in full dosis
 preventie geldt maar zolang therapie gegeven w
 mogelijk alternatief: reductie zuursecretie door heelkunde (slechts zeldzaam nodig)
o heelkunde in behandeling ulcus en ulcusziekte
 medicamenteuze therapie van ulcus en ulcusziekte: zo performant dat heelkunde
vrijwel niet meer w uitgevoerd
 wel nog voor verwikkelingen van ulcus: bloeding die niet endoscopisch gestopt kan
w, perforatie, gastric outlet obstruction
 supraselectieve vagotomie was vroeger meest aangewezen ingreep bij recidiverende
bulbaire ulcera
 sectie gastrische taken
 bewaren van hepatische tak en antrale tak van Latarjet → dundarmbezenuwing
intact
verwikkelingen van peptisch ulcus
o maag- of duodenaal ulcus kan vroeg (zelfs als eerste symptoom) of laat verwikkeld zijn
 perforatie
 bloeding
 stenose
 kunnen gelijktijdig voorkomen
o sinds gebruik H2-antagonisten: frequentie dringende ingrepen voor verwikkeld peptisch
ulcus duidelijk afgenomen: ↓ incidentie en ↑ niet-HK (endoscopische) behandeling
ulcusbloeding en stenose
o perforatie
 pathologie
 maag- of duodenumwand onderbroken door alle lagen heen → intraluminele inhoud
komt in contact met peritoneum → peritonitis
 oorzaken: ulcus > carcinoom > andere oorzaken (vb. caustisch)
 soorten
 gedekte perforatie
 ontstaat wellicht trager
 w afgedekt door omgevend orgaan (lever, pancreas, omentum, colon,
galblaas) in proces van gelokaliseerde peritonitis (plastron)
 vermoeden van diagnose: bij verandering patroon ulcusklachten
 pijn uitstralend naar rug
 pijn die niet meer betert met ingesta of alkaliën (dus meer continu)
 verhoging intraluminele druk (endoscopie) is gecontra-indiceerd!
 vrije perforatie
 wellicht ontstaan op meer vrijliggend deel van maag-duodenum: vnl thv
voorvlakte vd pyloor en DI
 niet afgedekt → maag-duodenuminhoud loopt vrij in peritoneum
 vocht preferentieel in paracolische goot R en in Douglas
 lucht preferentieel subdiafragmatisch (subfrenisch) in staande houding
 evolutie
 chemische peritonitis
 septische purulente peritonitis (na 6 – 12 u)
 septische shock
22 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
 MOSF
 gedekte perforatie kan evolueren naar vrije perforatie
symptomen
 aanvangssymptomen gemeenschappellijk
 acuut ontstane epigastrische pijn
 transfixerend naar rug (als dolksteek)
 collaps
 klinisch onderzoek: plankharde buik
 later: onderscheid meestal duidelijk
vrije perforatie
gedekte perforatie
- continue epigastrische pijn
continue epigastrische pijn
- diafragmaprikkeling (schouderpijn)
na 1 – 4u
- diffuse pijn
- gelokaliseerde peritonitis
- pneumoperitoneum (KO, RX)
- klinische verbetering
- RX negatief
na 6 u
- septische peritonitis
- facies peritonealis
- tachycardie
- paralytische ileus
na 2 d
septische shock + MOSF
na 5 – 6 d
symptomen verdwenen mits
therapie (conservatief)
diagnose en differentieel diagnose
 klinisch
 anamnese vb. ulcusgeschiedenis
 plankharde buik
 verdwenen leverdofheid
 peritoneale prikkeling (lokaal of diffuus)
 RX abdomen enkel staande en diafragmastreken
 subdiafragmatische vrije luchtsikkel(s)
 in L zijlig als pt niet kan rechtstaan
 indien negatief: RX controle na 2 – 4 uur of echografie of CT
 CT
 grootste gevoeligheid in aantonen plaats en oorzaak intestinale perforaties
 laat ook toe om andere pathologieën uit te sluiten
 acute cholecystitis (echo/CT)
 acute pancreatitis (lipasen, echo/CT)
 darmischemie (lactaat, CT)
 colonperforatie
 CT met intracolisch contrast
 bij vermoeden: evt RX colon met gastrografine als alternatief voor CT
 evt RX SMD gastrografine
 GEEN barium! (is zout en kleverig → als het in buik komt krijgt men het niet
weg, chirurg kan dit niet zomaar wegspoelen + onderhoudt bacteriën)
 GEEN endoscopie bij vermoeden of mogelijkheid gedekte ulcusperforatie
behandeling
 gedekte perforatie: conservatieve behandeling
 NPO
 maagsonde in suctie
 IV vocht want je zuigt maagvocht continu af → risico’s
 hypovolemie
 hypokaliëmie
 alkalose
 antibiotica: breed spectrum zodat aeroben + anaeroben gedekt zijn
 H2-blokker of PPI IV
 intens medisch toezicht!
 onzekere diagnose
23 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 opvolgen evt. evolutie naar vrije perforatie
 vrije perforatie: urgente operatie
 heelkunde
 bij ulcusperforatie: meestal beperkt tot sluiten perforatie, peritoneale lavage
en drainage
 + biopsie zeker bij maagulcusperforatie
 kan laparoscopisch
 igv duodenale perforatie: omentale (Graham) patch die perforatie overnaait
 gezien zeer goede resultaten (ook laattijdig) medische behandeling (oa Hperadicatie): geen indicatie meer voor definitieve heelkundige behandeling
 vb. geen HSV (hoogselectieve vagotomie) of partiële gastrectomie
 onmiddellijk ook medische behandeling aanvatten
 H2-blokker of PPI
 antibiotica: zowel tegen post-operatieve infecties als voor Hp eradicatie
 post-operatief: maag in suctie
 6 weken na ulcusrafie: endoscopisch nazien of ulcus al dan niet genezen is
 als (adequate?!) biopsie carcinoom aanwijst: maagresectie binnen week of na 6
weken
 prognose
 bij gedekte perforatie: prognose gunstig
 bij vrije perforatie: prognose afhankelijk van tijdstip ingreep en ASA-klasse
 urgente operatie 12 – 24u na perforatie: 2 – 3% †
 operatie > 24u na perforatie: 20% †
o bloeding
 acute hoge GI bloedingen
 ulcus verantwoordelijk voor 50%
 slokdarmvarices
 acute hemorragische gastritis
 Mallory-Weiss scheur in slokdarm (scheur vd cardia)
 …
 uiting
 20% hematemesis
 30% melena
 50% hematemesis en melena
 5% hematochezia
 meer kans op bloeding bij ulcus door NSAIDs
 er is Forest classificatie van bloedende ulcera
 behandeling
 pt’en vereisen onmiddellijk endoscopische behandeling door experts: gastroduodenoscopie na stabilsatie vd pt met
 injectie adrenaline
 bipolaire coagulatie
 APC (argon plasma coagulatie)
 clips
 ‘hemospray’: soort fysische materie die jer erop spuit → hemostase bij diffuse
bloedingen (helpt nt bij arteriële bloeding)
 andere optie in hemodynamisch stabiele pt: interventie radiologie (parels in a.
gastroduodenalis spuiten → occlusie: bloeding stopt)
 bij acute bloeding uit ulcus waarbij geen endoscopische/invasief radiologische
hemostase w verkregen
 mogelijkheden
 transfixie (overnaaien) van bloedende vat in (bulbaire) ulcus
 igv duodenale bloeding: vaak a. gastroduodenalis
 combineren met
 pyloroplastie en truncale vagotomie
24 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 of antrectomie en truncale vagotomie
 Billroth II resectie
 excisie van bloedend maagulcus + biopsie!
 na transfixie: postoperatief medische behandeling aanvatten: PPI, Hp eradicatie
 6 weken nadien: endoscopisch nazien of ulcus al dan niet genezen is
 IV PPI om recidief bloeding te voorkomen
 Hp-eradicatie
o stenose
 pathologie
 passagestoornis thv maag of duodenum door sclerose (verlittekening) tgv
chronisch, recidiverend ulcuslijden → gevolgen
 vernauwing (doorgangsstoornis)
 motorische stoornissen van betrokken orgaan
 onvolledige stenose kan volledig w door oedeem rond (recidief) actief ulcus
 oorzaken en differentiële diagnose van stenose (volgens lokalisatie)
 cardia: tumor >>> ulcus
 corpus: tumor > ulcus
 antrum en pyloor: tumor, ulcus, congenitale pyloorstenose
 bulbus: ulcus, externe compressie (vb. pancreas), tumor, Crohn
→ cave: stenose thv maag is dus meestal kwaadaardig!!
 graden
 volledige stenose
 onvolledige stenose (substenose)
 nog doorgankelijk voor vloeistoffen
 vaste stoffen stagneren → vorming bezoar dus mechanische intraluminele
hinder
 phytobezoar: conglomeraat van vezelstoffen uit voeding (groenten en
fruit) die samenklitten → vorming bolus
 trichobezoar: bestaat naast voedselbestanddelen vnl uit haren en nagels
→ vnl bij geesteszieken aangetroffen
 proximaal ontstaat
 dilatatie en uiteindelijk atonie (functiestoornissen)
 verdikking en oedeem vd wand
 symptomen (volgens lokalisatie vd stenose)
 gemeenschappellijke algemene symptomen
 dehydratatie
 hypovolemie
 abdominale symptomen
 cardiastenose
 dysfagie: meer voor vaste voeding dan voor vloeistof
 KO: negatief
 corpusstenose
 epigastrisch krampende pijn
 braken van maaginhoud
 antrum, pyloor, bulbusstenose = gastric outlet obstruction
 braken van maaginhoud (geen gal!)
 opgezet epigastrium
 plasgeruis (maagklotsen)
 zichtbare perisaltiek
 diagnose van maag- of duodenumstenose: oorzaak moet opgespoord/aangetoond (en
behandeld) w
 RX abdomen overzicht
 grote met lucht gevulde maagzak
 DD met acute maagdilatatie
 bezoar
25 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015


oesofago-gastro-duodenoscopie + biopsie
 na decompressie met sonde (maaglediging) en spoeling indien nodig
 indien onmogelijke endoscopische passage: evt RX SMD
 na maaglediging
 cave: retentie van barium!
behandeling
 conservatieve behandeling in eerste instantie
 maagsonde met suctie gedurende ongeveer 7 dagen
 evt Fauchersonde in spoeling (maaglavage) voor bezoar → anders risico op
aspiratie!
 cave alkalose!
 IV vocht-elektrolyten (~ionogram!)
 nutritionele ondersteuning: TPN
 H+- of H2-blokker bij actief ulcus: door regressie oedeem bij actief ulcus kan
stenose regresseren naar substenose
 maagdebiet vermindert, maagvocht w helder
 dan kan
 onderliggende oorzaak opgespoord w
 endoscopie met biopsie
 RX
 etiologische behandeling starten
 medicamenteuze ulcustherapie: PPI
 ulcus- of tumorchirurgie
 endoscopische (ballon)dilatatie kan soms geprobeerd worden
 cave: perforatie!
 heelkundige behandeling
 wanneer?
 bij tumor
 als stenose (gastric outlet obstruction) blijft of igv recidief na dilatatie
 procedure: afhankelijk van oorzaak (ulcus vs tumor) en toestand vd pt’en
 selectieve vagotomie + pylorplastie of gastro-jejunostomie
 Billroth I (antrectomie) + vagotomie
 = duodenum w terug vastgenaaid aan distale maag: enkel antrum en D1
w weggenomen
 belangrijk probleem: galreflux
 Billroth II (zeker bij maagulcera) met Roux-in-Y
 gastrectomie volgens Billroth II = 2/3 partiële (‘subtotale’) distale
gastrectomie
 verwijderen van antrum met G-cellen
 verwijderen van deel vd pariëtale celmassa
 geen contact van zure maagstompsecretie met duodenum
 BII w maar weinig gedaan want ook bijna altijd galreflux
 Roux-in-Y: jejunum op maag gehecht
 D4 verder op jejunum vast → geen problemen
galreflux
 voorkeur!
 indicaties BII zijn nog
 maagcarcinoom
 maagulcus
weerstandig
aan
medische
therapie (NSAIDs?)
 peptisch ulcus met stenose of bloeding (als
endoscopisch stelpen faalt)
26 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Ziekte van Zollinger-Ellison
 syndroom van Zollinger-Ellison: veroorzaakt door gastrineproducerende
tumor (gastrinoom)
o plaats gastrinoom
 meestal pancreas
 soms wand van duodenum DII
 soms elders: maag, hoofdgalweg
o is ‘neuro-endocriene tumor’
 als groep: gekenmerkt door
 trage groei
 relatief indolent klinisch gedrag
 wel degelijk maligne!: kunnen metastaseren naar regionale lymfeklieren, lever,
longen, peritoneum en andere plaatsen in lichaam
 lange overlevingsduur mogelijk (zelfs met metastasen)
 gastrinoom secreteert grote hoeveelheid gastrine (G17 en G34) → pariëtaalcellen secreteren
continu maximaal zuur → gevolg is syndroom
o hardnekkige ulcusgeschiedenis
 ulcus vaak op zeer ongewone plaats vb. postbulbair
 ulcus dikwijls verwikkeld: perforatie of bloeding
 ulcus recidiveert hardnekkig
 soms hardnekkige refractaire gastro-oesofagale reflux met ernstige oesofagitis door
hypersecretie maagzuur
o bij 30% vd pt’en: ook diarree (soms enige symptoom)
 ontstaat door massieve zuursecretie
 kan waterig zijn of steatorree
 diagnose
o eraan denken!
o vermoeden Zollinger-Ellison: bepaling serum gastrine
 steeds sterk verhoogd
 verhoging is in aanwezigheid maagzuur
 DD met hypergastrinemie bij pt’en met pernicieuze anemie of tijdens behandeling
met PPI’s
o serum chromogranine A ook verhoogd bij meeste neuro-endocriene tumoren
o lokalisatie vd tumor
 vaak moeilijk!
 densiteit vd tumor verschilt weinig van omgevende weefsels
 vaak multipele lokalisatie vd tumor
 diagnostische mogelijkheden
 echografie
 echo-endoscopie
 CT
 MR
 angiografie (arteriële fase)
 octreotidescan (of meer gespecialiseerde PET-CT scan met speciale tracers) →
somatostatine receptoren op tumor
o 60% vd pt’en met Zollinger-Ellison behoren tot MEN-I syndroom (multipele endocriene
neoplasie)
 gastrinoom, hyperparathyroïdie, hypofyseadenoom dat ACTH of prolactine secreteert
 autosomaal dominante mutatie op chromosoom 11 (11q13, MEN-I gen)
 behandeling
o behandeling van ulcusgeschiedenis: chronisch toegediende, zéér hoge dosis PPI
 soms moet dosis getitreerd w tot volledige inhibitie zuursecretie
 kan ulcusgeschiedenis onder controle houden
o behandeling vd tumor
 afhankelijk van lokalisatie
27 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015


bij solitair gastrinoom in duodenum of in pancreasstaart: resectie
andere lokalisatie: tumor is vaak op meer plaatsen aanwezig → heelkunde meestal
niet succesvol
 somatostatine-analogen (3x/dag SC of LAR (long-acting))
 onderdrukken soms groei vh gastrinoom
 stoppen gewoonlijk gastrineproductie
 nieuwe biologische doelgerichte GM stoppen vaak groei van maligne NETs vd pancreas
 angiogenese remmer sunitinib
 mTOR inhibitor everolimus
 tumor is gevoelig aan sommige cytostatica (streptozotocine in combinatie met andere)
maar owv nevenwerkingen is indicatie beperkt
 nefrotoxisch
o zelfs bij gemetastaseerde tumor: nog lange overleving (jaren) kan voorkomen
Acute diarree
Definities
 acute diarree duurt meestal maar enkele dagen – 2 weken
o frequente stoelgang: > 3/dag
o losse tot waterige stoelgang
o groot volume
o al dan niet vergezeld van abdominale krampen of alarmsymptomen
 voedselvergiftiging = algemene term voor diarree en/of braken veroorzaakt door voedsel
besmet met toxische substanties vb. toxines, bacteriën, parasieten, virussen
 gastro-enteritis = acute diarree gepaard met nausea en braken (“buikgriep”)
o pt voelt zich mottig
o buikpijn
 dysenterie = acute diarree met bloed en etter of slijm (+ evt. koorts)
 reizigersdiarree (Montezuma’s revenge) = diarree die optreedt tijdens buitenlandse reis
o meest frequent door Salmonella sp., Campylobacter sp.
o minder frequent door Yersinia sp.
Oorzaken
 plots ontstaan diarree is suggestief voor infectieuze oorzaak
o zeker indien geassocieerd met buikkrampen, koorts of braken
o meeste gevallen acute infectieuze diarree genezen spontaan
 bij gezonde individuen: verloop meestal mild
 maar morbiditeit en mortaliteit door acute diarree blijf in Westerse wereld significant →
alarmsymptomen
 koorts: suggereert infectie met invasieve bacterie of cytotoxisch organisme (vb. C.
difficile of Entamoeba histolytica)
 milde tot matige abdominale pijn
 dehydratatie: risico manifest hoger bij kinderen en bejaarden
o verwekkers infectieuze diarree
 grote merendeel acute infectieuze diarree w verwekt door virussen: norovirus,
rotavirus, adenovirus, astrovirus, …
 epidemies diarree door besmet voedsel: norovirus frequentste verwekker
 transmissie
 zit in water → voedsel en drank
 persoon op persoon transmissie
 omgevingsbesmetting → oa schelpdieren en weer voedsel
28 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



kinderen: rotavirus frequente oorzaak
bacteriën zijn verantwoordelijk voor meer ernstig verlopende diarree
 Westerse wereld: meest frequente verwekkers zijn
 Salmonella spp.
 veel meer door veel AB in veeteelt!
 belangrijke rol kip / scharreleieren (dessertjes met rauwe eieren!)
 Campylobacter spp.: vlees van kippen frequent mee gecontamineerd
 frequentste oorzaak bacteriële diarree in onze regio
 Campylobacter jejuni: veel door kip en kalkoen
 als kip nt goed gebakken w of sap komt op groenten
 omgeving → andere dieren → oa koemelk
 Yersinia spp.: zeldzaam
 enterotoxinogene E. coli (ETEC)
 Clostridium difficile
 stinkt enorm
 kan dodelijk zijn igv toxisch megacolon
 diagnose
 screening: bepaling glutamaat dehydrogenase in faeces
 C. difficile secreteert dit enzym
 zet glutamaat om in α-ketoglutaraat
 detectie toxine A en B in faeces
 coprocultuur
 enterohemorragische E. coli (EHEC 0157:H7)
 zeldzame verwekker diarree
 gevreesd owv risico op hemolytisch uremisch syndroom
 Shigella sp.: w geïsoleerd bij reizigers die terugkeren uit risicogebieden
protozoa (parasieten → kunnen niet gekweekt w!)
 Giardia lamblia
 vaak bij ons!
 cysten in omgeving → opgegeten (drinkwater, rauwe groenten, …) → in darm
ontwikkeling tot trofozoïeten
 evt ontwikkeling diarree (niet iedereen)
 in darm terug encystatie → cysten en trofozoïeten geëxcreteerd in faeces:
terug in omgeving
 Cryptosporidium
 bij importproducten kan je dit bij ons krijgen vb. aardbeien vanuit ver land
 enkel significant bij immuungecompromiteerde pt’en
 Cyclospora
 Entamoeba histolytica
 oorzaak van intestinale amoebiase
 colitis
 later evt leverabces
 bij zwakke pt’en: long- en hersenabces
 kan geïsoleerd w uit stoelgang pt’en die terugkeren uit (sub-)tropische gebieden
 opdat dit ontwikkelt: zekere temperatuur nodig
 cyclus wederom met cyclus van trofozoïeten en cysten
29 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
voedselvergiftiging: toxines van Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens en
Bacillus cereus: veroorzaken diarree binnen 6 uur na ingesta (geen incubatietijd!)
 toxines kunnen warmtestabiel (heat stable) zijn!
 in enterocyt: stimulatie omzetting arachidonzuur naar PG → stimulatie secretie
chloor naar darm → trekt water aan
 vb. voedselvergiftiging met enterotoxine van S. aureus → hoog risico igv
 vleesmixen vb. vlees- of kipsalade met mayonnaise
 gekookte ham / sneetjes worst
 niet-vlees voedsel vb. melk, crème, pudding
 bacteriën die in voeding komen via wonden, mond of neus
geneesmiddelen kunnen oorzaak zijn van acute diarree
o chemotherapeutica
o colchicine
o ieder antibioticum → C. difficile infectie!!
o magnesium PO
voedselallergie: IgE-gemedieerd



Anamnese
 voor bepalen ernst diarree en risico op dehydratatie: bevragen van
o frequentie ontlasting + volume
o aard vd ontlasting: bloed, etter, …
o duur vd diarree
o aanwezigheid van braken
o tekenen van dehydratatie: dorstgevoel, gewichtsverlies, orthostatisme, verminderde
urineproductie
o koorts
o abdominale pijn
 ook bevragen: volledige medische voorgeschiedenis
o aandacht voor medicatie
o verminderde immuniteit
 gegevens relevant voor instellen empirische therapie of uitvoeren diagnostische evaluatie
o woonplaats
o recente reis
o beroep en hobby’s
o ingenomen voedsel: rauw vlees, vis, eieren, niet-gepasteuriseerde kazen, …
o zwangerschap → verhoogd risico op listeriosis!
 recent gebruik antibiotica? → C. difficile infectie (AB-geassocieerde diarree)
Klinisch onderzoek
 infectie met invasieve darmbacterie: koorts en tekenen peritoneale prikkeling
 indicatie voor extracellulaire volumedepletie (potentieel ernstige complicatie)
o diepliggende ogen
o verminderde huidturgor
o gewichtsverlies
o orthostatische hypotensie
Diagnostische benadering vd pt met acute diarree
 meeste gevallen acute diarree door virussen en bacteriën verlopen mild en genezen
spontaan
o dilemma: beslissen over verder onderzoek en instellen behandeling
o voorspellen bacteriële oorzaak is niet eenvoudig (oa weinig positieve coproculturen)
 indicaties voor diagnostische evaluatie (risicopt’en)
o zwangerschap
o pt onder AB
30 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o immuungecomprommiteerde
pt’en
vb.
HIV,
immuunsuppressiva,
steroïden,
chemotherapie, …
o MSM
o terugkeer reis in risicogebied
o meer ernstig ziektebeeld gesuggereerd door
 bloederige diarree
 temperatuur ≥ 38,5 °C
 waterige diarree met tekenen hypovolemie
 hevige buikpijn
 recent antibioticagebruik
 extra-intestinale symptomen
diagnostische evaluatie
o coprocultuur
 routine coprocultuur: laat toe Campylobacter, Salmonella, Yersinia en Shigella species
te isoleren
 opsporen E. coli (0157:H7) is in meeste labo’s geen routine maar wel aangewezen bij
bloederige diarree
 stoelgangsstaal moet asap naar labo w gebracht
 bij wie w coprocultuur gedaan?
 pt’en die geen ernstig ziekteverloop hebben: symptomatische therapie volstaat →
uitvoeren coprocultuur enkel als symptomen blijven persisteren na meerdere dagen
 onmiddellijk coprocultuur igv
 recent AB-gebruik
 verminderde immuniteit (HIV, transplant recipiënt, …)
 bloederige diarree
 onderliggende IBD
 aanzienlijke comorbiditeit
o direct onderzoek stoelgang op parasieten en ova!: enkel geïndiceerd bij
 aanslepende diarree ≥ 14 dagen
 bloederige diarree
 diarree na reis of na contact met jonge kinderen in dagverblijf
 diarree bij MSM (men having seks with men)
 diarree bij pt’en met AIDS
o endoscopie
 in regel: rectoscopie of fibersigmoidoscopie met biopsie: niet vereist bij acute diarree
 is geen volledige coloscopie maar gewoon rectoscopie zonder insufflatie
 endoscopie van distale colon kan nuttig zijn
 bij vermoeden IBD of low flow ischemische colitis
 voor opzoeken pseudomembranen bij vermoeden C. difficile in afwachting vd
bepaling vh toxine in faeces
 bij immuungecomprommiteerde pt’en: risico op opportunistische infecties (oa CMV)
o bloedonderzoek (biochemie)
 wanneer?
 bij ernstige diarree bij jonge kinderen, bejaarden en immuungecomprommiteerde
pt’en
 bij ernstige aantasting van algemene toestand
 bepaling van: creatinine, ionogram, CRP en leukocytose
Therapie: gericht op verlichting symptomen en voorkomen van verwikkelingen
 algemene maatregelen: rehydratatie en aangepaste voeding
o rehydratatie en correctie ionenstoornissen !!
 voorkeur: orale rehyrdatatie met oplossingen obv water en
hoeveelheden zouten en suikers
gebalanceerde
31 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



orale weg is haalbaar want dunne darm in staat water op te nemen in aanwezigheid
zout en suiker in lumen zelfs terwijl toegenomen secretie w veroorzaakt door
infectieus agens
 orale rehydratatie oplossing (ORS)
 aanbevolen door WHO: per 1 liter water
 3,5 g NaCl
 2,9 g trinatriumcitraat of 2,5 g NaHCO3
 1,5 g KCl
 20 g glucose of 40 g sucrose
 ook ORS obv rijstbloem te verkijgen (glucose w vervangen door zetmeel van
rijst → mogelijk beter) vb. Soparyx
 igv matige tot ernstige dehydratatie: IV toediening vocht en elektrolyten noodzakelijk
(zeker bij risicogroepen)
 diuretica en ACE-inhibitoren moeten w gestopt
o aangepaste voeding
 voorkeur voor
 voedsel obv gekookt zetmeel en groenten waaraan zout is toegevoegd
 soep
 bananen
 droge koekjes
 bij pt’en met anorexie: best enkel vloeistoffen toedienen
symptomatische behandeling: loperamide
o mag gebruikt w bij pt’en met milde tot matige diarree in afwezigheid hoge koorts of
bloederige ontlasting
o onderdrukt intestinale motiliteit en secretie → ↓ aantal stoelgangen
o dosis moet beperkt w tot max 16 mg/dag (8 capsules)
o te vermijden bij C. difficile en EHEC infectie!
empirische AB therapie
o kan overwogen w in specifieke situaties in afwachting van resultaat stoelgangsonderzoek
o quinolonen (vb. norfloxacine 2x 400 mg/dag PO)
 voordeel beperkt
 nuttig effect wel meer uitgesproken bij zwaar zieke pt’en: inkorten duur vd ziekte
 negatief effect bij Salmonella sp.: quinolonen verlengen duur eliminatie uit lichaam
o AB vermijden bij EHEC want geven verhoogd risico op hemolytisch uremisch syndroom!
o bij AB-geassocieerde diarree (diarree ontstaan na inname AB): AB-behandeling stoppen
voor zover mogelijk
o specifieke (aangetoonde) infecties: lege artis behandelen
 Salmonella: fluoroquinolone
 Campylobacter: fluoroquinolone (al veel resistentie)/azitromycine
 Shigella: quinolone
 Clostridium difficile
 stop huidige AB
 metronidazole/vancomycine
 stoelgangstransplantatie
 Giardia: metronidazole/tinidazole
 amoeben: metronidazole/paramomycine
32 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Diagnostisch algoritme bij acute diarree!
Congenitale aandoeningen van maag en duodenum
Congenitale hypertrofische pyloorstenose
 pathologie en epidemiologie
o verdikking vd circulaire spierlaag thv pylorus → gastric outletsyndroom bij zuigeling
o 3 – 4/1000 geboorten
 jongens > meisjes
 familiaal bij 7% vd pt’en
 symptomen: typisch postprandiaal projectiel voedselbraken
o geen gal (logisch)
o treedt op vanaf 3 – 6 weken na geboorte
o bij overigens gezonde, hongerige zuigeling
 klinisch onderzoek
o gewichtsverlies (na tijdje)
o dehydratatie: huid, ogen, fontanel, urine
o elektrolytenstoornissen
o zichtbare maagperistaltieken in epigastrium (zelden)
o palpeerbare mobiele olijfvormige massa in bovenbuik
 bij klinisch onderzoek meestal niet te vinden
 meestal enkel onder nacrose: dan moet je bolletje voelen (anders is het wsl geen
pyloorstenose)
 evolutie: in minder ernstige gevallen kan regressie optreden (na 4 maanden)
 diagnose
o berust op echografie: verlenging en verdikking vd pyloorspier
o RX SMD (w nog zelden gedaan): vlak voor duodenum slechts minimale lijn contrast
 differentiële diagnose
o als echo geen duidelijke pyloorhypertrofie toont: andere oorzaken van braken bij
zuigeling nagaan
 dyspepsie
 gastro-oesofagale reflux (voornaamste)
 gastro-enteritis
 meningo-cerebrale aandoeningen
o RX SMD: om te differentiëren met
 malrotatie
 congenitale duodenumstenose (atresie, pancreas annulare)
 behandeling
33 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o zelfs bij minder ernstige gevallen: geen conservatieve behandeling! (owv geringe
heelkundige morbiditeit)
o heelkundige behandeling: extra-mucosale pyloromyotomie (insnijden vd spier)
 voorbereiding
 maagsonde
 correctie vocht- en elektrolytenstoornissen
 open of laparoscopisch
 semi-urgente operatie → doen zo snel het mogelijk is (operatiezaal beschikbaar,
elektrolytenstoornissen gecorrigeerd, …)
prognose: goed
o snelle herneming van normale voeding: 4 – 6u postoperatief
o complicaties
 zelden heringreep nodig door onvolledige myotomie
 perforatie
 indien gevonden tijdens operatie → direct dicht maken
 igv laattijdige ontdekking: doodziek kindje → heroperatie nodig
Congenitale duodenumatresie
 pathologie
o gewoonlijk thv junctie DII en DIII (dus distaal vd papil van Vater)
 volledig of onvolledig
 korte (membraan) of wat langere stenose
o vaak geassocieerde congenitale aandoeningen
 symptomen: afhankelijk van lokalisatie tov papil en (on)volledigheid vd stenose
o hydramnios
 diagnose op prenatale echografie
 komt doordat kindje amnionvocht niet kan afslikken
o braken vanaf geboorte: voedsel en evt. gal (als stenose distaal van papil van Vater)
o gewichtsverlies
o dehydratatie en elektrolytenstoornissen
 klinisch onderzoek: soms epigastrische opzetting
 diagnose
o RX abdomen overzicht hangend (geen liggende baby)
 double bubble: dubbel lucht-vocht niveaubeeld = pathognomonisch!
 1e niveau in maag
 2e niveau thv bulbus duodeni (boven obstructie)
 geen lucht in darmstelsel
o RX SMD: duodenaal stopbeeld
 DD
o slokdarmatresie
o gastro-oesofagale reflux
o congenitale pylorushypertrofie
o malrotatie (vnl!)
o dunnedarmatresie
o annulaire pancreas (vnl!)
 pancreas die ringvormig is ontwikkeld → kan duodenum extrinsiek dicht duwen
 prenataal kan je verschil niet zien tss pancreas annulare en duodenumatresie (maar is
niet erg want behandeling is zelfde)
o externe compressie duodenum door cyste
o duplicaat
 behandeling
o korte atresie: duodenotomie en membraanincisie
o lange atresie: duodeno-duodenostomie (bypass)
34 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Divertikel van maag en duodenum
 epidemiologie
o divertikel vd maag: zeer zeldzaam
o duodenumdivertikel: frequent
 meestal geen symptomen → toevallige vondst bij RX SMD of endoscopie
 duodenumdivertikel vormt ernstig probleem bij endoscopische papillotomie (ERCP) → risico
op perforatie
 complicaties zijn zeer zeldzaam
o voedselstase bij grote divertikels
o diverticulitis
o …
 behandeling: enkel bij verwikkelingen
Morbide obesitas – metabole chirurgie
Pas heel recent: “obesitas = ziekte”
 vroeger werd het gezien als karakterieel probleem → is niet zo!
 erfelijke ziekte


o 50 – 70% van obesitas is genetisch bepaald
o fenotype volledig afhankelijk van gemakkelijk toegankelijke en overvloedig aanwezige
hoeveelheid voedsel
o soms secundaire trigger (vb. noodstop, medicatie, immobilisatie, menopauze, …) nodig
om gewichtstoename te doen ontstaan
 trigger kan tijdens foetaal leven ontstaan → kinderobesitas
o kennis causale gendefecten algemeen zeer beperkt
 behalve aantal monogenetische syndromen
 want groot aantal genen tegelijk betrokken bij obesitas
 ook groot oorzakelijk aandeel van epigenetische fenomenen vb. moeder ondervoed =
kind meer kans op latere obesitas
mechanismen van setpoint verdediging
o energieverbruik
o voedselthermogenese
 UCP in spier minder efficiënt → meer acetylCoA geoxideerd voor zelfde productie ATP
(meer warmteproductie) → dunner subject voor zelfde ingestie voedsel
o vethormonen: leptine → ↓ honger en lichaamsgewicht
o darmhormonen: ghreline → ↑ honger en lichaamsgewicht
o chemosensing: proteïne < koolhydraten < vet
meest opvallende eigenschap van fenotype: algemene aanwezigheid grote vetophopingen als
gevolg van hyperplasie en hypertrofie vetcellen met grote hoeveelheid vrije vetzuren
o veroorzaakt bij veel pt’en “metabool syndroom” → gevolgen
 hypertensie, type 2 diabetes, dyslipidemie
 gastro-oesofagale refluxziekte
 steatohepatitis
 cardiovasculaire ziekte
 vroege dood
o vetdepots zijn gespecialiseerd in zelfbehoud door neuronale en hormonale mechanismen
die zowel voedselinname als voedselverwerking en gebruik geleverde energie beïnvloeden
35 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
voedselinname w gecontroleerd door door 2 complementaire regelsystemen
 homeostatische systeem
 reguleert verhouding tss energielevering en energiebehoeften




 modulatie van
 insulinegevoeligheid en β-celfunctie
 basaal metabolisme
 productie van warmte
 voedselthermogenese
hedonistische controlesysteem
 reguleert beloningsmechanisme verbonden aan voedselinname
 vasten kan hedonisch systeem moduleren
combinatie van beiden
obesitas = vele ziekten (kip vs ei?)
o hypertensie
o hyperlipidemie
o GERD
o orthopedisch
o psychologisch
o diabetes
o CVD (cardiovascular disease)
o tumor cerebri
o kanker
o infertiliteit
o obstructieve slaapapneu syndroom (OSAS)
nieuwe inzichten in pathogenese van obesitas en ontwikkeling laparoscopische technieken
hebben bariatrische chirurgie veranderd op vss manieren
o verhoging vd meer fysiologische procedures ten koste van meer mechanische restrictieve
procedures
o keuze van type procedure is minder kwestie van patiëntkeuze of expertise vd chirurg
maar meer van multidisciplinaire team obv comorbiditeit en psychosociale toestand
individuele pt
o chirurgie niet langer stand-alone-procedure maar therapeutische module in
multidisciplinaire chronische-ziektemanagementmodel voor behandeling obesitas
o door laparoscopie: open bariatrische chirurgie is achterhaald
o momenteel w electieve bariatrische chirurgie in > 90% vd gevallen laparoscopisch
uitgevoerd vanwege extra voordeel dat laparoscopische techniek biedt voor pt en chirurg
 voor patiënt
 kortere operatieduur
 minder postoperatieve pijn
36 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 afname in duur immobiliteit
→ minder pulmonale compicaties (atelectase, pneumonie, longemboliën)
voor chirurg: beter anatomisch zicht bij obese pt’en → correctere techniek mogelijk
Techniek van meest voorkomende procedures
Restrictieve operaties
 doel: maag zo klein mogelijk maken
o outlet max. 1 cm diameter
o drang naar eten en honger ↓ door lichaam te misleiden
 als men te veel eet: alles w terug uitgebraakt
 vroeger: gastroplastie
o voorkant vd maag aan achterkant nieten + bandje rond outlet
o open chirurgie voor nodig
o probleem: nietjes waren niet zo sterk → hielden niet → pt’en konden terug alles eten
 laparoscopische gastric binding (LAGB, laproscopic adjustable gastric banding) – maagband
o band w geplaatst rond mesenterium vd kleine curvatuur vd maag (ong 3 – 4 cm onder
GEJ helemaal rond maag)
 vanuit punt net lateraal vd hoek van Hiss
 via pars flaccida
 via onderste deel vh rechtercrus
 anterieur vd beide crurae
 tot curvatura major vd maag → terug aan voorafgaande dissectie in hoek van Hiss
o opblaaskatheter w naar buiten gebracht en verbonden met port-a-cath
 port-a-cath bevestigd op fascia in L hypochonder
 vanaf 6w na operatie: bandje kan opgepompt w → ∆ diameter vd outlet
o je moet iedere 6 weken opvolgen voor goed resultaat!
 als pt voelt dat hij/zij minder kan eten = goed
 als pt enkel nog kan drinken = bandje te strak gespannen
 als pt nog alles kan eten zonder restrictie = bandje nt strak genoeg gespannen
→ in België gebeurde deze follow-up niet goed (eerder ‘on demand’)
o problemen
 terug zwaar w ondanks band (!): tot 30% vd pt’en
 gastro-oesofagale reflux
 slokdarmdilatatie
 band kan door maag eroderen (vnl oude banden, veel minder met nieuwe technieken)
→ oplossing is vaak RYGB maar is gecompromitteerd door voorgaande LAGB!
 meer lekken?
 langere operatietijd
 meer complicaties?
Biliopancreatische diversie (BPD)
 principe: pt’en mogen wel veel eten maar je zorgt dat het niet opgenomen wordt
o vetvertering kan pas beginnen net voor dundarm
 vetoplosbare vitaminen verloren
 steatorree (stinkt!)
37 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
o omdat absorptieoppervlak zo verlaagd is: maag mag niet te klein zijn want moeten nog
veel kunnen eten
 moeten eiwitrijk, suikerarm en vetarm eten
 vaak moeilijk om eiwitrijk te eten want als ze onvoldoende voeding hebben gehad:
trigger voor suiker (en niet voor eiwitten)
scopinaro
duodenal switch (BPD-DS): nieuwe versie
o deel vd grote curvatuur weg
o 1 m absorptie-oppervlak achter anastomose
ook opvolging iedere 6 weken nodig normaal!
Laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
 = dé bariatrische operatie anno 2015
 algemeen
o doornemen van maag met chirurgische staple apparaten →
kleine maagpouch: 4 cm lang, 2 cm breed
 zou in principe even goede resultaten geven moest
slokdarm rechtstreeks met dundarm verbonden zijn
 waarom dan toch stukje maag laten zitten?
 technisch voordeel: minder tractie nodig tijdens chirurgie
 slokdarm kan tegen minder dan maag
o pouch w met end-to-side anastomose verbonden met dunne
darm die is doorgenomen juist distaal van Treitz
o dan: 1,5 m lager op dunne darm continuïteit herstellen volgens Roux-en-Y door proximale
dunne darm side-to-side opnieuw te verbinden
 geen restrictieve operatie (geen beperking diameter outlet) → braken is niet normaal!
 enkele technische keysteps zijn onderwerp van uitgebreide discussie geweest → w wereldwijd
nog steeds variabel uitgevoerd (zie boek voor uitgebreid; is illustratief)
o vorm van gastrojejunostomie: handgelegd, lineair of circulair geniet

stenosering vd gastrojejunostomie = bekende complicatie van RYGB (vnl bij circulaire techniek)
o lengte van alimentaire darmlis
o hoe jejuno-jejunostomie aanleggen
o sluiten vs niet-sluiten van mesenteriale openingen → interne herniaties na RYGB kunnen optreden op
3 locaties
 door defect in mesenterium vh colon transversum defect (enkel bij retrocolic techniek)
 door defect in mesenterium vd entero-enterostomie
 door ruimte tss mesenterium vd Roux-lis en colon transversum (Petersen ruimte)

neurohormonale effecten
o gut-brain-RYGB axis
 glucagon-like peptide 1 (GLP-1) = belangrijkste incretinehormoon
 w uitgescheiden door L-cellen (zitten vnl in distale ileum en colon)
 ileaal remsysteem resulteert in vertraagde maaglediging
 in reactie op gemengde maaltijd: GLP-1 induceert verzadigingsgevoel en
insulinesecretie
 lager in obese pt’en
 na RYGB en BPD/DS: L-cellen w eerder gestimuleerd → GLP-1 productie en daaruit
voortvloeiende insulinesecretie w versterkt (grote boost postprandiaal)
 ghreline = orexigeen
 w geproduceerd thv maagfundus
 betrokken in homeostatisch en hedonisch systeem
 zorgt voor ↑ voedselinname
 versterkt beloning
 wat gebeurt met ghreline igv gewichtsverlies?
 na gewichtsverlies door dieet: ghrelinegehalte neemt toe
 na RYGB: ghreline neemt af
 PPY = anorexigeen
38 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



ileaal remsysteem resulteert in vertraagde maaglediging
inhibitie voedselinname en verlies eetlust
na operaties?
 na gewichtsverlies door LAGB/VBG: PYY blijft gelijk
 na RYGB: PYY gehalte ↑ (snelle aflevering)
 CCK = postprandiale verzadigdheid
 geproduceerd door duodenum
 stimuleert GLP-1 secretie
 korte termijn controle van appetijt
 na operaties?
 na RYGB: vroegere, licht hogere piek
 na SG: hoger lange termijn
o fat-brain-RYGB axis
 vet: gewichtsverlies na RYGB
 50% reductie in whole body fat
 65% reductie in visceraal vet
 na RYGB
 leptine-afname (evenredig aan gewichtsverlies)
 adiponectine-toename (evenredig aan gewichtsverlies)
o energieverbruik blijft hoog
o voedselthermogenese gaat omhoog
Sleeve gastrectomie (SG)
 procedure: longitudinale resectie van grote curvatuur vd maag van halverwege pylorus en
punt aan einde vd nervi van Latarjet tot hoek van His
o zorgt voor ‘sleeven’ vd maag tot smalle buis + elimineert
maagfundus = deel vd maag met hoogste compliantie
o nasogastrische sonde (bougie) w gebruikt om nauwkeurige kalibratie
te verkrijgen en stenose vd gastroplastie te voorkomen
o slechts klein deel van antrum w gereseceerd → balans tss
 regulering maaglediging
 minimaliseren risico op gewichtstoename op lange termijn door
dilatatie van antrum
 werd vroeger gedaan voor al wat gewichtsvermindering bij heel obese mensen (vb. BMI ≥
60) om erna gastric bypass te doen
o want was te zwaar om in één tijd te doen
o bleek dat ze op zich al redelijk goed vermagerden (zonder restrictie): komt doordat
voedsel sneller in darm kwam → neurohormonale mechanismen
 luchtinsufflatie en/of methyleenblauw-instillatie w gebruikt om integriteit van nietjesrij te
beoordelen
 post-operatief: RX SMD met gastrografine
Nieuwe procedures (illustratief; uitgebreider zie boek)
 banded gastric bypass: techniek begint met standaard gastric bypass maar aan einde
procedure w maagring toegevoegd 1 cm boven gastro-enterostomie
 gastroplicatie: devascularisatie vd grote curvatuur vd maag en inversie vd fundus en corpus
door dubbele laag hechtingen

Mini gastric bypass/loop bypass: enige anastomose is side-to-end gastrojejunostomie
39 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Indicaties
Algemeen
 richtlijnen van NIH in 1991 nog steeds geldig → om in aanmerking te komen voor
bariatrische procedure: BMI ten minste
o 35 kg/m² in aanwezigheid obesitasgerelateerde comorbiditeit
 diabetes
 slaapapnoe
 hypertensie
 hyperlipidemie
 NAFLD
 GERD
 orthopedische lasten
 psychologisch lijden
o 40 kg/m² indien geen comorbiditeit
 laatste decennium: vermindering morbiditeit en mortaliteit ingrepen dankzij
o introductie van laparoscopie
o toenemend aantal gecertificeerde high-volume en verbeterde chirurgische en
ansthesiologietechnieken
→ recentelijk: suggestie voor verlaging aangegeven BMI-drempel
 zeker igv type 2 diabetes
 sommige wetenschappelijke gegevens ondersteunen suggestie maar momenteel
volstaan beschikbare gegevens niet om richtlijnen te wijzigen (verdere trials
aangewezen)
 toenemend aantal multidisciplinaire teams met patiëntgerichte aanpak voor behandeling
obesitas → betere zorg voor pt’en door
o complete work-up van medische, psychologische en sociaal-economische status van
morbide obese pt
o huidige kennis van mechanismen en resultaten van vss chirurgische procedures
 België: ingreep terugbetaald voor pt’en met
o minimum BMI
 40 kg/m²
 35 kg/m² in combinatie met
 type 2 diabetes
 polysomnografisch bewezen slaapapnoe
 en/of hypertensie ondanks therapie met 3 vss klassen anti-hypertensie-GM
o conservatieve dieetpoging (minstens 1 jaar) moet vooraf gegaan zijn aan beslissing tot
chirurgie
o beslissing moet gesteund w door internist en psycholoog (multidisciplinaire intake:
psycholoog, diëtist, chirurg en internist)
Welke operatie voor welke patiënt?
 jonge pt’en zonder comorbiditeit
o belangrijkste therapeutische doel: bereiken significant gewichtsverlies dat gedurende
bijna helft van eeuw moet gehandhaafd w → metabool syndroom voorkomen
o bariatrische procedures kunnen geïndiceerd zijn maar onaanvaardbaar om op lange
termijn aandoeningen te veroorzaken tgv bariatrische procedure
o vroeger: LAGB populair → werd vaak uitgevoerd bij jonge pt’en owv omkeerbaarheid en
lage chirurgische mortaliteit
 volwassen obesitas verergert met leeftijd → omkeerbaarheid is non-issue ikv operatie
voor chronsiche ziekte met hoog risico op levensbedreigende complicaties
 sterftecijfer LAGB 0,1% (laagste van alle bariatrische studies) maar is te hoog voor
procedure waarvan resultaten onvoldoende gewaarborgd zijn
 meeste studies: resultaten die op lange termijn niet aanvaardbaar zijn → duidelijke
superioriteit van RYGB en BPD tav gewichtsverlies op korte en lange termijn
40 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



LABG: hoog risico op ontwikkelen GERD en motiliteitsstoornissen slokdarm →
verwijdering maagband en revisieprocedure
o vnl bij jonge pt’en: kritische evaluatie vd gevolgen van gastric bypass op lange termijn
noodzakelijk
 GERD: bij pt’en met preoperatieve GERD-symptomen moet men aanwezigheid hiatus
herniae onderzoeken
 igv aanwezig: best RYGB uitvoeren → dan w zure reflux volledig opgelost
 igv LAGB en SG: ong 1/3 vd pt’en hebben toename van symptomen
 kanker
 osteoporose
 bij vrouwen: nl opbouw botleeftijd tot 26 jaar
 bariatrische procedures veroorzaken allemaal initiële botontkalking
 postoperatieve supplementatie met vit D en calcium noodzakelijk
 sommige pt’en: al preoperatief deficiënties dus overbruggen duodenum (waar
belangrijkste calciumabsorptie gebeurt) zal dit verergeren
 risico op interne herniatie en dumping: enkel aanwezig na RYGB
o alles bij elkaar: SG is procedure van keuze want
 meer metabole genezing dan AGB en minder bijwerkingen
 mogelijkheid voor conversie naar RYGB of BPD-DS (als situatie vd pt verandert) al
naargelang compliantie die pt toonde ten tijde van SG
pt’en met obesitas gerelateerde comorbiditeit
o hypertensie
 = één vd belangrijkste determinanten van metabool syndroom
 komt vaker voor bij obese pt’en → sterke negatieve invloed op CV mortaliteit
 RYGB is beste voor verbetering HT
 algemeen: bijwerkingen van biliopancreatische deviatie (PBD) zijn contra-indicatie
voor behandeling hypertensie want beter bewezen effect RYGB op HT
o obstructieve slaapapneu syndroom (OSAS)
 obesitas = één vd belangrijkste risicofactoren voor slaapapneu
 ernstige obesitas (BMI > 40): prevalentie slaapapneu 40 – 90 %
 ernst slaapapneu algemeen groter dan in slanke populatie
 nasale continuous positive airway pressure (CPAP): primaire vorm van behandeling
van OSAS
 overmatige slaperigheid overdag w behandeld
 cardiopulmonale complicaties w geëlimineerd
 pt’en met symptomen OSAS: moeten polysomnografie ondergaan
 ernstige OSAS: 6 w voorafgaand aan operatie met CPAP-masker behandelen
 gewichtsverlies is heel effectieve strategie voor behandeling OSAS
 bariatrische chirurgie → dramatische verbetering in overgrote meerderheid vd pt’en
na chirurgie
 resultaten OSAS resolutie na maagband: veel minder positief
 SG en BPD beter effect op OSAS dan RYGB en AGB
o dyslipidemie
 resulteert in verhoogd risico op cardiovasculaire ziekte
 gewichtsverlies verkregen door bariatrische chirurgie in morbide obese proefpersonen
→ verbetering hyperlipidemie bij > 70% vd pt’en
 welke procedure?
 BPD is in behandeling superieur want hierbij is langste deel vd dunne darm
overbrugd
 maar owv bijwerkingen BPD en beschikbaarheid lipideverlagende middelen: RYGB is
toch geprefereerde procedure bij pt’en met dyslipidemie
BMI > 35 kg/m² en diabetes type 2 = chirurgische ziekte (dé indicatie bij uitstek) !
o operatie kan diabetes type 2 verhelpen → duidelijk overlevingsvoordeel
o iedere chirurgische therapie = superieur aan medicamenteuze benadering in bereiken van
normale HbA1c met minder medicatie en geen significant verschil tss vss procedures
41 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
o oorzaken vd resolutie/verbetering diabetes
 gewichtsverlies
 calorische restrictie
 rechtstreeks effect op pathofysiologie van deficiënte glucosemetabolisme: verbetering
vd postprandiale incretinesecretie vb. ↑ GLP-1 (zie eerder)
 andere mogelijke mechanismen
 microbiome verandering
 intestinale gluconeogenese en glucoseconsumptie
 lipide- en galzuur-stofwisselingveranderingen
 adipokinen
 …
o omdat gewichtsverlies en calorische restrictie niet w beschouwd als enige causale
mechanisme van verbetering: moeten niet alle pt’en met slecht gereguleerde diabetes
type 2 en BMI < 35 kg/m² in aanmerking komen voor operatie?
 w zelfs gesuggereerd door International Diabetes Federation
 bovendien: hoe langer diabetes aanwezig is voor operatie, hoe kleiner kans op
complete remissie → sommigen bepleiten operatie in vroeg stadium
→ nog ter discussie
pt’en met comorbiditeiten niet gerelateerd aan obesitas: vss specifieke ziekten → vss
voorkeursbehandelingen
o ziekte van Crohn: SG om dunne darm te behouden
o pt’en met transplantaties: SG om absorptie te maximaliseren
o pt’en met diabetes type 1: SG om onvoorspelbare malabsorptie te minimaliseren en
bijgevolg onvoldoende insulinedoses
o eindstadium nierinsufficiëntie en dialysept’en: SG voor peritoneale dialyse en in
afwachting transplantatie
o klasse C en D oesofagitis: RYGB om verergering te voorkomen
o alcoholisme en ernstige psychische ziekte: SG want
 minder deficiënties
 minder dumping
 minder hypoglycemie met neuroglycopenie
o ASA 4 pt te wijten aan oncontroleerbare hart- en longziekten
o BMI > 60 kg/m²
ouderen (+55 jaar) met of zonder comorbiditeit
o doel: verbetering van kwaliteit van leven (want moeilijk om levensduur te verlengen door
chirurgisch ingrijpen)
o mortaliteit minstens dubbele van die in jongere populatie!
 minder invasieve operaties gebruiken vb. AGB
 maar resultaten ook in deze populatie beter na RYGB → AGB w niet meer aangeraden
 meer en meer bewezen: SG soortgelijke resultaten als RYGB maar met minder
ernstige vitaminetekorten → SG w vaker uitgevoerd bij behandeling morbide obesitas
pt met mislukte bariatrische operatie
o 2 types falen
 technisch falen
 functioneel falen: kan w onderverdeeld in (vaak tesamen aanwezig)
 verlies van therapeutisch effect
 ontwikkeling onaanvaardbare bijwerking
o probleem
 falen kan gewichtstoename veroorzaken
 significante bijwerkingen prominent aanwezig → pt gehinderd in dagelijks functioneren
o chirurgisch ingrijpen kan noodzakelijk zijn
 obesitas is chronische ziekte! → chirurgische ingreep moet gericht zijn op
 resolutie van klachten/bijwerkingen
 ook op voorkomen postoperatieve gewichtstoename!!
 in België: heroperatie voor gewichtstoename enkel terugbetaald vanaf BMI 35 kg/m²
42 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
overzicht secundaire bariatrische ingrepen (illustratief: zie boek)
Complicaties
Korte termijn complicaties
 naadlekkage
o tekenen en symptomen
 algemene symptomen bij morbied obese pt’en: vaak beperkt
 klinisch onderzoek vaak negatief
 tachycardie en tachy-/dyspnoe → hoge index of suspicion
o RX thorax
 vaak linkszijdige pleurauitstorting
 naadlekkage vd gastrojejunostomie of van sleeve gastrectomie
o behandeling
 als lek voldoende gedraineerd is: conservatief
 NPO
 antibiotica
 TPN
 indien niet gedraineerd: relaparoscopie kan noodzakelijk zijn
 lekkage van jejuno-jejunostomie = ernstige levensbedreigende complicatie
 urgente laparoscopie en vaak –tomie nodig
 mortaliteit hier heel hoog
 morbiede obese pt’en: meer voorbeschikt voor meeste postoperatieve complicaties
o vb. bloeding, DVT, longembolie, pneumonie, …
o behandeling: vaak moeilijker en minder efficiënt dan bij magere pt’en
o preventie enorm belangrijk! → vroege intensieve mobilisatie!
Lange termijn complicaties
 gastrische stenose
 gastric pouch dilatatie
 intestinale obstructie + SBO (small bowel obstruction)
 vitamine deficiënties
o in intensiteit rechtstreeks evenredig met
 overbruggende deel dunne darm
 graad dysfagie
 dysfagie komt meestal snel postoperatief
 ernstige vormen: bij alle procedures kan acuut vitamine B1 deficit ontstaan
 soms met ernstige Wernicke encephalopathie
 ook later: bij ernstige vorm dysfagie in combinatie met neurologische
verschijnselen → B1 dosage moet gebeuren
o ijzerdeficiëntie meest frequent (behalve B1 deficiëntie)
 bij bypass ingrepen moet vaak ijzer IV gesubstitueerd w want slechte absorptie oraal
ijzer
 igv blijvend tekort: persiserende bloedingsoorzaken uitsluiten
 cave marginaal ulcus
o vit B12-deficiëntie
 ong even frequent als ijzerdeficiëntie
 substitutie: 2 opties
 oraal dagelijks met > 1g
 Ferrograd 500 → cave slechte compliantie
 Tribvit = combinatie vit B12, B6 en foliumzuur
 maandelijks IM
o vit D en calcium
 best preventief gegeven bij alle pt’en → botontkalking tegengaan
 bij controle bloed: best PTH mee bepalen (voor calciumdeficiëntie)
43 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
maag- en slokdarmkanker
o maagkanker = zorg bij pt’en met RYGB
 slechts enkele pt’en op de miljoenen die laatste jaren RYGB ondergingen
 tijdens preoperatieve work-up voor bariatrische chirurgie: gastroscopie nodig met
biopsie voor Hp
 igv RYGB moet Hp w uitgeroeid voor start vd procedure
o gastroscopie ook belangrijk om Barrett op te sporen (komt veel voor bij morbied obese pt’en)
 indien Barrett
 biopsie verplicht om mate dysplasie te beoordelen
 bariatrische chirurgie w uitgesteld tot endoscopische behandeling heeft
plaatsgevonden
 SG is gecontra-indiceerd igv hooggradige oesofagitis met of zonder Barrett: SG vereist
resectie vd fundus terwijl die nodig zou zijn voor wederopbouw na oesofagus resectie
dumping en hypoglycemie
o dumping kan optreden na maagchirurgie
 vnl na inname snelle koolhydraten
 in mindere mate na inname
 vet voedsel of normale en laagcalorische voeding ingenomen met drankje
 vloeistof minder dan half uur na maaltijd
o pathofysiologie
 gevolg van snelle aflevering voedingsstoffen aan duodenum
 vroege dumping
 treedt op direct na maaltijd
 symptomen
 duizeligheid
 misselijkheid
 diarree
 buikkrampen
 angina-achtige pijn
 late dumping
 vindt plaats 2u na maaltijd
 w veroorzaakt door hypoglycemie
 neuroglycopene symptomen: geïnduceerd door
 aanzienlijke osmotische vloeistofstroom naar dunne darm → vasomotorische
reacties
 overmatige incretinerespons → disproportionele insulinesecretie
o gewenst of complicatie? → ongewenst (dus GEEN mechanisme om gevoel volheid te induceren!)
 darm past na tijd aan dus dan werkt mechanisme niet
 ↑ insuline bij te weinig suikers → hypoglycemie en dan door overlevingsmechanisme zal
lichaam het toelaten meer suikers te eten → pt’en krijgen te veel suikers binnen
o kunnen w vermeden als pt zich aan suikervrij en vetvrij dieet houdt
 regelmatig eten helpt om hypoglycemie te voorkomen
 vermijden van alcohol!
 vnl ‘binge-drinking’ in weekend kan dodelijke combinatie veroorzaken
 late dumping hypoglycemie
 door alcohol geblokkeerde glucagonrespons op hypoglycemie
 jonge mensen: meer chaotisch en intensieve levensstijl → minder compatibel met
gastric bypass
o behandelingsalgoritme
 verdenking van dumping
 bevestiging door labotests
 dieet 3 – 4 weken
 acarbose
 guargom (galactomannan) of pectine
44 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
octeotride
octeotride L.A.R. (long-acting release)
 20 mg IM/4 weken
 evaluatie na 2 maanden → verderzetten / dosis toenemen
 igv falen therapie: chirurgie en continue voeding
interne herniatie
o incidentie: 0 – 8 % na laparoscopische procedures
o gevreesde complicatie na Roux-en-Y procedures
o ontstaat als dunne darm hernieert
 onder opgetrokken darmlis
 of door mesodefecten die ontstaan bij transectie en
reanastomose vd dunne darm
o klinisch
 pathognomonisch
 hevige krampende pijn in linkerhypochonder
 al dan niet met braken (doet pt met RYGB anders nooit!!!)
 dysfagie
 CT-scan = enige onderzoek dat positief kan zijn (niet altijd)
 Whirl sign
 zelden tekens van gedilateerde dunne darm of abnormale linkse ligging v/e dunne
darm pakket
o gevreesde outcome: torsie vd a. mesenterica superior → dunne darm necrose
o bij geringste vermoeden: laparoscopie nodig
marginaal ulcus = ulcus aan gastrojejunale anastomose
o incidentie 1,5 – 12%
o symptomen
 epigastrische pijn
 anemie
 perforatie
o risicofactoren
 NSAIDs → nooit voorschrijven aan RYGB pt’en!
 H. pylori
 coca cola
 roken
 pouch dilatatie
 pouchogastrische fistel
o behandeling
 PPI’s in hoge dosis (80 mg)
 aanpakken van risicofactoren
 igv therapieresistentie: heringreep noodzakelijk




Follow-up na bariatrische chirurgie
Doel follow-up: opsporen van
 dreiging van gewichtstoename
 terugval van comorbiditeit
 complicaties op lange termijn
→ indien problemen zich voordoen: multidisciplinaire aanpak noodzakelijk
Levenslange jaarlijkse routinebezoeken bij gespecialiseerde arts en/of paramedicus
 belangrijk voor iedere pt
 jaarlijkse labocontrole
o complet formule
o levertesten
o ionogram en nierfunctie
45 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o ijzer, ferritine, transferrine
o foliumzuur, vit B12 (cobalamine)
o calcium, fosfor, magnesium
o koper, zink
o cholesterol totaal, LDL, HDL
o totaal proteïne, amylase, lipase
o vit A, vit D en vit B1
o glucose en HbA1c
o bijschildklierhormoon (PTH) en schildklierfunctie
wat?
o iedere verhoging van gewicht moet w opgespoord
o pt’en moeten w aangemoedigd om
 zich aan gezond dieet te houden
 te sporten
o pt’en met metabool syndroom: regelmatig controleren op dyslipidemie, hyperglycemie,
hypertensie en leversteatose
 gewichtstoename zal opnieuw stoornissen in stofwisseling induceren
o bij ieder bezoek: vragen naar
 pijn in bovenbuik → detectie interne herniatie of marginale ulcera bij pt’en met RYGB
 symptomen van GERD bij pt’en met SG en AGB → evt. indicatie voor gastroscopie
o pt’en met preoperatieve Barrett: 1 – 2-jaarlijkse endoscopische controle
bariatrische chirurgie verandert obesitas van chronische ziekte in chronische behandeling
o chronische ziektemanagement is noodzakelijk: uitdagende taak gezien hoge prevalentie
vd ziekte!
Conclusies en toekomstperspectieven
 obesitas = aandoening of symptoom van ziekte die gevolg is van multifactoriële en
multigenetische dysfunctie van één of meer neurohormonale fysiologische processen die
eetgedrag, calorie- en energieverbruik beïnvloeden
o invloed van micro-omgeving vb. microbioom vd gastheer
o invloed van macromilieu vb. beschikbaarheid voedsel en sociaal-economische context
 chirurgische procedures herstellen dysfuncties
o bij morbied obese pt’en: 85% slagingspercentage
o met bepaalde risico’s op korte en lange termijn complicaties
 toekomst
o meer onderzoek is nodig om resterende 15% vd morbied obese pt’en met mild
overgewicht en ernstig metabool syndroom te kunnen helpen
o invasiviteit van chirurgische ingrepen moet w verlaagd
 als behandeling kan w geminimaliseerd: meer pt’en kunnen w behandeld waaronder
die met lage BMI → pt’en kunnen eerder voor ziekte w behandeld
Tumoren van maag en duodenum
Tumoren vd maag
Indeling
 goedaardig 0,5%
 kwaadaardig
o epitheliaal: adenocarcinoom 95%
o niet-epitheliaal: GIST, lymfoom, sarcoom, …: 2 – 5 %
Goedaardige maagtumoren
 soorten
o goedaardige tumoren uitgaande van maagepitheel = poliepen
 hyperplastische poliepen: 75% v alle maagpoliepen
46 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015






= regeneratieve poliepen
ontstaan in context langdurige gastritis als ‘overdreven’ reparatief fenomeen
gekenmerkt door
 forse foveolaire hyperplasie
 oedeem
 congestie
 aanwezigheid ontstekingscelinfiltraat
 tot 20% hiervan: kan dysplasie vertonen
 precancereus !!
 resectie w aanbevolen bij poliepen > 1,5 cm
 hamartomateuze poliepen: bestaan uit abnormale combinatie weefsels die normaal in
maag voorkomen
 meest frequent: ‘fundic gland’ poliepen
 meestal sporadisch
 komen ook voor bij Familiale Adenomateuze Polyposis (FAP) syndroom
 ander subtype ikv syndroom van Peutz-Jeghers
 mucocutane pigmentatie
 multipele gastro-intestinale hamartomateuze poliepen
 beiden kunnen (zeldzaam) ontaarden met ontwikkeling dysplasie en potentieel ook
carcinoom
 adenomateuze poliepen
 adenoom = omschreven letsel afgelijnd door dysplastisch epitheel
 vss vormen
 meestal: verheven letsels
 ook vlakke en zelfs ingezonken adenomen bestaan
 ontstaan uit
 metaplastisch intestinaal epitheel
 maagepitheel (zeldzamer)
 mengeling van beiden
 precancereus !!
o goedaardige tumoren uitgaande van niet-epitheliale bestanddelen vd maagwand
 kunnen submucosaal of subserosaal liggen
 leimyoom, sommige GIST, neurogene tumoren (oa schwannoom), fibroom, lipoom en
angioom
symptomen
o weinig of geen → w ontdekt tijdens gerichte screening
o wel symptomen bij verwikkelingen
 ulceratie vd bovenliggende mucosa met bloeding (submucosale lokalisatie)
 stenose: vnl bij lokalisaties thv antrum en pyloor
 torsie vh gezwel (subserosale lokalisatie)
diagnose: soms niet zo eenvoudig
o endoscopie met EUS (echo-endoscopie)
o spiraal CT-scan
behandeling
o poliepen
 endoscopische polypectomie
 + endoscopische follow-up!
o tumoren van diepere lagen
 heelkundige excisie: wigvormige gastrectomie zonder onderbreking maagcontinuïteit
 + endoscopische follow-up!
Adenocarcinoma vd maag
 epidemiologie
o incidentie in Noord/West-Europa: laag
 neemt nog meer af behalve thv gastro-oesofagale junctie
47 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 hoogste incidenties in Oost-Azië, Zuid-Amerika en Oost-Europa
o vnl vanaf 50 jaar, gemiddeld 63 jaar
o man > vrouw (1,5x meer in West-Europa)
etiologie: combinatie van cofactoren
o voeding
 slecht
 gezouten voeding
 gerookte voeding
 nitrosoverbindingen
 nicotine
 beschermend: antioxidantia in fruit en groenten
o H. pylori en chronische atrofische gastritis
 speelt ook rol bij maaglymfoom
 H. pylori = 3,6 – 18x vermeerdering risico op maagCa
o genetisch: pt’en met FAP en HNPCC zijn voorbeschikt → moeten gescreend w!
o precancereuze aandoeningen
 adenomateuze poliep: ontaardingsrisico groot als > 1,5 cm
 atrofische gastritis met pernicieuze anemie en achlorhydrie
 sequens: oppervlakkige gastritis → atrofische gastritis → metaplasie → dysplasie →
carcinoom???
 (belangrijke?) rol van Hp en voeding mogelijk
 hypertrofische gastritis (ziekte van Ménétrier) bij volwassenen
 ‘gastric stump’: ≥ 20 jaar na ingrepen met maagzuurreductie en duodenogastrische
reflux (vagotomie met pyloroplastie, partiële gastrectomie): verhoogd kankerrisico
 niet enkel thv maagstomp maar in alle weefsels
 nitrosoverbindingen zouden rol spelen
pathologie
o morfologische types
 oppervlakkig verspreidend Ca (10%)
 mucosa en submucosa → early gastric Ca
 goede prognose
 bourgeonerende tumor → evt. substenose
 geülcereerd tumor (25%)
 maligne ulcus, al dan niet bourgeonerend
 geeft bloeding
 polypeuze Ca (25%) = late M1
 linitis plastica (zegelringcarcinoom): submucosale infiltratie (5 – 10%)
 vroege M1
 slechte prognose
 infiltrerende tumor (submucosaal) → verstarring
 geavanceerd Ca (35%): infiltrerend in naburige organen
 organen: pancreas, duodenum, lig. gastrocolicum, colon, slokdarm, diafragma
 late diagnose en frequent M1 → slechte prognose
o lokalisatie
 over hele maagoppervlak maar vnl antrum
 ulcera vd grote curvatuur, fundus en cardia: uiterst verdacht op maligniteit (‘maligne
maagulcus’)
o microscopisch: 3 subtypes volgens Laurén-classificatie
 intestinaal type: 50 – 65%
 wisselend goed gevormde klierbuizen
 meestal oudere pt’en
 vaak in antrum
 geassocieerd met chronische Hp-infectie met klieratrofie en intestinale metaplasie
 diffuus type: 30 – 35%
 afzonderlijke cellen of kleine celgroepen die diffuus maagwand infiltreren
48 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 typisch jongere pt’en
 vaak in corpus
 kan familiaal voorkomen op genetische basis
 onbepaald type: 5 – 20% → gemengde histologische kenmerken
o uitzaaiingen
 lymfogeen: 60 – 75%
 eerst lokaal, later regionaal
 soms in retrograde richting
 hematogeen
 lever
 soms longen, hersenen, botmetastasen
 cavitair (peritoneaal)
 vb. Douglas → “Blumer’s shelf” (te voelen op PPA)
 vb. Krukenberg-tumor op/in ovaria
o stadia van maagtumoren: TNM-classificatie is gecorreleerd met prognose
 voorvoegsel
 cTNM (c voor klinisch): obv preoperatieve onderzoekingen
 pTNM (p voor pathologisch): obv anatomopathologie en heelkunde
 T = tumor
 Tis: intramucosaal adenocarcinoom zonder invasie lamina propria
 T1: lamina propria of submucosale invasie
 T2: muscularis propria invasie (tot subserosaal)
 T3: invasie subserosa zonder penetratie in omgeving
 T4: perforeert serosa al dan niet met invasie in nabije organen (met of zonder
fistelvorming)
 N = nodus (minstens 15 klieren onderzoeken)
 N0: geen kliermetastasen
 N1: 1 – 2 locoregionale klieren aangetast
 N2: 3 – 6 locoregionale kliermeta’s
 N3a: 7 – 15 kliermeta’s
 N3b: ≥ 16 kliermeta’s
 kans op kliermeta’s neemt toe met diepte van invasie (T)
 M = metastase
 M0: geen meta’s op afstand
 M1: meta’s op afstand
 peritoneum
 lever
 long
 …
 R = staging na heelkundige resectie
 R0: geen residuele tumor
 R1: microscopische residuele tumor
 R2: macroscopisch residuele tumor
 uit TNM classificatie → vss anatomische stages / prognostische groepen


stage 0 – III = geen meta’s
stage IV = meta’s
49 | P a g i n a
Ine Bollen




Spijsvertering | 2014 - 2015
o ‘early gastric cancer’ = adenocarcinoom dat beperkt is tot mucosa of submucosa (Tis of
T1) met of zonder lymfkliermetastase maar zonder metastasen op afstand
 Japan: ong 30% vd pt’en (door massascreening) met ong 90% 5-jaarsoverleving na
curatieve resectie
 Westen: ong 10% vd pt’en
symptomen
o vaak asymptomatisch tot gevorderd stadium
o maagklachten
 epigastrische knaging/last/pijn (zoals ulcus) en dyspepsie
 kleine(re) maag: postprandiaal epigastrisch opzettingsgevoel (na kleinere maaltijd)
 anorexie en gewichtsverlies
 bij sommige pt’en typische afschuw voor vlees = horror carnis
 bij anderen: ‘foetor ex ore’ (halitose) tgv tumornecrose → trekt aandacht vd
omgeving
 naargelang lokalisatie vd tumor
 dysfagie: organische obstructie dus eerst vast, dan ook vloeibaar
 gastric outletobstructie
 manifeste bloeding bij geülcereerde tumor (soms 1e symptoom)
 melena
 symptomen van anemie
o tekenen van uitzaaiing
 obstructieve icterus
 tenesmen
 …
o algemene symptomen
 gewichtsverlies
 ferriprieve anemie: moe, bleek tot strogeel, …
klinisch onderzoek
o meestal negatief
o laattijdig
 palpabele tumor (epigastrische massa?)
 supraclavulaire adenopathieën links (Virchow)
 hepatomegalie?
 PPA: douglasmeta’s (Blumer shelf)
 …
diagnose
o endoscopie (oesofago-gastro-duodenoscopie) + 8 biopsies
 ook bij ‘maagulcus’ want iedere ulcus is verdacht!
 biopsies niet in necrotisch deel maar rondom
o RX SMD w niet meer gedaan
 lacunair beeld met constante onregelmatige aflijning
 niche en plateau
 verstarring vd maagwand met openstaande angulus
o tumormerkers CEA en CA 19.9: verhoogd bij meer dan helft vd pt’en
o ter staging
 spiraal CT thorax + abdomen of PET-CT → voor cTNM (T, N, levermeta’s, ascites,
invasie omliggende organen)
 endo-echografie (via gastroscoop) voor
 kleinere tumor (cTN adequater dan voor CT)
 verdenking linitis plastica
 invasie vb. pancreas
 (laparoscopie: bij gevorderd Ca doet men soms peritoneale lavage → vocht
onderzoeken op kankercellen)
o bij diagnose: meeste pt’en al vergevorderd stadium vd ziekte + metastasen
DD
50 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o benigne peptisch of medicamenteus maagulcus
o maaglymfoom
behandeling
o als maagulcus klinisch w vermoed: geen medicamenteuze ‘proeftherapie’ instellen voordat
endoscopisch onderzoek met biopsies heeft plaatsgevonden
 ulcustherapie geeft meestal tijdelijke verdwijning van epigastrische klachten en zelfs
tijdelijke mucosale heling van kleiner, oppervlakkig maligne maagulcus → vroegtijdige
diagnose w gemist
o enige curatieve behandelingsmogelijkheid (±20%): adequate, radicale R0-resectie maar
multidisciplinaire aanpak noodzakelijk
 partiële (subtotale) of totale maagresectie
 geplande curatieve resectie kan voorafgegaan w door diagnostische laparoscopie:
kleine metastasen opsporen in peritoneum
 curatief = maag(tumor)resectie + adequate lymfadenectomie in expertcentra
 lymfadenectomie
 minstens 16 klieren voor pathologisch onderzoek
 lymfenoduli reseceren 1 niveau verder dan pathologisch aangetoonde
lymfeklieren
 D2-resectie is standaard procedure voor curatieve resectie van maagkanker
 bij distaal (antrum) maagadenocarcinoom: partiële gastrectomie volgens Billroth
II Roux-in-Y
 distaal 1/3 = antrum en pylorus (± 40%)
 igv submucosale infiltratie (vb. linitis plastica): altijd totale gastrectomie
 bij andere maagadenocarcinomen: totale gastrectomie
 proximaal 1/3: GEJ + fundus (± 30%)
 middelste 1/3: corpus (± 30%)
 verkleefde (potentieel geïnvadeerde) naburige organen w ‘en bloc’ gereseceerd vb.
pancreas, milt, colon transversum, L leverlob
 postoperatief
 post-gastrectomiesyndroom mogelijk (cfr. morbide obesitas)
 levenslang vitamine B12-substitutie nodig
 bij geavanceerde stadia (T3 of meer en N+ tumoren): multimodale behandeling
 bij fitte pt’en
 perioperatief (enkele maanden voor en na operatie) chemotherapie
 alternatief: postoperatieve chemo-radiotherapie
 multimodale behandeling verbetert overlevingskansen van pt’en met resecabel
maagadenocarcinoom
o palliatieve behandeling (± 80%) bij gemetastaseerd maagadenocarcinoom
 combinatiechemotherapie aangewezen
 verlengt gemiddelde overleving met 6 maanden
 geen consensus over beste chemotherapeuticum → mogelijkheden: 5-FU,
cisplatinum/oxalipaltin, docetaxel
 biologische middelen middelen doen intrede: trastuzumab
 verhoogt activiteit v chemotherapie
 antilichaam gericht tegen HER2-receptor → 15 – 20% vd maagadenocarcinomen
zijn HER2-positief
 bij stenoseklachten: vss ingrepen mogelijk
 endoscopische coagulatie en/of dilatatie met bougies + plaatsen van stent bij
cardia-adenocarcinoom
 gastro-enterostomie bij antrumadenocarcinoom met stenose
 peritoneale metastasen (PC)
 systemische chemotherapie is onvoldoende om PC te behandelen
 chemotherapie raakt onvoldoende in peritoneum
 chemo minder effectief op peritoneale meta’s
51 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



PC kan gezien w als locoregionale extensie ipv manifestatie van systemische
aandoening → vereist minstens locoregionale therapie: Cytoreductive Surgery
(CRS) + Hyperthermic Intraoperative Peritoneal Chemotherapy (HIPC)
 procedure
 laparoscopische exploratie in dagchirurgie → PCI scoring (bepaling tumorload)
 standaard open CRS + HIPC: peritoneum opwarmen tot 41 – 42° C →
hyperthermie: permeabiliteit cellen stijgt → intraperitoneale chemotherapie w
ingebracht → werkt op delende cellen
 hypertermie doet efficaciteit intraperitoneale chemotherapie toenemen
 nadeel: w meestal slechts éénmalig gedaan owv technische redenen
(meermaals zou beter zijn want chemo werkt enkel op delende cellen)
 vergelijkbare mortaliteit en morbiditeit als grote chirurgische procedures zonder
HIPC
 verbetert overleving en is dus standaardpraktijk bij PC van colorectale, ovariële
en mucineuze appendixkanker
prognose
o overleving bij maagadenocarcinoom: afhankelijk van stadium ziekte maar globaal slecht
gemiddelde overleving vijfjaarsoverleving
palliatieve behandeling
12 maanden
curatieve resectie
- early gastric C (T1N0/1)
90%
- N1
50 – 60%
- > N1
< 40%
alle pt’en
30 %
o verbetering van prognose kan verkregen w door
 vroegtijde bedachtzaamheid vanwege huisartsen bij vage klachten → onmiddellijke
verwijzing voor endoscopie en biopsies
 maagulcus is verdacht voor kwaadaardigheid tenzij benigne karakter bewezen is
door multipele (8) biopsies
 iedere symptomatische ulcusbehandeling is verboden als biopsie-uitslag niet
bekend is
 multimodale behandeling in expertteams
GEJ tumoren
o definitie is niet gestandaardiseerd: verschilt tss anatomisten, fysiologisten, endoscopisten
en pathologisten
o classificatie
 AJCC classificatie
 GEJ tumoren zijn die tumoren die ontstaan aan GEJ of in cardia vd maag binnen 5
cm vd GEJ die uitbreiden in GEJ of oesofagus
 alle tumoren met epicentrum in maag > 5cm van GEJ of binnen 5 cm van GEJ
zonder extensie en oesophagus zijn maagkankers
 Siewert classificatie
 type I: ontstaat 1 – 5 cm proximaal van GEJ → adenocarcinoom vd distale
oesofagus die meestal van intestinale metaplasie van oesofagus ontstaat (Barrett’s
slokdarm) en GEJ kan infiltreren van vanboven
 type II: ‘junctioneel carcinoom’
 ware tumor vd cardia die ontstaat uit cardiaal epitheel of korte segmenten
intestinale metaplasie aan GEJ
 ligt tss 1 cm proximaal en 2 cm distaal van anatomische cardia
 type III: subcardiaal gastrisch carcinoom (2 – 5 cm distaal van anatomische cardia)
dat GEJ en distale oesofagus van vanonder uit infiltreert
o behandeling afhankelijk van anatomische tumorlocatie
 Siewert type I tumoren: neo-adjuvante therapie gevolgd door resectie proximale maag
en slokdarm
 geen gepaste kandidaten voor puur transabdominale benadering voor chirurgische
resectie
52 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



chirurgische benadering: transthoracische ‘en bloc’ oesofagectomie en partiële
gastrectomie met 2-veldse lymfadenectomie
Siewert type II en III tumoren → totale gastrectomie met transabdominale/transhiatale
resectie v distale slokdarm met lymfadenectomie vh lagere mediastinum en
abdominale D2 nodale compartiment
ook adjuvante therapie
 radiotherapie? → mss wel noodzakelijke component voor behandeling maag- en GEJ
kanker
 klinisch relevant maar statistisch niet significant voordeel van neoadjuvante
chemotherapie + chemoradiotherapie vs inductie-chemotherapie alleen
GIST vd maag
 GIST = gastro-intestinale stromale tumoren
o incidentie
 ± 50 – 60 jaar
 vrouwen = mannen
o lokalisatie: kan op alle niveaus van GI tractus voorkomen
 frequent thv maag 70%
 dunne darm 20 – 30% (duodenum 4%)
 oesofagus, colon, rectum < 10%
o subepitheliaal gelegen tumoren die ontstaan uit c-kit positief kleurende interstitiële cellen
van Cajal
o obv grootte, aantal mitosen en aanwezigheid adenopathie: gezwellen onderverdeeld in
tumoren met laag, matig of hoog risico
 symptomen
o geen symptomen, ook geen typische kankerklachten!! (anorexia, vermoeidheid, …)
o wel van bloeding / hypovolemische shock
 hematogene verspreiding dus lymfeklieren zelden betrokken
 diagnose
o berust op endoscopie
 supepitheliale welving evt met ulceratie
 diagnose vnl obv echo-endoscopie (met gerichte fijnenaaldaspiratie-biopsie/cytologie)
o preoperatief: PET-scan ter staging
 behandeling
o curatief reseceerbare letsels (primaire GIST M0) w heelkundig verwijderd: wigvormige
maagresectie
o onreseceerbaar/M1 → imatinib (Glivec®) = heel efficiënt biological
 neoadjuvant
 adjuvant (bij grote tumoren met hoog risicoprofiel obv oa andere mitotische index)
 palliatief
 prognose heel goed na behandeling (ook bij metastasen tgv Glivec®)
Primair maaglymfoom = laaggradig B-cellymfoom van mucosa-geassocieerde lymfoïde weefsel
(MALT) geassocieerd met H. pylori infecie
 heel zeldzaam
 primair maaglymfoom gaat uit van MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)
o MALT w geactiveerd w door H. pylori
o na lymfoïde hyperplasie: monoclonale proliferatie van B-cellen ontstaat
 tumor kan voorkomen als
o polypoïd
o ulceratief letsel
o verdikte hypertrofische maagplooien
o roodheid met erosies
 maag is frequentste locatie voor lymfoom in GI tractus: komt door hoge aantal marginale Bcellymfomen
53 | P a g i n a
Ine Bollen




Spijsvertering | 2014 - 2015
meestal grote, geülcereerde letsels
pt’en jonger dan bij adenocarcinoom
diagnose
o endoscopie met (lus)biopsie
o staging: endoluminele echografie
behandeling
o laaggradig maaglymfoom = oppervlakkig (T1) zonder adenopathie → kan curatief
behandeld w dmv Hp eradicatie + chemotherapie
o hooggradig maaglymfoom: heelkundig of (chemo)radiotherapeutisch behandeld + Hp
eradicatie
Carcinoïd tumor vd maag
 zeldzame tumoren
o < 1% v alle carcinoïd tumoren
o < 2% v alle gastrische neoplasma
 classificatie: 3 types



symptomen
o asymptomatisch
o carcinoïd syndroom → >90% vd pt’en hebben metastasen (vnl lever)
diagnose: lokalisatie primaire carcinoïd tumor of mogelijke metastasen
o endoscopie
o CT / MRI scan
o echo-endoscopie
o somatostatine receptor scintigrafie (SSRS)
behandeling
o verwijderen van carcinoïd tumor in M0 gevallen
 type I en II
 < 1 cm: endoscopische resectie
 endoscopische follow-up 6 – 12 maanden → nieuwe laesies (hypergastrinemie)?
 > 1 cm of > 5 tumoren: antrectomie overwegen
 type III: gastrectomie (partieel/totaal) + lymfadenectomie
o controle van carcinoïd symptomen indien aanwezig
Duodenumtumoren
= zeldzaam
Goedaardige duodenumtumoren
 mogelijke tumoren
o adenomateuze poliepen
 solitair: zeldzaam
 multipel: vnl bij familiale polyposis
o leimyoom
o gangliocytair paraganglioom
o neurofibroom (ziekte van Von Recklinghausen)
o …
 symptomen zijn meestal gevolg van verwikkelingen
o ontaarding (via dysplasie) van adenoom
o duodenumstenose
o ulceratie en bloedingen
 diagnose: duodenoscopie + biopsies
54 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
behandeling: resectie
o endoscopische resectie indien mogelijk
 indien onmogelijk: strikte endoscopische follow-up
o heelkundige excisie bij ernstige dysplasie of verder gevorderde ontaarding
Maligne duodenumCa
 adenoCa >> GIST > lymfoom
 adenocarcinoom vh duodenum
o zeldzaam
o > 50% vd dunnedarmcarcinomen ontstaan uit duodenum hoewel dit slechts 4% vd lengte
vd dunne darm uitmaakt
o lokalisatie: meestal in regio vd papil van Vater
o FAP-syndroom is geassocieerd met sterk verhoogd risico op duodenaal (periampullair)
adenocarcinoom
o symptomen
 bloeding (ulcus)
 anorexie en stenose met braken
 symptomen van peripapillaire tumor (cfr. later)
 pijnloze obstructieve icterus
 abdominale last / pijn
 gewichtsverlies
 Courvoisier Terrier-galblaas (in 30%)
o R/ resectie ± chemotherapie
 5 jaarsoverleving = 30% na resectie
Chirurgie van maag en duodenum
Niet-tumoraal
 perforatie (zie eerder)
 bloeding (zie eerder)
 obstructie
o duodenale stenose (zie eerder)
o intra-thoracische maag
 asymptomatisch (meestal) → discomfort → hoge GI obstructie (en evt. bloedingen)
 is morfologisch probleem → heelkundige behandeling (zelden nodig!)
 maag terug in abdomen trekken
 hiatus hernia sluiten
 maag fixeren aan abdominale wand of diafragma (gastropexy)
 evt. antirefluxprocedure (want als men dit niet doet: veel refluxklachten)
 duodenale divertikels
o frequente toevallige bevinding
o divertikels bestaan uit mucosa + submucosa
o meeste binnen 2 cm van papil van Vater
o behandeling
 zelden symptomatisch → behoeft geen behandeling
 enkel chirurgie (diverticulectomie) igv complicaties
 ulceratie → bloeding
 compressie → cholangitis ± pancreatitis
 perforatie → abcessen ± peritonitis
 duodenale obstructie
Tumoraal
 benigne (zie eerder)
 maligne (zie eerder)
55 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Chirurgische benadering van gastroduodenale aandoeningen: open vs laparoscopisch vs
robotisch
 minimaal invasief vs open
o betere korte-termijn uitkomst
 bloedverlies
 complicaties
 duur ziekenhuisverblijf
o vergelijkbaar
 mortaliteit
 aantal lymfeknopen dat verkregen w
 chirurgische resectiemarges
 langetermijn overleving
 robotisch vs laparoscopisch
o langere duur chirurgie (kan verbeterd w met vooruitgang technologie)
o hogere kost
 expertise in chirurgische oncologie en gevorderde laparoscopie
 methodologisch hoge kwaliteit studies nodig!
Post-gastrectomie syndromen
 kunnen optreden na
o gastric bypass voor obesitas
o totale gastrectomie
o subtotale gastrectomie
 syndromen
o small stomach syndroom
o dumping
 hypertone bolus komt te snel in dunne darm
 bolusvolume neemt nog meer toe door aantrekking vloeistof van circulatie
(plasmavolume)
 opname snel absorbeerbare suikers
 gastro-intestinale en cardiovasculaire symptomen
 meeste pt’en: symptomen kort na chirurgie
 1 – 2% vd pt’en: relevante klinische symptomen enkele maanden na chirurgie
(andere pt’en: passen zich aan)
 vroege vs late dumping
 vroege dumping: symptomen tijdens of binnen 30’ na maaltijd
 symptomen: nausea, opgeblazen gevoel, overgeven, krampen, diarree,
tachycardie, palpitaties, duizeligheid
 diagnose: provoceerbaar door orale glucose tolerantietest (OGTT)
 behandeling
 frequent kleine maaltijden met lage koolhydraat/suikerinhoud
 beperkt drinken tijdens en binnen 1u na maaltijd
 late dumping: symptomen hypoglycemie treden op ong. 1u na maaltijd
 symptomen (~hypoglycemie): zweten, tachycardie, hongergevoel, tremor,
duizeligheid, syncope, …
 behandeling
 gelijkaardig aan vroege dumping
 ± long-acting somatostatine-analogen
o duodenale reflux gastritis of oesofagitis
o pseudo Zollinger-Ellison syndroom
o Roux-in-Y (‘efferent limb’) syndroom
o afferente lus syndroom
56 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Complicaties van maag- en duodenumchirurgie: type en ernst complicaties zijn gerelateerd
aan type chirurgische procedure en algemene toestand vd pt
 anastomotisch lek: OES, GES, EES, duodenale stomp
 abces
 bloeding
 stenose
 wondinfectie
 niet-chirurgische complicatie
57 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Aandoeningen van dunne darm en colon
Malabsorptie
Inleiding
 vss functies van dundarm
o motiliteit
o vertering (digestie) = intraluminele (pancreasenzymen) en mucosale enzymen (brush
border enzymen) voor hydrolyse van vetten, proteïnen en koolhydraten
o secretie
o absorptie = hoofdfunctie van dunne darm
 gebeurt aan mucosaal oppervlak
 adequate absorptie veronderstelt harmonieus samengaan met motoriek en digestie →
afwijkingen in absorptie, motoriek of digestie of mengvorm geeft malabsorptie
 digestie maakt eten klaar voor absorptie
 motiliteit speelt rol in contacttijd
 vss mogelijkheden malabsorptie
o digestie en absorptie vetten
 = ingewikkeld proces: kan op veel plaatsen falen
 vetmalabsorptie is frequent, klinisch belangrijk probleem
o malabsorptie koolhydraten: bij volwassenen bijna enkel onder vorm lactosemalabsorptie
o malabsorptie eiwitten
 soms na uitgebreide darmresecties of na bepaalde vormen bariatrische chirurgie
 ook eiwitverlies (protein lossing) kan soms groot probleem zijn
Hoe diagnose stellen van malabsorptie en oorzaak van malabsorptie?
 anamnese: voorgeschiedenis! vb. Scopinaro, pancreatectomie, bestraling op buik, …
 klinisch onderzoek
o geeft geen idee over oorzaak
o wel voor toestand pt te bepalen
 laboratoriumonderzoeken
o standaard laboratoriumonderzoeken!: bloedbeeld + ‘absorptietesten’ + merkers
inflammatie (CRP) → malabsorptie? + evaluatie ernst, uitgebreidheid, oorzaak, …
 bloedbeeld
 hemoglobine
 RBC
 morfologie
 normocytair (normaal MCV)
 macrocytair (hoog MCV) → mogelijke oorzaken
 vit B12 deficiëntie
 FZ deficiëntie
 bepaalde medicaties vb. Imuran (azathioprine)
 alcoholgebruik
 microcytair (laag MCV)
 vaak ook ‘hypochroom’
 bij ferriprieve anemie: bloedverlies, verminderde ijzerabsorptie (proximaal)
 CRP = niet-specifieke, vrij gevoelige maat voor inflammatie
 geen kenmerk malabsorptie maar kan nuttig zijn bij opsporen oorzaken of voor DD
 gestegen bij meeste infecties, IBD, diverticulitis, appendicitis, …
 ionogram, calcium, fosfaat
 serum cholesterol (~vetmalabsorptie?)
 PT = protrombinetijd
 merker voor vitamine K: vit-K afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X, proteïne
C en proteïne S)
 ook beïnvloed door leverfunctie: aanmaak stollingsfactoren
58 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
foliumzuur en vit B12
 FZ w geabsorbeerd thv duodenum en proximale jejunum
 vit B12 w vnl geabsorbeerd thv distale dundarm (ileum)
 parameters ijzerstatus: ijzer, transferrine, saturatie, ferritine
 albumine
 igv meer uitgesproken vormen van vermoede of gekende malabsorptie
 vetoplosbare vitamines!
 25-OH-vit D (+ evt PTH stijging igv deficiëntie)
 vit A
 vit E
 (andere) divalente ionen: magnesium en zink
o faeces onderzoek
 onderzoek faeces staal
 rechtstreeks microscopisch onderzoek
 voor parasieten (igv langdurige diarree) vb. Giardia, amoeben
 WBC
 vet (Sudan kleuring voor vet op staal stoelgang: beperkt nut)
 andere testen mogelijk op staal stoelgang (niet relevant ikv malabsorptie!)
 occult bloed: screening voor CRC (niet nuttig igv zichtbaar bloed in stoelgang)
 cultuur (igv vermoeden acute ernstige infectie of igv langdurige diarree)
 igv Clostridium infectie: toxine + evt speciale cultuur
 nieuw: calprotectine (eiwit afkomstig van WBC) → om inflammatoire oorzaken
diarree uit te sluiten igv normale CRP?
 opsporen virussen (duur!): meestal enkel bij kinderen
 onderzoek faecescollectie: bij voorkeur stoelgang van 72 uur
 volume > 200 g/dag w gezien als abnormaal (in Westerse maatschappij)
 best over 3 dagen owv dag-tot-dag variabiliteit
 faeces vet
 igv inname 80 – 100 g vet /24u: faecale excretie > 7 g/24u is pathologisch
 7 – 15 g/24 u = lichte tot matige steatorree
 niet noodzakelijk teken van primaire vetmalabsorptie
 kan ook tgv versnelde transit
 zware steatorree: > 20 g/24u
 hiernaast: ook faeces volume of gewicht is belangrijke parameter
 indicatie
 objectivering diarree: large stool vs small stool
 bepalen richting verdere exploratie
 voor terugbetaling pancreasfermenten (Creon): gedocumenteerde steatorree
noodzakelijk
 evt meten transitmerker en galzuren in stoelgang
 omslachtig onderzoek dus zelden initieel
endoscopie en biopsiename
radiologische testen
functionele testen: oa ademtesten
o meestal niet eerste onderzoeken want eerste diagnostische aanpak: morfologische
diagnose (radiologie en endoscopie met biopsiename)
o indicaties
 vnl als ze aanknopingspunt kunnen opleveren voor therapie vb.
 bacteriële overgroei dunne darm
 diagnose lactosemalabsorptie
 aantonen malabsorptie bij chronische pancreatitis (terugbetaling medicatie)
 evt als functiestoornis enige aantoonbare afwijking is: om klachten te verklaren




59 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o ademtests
 *C ademtests
 principe
13C-substraat
te onderzoeken functie / enzym
→
*C-subgroep → *CO2



welke *C?
 13C isotoop = op basis van massa
 stabiel isotoop: niet radioactief dus kan zonder risico gebruikt w
 in uitgeademde lucht: verhouding 13C/12C w gemeten
 14C isotoop = radioactief
 gebruik enkel in situaties waar
 alternatief 13C niet bruikbaar is vb. glycocholzuur
 men 2 substraten ineens wil toedienen → 1e met 13C, 2e met 14C
 stralingsbelasting varieert wat volgens type substraat maar is in grootte-orde
van radiologisch onderzoek
 niet bij zwangere vrouwen of kinderen
H2-ademtest (zie verder)
frequent gebruikte ademtests (in Leuven) ikv malabsorptie
 mengtriglyceride ademtest: meten exocriene pancreasfunctie (13C)
 galzuur (glycocholzuur) ademtest: opsporen bacteriële overgroei (14C)
 lactose: meestal 13C
 testen voor andere indicaties
 ureum ademtest voor H. pylori (13C)
 octaanzuur ademtest voor evaluatie maaglediging (13C)
Malabsorptie van vetten
Vetmalabsorptie: als bij nl dieet (60 – 100 g vet/d) > 7g vet in stoelgang verschijnt = steatorree
 uitgesproken steatorree (> 20 g/d): klinisch meestal duidelijk herkenbaar
 meer discrete vormen steatorree
o kan vermoed w uit ziektegeschiedenis maar vergt bevestiging door vetbepaling in
stoelgangcollectie 3 dagen
o beperkte steatorree: niet noodzakelijk probleem van vetvertering maar kan gevolg zijn
van diarree op zich (versnelde darmtransit)
 ! eraan denken dat dit vaak gepaard gaat met malabsorptie vetoplosbare vitamines (ADEK)
Vss fasen in absorptie vetten + pathologie
 gastroduodenale fase: emulsificatie en initiële lipolyse
o maagcontracties brengen vetten in emulsie (kleine vetdruppels die zweven in waterfase):
verhoogt contactoppervlak met digestieve enzymen
o maag bevat actief maaglipase
o heel belangrijk: maag staat in voor getimede evacuatie aangepast aan digestie- en
absorptiecapaciteiten van dunne darm
o pathologie
 na volledige of partiële gastrectomie
 na gastric bypass
o diagnose
 belang van anamnese: voorgeschiedenis!
 radiologisch (RX transit) en/of endoscopisch onderzoek
 evt meten van maagevacuatie: radio-isotopen of ademtest
 pancreasfase: triglyceriden (niet-wateroplosbaar) w door lipase omgezet in monoglyceriden
en vrije vetzuren (amfipaten)
o gebeurt onder invloed van co-lipase in alkalisch midden (bicarbonaat)
o lipase w aangemaakt in pancreas na stimulatie door secretine
60 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o igv belangrijke lipasedeficiëntie: steeds ernstige steatorree
o pathologie
 absoluut tekort aan lipase bij pancreasaandoeningen
 chronische pancreatitis!
 pancreascarcinoom!
 pancreasresectie!
 obstructie op afvoerwegen
 mucoviscidose
 (relatief) tekort aan lipase: pancreas zelf normaal maar onvoldoende secretie door
onvoldoende stimulatie door tekort aan secretine
 vb. bij coeliakie
 denaturatie van lipase vb. door te hoge zuursecretie
 vb. bij Zollinger-Ellison (zeldzaam!)
 onvoldoende mengen van lipase met voedselbrij → na chirurgische ingrepen vb. gastric
bypass of biliopancreatische diversie (Scopinaro)
o diagnose
 morfologie vd pancreas
 echo
 CT (meestal eerste keuze!)
 echo-endoscopie
 ERCP → meestal enkel therapeutisch gebruikt want mortaliteitsrisico
 functionele tests
 mengtriglyceriden-ademtest
 mengtriglyceride want 2 langketen vetzuren (buitenste) en 1 middellangketen
vetzuur (binnenste)
 indirecte test van pancreasfunctie (lipase-activiteit): lipase splitst 2 stearylvetzuurgroepen van mengtriglyceride (snelheidsbepalende stap)
 goede test?
 test abnormaal voor steatorree optreedt (sensitief)
 reultaten correleren niet goed met analyse faecaal vet
 test slechts matig betrouwbaar
 niet specifiek voor primair pancreaslijden (belang van context!)
 mogelijke toepassingen
 motivatie voor terugbetaling pancreasfermenten (Creon)
 evaluatie van effect van toediening pancreasfermenten
 opvolgen van evolutie vd exocriene pancreasfunctie bij chronisch
pancreaslijden
 3-daagse stoelgangcollectie → meten van vet
 faecaal elactase
 principe: pancreasenzym dat resistent is aan autodigestie
 weinig gedaan in België maar internationaal vaak als beste test beschouwd
o behandeling
 causale behandeling ?? (zelden mogelijk!)
 pancreatische enzymen substitutie (Creon)
micelvorming (galzuren)
o geconjugeerde galzuren zijn sterke amfipaten → bij voldoende hoge concentratie:
micelvorming treedt op
 micellen kunnen β-monoglyceriden, vrije vetzuren, ADEK-vitamines en cholesterol
opnemen → omvorming tot gemengde micellen (50 – 80 nm diameter)
o gablees ledigt oiv CCK
o door enterohepatische cyclus: dagelijks verlies aan galzuren beperkt tot 600 mg →
evenveel de novo aangemaakt in lever
o zonder galzuren (en dus zonder gemengde micellen): toch 50% van ingenomen vet w
opgenomen door vorming ‘vetvesikels’ (kleine emulsie druppels die kristalliseren)
o pathologie
61 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
tekort aan galzuren bij
 leverziekten (vb. cirrose): onvoldoende aanmaak
 belemmering op afvoerwegen vb. primaire biliaire cirrose, galwegstenose
 te groot ileaal verlies vb. ziekte van Crohn, belangrijke ileale resectie
 deconjugatie van galzuren door bacteriële overgroei (gedeconjugeerde galzuren zijn
minder goede amfipaten) vb. jejunale diverticulose
o diagnose
 belang van context: voorgeschiedenis (vb. chirurgie, bestraling op abdomen)
 morfologie vd galwegen: echo, CT, echo-endoscopie, ERCP
 galzuurademtest
 positieve test duidt op
 bacteriële overgroei in dunne darm
 ileale malabsorptie
 geen goede sensitiviteit en specificiteit
 geen onderscheid tss deconjugatie door bacteriën in dundarm (bacteriële overgroei)
of in colon (malabsorptie galzuren)
 dosering galzuren in faecescollectie van 3 dagen (mogelijk maar weinig gedaan in Be)
o behandeling
 oorzakelijk indien mogelijk (vb. bacteriële overgroei)
 toediening exogene galzouten = niet nuttig
 evt supportieve therapie
 dieetaanpassingen? vb. middellange keten vetzuren
 soms parenterale voeding
intestinale fase
o vetten vanuit gemengde micellen w passief opgenomen in enterocyt (in feite dienen
gemengde micellen om vetten ruimtelijk in waterfase tss microvilli te brengen)
o opgenomen in enterocyten: vetzuren terug veresterd tot triglyceriden
o enterocyt verpakt ze in chylomicronen (lipoproteïne): triglyceriden, cholesterol,
cholesterolesters, fosfolipiden
o pathologie
 verminderde mucosaoppervlakte!!
 vb. dundarmresectie, shunt door fistelvorming, coeliakie, …
 zeldzaam: defect in vorming chylomicronen vb. α-β-lipoproteïnemie
 zeldzaam: obstructie lymfafvoerwegen vb. intestinale lymfangiëctasieën
o diagnose
 morfologie van dunne darm door
 RX transit
 endoscopie
 dundarmbiopsie: endoscopisch genomen biopsie thv duodenum D3 volstaat
 pathognomonische beelden bij coeliakie, ziekte van Whipple, α-β-lipoproteïnemie,
intestinale lymfangiëctasie
transport via lymfevaten voor lange keten triglyceriden
o langs lymfe: chylomicronen bereiken ductus thoracicus → algemene circulatie
o korte keten: v. porta
veel aandoeningen veroorzaken maldigestie en malabsorptie door interferentie met meerdere
fasen tegelijk
o bariatrische chirurgie (vb. Scopinaro) en (partiële) gastrectomie
 deficiënte maagfase
 afwezigheid van emulsie
 slechte timing van evacuatie maaginhoud
 pancreaslipase en galzuren lopen achter voedsel aan
 door te snelle dundarmtransittijd: verkorting contacttijd ingesta met mucosa
o short bowel syndroom
 verminderd intestinaal oppervlak
 verminderde galzuurpool




62 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o radiatie-enteritis
 verminderd functioneel darmoppervlak
 bacteriële overgroei
o coeliakie
 relatief tekort aan lipase en galzuren door deficiënte secretie van secretine en CCK
 verminderde mucosale oppervlakte door villusatrofie
Malabsorptie van koolhydraten
 volwassenenkliniek:
enkel
klinisch
belangrijke
malabsorptie
koolhydraten
door
lactosemalabsorptie door lactasedeficiëntie
o lactase staat normaal in voor omzetting lactose naar galactose en glucose
o verschillende termen
 lactose intolerantie = lactose veroorzaakt GI symptomen (subjectief)
 lactose malabsorptie: gebeurt als substantiële hoeveelheid lactose niet geabsorbeerd
w in darm (objectief)
 bijna altijd tgv lactase deficiëntie → metingen voor lactose malabsorptie w gebruikt
om bestaan lactase deficiëntie af te leiden
 lactase deficiëntie: brush border lactase activiteit is veel minder ivm in normale
mensen (objectief)
 onderscheiden van koemelk allergie!
o pathologie
 lactasedeficiëntie thv intestinale cellen
 zeldzaam: congenitale lactasedeficiëntie tgv autosomaal recessief defect
 primaire verworven lactasedeficiëntie = geïsoleerde verworven enzymdeficiëntie bij
volwassenen (‘lactase non-persistence’)
 lactase synthese normaal bij geboorte en jonge leeftijd maar na stoppen
borstvoeding: afname lactasesynthese → op volwassen leeftijd: brush border
lactaseconcentraties maar 10% van infantiel niveau
 klassiek meer bij niet-blanke populatie: blanke populatie heeft meer fenotype
van ‘lactase persistence’
 prevalentie
 wereldschaal: 2/3 vd mensen (dus niet echt ‘ziekte’)
 in min of meer uitgesproken graad bij 5 – 20% vd blanke populatie
 Be: ± 5 – 10%
 De: 5 – 15%
 relatieve lactasedeficiëntie door te snelle transit na gastrectomie
 secundaire lactasedeficiëntie bij dundarmziekten als coeliakie, uitgebreide ziekte van
Crohn, tijdens acute gastro-enteritis, …
o symptomen
 osmotische, waterige diarree
 abdominale krampen en discomfort
 flatulentie → w in hand gewerkt door
 gasvorming door bacteriële productie H2
 vluchtige vetzuren
 azijnzuur
 melkzuur
 belangrijke overlap met klachten IBS → DD mee maken
o diagnose
 van intolerantie: lactosevrij dieet op proef (kan placebo-effect geven)
 lactosebelastingscurve: 50 g lactose PO (equivalent van lactose in 1 L melk) →
glycemie moet oplopen met 25 mg%
 van malabsorptie (igv nood aan objectivering)
 H2-ademtest: H2 geproduceerd in colon komt in bloedbaan → w uitgeademd
 = standaardtest voor documenteren lactose-malabsorptie
63 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 H2 w gevormd als koolhydraten in contact komen met bacteriën → komt
gedeeltelijk in adem: kan vrij eenvoudig gemeten w
 alle waterstof is afkomstig van bacteriële origine
 contact tss bacteriën en niet-verteerde koolhydraten
 in colon: niet-geabsorbeerde koolhydraten
 klassieke toepassing: opsporen lactosemalabsorptie
 in dundarm: niet erg betrouwbare techniek voor diagnose bacteriële
overgroei
 beperkingen
 dieet met onverteerbare koolhydraten: hoge achtergrond van waterstof
 inname van AB: vals negatieve test
 13C-lactose ademtest: 13C-lactose w door lactase gesplitst in 13C-glucose en 13Cgalactose → w gemetaboliseerd tot 13CO2
 verschijnen 13CO2 is maat voor ABSORPTIE!
 w vaak samen met waterstofademtest uitgevoerd
 als resultaat beide testen concordant: hogere betrouwbaarheid diagnose
 bij discordante testresultaten: oppassen met interpretatie
 van lactasedeficiëntie: enzymatische bepaling op biopsie (soms bij kinderen)
o behandeling
 lactosebeperking in voeding tot symptomen verdwijnen
 meeste pt’en met lactosemalabsorptie verdragen beperkte hoeveelheden lactose
zonder veel ongemakken (10 – 15 g/dag)
 getolereerde dosis kan verschillen als lactose met of zonder andere voedingswaren
w ingenomen
 voeding
 geen of weinig lactose in (Hollandse) kaas
 yoghurt meestal beter verdragen
 evt lactasesupplementen? → beperkte evidentie over nut
 lactase afkomstig van schimmels (vb. Kerutabs = lactase bereid Aspergillus oryzae)
 geen geneesmiddel maar voedingssupplement
soms intolerantie voor fructose en sorbitol
o malabsorptie fructose na inname 25 g fructose in bijna 50% vd mensen
 klinische relevantie? → mss rol in IBS??
 West-Europa: fructose vnl uit fruit (vb. appelsap) itt USA waar fructose ook in
frisdrank zit
o sorbitol
 eigenlijk geen suiker maar suikeralcohol (polyol)
 aanwezig in kauwgom → hoge dosis kauwgom kan chronische diarree veroorzaken
nieuw overkoepelend concept: FODMAPs
o klachten
IBS
w
vaak
geassocieerd
met
voedselintolerantie
 rol
van
alcohol,
caffeïne,
vet,
vezels,
voedselallergie?
 weinig echte evidentie en vaak tegenstrijdig
 lactose al lang gekend als oorzaak IBS-achtige
klachten, recent ook aandacht voor fructose en
sorbitol
o mogelijke rol FODMAPs
 = fermenteerbare oligosacchariden, disacchariden, monosachariden en polyolen
 mechanisme?: FODMAPs komen in dikke darm → luminale distentie en veranderde
motiliteit
 meer water w aangetrokken en meer gas w geproduceerd
 geeft pijn, opgeblazen gevoel, distentie, winderigheid, constipatie en evt diarree
64 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Malabsorptie van proteïnen = zeldzaam
 oorzaken
o meestal gevolg van uitgebreide darmresecties (short bowel syndroom)
o soms als complicatie van bariatrische chirurgie
 in extreme gevallen: hypoalbuminemie, anemie, oedemen, …
 beeld dat hier sterk op lijkt: protein loosing gastro-enteropathy
o = verlies van eiwit bij uitgebreide mucosaletsels in die mate dat het niet gecompenseerd
kan w door aanmaak eiwit in lever en opname in voeding
o oorzaken
 mucosale schade met ulceraties van dunne darm of colon (vb. CD, UC, ernstige
pseudomembraneuze colitis)
 mucosale schade zonder ulceraties (vb. coeliakie, Menetrier)
 lymfatische obstructie (vb. lymfangiëctasie, kanker)
Malabsorptie van ‘micronutriënten’
 lokalisatie
o proximale dundarm: ijzer, zink, folaat, magnesium, calcium, vit D
o meer distaal (ileum): vit B12 en galzuren
o effecten van plaats van resectie
 resectie jejunum: minder problemen met vloeistofbalans dan na ileocolische resectie
want compensatie absorptie nutriënten in ileum
 extensieve ileale resecties: problemen met galzouten en vit B12
 afhankelijk van aanwezigheid colon
 geen colon: meer problemen met vloeistof en elektrolyten
 colon (equivalent met ong 50 cm jejunum)
 beschermt vnl tegen dehydratatie
 rol van ‘colonische rem’: vertraagt transit in dundarm (en gastrische lediging)
o effecten van extensie van resectie
 ileale resectie
 < 30 – 50 cm resectie: weinig problemen
 50 – 100 cm resectie en colon aanwezig: galzuurmalabsorptie (galzuurdiarree) en
vit B12 malabsorptie
 > 100 cm resectie en colon aanwezig
 vetmalabsorptie en steatogene diarree
 verlies van divalente ionen (Ca en Mg) want binden aan vetzuren
 < 200 cm overblijvende dundarm (normaal 3 – 8 m) of resectie > 70 – 75% dundarm
 = anatomische definifitie van ‘short bowel’
 aanwezigheid colon?
65 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 met colon: gemiddelde limiet om te kunnen leven zonder parenterale nutritie:
50 cm dundarm
 zonder colon: 100 cm voldoende dus “colon is equivalent aan ong 0,5 m
dundarm”
 short bowel syndroom (SBS) = stoornis van absorptie macronutriënten en
micronutriëten of probleem met vloeistofbalans tgv belangrijk verlies functionele
darmoppervlakte
 oorzaken
 meestal door excessieve resectie
 zeldzaam tgv (congenitale) ziekte
 orale inname is onvoldoende om nutritionele (en/of vloeistof) balans te
onderhouden
voorbeelden van oorzaken
o na chirurgische interventies vb. bariatrische chirurgie (proximaal), chirurgie voor CD
(distaal ileum)
o coeliakie: vnl proximaal probleem
Klinische symptomen van malabsorptie
 symptomen te wijten aan malabsorptie
o algemene symptomen
 vermagering
 malabsorptie geeft verlies van calorieën
 omdat inname voedsel zorgt voor ↑ symptomen: vaak secundair anorexie
 vermoeidheid en algemene zwakte
 amenorroe (bij te laag lichaamsgewicht)
 evt tekens hypoproteïnemie: oedemen, anemie
o GI-symptomen: symptomen eigen aan malabsorptie
 diarree: van waterige tot uitgesproken steatorree
 abdominale krampen (gaan dikwijls diarree vooraf)
 abdominale opzetting en flatulentie: door gasproductie in colon door bacteriële digestie
van malabsorptieproducten
o symptomen door deficiënties bepaalde micronutriënten
 glossitis en stomatitis: Fe, B12, foliumzuur
 anemie
 microcytair: Fe-tekort
 macrocytair: B12 of FZ-tekort
 bloedingsneiging: vit K tekort (hypoprotrombinemie)
 botpijn: vit D tekort → osteomalacie
 nachtblindheid: vit A tekort
 perifere neuropathie: B12, B1
 huidafwijkingen: zink, essentiële vetzuren
 tetanie: laag Ca2+ of laag Mg2+
 spierzwakte bij K+-verlies
 symptomen eigen aan onderliggende ziekte vb. ziekte van Crohn, pancreaskanker
Diagnose van malabsorptie
 vermoeden van malabsorptie als oorzaak van klachten
o gemakkelijk bij bestaan volledig klinisch beeld
o igv monodeficiëntie: diagnose moeilijker
 vb. nachtblindheid met consultatie bij oftalmoloog
 vaak presentatievorm van coeliakie bij volwassene: vnl geïsoleerd ijzergebrek en/of
FZ-gebrek!
 diagnose van onderliggende aandoening
o anamnese: vnl voorgeschiedenis!!
o radiologische beeldvorming
66 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 CT of MR enterografie (of small bowel follow trough)
 CT pancreas
o histologische diagnose: vnl duodenumbiopten
 soms biopsies meer distaal
 zeldzaam chirurgische biopten
o soms bijkomende bloedtesten
diagnose van gevolgen: ‘absorptietesten’ en vitaminestatus
o bloedbeeld
o ijzer + ijzersaturatie + ferritine
o B12 en FZ
o Ca, Mg, Zn, …
o vit A en E
o soms 3 dagen faecescollectie voor vetbepaling
soms ophelderen pathofysiologisch mechanisme vb. ademtesten
Coeliakie / glutenenteropathie / niet-tropische spruw
Definitie
 coeliakie = immuungemedieerde aandoening vd dunne darm
o gepaard met malabsorptie
o kenmerkend dundarmletsel: villusatrofie met crypthyperplasie
o verdwijnt bij weglaten gluten uit voeding
 villusatrofie in combinatie met crypthyperplasie
o in onze streken quasi synoniem voor coeliakie
o komt ook in andere aandoeningen voor (maar die hebben ook andere histologische
kenmerken waardoor diagnose mogelijk is)
 eosinofiele gastro-enteritis
 auto-immune enteropathie
 microvillus-inclusieziekte
 common variable immunodeficiëntie
 bacteriële overgroei
 bepaalde proteïne-intoleranties en voedingsdeficiënties
 ziekte van Whipple
 intestinaal lymfoom
o bepaalde GM kunnen ook aanleiding geven tot villusatrofie vb. olmesartan
 prevalentie
o niet echt zeldzaam
 gekende incidentie in België: 1/2000
 bij actief zoeken: diagnose mogelijk bij 1/200
 = ‘coeliakie-ijsberg’

redenen van onderdiagnose
 sommige mensen: geen klachten (echt ‘stil’)
67 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 atypische of minimale klachten of enkel milde, niet-specifieke labo-afwijkingen
(ijzerdeficiëntie, leverfunctieafwijkingen, …)
 soms lange vertraging tss klachten en diagnose (dokters denken er niet aan)
o geen exclusieve kinderziekte: incidentie bij kinderen is niet hoger dan bij volwassenen
o 2x meer vrouwen dan mannen
o frequentie neemt toe → 2 oorzaken
 vaker herkend
 ook reële toename!
Etiologie en pathogenese: coeliakie is gevolg van interactie tss 3 processen die uiteindelijk
aanleiding geven tot beschadiging van slijmvlies vd darmen
 omgevingsfactoren
o gliadines uit gluten: conditio sine qua non voor gevoelige pt
 gluten = wateronoplosbare proteïnegedeelte van bepaalde graansoorten vb. tarwe,
rogge, gerst, haver (?), spelt, couscous, kamut
 gliadine = “33 mer” peptide
 rijk aan glutamine en proline
 w niet afgebroken door pancreasenzymen en interageert met immuunsysteem
 gluten = alcoholopslosbare opslagproteïnen in granen
 coeliakie is model auto-immuunziekte: omgevingsfactor is gekend, kan verwijderd en
terug ingebracht w
o dat omgeving belangrijk is blijkt oa uit
 toename in tijd
 “Zweedse epidemie”: 3% coeliakie bij 12-jarigen geboren in bepaalde periode
o andere omgevingsfactoren
 leeftijd introductie gluten? → niet bevestigd dat dit rol speelt!
 borstvoeding? → niet bevestigd!
 infecties: rotavirus? Campylobacter?
 ijzerinname tijdens zwangerschap?
 gebruik van PPI of antibiotica?
 veranderingen in microbioom?
 genetische factoren
o genetische factor blijkt uit familiaal voorkomen en tweelingenstudies
 5 – 15% vd eerstegraadsverwanten hebben ook coeliakie
 niet alle homozygote tweelingen krijgen steeds beiden coeliakie → omgevingsfactor
moet rol spelen
 75% concordantie bij 1-eiige tweeling
 11% concordantie bij 2-eiige tweeling
o HLA-DQ2- en HLA-DQ8-halplotypes
 bij bijna alle coeliakiept’en teruggevonden: HLA-DQ2
bij 95%, HLA-DQ8 bij bijna alle anderen
 op zich niet voldoende om ziekte te krijgen want 1/3
vd bevolking is DQ2 of DQ8
 HLA-genen zouden tot 30% van genetisch risico
bijdragen
o link met veel niet-HLA regio’s
 vb. regio op chromosoom 4 die codeert voor IL2-IL21
 alle beschreven regio’s verklaren 3 – 4% vd
erfelijkheid van coeliakie
o dus nog 65% ongekend
 immunologische systeem: humorale en celgemedieerde immuniteit
o (niet-verteerbaar) peptide triggert immuunsysteem vb. 33 mer peptide van α-gliadine
 abnormale reactie van cellulair immuunsysteem → weefseldestructie
 gevolgen
 ontsteking
68 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 beschadiging: oa verdwijnen van darmvlokken
o pt’en met coeliakie hebben meestal IgA- en IgG-antistoffen tegen weefseltransglutaminase: vormen complex met (gedeamideerd) gliadine → herkend door DQ2 of
DQ8 receptor van antigenpresenterende cellen
Symptomen
 hangt af van uitgebreidheid letsels
o bijna altijd aanwezig thv duodenum (want hoogste contaminatie met gluten)
o kunnen uitstrekken over hele jejunum en zelfs ileum
 dus spectrum symptomen
o sommige: volledig ziektebeeld met uitgesproken malabsorptie (panmalabsorptie)
o anderen
 geïsoleerde deficiëntie: vaak geïsoleerde ijzerdeficiëntie of ijzer- en FZ-gebrek!!
 vage atypische symptomen
 vermoeidheid
 leverfunctiestoornissen
 IBS-achtige symptomen: opgeblazen gevoel, winderigheid, diarree of soms
obsitpatie
 neurologische klachten: epilepsie, spierzwakte
 psychische klachten
 botpijn
 vruchtbaarheidsproblemen
 groeistoornissen!!
 tandproblemen (tandglazuur)
 …
 dan is diagnose moeilijker
o er zijn symptoomvrije pt’en die pathognomonische histologische (beperkt) en
immunologische kenmerken van coeliakie vertonen: dikwijls familieleden van coeliakiept
 geassocieerde aandoeningen
o 100’en ziekten beschreven die samen optreden met coeliakie
o coeliakie is auto-immuunziekte → vaak samen met andere auto-immuunziekten
 diabetes type 1 (2 – 8 %)
 schildklieraandoeningen (5%)
 ‘bindweefselaandoeningen’
 meer zeldzaam: leveraandoeningen en neurologische aandoeningen (epilepsie)
o vaak geassocieerd met dermatitis herpetiformis (huidaandoening)
 ‘coeliakie vd huid’
 verdwijnt dikwijls maar niet altijd onder glutenvrij dieet
 beantwoordt aan Dapsone (antibioticum)
Gevolgen en mogelijke verwikkelingen
 intestinaal en extra-intestinaal
o lymfocytaire en collageneuze gastritis en collitis
o niet-specifieke intestinale ulceratie
o dermatitis herpetiformis
 metabole problemen
o malabsorptie
 kan extreem zijn: laag eiwit, laag Ca, ijzertekort, vitaminetekort (B12, FZ), laag zink,
gestoorde bloedstolling, ernstige anemie
 kan ook minimaal of afwezig zijn
o osteoporose met toegenomen fractuurrisico
 duidelijk toegenomen risico op osteoporose + vermoedelijk toegenomen risico op
fracturen (vermoedelijk vnl bij klassieke presentaties)
 oorzaken osteoporoserisico
 malabsorptie Ca2+ en vit D
69 | P a g i n a
Ine Bollen




Spijsvertering | 2014 - 2015
 chronische ontsteking (cytokines): ook invloed
 mogelijk gunstig effect van glutenvrij dieet?
refractaire coeliakie (zeldzaam)
verhoogde neiging tot maligniteit (zeldzaam): vnl intestinaal T-cellymfoom en
adenocarcinoom van dunne darm
o risico op lymfoom: groot?
 relatief cijfer: x6
 wsl ong 1/200 mensen met coeliakie krijgt darmlymfoom (is in absolute cijfers
eigenlijk beperkt)
o risico op maligniteit wsl niet of minder verhoogd voor mensen met lichte afwijkingen (~
Marsh classificatie)
(licht) toegenomen infectierisico (pneumokokken)?
risico op sterven tgv coeliakie
o risico op sterven is 1,24x groter voor groep mensen met coeliakie dan groep mensen van
vergelijkbare leeftijd zonder coeliakie
o risico vermindert als glutenvrij dieet w gevolgd
 risico grootste in 1e jaar
 dan quasi zelfde risico als leeftijdsgenoten
Diagnose
 berust op
o aanwezigheid histologische afwijkingen
o aanwezigheid antistoffen in bloed
o nooit louter obv klinisch vermoeden!: levenslange behandeling en eenmaal pt glutenvrij
dieet volgt is het heel moeilijk om diagnose te weerleggen
 dundarmbiopsie (genomen langs klassieke gastroscoop) in DII of DIII
o aanbevelingen biopsies
 minstens 4 biopten in DII en DIII
 evt biopt in bulbus
 zeldzaam enkel afwijkingen in bulbus
 afwijkingen in bulbus: moeilijk te interpreteren (petpische, inflammatoire
veranderingen)
 soms artefacten mogelijk → vals positief of vals negatief
o typisch aspect in gevorderde stadia vd ziekte
 vaak is mucosa volledig afgevlakt
 vroeger: villusatrofie noodzakelijk voor diagnose
 maar vlokken kunnen ook verbreed of mild tot matig verkort voorkomen (ratio
normale vlok/crypt = 3:1 tot 5:1)
 oppervlakkig epitheel
 beschadigd en vertoont reactieve veranderingen
 toename aantal intra-epitheliale lymfocyten = karakteristieke bevinding
 > 4 lymfocyten/10 epitheelcellen
 komt ook voor als solitaire afwijking in vroege stadium
 lamina propria vertoont toegenomen, overwegend mononucleair (plasmacytair)
ontstekingsinfiltraat
o afwijkingen
 w gescoord volgens Marsh-classificatiesysteem
 Marsh I = toename intra-epitheliale lymfocyten
 frequent maar niet specifiek (glutensensitiviteit, medicatie vb. NSAIDs, infecties
vb. H. pylori)
 op zich onvoldoende om diagnose te stellen owv levenslange implicaties
diagnose → serologie, kliniek en evolutie afwijkingen correleren
 niet specifiek voor coeliakie
 w ook gezien bij tropische spruw, bacteriële overgroei, bepaalde voedselallergieën,
soms common variable immuundeficiëntie en gebruik van olmesartan
70 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015





dus patholoog kan diagnose coeliakie enkel suggereren → moet steeds gecorreleerd
w met kliniek (en met serologie)
antistoffen in bloed
o soorten antistoffen die w gevonden
 auto-antistoffen
 anti-weefsel-transglutaminase (anti-tTG)
 opsporen hiervan is meest geschikte test (90 – 95% sensitief en specifiek)
 vnl IgA antistoffen (kan minder betrouwbaar zijn igv ernstige coeliakie want dan
soms IgA-deficiëntie)
 anti-endomysium antistoffen
 zeer goed alternatief
 maar moeilijker → w niet veel uitgevoerd
 vnl IgA antistoffen (kan minder betrouwbaar zijn igv ernstige coeliakie want dan
soms IgA-deficiëntie)
 antistoffen tegen vreemde eiwitten
 anti-gliadine → veel minder betrouwbaar in diagnostiek
 anti-gedeamideerd gliadine (anti-DGP = anti-gedeamideerd gliadine peptide)
 meer betrouwbaar dan tegen gliadine
 voornamelijk IgG antistoffen → geen voordeel bij pt’en met normaal IgA maar
kan alternatief zijn ipv eerst IgA meting
o antistoffen verdwijnen stilaan na starten van glutenvrij dieet → persisteren van antistoffen
tijdens behandeling wijst op dieetfouten
opmerkingen bij serologie en biopsies
o serologie
 antilichamen alleen = onvoldoende voor diagnose (behalve heel hoge titers in
kinderen?)
 antilichamen kunnen vals negatief zijn
 goede tests voor ‘middelmatige verdenking’: screenen
 igv hoge klinische verdenking: geen serologie doen maar biopsies
 serologie minder behulpzaam igv lichte vormen
o biopsies ook niet altijd duidelijk
 andere oorzaken villeuze atrofie
 fouten bij nemen biopsies (sampling errors)
HLA typering: zelden gedaan
o rationale: coeliakie (bijna) uitsluitend bij HLA-DQ2 of HLA-DQ8
o 30% vd bevolking heeft DQ2 of DQ8 (1e graadsverwanten 70%)
o voordeel: heel gevoelig
 negatief resultaat = bijna zeker geen coeliakie
o toepassing
 kan nuttig zijn als pt al dieet volgt zonder duidelijke diagnose (want normalisatie AL en
biopsies bij dieet)
 in sommige landen gebruikt als eerste screening bij familieleden
o nadeel
 België: nt terugbetaald en duur (€175 – €250)
 interpretatie niet eenvoudig
hoe w diagnose gesteld?
o eraan denken!
 typische beelden
 minder typische klachten (geïsoleerd ijzergebrek, FZ-gebrek, atypische GI
ongemakken (?)), zeker bij risicogroepen
o GEEN behandeling voor diagnose bewezen is!
o 2 technieken
 bloedonderzoeken
 standaard eerst IgA dosage ikv vaak IgA-deficiëntie bij coeiliakie
 igv geen IgA-deficiëntie: IgA anti-tTG
71 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 bij laag IgA: IgG anti-DGP
 kinderen < 2 jaar: antit-tTG en anti-DGP
 biopsies in twaalfvingerige darm (duodenum)
o igv typische afwijkingen bij zowel biopsies en bij bloedonderzoek: grote graad zekerheid
(radiologische onderzoeken)
(endoscopische bevindingen)
Behandeling
 glutenvrij dieet = enige aanvaarde behandeling voor coeliakie
o bedoeling
 symptomen verbeteren (soms al na dagen of weken)
 herstel histologische afwijkingen na maanden – jaren (bij volwassenen soms
onvolledig)
 ↓ metabole verwikkelingen: anemie, vitaminetekort, osteoporose
 ↓ risico op kwaadaardige complicaties en evt overlijden
 kinderen: preventie van groeiachterstand
o is zeer moeilijk dieet
 omvat niet alleen glutenvrij brood en glutenvrije deegwaren maar bloem w gebruikt in
veel producten (soms als indikkingsmiddel)
 producten verboden in glutenvrij dieet
 alle soorten ‘gewoon’ brood: ook beschuiten en crackers
 alles soorten ‘gewoon’ gebak: taarten, wafels, pannenkoeken, koekjes, …
 alle ‘gewone’ deegwaren: macaroni, spaghetti, vermicelli, tagliatelli, …
 ‘gewoon’ paneermeel: kroketten, schnitzel, gepaneerd kippenlapje, …
 bloem- of zetmeelsoorten (van granen die gluten bevatten) om soep of saus te
binden
 alle industrieel bereide gerechten waarvan men niet zeker weet of ingrediënten wel
glutenvrij zijn
 alle gemoute dranken en granenkoffie
 wat kan u wel gebruiken in glutenvrij dieet
 glutenvrij brood, glutenvrije crackers en toast
 glutenvrij gebak
 aardappelen, rijst, glutenvrije deegwaren, maïs
 glutenvrij paneermeel
 om soep, saus of nagerecht te binden: rijst, rijst(zet)meel, maïs(zet)meel,
aardappelen, aardappelzetmeel, tapioca, gelatine, sojabloem
 johannesbroodpitmeel, arrowroot, eieren of room
 alle groenten, vlees- en vissoorten die men glutenvrij klaarmaakt
 olie en boter
 tuinkruiden en ongemengde specerijen, zelf getrokken vlees- of visbouillon
 kaas, confituur en honing
 fruit: vers ovv fruitsap of verwerkt met glutenvrije hulpmiddelen
 melk, koffie, thee, echte cacaopoeder
 pt moet heel goed etiketten op voedingsmiddelen leren interpreteren
 belang van goede/ervaren diëtisten (zo zijn er niet veel)
 zelfhulpgroepen = zeer interessante informatiebron (Vlaamse Coeliakievereniging)
o als pt dieet heel strikt volgt: snelle verbetering
 binnen 6 maanden (vaak sneller): klachtenvrij
 vaak binnen 12 maanden: normalisatie dundarmbiopsie
o hoe strikt moet dieet zijn en hoe lang moet dieet gevolgd w?
 in principe heel strikt levenslang
 principe: eens coeliakie, altijd coeliakie
 duidelijk verband tss therapietrouw en darmbeschadiging
 weinig data over risico dieetfouten op complicaties
 maar zeldzaam: (voorbijgaande?) tolerantie? (vnl igv diagnose als kind)
72 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

hoe veel gluten mag in glutenvrij dieet?
 Europese industriële standaard
 natuurlijk glutenvrije producten: < 20 mg/kg product (vb. maïs)
 ‘zeer laag glutengehalte’: > 20 maar < 100 mg/kg product
 kan voor meeste pt’en met coeliakie
 vb. speciaal gezuiverd tarwezetmeel
 sterke individuele verschillen en mss ook verschillen in loop van leven (vb.
adolescenten mss minder gevoelig)
 bepaalde studies: sommige pt’en geen verslechtering met dosissen 1 – 5 gram
gluten per dag (normaal dieet 20 g) maar ‘veilige grens’ is mss 50 mg
 = hoeveelheid gluten van 1/50 boterham
 maar weinig gegevens over veiligheid van dieetfouten op lange of korte termijn
opmerkingen
 sommige pt’en doen ‘gliadine-shock’ na minste inname gluten
 heel veel pt’en maken ongewild veel manifeste fouten en gaan toch goed
 tijdens puberteit en als jongvolwassene verdraagt men blijkbaar veel beter gluten
dus mogelijk bestaat subgroep pt’en die enkel grove beperking gluten nodig hebben
ook discussie of pt’en die helemaal geen klachten of symptomen hebben glutenvrij
dieet moeten volgen
 in principe behandeling aanbevolen bij iedereen (~doelen)
 zijn er toch (atypische) symptomen die evt toch zouden kunnen verbeteren? (geen



eenduidige data, mss zijn mensen klachten ‘gewoon’ dus zien ze niet als symptomen)



zijn er laboratoriumafwijkingen die argument zijn om dieet te starten?
mogelijk voordeel van volgen dieet voor vermijden complicaties op lange termijn
 complicaties: osteoporose, later ‘klassieke’ coeliakie, maligniteit, …
 grootte vh effect is moeilijk in te schatten
o globale schatting: 20 – 30 % vd coeliakiept’en houdt zich niet strikt aan dieet → redenen
 hoge kostprijs
 weinig beschikbaarheid glutenvrije producten (nu minder)
 weinig smaak
 geen symptomen als dieetrestricties niet gevolgd w
 inadequate informatie over gluteninhoud van medicatie of voedsel / inadequate
diëtaire counseling / inadequate initiële informatie door dokter
 inadequate medische of nutritionele follow-up
 geen participatie in steungroep
 uit eten gaan
 sociale, culturele of groepsdruk
 overgang naar adolescentie
 inadequate follow-up na kindertijd
o wat als geen verbetering optreedt met glutenvrij dieet?
 controle: is diagnose juist?
 igv diagnose juist: w dieet goed gevolgd?
 als niet goed gevolgd: helpen (hulpgroep, counseling, follow-up, …)
 als goed gevolgd: evalueren of er verwikkelingen zijn
 refractaire coeliakie: pt’en die dieet goed volgen en waarbij antistoffen
verdwenen zijn maar biopsie en klachten blijven afwijkend
 primaire refractaire coeliakie: vanaf begin refractair
 secundaire refractaire coeliakie: er is periode geweest dat het beter was
 lymfoom
 adenocarcinoom
andere maatregelen
o opsporen en behandelen nutritionele tekorten
 in begin: evt. vitamine- (FZ, B12, D) en ijzer- of zinksupplementen
 evt (tijdelijk) beperking lactose-inname
o medicatie??
73 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 in principe en meestal niet nodig
 igv heel ernstige inflammatie: tijdelijk corticosteroïden mogelijk
nieuwe behandelingen?: onwaarschijnlijk dat medicamenteuze behandelingen (ooit/op
middellange termijn) behandeling met glutenvrij dieet zullen kunnen vervangen
o mss wel additioneel?
 vb. makkelijker maken om eens uit te gaan eten
 om kleinere dieetfouten te compenseren
o redenen dat het niet kan vervangen w
 vragen ivm werkzaamheid GM
 vragen ivm veiligheid
 kostprijs GM
o enzympreparaten?
 sommige zo goed als waardeloos en dus gevaarlijk!
 ‘An pep’ (Aspergillus niger peptidase): commercialisering op korte tijd te verwachten
als voedingssupplement
 niet als GM maar mss wel enig nut als hulpmiddel
 actief bij pH 4 en niet specifiek actief op peptidebindingen van gliadine / gluteïne →
gevolg: effectiviteit hangt af van met wat je voedsel inneemt (vb. eten sandwich
met cola vs eten sandwich met melk)
Opvolging van coeliakie
 bedoeling
o stimuleren en opvolgen van therapietrouw
o beoordelen van symptomatische verbetering
o opvolgen van correctie van eventuele deficiënties
o documenteren van verdwijnen van serologische merkers (en evt histologische merkers)
o vermijden laattijdige complicaties
 hoe?
o altijd: klinische en laboratorium follow-up
 antilichamen
 anti-endomysium AS en anti-tTG AS verdwijnen meestal tijdens 1e jaar van volgen
glutenvrij dieet en soms zelfs al binnen maand
 verdwijnen AS
 betekent niet dat geen dieetfouten meer gemaakt w
 is geen gevoelige maatstaf voor histologisch herstel vd intestinale mucosa
 persisteren of opnieuw verschijnen anti-tTG AS is sterk argument voor dieetfouten
 toch: jaarlijkse opvolging AS w meestal aanbevolen
 ‘absorptietesten’ (metabole opvolging)
 afhankelijk van bevindingen bij diagnose: Hb, ijzerreserves, folaat, serumgehaltes
vetoplosbare vitaminen, albumine, PTH, leverenzymen, PT en evt. zink
 soms aanbevolen tests jaarlijks te controleren (zeker die initieel afwijkend waren)
 botdensitometrie: tegenstrijdige aanbevelingen
o routine controle opvolging van biopsie?
 geen consensus
 niet nodig als pt goed reageert
 wel aangewezen bij blijvende klachten
 als biopsie slechts onvoldoende recupereert is dit bijna altijd aan (soms ongewilde)
dieetfouten te wijten
 biopsies laten ook toe om andere oorzaken van slechte klinische respons uit te
sluiten vb. refractaire spruw, infectie of lymfoom
o follow-up door ervaren diëtist? → allicht geen nut
Opmerking: niet-coeliakie glutensensitiviteit
 pt’en die zelf zeggen dat ze gluten niet verdragen → glutenvrij dieet volgen zonder diagnose
o door eigen beslissing (lezen op internet, …) of advies van familie, artsen
74 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o kan in principe weinig kwaad maar is niet nuttig
o nadeel: eenmaal glutenvrij dieet aantal weken gestart is, w het heel moeilijk om coeliakie
uit te sluiten
 dus: eerst diagnostische onderzoeken voor start dieet!
prevalentie: heel afhankelijk van locatie (vb. Australië 11% vd bevolking ‘wheat-advoidance’, USA
< 1%)




symptomen
o intestinale symptomen: IBS-achtig
o algemene symptomen: vermoeidheid, depressie, angst, …
“toestand waarin ingestie voedsel met gluten leidt tot één of meer van variëteit
immunologische, morfologische of symptomatische manifestaties in mensen waarbij coeliakie
is uitgesloten” → discussie over definitie
o definitie is louter operationeel (vglbaar met IBS)
o volgens sommigen: te maken met immunologisch mechanisme
 evt. toename lymfocytair infiltraat?
 mechanisme ‘innate immunology’?
o volgens anderen: alleen als geen mucosale afwijkingen (ovv toegenomen aantal
lymfocyten) aan te tonen
studies met glutenvrij dieet
o niet-coeliakie glutensensitiviteit
o belangrijke overlap met IBS → vnl data over d-IBS
 starten met glutenvrij dieet bij pt’en die nog geen glutenvrij dieet volgen
 herintroductie gluten bij pt’en op glutenvrij dieet
glutensensitiviteit: nog veel vragen
o hoe diagnose (enigszins restrictief) stellen? → niet alle IBS, CVS, …
o wat is mechanisme?
o meeste evidentie voor effect dieet als er toch ‘iets’ objectief is (vb. toename intraepitheliale lymfocyten)
o wat is oorzaak?: gluten of iets anders in graan?
o 1 entiteit of syndroom met vss oorzaken en pathogenetische mechanismen?
o hoe strikt moet eventueel dieet zijn?
Bacteriële overgroei

dunne darm = nooit steriel
o bacteriële flora w minimaal gehouden door darmperistaltiek
 vnl migrerende motorcomplex (MMC) vd dunne darm
 = uitbarstingen intense elektrische en contractiele activiteit in GIT
 begint in lichaam vd maag → verspreidt helemaal door dunne darm en eindigt in
ileum


gebeurt tijdens vasten (uren na maaltijd): ong 1 per 90 minuten → als einde van
ileum bereikt w: nieuwe begint
 mss gegenereerd door neurale (vagus) of hormonale (motiline) stimulus
 enterisch ZS speelt belangrijke rol in propagatie MMC
 bacteria = gemixte flora van aeroben en anaeroben
o altijd bij stase darminhoud: bacteriën gaan woekeren (vnl anaeroben)
oorzaken: stase!
o postoperatieve toestanden
75 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
 terminolaterale anastomose met blinde zak
 afferente loopsyndroom na Billroth II
 subobstructie door briden
o structurele afwijkingen van dunne darm
 ziekte van Crohn met stricturen en fistels
 vernauwingen en verminderde motiliteit door radiatie-enteritis
 dundarmdiverticulose
 amyloïdose (zeldzaam)
o belangrijke dundarmmotiliteitsstoornissen
 sclerodermie
 pseudo-obstructie
mechanismen malabsorptie
o deconjugatie (en inactivatie) galzouten → vetmalabsorptie
o mucosale beschadiging door effecten van bacteriën zelf en door gedeconjugeerde
galzouten → verminderde absorptie
o bacteriële fermentatie van koolhydraten → koolhydratenmalabsorptie + winderigheid
o interferentie met proteïne-absorptie
 via vss mechanismen
 eventueel ‘protein loosing enteropathy’
o bacteriën in dunne darm verbruiken B12 en produceren foliumzuur!
o vaak factor secretoire diarree
gevolgen van bacteriële overgroei
o kan beeld geven van panmalabsorptie: vetten, koolhydraten, eiwitten, vitamine B12
o vetmalabsorptie: vaak prominent
 vnl door bacteriële deconjugatie van galzuren
o symptomen eigen aan onderliggende ziekte
diagnose
o diagnose van bacteriële overgroei zelf
 galzuurademtest = glycocholzuur ademtest
 één vd oudste ontwikkelde ademtesten
 principe
14C-glycocholzuur
bacterie
→
14C-glycine
→
14CO
2


test w vrij regelmatig gebruikt maar oppassen met interpretatie!
 sensitiviteit: slechts matig want niet alle bacteriën in staat om glycocholzuur te
deconjugeren
 specificiteit niet heel goed: geen goed onderscheid mogelijk tss bacteriële
overgroei en malabsorptie van galzuren (vb. na darmresectie) als oorzaak van
verschijnen 14CO2 in adem
 14C-xylose ademtest (nt in Leuven gedaan, w in literatuur aanbevolen)
 jejunale cultuur
 soms therapeutische trial met AB
o diagnose van onderliggende oorzaak
 belangrijke informatie: afkomstig van anamnese of kennis van voorgeschiedenis
 radiologisch onderzoek (enterografie): structuurafwijkingen opzoeken
 zeldzaam: onderzoek dundarmmotoriek als geen structurele afwijkingen w gevonden
o diagnose van metabole gevolgen: ‘absorptietesten’
behandeling
o voorkeur: etiologische behandeling (vb. structuurcorrectie)
o behandeling bacteriële overgroei zelf: indien nodig
 iedere 4 – 6 weken 4-tal dagen breedspectrum AB (vb. doxycycline, ampicilline)
 niet nodig om ook anaeroben te dekken
o behandeling consequenties
 maandelijks vit B12 IM
76 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
andere deficiënties corrigeren vb. vit D
symptomatische behandeling van vetmalabsorptie
Neuro-endocriene tumoren en carcinoïdsyndroom


tumoren die uitgaan van neuro-endocriene cellen
o meestal kwaadaardig gedrag
o kunnen soms zeer traag verloop hebben
o behoren tot apudomen (APUD = amine precursor uptake and decarboxylation)
o heterogene groep tumoren
o voorkomen
 zeer zeldzaam: slechts 2% vd tumoren vd maagdarmtractus
 GI NETs maken wel 75% uit van totaal aan NETs in hele lichaam
 lokalisatie
 dunne darm 30% (ileum 20%)
 pancreas 20%
 appendix 15%
 kunnen obstructie lumen veroorzaken → retro-obstructieve appendicitis
 rectum 10%
 maag en colon ook mogelijk
 vaak heeft primaire tumor meerdere lokalisaties
 maligne tumoren → kunnen metastaseren naar locoregionale lymfklieren en organen
op afstand
soorten symptomen
o functionele tumoren produceren hormonen → aanleiding tot symptomen gerelateerd aan
hormoonproductie
 itt afunctionele tumoren: produceren geen hormonen die in systeemcirculatie
terechtkomen
 productie serotonine (5-hydroxytryptamine) of metaboliet hiervan: door carcinoïd
tumor
 kunnen aanleiding geven tot carcinoïd syndroom
 productie serotonine in GI systeem (meestal) → secretieproduct serotonine w
langs portaalsysteem naar lever gevoerd → inactivatie
 igv levermeta’s die serotonine produceren: secretieproduct rechtstreeks in
algemene circulatie → carcinoïdsyndroom
 symptomen w veroorzaakt door aantal secretieproducten
 vnl serotonine
 kallicreïne
 histamine
 symptomen van carcinoïd syndroom (igv levermeta’s)
 aanvallen flush in gelaat, op armen en op borst
 diarree want serotonine stimuleert zeer sterk darmmotoriek
 tricuspidalisinsufficiëntie en pulmonalisinsufficiëntie met rechterhartfalen
 aanvallen van astma
 maligne epitheliale tumoren
 groeien heel traag
 meer indolent klinisch verloop dan klassieke tumoren
 productie gastrine door gastrinoom → ↑↑ zuursecretie (zie boven)
 productie glucagon door glucagonoma → diabetes mellitus
 met oa migrerend necrolytisch erytheem
 productie VIP door vipoma → diarree
 nog zeldzamer dan gastrinoma
 WDHA syndroom (Verner Morrison syndroom, ‘pancreatische cholera’)
 WD = waterige diarree
 H = hypokaliëmie
 A = achlorhydrie
77 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
productie insuline door insulinoma → hypoglycemie: pt’en blijven continu eten om
hypoglycemie te voorkomen
o symptomen door tumorgroei (staan op voorgrond bij niet-functionele tumoren)
 vermagering
 anorexie
 pijn
 lokale symptomen vb. obstructie bij dundarmtumoren
vaak laattijdige diagnose owv
o zeldzaamheid
o wisselende klinische presentatie
diagnose
o syndroom
 doseren serum chromogranine (+ kleuring hiervoor op biopsie mogelijk)
 doseren 5-HIAA (5-hydroxy-indol-acetic-acid) in urine
 doseren specifieke hormonen in bloed
o tumor en metastasen
 klinische geschiedenis vb. appendicitis
 lokalisatie
 klassieke beeldvorming
 CT
 MR
 echografie
 octreotide scan
 somatostatinereceptoren op tumor → scan mogelijk met octreotide wat
deeltje is van serotonine
 gebeurt met 68Gallium-endotreotide = DOTATOC
 gespecialiseerde PET/CT
 lokalisatie dikwijls moeilijk (is zo voor alle apudomen)
 opmerking: iedere operatief verwijderde appendix moet onderzocht w op aanwezigheid
tumoren: NET is belangrijke DD
behandeling
o resectie vd tumor en grote metastasen indien mogelijk (owv hormoonproductie)
o somatostatine-analogen / radio-isotoop gelabeld somatostatine-analoog
 vertragen tumorgroei
 177Lutetum-endotreotide = DOTATOC (IV)
 remmen secretie vh hormoon
 octreotide = Sandostatine LAR (IM)
 lanreotide = Somatuline (IM)
o chemotherapie voor metastasen
 streptozotocine gebaseerde therapie
 biologische middelen in gevorderde NET (pancreas)
 sunitinib = tyrosine kinase inhibitor
 everolimus = mTOR inhibitor (mTOR is proteïnekinase dat celgroei en proliferatie
regelt)




Congenitale aandoeningen van dunne darm
Congenitale dundarmatresie
 jejunaal (meestal) of ileaal niveau
 oorzaken
o dys-embryogenese met deficiënte vacuolisatie van darmlumen
o intra-uterien ‘vasculair accident’ (er was lumen maar geoblitereerd tgv ischemie)
 kenmerken
o bij volledige atresie
 proximale distentie
78 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
 distale microdarm
o dunne darmen: kurkentrekkerachtig voorkomen
o aandoening vaak geassocieerd met
 malrotatie
 gastroschisis
symptomen
o tijdens zwangerschap: prenatale hydramnios (en zijn gevolgen)
o darmobstructie bij geboorte
 vroegtijdig braken (gal)
 geen meconiumevacuatie
 abdominale opzetting: graad afhankelijk van hoogte vd atresie
diagnose
o RX abdomen overzicht hangend: multipele lucht-vochtniveaus
o RX coloninloop (contrastlavement): microcolon
heelkundige behandeling: resectie atretisch gedeelte met anastomose
o primaire anastomose indien niet te veel discongruentie tss proximale en distale darm
 soms ‘tapering’ vd proximale uitgezette darm nodig: verkleinen van darmdiameter om
peristalsis effectiever te maken (want uitgezette deel is meestal atoon)
o igv te veel discongruentie: ingreep in 2 tijden
 1e tijd: enterostomie volgens Bishop-Koop of stoma met muceuze fistel →
postoperatief w distale darm gereëduceerd
 Bishop-Koop: proximale uitgezette deel w als eindanastomose op distale
(micro)deel geplaatst + einddeel van distale micro-dundarm wordt naar buiten
gebracht (fistel) met klein buisje in
 voordelen
 stoma die wsl spontaan gaat dicht gaan (dus geen heroperatie nodig): stoma
is soort uitlaatklep
 voeding die door kan, gaat door naar distale darm → reëducatie
 alles wat normaal zou obstrueren, kan naar buiten weg
 via buisje kan je evt. voeding bijgeven of spoelen (vb. als er stoelgang vast
zit)
 meest verregaande optie: stoma en muceuze fistel (naar buiten brengen)
 reëducatie van darm (die nooit gebruikt is) door buisje in fistel
 moet op termijn terug geopereerd w (als distale darm voldoende gereëduceerd
is) voor continuïteit darm te herstellen
e
 2 tijd (na 2 – 3 maanden of later): stoma w gesloten
o belangrijk probleem: vaak stenose op veel plaatsen tegelijkertijd aanwezig → heel
uitgebreide resectie nodig: risico op later ontwikkelen van short bowel syndroom
 nood aan langdurige parenterale nutritie
 later overwegen van dundarmtransplantatie
 (itt colonresectie: daar kan men beter mee leven)
Necrotiserende enterocolitis vd pasgeborene
 komt vnl voor bij prematuren
 pathologie
o door hypoperfusie: partiële of transmurale darmnecrose
 meestal ileaal of ileocolisch
 hierdoor: pneumatosis cystoides intestinalis: aanwezigheid met gas gevulde holten in
darmwand → kan perforatie geven
o zelden: prematuur met perforatie van (terminaal) ileum zonder tekens necrotiserende
enterocilitis
 symptomen
o pasgeborene: peritonitis met sepsis
o bij lichtere vormen: fibrose en stricturen → latere (sub)obstructie
 beeldvorming
79 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o RX abdomen overzicht hangend/liggend: vrij lucht in darmwand en v. porta
o echografie: hyperechogene darmwand
behandeling
o bij necrose/perforatie (irreversibele ischemie): darmresectie(s)
 evt met aanleggen stoma met muceuze fistel → herstel transit na 2 – 3 maanden
o na resecties: opvolgen of het uitbreidt → relook en evt. bijkomende resecties
Meconium ileus
 2 belangrijke groepen pt’en
o vaak deelaspect van cystic fibrosis (mucoviscidose): dysfunctie thv longen, lever, huid,
exocriene pancreas, GI tractus
o prematuren
 probleem: mechanische ileus door meconiumplugs (te taaie stoelgang) → obstructie
o meconiumplugs bevinden zich in terminale ileum of preterminale ileum
o proximaal enorme distentie met taaie meconiummassa (gedecompenseerd segment)
 daarboven lucht-vocht distentie
 intra-uterien of postnataal: perforatie van gedecompenseerd deel mogelijk met
(steriele) chemische meconiumperitonitis
 klinisch: presentatie als lage dundarmobstructie vanaf geboorte
o opgezet abdomen
o braken
o afwezigheid meconiumontlasting (grijzerig taaie mucus in rectum)
 diagnose
o diagnose mucoviscidose
 zweettest
 genetisch onderzoek
o RX abdomen overzicht: niveaubeelden
o RX coloninloop (met laag osmolair jodiumhoudend contrast vb. iomeron)
 microcolon
 soms ‘plugs’ thv ileum
 behandeling
o lichte vorm
 uitspoelen taaie meconiummassa mbv lavementen met gastrografine, verdunde Nacetylcysteïne (Mucomyst®), NaCl 0,9%
 eventueel mucolyticum PO
o ernstige vorm (met/zonder peritonitis): heelkunde aangewezen in 2 tijden
 1e tijd: resectie van gedecompenseerde, evt geperforeerde preterminale ileum
 gevolgd door mucolytische spoelingen: verwijderen van plugs
 dan: enterostomie aangelegd volgens Bishop-Koop of stoma met muceuze fistel →
postoperatief w distale darm gereëduceerd (cfr. congenitale dundarmatresie)
 2e tijd (2 – 3 maanden of later): stoma gesloten
o prognose
 geneest en lost op igv goede behandeling
 prognose gereserveerd igv mucoviscidose
 postoperatieve pneumonie
 voedingsproblemen
 laattijdige longverwikkelingen
Malrotatie
 pathologie: onvolledige rotatie vd darm tijdens embryogenese
o malrotatie: gekenmerkt door
 afwezigheid vd hoek van Treitz (duodenojejunale overgang)
 ligging van caecum onder lever voor DII
 soms bandvormige fibrotische strengen over DII: Laddse banden
 lopen van caecum naar Re hypochonder
80 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

kunnen duodenum dichtspitsen als banden te strak w aangespannen → hoge
duodenale obstructie
o bij malrotatie is meso veel kleiner dan normaal
normaal: aanhechting meso breed (van Li boven naar Re onder)
grootste gevaar bij malrotatie: risico op ‘midgut’ volvulus door smalle meso-implanting
vd dunne darm
o opmerking: situs inversus = links-rechts omgekeerde lokalisatie van organen → NIKS te
maken met malrotatie!!
symptomen en verwikkelingen
o zelden vroegtijdig symptomen → meestal pas bij zuigelingen of jonge kinderen
o chronische symptomen
 meestal variabel in intensiteit maar recidiverend
 veroorzaakt door duodenale stenose/obstructie door intermittente subacute volvulus
met spontane detorsie
o voornaamste verwikkeling: acuut abdomen door volvulus vd hele dunne darm = ‘midgut
volvulus’ → strangulatie → uiteindelijk short bowel syndroom als ischemie irreversibel is
diagnose
o RX SMD: geen hoek van Treitz
 dynamische opnames bekijken!
 abnormale duodenojejunale overgang
o RX colon: caecum thv R hypochondrium
o echo abdomen: Dupplex echografie (= met Doppler)
 abnormale verhouding a. en v. mesenterica superior (malrotatie)
 whirlpool sign igv midgutvolvulus: je ziet bloed stromen in spiraal
behandeling
o igv volvulus: dringende laparotomie met
 eerst detorsie vd volvulus
 Laddse procedure met
 sectie vd Laddse banden
 darmen helemaal doornemen en vrijleggen totdat ze in non-rotatie liggen: alle
dundarm ligt in R abdomen, alle colon (en appendix) in R abdomen
 mechanisch: smalle ‘V’ is verbreed → veel minder kans op nieuwe volvulus
 risico voor miskenning latere appendicitis dus
 ofwel w appendix weggenomen (dus evt. appendectomie)
 ofwel w ouders verwittigd van mediane à linkszijdige lokalisatie vd appendix
o alle andere omstandigheden: electieve Laddse procedure





Divertikel van Meckel
 meest frequente congenitale GI afwijking: 1 – 3% vd bevolking
 pathologie: onvolledige afsluiting vd dustus vitellinus (/ ductus omphalomesentericus)
 typische kenmerken
o antimesenteriële implanting
o eigen mesenterium en bloedvaten (dus eigen mesenteriële bevloeiing)
o écht divertikel: bevat alle dagen van darmwand
o gelokaliseerd 30 – 100 cm proximaal vd klep van Bauhin
81 | P a g i n a
Ine Bollen






Spijsvertering | 2014 - 2015
vaak bevat divertikel ectopische mucosa
o zuursecreterende maagmucosa: corpustype met pariëtale cellen → ulcus mogelijk met
 lage GI bloeding
 perforatie (vrij, gedekt)
o ectopisch pancreasweefsel
divertikel kan
o losliggend zijn → invaginatie mogelijk
o strengvormige verbinding met navel hebben
 volvulus, obstructie en strangulatie dundarmlissen kunnen optreden
 over verloop streng kan zich cyste bevinden
 zeldzaam: open traject naar navel
 = open ductus omfalo-entericus = navelfistel
 navelsecreet en ontsteking kunnen ontstaan
symptomen
o meestal symptoomloos → toevallige vondst
o vss symptomen kunnen optreden (4%): meestal bij kind (soms ook volwassenen)
 navelsecreet igv navelfistel: darmvocht, soms etterig
 cystevorming: palpabele massa
 verwikkelingen
 obstructie
 igv streng of invaginatie
 intussusceptie van divertikel
 torsie dundarm rond streng
 met of zonder strangulatie (invaginatie, volvulus)
 lage GI bloeding igv ulcus
 ontsteking van diverdikel met gedekte of vrije perforatie igv onderliggend ulcus →
diverticulitis
DD
o bij bloeding: juveniele colonpoliepen
o bij peritonitis: acute appendicitis
o bij navelsecreet
 open ductus urachus
 omfailitis
diagnose
o soms preoperatief moeilijk te diagnostiseren
 Meckel 99mTc-pertechnetaat isotopenscan (na H2-blokker)
 sensitiviteit 85%
 voor aantonen ectopische maagmucosa
 RX transit (niet in acuut stadium/bij acute verwikkelingen)
o vaak pas diagnose tijdens exploratieve laparotomie/laparoscopie
behandeling
o asymptomatische pt’en moeten niet w geopereerd!
o gezien meerdere potentiële verwikkelingen: toevallig gevonden divertikel van Meckel (vb.
tijden laparotomie/-scopie voor andere niet-infectieuze reden) w steeds gereseceerd
 enkel bij adolescenten (nt bij oude mensen)
o heelkundige behandeling
 wigvormige resectie vh divertikel (diverticulectomie)
 segmentaire dundarmresectie (enterectomie) igv peptisch ulcus
Pathologie van appendix
Anatomie appendix
 ingeplant op dorsomediale zijde vh caecum op plaats waar de 3 taeniae coli samenkomen
 lokalisatie van lichaam en top appendix is wisselend
o gewoonlijk vrij en mobiel in peritoneale holte thv R fossa iliaca
82 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o retroperitoneaal gefixeerde ligging (meestal retrocolisch) ong 5%
appendixwand
o zelfde bestanddelen als colon
o maar in submucosa (vnl op jonge leeftijd): groot aantal (tot 200) lymffollikels die
progressief atrofiëren
geen nadelige immunologische gevolgen appendectomie bekend
Acute appendicitis
 epidemiologie
o vnl 15 – 30 jaar
 bij 60+: denken aan onderliggende tumor
o mannen = vrouwen
o ‘civilisatieziekte’? → komt frequenter voor in Westerse beschaving (6%) dan in
bevolkingsgroepen met vezelrijke voeding
 pathofysiologie: sequentie van
o obstructie vh lumen door
 ontsteking van submucosale lymffolikels
 mucosale verlittekening met strictuurvorming
 faecolith (vaak radio-opaak)
 parasieten (Enterobius vermicularis)
 vreemd lichaam (pit)
 tumor
 inklemming in lies- of dijbreuk
o drukverhoging in lumen en toename aantal bacteriën (colonflora)
o drukatrofie vd mucosa
o bacteriële infiltratie vd wand (acute appendicitis)
o trombose vd bloedvoorziening → verwikkelingen
 gangreneuze appendicitis
 peri-appendicitis
 perforatie
 als proces heel snel verloopt: vrije perforatie met diffuse peritonitis
 trager verloop: perforatie begrensd door inflammatoire vergroeiingen tss appendix,
dundarmsegmenten, peritoneum en omentum (periappendiculair plastron)
 septische embolen
 bacteriëmie
 …
 evolutie acute appendicitis kan variëren
o natuurlijke evolutie: naar perforatie → peritonitis → sepsis → dood
o acute appendicitis kan ‘aborteren’ als obstructie overwonnen w
 al dan niet door (te) frequente gebruik AB voor begeleidende luchtweginfectie
 aangerichte beschadiging en verlittekening → waarschijnlijk vroeg- of laattijdig recidief
van appendicitis
o peri-appendiculair infiltraat of plastron kan regresseren onder medisch-conservatieve
behandeling maar frequent vormt hierin abces (appendiculair abces, Douglas abces)
 dus peritonitis eerst lokaal
 igv ettervorming
 abces in Douglas (want is laagste punt in abdomen bij liggen)
 dan ook subdiafragmatisch
 dan geleidelijk hele buik
o zeldzaam
 septische tromboflebitis vd vd v. portae (pyleflebitis)
 leverabcessen
 symptomen en klinische bevindingen
o klassieke geval
 abdominale klachten
83 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

migrerende pijn
 aanvankelijk epigastrische, periumbilicale of vage diffuse pijn
 na enkele uren: continue pijn in RFI (R fossa iliaca)
 dan anorexie, nausea en soms ook braken
 pijn neemt toe bij bewegen of hoesten (vervoerspijn)
 tekenen van gelokaliseerde peritonitis (aandacht van kinderen afleiden!)
 loslaatpijn
 spierverzet
 percussiepijn
 speciale tekenen
 drukpijn thv punt van McBurney = punt op 1/3 tss SIAS en navel
 teken van Rovsing!: druk op L colon (door diepe palpatie L abdomen) kan pijn
veroorzaken in R fossa iliaca door druktoename in ontstoken regio
 want gesloten buis → wandspanning grootste op punt waar diameter grootst is
 PPA
 kan rechtszijdige pijn uitlokken bij pelvische appendicitis
 dient vnl voor
 DD met aandoeningen van interne genitaliën bij vrouwen
 Douglasabces op te sporen
 igv retroperitoneale, retrocaecale appendicitis
 psoïtis: pijn bij passieve extensie Re heup (of bij actieve flexie)
 drukpijn en spierverzet in rechterflank
 DD met pyelonefritis, glomerulonefritis, …
 als ontstoken appendix tegen m. obturatorius interna ligt: pijn bij flexie en
endorotatie vd heup
 algemene tekenen van ontsteking
 ziektegevoel
 koorts meestal tot 38,5 °C
o moeilijke gevallen
 als ziektegeschiedenis atypisch is en KO niet overtuigend: pt 24u observeren
 anamnese en KO iedere 2u herhalen
 2 mogelijkheden
 lokale prikkeling treedt op → diagnose w duidelijk en ingreep noodzakelijk
 verdwijning symptomatologie zonder dat duidelijke oorzaak kan w aangetoond
 igv perforatie: tekenen algemene peritonitis met hoge koorts, tachycardie, paralytische
ileus, …
 als symptomen ≥ 5 dagen bestaan: harde, pijnlijke massa kan gevormd hebben rond
appendix en caecumbodem: periappendiculair infiltraat (plastron)
 evt vormt hierin abces rond caecumbodem of in Douglas ruimte
 argumenten voor vorming van abces
 toename pijn
 toenemende gevoeligheid structuren die abces omgeven: huid, rectum, vagina
 fluctuatie
 hectische koorts
 toenemende leukocytose
 ‘diarree’ (door rectale irritatie): frequente evacuatie fecaloïd slijm
 acute appendicitis bij zwangere: te dikwijls te laat gediagnosticeerd
 gevolg: foetale sterfte
 < 5% indien niet-verwikkelde appendicitis
 tot 40% bij verwikkelde appendicitis!
 oorzaken dat het gemist w
 vanaf 2e trimester
 caecum en appendix w verplaatst → lokale verschijnselen krijgen andere
lokalisatie
 soms moeilijker om spierverzet te beoordelen
84 | P a g i n a
Ine Bollen

 abdominale pijn en braken komen dikwijls voor tijdens zwangerschap
 tijdens puerperium: pijn, spierverzet, algemeen ziektegevoel en koorts → er w in
eerste plaats aan endometritis gedacht
 acute appendicitis verloopt minder typisch bij bejaarden
 verschijnselen lokale en algemene inflammatie zijn minder uitgesproken
 appendicitis kan veroorzaakt w door caecumadenocarcinoom thv ostium vd
appendix
 bij baby: moeilijke kliniek (kan niet meewerken aan anamnese en KO)
diagnose
o anamnese en klinisch onderzoek!
o leukocytose: 10.000 – 15.000/mm³ (in 10 – 20% aanwezig) met linksverschuiving
o dan w Alvarado-score opgesteld
anorexia
1
nausea en braken
1
koorts ≥ 37,3 °C
1
pijnmigratie
1
gevoelige R fossa iliaca
2
rebound tenderness
1
leukocytose
2
neutrofielen ≥ 75%
1
TOTAAL
10
 bij score 9 – 10: diagnose zeker → laparoscopische appendectomie
 bij score 7 – 8: best aanvullende onderzoeken (labo, echografie, CT)
 bij score < 7: observatie en andere oorzaak zoeken


Spijsvertering | 2014 - 2015
(itt handboek: 7 – 8 consult bij andere arts of onderzoek overdoen; < 7 aanvullende
onderzoeken)
o echografie
 diagnosemiddel bij uitstek na KO
 positief predictieve waarde 89 – 94%
 negatief predictieve waarde 89 – 97%
 ook nuttig voor DD met mesenteriële adenitis, ovariële en adnexiële pathologie,
diverticulitis, pyelonefritis, invaginatie
o CT-scan aangewezen (evt aanvullend na echografie) bij vermoeden peripendiculair
plastron of abces
o laparoscopie: overwegen als na 24u observatie ernstige twijfel blijft bestaan
o klinische diagnose acute appendicitis blijft problemen opleveren: risico op te laat stellen
diagnose met optreden perforatie → ingreep bij ernstig vermoeden appendicitis
 hierdoor aantal ingrepen met negatieve exploratie
 ong 10% negatieve exploraties is aanvaardbaar en inherent aan ‘gezonde’
diagnostische en therapeutische aanpak
DD bij RFI syndroom
o bij kind
 gastro-enteritis
 mesenteriale adenitis = banaal gezwollen klieren in meso van ileum ikv darminfectie
 hier doet men meestal niks aan
 kan wel voorbeschikken tot intususseptie (ileocolische invaginatie)
 basale pneumonie: acuut abdomen mogelijk
 Crohn ileitis (adolescenten en jongeren)
o bij seksueel actieve vrouwen
 adnexitis
 Mittelschmerz
 pyelonefritis
 ectopische zws
o bij bejaarden
 diverticulitis sigmoïd
 coloncarcinoom
85 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
behandeling = chirurgisch
o appendectomie kan open of laparoscopisch (voorkeur) gebeuren
o acute appendicitis
 begint met exploratie
 vrij vocht/etter → staal voor bacterio
 opzoeken van appendix: beoordeling van ontstekingsgraad
 afbinden of coagulatie van meso → dan w appendix aan basis afgebonden en
verwijderd
 als appendix retrocolisch gelegen is: R colon moet wat gemobiliseerd w
 afhankelijk van wat gevonden w
 igv periappendicitis: peroperatief nagaan of ontsteking gevolg is van pathologie in
nabijgelegen orgaan
 igv appendix normaal: naar andere pathologie zoeken
 bijzondere aandacht aan
 terminale ileum: ileïtis, divertikel van Meckel
 mesenterium in ileocaecale regio: adenitis
 sigmoïd: diverticulitis
 interne genitaliën bij vrouw: adnexitis, ovariumcyste, retrograde menses
 bij negatieve exploratie w appendix toch verwijderd → gemakkelijkere
diagnostiek bij later acuut abdomen
 igv geperforeerde appendicitis (etter): abdomen zorgvuldig reinigen door aspiratie
etter en verwijdering fibrinipurulent materiaal
 = peritoneale lavage/drainage
 igv ernstige diffuse peritonitis waarbij abdomen niet volledig kan w gereinigd:
geplande relaparotomie overwegen (Etappenlavage) → preventie persisterende of
recurrente abdominale sepsis met multipel orgaanfalen
o igv uitgebreid periappendiculair infiltraat of plastron: in 1 e instantie behandelen met
bedrust, IV breedspectrum AB
 betrokken kiemen: E. coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides
spp., andere anaerobe bacteriën
 AB-therapie kan bestaan uit
 amoxicilline/clavulaanzuur IV + levofloxacine IV of gentamycine IV
 levofloxacine IV + ornidazol IV
 na 2 dagen moet gunstige evolutie duidelijk zijn
 opvolging
 klinisch: ↓ pijn en koorts + PPA
 ↓ CRP en leukocytose
 progressieve ↓ infiltraat
 echografisch: lokaal abces of Douglas abces
 als massa persisteert: betekent dat
 nieuw abces ontwikkelt
 of ingestelde behandeling en afweermechanismen vd pt slagen er niet in
ontstekingsproces in te dammen
 periappendiculair abces w gedraineerd als abces goed begrensd en rijp is (bij KO, op
echo en/of CT)
 abces w geopend op plaats waar het dreigt door te breken zonder vrije peritoneale
holte te openen
 soms treedt tijdelijk stercorale fistel op
 hoe draineren?
 vaak kan percutaan w gedraineerd onder echografische of CT-geleiding
 Douglasabces w bij voorkeur transanaal in rectum gedraineerd
 narcose: voelen waar het uitpuilt → drain daar
 bij vrouw kan ook transvaginaal (fornix posterior)
 abceswand zal na drainage gat sealen dus geen ontwikkeling fistel
86 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



6 – 12w na afkoeling van periappendiculair plastron of na drainage
periappendiculair abces: electieve, ‘interval’-appendectomie (à froid) doen
 omdat kans op recidief 10 – 80% bedraagt
o igv laparotomie voor andere indicatie: ‘gelegenheidsappendectomie’ mogelijk
 kan veilig w uitgevoerd
 heeft alleen zin als diagnose appendicitis of appendectomie in later stadium
moeilijkheden zou opleveren (vb. malrotatie, plastische peritonitis, ziekte van Crohn, …)
 pt moet worden ingelicht
appendectomie: postoperatieve verwikkelingen
o septische complicaties
 wondinfectie → zonder AB-profylaxe of –therapie is incidentie
 5% wondinfectie bij niet-geperforeerde appendicitis
 30% wondinfectie bij geperforeerde appendicitis
 diep abces
 pelvisch, subhepatisch, subfrenisch of mesocoeliacaal tss dunne darmen
 symptomen
 koorts (hectisch)
 igv Douglas abces
 urineretentie
 PPA: zachte ‘massa’ waarbij pt heel veel pijn heeft als je ertegen komt
 komt voor bij 10 – 20% na geperforeerde appendicitis
 septicemie
o zeldzame complicaties
 bloeding uit a. appendicularis
 postoperatieve ileus
 loslating vd appendixstomp
 eventratie
o na laparoscopische appendectomie: incidentie wondinfectie en eventratie geringer dan na
laparotomie
o na appendectomie ikv geperforeerde appendicitis: laattijdige adhesies (1 – 10%)
 dundarmobstructie
 tubulaire infertiliteit
 bij appendectomie voor niet-geperforeerde appendicitis: geen ↑ kans hierop
o mortaliteit
 < 0,1% bij niet-geperforeerde acute appendicitis
 igv geperforeerde appendicitis: mortaliteit hoger
 zeker als veralgemeende peritonitis en sepsis aanwezig zijn: morttaliteit 5 – 8%
histologie
o verwijderde appendix moet altijd histologisch w onderzocht
o soms: pathologie aantonen die peroperatief miskend werd
 periappendicitis zonder endoluminale ontsteking (oorzaak op te sporen)
 aanwezigheid parasieten: meestal Enterobius vermicularis → na te behandelen
 mucosale hyperplasie of hyperplastische poliep
 adenoom of adenocarcinoom
 carcinoïdtumor (NET = neuro-endocriene tumor)
 endometriose
Chronische, recidiverende appendicitis
 als beginnende acute appendicitis geneest (spontaan of na koliekachtige aanval of na AB)
o vaak voorloper van echte acute appendicitisaanval
o soms leidt dit tot subklinisch verlopende, recidiverende appendiculaire ontstekingen tot
verlittekening en neurogene hyperplasie
 = ‘neurogene’ en ‘chronische’ appendicitis
 gaat gepaard met fibreuze obliteratie vh lumen
 zeldzame aandoening
87 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
vaak w diagnose ten onrechte gesteld bij psychosomatische aandoeningen
o appendectomie vaak uitgevoerd voor (al dan niet) uitsluiten andere aandoeningen →
resultaten niet gunstig: 50% blijft klachten vertonen
Tumoren van appendix en dunne darm
Algemeen
 zeldzaam
 kunnen in principe uitgaan van alle cellulaire elementen die wand samenstellen
o carcinoïd komt frequentste voor
o dan adenocarcinoom
Mucocoele
 cystische dilatatie van appendix die ontstaat als slijmbekercellen mucus blijven afscheiden bij
obstructie van lumen
o obstructie w veroorzaakt door
 zelden: fibreuze obliteratie
 vaak: goed- of kwaadaardige proliferatie vd mucosa
 diffuse mucosale hyperplasie
 hyperplastische poliep
 sessiel serrated adenoom of klassiek adenoom (‘cystadenoom’)
 adenocarcinoom
o ruptuur van mucocoele leidt tot pseudomyxoma peritonei = mucineus materiaal op
peritoneale letsel
 zowel bij benigne als maligne vormen
 bij ingreep voor mucocoele: opletten dat het niet ruptureert!
 geen op zichzelf staande diagnose → prognose afhankelijk van aard causale letsel
 onderscheid tss
 diffuse peritoneale adenomucinose: beperkt aantal, vaak goed gedifferentieerde
maligne cellen in ruime mucusplassen
 typisch bij appendiceale adenomen met ruptuur
 vrij goede prognose
 peritoneale mucineuze carcinomatose: overvloedige aanwezigheid histologisch
atypische tumorcellen met infiltratieve groei
 bij mucineuze adenocarcinomen van appendix of colon
 slechte prognose
 diagnose
o pt’en met pijn en palpabele massa in RFI
o echografie en CT-scan
 behandeling
o mucocoele: appendectomie
o pseudomyxoma peritonei: exploratieve relaparatomie/-scopie moet met HIPEC
(hyperthermie en intraperitoneale chemotherapie) na cytoreductieve chirurgie
o als er argumenten zijn voor bestaan tumor: R hemicolectomie
Carcinoïdtumor vd appendix
 eigenschappen
o traaggroeiende tumoren
o 2 soorten
 carcinoïdtumoren: endocrien
 ‘goblet cell’ carcinoïdtumoren: carcinoïden met glandulaire differentiatie → gemixt
exocrien-endocrien
o vaak toevallige vondst: diagnose tijdens appendectomie voor acute appendicitis of bij
gelegenheidsappendectomie
 histologisch onderscheid tss verschillende soorten
88 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
behandeling
o appendectomie voor kleine carcinoïden (tot 1,5 cm) met negatieve basis
o (aanvullende) R hemicolectomie (ileocaecale resectie) aangewezen bij
 positief sectievlak thv basis
 tumoren met diameter vanaf 2 cm
 vergrote locoregionale lymfeklieren
 histologische kenmerken van invasie (angio- of neurale invasie)
 histologische kenmerken van ‘goblet cell’-carcinoïden
 tumor 1 – 2 cm +
 mesoappendiceale betrekking
 positieve marges
o rol adjuvante behandeling niet duidelijk behalve bij carcinoïdsyndroom
prognose
o afhankelijk van
 tumorgrootte
 invasie meso-appendix
 vasculaire invasie
 Ki-67 index
 mitotische telling
o 5-jaarsoverleving
 T < 3 cm, N0M0: 100%
 T < 3 cm, N+ of T > 3cm: 78%
 M+: 32%
bijkomende diagnose na toevallige vondst?
o T < 1 cm: geen verdere beeldvorming
o T > 2 cm + slijmbekercel carcinoïd
 chromogranine A
 somatostatinereceptor scintigrafie of PET-CT
o T 1 – 2 cm: verdere beeldvorming igv
 Ki-67 > 25%
 vasculaire betrekking
 mesoappendiceale betrekking
 locatie thv basis
Adenocarcinoom
 zeldzame tumor
 symptomen appendicitis
o simuleert meestal acute appendicitis door perforatie en ingroei in omgeving
o of veroorzaakt retro-obstructieve appendicitis
→ diagnose vaak pas laat en/of bij histologisch onderzoek gesteld
 kan gepaard gaan met mucocoele
 behandeling
o appendectomie voor niet-invasieve carcinomen
o invasieve vormen: (aanvullende) R hemicolectomie aangewezen
 adenocarcinoom vd appendix zaait op 3 manieren uit
o naar lymfklieren
o via portale afvoer
o cavitair
Dundarmtumoren
Algemeen
 zeldzaam (1,5% van alle GI tumoren)
 meestal 40 – 60 jaar
 diagnose: moeilijk en laattijdig
89 | P a g i n a
Ine Bollen




Spijsvertering | 2014 - 2015
o 50% heeft al metastasen
o door langdurige afwezigheid klinische afwijkingen of vage symptomen
lokalisatie (benigne en maligne)
o duodenum 20%
o jejunum 30%
o ileum 50%
symptomen w veroorzaakt door
o (sub)obstructie door
 massa
 invaginatie vd tumor
o bloedverlies (meestal occult) tgv
 ulceratie
 perforatie vd tumor
diagnose
o RX transit of enteroclysma bij subobstructieklachten of occulte bloeding
 intralumineel polypoïd letsel
 plotse kalibersprong met doorgangshinder
o CT bij obstructie of massa
o staging: dmv CT
behandeling
o segmentaire enterectomie met klierevidement
o adjuvante chemotherapie moet overwogen w bij klieraantasting
Goedaardige tumoren
 poliepen
o solitair
o veralgemeend: hamartromateus polyposis syndroom (AD)
 JPS = juveniel polyposis syndroom
 cumulatief kankerrisico
 locatie hamartomen
 colon 30 – 50%
 upper GI tractus 15%
 syndroom van Peutz-Jeghers
 precancereus (maar minder dan adenomen): 2 – 20% GI tractus kanker
 autosomaal-dominant erfelijk
 melaninegepigmenteerde vlekken extra-intestinaal: lippen, mondslijmvlies,
handpalm, voetzool
 hamartomen in dunne darm, colon, maag
 Cowden’s aandoening
o DD: familiale polyposis coli = adenomen
o behandeling: resectie poliep(en) bij verwikkeling
 invaginatie
 obstructie
 leiomyomen
 hemangiomen: bloedingen
Kwaadaardige tumoren
 mogelijkheden
o adenocarcinoom van dunne darm
 lokalisatie: duodenum en jejunum > ileum
 heel zeldzaam (4%) want hier is geen stase → in principe is dundarm leeg en heel
snelle transit
 prognose: slecht
90 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o lymfomen: oa enteropathie-geasscieerd T-cellymfoom, intestinaal diffuus grootcellig B-cellymfoom,
mantelcellymfoom, Burkitts lymfoom, post-transplant lymfoproliferatieve aandoeningen (PTLDs),
lymfomen bij ziekte van Crohn en erfelijke immuundeficiënties


o sarcoom
 GIST (lymfosarcoom), angiosarcoom
 behandeling: enterectomie en chemotherapie
o NET (neuro-endocriene tumoren)
o metastasen vb. van maligne melanoma, borstCa, longCa, …
symptomen
o (sub)obstructie tgv
 massa
 invaginatie
o anemie
o perforatie
dunne darm tumor diagnose: meestal te laat want inhoud dunne darm vloeibaar → pas heel
laat obstructieklachten → slechte prognose
Inflammatoire aandoeningen
Samenvatting inflammatoire darmziekten (IBD): ziekte van Crohn (CD) en colitis ulcerosa (UC)
 chronische ontstekingsziekten van maagdarmkanaal
 prevalentie ziektes 2 – 3/1000
 komen vnl tot uiting bij jongvolwassenen
 lokalisatie en ontsteking
o UC
 activiteit gelokaliseerd in colon
 oppervlakkige ontsteking van darmeptiheel (mucosaal)
o CD
 hele maagdarmkanaal kan aangedaan zijn
 ontsteking reikt door alle wandlagen heen (transmuraal)
 ontstaan van IBD: multifactorieel bepaald
o onderliggende oorzaken: laatste jaren steeds duidelijker geworden
o huidige hypothese: IBD ontstaat door verlies van tolerantie tegen eigen darmflora in
persoon met erfelijke aanleg voor ontwikkelen van darmziekte
o beter inzicht in onderliggende oorzaak → veranderde doelstelling bij behandeling
chronische ziekte
 van symptoombestrijding tot strikte monitoring van effect vd medicatie
 introductie nieuwe GM vb. anti-TNF-α
Inleiding
Wat zijn inflammatoire darmziekten?
 ziekte van Crohn (CD) en colitis ulcerosa (UC): beide
o chronische inflammatoire maagdarmaandoeningen
o meestal optredend in jongvolwassen leeftijd: 15 – 25 jaar
 CD = chronische ontsteking kan in hele spijsverteringskanaal
o meestal komt ontsteking voor in terminale ileum, colon of in combinatie van beiden
o stricturen of stenose kan optreden
o vaak gepaard met
 diarree + evt. bloed- of slijmverlies
 buikkrampen
 gewichtsverlies
 UC = chronische gelokaliseerde ontsteking in rectum en colon
o lokalisatie
 symptomen beginnen meestal in rectum (30%)
91 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 bij 25%: onmiddellijk pancolitis
 ontstekingen blijven beperkt tot dikke darm en endeldarm
o ontsteking beperkt zich tot slijmvlies (mucosa) vd darmwand
 roodheid
 kleinere en grotere zweren
 bloederig slijmverlies → bij UC staat vooral bloedverlies per anum op voorgrond!
Incidentie
 incidentie CD: gestegen vanaf WO II tot vrij recent → huidige incidentie
o stabiel in volwassenen: 5 – 6 pt’en/100 000 inwoners/jaar (West-Europa en USA)
o incidentie van jonge kinderen is nog steeds stijgende
 incidentie van UC: 8 – 10 pt’en/100 000 inwoners/jaar
 prevalentie IBD ong 30 000 pt’en
Geografische verspreiding
 noordelijk halfrond: duidelijke noord-zuidgradiënt in voorkomen IBD
o Noorwegen: 10 pt’en/100 000 inwoners
o Italië 3,4 pt’en/100 000 inwoners
o Spanje 0,9 pt’en/100 000 inwoners
 etniciteit speelt rol bij voorkomen IBD: hoogste bij Ashkenazi joden → 2 – 8x hoger risico op
ontwikkelen IBD
Etiopathogenese
IBD w veroorzaakt door verlies aan tolerantie (first hit) vh mucosaal immuunsysteem tov
commensale flora (omgeving) in vatbare gastheer (genetica) getriggerd door voorlopig ongekende
omgevingsfactoren
Erfelijkheid
 onderzoek naar erfelijkheid bij ontwikkelen IBD: aanleg voor UC en vooral voor CD deels
genetisch bepaald
o studies bij tweelingen: concordantie voor CD in monozygote tweelingen hoger dan in
dizygote tweelingen (33% vs 4%)
o belangrijke concordantie in fenotypes tussen tweelingen + binnen families
o risico voor eerstegraadsverwanten van IBD-pt’en om ook ziekte te ontwikkelen: 10x
hoger tov niet-IBD-families
 sinds ontdekking NOD-2 gen: 163 loci geïdentificeerd
o NOD-2/CARD15 gen: risico op ontwikkelen CD
 2 – 4x hoger in personen die heterozygoot zijn
 20x hoger in personen die homozygoot mutant of compound homozygoot zijn
o pt’en met CD vh colon hebben verminderde productie β-defensines tgv polymorfisme in
HBD-2 gen
Risicofactoren: enige levensstijlfactor met duidelijk aangetoond verband met CD en UC: roken
 CD
o komt vaker voor onder rokers
o meer ernstige ziekte ivm niet-rokers
o hoger risico op hernieuwde ziekte-activiteit na operatie
o exacte mechanisme hierachter is niet opgehelderd
 UC: pt’en zijn vnl mensen die gestopt zijn met roken of nooit gerookt hebben
Immunologie
 onderscheid tss CD en UC
o CD: vnl Th1-gemedieerde respons veroorzaakt door overmaat cytokinen (IFN-γ en IL-12)
o UC: meer Th2-gemedieerde respons door verhoogde concentraties IL-13
92 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o onderscheid tss beide: meer en meer in twijfel getrokken
 verschillen in cytokineproductie tss Crohn en colitis niet zo groot
 GM die specifiek cytokines blokkeren of stimuleren: maken geen onderscheid meer tss
beide ziektes
bij regulatie chronische darmontsteking: ook Th17-gemedieerde respons oiv IL-23 en TGF-β
Bacteriën
 laatste jaren: rol van microbiotica meer duidelijk geworden
 vss argumenten vanuit kliniek en onderzoek dat bacteriën centrale rol spelen in pathogenese
vd ziekte
o ontsteking: vaak gelokaliseerd in darmregio met hoogste bacterieconcentratie (vb.
ileocolische regio: meer stase)
o aanleggen van stoma resulteert in afname vd ziekteactiviteit vh gedeelte dat niet meer w
blootgesteld aan ontlasting
o AB resulteert in tijdelijke verbetering van CD-pt’en
 voorlopig nog geen specifieke pathogenen verantwoordelijk gesteld voor ontstaan vd ziekte
 huidige hypothese van ontstaan IBD is meer van dysbiose (= onevenwicht in samenstelling
microbiotica)
o gekenmerkt door 3 eigenschappen
 verminderde densiteit
 verhoogde aanwezigheid adherente bacteriën
 gewijzigde samenstelling van microbiotica
o vnl adherente invasieve E. coli is door vss onderzoeksgroepen aangetoond rol te spelen in
Crohn-ileïtis
o recent: aangetoond dat pt’en met CD minder Faecalibacterium prausnitzii bezitten
Pathologie
 CD: macroscopisch en microscopisch gekenmerkt door discontinue ontsteking
o eerste afwijkingen zijn laesies
 macroscopisch gekenmerkt door kleine zweren (ulcera)
 omgeven door halo van erytheem
 microfistulatie vanuit afteuze ulcera gaat gepaard met diepere inflammatie vd mucosa
die kan leiden tot ‘cobble stones’
o ontsteking reikt door alle wandlagen heen tot serosa → kan leiden tot
 verbinding met darmsegment vb. ileocolische fistel
 fistel naar huid (enterocutane fistel)
 verbindingen met organen vb. blaas
o microscopie: in 15 – 70% vd pt’en w niet-verkazende granulomen gevonden
 zeer selectief voor CD
 niet diagnostisch
 UC: continue, oppervlakkige ontsteking
o beperkt tot mucosa
o initieel/mild: friabel, vervlakt vaatpatroon
o ernstig: diepe ulcera, denudatie vd mucosa
o typisch histologisch kenmerk: cryptitis met vorming crypte-abcessen
Klinische presentatie
 klinisch beeld w bepaald door
o locatie: rectum vs ileum
o uitgebreidheid
o opstoot of remissie
o verwikkelingen of extra-intestinale manifestaties
 CD kan op veel vss manieren manifesteren
o meest voorkomende klachten
 diarree: bij 50% 1e symptoom
93 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015




3 – 10x/d
door
 ontsteking van colon (igv rectum: ook bloed)
 galzuurmalabsorptie bij ontsteking van terminale ileum
 gewichtsverlies
 pijn in R fossa iliaca
 subobstructief (stenose): krampen (postprandiaal), vermagering
 inflammatoir: zeurend, continu, nachtelijk
 perforatie met abces: subacute pijn + koorts
 perianale afwijkingen
 anale fistels en abces (bij 15% 1e presentatie!)
 atypische fissuur (kloof), skin tags
o algemeen
 koorts (abces?)
 vermoeidheid
 bij kinderen: koorts en groeiachterstand kunnen optreden als eerste symptomen
o extra-intestinaal: artritis > erythema nodosum > uveïtis
UC: minder heterogene symptomen
o presenteren meestal met bloederige diarree
o klachten zoals CD (behalve perianale afwijkingen): diarree, gewichtsverlies, … → lastig om
beide ziektebeelden van elkaar te onderscheiden
extra-intestinale manifestaties: in 40% vd pt’en met IBD
o extra-intestinale manifestaties
 zijn actief als darmziekte actief is
 mogelijke manifestaties
 erythema nodosum
 perifere artritis
 iritis
 bij behandeling actieve darm: meestal ook verbetering extra-intestinale symptomen
o andere extra-intestinale symptomen verlopen onafhankelijk van intestinale inflammatie
 ankyloserende spondylitis
 primair scleroserende cholangitis (PSC)
 amyloïdosis (zeldzaam, bij CD)
o galstenen of nierstenen zijn metabole consequenties van IBD of behandeling (resecties)
vd ziekte
 door ileïtis terminalis of na ileocecaal resectie: galzuurverlies → ↑ kans op
galsteenvorming
 nierstenen ontstaan door verhoogde absorptie oxalaat
Classificaties vd ziekte
 Montreal-classificatie vd ziekte van Crohn
o indeling van pt’en in homogene groepen = van groot belang
 vb. bij opzet en interpretatie van resultaten in klinische trials
 ook bij keuze voor geschikte behandeling vd pt
o meest recente indeling: Montreal classificatie → kent 3 variabelen
 leeftijd (Age) op moment diagnose
 tot 17 jaar (A1)
 17 – 40 jaar (A2)
 > 40 jaar (A3)
 lokalisatie vd ziekte
 onderste deel vd dunne darm: terminale ileum (L1)
 colon (L2)
 combinatie van beiden: ileocolon (L3)
 hoge deel vh maagdarmkanaal: proximale GI tractus (L4)
 manifestatie vd ontsteking (Behavior)
94 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015




geen vernauwingen of fistelgangen (B1)
beduidende vernauwing zonder fistelgangen (B2)
fistuleuze afwijkingen in buikholte of perianale ziekte met abcessen, fistels of
kloofjes (B3)
 modifier: aandoeningen rondom anus: perianale ziekte
Montreal-classificatie v colitis ulcerosa → 2 variabelen
o lokalisatie vd ziekte (Extent)
 proctitis-aandoening beperkt tot rectum (E1)
 links-distale colitis ulcerosa beperkt tot deel vh colon tot bocht in dikke darm thv milt
(milthoek) (E2)
 colitis ulcerosa (pancolitis) waarbij hele dikke darm en endeldarm is aangedaan (E3)
o manifestatie van ziekteactiviteit (Symptoms)
 klinische remissie – geen symptomen (S0)
 milde colitis ulcerosa waarbij (S1)
 pt per dag ≤ 4 ontlastingen heeft met of zonder bloed
 pt geen andere systemische ziekte heeft
 normale bezinkingssnelheid vd RBC
 matige colitis ulcerosa (S2)
 waarbij pt per dag > 4 ontlastingen heeft (met of zonder bloed)
 met minimale aanwijzingen systemische toxiciteit (onvermogen van lichaam om
afvalstoffen uit te scheiden)
 ernstige colitis ulcerosa (S3) waarbij
 pt per dag minstens 6 ontlastingen met bloed heeft
 polsslag minstens 90/minuut, temperatuur minstens 37,5 °C, Hb-gehalte < 10,5
g/100 mL en bezinkingssnelheid RBC minstens 30 mm/uur
Diagnose
 diagnose IBD w gesteld obv combinatie vss parameters
o klinische symptomen
o laboratoriumbevindingen
o endoscopische en histologische bevindingen
o radiologische onderzoeken
 laboratoriumbevindingen
o gestegen inflammatieparameters: CRP, sedimentatie, trombocytose, leukocytose
o albumine
o vitaminetekorten: vitamine B12, ijzer en ferritine, foliumzuur
 pt’en hebben vaak ijzertekort
 vit B12 en FZ: heel specifiek voor CD
 B12 w opgenomen in terminaal ileum
 pt’en gaan minder groenten eten (want daar krijgen ze last van) → ↓ FZ-opname
o levertesten ikv primary sclerosing cholangitis
o faecale merkers van inflammatie: faecaal calprotectine en lactoferrine
 wijst erop dat gezonde neutrofielen uit bloedvaten naar darm zijn ah trekken
 verhoogd bij pt’en met CD en UC
 niet specifiek: gestegen waarden ook bij infectieuze en ischemische colitis
o hypo-albuminemie geassocieerd met protein-loosing enteropathie kan voorkomen
o genetische, serologische en weefselmerkers: onderwerp van studies
 serologische antistoffen tegen microbiële (OmpC, anti-flagellin cBir1, antiPseudomonas i2) en/of gist-epitopen (ASCA, ALCA, AMCA, ACCA)
 in verhoogde mate aanwezig in pt’en met fistuliserende en/of stenoserende CD
 ASCA = anti sacharomyces cervisiae AB
 C-bir1, OMP-C, anti-flagellin, anti-i2 = antibodies tegen ‘bacterial wall’ proteïnen
 ANCA = antineutrofiel cytoplasma As
 p-ANCA’s (perinucleair) hier interessant
 voorlopig nog niet klaar voor dagelijke praktijk
95 | P a g i n a
Ine Bollen


DD








Spijsvertering | 2014 - 2015
 gebrek aan sensitiviteit en specificiteit
 ontbreken van prospectieve studies
 onduidelijkheid over stabiliteit van sommige serologische antistoffen
als er aanwijzingen zijn vanuit kliniek en labo voor vermoeden inflammatoir darmlijden
o ileoscopie met biopsies in dunne en dikke darm is onderzoek van eerste keuze
 volledige darmvoorbereiding
 daghospitalisatie
 goede visualisatie van mucosa
o moet evt aangevuld w met
 gastroduodenoscopie: als klachten compatibel zijn met hoge aantasting
 CT of meer en meer MR-enterografie: aantasting dunne darm
 uitgebreidheid dundarmletsel
 vernauwingen
 fistels, abcessen, ontsteking rond darm
 MR klein bekken: igv perianale ziekte van Crohn
 echografie: bij zwangere en op spoed
 CT en MRI enteroclysis
CD: vnl bij acute verwikkelingen
kan soms moeilijk zijn: bijvoorbeeld bij
o jonge pt’en met onverklaarde koorts of groeiachterstand
o vage abdominale pijn
o anemie
o extra-intestinale symptomen (oa erythema nodosum)
fistuliserende CD in ileocaecale regio kan vals beeld van appendicitis geven en/of kan
gepaard gaan met ileopsoas irritatie
als IBD acuut presenteert: DD met acute bacteriële of virale infectie
o Yersinia-infectie kan lijken op CD: zeker owv locatie in terminaal ileum
andere aandoeningen van colon vb. ischemie en ontsteking door medicatie (NSAIDs)
vasculitis
bij anamnese: altijd navragen naar
o recente reizen
o medicatie (antibiotica)
o druggebruik
o onbeschermde seksuele contacten
andere ziekten vb. lymfocytaire of collageneuze colitis
chronische fase: IBD histologisch gekenmerkt door letsels die kunnen lijken op intestinale
tuberculose
Behandeling
Medische behandeling en doelstellingen van behandeling
 pt’en met IBD vereisen in meeste gevallen onderhoudsbehandeling owv chronische karakter
vd ziekte en frequente opflakkeringen
 doelstellingen van behandeling
o inductie en behoud van remissie
o vermijden van steroïden
o induceren van mucosaal herstel
o bij kinderen: herstel van groei en ontwikkeling
o QoL
o preventie van colonkanker
→ verwachting dat door deze doelstellingen: progressie van ziekte minder snel en ↓ aantal
complicaties → uiteindelijk ↓ ZH-opnames en chirurgische ingrepen
 als diagnose IBD gesteld is: beste therapeutische strategie bepalen
96 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o afhankelijk van 1e presentatie en lokalisatie: geen of episodische therapie, versnelde
step-up of meer proactieve top-down behandeling
 klassieke therapie: step-up behandeling
 starten met medicatievorm met minste bijwerkingen
 indien niet effectief steeds stapje verder richting gebruik van anti-TNF
 voor pt’en met hoge kans op agressief ziekteverloop: betere correctie ziekteverloop
door top-down benadering waarbij direct gestart w met anti-TNF
o therapiekeuze is lastig want ziekteverloop van Crohn- en colitispt’en is heel variabel en
vaak niet te voorspellen bij diagnose
 klinische factoren die geassocieerd zijn met meer agressieve vorm CD
 jonge leeftijd op moment diagnose
 aanwezigheid diepe ulcera
 zeer uitgebreide aantasting
 perianale ziekte
 ook noodzaak tot opstarten steroïden bij aanvang lijkt parameter van ernstig
ziektebeloop maar is subjectieve risicofactor
 genetische en/of serologische parameters geassocieerd met bepaald fenotype → nog te
vroeg om deze parameters toe te passen in therapiekeuze
o belangrijk voor therapiekeuze
 bij CD
 ernst
 al dan niet aanwezigheid van perianale ziekte
 bij UC
 ziekte-uitgebreidheid (proctitis, L-zijdige colitis of pancolitis)
 voor distale ziekte beperkt tot rectum of sigmoïd: liefst topicale behandelingen
 ernst (lichte, matige of ernstige ontsteking)
 milde of matig: eerst 5-ASA
 ernstige opflakkering: steroïden en/of anti-TNF
medicamenten voor behandeling inflammatoire darmziekten
o 5-aminosalicylaten (5-ASA): speelt rol in inductie- en onderhoudstherapie van UC
 eerstelijnsbehandeling bij UC
 dosis
 bij start tijdens opflakkering: 3 – 4 g/d PO
 onderhoudsbehandeling: 1 – 2 g/d PO kan volstaan
 lokale 5-ASA preparaten (zetpillen en clysmata)
 zijn eerste keuze bij proctitis of L-zijdige colitis
 kunnen indien nodig gecombineerd w met orale therapie
 tegenwoordig: orale dosis vaak 1x/d ingenomen met zelfde effectiviteit als
gespreide inname maar betere therapietrouw
 CD: w hierbij ook gebruikt maar weinig bewijs voor nut
o steroïden
 prednisone en prednisolone
 goede inductiemedicatie voor CD en UC
 NIET voor onderhoudsbehandeling → veel bijwerkingen
 korte termijn: GI intolerantie, dyspepsie, moon facies, acne, hypertensie,
hyperglycemie, depressie en psychose
 lange termijn: osteoporose, kataract, groeiachterstand bij kinderen
 als inductie: dosering 40 – 60 mg PO
 in meer ernstige ontsteking ook IV mogelijk
 over 10 – 12 weken terug helemaal afbouwen
 budenoside = synthetisch glucocorticoïd met heel hoog first pass effect thv lever
 bezit effectiviteit vd systemische steroïden maar zonder veel vd bijwerkingen
 inductietherapie bij CD die gelokaliseerd is in ileocaecale regio
 startdosis 9 mg/d PO
 ook af te bouwen in aantal maanden
97 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o thiopurines: onderhoudsmedicatie bij CD en UC
 azathioprine en 6-mercaptopurine: meest voorgeschreven
 bijwerkingen
 beenmergtoxiciteit, pancreatitis, levertoxiciteit, myalgieën, arthralgiën en hoge
koorts
 aantal vd bijwerkingen: gerelateerd aan metabolisme dat via thiopurine
methyltransferase (TPMT) verloopt: activiteit TPMT is erfelijk bepaald → mutaties in
gen resulteren in verlaagde activiteit → verhoogd risico op beenmergtoxiciteit
 dus dan moet AZA of 6-MP vermeden w
 pt’en zonder mutaties: standaard dosis
 2 – 2,5 mg/kg PO per dag voor AZA
 1 – 2,5 mg/kg/dag voor 6-MP
 bloedwaarden iedere 3 – 4 maanden controleren
o antibiotica: w gebruikt bij behandeling septische complicaties vb. abcessen en fistels
 GEEN plaats als inductie- en onderhoudsbehandeling
 metronidazole = imidazole met activiteit tegen protozoa en meeste gramnegatieve en
grampositieve anaerobe bacteriën
 efficiënt bij behandeling perianale fistels en pouchitis
 bijwerkingen bij 1 – 20% vd pt’en: nausea, GI intolerantie, neurotoxiciteit en
metaalsmaak
 perifere neuropathie kan optreden bij langdurig gebruik
 ciprofloxacine: quinolone met selectieve werking tegen E. coli en aerobe
enterobacteriën
 dus selectieve suppressieve therapie tegen intestinale microbiotica
 effectief bij behandeling perianale fistels en pouchitis
o anti-TNF therapie: biologische therapie gericht tegen TNF-α (tumor necrosis factor α)
 vb. infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab, etanercept
 beschikbaar voor aantal chronische inflammatoire ziekten vb. reumatoïde artritis,
spondyloartropathieën, CD, UC, psoriasis en psoriatische artropathie
 effectiviteit bij IBD-pt’en
 inductie respons bij 75 – 80%
 respons w bijhouden tijdens onderhoudstherapie bij 30 – 50% vd pt’en met herstel
vh darmslijmvlies
 infliximab: chimere AS die als infuus w toegediend
 in dosis 5 mg/kg iedere 8 weken
 na inductie op week 0, 2 en 6
 adalimumab: humane antistof
 subcutaan toegediend in onderhoudsfase: 40 mg iedere 2 weken
 startdosering: meestal oplaaddosis 160 mg op week 0 en 80 mg op week 2
 bij gebruik te veel anti-TNF: verlies van respons over tijd
 vaak te wijten aan immunogeniciteit met vorming neutraliserende antistoffen →
lage anti-TNF dalspiegels
 w meestal opgevangen door
 dosis te verhogen
 interval tss injecties of infusen te verkorten
 immuunsuppressiva (methotrexaat, AZA) toe te voegen
 te switchen naar andere anti-TNF
 neveneffecten en contra-indicaties
 reactivatie van tbc = meest gerapporteerde neveneffect → belangrijk: iedere pt die
anti-TNF start moet onderzoek gebeuren
 grondige anamnese naar evt blootstelling aan tbc
 RX thorax
 Mantoux huidtest of IFN-γ assay
 andere risicofactor vb. hepatitis → ook op controleren
 CI: ernstig hartfalen
98 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



verhoogd risico op infecties vb. luchtweginfecties
vorming ANA (anti-nuclear antibodies) in 50% vd pt’en
 minderheid ontwikkelt lupus-like reacties
 20% vd pt’en ontwikkelen psoriasisforme huiderupties
 slechts zelden reden om therapie te stoppen
 behandeling huidafwijkingen door lokale therapie
o anti-adhesiemoleculen
 adhesiemoleculen spelen rol in migratie leukocyten naar plaats vd ontsteking
 meeste adhesiemoleculen en liganden: verhoogd aanwezig bij IBD-pt’en
 nieuwe klasse biologicals en small molecules: gericht op inhibitie v deze
ontstekingsreactie
 anti-α4 integrine (natalizumab)
 toonde heel overtuigend inductie en behoud van remissie aan bij CD pt’en
 ook efficiënt bij Multiple Sclerose pt’en
 niet meer gebruikt bij CD in Europa owv enkele gevallen vh zeldzame maar vaak
letale JC-virus geassocieerd met Progressieve Multifocale Encephalopathie (PML)
 ondertussen: vss darmspecifieke anti-adhesie strategieën ontwikkeld die interactie
van α4β7 met Madcam en α1β7 met VCAM in darm blokkeren
 veelbelovende resultaten in studies
o autologe
stamceltransplantatie:
lymfoblatieve
en
autologe
hematopoëtische
stamceltransplantatie kunnen langdurige remissie geven bij pt’en met zeer ernstige CD
 immuunsysteem w ‘gereprogrammeerd’ → studies lopende (systeemsclerose, MS en CD)
 preliminaire resultaten vd studies zijn veelbelovend maar geen definitieve genezing
o centraal in behandeling IBD: adequate voeding en preventie van specifieke tekorten
 enterale voedingstherapie bij kinderen met CD
 vermindert ziekteactiviteit
 geeft slijmvliesherstel
 even effectief als glucocorticoïden
 w ingezet als inductietherapie bij kinderen → adequate onderhoudstherapie moet w
gestart voor behoud van remissie
overzicht behandeling CD en UC
o behandeling CD

behandeling opstoot
 corticosteroïden
 algemene steroïden: prednisone ong 1 mg/kg → afbouwen over 8 – 12 weken
 topisch (lichte tot matige ileitis of caecitis): budenoside 9 mg → afbouwen over
12 weken
 sulfazalazine: colitis en veel gewrichtsklachten
 kinderen: exclusieve enterale nutritie (12 w)
 anti-TNF antistoffen: infliximab of adalimumab
 monoclonale zeer specifieke antistoffen
 in principe 2e of 3e lijn (pas na 6 m andere behandeling)
 corticoïdresistentie
 falen onderhoudsbehandeling
99 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 wanneer snelle start? (top down therapie): bij pt’en met grote kans op agressief
ziekteverloop
 jonge pt’en
 diepe ulcera op endoscopie
 perianale letsels waaronder fistels bij diagnose
 uitgebreide darmaantasting
 onderhoudsbehandeling CD
 NOOIT algemene corticosteroïden
 immuunsuppressie
 azathioprine (= corticoïdsparend) 2 – 2,5 mg/kg PO
 methotrexaat
 25 mg IM per week → daarna 15 mg SC per week
 bijwerkingen
 veranderde levertesten
 allergische alveolitis
 nausea
 foliumzuur supplement!
 nooit aan jonge vrouw geven want teratogeen
 anti-TNF antistoffen: infliximab of adalimumab
 infliximab 5 mg/kg IV om de 8 weken
 adalimumab 40 mg SC om de 2 weken
 nadelen
 infecties
 kostprijs
 infuusreacties
 surinfectie eczeem
 cave: hartfalen, demyelinisatie, tbc voorgeschiedenis
 specifieke situaties
 plastron Re fossa iliaca (peritonitis): eerst breedspectrum AB → dan heelkunde
plannen
 anale fistel / abces: eerst heelkunde → dan medicamenteus
 antibiotica: nitro-imidazoles
 azathioprine
 vrij snel anti-TNF medicatie overwegen (top down want anders risico op
verliezen aars)
 subobstructie → opname in ZH essentieel
 NPO of restenarme voeding
 AB indien hoog CRP
 opnieuw investigeren!
 medicamenteus of heelkunde: afhankelijk van situatie
o behandeling UC

behandeling opstoot
 5-ASA sulfasalazine en mesalazine (mild – matig)
 PO 3 – 4 g
 rectaal (lavementen / suppo) want laatste deel darm aangetast
100 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015


corticosteroïden (matig – ernstig)
 algemene steroïden: prednisone 1 mg/kg → afbouwen over 8 – 12 weken
 topisch: lavementen
 pas 2e lijn (eerst 5-ASA)
 IV bij ernstige opstoot
 anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab): na steroïden / azathioprine
 ernstige opstoot met hospitalisatie: kort op bal spelen anders mortaliteit
 IV steroïden (5 dagen)
 igv geen verbetering: cyclosporine of anti-TNF (7 dagen)
 igv nog onvoldoende verbetering: colectomie
 onderhoudsbehandeling UC
 NOOIT systemische corticosteroïden
 mesalazine
 > 2 g/d (ook suppo’s)
 preventie dysplasie
 immuunsuppressie: azathioprine
 anti-TNF antistoffen: infliximab, adalimumab, golimumab
 anti-integrine antistoffen: vedolizumab
 behandeling complicaties UC
 toxisch megacolon (> 7 cm): gevaar voor perforatie
 ernstige ziekte, pancolitis
 uitlokkend
 opiaten
 endoscopie
 behandeling
 intensieve medische behandeling
 colectomie indien nodig
 zware bloedingen
 licht verhoogd risico op dysplasie en darmcarcinoom → risicofactoren
 langbestaande ziekte (> 10 jaar)
 pancolitis
 primair scleroserende cholangitis
behandeling en voorkomen van complicaties
o stenose: op- en afgaande ontsteking vd darm kan resulteren in vernauwingen
 ong 1/3 CD pt’en evolueert naar stenotisch beeld over tijd
 behandeling
 meest voorkomende reden voor resectie of stricturoplastie bij CD pt’en
 herhaalde ingrepen kunnen leiden tot short bowel
 endoscopische dilatatie
o short bowel syndroom
 pt’en met CD hebben hoog risico op postoperatieve terugkeer vd aandoening →
dikwijls herhaalde ingrepen nodig
 short bowel syndroom = dundarm lengte < 180 cm
 gaat gepaard met malapsorptie
 vss factoren kunnen bijdragen tot short bowel syndroom
 agressieve heelkunde
 heelkundige complicaties
 preventie: heelkunde igv CD zoveel mogelijk darmsparend
o colorectaal carcinoom (CRC)
 gevreesde complicatie van lang bestaande colitis
 risio duidelijk aangetoond voor lang bestaande UC
 ook lang bestaande CD colitis verhoot risico tot ontwikkeling
 IBD-geassocieerde CRC w voorafgegaan door dysplasie
 risico voor ontwikkelen start typisch na 8 – 10 jaar ziekteduur
101 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

o
o
o
o
o
enige strategie momenteel: surveillance waarbij screeningscoloscopieën moeten
beginnen vanaf 8 – 10 jaar ziekte
 altijd uitsluiten bij ontstaan van strictuur in colon!
 behandeling CRC bij IBD
 vaak totale proctocolectomie
 subtotale colectomie
 palliatieve procedures
 prognose: niet slechter dan prognose bij sporadisch niet-IBD-geassocieerde CRC
 preventie?: sommige studies zeggen dat 5-ASA in dosis 1,2 g/d risico zou verminderen
maar w niet bevestigd in andere studies
adenocarcinoom vd dunne darm (zeldzaam)
 meeste dunne darm carcinomen zijn adenocarcinomen
 vnl jonge leeftijd
 meerderheid: presenteert met dunne darm obstructie
 surveillance van dunne darm niet geadviseerd
fistels = connecties tss darm en mesenterium, ander gedeelte vd darm en/of ander
orgaan of huid
 igv symptomen (vb. faecaal verlies per vagina of pneumaturie (blaasfistel)): denken
aan fistelvorming
 vss soorten
 enterocutane fistels: van darm naar huid
 entero-enterische fistels → kunnen malnutritie en/of diarree geven na ingestie van
voedsel vb. duodenocolische of ileosigmoïdale fistels
 behandeling: anti-TNF igv perianale fistuliserende CD
 externe openingen drogen hiermee op maar interne trajecten blijven vaak maanden
zichtbaar op MR
 therapie moet lang genoeg w verdergezet: recidieven voorkomen
abces
 penetrerende transmurale ziekte kan resultaten in lokale abcesvorming
 bij vermoeden abces
 breedspectrum AB starten
 beeldvorming via CT-scan doen → kijken of percutane drainage mogelijk is
 indien mogelijk: doen
 indien onmogelijk en pt is ziek (vb. met tekens ileopsoas-irritatie): heelkundige
drainage overwegen
bloeding
 ernstige bloeding kan vnl bij heel ernstige UC optreden
 behandeling
 soms noodzaak tot bloedtransfusie
 heel zelden: indicatie voor urgente heelkunde
bot: pt’en met IBD hebben verhoogd risico op ontwikkelen osteopenie en osteoporose
 bijdrage aan botverlies
 persisterende inflammatie
 malnutritie
 gebruik van corticosteroïden
 behandeling
 preventie
 vermijden van steroïden
 calcium/vit D associëren igv steroïdgebruik
 igv osteoporose: behandeling met bisfosfonaten
Chirurgische aspecten van IBD
 ziekte van Crohn
o initiële behandeling is medicamenteus maar 80% vd pt’en zullen tijdens ziekteverloop
chirurgische interventie ondergaan
102 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o indicaties voor heelkunde
 inflammatoir: therapieresistentie, steroïdafhankelijkheid, toxische dilatatie
 behandeling verwikkelingen vd ziekte → CD is transmurale ontsteking die kan leiden
tot stenosen en perforatie (abces, fistel, vrije perforatie)
 kanker
o stenoserende ziekte
 langdurige transmurale inflammatie vd darmen kan aanleiding geven tot fibrotische
omvorming vd darmwand → stenose vd darm
 = fibrostenotische letsels
 inflammatoire stenosen zijn iets anders
 fibrostenotische letsels onderscheiden zich van inflammatoire stenosen door
relatieve afwezigheid inflammatie
 inflammatoire stenosen w medicamenteus behandeld → na verdwijning van
inflammatie: kaliber lumen normaliseert
 bij fibrostenotische letsels: bijna geen inflammatie aanwezig → CD medicatie geen
impact meer op stenose
 dus als pt symptomatisch is: moet chirurgische ingreep ondergaan
 diagnose
 pt’en die presenteren met stenose: lichte krampen tot (sub)obstructief beeld
 hebben meestal ook dieet aangepast naar restenarme voeding
 klinisch beeld geeft indicatie over diagnose (zeker als pt gekend is met CD)
 medische beeldvorming kan letsels in beeld brengen
 vnl MR-enterografie (MRE): kan abdominale inhoud in totaliteit in beeld brengen
(cross-sectional imaging)
 intraluminele eigenschappen: stenosen, ulceraties, pseudodivertikels, …
 intramurale eigenschappen: fibrose, oedeem
 extramurale eigenschappen: fistels, abcessen, flegmone
 klassieke RX dunne darmtransit veel meer in onbruik
 CT-enterografie (CTE) kan aangewezen zijn als MRE onbeschikbaar is
 sensitiviteit en specificiteit vergelijkbaar
 maar pt wordt aan straling blootgesteld (en belangrijk om stralingsdosis te
beperken owv jonge leeftijd pt’en en chronisch verloop vd ziekte met vele
noodzakelijke onderzoeken)
 op beeldvorming kan ook verschil gemaakt w tss
 fibrostenotische segmenten
 lissen met verdikte, weinig contrast-capterende wand
 prestenotische dilatatie
 inflammatoire stenosen
 geen prestenotische dilatatie
 mucosa hypercapterend
 Comb sign duidelijker bij aanwezigheid inflammatie
 als segmenten zich thv colon of terminaal ileum bevinden: endoscopie
 maar bij uitgesproken stenose
 endoscoop kan niet passeren → lengte kan nt bepaald w
 beeldvorming blijft aangewezen
 chirurgische behandeling
 meest uitgevoerde resectie: ileocaecale resectie (= beperkte rechter
hemicolectomie)
 want stenotische segmenten kunnen bij CD op elk
segment vd GI tractus ontstaan maar vnl thv
dundarm: vnl terminaal ileum
 tijdens HK voor CD: zo veel mogelijk darm sparen
 reden:
pt’en
moeten
wsl
meermaals
geopereerd w tijdens ziekteverloop → risico op
short bowel proberen minimaal houden
103 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015


 chirurg zal meestal resectie uitvoeren waarbij aangetaste segment w
gereseceerd en al dan niet anastomose w aangelegd
 6 m na operatie: colonoscopie → nieuwe letsels opsporen (vaak recidief na
verloop van tijd)
bij vroegtijdige structuren: ballondilatatie mogelijk → stase vermijden
strictuloplastie w uitgevoerd igv skip lesions
 skip lesions = korte stenotische segmenten (meestal 2-tal cm lang) die zich over
verloop dunne darm bevinden
 strictuloplastie: techniek waarbij darm niet gereseceerd w maar plastie w
uitgevoerd om lumen te verbreden
 bij ingreep: je moet hele dundarm controleren of er nergens kleine/korte
vernauwing is → kenmerken
 creeping fat: mesenterieel vat probeert errond te kruipen
 hypervasculariteit
 serosale nodulariteit
 prestrictuur dilatatie
 vss soorten kunnen toegepast w naargelang lengte vh aangetaste segment
 igv korte stricturen: Heineke-Mikulicz verbredingsplastie vd darm:
longitudinaal insnijden → dwars sluiten
 igv lang segment darm (tot 20 cm): Finney-strictuloplastie → side to side
vastmaken
 bij zeer lang segment en zeker igv resecties in verleden: lange strictuloplastie
kan gebruikt w om uitgebreide resectie te vermijden
 w in regel enkel op dundarm gebruikt en niet op colon
 stenosen kunnen vnl op dundarmniveau voor → bij stenosen van colon steeds
bedacht zijn op maligniteit dus best resectie colonstenose
o penetrerende / fistuliserende ziekte
 fistel = verbinding tss 2 holtes die er niet hoort te zijn
 vss lokalisaties mogelijk → naam
 interloop of entero-enterische fistel
 enterocolische fistel
 enterosigmoïdale fistel
 enterocutane fistel
 enterovesicale fistel
 retroperitoneale fistel
 geneest nooit met medicamenteuze therapie → chirurgie meestal aangewezen
 symptomen
 kan vrij asymptomatisch zijn
104 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015


maar vaak gepaard met lokale inflammatie en flegmone met mogelijk ontwikkeling
abces
 sommige pt’en: diarree als darminhoud preferentieel via fistel passeert → bypass
lang segment darm vb. bij enterosigmoïdale fistel
 diagnose
 medische beeldvoorming met MR-enterografie en CT-scan = onderzoeken bij
uitstek om fistel en evt omliggende flegmone en abcedatie in beeld te brengen
 kan niet altijd eenduidig w aangetoond als hij kort en smal is
 aanwezige ontsteking en proximiteit van sommige organen kunnen op
beeldvorming aanwezigheid fistel sterk doen vermoeden
 endoscopisch kan fistel ook soms aangetoond w
 vaak intralumineel wat hypergranulatieweefsel die fistel kan aantonen
 chirurgische behandeling
 volstaat meestal om ziek segment te reseceren
 fistel gaat meestal uit van aangetast segment → lopt naar gezond segment dat
hoogstens wat contiguïteitsinflammatie vertoont
 andere segment kan mee gereseceerd w maar wigexcisie is vaak mogelijk
 strictuloplastieën: meestal geen optie bij fistuliserende ziekte
 als flegmone aanwezig is: ontstekingsproces kan in eerste instantie afgekoeld w →
na 2 – 6 w AB resectie
 bij aanwezigheid abces: indien mogelijk cutaan aanprikken en draineren → na
voldoende drainage en afkoeling: chirurgie
o Crohn colitis
 segmentale colitis (25 – 30%) → segmentaire colectomie
 extensieve colitis
 igv compliant rectum en normale anus (40%): totale colectomie + ileorectale
anastomose
 igv ziek rectum + vernietigde anus: intersfincterische proctectomie + ileostoma
o anale crohn
 veel pt’en met CD vertonen symptomen thv aars: kan gaan van marisken en
chronische anale fissuren tot perineale fistels en abcessen
 zo conservatief mogelijk beleid hanteren
 meest voorkomende indicatie voor proctologische ingreep: abcessen en fistels
 fistels hebben frequent gecompliceerde presentatie → vormen uitdaging
 fistels w geclassificeerd volgens verloop tov externe sluitspier (classificatie volgens
Parks)
 chirurgisch principe: iedere sepsis draineren + evt tress-draad plaatsen over
verloop fisteltraject
 voorkomt nieuwe collectievorming en kan weefsels lokaal tot rust laten komen
 medicamenteuze therapie maakt integraal deel uit van behandeling van fistels
 anti-TNFα en vnl Remicade hebben hiervooor beste resultaten
 recidief is toch nog steeds frequent en veel pt’en hebben tress voor lange tijd
 aantal chirurgische ingrepen kunnen aangewend w ter genezing van fistel
 mag enkel als weefsels rustig zijn en geen Crohn rectitis of anitis aanwezig is
 recidiefratio hoger dan bij niet-Crohnpt’en
 veel pt’en zullen derivatief stoma nodig hebben
 succesvolle behandeling: moeilijker bij aanwezigheid proctitis → sommige van
die pt’en zullen eindigen met definitief stoma
 veel pt’en vertonen ook anale stenose door
 langdurige ontsteking
 herhaalde chirurgische ingrepen met littekenvorming
colitis ulcerosa
o darmaandoening die uitsluitend dikke darm aantast → colon kan functie niet naar behoren
uitoefenen → (bloederige) diarree
 in grote meerderheid: medicamenteuze behandeling mogelijk
105 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
tot 15% vd pt’en: antwoorden niet meer aan medicamenteuze R/ → operatie nodig
 hierbij w (in 1, 2 of 3 stappen) volledige colon en rectum verwijderd
 wanneer urgente chirurgie?
 falen van medicinale therapie (rescue therapie: corticosteroïden, cyclosporine A,
anti-TNF) bij ernstige extensieve colitis
 > 8 stoelgangen per dag
 3 – 8 stoelgangen per dag + CRP > 45 mg/L
 toxisch megacolon
 transversum > 6 cm
 algemene slechte toestand
 2 vss operaties mogelijk (zie onder)
o eenvoudigste (en oudste) operatie: totale intersfincterische coloproctectomie met
definitief ileostoma
 wegname colon samen met rectum en aars → definitief stoma op dunne darm
 pt is ziektevrij maar moet leven met definitief stoma
o restoratieve coloproctectomie met ileo-anale pouch: dunne darm rechtstreeks op aars
gehecht
 om opslagfunctie vh rectum na te booten: ‘pouch’ of reservoir gemaakt met dunne
darm (side to side anastomose)
 hierdoor: pt kan stoelgang maken op gecontroleerde manier
 vss vormen pouch: J, S en W → J-pouch w meeste gebruikt
 meestal in meerdere tijden gedaan want UC heeft aanzienlijke invloed op algemene
toestand vd pt
 is zeker zo igv onvoldoende antwoord aan medicatie → pt’en die in aanmerking
komen voor operatie zijn vaak te verzwakt om op veilige manier pouch te krijgen
 aanleggen van pouch: lange naden nodig → risico op naadlekkage
 bij zieke pt’en die vaak nog heel wat medicatie (vnl steroïden) nemen: risico op
lek te groot bij aanleggen pouch zonder beschermend stoma
 vss opties


 eerst optie
 1e stap colectomie: colon verwijderd behalve rectum → tijdelijk ileostoma
 vermijdt aanleggen naden bij zieke pt’en
 verwijdert grootste deel vh colon → alle medicatie kan gestopt w en pt kan
herstellen voordat volgende operatie w uitgevoerd
 2e stap meestal na 3 maanden: rectum gereseceerd → pouch op aars gehecht
 er kan ook gekozen w om bij aanleggen pouch tijdelijk beschermend stoma
aan te leggen (is eventuele 3e stap)
 om naden alsnog te beschermen
 w nog in geselecteerde gevallen gedaan
 tweede optie
 direct volledige resectie en maken van pouch onder beschermend stoma
 stoma w meestal na 6 weken afgebroken
 soms kan men alles in één tijd doen (zonder aanleggen stoma): slechts bij
kleine minderheid vd pt’en
meestal mbv laparoscopie gedaan
 sneller herstel na ingreep
106 | P a g i n a
Ine Bollen




Spijsvertering | 2014 - 2015
 beperking littekens
 gunstige invloed op aantal wondinfecties
 gunstig effect op vruchtbaarheid bij vrouwen
stoelgangsfrequentie: pt’en met ileo-anale pouch kunnen gemiddeld 6 – 8 ontlastingen
per dag verwachten
 individueel variabel
 evolueert in 1e postoperatieve jaar: functie pouch evolueert dan verder
 eindresultaat na 1 jaar veeeel beter dan in eerste maanden na ingreep
 pouch heeft tijd nodig om zich aan te passen aan nieuwe functie
 er bestaan hulpmiddelen om functie vd pouch te beïnvloeden
 aanpassen van dieet: kan (on)gunstig effect hebben op stoelgang
 ↑ stoelgangsfrequentie door eten van suiker, vetrijke of gefrituurd voedsel,
melkproducten, koffie, rauwe groenten en fruit
 gunstig effect op stoelgang en pouchfunctie: door indikkende voeding vb.
rijst, bananen, droge koeken, wit brood
 effect voedsel: bij niet iedereen zelfde → pt moet voor zichzelf uitmaken
welke ingrediënten hij/zij minst goed verdraagt
 loperamide (Imodium®) vertraagt darmbewegingen → voedsel trager
voortgestuwd
 stoelgang kan indikken → pouch kan evt minder vaak geledigd w
 ook hier: effect persoonsafhankelijk → resultaat kan niet voorspeld w
nachtelijke stoelgang
 vnl in periode die op ingreep volgt: niet ongewoon om ook ’s nachts naar toilet te
moeten gaan
 0 – 1x per nacht
 verbetert tijdens eerste jaar
 aantal trucjes mogelijk
 ’s avonds (tot 4 – 6u voor slapengaan): geen (zware) maaltijd meer benutten
 niet te veel drinken
 warme maaltijd ’s middags eten → ’s avonds lichtere maaltijd liefst aantal uren
voor slapengaan
 innemen loperamide ’s avonds kan ook nuttig zijn
kunnen uitstellen van ontlasting: na enige adaptatie kan pouch dit
 heeft (meer dan stoelgangsfrequentie op zich) belangrijk effect op dagelijkse leven:
normaal sociaal en professioneel leven w opnieuw mogelijk
 volledige continentie overdag zonder stoelgangsdrang of drangverlies!
pouch-gerelateerde verwikkelingen
 pouch-gerelateerde septische complicaties
 rol voor rectale dissectie waarbij dorsaal mesorectaal vet w bewaard?
 meer igv corticosteroïd-gebruik
 laattijdige verwikkeling: obstructie vd dunne darm (50% verbetert spontaan)
 pouchitis = ontsteking vd pouch
 40% vd pt’en krijgt hiermee ooit te maken
 kan ontwikkelen zo lang pouch in transit staat
 frequentie
 meeste episodes (40%): beperkt in tijd en makkelijk behandelbaar
 sommige pt’en (60%) ontwikkelen frequente opstoten pouchitis (> 2x)
 duur
 acuut: < 4 weken
 klein deel evolueert naar chronsiche pouchitis = > 4 weken
 significant ↑ kans bij pt’en met PSC (primair scleroserende cholangitis)
 symptomen
 toegenomen stoelgangsfrequentie
 consistentie
 urge
107 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 pijn in onderbuik
 buikkrampen
 vermoeidheid
 koorts
 bloederige stoelgang (RBPA)
 diagnose: endoscopie + biopsie
 behandeling
 ciprofloxacine 2 w geven → na 48u reeds duidelijk verbetering vd klachten
 sommige pt’en: AB-afhankelijk
 zelden refractair aan AB
 igv recidiverend
 langdurig AB
 anti-TNF therapie
 als dan nog niet goed: pouchectomie nodig (slechts 5%)
als je diagnose fout hebt gesteld: Crohn pouchitis mogelijk → pouchectomie
noodzakelijk
Inflammatoire aandoeningen van onbekende etiologie en precancereuze letsels
Microscopische colitis
 diagnose op biopsies van endoscopisch normaal colon
 oudere mensen met polyfarmacie
 chronische waterige diarree met relatief acuut begin
 2 types
o collageneuze colitis
o lymfocytaire colitis
 etiologie niet met zekerheid bekend
o associatie met auto-immune aandoeningen
o wsl kunnen vss factoren aanleiding geven tot zelfde ziektebeeld
 collageneuze colitis: geassocieerd met inname vss GM (oa NSAIDs) maar vaak geen
oorzaak gevonden
 lymfocytaie collitis: denken aan
 medicatie (oa ticlodipine)
 infecties
 associatie met coeliakie
 behandeling: symptomatisch
o topische steroïden: budenoside 9 mg/d
 afbouwen over 6 weken
 initieel recidief frequent → herstart budenoside
o alternatief: mesalazine, bismut
Precancereuze letsels
 CD en UC hebben verhoogd risico voor colorectale carcinomen (↑ risico bij langere ziekte)
 vroegtijdige letsels: intra-epitheliale neoplasie (dysplasie)
 macroscopisch
o meeste letsels vlak (niet-verheven) → moeilijk gezien tijdens routine coloscopie en lokale
behandeling is moeilijk
o verheven/polypoïde letsels w onderverdeeld in
 sporadische adenomen (poliepen)
 niet colitisgerelateerd
 lokale behandeling volstaat
 adenoma-like mass (ALM) → uitgebreide heelkundige resectie kan nodig zijn
 dysplasia associated lesion or mass (DALM) → uitgebreide heelkundige resectie kan
nodig zijn
 gradering gebeurt zoals voor IEN bij Barret-slokdarm
108 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
DD: herstelfenomen (epitheelcellen rijpen dan ook minder goed uit)
diagnose is moeilijk (wsl zal panel technieken nodig zijn voor moeilijke gevallen)
Colitis met bekende etiologie: pseudomembraneuze colitis




is ‘infectieuze colitis’
w gekenmerkt door
o aanwezigheid membranen die epitheel bedekken en samengesteld zijn uit mucus, fibrine,
afgeschilferde epitheelcellen en inflammatoire cellen
o oppervlakkige necrose vh epitheel en bovenste segmenten vd crypten
o dilatatie vd basis vd crypten gelegen onder membraan
 crypten zijn gevuld met mucus
o lamina propria: inflammatoir infiltraat (polynucleairen en mononucleairen)
aandoening is gevolg van overgroei van Clostridium difficile
o kan uitgelokt w door gebruik AB en sommige antimitotica
o overgroei door C. difficile is niet altijd verantwoordelijk voor pseudomembraneuze collitis:
vaak veel minder uitgesproken macro- en microscopie
DD: vnl ischemische colitis
Verwikkelingen van radio-enteritis, -rectitis




oorzaak: radiotherapie thv pelvis voor carcinomen van cervix, uterus, ovarium, blaas,
prostaat, rectum
o dikwijls: voorafgaande operatie met pelvische fibrose en adhesies dundarm in te
bestralen regio
o bij sommige pt’en: overgevoeligheid voor bestraling (idiosyncrasie)
pathologie
o vroegtijdig (binnen uren – dagen na bestraling): epitheelbeschadiging
 endoscopisch: oedeem en vlekkerige hyperemie (erger dan in transit)
 microscopisch
 epitheliale apoptose en celverlies
 ↓ aantal mitosen
 degeneratieve veranderingen
 erosies
 influx van eosinofielen
 regeneratieve atypie
o laattijdig (vanaf 6 – 24 m na bestraling): beschadiging mesenchymale darmweefsels
 endoscopisch
 vlekkerig erytheem
 telangiëctasieën
 ulcera
 stricturen
 fistels
 microscopisch
 occlusie van bloedvaatjes in submucosa en mesenterium
 hyalinisatie van lamina propria
 atypische ‘irradiatie fibroblasten’
lokalisatie
o rectum en sigmoïd
o dunne darm, vnl ileum (bij fixatie in pelvis door vroegere ingreep)
symptomen
o begin: zeer variabel, soms pas na jaren
o symptomen hangen af van lokalisatie en aard/ernst pathologie
 ileum
 stenose met (sub)obstructie(s)
 interne fistel(s)
 zeer zeldzaam: bloeding
109 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
rectum
 rectitis
 stenose
 bloeding
 fistel → vagina, blaas
 aars: proctitis
DD tumorrecidief!
behandeling
o anti-inflammatoire medicatie
o resectie, bypass of stoma: enkel bij ernstige verwikkelingen!



Colorectale poliepen en tumoren
Inleiding
 colorectaal carcinoom = wereldwijd meest voorkomende GI tumor
 meeste gevallen ontstaan uit identificeerbaar precursor-letsel: poliepen
o poliepen
 traditioneel: epitheliale poliepen vh colon en rectum onderverdeeld in
 hyperplastische (niet-neoplastische) poliepen
 adenomateuze (neoplastische) poliepen
 belangrijke precursoren van colorectaal carcinoom: adenoma-carcinoma sequens

 mutatie in APC gen → ontstaan aberrante crypten → vroegtijdige adenoma →
dysplasie → carcinoma insitu → adenocarcinoom
 gebeurt door opstapeling aantal mutaties (erfelijk of (vnl) verworven)
huidige indeling van colorectale poliepen
 adenoma (± ernstige dysplasie)
 tubulair
 tubulovilleus
 villeus
 serrated poliepen
 hyperplastische poliep
 sessiel serrated adenoma/poliep (± dysplasie)
 maligne poliep
 = als poliep invasief adenocarcinoma vertoont doorheen muscularis mucosae tot
in submucosa
 poliepen met carcinoma in situ zijn per definitie ook maligne maar hebben
gedrag zoals benigne adenomen → kunnen endoscopisch verwijderd w als
poliep volledig verwijderd is
 maligne invasie beperkt tot lamina propria of muscularis mucosae: ‘high
grade dysplasie’
 T1 poliepen hebben laag potentieel voor lymfeklierinvasie (< 10%)
 risicofactoren voor positieve klieren (T1N1) zijn
 slechte differentiatie
 lymfovasculaire invasie
110 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 tumor budding
 diepere submucosale invasie
 gesteelde poliep Haggitt level 4 en Sm2
 Sm3 Kikuchi voor sessiele poliep
 slechts poliepen met tumorinvasie level 4 of diepere submucosale invasie
(Kickuchi Sm2 en Sm3): risico op lymfeklierinvasie
o recente ontwikkelingen in moleculaire biologie → vss andere pathways mogelijk
 dus colorectaal carcinoom is vrij heterogene groep
 vb. ‘serrated pathway’


BRAF mutatie centraal → serrated poliep
deel vd serrated poliepen: serated adenoma’s (al dan niet met dysplasie) →
bijkomende mutaties: snelle progressie naar ontwikkelen van invasief colorectaal
carcinoom
Diagnose en behandeling
 poliepen: weinig symptomen
o RBPA: vaak occult
o grote rectale poliep kan aanleiding geven tot (overvloedig) slijmverlies
 diagnose en behandeling: volledige colonoscopie en endoscopische resectie (of biopt)
o gesteelde poliepen: meestal vlot endoscopisch reseceerbaar
o villeuze poliepen: soms noodzakelijk om mucosa te ‘liften’ → veilige snaar resectie vd
poliep mogelijk (als je niet zou liften: moeilijk om volledige poliep weg te nemen zonder perforatie
colon te veroorzaken)

o mogelijke complicaties
 bloeding
 perforatie
chirurgische resectie (segmentaire colectomie)
o indicaties
 als colonoscopische resectie niet mogelijk is
 bij T1 tumoren met verhoogd risico op positieve lymfeklieren
o bij rectale poliepen: chirurgische full-thickness resectie mogelijk
111 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o bij T1 Sm2 en Sm3: uitgebreide rectumresectie overwegen owv hoge risico op evt.
positieve lymfeklieren (T1N1: zie behandeling colorectaal carcinoom)
Follow-up → owv risico op metachrone poliepen bij iedere pt waarbij poliep werd verwijderd:
opvolgschema van colonoscopie waarbij interval tss controle colonoscopies zal afhangen van type
poliep en aantal dat werd gereseceerd
Colorectaal adenocarcinoom
Voorkomen
 2e frequentste tumor bij vrouw (na borstcarcinoom), 3e frequentste bij man (na prostaat- en
longcarcinoom)
 cumulatieve incidentie 3 – 4%
o België > 7500 nieuwe pt’en per jaar
o Vlaanderen > 4500 nieuwe pt’en per jaar
o Europa: ±400.000 nieuwe pt’en per jaar
o Wereld: > 1.200.000 nieuwe pt’en per jaar
 life-time risk voor colonkanker: ~5%
 gemiddelde leeftijd van diagnose van sporadisch colorectaal carcinoom
o 70 jaar
o iets vroeger bij man dan vrouw
 heterogene groep tumoren (met verschillend biologisch gedrag)
o sporadische vorm
o erfelijke vormen ikv
 FAP = familiale polyposis coli
 HNPCC = Heriditary Non-Polyposis Colon Cancer syndrome – Lynch syndroom
 overlevingskans
o 5-jaarsoverleving
 rectumkanker in Vlaanderen: 62,9%
 colonkanker in Vlaanderen: 61,7%
o hangt af van stadium op moment van diagnose
 stadium I: 74,1% 5-jaarsoverleving
 stadium IV: 6% 5-jaarsoverleving
Screening
 doorgedreven screening → significante (30 – 50%) reductie van colorectaal carcinoom
gerelateerd overlijden want
o tijdswindow tss optreden precursorletsel (poliep, adenoom) en ontwikkelen tumoren
o zeldzaamheid van interval tumoren
o overleving sterk gerelateerd aan stadium vd tumor
 obv Europese richtlijnen: in Vlaanderen algemene screening voor pt’en met “average” risico
o leeftijdscategorie 56 – 74 jaar
o iFOBT (fecal occult blood test) = screeningsmiddel
 maakt gebruik van antilichamen tegen humaan globine
 itt vroegere gFOBT (gebaseerd op peroxidase reactie): geen medicatie of
voedingsrestrictie noodzakelijk
 test w iedere 2 jaar uitgevoerd
 igv positieve test: volledige colonoscopie noodzakelijk → taak iedere zorgverstrekker is
om bij positieve test pt ervan te overtuigen colonoscopie te ondergaan


accuraatheid
 sensitiviteit 60%
 specificiteit 95%
 NPV 97,5%
 PPV 43,3%
pt’en met verhoogd risico (familiaal, HNPCC, FAP, …): op jongere leeftijd al stringent
screeningsprogramma
112 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Symptomen: afhankelijk van lokalisatie
symptoom
R colon
L colon
rectum
occult bloedverlies
+
anemie
+
RBPA
+
+
obstructie
+
diarree
+ (krampend)
tenesmen
+
massa
eventueel
+
pijn
vaag (krampend) vaag (krampend)
 colonkanker
o bloedverlies
 kan rood, zwart (melena) of onzichtbaar (occult) zijn
 gevolgen
 ijzertekort, anemie
 vermoeidheid
o verandering van stoelgangsgewoonten vb. valse stoelgangsnood (tenesmen)
o obstructie
o vermagering
o abdominale pijn
o bij aantal pt’en: geen klachten
o diagnose: totale coloscopie
 rectumcarcinoom
o slijm en bloed in stoelgang!
o veranderde defaecatiegewoonten
o tenesmen!
o complicaties
 stenose
 invasie → pijn (vb. bij invasie sacrum: hier zitten veel zenuwen in)
o klinisch onderzoek: PPA heeeeeel belangrijk!!
o diagnose: totale coloscopie + biopsie
Pathologie
Oorzaak colorectale tumoren: multifactorieel
 sommige risicofactoren gekend vb. leeftijd
o ontwikkeling bijna altijd > 50 jaar
o diagnose vnl rond leeftijd 70 jaar
 genetische en erfelijke belasting: 20 – 25%
o meeste colorectale tumoren (80%): sporadisch
o erfelijke vormen
 80%: familiale vormen waarbij genetische etiologie niet gekend is




hoger
hoger
hoger
hoger
risico
risico
risico
risico
igv 1e-graadsfamilielid met dikke darm kanker
indien 1e-graadsfamilielid met dikke darm kanker < 45 jaar
indien > 1 1e-graadsfamilielid met DDK
indien 1e-graadsfamilielid met adenoom
genetische syndromen (verantwoordelijk voor < 3% van alle colonkanker): FAP,
HNPCC, …
omgevingsfactoren: multifactorieel!!
o voeding
 hoge vs lage vezelinname
 rood vlees
o lage fysieke activiteit
o overgewicht
o in mindere mate: lage vitamine (D) inname, lage Ca-inname, roken
o …?


113 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Genetische syndromen

FAP = familial polyposis coli
o autosomaal dominante aandoening
o 1:20.000
o genetische oorzaak: mutatie van APC gen op 5q21
o definitie: colorectale adenomen in colon
 > 100 bij één individu
 OF < 100 bij één individu met 1e-graadsverwant met FAP
o penetrantie 100%: alle pt’en ontwikkelen voor leeftijd 35 – 40 jaar colorectaal carcinoom!
 meestal start screening colonoscopie op leeftijd 12 jaar
 er onstaan ontelbare poliepen over verloop vh rectum en colonkader
o voor leeftijd 18 jaar: profylactische colectomie nodig!!
 meeste pt’en krijgen restoratieve proctocolectomie met ileo-anale J-pouch
 zelden: subtotale colectomie met ileorectale anastomose (IRA)
 gebeurt igv relatief bewaard rectum: < 20 poliepen die allen endoscopisch
reseceerbaar zijn
 voordelen
 single stage procedure
 verminderde morbiditeit
 verbeterde functionele outcome
 voorkomt pelvische dissectie
 mannelijke seksuele functie
 vrouwelijke vruchtbaarheid
 daarna: stringente endoscopische controle vh rectum
 jaarlijks of iedere 6 maanden
 nadien kan het noodzakelijk zijn IRA te veranderen in ileale J-pouch of
proctectomie met definitief ileostoma
o bij mutatie buiten gebruikelijke colon: attenuated FAP (aFAP)
 duidelijk lagere penetrantie (65%) en later optreden van tumoren
 vaak kan profylactische chirurgie beperkt w tot subtotale colectomie en IRA
o na profylactische colectomie: pt’en met FAP toch soms nog verminderde overleving
 duodenale poliepen mogelijk → surveillance volgens Spigelman Criteria
1
2
3
totaal Spiegelman aanbevelingen
stage
aantal
1–4
5 – 20
> 20
0–4
0–I
endoscopie/5
poliepen
jaar
grootte
1–4
5 – 10
> 10
5–6
II
endoscopie/2-3
(mm)
jaar
histologie
tubulair tubulo- villeus
7–8
III
endscopie/6
villeus
maanden
dysplasie
mild
matig
ernstig
9 – 12 IV
overweeg
chirurgie
 bij aantal pt’en: desmoïd tumoren (mesenchymale tumoren) kunnen ontstaan
 metastaseren niet maar kunnen problematisch w owv lokale destructiviteit!
 behandeling
 Sulindac® (NSAID): onderhoudstherapie bij asymptomatische desmoïden
114 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 groei of symptomen: oestrogenenblokkade (Tamoxifen) associëren
 snelle groei of obstructieve symptomen: chemotherapie kan noodzakelijk zijn
 methotrexaat + vinblastine
 of doxorubicine + dacarbazine
 chirurgie: zeldzaam geïndiceerd
o fenotypes van FAP
 Gardners Syndroom: FAP + huidtumoren, duodenale tumoren, desmoïdtumoren en
CHRPE (specifiek retinaal pigment)
 Turcot’s Syndroom: FAP + medulloblastoom, astrocytoom
o België: nationaal FAPA-register
 registratie pt’engegevens
 nodige informatie en counseling van families
MAP (Mu-TYH associated polyposis)
o autosomaal recessieve aandoening
o mutatie van Mu-TYH gen (op chromosoom 1p34) → verlies repair-proteïne dat instaat
voor herstel van oxidatieve DNA-schade
o penetrantie 70%
o tumoren zijn MSI negatief
o (w in hoorcollege vermeld als ‘recessieve vorm van FAP’)
HNPCC = Heriditary Non-Polyposis Colon Cancer syndrome – Lynch syndroom
o autosomaal dominante aandoening
o 1:3.000
o genetische oorzaak: mutatie in één vd DNA-mismatch repair genes
 90% MSH2 en MLH1
 MSH6
o frequentie: < 5% van alle colonkankers
o gevolgen
 lifetime risico op vroegtijdig coloncarcinoom van 80%
 sterk verhoogd risico op endometriumCa (40 – 60%) en ovariumCa (10%)
sporadische kanker
HNPCC
life-time risico
5 – 6%
80%
aantal kanker per aantal 40 – 120
2–8
preventieve polypectomie
tijd tot maligne transformatie
10 jaar
3 jaar
proximale locatie
49%
69%
positieve lymfeklieren
65%
35%
synchrone tumoren
1%
7%
metachrone tumoren (10 j)
5%
29 – 45%
o surveillance enorm belangrijk → preventieve onderzoeken
 totale coloscopie om de 2 jaar vanaf 25 jaar
 gynaecologisch onderzoek met intravaginale echografie en CA125 bepaling
 jaarlijks
 vanaf 30 jaar
 indien volgende tumoren voorkomen: vanaf 35 jaar
 gastroscopie: om de 2 jaar
 echo blaas en nieren en urine cytologie: jaarlijks
o behandeling
 profylactische colectomie??? → veel minder voordeel aan QALY’s (0,3) ivm surveillance
(14 QALY’s)
 bij vaststellen adenoma met dysplasie of carcinoom: segmentaire colectomie of
subtotale colectomie met ileorectale anastomose (IRA) aangewezen
 vermindert kankerrisico
 behoudt rectum → 10% rectaal kankerrisico
 acceptabele functie
 profylactische hysterectomie met adnexectomie overwegen igv
 bij potsmenopauzale vrouwen
115 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 als kinderwens is vervuld
o diagnose syndroom van Lynch
 klinische pt-gerelateerde criteria: Amsterdam II criteria → helpen voor diagnose



≥ 3 verwanten met CRC of HNPCC gerelateerde kanker (endometrium, dundarm,
urotheel (ureter, nier)) waarvan 1 een 1e-graadsverwant is van de overige 2
 ≥ 2 opeenvolgende generaties betrokken
 bij ≥ 1 verwant: tumor gediagnosticeerd voor 50 jarige leeftijd
 FAP uitgesloten
revised Bethesda criteria: histologische criteria om pt’en te testen voor MSI
 colorectale kanker gediagnosticeerd voor leeftijd 50 jaar
 aanwezigheid synchrone, metachrone CRC of HNPCC gerelateerde kankers
(onafhankelijk van leeftijd)
 colorectale kanker met histologische kenmerken
 tumorinfiltrerende lymfocyten
 Crohn-achtige lymfocytaire ractie
 mucineuze / singlet ring differentiatie of medullair groeipatroon
 colorectale kanker gediagnosticeerd met ≥ 1 verwant persoon gediagnosticeerd met
HNPCC gerelateerde kanker < 50 jaar
 colorectale kanker gediagnosticeerd met ≥ 2 verwanten met HNPCC gerelateerde
kankers (onafhankelijk van leeftijd)
wanneer genetisch testen?
o fenotypes van HNPCC
 Muir-Torre Syndroom: HNPCC + typische huidtumoren (sebaceuze adenomen en
carcinomen)
 Turcot’s Syndroom: HNPCC + glioblastoma (hersentumoren)
116 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Staging en stadiëring
Prognostische rol
 staging vd tumor: cTNM of pTNM


o pTN staging
 T-stage
 Tis: carcinoom beperkt tot mucosa
 T1: ingroei in submucosa
 T2: ingroei in muscularis propria
 T3: ingroei in subserosa
 T4a: perforatie in visceraal peritoneum
 T4b: directe invasie in andere organen of structuren (vb. urineblaas, bekkenwand)
 minstens 12 lymfeklieren moeten onderzocht w voor adequate pN-staging
 N0: geen meta’s in regionale lymfeklieren
 N1 metastase in 1 – 3 regionale lymfeklieren
 N2: metastase in ≥ 4 regionale lymfklieren
o metastasen
 meest frequent: naar lever
 maar ook: long, peritoneaal, klieren, (bot)
o na staging: onderverdeling in vss stadia mogelijk (0 – IV)
stadium
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1 of T2 N0
M0
IIA
T3
N0
M0
IIB
T4a
N0
M0
IIC
T4b
N0
M0
IIIA
T1 of T2 N1
M0
IIIB
T3 of T4 N1
M0
IIIC
eender
N2
M0
IV
eender
eender M1
 stadium I: oppervlakkige tumoren zonder metastasen → 90% 5-jaaroverleving
 stadum II: diepere invasieve tumoren zonder metastasen
 stadium III: als lymfeklieren aangetast zijn (N+)
 stadium IV: als systeemmetastasen aanwezig zijn (lever, long, peritoneum)
 slechts 20% 5-jaarsoverleving
 meestal gaat men over tot palliatieve behandeling tenzij curatieve (chirurgische)
behandeling meta’s evt.
andere pathologische kenmerken
o differentiatiegraad vd tumor
o tumorbudding
o lymfovasculaire invasie, bloedvatinvasie, neurogene invasie
o status vd chirurgische sectievlakken
biologische kenmerken
117 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
→ tumorstaging bepaalt behandelingsschema: in opzet curatieve of palliatieve behandeling
Steeds “colorectale carcinomen” maar verschil tss colontumoren en rectumtumoren inzake
 huidig behandelingsschema
 metastaseringspatroon
o lymfogene metastasen
 paracolisch
 langsheen voedende arteries: a. en v. colica (sinistra of
dextra)
 para-aortisch
o hematogene metastasering
 portaal naar lever en secundair naar longen
 bij rectumcarcinoom: via iliacale venen sneller longmetastasen
o door rechtstreeks afschilferen maligne cellen bij transserosaal groeiende colon- of
proximale rectumtumoren (pT4a): peritoneale metastasen mogelijk
Staging
 wat?
o locoregionale uitgebreidheid van tumor bepalen
 heel belangrijk bij rectumCa want bepaalt of pt neoadjuvante behandeling krijgt
o al dan niet aanwezigheid metastasen
 onderzoeken
o klinisch: concomitante pathologie
o labo
 anemie
 orgaanfunctie
 CEA = carcino-embryonaal antigen
 voor verdere follow-up (ivm 5-FU)
o coloscopie met biopsie (= diagnose!)
o CT abdomen/thorax
 lokaal
 klieren
 lever, long en peritoneale metastasering
o specifiek bij rectumtumoren
 MRI klein bekken → beoordelen van
 T3
 accurate predictie van circumferentiële resectiemarge tov mesorectale fascia
 (N?)
 endo-echo rectum: vnl nuttig bij oppervlakkige letsels (T1 vs T2)
o PET CT: enkel als CEA significant gestegen is + CT geen metastasen aantoont of er
onduidelijke afwijkingen zijn
Behandeling
Schematisch
stadium
opzet
I
curatief
II
curatief
III
curatief
IV

colon
chirurgie
chirurgie + adjuvante chemotherapie
bij hoog-risico stadium II
chirurgie + adjuvante chemotherapie
rectum
chirurgie
neoadjuvante
chemoradiotherapie + chirurgie
neoadjuvante
chemoradiotherapie + chirurgie
+ adjuvante chemotherapie
individueel behandelingsplan
palliatief / individueel behandelingsplan
curatief
behandeling stadium IV tumoren
o verschillende factoren spelen rol → individueel behandelingsplan
118 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 algemene toestand vd pt
 uitgebreidheid vd metastasering
 symptomen vd primaire tumor
 potentiële reseceerbaarheid vd tumor
 respons vd tumor op gestarte therapie: chemo, biologicals
o curatief? → enkel mogelijk als men tumor kan converteren van niet-resecabel tot
resecabele metastasen
o verlenging vd overleving als pt adequaat geselecteerd en behandeld w
 vss combinaties van chemotherapie en biologicals
 meer en meer moleculaire profilering vd tumor (vb. KRAS-, RAS- en BRAF-mutaties)
Colontumor
 segmentaire colectomie voor colontumor met hoge ligatuur vd bloedvaten
o afhankelijk van lokalisatie tumor en arteriële bevloeiing
 lymfatische drainage volgt arteriële bevloeiing
 hierdoor: breed klier-evidement
 dus doel brede resectie is niet per se tumor op zich
 wel omdat je zo veel mogelijk drainerende lymfeklieren wil meenemen: is
essentieel voor accurate N-staging
o R- en L-hemicolectomie
 vb. R-hemicolectomie voor caecumtumor
 hoge ligatuur van a. ileocolica, a. colica dextra en R takken vd a. colica media
 ileo-transverso anastomose w uitgevoerd
 vb. L-hemicolectomie: a. mesenterica inferior, L takken vd a. colica media en a.
hemorroidalis superior
 tumoren gelegen aan leverhoek van colon: ‘extended’ R-hemicolectomie kan
aangewezen zijn
 adjuvante chemotherapie
o na curatieve resectie: pt’en met stadium III-ziekte (N+) of hoog risico stadium II-tumor
(T3, T4a, N0): behandeld met adjuvante chemotherapie
 significante verbetering vd overleving!
 ook follow-up nodig: is ikv feit dat 40% vd pt’en die curatieve behandeling hebben
ondergaan nadien metachrone metastasen doet!
o doel = voorkomen van recidief (~’preventief’ maar is altijd zekere kansberekening)
o actueel: 6 maanden
o meest voorkomende schema’s
 FOLFOX: 5-FU, leucovorine en oxaliplatine
 5-FU orale prodrug capecitabine in combinatie met oxaliplatine
 klassieke 5-FU en leucovorine
 palliatieve chemotherapie
o pt’en met stadium IV ziekte (M+) die niet meer in aanmerking komt voor chirurgische
resectie (80% vd meta’s: niet-reseceerbaar)
 in meeste gevallen w hierbij besloten tot palliatieve chemotherapie
 afhankelijk van symptomatologie vd primaire tumor (obstructieklachten, recidiverende
bloeding): palliatieve resectie kan aangewezen zijn
 strategie steeds multidisciplinair door expert team laten bepalen!!
o vaak: in combinatie met chemotherapie w biologische (target) therapie gestart
 chemo
 FOLFOX
 FOLFIRI: leucovorine, 5-FU, irinotecan
 combinatie met
 bevacizumab (Avastin) = anti-VEGF (anti-vascular epithelial growth factor)
 ceduximab (Erbitux) = monoclonaal antilichaam tegen EGFR (epidermal growth
factor receptor)
 inefficiënt bij pt’en met KRAS-mutatie (ong 4/10 vd colorectale tumoren)!
119 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
bij pt’en met metastatische maar reseceerbare ziekte (vb. beperkte levermeta’s):
combinatietherapie chemo + chirurgie
o kan nog leiden tot curatieve behandeling
o peritoneale carcinomatose (PC) van CRC: kan in beperkt aantal pt’en gereseceerd w →
nadien CCRS + HIPEC (zie eerder) voor cytoreductie meta’s
Behandeling van rectumcarcinoom
 veel complexer dan behandeling coloncarcinoom want bij chirurgische behandeling lokaal
gevorderde tumor (diepe T3, N+, bedreigde resectiemarge): risico op lokaal pelvisch
tumorrecidief
o dus groot belang van goede klinische staging mbv
 endo-echo
 MRI pelvis
o om lokale controle te verbeteren: neo-adjuvante radio- of radiochemotherapie
 bij radiotherapie: schema van 5 x 5 gray met onmiddlelijke heelkunde
 bij lang schema met radiochemotherapie: infusioneel 5-FU samen met radiotherapie in
lagere fracties (25 x 1,8 Gray = 45 Gray)
 duidelijke ↓ risico op herval
o na radio(chemo)therapie: 8 – 10 weken wachten voordat men chirurgie uitvoert
 periode laat toe om downsizing en zelfs downstaging van tumor te verkrijgen
 tumor bulk (volume) kleiner en lager stadium mogelijk
 kan evt zorgen dat alsnog sfinctersparende resectie kan uitgevoerd w
 goede respons op neoadjuvante radio(chemo)therapie is ook prognostisch gunstige
factor naar overleving toe
 chirurgie voor rectumtumoren
o enkel bij oppervlakkige, kleine T1-tumoren: transanale excisie w overwogen
 TEMS = transanal endoscopic microsurgery
 niet meer als er beetje invasie is: dan direct heel grote kans op lymfkliermeta’s
o alle andere stadia: radicale brede resectie noodzakelijk
 klieren langsheen mesenterica ‘en bloc’ reseceren
 afhankelijk van lokalisatie vd tumor in rectum: heelkundige procedure
 proximale rectumtumoren (rectosigmoïd tumoren): anterior resectie
 distale marge van 5 cm in acht genomen
 omdat slechts deel van mesorectum w weggenomen: PME = partiële
mesorectale excisie
 midrectale en distale rectumtumoren: volledige rectum en mesorectum
weggenomen = restoratieve rectumresectie = TME (totale mesorectale excisie)
 lage colorectale (anale) reanastomose w uitgevoerd
 om reservoirfunctie te vervangen: men kan colon J-pouch maken
 gereseceerd stuk
 pathologische staging (pTNM of ypTNM)
 evaluatie van uitgevoerde chirurgie: men kan heel gemakkelijk zien of
volledige TME werd uitgevoerd
 schilderen: toont waar chirurg juist en niet goed heeft weggenomen
 dwarse coupes → circumferentiële resectiemarge bekijken (CRM)
 = afstand van tumor (of geïnvadeerde klier) tot mesorectale fascia
 positieve CRM is onafhankelijke risicofactor voor lokaal recidief
 distale rectumtumoren
 als sfincter niet is ingenomen: TME met colo-anale anastomose (= restoratieve
rectumresectie met colo-anale anastomose)
 als sfincter tumoraal geïnvadeerd is: abdominoperineale rectumamputatie
(APRA) moet uitgevoerd w
 pt krijgt definitief eindstandig colostoma
 door adequate screening en behandeling: tegenwoordig krijgt 22% vd pt’en
nog APRA (ivm 50% 20 jaar geleden)
120 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
zeker bij ‘lage naad’: tijdelijk stoma aanleggen kan aangewezen zijn
 nut
 verlaagt kans op anastomoselek
 zal zeker septische gevolgen van evt lek verminderen
 meestal: loop-ileostoma aangelegd
 in tweede tijd: ileostoma kan gesloten w
 bijwerkingen van chirurgie
 sfinctersparende rectumresectie geeft vaak aanleiding tot functionele last = ‘low
anterior resection syndrome’ (LARS)
 gaat gepaard met
 frequente kleinere defecaties
 urge
 soiling
 gefractioneerde defecatie
 maken van pouch-reconstructie ondervangt deel vd problemen
 als autonome pelvische zenuwen door chirurgie en/of radiotherapie beschadigd w
 urogenitale restletsels mogelijk
 dysurie
 impotentie
 retrograde ejaculaties
 risico vooral bij
 grote T
 smal bekken
 ventrale onderste 1/3 T
o post-op: follow-up nodig
adjuvante therapie (verloopt vrij gelijklopend met die van colontumoren): stadium III en
hoog risico stadium II tumoren krijgen adjuvante chemotherapie
palliatief
rectumcarcinoom: prognostische factoren (multidisciplinair!!)
o tumor: ligging, pGTNM, spillage, …
o pt: immunologische afweer, ASA klasse, leeftijd, …
o therapie(ën)
o chirurg, radiotherapeut, patholoog, …
o follow-up




Follow-up
 op regelmatige tijdstippen: re-evaluatie om lokaal recidief of metastasering uit te sluiten
 blijvende controle vh colon noodzakelijk om metachrone letsels uit te sluiten
Colonobstructie
 heelkundige ingrepen in colon stellen aantal specifieke problemen ivm besmettings- en
infectiegevaar
o inherent aan meestal overvloedige aanwezigheid fecale septische darminhoud
o colonvoorbereiding (zoals voor coloscopie)
 niet nuttig om problemen te voorkomen na electieve colonchirurgie
 bij rectumresectie: wel toegepast
 bij urgente chirurgie kan/mag geen darmvoorbereiding gebeuren
 bij tumoren in R colon: geen probleem want R hemicolectomie uitgevoerd en
dundarm kan gemakkelijk leeggezogen w
 bij obstructie door tumor in L colon: R colon kan peroperatief uitgespoeld worden
(on-table colon wash-out) met fysiologische of Hartmann-oplossing op
lichaamstemperatuur
 ingebracht via appendix (appendix w nadien verwijderd) en geëvacueerd via
sectievlak proximaal van obstruerende letsel
 herstel transit
121 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 indien nodig: in één tijd herstel vd transit
 alternatief: in 2 tijden
 bij eerste (urgente) ingreep w obstruerende letsel verwijderd en tijdelijk
stoma aangelegd = Hartmannprocedure (!!!)
 bij 2e ingreep (2 – 3 maanden later): transit w hersteld
specifiek voor colonobstructie: tamelijk snelle evolutie naar necrose vd mucosa en zelfs
volledige darmwand
o vnl thv caecum → functie van klep van Bauhin speelt hier belangrijke rol
 competente (niet-retrograad doorlaatbare) klep met distaal obstructief letsel (vb. op
sigmoïd)
 snel oplopende intraluminele druk met grootste spanning in wand (en dus minste
perfusie) in segment met grootste diameter (wet van Laplace)
 DUS gevaar voor perforatie van caecum = caecal blow-out
 incompetente klep met gelijkaardig distaal letsel veroorzaakt ‘gewone’ lage
darmobstructie met overloop en uitzetting van colon en dunne darm
colonfunctie (water- en elektrolytenresorptie en reservoirfunctie)
o resectie van grote delen van colon en zelfs heel colon: kan zonder zeer relevante klinische
gevolgen → na totale colectomie met ileorectale anastomose
 waterabsorptie w gedeeltelijk overgenomen door dunne darm
 reservoirfunctie w overgenomen door rectum
o toename vd defecatiefrequentie (meestal tot 3x/d) kan optreden
Invaginatie


pathologie: proximaal darmsegment penetreert in lumen van meer distale darm
o lokalisatie
 dunne darminvaginatie (vb. ileo-ileaal)
 ileocologische invaginatie (predilectieplaats)
 colocolische invaginatie
o gevolgen
 mechanische ileus van geïnvagineerde segment
 evt. strangulatie vh geïnvagineerde darmsegment → bloederig exsudaat in lumen
o voorkomen en oorzaken
 meestal bij kinderen (85%)
 leeftijd
 < 3 jaar: meestal idiopathisch (oorzaak onbekend)
 > 3 jaar: meestal onderliggend probleem dat zorgt voor gemakkelijkere
invaginatie vb. divertikel of poliepje
 meestal ileocolische invaginatie veroorzaakt door
 hypertrofische klep van Bauhin
 lymfeklierhypertrofie
 stompe hoek-implanting van dunne darm
 ileo-ileaal: losliggend divertikel van Meckel kan top van invaginatie vormen
 bij volwassenen eerder zeldzaam (15%)
 meestal veroorzaakt door organisch letsel vd darm (tumor of poliep) die top vormt
van invaginatie → als bolus door peristaltiek voortgedreven
symptomen en klinische tekenen
o dikwijls langdurig miskend in praktijk
o symptomen van invaginatie
 plotse inzet van buikkrampen (wenen, spartelen)
 evt. reflectoir braken
 bij vooraf gezonde baby
 bewegingsdrang +++
 gevolgd door pijnvrije periode: desinvaginatie of verminderde hyperperistalsis
 symptomatologie verloopt in recidiverende aanvallen
 KO buiten krampperiode
122 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015





soms goed voelbare palpabele massa die kan verplaatsen in verloop van uren: van
R fossa iliaca naar R hypochonder naar epigastrium
 PPA: bloed mogelijk op vingerling (igv strangulatie)
o mechanische ileus
o symptomen strangulatie: oa bloed in faeces of op vingerling
diagnose
o eraan denken!
o echografie: cocarde beeld = afwisseling concentrische echoarme en echorijke ringen
o bij volwassenen aangevuld met CT abdomen: onderliggende tumor?
o RX contrastlavement met laagosmolair jodiumhoudend contrast
 bevestigt echografische diagnose (cocarde beeld)
 therapeutisch aangewend met poging tot reductie
verwikkeling
o obstructie
o strangulatie: symptomatologie vaak weinig specifiek want strangulatie niet in peritoneum
gelegen (minder toxische resorptie) maar afgesloten in darmlumen
behandeling
o poging tot niet-heelkundige reductie (radioloog): druk in distaal deel hoger maken
 radioscopie: contrast of lucht
 echografie: fysiologisch serum
o urgente laparotomie / -scopie
 indicatie
 poging tot reductie mislukt
 tekens van strangulatie
 eerst w gepoogd manueel desinvaginatie te verkrijgen
 letsel of gestranguleerd darmsegment reseceren (segmentaire resectie) met
reanastomose
 bij strangulatie
 indien desinvaginatie niet lukt
 als top vh invaginaat organisch letsel is (tumor, Meckel)
prognose
o kinderen: goede prognose indien geen strangulatie (zelden of nooit recidief)
o volwassenen: afhankelijk van aard en uitbreiding tumor
Volvulus



pathologie: torsie van GI segment (vnl sigmoïd) op zijn vaatsteel
o voorwaarden voor ontstaan
 beweeglijk en lang segment
 basis kort en gefixeerd bij elkaar (omegavorm)
o lokalisatie
 thv maag
 thv dunne darm
 smalle meso-implanting vb. bij malrotatie
 bridenstrengen vb. bij divertikel van Meckel en bride
 thv colon
 sigmoïdvolvulus bij dolichosigmoïd
 caecumvolvulus igv caecum mobile
o gevolgen
 mechanische darmobstructie op 2 niveaus: closed loop
 strangulatie door closed-loop distentie of door torsie vd vaatsteel: veneuze stuwing
evolutie
o meestal strangulatie en perforatie (necrose)
o zelden spontane detorsie en verdwijnen vd symptomen
o frequent recidiverende volvulus
sigmoïd volvulus
123 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o veruit frequentste
o komt vnl voor bij
 dolichosigmoïd = heel lang sigmoïd
 psychiatrische en seniele pt’en (langdurig gebruik psychofarmaca zorgt voor elongatie colon)
o symptomen: acute colonobstructie ± strangulatie
 acuut ontstane krampen en reflectoir braken → evoluerend naar constante pijn
 afwezigheid flatus en defecatie
 afhankelijk van competentie klep van Bauhin
 igv competente klep: druk kan niet weg → caecum blijft enorm opezetten
 “caecal blow-out” igv diameter > 11 cm: scheur mogelijk met acuut abdomen
dus urgentie!!
 igv incompetente klep
 drukstijging voortgezet naar dundarm → zet mee uit
 faecaloïd braken
 progressieve opzetting abdomen tot enorm meteorisme
 PPA: leeg rectum
o diagnose
 RX abdomen overzicht: sterke uitzetting sigmoïd bij sigmoïdvolvulus → ‘koffieboon’beeld of ‘autoband’ van L fossa iliaca tot lever
 RX contrastlavement (gastrografine): snavelvormig stopbeeld thv rectosigmoïd
 evt CT (w vaak gedaan bij obstructie): uitgesproken sigmoïddilatatie tgv dubbele
tegenover elkaar gelegen vernauwing (closed loop)
o behandeling
 endoscopische detorsie en decompressie: met scoop in sigmoïd → progressief naar
voor: detorsie
 indien nodig: sigmoïdresectie
 kan urgent of electief
 chirurgische opties bij niet-voorbereid colon
 peroperatieve wash-out (sonde in appendix en buis net voor obstructie →
lavage) → daarna: resectie of anastomose
 Hartmann resectie
 totale colectomie: enkel igv blow-out caecum
caecum volvulus (minder frequent)
o komt voor bij caecum mobile
 belangrijkste oorzaak colonobstructie bij zwangere pt!: caecum w wat naar boven
geduwd → kan draaien
 ook bij geriatrische pt’en
o symptomen: lage dundarmobstructie met of zonder strangulatie
o behandeling: steeds urgente operatie
 naargelang leefbaarheid van caecum
 rechter hemicolectomie met ileocolische reanastomose
 caeciopexie
 geen endoscopische decompressie mogelijk
Diverticulose en diverticulitis
Divertikels vh colon
 verworven aandoening (niet aangeboren!)
 bestaan uit protrusies van mucosa (zonder muscularis) doorheen colonwand langsheen vasa
recta → valse divertikels want enkel mucosa
 komen over hele colon voor (niet rectum) maar meest frequent in sigmoïd
 definities
o diverticulose = aanwezigheid divertikels
o diverticulaire ziekte = symptomen of verwikkelingen treden op
o diverticulitis = ontsteking van divertikels
124 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
epidemiologie
o zeldzaam < 30 jaar
o snelle stijging incidentie > 30 jaar
 op 60j: ong 50% vd mensen divertikels
 op 80j: ong 75% vd mensen divertikels
o diverticulitis 10 – 25%
Pathogenese
 waarom divertikels ontstaan? = nog niet volledig duidelijk
o vroeger: ‘associatie met vezelarm dieet’ → w niet bevestigd
o geen associatie met constipatie
o mss door motiliteitspatroon sigmoïd?: segmentatie → gelokaliseerde overdruk →
ontwikkeling divertikels
 klassieke paradigma van diverticulitis: faecolith of obstuctie vd nek van divertikel leidt tot
lokale infectie → evt ontstaan flegmone, abces of zelfs perforatie met peritonitis
 nieuw denkpatroon
o laaggradige
inflammatie,
darmdysbiose
en
lokale
zenuwschade
(viscerale
hypersensitiviteit) spelen rol in ontstaan symptomen vglbaar met IBS of IBD
o huidige taxonomie: onderverdeling
Acute diverticulitis
 acute diverticulitis → acuut L fossa-syndroom met lokale peritoneale prikkeling (lokale
inflammatie)
o vaak nauw contact tss diverticulaire ontsteking en blaasdak → urinaire symptomen op
voorgrond (vglbaar met acute cystitis)
o lokale ontsteking kan aanleiding gevel tot inflammatoir plastron: massa palpabel in L
fossa
o lokale inflammatie (evt met inflammatoir plastron) kan paralytische ileus veroorzaken
 verwikkelde vs onverwikkelde diverticulitis
o onverwikkelde diverticulitis
 peridiverticulitis
 flegmone
o verwikkelde
 belangrijke diverticulitis kan aanleiding geven tot colonobstructie → DD nodig met
onderliggend tumoraal lijden
 in acute situatie: CT
 na voldoende afkoeling ontsteking: colonoscopie (screening) aangeraden voor
uitsluiten onderliggend neoformatief proces
 sigmoïdfistels
 diverticulitis van sigmoïd heeft neiging om fistel te vormen
 zelfs bij pt’en waarbij anamnetisch niet steeds belangrijke diverticulitisopstoot te
achterhalen is
 sigmoïdo-vesicale, -vaginale, -enterale en –cutane fistels zijn mogelijk
 sigmoïdo-vesicale fistels
 meest frequent
 geven aanleiding tot
125 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 recidiverende cystitis
 pneumaturie
 aanwezigheid lucht in blaas op CT-scan = pathognomonisch
 sigmoïdo-vaginale fistels treden enkel op als er hysterectomie
voorgeschiedenis is
 symptomen
 vaginitisklachten
 ongewild vaginaal verlies (faecaloïd of flatus)
 vaak kan fistel alleen onrechtstreeks w aangetoond
 bijna altijd indicatie voor heelkunde
abces en perforatie → classificatie volgens Hinchey





in
Hinchey klasse 1: klein of beperkt pericolisch of mesenterisch abces
Hinchey klasse 2: groot abces dat uitbreidt naar pelvis
 peritoneale prikkeling ↑ en kan aanleiding geven tot hectische koorts
Hinchey klasse 3: als bij perforatie purulente peritonitis optreedt met alle tekenen
diffuse peritonitis en sepsis
Hinchey klasse 4: als bij perforatie faecale peritonitis optreedt met alle tekenen
diffuse peritonitis en sepsis
diagnose
symptomen
diagnose
Li: ~appendicitis
CT
plastron
+ abces
hectische koorts
CT
+ fistel
pneumaturie, recidiverende cystitis, CT
ongewild vaginaal verlies, …
+ perforatie
diffuse peritonitis
RX AE
o onverwikkelde diverticulitis
 bloedbeeld met gestegen leukocytose, L-verschuiving en ↑ CRP
 echo abdomen → uitsluiten pericolisch abces of pelvisch abces
o verwikkelde diverticulitis
 bloedbeeld met gestegen leukocytose, L-verschuiving en ↑ CRP
 hemoculturen bij temperatuur > 38,5 °C
 RX diafragmakoepel ter uitsluiting van vrije lucht (Hinchey 3, 4)
 CT-abdomen met IV contrast en lumineel contrast
o na afkoelen (dus buiten acute fase): volledige colonoscopie aangewezen
 geen colonoscopie tijdens acute opstoot!
 geen contrastlavement (ook niet met gastrografine) want ontsteking zit rond darm,
niet erin
(peri)diverticulitis
126 | P a g i n a
Ine Bollen

behandeling
1e en 2e (peri)diverticulitis
+ abces
+ fistel
+ perforatie
Spijsvertering | 2014 - 2015
- conservatief (tenzij verwikkeling)
- na 2e: resectie (?)
conservatief + drainage (punctie) of Hartmann met herstel na
12 weken
resectie + sluiten fistel
- Hartmann (tenzij …) met herstel na 12 weken
- ± geplande relaparotomie
o onverwikkelde diverticulitis
 gezien onduidelijkheid van onderliggende pathogenese: AB-behandeling in vraag
gesteld
 wsl geen nut tov enkel supportief door pijnstilling
 indien AB: zien dat je alle mogelijke verwekkers dekt: anaeroben (Bacteroides), E.
coli, enterkokken → voorbeelden
 amoxicilline – clavulaanzuur
 fluoroquinolone + metronidazole
 dieetrichtlijnen onduidelijk (rol vezelarm dieet tijdens opstoot?)
 algoritme
dus testbehandeling met restenarme voeding + AB
na 48u: is er klinische respons en ↓ CRP (halvering)?
 ja: AB verderzetten 14 d na normalisatie CRP (metronidazole 7d)
 nee: diagnose in vraag stellen → CT-scan met contrast: complicaties?
 drainage
 IV AB
 urgente chirurgie
o verwikkelde acute diverticulitis
 Hinchey 1: AB 7 – 10 dagen
 oraal/IV: metronidazole-quinolone of amoxicilline-clavulaanzuur
 bij onvoldoende snelle verbetering of oplopende parameters: abces uitsluiten!
 Hinchey 2
 abces > 5cm: percutane (echografisch en CT-grafisch) geleide drainage van abces
 AB-therapie
 na afkoelen: vaak electieve resectie voorgesteld
 Hinchey 3 en 4: indicatie voor urgente heelkunde
 Hinchey 3: vss strategieën mogelijk maar afhankelijk van comorbiditeit vd pt
 laparoscopische lavage en drainage van abdomen zonder sigmoïd resectie
 recent interesse voor → strategie w actueel gevalideerd
 bij postoperatief persisteren van sepsis: agressieve approach nodig met
resectie type Hartmann
 vaak: sigmoïdresectie met anastomose
 al dan niet met tijdelijk protectief ileostoma
 bij zware comorbiditeit of ernstige sepsis: resectie type Hartmann noodzakelijk
met bijkomende lavage en drainage van abdomen
 AB worden in therapie gegeven: 7 – 10 dagen


127 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

Hinchey 4: Hartmann operatie met uitgebreide lavage van buikholte en nalaten
verschillende drains
 sigmoïd met perforatie w gereseceerd (sigmoidectomie)
 residuele rectumstomp w gesloten of als muceuze fistel aan huid gebracht
indien voldoende lengte
 colon descendens w als terminaal colostoma naar buiten gebracht
 + abdominale lavage en therapeutische AB
 afhankelijk van omstandigheden: second look laparotomie (systematisch of on
demand)
 bij optreden koorts en stijgen inflammatoire parameters: denken aan loslating
rectumstomp met lokale abcesvorming
 kan aangetoond w op CT pelvis met rectaal contrast
 w transanaal gedraineerd: pezzer drain
 na 3 – 4 maanden: herstel van transit (colorectale anastomose)
Recidiverende diverticulitis
 subgroep pt’en krijgt recidiverende opstoten diverticulitis
 afhankelijk van interval tss en ernst van opstoten: electieve heelkunde kan geïndiceerd zijn
o meeste vrije perforaties treden op bij eerste opstoot
 DUS klopt NIET dat kans tot ontwikkelen vrije perforatie bij iedere opstoot toeneemt
o bij immuungecomprommiteerde pt’en (diabetes type 1, transplantpt’en, …): agressievere
houding met vroegtijdige electieve chirurgie na afkoelen 1e opstoot aangewezen
o operatie: electieve sigmoïdresectie met colorectale anastomose
 sigmoïd w weggenomen met als distale resectiemarge rectum
 aanwezigheid proximale divertikels: leidt NIET tot meer uitgebreide resectie
 meestal laparoscopisch uitgevoerd
 indicaties
 recidiverende opstoten van bewezen diverticulitis: na 2e opstoot (ook pt’en < 45j)
 verwikkelde diverticulitis na afkoeling (Hinchey I, II – percutane drainage)
 fistels → fistel in blaas, vagina en/of dunne darm sluiten
 tumor niet te excluderen
Diverticulaire bloeding
 vallen onder problematiek van lage GI bloeding (acuut abdomen) → DD mee maken
 IBS (spastisch colon) antecedenten
 algemeen
o RBPA (rood bloedverlies per anum)
o meestal zelflimiterend: beperkt, geen shock
o lokalisatie van bloedingshaard vaak onmogelijk tgv onvoldoende debiet
o owv frequent aanwezig zijn divertikels: lage GI bloeding vaak ten onrechte als
diverticulaire bloeding geduid
 divertikels op R colon: meer aanleiding tot bloedingen (80%)
 risicofactoren recurrentie
o gebruik NSAIDs kan primaire bloeding of recidief bloedingen veroorzaken
o leeftijd
o man > vrouw
 management
o bij belangrijke bloeding: CT met IV contrast → als er duidelijke blush is: selectieve
angiografie met embolisatie kan aangewezen zijn
o slechts heel zeldzaam indicatie tot heelkunde
 endoscopische hemostase
 resectie
Speciale gevallen
 acute diverticulitis R colon: DD appendicitis, acute cholecystitis
128 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
solitair caecum diverticulitis
o toevalsbevinding bij exploratie voor acute appendicitis
o hier is diverticulectomie aangewezen (ipv ileocaecaal resectie)
jejunum diverticulitis
diverticulair disease related segmental colitis
DD diverticulitis
 sigmoïd adenocarcinoom (in 7% diverticulitis + carcinoom!)
o igv diagnostische twijfel
 flexibele endoscopie
 overweeg oncologische resectie
 hoge vasculaire ligatie
 ‘en bloc’ resectie
 colitis: Crohn, colitis ulcerosa, ischemisch, infectieus, …
 acute appendicitis (peri-appendicitis)
 …
Endometriose
Endometriose = aanwezigheid endometriumachtig weefsel buiten baarmoeder
 veroorzaakt chronische inflammatoire reactie (oestrogeen-afhankelijk)
 typische locatie: ruimte van Douglas
 3 typische klinische presentaties
o peritoneale endometriose
o endometrioma’s = endometriose ovariële cystes
o diep infiltrerende endometriose (DIE) = invasie anatomische structuren en organen dieper
dan halve centimeter buiten peritoneum
 kan volledige distorsie van pelvische anatomie veroorzaken
 vnl aantasting van uterosacrale ligamenten, vagina, blaas, rectum en sigmoïd
Epidemiologie
 treedt op in actieve reproductieve periode (enkel bij vrouwen)
 implant is afhankelijk van steroïden voor groei en onderhoud geproduceerd in ovarium
o dus niet bij meisjes voor menarche
o zeldzaam bij postmenopauzale vrouwen die niet onder hormonale vervangingstherapie
staan
 weinig gekend over prevalentie
o 5 – 15% vd vrouwen in reproductieve leeftijd
o ong 1/3 vd onvruchtbare vrouwen (of zelfs meer)
 risicofactoren
o nullipariteit
o polymenorree
o hypermenorree
o vroege menarche
o lage BMI
 ong 3 – 37% vd gevallen: darm aangetast → 90% hiervan: rectum of rectosigmoïd
Pathogenese: 3 theorieën voorgesteld om pathogenese van endometriose te verklaren → nog
steeds geen definitieve consensus
 ‘transplantation theory’: door uitzaaiing en implanteren van endometriale cellen tijdens
retrograde menstruatie kan groei ontstaan op peritoneum
o meest geaccepteerde theorie
o maar retrograde menstruatie komt voor bij 70 – 90% vd vrouwen
 kan leiden tot aanwezigheid endometriale cellen in peritoneale vocht
 maar niet alle vrouwen met retrograde menstruatie ontwikkelen endometriose
129 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
‘coelomic metaplasy theory’ en ‘inductietheorie’ (beiden minder geaccepteerde theorieën):
door endogene biochemische factoren is transformatie mogelijk van coelomic epitheel in
endometriaal weefsel
Pathologie
 histopathologische diagnose endometriose: normaal gezien straight forward
o macroscopisch: endometriose kan in vss kleuren en groottes
o microscopisch: endometriose vglbaar met endometrium in baarmoeder
 endometriale klieren + stroma
 daarbuiten ook vaak
 inflammatiefibrose
 foci van bloed en cysten (noduli)
 lichaam probeert weefsel in te kapselen
 bij iedere menstruatie: endometriose bloedt mee → vergroting nodulus
 darmendometriose = infiltratie endometriumachtig weefsel in darmwand
o vnl serosale laag maar kan in alle lagen tot aan mucosa geobserveerd w
o penetratie vanaf buitenste laag vd darmwand richting darmlumen
Klinische symptomen
 endometriose komen vnl in pelvis voor → symptomen gerelateerd aan pelvische klachten
o onregelmatige menses
o pijn
 dysmenorree
 dyspareunie
 chronische, niet-cyclus gebonden pelvische pijn
o infertiliteit!!
 vrouwen met endometriose en ook darmendometriose: vertraging in diagnose en
behandeling mogelijk → redenen
o kunnen asymptomatisch zijn
o niet-specifiek symptoompalet: overlap met andere klinische entiteiten
 klassieke presentatie: toenemen van klachten en verergeren van symptomen tijdens
menstruatie
 darmendometriose: klachten variëren afhankelijk van lokalisatie vd aantasting
o rectosigmoïd
 verandering stoelgangspatroon vb. constipatie en diarree
 dyschezie
 tenesmen
o zeldzaam: rectaal bloedverlies
o colonendometriose
 kan presenteren als dikkedarmobstructie
 soms moeilijk te onderscheiden van CD of tumor
 DD: zeker onderscheid maken met andere colorectale pathologieën
o IBS
o diverticulose/diverticulitis
o solitair rectaal ulcus
o adhesies
o IBD
o colorectale tumoren
Diagnose
 belangrijk: precieze diagnose darmendometriose stellen mbt
o aanwezigheid
o locatie
o uitgebreidheid
130 | P a g i n a
Ine Bollen




Spijsvertering | 2014 - 2015
preoperatieve work-up: essentieel voor optimaal plannen van multidisciplinaire chirurgische
behandeling
o vss technieken kunnen gebruikt w om chronische pelvische pijn en recidiverende bloeding
van reproductieve of GI tractus in kaart te brengen
o coloscopie weinig waarde in diagnostiek
 endometriose mbt darm is vnl niet-transmurale ziekte → coloscopie weinig waarde in
diagnostiek
 bij pt’en met grote stenoserende letsels: coloscopische biopsie moet kwaadaardige
pathologie uitsluiten
doel van technische onderzoeken
o diagnosticeren en lokaliseren vd implants
o helpen in plannen van multidisciplinaire behandeling
o pt’en inlichten over postoperatieve complicaties en te verwachten resultaat
voor evaluatie dundarmendometriose: onderzoeken van keuze
o transvaginale echografie
 voordelen
 goedkoop en snel onderzoek
 niet-invasief
 kan gemakkelijk op raadpleging gynaecologie uitgevoerd w
 rectovaginale
endometriose:
gedetecteerd
als
heterogene
hypo-echogene
gespiculeerde massa
 sensitiviteit en specificiteit voor endometriose: 91% resp. 98%
o RX colon (barium enema)
 kan goedaardige stenoses van darmlumen in licht stellen → chirurg krijgt idee over
niveau dissectie en evt. resectie vh aangetast segment
 endometriose veroorzaakt extrinisieke compressie op darmlumen → goedaardige
strictuur thv rectosigmoïdale junctie mogelijk
o MR
 soms noodzakelijk om beter anatomisch inzicht te krijgen mbt pelvische lokalisaties
van endometriale implants
 belangrijke voordelen
 afwezigheid van straling
 hoge contrast-resolutie
 mogelijkheid om in vss vlakken anatomische lokalisaties van endometriose te
karakteriseren
 belangrijk nadeel: duur en kostprijs onderzoek
 wat zie je?
 T1-gewogen beelden: endometrioseletsels komen hyperintens over
 T2-gewogen beelden: hypo-intense nodules die weefselsignaal hebben dat
vergelijkbaar is met pelvische musculatuur
 sensitiviteit en specificiteit voor detectie pelvische endometriose: 90%
exploratieve laparotomie is nog steeds gouden standaard om endometriose te diagnosticeren
o bovengenoemde beeldvormingstechnieken: anatomische lokalisatie en uitgebreidheid vd
endometriose beschrijven
o exploratieve laparotomie: vnl uitgevoerd bij verdenking endometriose bij pt’en met
pelvische pijn en persisterende infertiliteit
Behandeling
 behandeling van
o pelvische pijn / dyspareunie
 medische onderdrukking ovulatie
 chirurgie
o infertiliteit
 chirurgie
 geassisteerde reproductieve technologie
131 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
o colonobstructie
 lus colostomie (acute setting)
 oestrogeen-onderdrukking
 verderzetten orale anticontraceptiva
 progesteron: orgametril, lutenil
 GnRH agonisten: decapeptil, zoladex
 technische onderzoeken
 rectale/sigmoïdale betrekking
 ureterische betrekking
algemene principes
o medische behandeling kan regressie van implantaten veroorzaken
o heelkundige behandeling is enige mogelijkheid om letsels volledig te eradiceren
 ultieme doel endometriosechirurgie
 symptoomverlichting
 goede long term outcome
 afhankelijk van ernst en type symptomen, geassocieerde fertiliteit en respons op
hormonale therapie: radiale excisie vd endometriose = 1e keuze voor DIE
 laparoscopisch
 voordelen: minder pijn, korter ZH-verblijf, sneller herstel en betere cosmetische
outcome op lange termijn
 vaak groep jonge vrouwen: profiteren optimaal van minimaal invasieve
laparoscopische techniek
 alle endometriose moet radicaal geëxciseerd w zonder ovariële functie te
compromitteren
 radicale verwijdering gebeurt dmv laserablatie (gebeurt door gynaecoloog
gespecialiseerd in fertiliteitschirurgie)
 tijdens ingreep: uroloog en colorectaal chirurg gecontacteerd igv letsels aan
resp. urologisch of GI systeem
 integriteit vd darm w nagekeken door colorectaal chirurg → indien nodig:
discoïde excisie of segmentaire colectomie
 laparoscopische segmentaire colectomie
 beslissing hiertoe hangt af van
 grootte vd full thickness defecten: te groot om dicht te naaien
 functionaliteit vd darm
 extensieve laterale dissectie met devascularisatie of denervatie vd darm
 igv sigmoïdale endometriose: altijd laparoscopische sigmoïdresectie
 letsels op rectum < 3 cm: discoïde excisie kan volstaan
 grotere letsels op rectum of igv generveerd rectum: partiële rectumresectie met
opvangen vd functie dmv
 reconstructie van side-to-end anastomose
 als lage anastomose gemaakt w (op rectum of boven anaal kanaal) samen
met sutuur op vagina en ureter of blaas: soms derivatief tijdelijk
loopileostoma noodzakelijk
 J-pouch constructie
endometriose vd dunne darm en appendix
o = zeldzaam en niet altijd symptomen
o appendix: laparoscopische appendectomie
o dunne darm: grootte en lokalisatie letsel van belang
 kleine implants kunnen met beperkte wedge-excisie en dwarse sutuur behandeld w
 grotere letsels of letsel dichtbij ileocaecale overgang: soms behandeld met
 segmentaire enterectomie
 beperkte ileocaecale resectie
prognose → belangrijke outcomeparameters voor evaluatie langetermijnresultaat van
endometriose: pijn, endometriose recidief en zwangerschapsratio
o meestal verbetering postoperatieve pijn
132 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o recidief
 meestal 5 – 25% in papers met follow-up van > 2 jaar
 Leuven: 3 – 7% na laserablatie en darmresectie voor behandeling endometriose
o Leuven: zwangerschapsratio’s vergelijkbaar in groep pt’en met en zonder darmresectie
(50% resp. 51%)
Vasculaire insufficiëntie vd darm
Vascularisatie vh darmstelsel
Algemeen
 vasculaire insufficiëntie vd darm: frequenter klinisch probleem door verouderen vd bevolking
 snelle diagnose
o CT-angiografie
o arteriografie
 was vroeger enige mogelijkheid
 ook therapie mogelijk
 embolectomie door vaatchirurg
 trombolytica
 ballondilatatie met plaatsen stents van vernauwde vaten
 trombose vd a. mesenterica superior is meest frequente vorm vasculaire insufficiëntie
o voorkeur voor bloedvat?
 truncus coeliacus staat loodrecht op aorta → hier gaat trombose minder gemakkelijk in
 AMS: op 45° vd aorta → vaker trombi
 AMI: bij oude mensen relatief hypolastisch en onbelangrijk (kan vaak gewoon
weggenomen w wanneer men vaatchirurgie doet in onderbuik)
o bij 50% vd pt’en voorafgegaan door abdominale angor
o urgentie! (tijdsvenster ong 8 uur voordat het gangreneuze darm is)
 bij ischemie: vss stadia
o transiënte functionele stoornissen: reversibel
o oedeem en congestie met hemorragische necrose van mucosa en submucosa: reversibel
o necrose vd diepere lagen → fibrose
 dus reversibel in die zin dat het geneest met litteken (fibrose vd muscularis mucosae)
→ stenose mogelijk
o transmuraal darminfarct met necrose → perforatie, gangreen en perivisceritis
 = irreversibel!
 er bestaan veel collateralen
o collateralen tss verschillende vaatniveaus
 tss truncus coeliacus en a. mesenterica superior (AMS): anastomose tss a.
gastroduodenalis en a. pancreaticoduodenalis
 tss AMS en AMI: via arcus van Riolan tss a. colica media en a. colica sinistra
 tss AMI en aa. hemorrhoïdales vd a. iliaca interna (ileomesenteriële arcade)
o collaterale circulatie w pas duidelijk als grote vaten toe zijn
133 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o owv mogelijkheden van collaterale circulatie: symptomatische chronische ischemie treedt
pas op als 2 vd 3 takken > 50% vernauwd zijn
Angor abdominalis
 ziektebeeld dat ontstaat door herhaalde episodes relatieve ischemie vd dunne darm!
o leidt niet tot necrose
o ischemie geeft aanleiding tot abdominale pijn (‘angor’)
o ontstaat bijna altijd obv atherosclerose
o treedt op als bloedtoevoer zou moeten toenemen
 postprandiaal tijdens digestie (afhankelijk van zwaarte vd maaltijd)
 zeker bij gelijktijdige inspanning
 symptomen
o doffe tot krampende abdominale pijn
 meestal in bovenbuik
 soms uitstralend naar rug
o pt legt associatie met maaltijd → schrik om te eten → vermagert
o soms ook motiliteitsstoornissen obv ischemie: diarree of constipatie
 diagnose
o vnl obv klinisch vermoeden
 zware rokers
 oudere pt
 geruis over abdomen
 veralgemeende atherosclerose (vb. systolische souffle over a. carotis communis)
 diabetes, hypertensie, hyperlipidemie
o klinisch onderzoek vh abdomen: meestal negatief
o andere aandoeningen die abdominale pijn kunnen geven moeten w uitgesloten
o CT-angiografie (of MR-angiografie) heeft arteriografie verdrongen als diagnostisch
onderzoek
 meestal alle 3 grote arteries aangetast waarvan 2 met occlusie > 50%
 soms ischemie zonder echte occlusie
 zeer dikwijls occlusies zonder symptomen
 behandeling
o ballondilatatie en stent tijdens angiografie
o chirurgische bypassoperatie met dacron greffe (dilatatie onmogelijk bij
bloedvat dat volledig toe zit)
 igv ernstige abdominale angor: steeds gevaar op optreden acute ischemie op
korte termijn
o uiteindelijk doet ong 50% vd pt’en ooit acuut darminfarct
Acute ischemie in gebied vd a. mesenterica superior
 oorzaken
o occlusief
 embolen (klonter van elders vb. VKF)
 acute trombose (obv atheromatose)
o lage bloedflow met niet-occlusief mesenteriaal infarct
(NOMI): bloedvaten open maar te lage flow
 vb. shock: darmen in vasoconstrictie
o acute veneuze occlusie
 vb. vrouw ad pil, congenitale stollingsstoornis, …
 soms kunnen pt’en naar huis als je ze coagulantia geeft (anderen hebben te veel pijn)
 kliniek
o acuut mesenteriaal infarct tot tegendeel bewezen is igv samengaan
 ploste hevige veralgemeende abdominale pijn
 initieel vaak krampachtig
 nadien continu
134 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
pt met tekenen belangrijke aantasting van algemene toestand (shock): snelle pols,
lage bloeddruk, zweten, tekenen van hypotensie
 in aanwezigheid van praktisch negatief KO vh abdomen
 geen tekenen peritoneale prikkeling
 vrijwel geen drukpijn
o buikpijn kan initieel gepaard gaan met hevig braken en lediging vh colon
 initieel GEEN bloed in stoelgang!
o pas later
 tekenen van ileus met abdominale distentie
 tekenen van peritoneale prikkeling
 tekenen van algemene toxiciteit (met shock)
o meer insidieus verloop bij VMS trombose
diagnose
o steeds op bedacht zijn bij pt met acuut abdomen (zonder peritoneale prikkeling) die
risicofactoren vertoont
 diffuse atherosclerose
 voorkamerfibrillatie (VKF)
 hartdecompensatie
 voorgeschiedenis abdominale angor
o diagnostische hulpmiddelen
 RX abdomen enkel
 vrij aspecifiek
 initieel meestal weinig gas in de darmen
 goed voor DD met perforatie want geen vrij lucht in abdomen
 labo (niks is specifieke merker voor ischemie!)
 leukocytose
 gestegen alkalische fosfatasen en amylasen
 amylasen zitten in darm → als ischemie: komt verhoogd in bloed (maar DD
pancreatitis)
 metabole acidose (verhoogd lactaat want ischemie)
 echografie en CT hebben RX-angiografie verdrongen als primaire diagnostische test
 CT w meer en meer eerstelijnsonderzoek (hogere gevoeligheid dan echo)
 dikke wand
 pneumatosis intestinalis = lucht id darmwand
 portale lucht mogelijk (prelethale toestand)
 RX-angiografie w meer en meer voor therapie gebruikt (vb. endovasculaire
ingrepen) en minder als diagnostische test
 exploratieve laparotomie (w soms zelfs gedaan zonder CT-angio)
behandeling dundarmischemie
o meestal: diagnose relatief laattijdig → men kan enkel niet-leefbare darmsegmenten
heelkundig wegnemen
 evt met ‘second look’ operatie (24u later): je neemt enkel darmsegmenten weg die
zeker necrotisch zijn
 twijfelgevallen: laat je zitten (evt. tijdelijk stoma)
 dan herevalueren of deze segmenten nog viabel zijn
 uitgebreide dundarmresectie (met jejunocolische anastomose) → gevolg: short bowel
syndroom
 = sterk ingekorte dunne darm: < 70 cm residuele lengte
 oorzaak: subtotale enterectomie voor darmischemie tgv
 volvulus door briden, malrotatie, divertikel van Meckel
 acute ischemie in gebied vd AMS
 strangulatie
 gevolgen en symptomen
 diarree ++++
 met perianale irritatie



135 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 tenzij stoma
 vocht- en elektrolytenstoornissen
 gewichtsverlies tot cachexie door malabsorptiesyndroom
 maagzuurhypersecretie
 lithiase (cholelithiase en urolithiase)
 behandeling: onbehandelbaar!
 daarom is subtotale enterectomie enkel verantwoord bij jonge pt’en: resterende
dundarm heeft dikwijls groot adaptatievermogen
 toestand na 6 – 12 maanden leefbaar
 dieet en substitutietherapie nodig
 dikwijls supplementaire ‘home TPN’ (totale parenterale nutritie) aangewezen
 igv extreem, onvoldoende adapterend short bowel syndroom (met vaak ook
leverfalen tgv TPN): dundarmtransplantatie is enige uitkomst
o meer vroegtijdige toestanden: vss mogelijkheden
 embolectomie
 trombolytica intra-arterieel: streptokinase, tPA
 heel krachtige trombolyse → gevaar op bloedingen elders vb. hersenen
 vasodilatoren intra-arterieel vb. papaverine, prostaglandines
 low flow bestrijden: verbeteren hartdebiet
 toestanden hypercoagulatie en polycytemie tegengaan
 heparine infuus of LMWH SC bij VMS trombose
o algemene maatregelen tegen shock enzo
→ ondanks alles: toch nog belangrijke mortaliteit
Ischemische colitis
 = acute ischemie thv colon in gebied van AMI
o oorzaken
 trombose
 meer frequent: low flow (NOMI vb. bij maratonlopers)
o predilectieplaats: L colon thv milthoek en sigmoïd
 = overgang tss 2 vaatgebieden
 rectum typisch gespaard
o grote viscerale collaterale netwerken zorgen voor bloedvoorziening
 marginale arterie van Drummond
 arcade van Riolan
 a. van Moschowitz
 kliniek
o symptomatische (min of meer uitgesproken) ischemische colitis
 plots optredende krampachtige pijn: meestal over L colon of hypogastrium
 bijna altijd: frequente bloederige ontlastingen!! (zelf-limiterend)
 bij KO: drukpijn maar geen duidelijke peritonitis
 evolutie → belangrijk om onderscheid te maken tss (!!)
 spontane regressie: als enkel mucosa en submucosa ischemisch zijn
 spontane heling over 6-tal weken
 beperkt risico op recidief op lange termijn
 igv transmurale ischemie: toename met ziektebeeld van instellende peritonitis met
evt. perforatie
o silentieuze chronische ischemie (zeldzaam)
 soms wat vage klachten maar niks typisch (geen pijn, geen bloed, …)
 kan aanleiding geven tot laattijdige colonstrictuur
 diagnose
o typische ziektegeschiedenis bij pt die vasculair belast is met
 risicofactoren (alles wat zorgt voor lagere flow dan normaal): antihypertensiva,
nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, hoge leeftijd, dehydratatie
 diabetes mellitus: osmotische diurese → dehydratatie
136 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 atheromatose
o vermoeden ischemische colitis met afwezigheid peritoneale prikkelingstekens → linker
coloscopie met biopsies = hét diagnosemiddel bij uitstek
 bloedverlies per anum: indicatie voor coloscopie!!!
 geen voorbereiding voor nodig (want door ischemie is darm leeg)
 letsels
 polymorf beeld
 bleke zones
 hyperemie (inflammatie): rood
 witte ulceraties
 thumb printing = blauwe bulten van submucosale bloedingen
o radiologisch onderzoek van colon met gastrografine of barium
 ‘thumb printing’ in acute fase
 stricturen in chronische fase
o echografie en CT
 aanvankelijk: aspecifieke wandverdikking van colon
 bij verdere evolutie infarctisatie: luchtbellen in wand vd darm en nadien in
splanchnische vaten
 CT heeft RX colon meer en meer verdrongen
behandeling
o meestal spontaan gunstige evolutie igv optimalisatie bloeddruk (adequate hydratatie) →
enkel supportieve therapie noodzakelijk
o pt nabij opvolgen: bij verslechteren vd toestand moet men evolutie naar gangreen tijdig
onderkennen → segmentaire colectomie (type Hartmann) noodzakelijk
Functionele GI-aandoeningen
Algemeen
 functionele gastro-intestinale aandoeningen
o irritable bowel syndrome (IBS)
o functionele dyspepsie
o thoracale pijn van niet-cardiale oorsprong (NCCP, minder frequent)
o biliaire dyskinesie (minder frequent)
 basiskenmerken
o chronische aandoeningen: op- en afgaand
o symptomen suggereren veranderingen in motoriek of viscerale sensibiliteit
o geen gekende onderliggende structurele of biochemische afwijkingen gevonden
o pt’en met veelal ‘speciaal’ psychologisch profiel
 epidemiologie: 10 – 20% vd populatie vertoont intermittent klachten van functionele GI
stoornissen
o overlap: veel pt’en met IBS hebben bij navraag ook klachten dyspepsie en omgekeerd
o van deze mensen: 10 – 15% gaat naar arts (w dus pt) → zeer frequente aandoeningen in
HA-praktijk en zeker bij gastro-enteroloog (tot 40% vd GE-praktijk)
Pathogenese
 niet duidelijk → lijkt multifactorieel (niet obv 1 etiologie)
137 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
biopsychosociale model voor functionele GI aandoeningen neemt aan dat aandoeningen niet
ontstaan obv 1 etiologie maar door simultaan interagerende systemen thv cel, weefsel,
orgaan, interindividueel en op omgevingsniveau
o kinderleeftijd
 genetische aanleg vermoedelijk belangrijk
 ‘conflictsituaties’ met omgeving tijdens deze levensfase
 onaangepast of foutief leren van vaardigheden en taken zoals eten en stoelgang
 sterk bepalend voor hoe men later met conflictsituaties omgaat
 conditionering over hoe men omgaat met klachten (al dan niet aandacht aan
besteden)
 familie en cultuur bepalen mee hoe men omgaat met pijn, …
o psychosociale omgeving
 stress beïnvloedt sterk hoe iemand reageert op ziekte
 kan psychologische effecten uitlokken: motiliteit, secretie
 verhoogt aandacht voor klachten
 bevordert abnormaal omgaan met klachten
 geschiedenis fysieke of seksuele abuse → vaak functionele klachten
 persoonlijkheid: modulator in hoe men omgaat met ziekte
 angst, depressie
 al dan niet aanwezig zijn van familiaal en sociaal vangnet
 kwaliteit van arts-patiëntrelatie
o brain-gut axis: centraal en enterisch ZS, neuropeptiden, OS en PS ZS
 stress: duidelijk effect op GI functie (motoriek, secretie)
 effect is toegenomen bij IBS
 kan via CRF (corticotropin releasing factor) en adrenerge systemen immunologische
antwoord vd darm op omgevingsfactoren beïnvloeden en zelfs ontsteking induceren
 viscerale pijn w sterk beïnvloed door brain-gut axis: limbisch systeem regelt affectieve
en emotionele component vd pijn via dalende inhibitorische banen in ruggenmerg
 = gate control
 aanknopingspunt voor hypnose en antidepressiva in behandeling
 acute inflammatie (vb. gastro-enteritis) kan via brain-gut axis hogere centra
beïnvloeden → (ifv vroegere belevenissen) conditioneren
 = post-infectieuze sensitisering
 hierdoor blijven klachten bestaan nadat inflammatie al is verdwenen (postinfectieuze IBS)
o outcome: verwerken van symptomen en hoe men hierop inspeelt is van cruciaal belang
voor outcome die zelfs dan weer symptomen beïnvloedt
Irritable bowel syndroom
Gedefinieerd (positief!, niet door uitsluiting van organische pathologie) obv Rome III criteria
 recurrente abdominale pijn of ongemakken
 gedurende minstens 3 dagen per maand gedurende laatste 3 maanden
138 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
met minstens 2 vd volgende bevindingen
o beterend met defaecatie
o optreden vd klachten geassocieerd met verandering in frequentie vd stoelgang
o optreden vd klachten geassocieerd met verandering in vorm vd stoelgang
Diagnose
 eigenlijk groot diagnostisch probleem door
o frequent voorkomen vd aandoening
o feit dat klachten aspecifiek zijn van karakter → kunnen ook voorkomen bij gekende, soms
ernstige organische aandoeningen
 poliep of tumor: stoelgangsveranderingen
 villeuze poliep: slijmproductie
 lactose-intolerantie
 ziekte van Crohn
 coeliakie
 microscopische colitis
 …
 sterk pleitend voor diagnose van IBS
o lange, onveranderde bestaan van symptomen
o zonder aantasting algemene toestand
o volstrekt negatieve klinische bevindingen
 bij minste twijfel: steeds organische pathologie uitsluiten
o perifeer bloedbeeld: biochemische afwijkingen (vb. versnelde sedimentatie, hoog CRP,
ferriprieve toestand, …) kunnen nooit verklaard w door IBS
o fiber recto-sigmoïdoscopie (retroscopisch onderzoek): steeds normaal bij IBS behalve evt.
hemorroïden
o coloscopie of virtuele coloscopie (CT) toont geen afwijkingen behalve evt. diverticulose
 IBS kan zich uiten in vss klinische vormen
o diarreïsche vorm = d-IBS (1/3)
o eerder constipatie = c-IBS (1/3)
o afwisselend diarree en constipatie = alternators (1/3)
 belangrijke vraag: hoe snel en bij wie moet men aanvullende onderzoeken doen als men
diagnose IBS vermoedt?
o bij pt’en < 40 jaar: steunen op Rome III criteria → indien vervuld
 kans op IBS heel groot
 kans op organisch bloedverlies heel klein
o anaal bloedverlies = rode vlag! → kan nooit verklaard w door IBS
Behandeling
 essentieel: pt met irritable bowel syndroom benaderen vanuit positieve diagnose
o ‘ik ben overtuigd dat …, maar om onderliggende pathologie uit te sluiten doen we een
aantal onderzoeken; het is geen kanker’
o belangrijk want negatieve diagnose a posteriori w niet aanvaard door pt
 negatieve diagnose à posteriori wil zeggen dat alle organische pathologie werd
uitgesloten en wat overblijft dus IBS is
 in selecte gevallen: kan nuttig zijn om verband uit te leggen met onderliggende
psychosociale factoren (dikwijls aanwezig)
o slechts zelden zijn hiervoor psychofarmaca of echte psychische begeleiding nodig (pt’en
die sociaal en professioneel niet functioneren)
o essentieel: goede pt-artsrelatie
o erop wijzen dat IBS te maken heeft met zekere aanleg voor aandoening → probleem
moeilijk definitief oplosbaar
 symptomatische therapie
o vezelrijke voeding
 bevordert defaecatie bij c-IBS
139 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
maar doet algemeen bij IBS subjectieve opgeblazen gevoel toenemen (moeilijk te
behandelen klacht)
o licht tot matig ernstige IBS: spasmolytica (vb. calciumantagonisten)
o traagwerkende anticholinergica
o igv constipatie: laxativa
 maar kunnen opgeblazen gevoel en pijn doen toenemen
o bij diarree: evt loperamide
 neveneffect: constipatie
o evt licht sedativum of anxiolyticum
 cave: afhankelijkheid!
o zeldzaam (enkel ernstige gevallen): antidepressiva
o bij c-IBS: linaclotide = agonist van guanylaat cyclase receptor in darmlumen
 bevordert secretie van water en elektrolyten
 onderdrukt abdominale pijn en opzetting
pt’en kunnen in loop van aandoening belangrijkere ziekte (vb. carcinoom) ontwikkelen
o tijdig onderkennen vaak heel moeilijk
o maar niet te vaak herhalen onderzoeken (vb. coloscopie)
opmerking: pt’en met diverticulose hebben vaak klachten die lijken op IBS
o w niet veroorzaakt door divertikels maar zowel divertikels als klachten kunnen uitdrukking
zijn van onderliggende functionele aandoening (vaak motoriekstoornissen)
o diverticulose kan ook zonder symptomen verlopen
o divertikels kunnen wel ontsteken → diverticulitis



Functionele dyspepsie
Rome III criteria
 klachten in bovenbuik die 1 of meer van volgende kenmerken includeren
o storend postprandiaal volheidsgevoel
o vroegtijdige verzadiging
o epigastrische pijn
o epigastrisch brandend gevoel
 zonder evidentie van structurele aandoening (inclusief gastroduodenoscopie) die klachten
kan verklaren
Symptomen
 analoge dyspeptische klachten kunnen voorkomen bij aantal bekende aandoeningen =
organische dyspepsie
o voedselintolerantie na
 overdadig gebruik sterke kruiden vb. pilipili
 grote hoeveelheden sterke alcoholische drank
o na allerhande medicatie: vnl NSAIDs maar ook Fe, AB, …
o peptisch ulcus
o carcinoom
 atypische refluxklachten kunnen verward w met dyspepsie
o anderzijds: pt’en met typische functionele dyspepsie hebben vaak ook reflux
 galstenen geven GEEN aanleiding tot dyspeptische klachten
 diagnose functionele dyspepsie mag enkel gesteld w als oesofagogastroduodenoscopie geen
afwijkingen heeft getoond
 braken, dysfagie, vermagering en anemie: geen echte symptomen van functionele dyspepsie
 2 subtypes functionele dyspepsie op klinische gronden
o epigastrisch pijnsyndroom (ulcus-like dyspepsie): pijn en brandend gevoel in maagstreek
 klachten lijken op ulcusziekte maar bij onderzoek w nooit ulcus in licht gesteld
o postprandiaal distress syndroom (dysmotility-like dyspepsie): vroegtijdige verzadiging
tijdens en overdreven volheidsgevoel na maaltijd
 klachten doen eerder motiliteitsstoornissen vermoeden
140 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
bij verder onderzoek: aantal vd pt’en heeft idd antrale hypomotiliteit, soms vertraagde
maaglediging, soms verminderde accommodatie vd fundus na maaltijd
vaak nog andere klachten die aan functionele aandoening doen denken
o frequent gepaard met gastro-oesofagale reflux
o frequent gepaard met klachten van spastisch colon


Behandeling
 behandelingsmodaliteiten blijven beperkt
o aantal pt’en reageert gunstig op zuursecretieremmers
 mogelijk dat deze pt’en atypische vorm gastro-oesofagale reflux hebben waardoor dit
deel klachtenpatroon beantwoordt aan medicatie
 ook ulcus-like vorm beantwoordt soms gunstig aan deze medicatie (miskend
ulcuslijden?)
o voor dysmotility-like dyspepsie: prokinetica (metoclopramide = Primperan®, domperidone
= Motilium®) geven bij aantal pt’en beperkt succes
o nu w medicatie ontwikkeld die vnl ingrijpt op maagaccommodatie of op sensoriële
afferente ZS vd maag → preliminaire onderzoeken tonen aan dat dit succesvol kan zijn
 zeer belangrijk in behandeling van functionele dyspepsie
o positieve diagnose
o goede arts-patiënt relatie
o uitleggen en invloed van psychosociale factoren in ontstaan ziekte
141 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Chronische diarree
Enkel om casus te kunnen oplossen (vnl algoritme)!
Komt frequent voor → kan veel vss oorzaken hebben
Definitie



traditioneel: definitie diarree gebaseerd op frequentie, volume (gewicht) en consistentie (%
vaste stof)
o > 3 stoelgangen/dag
o > 200 g faeces/dag
o < 15% vaste stof
relatie tss parameters en perceptie vd pt is wisselend
tegenwoordig: chronische diarree = afname stoelgangsconsistentie die ≥ 4 weken periodisch
optreedt
Subtypes en oorzaken
Obv kenmerken vd diarree: 4 grote klassen
 osmotische diarree
o inname Mg, SO4, PO4
o malabsorptie van koolhydraten: lactose, xylose, fructose, sorbitol, …
 inflammatoire diarree (vorming van exsudaat)
o IBD
o infectieus
 pseudomembraneuze colitis door C. difficile
 virale infectie: CMV, Herpes simplex
 invasieve parasieten (amoeben, …)
o radiatie colitis
o colontumoren, lymfoom
o ischemische colitis
 secretoire diarree
o abusus van stimulerende laxativa (antranoïeden, bisacodyl)
o galzurenmalabsorptie vb. tgv ileumresectie, ileïtis terminalis, post-cholecystectomie
o IBD (ook lymfocytaire en collageneuze colitis)
o medicatie
o voedselallergie
o motiliteitsstoornis
 diabetische neuropathie
 hyperthyroïdie
 IBS
 post-vagotomie
o neuro-endocriene tumoren (carcinoïd syndroom, medullair schildkliercarcinoom, …)
o colonneoplasie (villeus adenoom, …)
o Addison syndroom
 vetdiarree (steatorree): malabsorptie
o mucosa aantasting vb. coeliakie
o short bowel syndroom
o bacteriële overgroei
o infectie met Giardia lamblia
o dundarm ischemie (angor abdominalis)
o chronische pancreatitis en pancreascarcinoom
o maldigestie na chirurgie (gebrek aan lipase en galzuren)
→ meestal spelen meerdere pathofysiologische mechanismen gecombineerd rol
142 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
→ belangrijkste oorzaken in Westerse wereld: IBS, IBD, malabsorptiesyndromen (vnl coeliakie en
lactose-intolerantie), ischemie, chronische infecties bij immuungecomprommiteerde pt’en en
bepaalde medicatie
Diagnostisch algoritme
Bij zoeken specifieke diagnose: optimale strategie is niet bepaald
 vinden van specifieke oorzaak voor waterig groot-volume diarree zonder alarmtekens =
uitdaging voor arts
 in regel: eerst onderzoeken uitvoeren om organische aandoeningen op te sporen of uit te
sluiten voordat men overgaat tot functietesten (faecescollectie, ademtesten, …)
 in beslissing om specifieke onderzoeken uit te voeren: uiteenlopende factoren kunnen
meespelen
o reeds uitgevoerde onderzoeken
o suggestieve resultaten van eenvoudige laboratoriumonderzoeken
o vermoeden van specifieke diagnose
o comorbiditeit
o ernst vd symptomen
o voorkeur vd pt
Anamnese




diepgaande ondervraging vd pt = essentieel voor plannen verdere onderzoeken
eerst proberen begrijpen wat pt bedoelt met ‘diarree’
o vb. pt’en met faecale incontinentie (urge, soiling, …) kunnen soms consulteren voor ‘diarree’
chronische diarree kan voorkomen al dan niet gepaard met alarmtekens
o bloed- of etterverlies
o ontstekingsverschijnselen
 koorts
 verhoogde inflammatoire parameters
o proctologische afwijkingen
o verschijnselen van obstructie of palpabele abdominale massa
o algemene symptomen: ijzergebrek, vermagering, koorts, anemie, extra-intestinale
verschijnselen (erythema nodosum, iritis, artritis)
o malabsorptietekenen
in afwezigheid alarmtekens: meestal onderscheid mogelijk tss
o klein-volume diarree
143 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
komt vnl voor bij pathologie L colon en rectum
kenmerken
 frequente kleine defaecaties
 stoelgangsgewicht ≤ 200 g/d
 vaak gepaard met pijn in LFI die betert met stoelgang en flatus
o groot-volume diarree
 komt vnl voor bij pathologie vd dundarm en/of proximale colon en pancreas
 kenmerken
 losse tot waterige stoelgang of vette, plakkerige stoelgang
 borborygmi
 epigastrische pijn
 igv groot-volume diarree: met gerichte vragen onderscheid maken tss
 steatorree
 w gesuggereerd door overvloedig slecht ruikende, bovendrijvende, plakkerige,
moeilijk wegspoelbare stoelgang
 stoelgangscollectie van 3 d kan diagnose bevestigen: gemiddeld > 7 g
vetverlies/dag bij vetinname in voeding van 100 g/d
 bij evidentie voor waterige diarree → bijkomende vragen voor onderscheid tss
 secretoire diarree: blijft bestaan tijdens vasten en ’s nachts
 osmotische diarree: ingesta gebonden
 nachtelijke diarree
 zelden functioneel
 kan voorkomen bij oa autonome neuropathie
 gemengde types vb. bij malabsorptie vetten is er naast osmotische component
ook belangrijke secretoire component (tgv bacteriële inwerking op nietopgenomen vetzuren)
andere relevante vragen
o bloedverlies → suggereert IBD
o duur vd klachten
o buitenlandse reizen
o overmatig alcoholgebruik
o gewichtsverlies
o faecale incontinentie
o familiale voorgeschiedenis vb. IBD, …
o systemische symptomen (ogen, gewrichten, huid, …)
o medicatie
o recidiverende infecties (immuungecompromitteerd?)
o seksuele anamnese
o risicofactoren voor besmetting



Lichamelijk onderzoek
 onderzoeken van
o schildklier (goiter)
o ogen (exoftalmie, bleke conjunctivae, episcleritis, …)
o huid (erythema nodosum)
o klierstreken (lymfadenopathieën)
o abdomen: littekens van chirurgie, palpabele massa’s
o onderhuids vet
o spiermassa
o perianale streek en anorectum met PPA
 geeft aanwijzingen voor oa hyperthyroïdie, IBD, slechte voedingstoestand, laaggelegen
rectumtumor, anale sfincteriële insufficiëntie en rectum constipatie (als oorzaak overloop
diarree)
144 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Onderzoeken: exploratie van chronische diarree heeft als doel ernstige of behandelbare oorzaken
van diarree aan te tonen
 bloedonderzoek
o routine oriënterend bloedonderzoek: hemoglobine, WBC, MCV, CRP, TSH, glycemie,
ionogram, creatinine en ‘absorptietesten’
o evt ook serologische testen voor coeliakie (anti-weefsel-transglutaminase of antiendomysium antistoffen)
 rechtstreeks microscopisch onderzoek van staal stoelgang kan nuttig hulpmiddel zijn vb.
aanwezigheid WBC is suggestief voor inflammatoire diarree
 in aanwezigheid alarmsymptomen: ileocoloscopie en gastroduodenoscopie met biopsies
aangewezen
o in afwezigheid letsels bij coloscopie: biopsiename in vss colonsegmenten kan diagnose
opleveren
o endoscopische onderzoeken: goed voor diagnose coeliakie, giardiasis, ischemische colitis,
inflammatoir darmlijden, NSAID-geïnduceerde letsels, microscopische colitis en pseudomelanosis coli (door langdurig gebruik antranoiede laxativa)
o duodenoscopie met biopsiename
 aangewezen bij vermoeden coeliakie (zelfs bij negatieve serologie)
 ook nuttig bij diagnose Giardia-infectie en voor evaluatie diarree bij
immuungecomprommiteerde pt’en
 bij klinisch vermoeden steatorree
o kwantitatieve bepaling vet in stoelgang (72 uur faecescollectie) = gouden standaard
o CT pancreas en mengtriglyceride ademtest kunnen pancreatische oorsprong vd vetdiarree
aantonen
o serologische tests en duodenumbiopsies laten toe coeliakie als oorzaak aan te wijzen
 radiologische onderzoeken: nuttig en zelfs onontbeerlijk in specifieke gevallen
o CT
 aantonen chronische pancreatitis en pancreascarcinoma
 aantonen verdikte wand van dunne darm of vergrote lymfeklieren bij CD, lymfoom en
ziekte van Whipple (zeer zeldzaam)
o RX dunne darm met contrast oraal (enterografie) of via duodenale sonde (enteroclysis) of
MR enterografie
 gedaan igv negatieve endoscopie met biopsie van ileum of duodenum
 in licht stellen van
 massieve diverticulose vd dunne darm
 jejunale of hoogileale lokalisatie van CD
 laatste jaren: voorkeur aan CT en MR beeldvorming ter vervanging klassieke
enterografie en enteroclysis met barium
 bijkomend voordeel: ook extra-intestinale pathologie aangetoond
 functionele onderzoeken
o steatorree
 14C-glycocholzuur ademtest: nuttige aanwijzingen voor bacteriële overgroei of massief
galzurenverlies als oorzaak van vetmalabsorptie
 bij aantonen steatorree: exocriene pancreasfunctie kan geëvalueerd w met
mengtriglyceride ademtest
o igv waterige diarree
 13C-lactose ademtest voor diagnose lactose-intolerantie → osmotisch type diarree
 14glycocholzuur voor diagnose galzurendiarree (secretoir type)
 aanvullende laboratoriumonderzoeken
o specifieke gevallen ernstige secretoire diarree
 bepalen secretagogen in serum
 gastrine ikv Zollinger-Ellisonsyndroom
 calcitonine ikv medulair schildkliercarcinoom
 VIP ikv vipoma syndroom
 bepalen 5-HIAA in urine ikv carcinoid syndroom
145 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
beeldvorming van dunne darm en colon (CT, MR enterografie) → aantonen NET
chromograninespiegel nuchter in serum
 = merker voor NETs
 interpretatie resultaat: voorzichtig want significante kans op vals positieve
resultaten → aanleiding tot dure, invasieve aanvullende onderzoeken
o igv vermoeden laxativa-abusus bij pt’en met klachten diarree
 colonbiopsie voor pseudo-melanosis
 doseren bisacodyl en magnesium in urine


Schema’s: algoritmes
146 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Therapie
Oorzakelijk?
 behandeling chronische diarree: oorzakelijk waar mogelijk
o nitro-imidazole PO bij vermoeden giardiasis (vb. tinidazol 2g in één gift)
o dieet bij lactose-intolerantie
o cholestyramine bij secretoire diarree na ileumresectie of cholecystectomie
 bepaalde situaties: empirische therapie overwegen bij pt’en met chronische diarree: igv
o CI voor onderzoeken door comorbiditeit
o sterk klinisch vermoeden van diagnose
Symptomatische behandeling: aangewezen als geen afdoende oorzakelijke behandeling
voorhanden is na stellen diagnose (vb. bij d-IBS)
 loperamide = heel vaak eerste keuze
o heeft ook antisecretoire eigenschappen
o dosis moet getitreerd w volgens effect rekening houdend met constipatie (voornaamste
neveneffect)
o veilig middel
o kan langdurig of intermittent (op momenten storende symptomen) ingenomen w
 farmaca met anticholinerge werking
 galzurenbindende resines
 codeïne
o krachtiger dan loperamide
o heeft centraal neurologische neveneffecten met verminderde waakzaamheid en risico op
addictie
o kan nuttig alternatief zijn voor loperamide igv uitgebreide intestinale resecties
 zeldzame gevallen erge diarree: octreotide (somatostatine analoog) nuttig
o wanneer nuttig?
 chemotherapie geïnduceerde diarree
 dumping syndroom
 diarree bij aids pt’en
 idiopathische secretoire diarree
 ileostomie met high-output
o verhoogt meestal glycemie maar kan ook hypoglycemie induceren
o bij langdurig gebruik: longacting release vorm kan maandelijks IM toegediend w
o zeer dure behandeling
147 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Chronische constipatie
Definitie



pt’en met gevoel van gestoorde ontlasting kunnen klagen van
o weinig frequente stoelgang
o te harde of te weinig volumineuze stoelgang
o laborieuze uitdrijving
problemen bij definiëring
o enkel frequentie goed te kwantificeren
o aantal stoelgangen w vaak door pt onderschat
rome III criteria: diagnose functionele constipatie als
o ≥ 2 vd volgende klachten minstens 3 maanden aanwezig
 overmatig persen bij ≥ 25% vd stoelgangen
 gefragmenteerde of harde stoelgangen bij ≥ 25% vd stoelgangen
 gevoel van onvolledige lediging bij ≥ 25% vd stoelgangen
 gevoel van anale ‘obstructie’ bij ≥ 25% vd stoelgangen
 manuele ondersteuning vd defaecatie bij ≥ 25% vd stoelgangen (‘splinten’, digitaal
evacueren, …)
 minder dan 3 stoelgangen/week
o zelden losse stoelgangen zonder laxativa
o onvoldoende criteria voor irritable bowel syndroom (IBS)
Etiologie en subtypes: oorzaken vertraging vd transit doorheen colon en/of anorectum

secundair aan ziektes of gebruik van farmaca
o dieet deficiënt aan vezels en te proteïnerijk
o metabole en endocrinologische aandoeningen
 hypercalcemie
 hypokaliëmie
 diabetes mellitus
 hypothyroïdie
 zwangerschap
 feochromocytoom
 intoxicatie met zware metalen (Pb, …)
o obstruerende letsels
 colonCa
 diverticulaire ziekte
 ischemische stenose
 stenoserende M. Crohn
o aganglionosis (ziekte van Hirschsprung)
o neurologische aandoeningen
 multipele sclerose
 ziekte van Parkinson
 ruggenmerglaesies
o bekkenbodemdysfunctie en prolaps syndromen
 recto-anale dyssenergie
 totale rectumprolaps / rectorectale invaginatie
 rectocoele
o IBS
o psychiatrische aandoeningen
 anorexia nervosa
 depressie
o systeemziektes
 sclerodermie
 myotonia dystrophica
o farmaca
148 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 antidepressiva
 antipsychotica
 ijzer PO
 aluminium (antacida)
 opiaten
 antihypertensiva
 CCB
 diuretica
idiopathisch
o pt’en met erge idiopathische constipatie: voor overgrote meerderheid vrouwen met
normaal colon (zeer zeldzaam met megacolon) die klachten vertonen van
 weinig frequente stoelgang
 nood aan hevig persen bij poging tot defaecatie
o vezelsupplementen en laxativa geven geen bevredigend resultaat
o neiging tot gewenning
o obv tranisttijdmeting en anorectale functietesten: onderscheid tss vss subtypes
idiopathische constipatie
 ‘normal transit’ constipatie
 deel van deze pt’en (vaak met psychosociale stress): hebben abnormale
sensorische-motorische anorectale functie
 ‘slow-transit’ constipatie
 vertraagde transit doorheen R colon: frequent in aanwezigheid van abnormale
enterische zenuwplexus (oa verlies van interstitiële cellen van Cajall)
 kleine subgroep reageert volledig niet op stimulerende laxativa: hebben coloninertie
 vertraagde transit doorheen rectum (uitdrijvingsstoornis): gezien bij
 megarectum
 prolapssyndromen
 M. Hirschsprung
 paradoxale contractie vd gestreepte bekkenbodemspieren tijdens poging tot
defaecatie (recto-anale dyssynergie)
Evaluatie vd pt met chronische constipatie


onderzoeken die bij alle pt’en moeten w uitgevoerd
o zorgvuldige anamnese
 aard en duur vd klachten: dagboek gedurende 2 weken is nuttig om juiste
stoelgangsfrequentie te achterhalen
 inventaris gebruikte GM en tijdsrelatie tss begin vd constipatie en starten vd medicatie
 begeleidende klachten en symptomen vb. buikpijn, bloedverlies per anum, …
o klinisch onderzoek: anorectaal onderzoek
 pijnlijke anale fisuur
 gestoorde anale sfincterreflexen wijzend op neurogene stoornis
 paradoaal externe sfincter / m. puborectalis antwoord op persen tijdens PPA
 indicatief voor recto-anale dyssynergie
 rectale prolaps tijdens persen in gehurkte houding
 rectocoele tijdens persen met onderzoekende vinger naar ventraal (rectovaginaal
septum)
onderzoeken bij geselecteerde pt’en
o verder onderzoek is aangewezen bij
 pt’en met recent opgetreden persisterende constipatie zonder evidente oorzaak zoals
recent opgestarte medicatie of andere ziekte
 familiale geschiedenis colonCa
 positieve faeces occult bloed test (FOBT)
 microcytaire anemie of ijzerdeficiëntie
 pt’en > 50 jaar die nog nooit colononderzoek hebben gehad
o bloedonderzoek
149 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 Hb en MCV
 serum glucose
 creatinine
 calcium
 TSH
o coloscopie
 kan stenoserende letsels in licht stellen en toelaten biopsies te nemen
 steeds uit te voeren bij
 bloedverlies per anum
 vermagering
 positieve FOBT
 symptomen van obstructie
o radiografie abdomen enkel: laat toe
 faecale stase te evalueren
 aanwijzingen voor megacolon in licht te stellen
onderzoeken enkel uit te voeren bij pt’en met constipatie refractair aan behandeling
o colon transittijd studies met radio-opake markers
 pt neemt onder vezelrijk dieet aantal markers in vb. 24 radio-opake pellets met RX
abdomen enkel na 120 uur (aantal varianten van studie zijn mogelijk)
 retentie van > 5 markers op dag 6 wijst op vertraagde transit
 colontransittijd bij pt’en met klachten van constipatie: vss mogelijkheden (zie boven)
o anorectale manometrie (ARM) en ballonexpulsietest
 ballonexpulsietest met met 50 mL water gevulde ballon in zittende houding =
eenvoudige test
 bij expulsie vd ballon binnen 1 minuut: weinig evidentie voor gestoorde anorectale
functie MAAR normale test sluit mogelijkheid niet geheel uit
 gestoorde expolsietest w waargenomen bij pt’en met
 dyssenerge defaecatie
 slow transit constipatie
 ARM
 geeft informatie over
 anale sfincterdrukken bij rust en tijdens persen
 gevoelsdrempels vh rectum tijdens ballondistenties vh rectum met toenemende
volumes
 test recto-anaal inhibitorisch reflex
 = relaxatie vd interne anale sfincter tijdens rectumdistentie
 afwezig bij
 M. Hirschsprung
 abnormale externe sfincterantwoorden tijdens distentie
 vb. recto-anale dyssynergie: toename vd druk thv externe sfincter bij
poging tot uitdrijven vd manometriekatheter voorzien van ballon ad tip
Behandeling

inleiding
o oorzakelijk waar mogelijk
o als oorzaak niet kan weggenomen w (vb. opiaten): symptomatische behandeling met
laxativa aangewezen
o behandeling van idiopathische constipatie
 wisselt naargelang subtype: normale of slow transit, uitdrijvingsstoornis of combinatie
 behandeling omvat
 dieetaanpassing
 vezelsupplementen
 bulk-, osmotische- en stimulerende laxativa
 prokinetica
 suppositoria
150 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 enema’s
 biofeedback relaxatietraining aangepast aan subtype van constipatie
laxativa
o vezelsupplementen en bulklaxativa (psyllium)
 opdrijven vd vezelinname met voldoende vochtinname kan symptomen constipatie
verbeteren
 gemengde vezels in natuurlijke voedingsproducten verdienen voorkeur
 nadelen
 verhoogde vezelinname verbetert niet altijd globale constipatiescores met evt
verergering van opzwellen en abdominale pijn
 vnl bij pt’en met IBS resulteert dit in geringe therapietrouw
 vezelsupplementen kunnen rectumimpactie veroorzaken bij functioneel
megarectum en rectocoele
 bulk laxativa
 zijn alternatief voor pt’en die niet beantwoorden aan vezelsupplementen of deze
niet verdragen
 laxativa obv psyllium bevatten polysacchariden die water absorberen → verhogen
faecale massa
o osmotische laxativa
 polyethyleen glycol (PEG, met of zonder elektrolyten) verhoogt waterinhoud id darm
 PEG kan stoelgangsfrequentie verhogen en consistentie verbeteren
 bij onvoldoende effect: lage dosis kan gecombineerd w met stimulerende laxativa
 synthetische disaccharide lactulose w niet gemetaboliseerd id dunne darm → verhoging
vh intestinaal water
 nadeel: in colon w lactulose omgezet tot korteketenvetzuren die geabsorbeerd w
 zwak laxativum
 neveneffect: overmatige flatus
 magnesiumzouten w intestinaal slecht opgenomen en zijn osmotisch actief
 effect is dosisafhankelijk
 hypermagnesemie kan optreden bij pt’en met nierinsufficiëntie
o stimulerende laxativa
 bisacodyl (Dulcolax®), senna (Prunazine®, Senokot®) en natrium picosulfaat
(Laxoberon® druppels)
 stimuleren ‘mass movements’ ih colon
 verhogen netto secretie door veranderingen in ionentransport
 bisacodyl
 w best niet dagelijks ingenomen: vermijden van
 hypokaliëmie
 inkrimpen vh plasmavolume
 nevenwerkingen
 buikkrampen
 diarree
 evt urge faecale incontinentie
 geen bewijs dat ze darmwand structureel beschadigen of colontumoren induceren
bij chronisch gebruik!
 tegenaangewezen tijdens zwangerschap!
 senna en andere antranoieden bevattende laxativa (vuilboombast, cascara, cascia, …)
 effectief
 w in regel goed verdragen
 bij langdurig gebruik: pseudo-melanosis coli en darmatonie met slechts trage
regressie ervan na stoppen van inname
 kunnen veilig alternatief voor bisacodyl zijn tijdens zwangerschap
prokinetica: prucalopride (= 5-HT4 agonist)
o 1 – 2 mg/dag effectief in monotherapie bij beperkt aantal pt’en
o kan indien nodig gecombineerd w met osmotische en stimulerende laxativa
151 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
o mogelijke neveneffecten
 urgente stoelgang na eerste inname
 hoofdpijn
 nausea
 hartkloppingen
 verdwijnen bij meeste pt’en na enkele dagen
suppositoria
o bij pt’en met rectale uitdrijvingsstoornis (rectocoele, rectorectale invaginatie of rectoanale dyssynergie): best starten met suppo’s obv glycerine of bisacodyl
 zijn lubrifiërend
 stimuleren zowel intestinale secretie als motorische activiteit vh rectum
biofeedback training
o gebruikt om paradoxale contractie vd m. puborectalis en/of externe anale sfincter tijdens
poging tot rectumlediging bij pt’en met recto-anale dyssynergie te corrigeren
o tijdens relaxatietraining olv bekkenbodemkinesist: dmv plugelectrode of manometriekatheter w veranderingen in resp. myo-elektrische activiteit en druk thv anale sfincter
tijdens persen aan pt getoond
 pt tracht dmv ‘trial and error’ paradoxaal antwoord vd externe sfincter te corrigeren
 generaliseren van sfincterantwoord zonder apparatuur die sfincteractiviteit tijdens
persen aan pt toont na training blijft probleem
o resultaat
 effectief bij
 pt’en met dyssenerge defaecatie
 evt pt’en met slow transit in combinatie met recto-anale dyssynergie
 niet effectief bij pt’en met zuivere slow transit constipatie
 bij deel vd pt’en met dyssynerge defaecatie: partiële verbetering vd rectale uitdrijving
maar blijft beperkte nood aan laxativa PO en/of rectaal
 resultaat vd training ook afhankelijk vd ervaring vd operator
resectionele heelkunde
o chirurgie kan bij pt’en met invaliderende slow transit constipatie belangrijke verbetering
geven op gebied van levenskwaliteit
 predictoren van slecht resultaat
 ernstige buikpijn
 intestinale pseudo-obstructie
 duidelijke bekkenbodemdysfunctie
 contra-indicaties
 anale sfincteriële insufficiëntie
 incontinentie voor vloeibare stoelgang
 mogelijke complicaties
 sutuurloslating
 vroegtijdige of laattijdige dundarmobstructies obv intra-abdominale adhesies
o bij beslissing tot resectionele chirurgie bij refractaire slow transit constipatie: enkel
subtotale colectomie met iliorectale anastomose
 dus GEEN R hemicolectomie en sigmoïd resectie want hebben geen blijvende
verbetering vd constipatie
 aanwezigheid van faecale incontinentie bij vloeibare stoelgang geïnduceerd door
lavementen of laxativa moet tot voorzichtigheid aanzetten
o mogelijk alternatief voor subtotale colectomie bij deze pt’en: definitief ileostoma
152 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Proctologie en functionele anorectale aandoeningen
Congenitale anorectale misvormingen (CARM)


epidemiologie en pathologie
o zeldzaam: 1/5.000 – 1/10.000
o gevolg van dysembriogenese van anorectum
o vnl bij hoge malformaties: andere geassocieerde congenitale afwijkingen
 helft vd pt’en: urogenitale afwijkingen
 VACTERL associatie moet w uitgesloten: minstens 3 afwijkingen
 vertebraal/spinaal
 anorectaal
 cardiaal
 tracheo-esofagaal
 renaal/urinair
 ledematen
 chromosomale afwijkingen in 8%
o variëteiten
 volgens niveau en uitgebreidheid afwijking
 lage
vorm
(infralevatorisch):
blind
eindigende
rectale
ampulla
onder
bekkenbodemniveau
 hoge vorm (supralevatorisch): rectum eindigt boven bekkenbodemniveau
 > 15 mm boven anale dimple bij pasgeborene
 moeilijker te opereren want grotere afstand te overbruggen voor operatie
 aan- of afwezige fistel
 fistel = ectopische anale kanaal omgeven door interne anale sfincter
 fistel gaat van rectum naar
 jongen
 perineum
 urethra
 blaas (jongen en meisje)
 meisje
 vestibulum
 zeer zeldzaam vagina
 meest complexe afwijking: meisje met cloaca
 zeer zeldzaam
 heel vaak geassocieerde afwijkingen! → helemaal onderzoeken
 afwezige fistel → neonatale colonobstructie
klinisch voorkomen en diagnose
o neonatale colonobstructie bij afwezigheid fistel
o subobstructiebeeld bij aanwezigheid fistel
o inspectie aars en perineum: vereist bij iedere neonatus
 anus kan normaal voorkomen maar niet doorgankelijk zijn! vb. membraan
 anale dimple al dan niet aanwezig = aangelegde externe anale sfincter (EAS)
 aanwezigheid externe sfincter kan getest w: anocutaan reflex bij pin prik
 belang aanwezigheid: bedoeling operatie is rectum met anaal kanaal en IAS terug
thv EAS te brengen
 in afwezigheid anale opening: basis scrotum, vulva, vagina en urine nauwkeurig nazien
op meconiale evacuatie (via fistel)
 goed ontwikkelde bilspleet is gunstig prognostisch teken
 slecht ontwikkelde bilspleet = ‘flat buttocks’
o RX abdomen in buiklig en profiel met metalen repair thv anale dimple
 loden marker gelegd op plaats waar poep verwacht w maar er niet is
 doel: bepaling lengte vd atresie (afstand rectum die zichtbaar is als lucht tov marker)
→ bepalend voor prognose
o RX permictionele cysto-urethrografie
153 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
 fistel?
 urologische afwijkingen?
o RX wervelzuil-sacrum = belangrijk voor prognose
 sacrale ratio = verhouding distaal deel (a) tov
proximaal deel (b) vh sacrum
 als sacrale ratio < 0,5: slecht prognostisch teken
voor uiteindelijke continentie
 heeft wsl te maken met bezenuwing
o echografie abdomen en perineum
o echografie spinaal kanaal – MR
o echocardiografie
opmerking: ectopische anus is NIET zelfde als ectopisch anaal kanaal
o ectopische anus = normaal aangelegde aars die te ventraal gelokaliseerd is
 omgeven door IAS en EAS
 probleem: obstipatie
 behoeft geen chirurgische behandeling
o ectopisch anaal kanaal = fistel van CARM
behandeling: multidisciplinaire aanpak en begeleiding noodzakelijk
o geen heelkunde voor ectopische anus
o lage vorm
 perforatie van membraan
 anale dilatatie igv stenose
 anoplastie
o hoge vorm
 1e tijd: colostomie en muceuze fistel bij geboorte
 2e tijd (enkele maanden later)
 RX colon via muceuze fistel naar distaal onder hoge druk → evaluatie hoogte defect
en aanwezigheid eventuele fistel
 dan open (ASARP, PSARP, = anterieure resp. posterieure anorectoplastie) of
laparoscopische ingreep met
 transpositie fistel indien aanwezig
 colocutane anastomose
 3e tijd (2 maanden later): herstel transit
prognose w bepaald door pre-, per- en postoperatieve factoren
o hoge vs lage vorm
 lage vormen: prognose meestal goed
 wel vaak constipatie
 hoge vormen: vaak defaecatie- en continentieproblemen
o oorzaken postoperatieve incontinentie
 agenese of hypotrofie van anale sfincter
 innervatiestoornissen van anorectum
 geassocieerde sacrale anomalieën (sacrale ratio!)
 tethered cord met ook urinaire problemen
 transpositie van anorectum achter puborectalis en/of niet in centrum vd externe
sfincter (dimple)
 megarectum
Ziekte van Hirschsprung


= megacolon congenitum = congenitaal megacolon = aganglionose
pathologie: totale afwezigheid ganglioncellen (plexussen van Meissner en Auerbach) en
relatieve submucosale neurale hyperplasie vanaf anus met uitbreiding naar rectum en colon
tot op variabele hoogte
o variëteiten volgens uitgebreidheid
 klassieke vorm: aganglionose van rectum en rectosigmoïd
 ¾ vd pt’en
154 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 ‘megarectum’
 korte vorm: aganglionose van distale deel vh rectum
 lange vorm: aganglionose van rectum en linkercolon
 soms zelfs hele colon en deel vh ileum
o proximaal perfect normale ganglioncellen, distaal helemaal abnormaal → tussenin is
transitiezone!




o fysiopathologie: aganglionaire distale segment vertoont geen peristaltiek (afwezige
descenderende inhibitie) → gevolgen
 darm in spasmen (want niet bezenuwd) → stoelgang kan niet door dus functionele
stenose: meestal subobstructie
 proximale, ganglionaire darm decompenseert motorisch
 dilatatie (megacolon)
 evt. stase-colitis
symptomen en tekenen: variabel en niet altijd evenredig met lengte vh aganglionaire
segment
o klassiek beeld: aanhoudende obstipatie vanaf geboorte
 abdominale opzetting
 defecatie meestal enkel mogelijk door hulpmiddelen: sonde, suppo, lavement
 PPA of rectale sondering lokt ‘explosieve defecatie’ uit (druk heel hoog in gedilateerde,
normale, gedeelte)
o neonatale darmobstructie = zeldzaam
o chronische obstipatie bij kind, adolescent, volwassene (zeer zeldzaam)
verwikkeling: colitis door stase en bacteriële overgroei
o kan snel fataal (sepsis) evolueren: 48 uur
o dringend stoma proximaal van aganglionair segment aanleggen
o risicofactoren
 lange vorm
 trisomie 21
diagnose
o anorectale manometrie: afwezigheid recto-anale inhibitorische reflex (RAIR)
 kan bij bijna alle kinderen gedaan w
 ballon in rectum brengen en drukmeter in anaal kanaal → ballonetje opblazen
 RAIR: als ballon opgeblazen w relaxeert normaal EAS
 als EAS niet relaxeert: diagnostisch
o oppervlakkige rectumbiopsies (geen narcose voor nodig want voelt men niet):
enzymhistochemisch onderzoek van innervatie
 onderzoek kan alleen w uitgevoerd op vers weefsel → biopsies moeten onmiddellijk w
ingevroren op -80 °C
 test voor aanwezigheid NADPH diaforase (aanwezig in cellichamen van neuronen) en
acetylcholinesterase (aanwezig in zenuwvezels) → ziekte van Hirschsprung igv
 aganglionose: afwezigheid neuronale cellichamen op NADPH-d-kleuring
 (neurale hyperplasie: aanwezigheid dikke, AChE-positieve zenuwvezels in
muscularis mucosae en lamina propria vh aganglionaire darmsegment)
o RX contrastlavement
 normaal of venauwd distaal rectum/colon (aganglionair segment)
 trechtervormige overgang
 uitgezet proximaal colon
DD
o congenitale anorectale misvormingen: oa ectopische anus en atresie
o darmatresie
o meconium ileus
155 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o necrotiserende enterocolitis
o chronische obstipatie
o neonataal ‘small left colon’ syndroom = functionele obstructie splenische colonhoek
 soms meconiumplug thv transitiezone
 moeder diabetes in 50% vd gevallen
behandeling
o meestal ingreep in 1 tijd: pull-trough en resectie aganglionair segment én transitiezone
met coloanale reanastomose vh proximale bezenuwde colon (pull-trough-operatie van
Swenson) + myotomie vd interne sfincter
 laparoscopisch geassisteerd
 transanaal
o meestal op leeftijd 10 maanden of bij lichaamsgewicht 10 kg
o vriescoupe peroperatief is heel belangrijk!
 proximaal: zien dat je alle pathologische eruit haalt (ook transitiezone moet er volledig
uit) want volledige omtrek van de darm moet normaal zijn
 distaal: klein stukje laat men zitten: stuk waar sfinters zitten want anders maak je pt
incontinent
o igv stasecolitis: AB + evt dringend stoma
 1e tijd: tijdelijk stoma
 ileo- of colostomie afhankelijk van uitgebreidheid aganglionose
 indicaties
 ernstige ‘obstipatie’ met belangrijke proximale colondistentie
 zeker bij verwikkelingen (colitis)
 2e tijd: pull-trough-operatie van Swenson + myotomie vd interne sfincte
 3e tijd (6 weken later): sluiten van evt vroeger aangelegde stoma
prognose: zeer goed
o verbetering tot in puberteit
o maar functiestoornissen in 10 – 20%
Chirurgische anatomie en fysiologie
Proctologische aandoeningen
 komen heel frequent voor
 veroorzaken veel last
 diagnose: vaak klinisch na adequate anamnese
o anamnese
o KO
 inspectie
 PPA!! (“if you don’t put your finger in it, you may put your foot in it”)
 anatomische info: cervix, prostaat, Douglas (als je die voelt: altijd pathologisch),
rectumneo, …
 functionele info: tonus
o anuscopie / rectoscopie (± biopsie)
o onderzoek onder sfinterblock of narcose (igv veel pijn)
 steeds behoedzaam zijn bij ‘alarmsymptomen’ vb. veranderd stoelgangspatroon, RBPA, …
Anatomie van anaal kanaal
 anaal kanaal loopt van margo ani (anal verge) tot aan
anorectale ring
o anorectale ring w gevormd door m. puborectalis
 thv linea dentata: ontstaan van anale crypten waarin
kliertjes uitmonden
o ligging vd kliertjes
 aantal liggen submucosaal
 anderen liggen intersfincterisch
156 | P a g i n a
Ine Bollen




Spijsvertering | 2014 - 2015
o spelen rol in etiopathogenese van suppuratieve aandoeningen (anaal abces en fistel)
anaal kanaal w omgeven door dubbele spiermantel
o interne anale sfincter (IAS): gladde spier
 autonoom bezenuwd
 belangrijke rol in anale rustdruk
o externe anale sfincter (EAS): gestreepte spier
 somatisch bezenuwd: n. pudendus
 vormt functionele eenheid met m. puborectalis → staan in voor
 anorectale hoek
 squeeze-druk (knijpkracht)
interne hemorroïdale plexi (‘anale kussens’): deel van normale anatomie
o bij lage druk: interne hemorroïden zwellen op → bijdrage aan tonus IAS: 15% vd rustdruk
o bij hoge druk: vallen plat (dus NIET voelbaar bij PPA!)
veneuze drainage van anaal kanaal is dubbel
o portale systeem → anorectale varices kunnen vormen ikv portale hypertensie
o cava-systeem
lymfatische drainage: via inguïnale klieren
Proctologische aandoeningen → vaak ook klachten van urineretentie en dysurie (~ bezenuwing)
Proctologische aandoeningen
Hemorroïdaal lijden
Hemorroïden
 interne hemorroïden = anale kussens = onderdeel vd normale anatomie
o spelen rol bij afsluiten van anaal kanaal
o 3 primaire pijlers
 links lateraal
 rechts anterieur
 rechts posterieur
 thv margo ani: 2e hemorroïdale plexus = externe hemorroïden
o bekleed door anoderm
Pathologie vd externe hemorroïden
 plotse zwelling met trombose mogelijk: externe hemorroïdale trombose
o externe knobbel
 hard
 erg pijnlijk
o vaak begeleidend oedeem
 behandeling
o excisie vd plexus onder lokale anesthesie → geeft onmiddellijke pijnvermindering
o conservatief: antiflogistica en afwachten
 igv conservatief behandelen: na regressie van oedeem en zwelling kan residuele skin tag
(mariske) overblijven
o kan anale pruritus veroorzaken
o kan behandeld w met
 externe hemorroïdectomie
 wegnemen vd mariske
 DD: bij anale Crohn kunnen soms typische, belangrijke marisken optreden (‘hanekammen’)
Pathologie vd interne hemorroïden
 intern hemorroïdaal lijden: symptomen
o normaal geen pijn
o bloedverlies (RBPA)
157 | P a g i n a
Ine Bollen





Spijsvertering | 2014 - 2015
 cave: alarmsymptoom
 kan belangrijk zijn (zeker bij pt’en onder anticoagulantia) → ferriprieve anemie
o soiling, anale jeuk
o drukkend gevoel (sfintertonus)
o tijdens Valsalva: interne hemorroïdale plexus w naar buiten geduwd
 vaak spontane reductie
 soms enkel manuele reductie mogelijk
o trombose kan optreden → zeer pijnlijke zwelling
 niet reduceerbaar
 kan belangrijk oedeem uitlokken = fluctio hemorrhoidalis
gradatie en eraan gekoppelde behandeling hemorroïdaal lijden: gebaseerd op symptomen
graad
kenmerken
behandeling
graad 1
intermittent bloedverlies
- conservatieve behandeling
- dieetmaatregelen
graad 2
intermittente prolaps bij
Barron-ligatuur
defaecatie, spontaan
reducerend
graad 3
niet-spontaan reducerende - Barron-ligatuur
prolaps
- Longo endoanale hemorroïdopexie
gemengd hemorroïdaal
+ belangrijke marisken
klassieke hemorroïdectomie
lijden graad 3 +
externe hemorroïden
graad 4
fluctio hemorrhoidalis
urgente klassieke hemorroïdectomie!
(interne)
noodzakelijk: inspectie + ano-rectoscopie
DD
o mucosale prolaps
 anterieur of circulair
 vaak symptomen van obstructieve defaecatie
 behandeling: mucosectomie
o rectumprolaps: full-thickness intussusceptie vh rectum
o prolaberende poliep
cave: bij pt’en met verminderde sfincterdruk (anale hypotonie): interne hemorroïden kunnen
belangrijk opzetten → belangrijke rol in behoud van continentie → wegname hemorroïden kan
symptomen faecale incontinentie doen ontstaan of verergeren
behandeling intern hemorroïdaal lijden
o conservatieve behandeling
 dieet
 Daflon
 sclerotherapie?
 Barron ligatuur
 via proctoscoop (anuscoop): rubber band aanlegen net boven interne hemorroïdale
plexus → decongestie → ontstane litteken kan beperkt prolaps wat corrigeren
 igv te lage plaatsing: felle anale pijn
o endoanale hemorroïdopexie (= Longo-procedure = PPH (procedure for prolapse and
hemorrhoids))
 onder algemene of locoregionale anesthesie: prolaps reduceren en circulaire
mucosectomie boven hemorroïdale plexus → gevolgen
 belangrijke decongestie (door devascularisatie)
 endo-anale lifting vd prolaberende hemorroïdale plexi
158 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 geen invloed op aanwezige externe hemorroïden
 niet pijnlijk
o klassieke radicale hemorroïdectomie
 algemene of locoregionale anesthesie: resectie externe en interne complexen
 adequate hemostase vd interne pijlers: noodzakelijk om belangrijke bloeding te
vermijden
 te diepe dissectie kan letsels vd IAS veroorzaken
 ontstane wonden sluiten: twee manieren
 partieel sluiten (Ferguson)
 openlaten ter secundaire heling (Milligan en
Morgan) → minder uitgevoerd ow
 belangrijke postoperatieve pijn
 vaak trage heling (tot 6 w)
 problemen na klassieke chirurgie
 pijn (dag na chirurgie)
 secundaire faecale impactie
 secundaire urineretentie
 bloeding
 faecale soiling
 vertraagde wondheling
 indien men te brede resectie uitvoert: na uithelen kan anale strictur ontstaan
 post-hemorrhoidectomie behandeling
 flagyl 3x 500 mg/d voor 1 week
 nifedipine zalf (0,2%) 3x/d gedurende 2 weken
 2x 20 cc Duphalac gedurende 2 weken (2d postop)
 analgetica (+ NSAID) – geen codeïne
 Daflon 3x 2 co/d ?
o HALL-procedure (Doppler guided hemorrhoidal artery ligation)
 met Doppler rondomrond zoeken waar hemorroïd zit → arterie ligeren
 niet pijnlijk
Anale fissuur (fissura ani)
 anale fissuur = split in anoderm
o ligt altijd thv middellijn!
 meestal thv posterior middellijn
 bij vrouwen: 10% anterieur
o acute fissuur
 kan spontaan helen
 kan chronisch w (na 4 – 6w): recidiverend en kenmerkende trofische veranderingen
 reflexmatige hypertonie (omdat defaecatie pijn doet)
 uitz: postpartum vrouwen vaak fissuren maar hypotoon (geneest vanzelf)
 gevolg van hypertonie: te weinig bloed naar sfincter → heling onmogelijk
o primaire fissuur w gedifferentieerd van secundaire (Crohn, herpes, tumoren, …)
 symptomen
o scherpe anale pijn: tijdens en na defaecatie
o RBPA
o pruritus
 diagnose: inspectie en PPA
o triade vd fissuur (hypertrofe fissuur)
 fissuur: posterior split distaal anoderm
 geïndureerde randen
 zichtbare spiervezels van IAS
 sentinel mariska
 prolaberende hypertrofe papil (bolletje dat bijkomend continu ulcus beschadigt)
o sfincterhypertonie (daardoor is soms PPA te pijnlijk)
159 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o DD: fissuren die niet in middellijn zijn → neem biopt!!
 Crohn, tumor, SOA, …
o herkende eigenschappen
 hoge rustdrukken anaal kanaal
 verminderde vasculaire perfusie-index
 ‘ultratrage’ drukgolf activiteit in IAS
behandeling: w bepaald door aanwezigheid sfincterhypertonie (acuut) en lokale fibrose
(chronisch)
o medische therapie: tijdelijke reductie van IAS tonus → verbetering anodermale bloedflow:
heling kan optreden
o fibrotische veranderingen (chronisch) kunnen fissuurheling verhinderen → heelkunde of
combinatietherapie kan aangewezen zijn
o acute anale fissuur
 stoolsoftener (Duphalac®)
 warme zitbaden (40°C)
 vezelpreparaten (Movicol, …)
 Ca2+-blokkers (diltiazem, nifidepine 0,2% zalf): vaak voldoende
 NO-donoren (0,2% glycerinenitraat zalf – Rectogésic zalf) → zelfs bij zalf krijgt men
hier vaak hoofdpijn van dus slechte compliance
o chronische anale fissuur
 zonder trofische veranderingen: botuline A (Botox®) infiltratie intersfincterisch
 bij trofische veranderingen: men moet fissuur opfrissen → resectie vd hypertrofe papil
en mariske
o sfincterhypertonie: behandelen met
 Botox®-infiltratie
 partiële (zeer beperkte) sfincterotomie vd IAS
 = beperkte, gesloten laterale interne sfincterotomie ± anodermale flap
 met mesje in interscincterische groeve gaan → draaien + beetje duwen met
vinger (dus heel focaal)
 pijn gaat heel snel weg en snelle genezing vd fissuur
 bij te belangrijke sfincterotomie: contourdefect kan ontstaan → faecale soiling
o persisterende hypotone fissuren: fissurectomie en anodermale flap (VY-House
advancement flap)
Anaal abces en fistel
Anorectale abcessen en fistels behoren tot frequentste anorectale aandoeningen
 vertegenwoordig ander stadium vd zelfde aandoening
o acute setting: abces
o igv onvolledige heling: residuele fistel
 oorsprong: belangrijk voor DD en behandeling
o primaire fistels (90%): cryptoglandulaire origine
 mannen > vrouwen
 interindividuele variatie
 posterieur > anterieur
o 10% duidelijk andere etiologie (secundaire abcessen en fistels)
 anorectale aandoeningen
 Crohn → diepe ulceraties
 maligniteit: anaal kanaal tumoren, laag-rectale tumoren, radioractitis
 diverticulitis → perforerende fistel
 specifieke infecties
 tuberculose
 actinomycosis
 venerisch (Chlamydia, gonorree, Chancroid)
 huid: furonkel
160 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
trauma
 penetrerend trauma
 episiotomie
→ komende uitleg: over primaire (cryptoglandulaire) perianaal abces

Ontstaan abcessen (cryptoglandulaire origine)
 ontstaan in ‘anal glands’: kliertjes gelokaliseerd in intersfincterische ruimte
o draineren via kanaaltje doorheen interanale sfincter in anale crypte thv linea dentata
o posterior gedeelte vh anaal kanaal: grotere densiteit aan klieren
 belangrijke interindividuele verschillen in aantal klieren
Abces
 klassieke abces
o vaak externe, pijnlijke zwelling
o lokale roodheid, warmte
o soms ontwikkelt pt koorts
o soms spontane drainage van pus via geërodeerde anoderm
o cave: intersfincterisch abces soms klinisch moeilijk te herkennen
 kliniek
 anale pijn
 dysurie
 geen duidelijk fissuraal lijden
 vaak koorts
 pt laat vaak geen PPA toe door pijn
 onderzoek onder narcose aangewezen om diagnose te stellen!
 niet zeldzaam: diagnostisch delay
 dan w soms AB opgestart omdat men denkt aan urologische oorzaak vb. prostatitis
 classificatie: abcessen w gecatalogeerd volgens anatomische lokalisatie
o onderscheid van klinisch belang want gevolgen voor accurate chirurgische drainage
o ook indicatief voor type fistel dat residueel kan optreden
o onderverdeling
 perianale abcessen
 intersfincterisch abces
 ischiorectaal abces
 abces kan uitbreiden tot boven levator: supra-levator abces
o circumferentiële spreiding
 kan optreden in intersfincterische, ischiorectale (via diepe posterior anale ruimte) en
supralevatorische ruimte
 resulteert in ‘hoefijzervormig abces’
 diagnostiek
o diagnose: meestal klinisch
o soms onderzoek onder narcose noodzakelijk (~ intersfincterisch abces)
o bijkomende informatie: endo-echografie of MRI (of pelvische CT)
 enkel noodzakelijk bij
 complexe fistels
 recidief abcesvorming
 behandeling
o vroegtijdige incisie en drainage (ubi pus, ibi evacua): meest adequate behandeling
o spontaan verdwijnen van abces = heel zeldzaam
o breedspectrum AB
 nut?
 stellen enkel noodzaak tot heelkunde uit
 zijn vaak oorzaak vh ontwikkelen meer complexe abcessen en fistel
 AB gebruikt men enkel in klinische setting residuele (niet-draineerbare) flegmone
 zeker igv gangreen van Fournier
161 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o chirurgische technieken
 incisie en drainage van abces: uitgevoerd via radiaire incisies
 beperkte ‘deroofing’ is vaak genoeg om adequate drainage te verkrijgen
 incisie gebeurt over plaats van meeste fluctuatie
 bij drainage: soms fisteltraject naar anaal kanaal gevonden (cf. infra)
 ofwel onmiddellijk fistulotomie verrichten (klieven van fisteltraject)
 ofwel drainage van traject met tress (plaatsen van draad door fisteltraject)
 postoperatieve zorgen
 cave: urineretentie
 adequate analgesie (antiflogistica +)
 wonden verzorgen door mechanische reinigen: spoelen met water
 veelvuldig gebruik antiseptica: vermijden! (want geeft steeds aanleiding tot
belangrijke dermatitis)
 gebruik wiekverbanden: w meer en meer verlaten (owv ongemak voor pt)
 AB: enkel aangewezen in aanwezigheid residuele flegmone
recidief abces: oorzaken
o inadequate drainage
o onderliggende fistel
o secundair abces (dus steeds in DD houden)
Fistels
 na adequate drainage van abces
o secundaire heling bij 60% vd pt’en
o 40%: residuele fistel
 kliniek: vaak weinig symptomatisch
o suppurerende opening (recidiverend)
o specifieke symptomen
 ano(recto)vaginale fistel
 recto-urethrale fistel
 afhankelijk van abces: vss fistels
o oppervlakkige fistels
 bij intersfincterisch of perianaal abces
 w vaak behandeld tijdens drainage van abces zelf (fistulotomie)
 vb. dorsale fistulotomie bij drainage retrofissuraal abces
o als bij drainage ischiorectaal abces fistel w gevonden: best draineren door ‘seton’
(drainerende seton)
 hiervoor gebruik van: dikke gevlochten draad (zijde 2) of vessel loop
 2e tijd: behandeling van fistel
 Parks classificatie
o afhankelijk van verloop vd fistel doorheen EAS
 oppervlakkige (lage) fistel
 diepe (hoge) fistel
o fistel naar vagina (rectovaginale fistel): is steeds complexe, diepe fistel
o verband met abcessen
 perianaal abces → intersfincterische fistel
 ischiorectaal abces → transsfincterische fistel
 supralevator abces → supralevatorische fistel (extrasfincterische fistel)
 diagnose
o aanwezigheid w verraden door
 niet-helende wonde na abcesdrainage
 snel recidief abces
o anatomisch definiëren van fisteltraject = basis voor correcte strategie van
fistelbehandeling
 KO: induratie palperen → vermoeden van fisteltraject
 onderzoek onder narcose is basis voor vaststellen vd fistel
162 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
‘regel van Salmon-Goodsall’
 anterieur gelegen fistels hebben vaak radiair traject
 dorsaal gelegen externe fistelopeningen lopen vaak curvilineair naar posterieure
midline → zo naar anaal kanaal
 bijkomende beeldvorming kan noodzakelijk zijn
 endo-anale ultrasound
 kan van waarde zijn om niet-gedraineerde abcessen te draineren
 fisteltraject kan ‘enhanced’ w door gebruik zuurstofwater (H2O2)
 MRI van anaal kanaal: meest accurate informatie!
 indicaties
 complexe cryptoglandulaire fistel
 Crohn fistels
 recidiverende fistels (na voorgaande chirurgie)
o DD: als er plots veel destructieve fistels zijn → mogelijk geen ‘gewone’ fistels maar Crohn
 moet je herkennen want volledig andere behandeling
behandeling
o dubbel eindpunt
 definitieve eradicatie van perianale abces en fistel
 behoud van faecale continentie
o iedere behandeling zal zekere functionele impact hebben → belangrijk bij bespreken van
chirurgie en te verwachten resultaat met pt!
o keuze van behandeling
 lage fistel (beperkte hoeveelheid sfincter vervat in sfinctertraject) meestal fistulotomie
 hoge fistel (meestal belangrijk deel vd EAS vervat): andere technieken nodig om
integriteit van sfinctercomplex zo goed mogelijk te vrijwaren
 bijkomende factoren die complexiteit behandeling bepalen
 grootte vd interne fistelopening
 aanwezigheid achterliggende caviteiten
 reeds aanwezig littekenweefsel
 endo-anale fibrose
 tijdstip chirurgie van belang: er moet voldoende heling zijn opgetreden na drainage
van abces en weefsel moet zekere soepelheid herwonnen hebben voor heelkunde
o fistulotomie (bij lage fistels)
 doorsnijden fisteltraject → enkel oppervlakkig deel vd IAS of EAS w doorgesneden
 bij uithelen kan door ontstane contoureffect (keyhole) wat soiling optreden
 NOOIT bij anterieur gelegen fistels bij vrouw → altijd als hoge fistel beschouwen!
 vrouw heeft sowieso weinig sluitspier anterior dus bij minste insnijden creëer je
faecale incontinentie!!
o hoge (complexe) fistel of RV-fistel
 fistulotomie zou tot belangrijke graad faecale incontinentie leiden dus w niet gedaan
 vss chirurgische technieken om fistel te behandelen en toch sfincter te vrijwaren
 alle technieken hebben eigen indicatie
 soms meerdere chirurgische interventies noodzakelijk om fistel te sluiten
 sommige pt’en: tijdelijk loop-colostoma aanleggen om kans op heling te vergroten
 technieken
 eerst aanleggen loose seton, tress: draad doorheen fistel die etter (van abces en
fistel) draineert en waarop fibrose w gevormd (bevordering heling)
 fistulectomie en rectal advancement flap
 fistulectomie = uitsnijden van fistel (itt fistulotomie = insnijden ervan)
 rectal advancement flap: defect dat ontstaat in sluitspier herstellen
 mucosaal
 full-thickness (+ IAS)
 fish-mouth
 fistel plug: in fistel steken
 LIFT-procedure: ligation of the intersphincteric fistula tract


163 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Sacrococcygeale cyste, abces en fistel






synoniem: pilonidale sinus (pilus = haar, nidus = nest)
etiologie (controversieel)
o verworven aandoening
o > 80% komt voor in leeftijd 20 – 30 jaar
o oorzaak: ingroei of trauma van haren in intergluteale plooi
 punt vd losse haren is naar binnen gericht
 komt vnl voor bij sterk behaarde mannen die veel zitten (‘jeep bottom’)
pathologie
o in principe gewoon cyste
o surinfectie via cutane opening(en) → abces – en sinusvorming (blindeindigende ‘fistel’)
waaruit evt. losse haren puilen
o NOOIT fistels naar rectum (wel eventueel naar elders)
symptomen
o pijn tgv abces of thv chronische of recidiverende sinus over coccyx
o losse haren in sinus
o ‘fistel(s)’ met of zonder bloederige of purulente afscheiding
o secundaire trajecten naast middellijn (tot op billen, tot achter aars)
o jonge, obese, sterk behaarde man
behandeling
o igv abces: incisie en drainage (urgent)!
o asymptomatische cyste: geen behandeling
o symptomatische cyste
 excisie van cyste met heling per secundam (vaak langdurig)
 excisie van cyste met verschuivingsflap (vb. Limberg)
prognose: frequent recidief (zeker igv onvolledige resectie)
Anale Crohn
Onderliggende ziekte van Crohn: uitsluiten igv recidief abcessen en/of fistels
 zeker igv actieve ontsteking van anaal kanaal en rectum
 behandeling anale Crohn kan enkel slagen als luminele aandoening (iliitis) onder controle is
dus moet agressief behandeld w (oa anti-TNF)
Gangreen van Fournier






= synergistische (Gram- aeroben + anaeroben) necrotiserende fasciitis in perirectale,
perineale en genitale regio met trombosen → gangreen van weefsels en huid
fataal verlopend indien te laattijdige en/of inadequate diagnose en behandeling!!
risicofactor: immuungecomprommiteerde pt (diabetes, cirrose, NI, onderliggend oncologisch
lijden, AB, …)
diagnose
o klinisch
o indien nodig
 CT/MR voor opsporen ‘occulte’ abcessen
 endo-echografie: goede resolutie maar pijnlijk
behandeling
o incisie en ‘deroofing’ op afstand van sfincterapparaat
 dus geen fistelbehandeling bij eerste abces (meestal)
o gangreen van Fournier
 breedspectrum AB IV
 breed, radicaal debridement
 derivatieve colostomie
 soms: rectumamputatie nodig
prognose
o 10 – 35% recidief abces met fistelvorming
164 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o continentie: intact na incisie en drainage (afhankelijk van hoeveelheid sfincterweefsel dat
genecrotiseerd is)
Hidradenitis suppurativa (acnea inversa, ziekte van Lange–Verneuil)






is chronische aandoening van apocriene zweetklieren
o begint vanaf puberteit
o w veroorzaakt door occlusie van haarfollikels
voorbeschikkende factoren: roken en obesitas
oorzaak: chronische acneiforme ontsteking vd zweetklieren thv oksel, lies, perineum,
bilplooien, inframammair
klinisch
o recidiverende abcedaties
o sinus-fistelvorming (heel veel fistels)
o verlittekening
DD bij aantasting thv perineum
o Crohn (hier is overigens vaak enige associatie mee)
o venerische ziekte
o …
behandeling
o conservatief
 rookstop
 incisie en drainage van abcessen
 AB (tetracyclines)
 lokale zorgen
o anti-TNF-α w geprobeerd
o igv recidief: radiale excisie met split-thickness huidgreffen
Anale jeuk



frequente klacht
al dan niet met aanwezigheid zichtbare huidletsels
kan veel oorzaken hebben
o hygiënische factoren → 2 extremen kunnen beiden oorzaak zijn
 overdreven wassen met alkalische geparfumeerde zeep
 onvoldoende hygiëne vb. obesitas en overvloedig zweten
o dermatologische aandoeningen: perianale manifestatie van eczeem, schimmelinfecties,
lichen, comedonen en psoriasis
 psoriasis inversa: gekenmerkt door roodheid en huiderosies zonder typische witgrijze
schilfers
 gebruik crèmes en zalven obv antibacteriële agentia, antimycotica, lokale anesthetica
en corticosteroïden
 vaak in combinatie
 kunnen huidirritatie en contactallergie veroorzaken
 comedonen kunnen door surinfectie en secretie van vocht leiden tot anale jeuk
o proctologische oorzaken
 door vochtverlies → jeuk
 ondermijnde fissuren
 interne hemorroïden graad 4
 fistels
 anale Crohnletsels
 condylomata acuminata
 passieve faecale incontinentie met onwillekeurig verlies kleine hoeveelheden faecaal
vocht of ontlasting
o internistische oorzaken
 chronische diarree
 galzuren en proteasen in stoelgang kunnen zenuwuiteinden in epidermis irriteren
165 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 diarree kan resulteren in incontinentie → verdere toename huidirritatie en jeuk
 pt’en met diabetes mellitus en CNI: frequenter last van anale jeuk
 bij diabetes mellitus: schimmelinfectie (Candida) kan recidiverend voorkomen
 oxyuren en andere darmparasieten (niet te missen oorzaak)
o pruritus ani: bij significant deel vd pt’en kan geen evidente oorzaak jeuk w aangetoond
(dus idiopathische aandoening)
 psychologische factoren spelen wsl rol: vnl nerveuze pt’en
 door secundair krabben en wrijven: verdikte geërodeerde huid (te vergelijken met
neurodermitisbeeld) → toename klachten
klinisch onderzoek: bevindingen kunnen zeer uiteenlopend zijn
o mogelijke afwijkingen bij inspectie
 perianaal erytheem
 huidatrofie (vaak secundair aan topisch steroïdengebruik)
 huidverdikking met lichenficatie
 ragaden
 erosies
 krab- en wrijfletsels
 vochtig eczeem
o proctologisch onderzoek met spreiden vd aarsplooien en anusscopie
 in licht stellen ondermijnde chronische fissuren, condylomata, fistelopeningen, Crohnanus, oxyuren, prolaps, lage sfinctertonus en soiling
 rectoscopie: obligaat om oa proctitis te detecteren
o aanvullende onderzoeken die geïndiceerd kunnen zijn
 faecesonderzoek op parasieten
 huidbiopsie bij vermoeden van ziekte van Paget of dysplastische HPV-geïnduceerde
letsels
 bloedonderzoek ter uitsluiting DM of CNI
therapie
o vss doelen
 nastreven van correcte anale hygiëne
 elimineren van crèmes en zalven met gemengde samenstelling (enkel geschikt voor
kortstondig gebruik bij hemorroïdale crisis)
 causale behandeling van proctologische en internistische onderliggende aandoeningen
 behandeling van specifieke dermatologische ziekten
 optimalisatie van stoelgangsconsistentie igv diarree en incontinentie
o hygiëne
 vermijden van gebruik van
 geparfumeerde alkalische en zure zepen of gels
 voorbevochtigde doekjes
 wassen: best met koud water zonder zeep
 vermijden
 te strakke kledij die kans op zweten en anale irritatie verhoogt
 gekleurd en synthetisch ondergoed dat contactallergie kan geven
 viscieuze cirkel van krabben en wrijven (ook met toiletpapier) moet onderbroken w
o causale behandeling
 oxyurasis: effectief behandelbaar met 100 mg mébendazole ’s morgens
 te herhalen na 14 dagen
 alle contacten van pt: gelijktijdig behandelen
 behandeling proctologische aandoeningen en specifieke dermatologische ziekten
o symptomatische behandeling
 crèmes of zalven obv steroïden (vb. betamethasone)
 afwisselen met pasta op basis van ZnO en antimycoticum (miconazole)
 topische steroïden max enkele weken gebruiken om huidatrofie te vermijden
 na kuur met steroïden: onbeperkt zalf obv ZnO aanbrengen (oa bij zweten, fietsen,
…)
166 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

igv refractaire, ernstige jeuk (vnl bij pt’en met atopische constitutie): antihistaminicum
PO (vb. dimentindene of cetirizine)
 ’s avonds voor slapengaan
 effecten
 causale behandeling
 hebben ook slaapbevorderend effect waardoor ze krabben voorkomen
Condylomata acuminata





oorzaak: infectie van Humaan PapillomaVirus (HPV)
o ontstaan van intra-epitheliale goedaardige tumoren (wratten)
 kunnen leiden tot anaal squameus epithelioom zoals thv cervix
 HPV type 6, 11: anogenitale wratten
 HPV type 16, 18: anogenitaal squameus Ca
o seksueel overdraagbaar
microscopie
o acanthotisch verdikt, papillomateus gestructureerd, gewoonlijk normaal uitrijpend
malpighiaans epitheel
o bij productieve virale infectie: aanwezigheid koilocyten
 =
plaveiselcellen
met
perinucleaire
vacuole
en
vergrote,
onregelmatige
hyperchromatische kern
 immuunhistochemische kleuring: capsideproteïnen van virale partikels in kernen van
koilocyten zichtbaar
o laag- en hooggradige squameuze dysplasie kan voorkomen
o ontaarding tot plaveiselcelcarcinoom is beschreven
symptomen: wratachtige letsels thv perianale (soms zelfs in anaal kanaal) en genitale regio
(+ ook vagina en cervix)
behandeling
o lokale applicatie antivirale (cidofovir) of cytostatische zalf (imiquimod, podophylline, 5-FU,
…)
o excisie of (foto)coagulatie na biopsies
o follow-up
o behandeling van partner(s)
DD zeer zeldzame maar destructieve toestanden
o Giant condyloma (Buschke – Loewenstein tumor)
o verruceus carcinoom
Kwaadaardige tumoren van anaal kanaal
Spinocellulair epithelioma van anaal kanaal
 zeldzame tumor (maar meest frequente anaal kanaal tumor)
 risicofactoren
o intra-epitheliale letsels (AIN: anal intra-epithelial neoplasia) tgv HPV zijn precursoren →
dienen nauwgezet gevolgd te w
o receptieve anale intercourse
o SOA’s
 letsel presenteert als atypisch pijnlijk en friabel ulcus
 klinisch onderzoek
o induratie met/zonder ulceratie van anale huid of juist in anaal kanaal
o tekenen van HPV-infectie
o tumor metastaseert naar inguïnale klieren
 diagnose
o anaal onderzoek
 al dan niet onder narcose
 met biopsie bij iedere verdachte induratie
o microscopisch: vss varianten
167 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 keratiniserende
 niet-keratiniserende
 basaloïde/cloacogene
o DD met andere anaal kanaal tumoren
staging
o NMR klein bekken: inzicht in lokale uitgebreidheid vd tumor
o CT bekken: evaluatie inguïnale kliermetastasen
o CT thorax: uitsluiten longmetastasen
o PET-CT: PET-avide tumor (upstaging in ong 20%)
behandeling
o standaard primaire behandeling: gecombineerde radiochemotherapie
 externe bestraling (+ evt. brachytherapie) + 5-FU en mitomycine-C
 schema geeft aanleiding tot vrij belangrijke acute toxiciteit
 prognose
 3-jaars DFS (disease-free survival) van 75% te verwachten
 grotere tumoren (> 5 cm): duidelijk slechtere prognose
 laattijdige morbiditeit: optreden rectovaginale fistel (bij behandeling anterieur gelegen
tumoren
o 8 weken na beëindigen radiotherapie: beoordeling resultaat
 volledige klinische respons
 partieel klinische respons
 verdere regressie kan optreden tot 9 m na behandeling
o igv onvolledige respons, rest-tumor of tumorrecidief: salvage heelkunde
 brede abdominoperineale rectumamputatie (evt. met uitruimen inguïnale klieren)
 owv gecreëerde brede perinaal defect: lokale flapreconstructie (myocutaan) vaak
noodzakelijk
Andere anaal kanaal tumoren
 adenocarcinoom → R/ chirurgie
 mucineus adenocarcinoom
 maligne melanoom (zeer zeer zeldzaam, vaak al veel meta’s dus hoge mortaliteit)
 …
Constipatie: slow transit en obstructed defaecation

anamnestisch en klinisch: onderscheid maken tss
o slow colon transit: verminderde defaecatiefrequentie (< 1x/3d)
o moeilijke ontlasting: dyschezie of ‘outlet obstruction’
 = anorectale obstipatie
 colorectaal carcinoom of organische stenose/compressie steeds uitsluiten!
 oorzaken
mechanismen
evaluatiemethode
abnormale rectale compliance
rectale compliance
gestoord gevoel
compliance + gevoelsdrempels
onvoldoende expulsiekracht
defecometrie
onvoldoende relaxatie van sfincterbarrière
- interne sfincter
x manometrie
x rectale biopsies (Hirschsprung)
- externe sfincter en m. puborectalis
x RX (colpocysto-)defecografie
x defecometrie (ballonexpulsie)
x (EMG)
anaal kanaal
klinisch onderzoek (elasticiteit)
obstructie van anaal kanaal
RX (colpocysto-)defefografie
 deficiënt anorectaal gevoel
 DM
 lumbosacrale neuropathieën
 onderdrukt rectaal gevoel: megarectum
168 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 psychogene factoren (pot refusal syndroom)
 vergroot rectaal reservoir
 onvoldoende relaxatie vd interne sfincter
 Hirschsprung
 megarectum
 onvoldoende relaxatie van externe sfincter en m. puborectalis
 anismus (+ vaginisme) = spastische bekkenbodem
 anale fissuur
 onvoldoende diameter van anale kanaal
 onvoldoende of inefficiënte perskracht
 buikwandatonie, hernia diafragmatica, dyspnoe
 scyballeuze stoelgang (dieetfouten, spastisch colon)
 rectocoele, ectopic anus
 anale blockage door rectorectale invaginatie (interne prolaps)
o combinatie van beiden
bijkomende onderzoeken
o transittijd dmv radio-opake pellets
o RX colpocysto-defecografie
Anorectale incontinentie



ernst
o subjectief volgens symptomen en interpretatie
 partiële incontinentie: incontinentie voor flatus of vloeistof (mucus, diarree)
 volledige incontinentie: incontinentie voor vaste stoelgang (urge incontinentie)
 scoresystemen
o objectief
 rectale infusietest (RIT)
 ballonretentietest (BRT)
oorzaken
mechanismen
evaluatiemethode
reservoir
x capaciteit, compliance
x rectoscopie, RX
gevoel
- ‘rectopelvisch’
ballonretentietest + gevoelsdrempels
- anaal
elektrische sensibiliteit
sfincters (IAS, EAS, m. puborectalis)
x endo-anale echo, (NMR)
x manometrie, …
x RX procto-defecografie
x SF-EMG, PNTML
epitheel
anuscopie
o rectale oorzaken
 resectie rectum zonder reconstructie met reservoir = low anteror resection syndroom
 ontsteking of sclerose van rectum (CD, UC)
o dysfunctie van interne sfincter → soiling en incontinentie voor flatus
 perianale fistels en fisteloperaties, sfincterotomie
 denervatie
o dysfunctie van externe sfincter en m. puborectalis → faecale incontinentie
 sfincterscheur, rectale prolaps, neurologische aandoeningen
 denervatie (n. pudendus neuropathie) tgv moeilijke vaginale bevalling(en), chronisch
persen, …
 congenitale misvormingen (oa innervatiestoornissen door sacrale misvormingen)
opmerking: pseudo-incontinentie
o = overloopincontinentie bij rectale fecale stase of impactie
o vnl bij jonge kinderen (5 – 10 jaar) en bejaarden
169 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Rectale prolapssyndromen: externe en interne rectale prolaps







etiologie
o obstipatie en elongatie van rectale ‘ligamenten’ (verminderde suspensie)
o verzwakte bekkenbodemmusculatuur (verminderde ondersteuning)
voorkomen
o zeldzaam bij jonge kinderen (< 5 jaar)
o meestal bij vrouwen
graden
o rectorectale invaginatie of interne prolaps
o totale rectumprolaps (externe prolaps)
 alleen tijdens defaecatie, spontane reductie
 prolaps bij hoesten (en andere Valvaslva), rechtstaan
 continue prolaps
symptomen en klinisch onderzoek
o slijmsecretie en –verlies igv incontinentie
o RBPA (beperkt) door kwetsuren van mucosa en ‘solitair’ rectaal ulcus
o onderbroken defecatie en ‘outlet obstruction’
o tenesmen
o fecale incontinentie (in 70%) door
 denervatie
 chronische sfincterinhibitie
 anale stretch
o intermittente prolaps kan uitgelokt w door Valsalva, persen op wc
o openstaande anus bij interne sfincterinsufficiëntie
o PPA → hypotonie vd sfincters
o symptomen van geassocieerde afwijkingen
 rectocoele
 solitair rectaal ulcus
 enterocoele
 uterusprolaps, vaginale eversie (na hysterectomie)
diagnose
o RX (colpocysto-)defecografie
 beoordeling graad van invaginatie/prolaps/spontane reductie
 begeleidende aandoeningen: rectocoele, enterocoele, cystocoele, descending
perineum, anismus
o coloscopie: ‘solitair’ rectaal ulcus kan voorkomen
 niet steeds solitair en niet altijd geülcereerd
 kan voorkomen als anaal poliepoïdletsel (inflammatoire cloacogene poliep)
 microscopisch
 fibromusculaire hyperplasie vd lamina propria
 vaak inflammatie en ulceratie
 klierbuizen kunnen vast komen te zitten in submucosa = colitis cystica profunda
DD
o (prolaberende) rectumtumoren: villeus adenoom en carcinoom
o prolaberende hemorroïden
behandeling
o kind
 repositie(s)
 therapie van diarree of obstipatie (of malnutritie)
o volwassene
 rectopexie met prothese met
 ‘douglasectomie’
 verhogen van Douglas met/zonder colposuspensie
 sigmoïdresectie en rectale fixatie (vnl bij begeleidend dolichosigmoïd en constipatie)
 vnl bij hoogbejaarden
170 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015


transanale resectie
 STARR = stapled rectal resection
 TRANSTAR = transanal stapled resection
 mucosectomie (Delorme, Altemeier)
 sfinctersupplementatie: indien nog incontinent na 6 – 12 maanden
prognose
o rectopexie is steeds efficiënt qua prolaps
o graad residuele incontinentie w bepaald door
 begeleidende pudendusneuropathie
 interne sfincterinsufficiëntie
Rectocoele





verzwakking van rectovaginale septum met uitstulpen rectum naar vagina
komt voor na
o vaginale bevallingen
o langdurig en hard persen
symptomen
o vaginaal/perineaal bolgevoel na lang staan
o anorectale obstipatie (outlet obstruction)
 defaecatie vergemakkelijkt door ondersteunen vd vagina achterwand
o vaak symptomen van bekkenbodemspierdenervatie (cf. bevallingen, persen)
diagnose
o inspectie tijdens Valvalva
o PPA
 graad 1: uitstulping bereikt vulva niet
 graad 2: uitstulping reikt tot vulva
 graad 3: uistulping reikt tot buiten vulva
o RX defecografie
 grootte
 lokalisatie: supra-anaal, midden, hoog
 dikwijls begeleidende afwijkingen: sfincterscheur, rectumprolaps, enterocoele, …
behandeling
o posterieure colpo(perineo)rrafie = herstel septum
 met sfincterherstel bij geassocieerde sfincterruptuur
o recto-colpopexie indien geassocieerde rectorectale invaginatie, prolaps of enterocoele
171 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Aandoeningen van peritoneum en acuut abdomen
Inleiding: morfologische en fysiologische aspecten
Pariëtale en viscerale peritoneum
 oppervlakte: ± 2 m2
 peritoneale bekleding (mesotheel)
o gedraagt zich als ‘permeabel membraan’ met groot absorptie- en exsudatievermogen
o heeft fibrinolytische activiteit → geen verklevingen of vergroeiingen treden op
 deze functie gaat verloren bij ontsteking
 peritoneum w sensorieel bezenuwd
o pariëtale peritoneum: somatisch bezenuwd → gevolgen
 spierreflexen: spierweerstand
 lokalisatie van pijn, scherpe(re) pijn
 gerefereerde pijn vb. prikkeling vh peritoneum thv diafragma → schouder
o viscerale peritoneum w autonoom bezenuwd → gevolgen
 gevoelig voor uitrekking: vagale reflexen met cardiovasculaire effecten
 vage, doffe ‘viscerale’ pijn
 peritoneale holte
o heeft geen verbinding met buitenwereld behalve via tubae uterinae
o w onderverdeeld in compartimenten of zones
 herstel van peritoneaal defect gebeurt snel (dagen)
o vnl vanuit losse cellen in peritoneale vocht → restitutio ad integrum
o behalve igv ontstekingsreactie en/of andere ongunstige factoren: dan fibrose met
vergroeiing(en) = adhesies, briden
 vroeger: ‘chronische adhesieve peritonitis’
Acuut abdomen
Acute abdominale toestand = urgentietoestand waarbij dringende, specifieke medische hulp
noodzakelijk is om leven vd pt te redden
 acuut abdomen = plotse abdominale pijn (< 24 uur)
o met begeleidende symptomen vb. hoge koorts, shock, …
o die snelle interventie vergen: vaak chirurgisch (maar niet altijd!)
 dikwijls moet dringende operatie overwogen/uitgevoerd w
 acuut abdomen kan veroorzaakt w door heterogene groep pathologieën → 4 ‘patronen’
o peritonitis
o obstructie
o ischemie
o bloeding
 acuut abdomen = urgentie voor verschillende clinici
o algemeen arts
 toestand waarbij arts na korte evaluatie toestand vd pt moet onderkennen
 pt al dan niet onmiddellijk verwijzen naar ziekenhuis
o ziekenhuisarts
 bijna uitsluitend obv klinisch onderzoek vermoeden diagnose stellen → bevestigen door
beperkt aantal niet-tijdrovende onderzoekingen
 (zeer) snel overgaan op behandeling
o chirurg: meestal spoedoperatie
 graad van dringendheid kan variëren
 uiterst dringend vb. fulminante bloeding, strangulatie
 dringend binnen uur vb. peritonitis
 semi-urgent vb. mechanische darmobstructie
 juiste aard van pathologie die aan grondslag acute abdomen ligt: soms pas tijdens
ingreep vastgesteld
172 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



zelfde geldt dus ook voor juiste aard vd uit te voeren procedure
afhankelijk van beschikbaarheid en kwaliteit van preoperatieve diagnostische
beeldvorming
 voorafgaand en gelijklopend met urgente ingreep: nog andere belangrijke medische
maatregelen
 monitoring vitale parameters
 instellen therapie
 antibiotica
 IV vocht en elektrolyten en/of transfusie
snelheid waarmee juiste behandeling van acute abdomen w ingesteld bepaalt prognose
o overgelaten aan spontane verloop: toestanden dikwijls fataal tgv
 onmiddellijk tgv hypovolemische shock (vb. fulminante bloedingen)
 na 24 – 48u tgv septische en/of toxische shock
 vb. diffuse peritonitis
 vb. strangulatie
 binnen 3 – 5 dagen tgv multipel orgaan falen (multiple organ system failure, MOSF)
 nierfalen: anurie
 respiratoir falen: shocklongen
 leverfunctiestoornissen met oa stollingsstoornissen
 cerebrale stoornissen
 intestinale stoornissen: stressulcera, paralyse, acalculeuze cholecystitis
o in beginstadium: niet altijd mogelijk te voorzien hoe acute abdominale toestand zal
evolueren
 mogelijke evoluties
 evolutie in slechte zin
 beperking of regressie proces (evolutie in gunstige zin)
 noodzaak: iedere pt met acuut abdomen serieus nemen → zeer nauwlettend opvolgen!
o ‘best outcome’ van acuut abdomen
 enkel opereren wanneer noodzakelijk en minimaal nodige doen om pt stabiel te krijgen
(vb. enkel ischemisch stuk darm eruit halen) → nadien in verdere stappen
 noodzakelijke operatie niet uitstellen en maximale doen wanneer geïndiceerd
o owv levensbedreigend karakter van acuut abdomen: bij vooraf gekende pathologie
etiologische behandeling instellen → preventie risico van acuut abdomen op later tijdstip
 = ‘preventieve therapie’
 want acute abdominale toestanden zijn vaak verwikkeling van al langer gekende en
gediagnosticeerde aandoeningen
 maar kan ook eerste manifestatie van aandoening zijn!
Peritonitis
Algemeen: peritonitis
 meest typische vorm v acuut abdomen → term ‘acute buik’ w dikwijls als synoniem gebruikt
 heel heterogene aandoeningen zijn oorzaak
Indeling
 volgens uitgebreidheid
o gelokaliseerde (plaatselijke) peritonitis w veroorzaakt door orgaanletsel
 plastronvorming
 = verkleving met omgevende organen
 ontstaat na 2 – 3 dagen
o diffuse (veralgemeende, gegeneraliseerde) peritonitis
 volgens aard van exsudaat
o chemische (aanvankelijk ‘aseptische’) peritonitis
 maag-duodenumvocht
 perforatie van ulcus
173 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 trauma
 gal (choleperitoneum): perforatie door trauma
 pancreassecreet
 acute pancreatitis
 trauma
 meconium peritonitis: na intra-uteriene darmperforatie
 bloed (hemoperitoneum)
 ruptuur extra-uteriene zwangerschap
 lever- of miltruptuur
 aorta-aneurysmaruptuur
 urine
 cystevocht
 vreemde voorwerpen (corpus alienum)
o septische (purulente of faecale) peritonitis
 door 1 micro-organisme
 tbc-peritonitis
 streptokokken, pneumokokken, … peritonitis bij immuunsuppressie
 vb. bij chemotherapie, transplantatie, HIV
 w behandeld met AB
 door mengflora
 surinfectie van chemische peritonitis (na 6 uur)
 bij ontstekingsziekte van orgaan: acute cholecystitis, appendicitis, diverticulitis,
adnexitis (PID = pelvic inflammatory disease)
Pathofysiologie
 permeabiliteit van peritoneale bekleding
o exsudatie van
 sereus vocht (sereuze peritonitis) → factor hypovolemie bij diffuse peritonitis
 fibrinerijk vocht → vergroeiingen (briden, adhesies, ‘chronische adhesieve peritonitis’)
 fibrineuze peritonitis met pseudomembranen → afkapseling van gelokaliseerde
proces → gelokaliseerde plastische peritonitis (plastron) → vergroeiingen
 WBC → purulente peritonitis
o absorptie van bacteriën → sepsis
o absorptie van (endo)toxines → toxinemie → MOSF (of MOSD) → vaak uiteindelijke
doodsoorzaak bij ernstige, diffuse peritonitis
 reflectoire gevolgen van peritoneale prikkeling
o symptomen van pijn en spierweerstand
o reflectoir braken (bijdrage aan hypovolemie)
o paralytische ileus
 vnl bij diffuse peritonitis
 bijdrage aan hypovolemie
174 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Evolutie
 afhankelijk van oorzaak, exsudaat (terrein, besmettende kiemen), afweervermogen (lokaal
en algemeen) vd gastheer


chemische peritonitis
o vb. ulcusperforatie
o w meestal septisch na 6 uur spontane evolutie
diffuse faecale peritonitis is fataal na evolutie 3 – 5 dagen
Symptomen
 zijn afhankelijk van
o duur vh bestaan: wanneer meldt pt zich?
 vroegtijdig
 laattijdig
o uitgebreidheid van ontstekingsproces
 gelokaliseerd
 diffuus
o aard van ontsteking en van exsudaat
 chemische peritonitis
 etterige peritonitis
 faecale peritonitis
 soorten symptomen
o symptomen van oorzakelijke orgaanziekte
 duidelijkst in begin
 vb. appendicitis, acute cholecystitis, diverticulitis, …
o acute gelokaliseerde peritonitis
 vnl lokale, plaatselijke symptomen beperkt tot deel vh abdomen
 minder uitgesproken algemene symptomen
o acute diffuse (vrije) peritonitis
 lokale symptomen verspreid over ongeveer hele abdomen
 algemene symptomen snel evoluerend in intensiteit
 symptomen ‘op afstand’: MOSF
 lokale symptomen
o acuut ontstane buikpijn verergerend door bewegen
o gevolgd door braken
 algemene symptomen
o koorts
o tekenen van dehydratatie
o tekenen van intoxicatie met facies peritonealis
175 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Klinisch onderzoek
 symptomen en bevindingen bij gelokaliseerde en diffuse peritonitis
INSPECTIE
costale ademhaling
PALPATIE
pijn
spierweerstand
rebound tenderness
PERCUSSIE
pijn
leverdofheid weg

gelokaliseerde peritonitis
diffuse peritonitis
bij bovenbuikperitonitis
++
gelokaliseerd
gelokaliseerd
gelokaliseerd
diffuus
tot plankhard
diffuus
gelokaliseerd
diffuus
perforatie maag, duodenum,
colon
+
–
peritoneaal exsudaat
gelokaliseerd
AUSCULTATIE
paralyse
–
+
PPI
cri du Douglas
bij onderbuikperitonitis
+
ALGEMENE TEKENS
koorts
37,5 – 38,5
39,5 – 40
dehydratatie
(–)
++
intoxicatie
–
+++
facies peritonealis
–
+
symptomen en klinisch onderzoek bij plastron
o recente voorgeschiedenis van miskende abdominale infectie (3 – 4 dagen)
o KO
 koorts?
 subfebrillitas
 abceskoorts igv plastron met abces
 vage slecht aflijnbare pijnlijke massa
 (wat meer ingeperkte) tekenen van lokale peritonitis
 evt tekenen van darmobstructie
Diagnose
 peritonitis = klinische diagnose!
 biochemie: WBC, CRP, amylase, …
 RX AE
o aspecifiek en soms misleidend
o behalve: vrije lucht onder diafragma = zekerheidsteken v luchthoudende orgaanperforatie
 CT = eerstelijns diagnostisch onderzoek bij acuut abdomen!
o heeft hogere gevoeligheid dan echografie
Gelokaliseerde acute peritonitis: frequentste topografische vormen
 thv RFI
o oorzaken
 acute appendicitis, appendiculair plastron en abces
 ileitis terminalis (ziekte van Crohn)
o symptomen: rechterfossasyndroom
 thv LFI
o oorzaken: diverticulitis van sigmoïd
o symptomen: linkerfossasyndroom
 thv Douglasholte (pelvische peritonitis, Douglasabces)
o oorzaken
 adnexitis
176 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 appendicitis
 diverticulitis van sigmoïd
 rest van diffuse peritonitis
o symptomen
 rectitis
 ‘diarree’ = slijmverlies
 valse stoelgangsnood
 dysurie
 leukorree
o diagnose: PPA
 cri du Douglas
 gebombeerde Douglas
thv subdiafragmatische ruimte (subfrenisch, subdiafragmatisch abces)
o oorzaken
 leverabces
 miltpathologie
 uitbreiding van subhepatisch abces
 rest van diffuse peritonitis
o symptomen
 aspecifieke, infectieuze symptomen
 pleurale prikkeling, exsudaat
 diafragmaprikkeling: hik
o diagnose
 RX diafragma, RX thorax
 hoogstand diafragma
 pleura-exsudaat
 CT
thv subhepatische streek (subhepatisch abces)
o oorzaken
 acute cholecystitis
 gedekte maag-duodenumperforatie
 retrocaecale appendicitis
Behandeling
 preventieve behandeling = aandoeningen waarvan bekend is dat ze kunnen evolueren naar
peritonitis preventief behandelen
o vb. appendectomie vóór appendicitis perforeert
o vb. sigmoïdresectie electief vóór opnieuw ontstaan van verwikkelde diverticulitis
o vb. cholecystectomie vóór ontstaan cholecystitis
 diffuse peritonitis
o drie pijlers
 IV vocht, reanimatie, indien nodig ITE postoperatief
 breedspectrum AB-therapie
 urgente laparotomie/laparoscopie (tenzij voor pancreatitis)
o chirurgie bestaat uit
 toilet van pertioneale caviteit: lavage met warm fysiologisch serum
 behandeling van orgaanperforatie of ontsteking (source control!!)
 rafie: maag/duodenum ulcusperforatie
 resectie vd septische oorzaak: appendix, darmsegment (met stoma), galblaas
 peritoneale drainage
 lokale drainage
 maar ook drainage van Douglas-holte en subfrenische ruimten (profylactisch)
want zijn meest declieve ruimten bij neerliggende pt
 Douglas abces → dysurie
 subfrenisch abces → oppervlakkige ademhaling vd pt
177 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
indien nodig: geplande relaparotomie(s) om 1 – 2 dagen bij ernstige, diffuse peritonitis
 ‘on demand’ vb. ikv CRP, kliniek, CT-scan, …
 igv ischemie: na 12 – 24u relook
 andere indicaties: na 24 – 48u
 vb. faecale peritonitis: etappenlavage (vss keren in buik gaan om te spoelen tot het
proper is → dan terug sluiten)
gelokaliseerde peritonitis
o bij vroegtijdig stadium van gelokaliseerde peritonitis
 urgente laparoscopie/laparotomie + evt AB-therapie → indicaties
 pathologie waarvan geweten is dat ze evolueert naar diffuse peritonitis vb.
appendicitis
 bij twijfel over oorzaak
 bij pathologie waarvan geweten is dat gelokaliseerde peritonitis dikwijls regresseert
onder AB-therapie: conservatieve therapie ter ‘afkoeling’ (AB-therapie en IV vocht)
 onder nauwgezet medisch toezicht
 vss evoluties mogelijk
 afkoeling vh proces → na 6 weken: behandeling van à froid oorzakelijk proces
 symptomen diffuse peritonitis ontstaan → urgente laparotomie
 lokale peritonitissymptomen regresseren niet binnen 2 – 3 dagen
 geen regressie te verwachten of abcesvorming aanwezig
 ingreep geïndiceerd vb. percutane drainage onder CT-geleide
 deze strategie w verlaten voor acute cholecystitis
 redenen
 urgente ingreep kan veilig uitgevoerd w
 risico van recidief voor ingreep te vermijden
 beperking globale hospitalisatieduur en werkverlet
 DUS onmiddellijk cholecystectomie voor cholecystitis indien begonnen sinds < 2
dagen
o bij laattijdig stadium gelokaliseerde peritonitis (plastron)
 als gelokaliseerde peritonitis pas w vastgesteld op stadium plastronvorming: optimale
ogenblik voor chirurgisch ingrijpen voorbij
 vb. pericholecystitis (> 2 dagen symptomen), peridiverticulitis, periappendicitis,
gedekte maagperforatie
 redenen
 pt heeft bewezen te beschikken over goed afweermechanisme
 operatieve ingreep zou in dit stadium belangrijke orgaanschade veroorzaken bij
vrijmaken plastroneuze massa
 bij diagnose plastron
 start medische behandeling
 AB-therapie
 IV vocht
 NPO
 hospitalisatie: nauwkeurige opvolging evolutie lokale (abdominale) en algemene
toestand
 igv regressie ontstekingsproces: oorzakelijke pathologie opsporen (observatie)
 regressie is meestal binnen 4 – 5 d
 als pathologie van heelkundige aard is: 6 weken later à froid opereren na
volledige klinische regressie vd massa
 igv evolutie naar abces in plastron: ingreep
 diagnose obv hectische koorts, fluctuerende massa, echografie, CT-scan
 ingreep
 echo- of CT-geleide punctie en drainage
 desnoods heelkundige drainage: operatie beperkt zich tot externe
drainage vh abces via meest directe weg
 vb. Douglasabces via transrectale drainage


178 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 6 weken later: oorzaak à froid heelkundig behandelen
 igv evolutie naar diffuse peritonitis door plastron-abcesruptuur naar peritoneale
holte: urgente laparotomie aangewezen
Prognose
 hangt van vss factoren af
o ernst vd aandoening
o pt-gebonden factoren vb. leeftijd, begeleidende aandoeningen
o adequaatheid van therapie(ën)
 diffuse ernstige peritonitis: mortaliteit ong 30%
o purulent 20%
o biliair 17%
o faecaal 38%
Opmerking: abdominaal compartimentsyndroom
 = verminderde perfusie van intra-abdominale organen (inclusief nieren) door plotse toename
vd intra-abdominale druk
o normaal: intra-abdominale druk (IAP) 3 – 15 mmHg
o pathologisch: IAP > 20 mmHg
 intra-abdominale druk w meestal gemeten via druk id blaas
 oorzaken kunnen intra- of retroperitoneaal gelegen zijn
o peritonitis
o pancreatitis
o bloeding (aneurysma, trauma)
o obstructie
o pneumoperitoneum bij (te langdurige) laparoscopie
o sluiten reuze-eventratie
o gastroschisis
 pathofysiologie
o respiratoire distress
 restritctief longlijden
 R-L shunt (respiratoire acidose)
o cardiovasculair: verminderde cardiac output tgv
 verminderde veneuze return
 gestegen afterload
o verminderde renale perfusie: oligo- of anurie
o verminderde splanchnische perfusie
 ischemie
 bacteriële translocaties
o cranieel: gestegen intracraniële druk (door gestegen intrathoracale druk en CVD)
 behandeling
o zorgen voor adequaat circulerend volume
o abdominale decompressie!
 ‘laparostomie’ Wittmann patch
 aangewezen vanaf 20 mmHg intra-abdominale druk
o progressieve abdominale sluiting
 vb. VAC-systeem
Obstructie of ileus
Obstructie of ileus = afwezigheid transit door dunne dam en/of dikke darm
Indelingen
 soorten
o organische of mechanische ileus
179 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
opmerking: mechanische ileus kan overgaan in (decompenseren tot) paralytische ileus
tgv overdistentie
o strangulatorische ileus = organische of functionele ileus gepaard gaande met
hypoperfusie van darmsegment
o functionele of paralytische ileus = transitstoornis tgv dismotiliteit (dus zonder organische
oorzaak)
graden
o subobstructie
o volledige obstructie
lokalisatie



o hoge dundarmobstructie
 opm: thv slokdarm, maag en duodenum eerder sprake van ‘stenose’ dan obstructie
o lage dundarmobstructie
o colonobstructie
Pathofysiologie
 mechanische ileus
o naargelang oorzaak: ileus kan beginnen als subobstructie of obstructie
 subobstructief letsel: toestand kan vrij vlug evolueren naar volledige obstructie
 door
 oedeemvorming
 stase min of meer vaste substanties in lumen boven vernauwing
 mogelijk reversibel als stase opgeheven kan w door maag- of darmsonde
 volledig obstructief letsel
 intraluminele druk boven stenose stijgt snel omdat
 aangevoerde secreties en voedselbestanddelen stagneren
 absorptiestoornis en hypersecretie in proximaal uitgezette oedemateuze
gedeelte snel ontstaan
 gevolg: darminhoud loopt terug tot in maag → galbraken of fecaloïd braken (afh
van hoogte vd stase)
 stadium is reversibel door opheffen vd stase
 indien niet opgehoffen: proximaal van obstructie motorische uitputting
(decompensatie) → mechanische obstructie gaat over in (secundaire)
paralytische ileus
o tgv distentie: intraluminele druk en vnl intramurale druk kunnen hoger w dan capillaire
perfusiedruk → vascularisatiestoornissen: ischemie (hier ook ‘secundaire strangulatie’)
 stadium is irreversibel
 gangreneuze darmwand zal perforeren/ruptureren (vb. caecum igv sigmoïdobstructie
door carcinoom) → faecale peritonitis
o ook ernstige algemene stoornissen
 vocht- en elektrolytenverlies is variabel maar meestal groot tgv
 overvloedig braken
 stagnatie van secreties in darm proximaal van obstructie → opgestapelde vocht is
verloren voor circulatie
 hypersecretie in darm proximaal vd obstructie
 ionenstoornissen?
180 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



hoge dundarmobstructie (inclusief pyloor- en duodenale stenose) → ernstige
ionenstoornissen
 lage dundarmobstructie → minder ionenstoornissen
 colonobstructie → weinig of geen ionenstoornissen
paralytische ileus
o primaire (veralgemeende) paralytische ileus: uitval vd motoriek vd hele dunne darm en
dikke darm
 vaak is ook maag afunctioneel (acute maagdilatatie)
 gevolgen
 hele GI inhoud stagneert
 diffuus darmoedeem en uitgesproken hypersecretie met massieve dilatatie alle
ingewanden
 absorptie gestoord
 ionenstoornissen en vochtverlies zijn ernstig
 soms is motorische uitval minder ernstig (darmparesie)
o secundaire (gelokaliseerde) paralytische ileus: beperkt tot één of enkele darmsegmenten
 vb. thv gelokaliseerde peritonitishaard – sentinelloop
 bij mechanische obstructie kan darmsegment proximaal vd stenose motorisch
decompenseren → ontstaan paralyse die beperkt blijft tot segment boven stenose
strangulatorische ileus
o strangulatie = gelijktijdige afklemming zowel darmlumen als bloedvoorziening vh
darmsegment
 DUS obstructie + darmischemie
o primaire strangulatie
 bloedcirculatiestoornis bestaat vanaf begin en gaat gepaard met mechanische ileus:
éénzelfde oorzaak snoert lumen darm en bloedcirculatie vh darmsegment af
 meestal is ischemie beperkt tot 1 darmsegment: ‘closed loop’
 door proximale en distale obstructie gelijktijdig
 vb. ingeklemde liesbreuk, strengbride, volvulus
o secundaire strangulatie
 igv uitgesproken distentie en intraluminele drukstijging bij mechanische obstructie:
intramurale druk proximaal van obstructie zo hoog dat perfusie gestoord w
 eerst beperken ischemische letsels zich tot mucosa van uitgezette darmsegment
 na enkele uren/dagen w alle lagen van darmwand ischemisch
 om zelfde reden kan ook bij paralytische ileus secundaire strangulatie ontstaan
o darmwandischemie leidt tot darmruptuur / perforatie
 opm: darmischemie of darmgangreen kan ook veroorzaakt w door primaire
vaatpathologie vd mesenteriële bloedvaten
 aanvankelijk en kortstondig spasmen
 gevolgd door darmparalyse vh betrokken segment, metabole acidose en intoxicatie
o bij strangulatie-ileus: steeds triade van gevolgen


ischemische darm w (na korte periode hypermotiliteit) afunctioneel
darm w permeabel (translocatie) voor toxisch exsudaat (bacteriën, toxines, …) dat zich
in lumen bevindt
 hierdoor: peritoneale prikkeling
181 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

 uiteindelijk treedt perforatie/ruptuur op met faeale peritonitis + septische shock
toxische darminhoud en toxisch peritoneaal exsudaat w massief geresorbeerd → snelle
ontwikkeling toxische shock
Voornaamste oorzaken van ileus
 mechanische ileus
o in lumen
 meconium ileus
 galsteen ileus
 vreemd voorwerp: alimentaire ileus, enteroliet (fecaloom, baroliet), ascariskluwen
o in darmwand
 aangeboren oorzaken
 ziekte van Hirschsprung
 darmatresie
 imperforatio ani
 duplicatie
 invaginatie
 sequellen van vroeger trauma of ontstekingen van darmwand met stenose /
littekenschrompeling thv darmanastomose
 ontstekingen
 ziekte van Crohn
 darmulcus
 perdiverticulitis
 tumoren!
o buiten darmwand
 ingeklemde breuken
 altijd eerst klinisch uit te sluiten: kijken naar navel, lies, dij !!!!
 interne herniatie
 doorheen omentum, lig. latum
 postoperatief (bariatrische chirurgie!: darmlissen kunnen onder gemonteerde
lissen draaien)
 briden
 congenitaal 5%
 postoperatief (kan lang voordien zijn!)
 tumoren (gynaecologische)
 endometriose
 volvulus
 paralytische ileus
o acute peritonitis en acute pancreatitis
o reflexmechanismen
 torsie van intraperitoneale organen, eierstokcyste, omentum, teelbal
 galsteencrisis, niersteencrisis
 retroperitoneale aandoeningen: ontsteking, operatie/trauma (hematoom)
 oorzaken op afstand: meningitis, hartinfarct, pleuritis
o ionenstoornissen (hypoK+)
o postoperatieve ileus (na laparotomie)
 strangulatorische ileus
o invaginatie
o volvulus
o ingeklemde breuk
o briden
o secundair vb. caecal blow-out
182 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Voorkomen naargelang frequentie en leeftijd
 mechanische ileus
Pasgeborene
ziekte van
Hirschsprung
meconium ileus
atresie
vreemd
voorwerp
malrotatie
ziekte van
Crohn
tumor
ingeklemde
breuk
peridiverticulitis
imperforatio ani
Kind
ingeklemde breuk
Volwassene
ingeklemde breuk
Bejaarde
tumor
fecalomen
galsteen ileus
Vrouwen
endometriose
compressie door gynaecologische
tumor
Na laparotomie (zelfs zeer laattijdig)
bride
Psychiatrische pt

vreemd voorwerp
volvulus
paralytische ileus
o vroegtijdig na laparotomie
o bij gal- en nierkoliek
o bij peritonitis en pancreatitis
o bij torsie intra-abdominale organen
o posttraumatisch
Symptomen en diagnose van leeftijd
 symptomen en biochemische afwijkingen bij ileus


zekerheidssymptomen bij alle vormen ileus
o afwezigheid flatus + stoelgang
o braken
heel variabel symptomencomplex qua intensiteit en aard: afhankelijk van
o graad vd ileus: subobstructie vs obstructie
o soort ileus: organisch, functioneel, strangulatie
o lokalisatie: hoge vs lage obstructie
o duur van bestaan: organische ileus → secundaire paralyse en evt secundaire strangulatie
183 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
biochemie
o elektrolytenstoornissen
o acidose: frequent bij (uitgebreide) strangulatie
 geen geïsoleerde klinische eigenschap of laboratoriumwaarde vertelt of darm
gestranguleerd is! (geïsoleerd gestegen lactaat mag niet enige gids zijn)
 niet wachten op koorts, leukocytose of acidose voor diagnose ischemische darm!!!
beeldvorming
o spiraal CT abdomen: hoge gevoeligheid in aantonen
 plaats
 oorzaak
 levensbedreigende complicaties
 vb. strangulatie: afwezige contrastcaptatie vd wand + in eindstadium aanwezigheid
lucht in darmwand (pneumatosis), mesenterische en portale venen
 vb. herniatie na bariatrische chirurgie: ‘whirl sign’
o RX abdomen overzicht staande
 lucht-vochtniveaus: orgelpijpbeeld
 niet sensitief voor beoordeling vasculaire verwikkelingen
Verwikkelingen van ileus
 hypovolemie en ionenstoornissen
 intoxicatie (en SIRS/MOSF) tgv resorptie toxines e.a.
 secundaire strangulatie door overdistentie
 dyspneu door druk op diafragma
 darmruptuur met faecale peritonitis: vnl bij colonobstructie en closed loop
 aspiratiepneumonie: verslikken bij braken
Behandeling
 igv geen symptomen van inklemming (beklemde breuken) of strangulatie: in eerste fase
medische behandeling
o NPO
o IV NaCl 0,9% met K-supplement en glucose 5% met K supplement
o GI-intubatie
 ten minste maagsonde → intraluminele druk en distentie (krampen) verminderen
 evt darmsonde, Cantor: geen meerwaarde over conventionele maagdecompressie
(en nadeel: geraakt moeilijk voorbij pyloor → vaak endoscopisch te plaatsen)
 zorgt niet voor pijnvermindering bij closed loop!
 bij aantal mechanische oorzaken obstructie die potentieel van voorbijgaande aard zijn:
proeftherapie enkele dagen voortzetten onder nauwgezet medisch toezicht
 vb. recente postoperatieve briden, CD bij acute opstoot
o bij sigmoïdvolvulus en bij invaginatie: in eerste instantie intraluminele desobstructie
beproeven mbv endoscopie of contrastlavement onder gedoseerde druk
o bij primaire paralytische ileus: parasympaticomimetica of prokinetica toedienen
 heelkundige behandeling
o indicaties voor urgente operatie
 irreversibele oorzaken van obstructie
 strangulatie of vermoeden ervan
 uitgesproken darmdistentie die niet afneemt door GI intubatie en aspiratie
 want mss closed loop!
 falen van endoluminele desobstrutiepoging (bij volvulus, invaginatie)
o indicaties voor semidringende operatie (na ong 2 d medische proeftherapie)
 alle andere, vermoedelijk niet-reversibele oorzaken van ileus vb. tumor
 gevallen waar conservatieve proeftherapie aangewezen was (acute CD, recente
adhesies zonder strangulatie) die niet spontaan op transit komen
 obstructie met voorgeschiedenis recidiverende subobstructies
o operatieve ingreep varieert naargelang onderliggende pathologie
184 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

ledigen van vochtopstapeling boven obstructie door leegmelken en afzuigen via
 preoperatief aangebrachte GI sonde
 enterotomie
resectie reseceerbare obstructieve letsels met reanastomose
behandeling niet-reseceerbaar obstructief letsel
 bypass entero-enterostomie of entero-colostomie voor letsels thv dundarm en colon
 colostomie voor letsels thv recto-sigmoïd


Bloeding
Hoge GI bloeding = bloeding proximaal van hoek van Treitz
 frequentie
o acute hoge bloedingen zijn veel frequenter (> 95%) dan acute lage bloedingen
o occulte lage bloedingen zijn veel frequenter dan occulte hoge bloedingen
 gevaarlijkste!!: stopt niet vanzelf → altijd gaan kijken
 oorzaken
o peptisch ulcus
 vnl thv DI (zeldzaam postbulbair)
 thv maag
 thv distale slokdarm igv reflux oesofagitis
o slokdarm- en maagkoepelvarices
o adenocarcinoom van slokdarm, maag en duodenum
o zeldzame oorzaken
 stressulcera
 medicamenteus ulcus (NSAIDs, corticoïden)
 gastritis
 goedaardige tumoren
 syndroom van Mallory-Weiss
 aorta-aneurysmafistel naar DIII (na vroegere aortagreffe)
 incarceratie van para-oesofagale hernia diafragmatica
 hemofilie
 spontane bloeding bij pt op coumarinederivaten vb. bloeding a. epigastrica
 …
 graden van bloedverlies
o intensiteit, duur en totale hoeveelheid bloedverlies w geschat door evaluatie circulatoire
toestand en hoeveelheid bloed die getransfuseerd moet w ter correctie van CVD
o vaak variabel debiet in loop vd tijd waardoor aanvankelijk subacute bloeding plots
hyperacuut w en vice versa
o mogelijke graden
 occulte, latente bloeding
 subacute bloeding: compenseerbaar door 500 cc bloed/8 uur
 acute bloeding: niet compenseerbaar door 500 cc bloed/8 uur
 hyperacute bloeding: niet compenseerbaar door massieve transfusie
 vaak ‘open vessel’ bloedingen of slokdarmvarices
 symptomen
o algemene symptomen: afhankelijk van debiet en totale hoeveelheid bloedverlies (evt
variabel in tijd)
 ferriprieve anemie
 syncope, nausea, onpasselijk, zweten
 hypovolemische shock: zweten, droge bleke slijmvliezen, snelle zwakke pols, lage BD,
lage CVD, snelle ademhaling, onrust
o lokale symptomen
 hematemesis: braken rood bloed met klonters of zwart, halfverteerd bloed
 bij syndroom van Mallory-Weiss: eerst braken maaginhoud → dan hematemesis
 dikwijls afwezig bij duodenumbloeding
185 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

anaal bloedverlies
 occulttest +
 melena (meestal)
 rood bloedverlies + klonters per anum bij massieve hoge GI bloeding (ook gevolg
van hyperperistaltiek)




DD
o latente GI bloeding: DD andere oorzaken van anemie
o hematemesis: DD epistaxis, hemoptoe
o anaal bloedverlies: DD lage acute intestinale bloedoorzaken
diagnose vd plaats en oorzaak
o anamnese en KO
 peptisch ulcus: ulcuslijden
 slokdarmvarices: cirrose + portale hypertensietekenen
 stress-ulcus: postoperatief, posttraumatisch
 medicamenteus ulcus
o oesofago-gastroduodenoscopie
behandeling: hemostase en causale behandeling indien mogelijk
o reanimatie en monitoring
 blaassonde → urinedebiet
 CVD-leiding
 correctie circulerend volume via IV katheter(s): colloïden, packed cells
 evt. intubatie (ook om aspiratie te voorkomen)
o bloedstelping
 endoscopisch indien mogelijk: injectie, coagulatie, ligaturen, …
 sonde van Sengstaken-Blakemore bij massief bloedende slokdarm- of maagvarices
 = sonde voor oesophagogastrische tamponade
 gevolgd door
 TIPSS
 zeer zeldzaam: heelkunde
 angiografisch of heelkundig als geen (definitieve) stelping endoscopisch verkregen kan
w: bij bloedverlies ≥ 2,5 L bloed/24 – 48u
o oorzakelijke (definitieve) behandeling indien mogelijk
o vb. ‘maagbloeding’
 goede veneuze access
 sedatie / ventilatie
 maagsonde
 spoelen met ijswater + (repeated) endoscopie
 selectieve arteriografie en coiling
 heelkunde
prognose
o afhankelijk van onderliggende pathologie en begeleidende aandoeningen
 slecht bij portale hypertensie, stress-ulcera
o afhankelijk van ernst en duur hypovolemische shock(s)
 bij massief preoperatief bloedverlies (5 – 6 L): ontstaan van stollingsstoornissen en
weefseloedeem → sterke daling prognose onafhankelijk van aard ingreep/pathologie
 tijdige indicatiestelling voor chirurgie noodzakelijk!
Lage intestinale bloeding
 = bloedingsplaats distaal van hoek van Treitz
o veel minder frequent (< 5%) dan hoge GI bloedingen
o meestal occulte en latente bloedingen
 oorzaken
o lage intestinale bloedingen waarbij bloeding hoofdsymptoom is
 carcinoom van colon of rectum > dunne darm
 poliepen van colon of rectum > dunne darm
186 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
ulcus tgv divertikel van Meckel
diverticulosis coli
angiodysplasie thv darm (vnl ileocaecaal)
anale pathologie
 hemorroïden
 fissuur
 zeldzame oorzaken: darmulcus
o ziektetoestanden waarbij bloeding voorkomt maar ziektebeeld gedomineerd w door
andere symptomen
 strangulatie
 invaginatie
 volvulus
 trombose vd a. mesenterica superior, a. mesenterica inferior (ischemische colitis)
 ontstekingen
 colitis ulcerosa en andere colitis
 ziekte van Crohn
o oorzaken vd bloedingen volgens leeftijd
bloeding = hoofdsymptoom
bloeding = bijkomend symptoom
kind
- divertikel van Meckel
- invaginatie
- poliep rectum, colon
- anale fissuur
volwassene - colorectaal carcinoom
- UC
- diverticulose
- CD
- angiodysplasie
- aorto-duodenale fistel
bejaarde
colorectaal carcinoom
- ischemische colitis
- trombose AMS
symptomen
o algemene symptomen afhankelijk van intensiteit bloeding (~ hoge GI bloedingen)
o lokale symptomen
 occulttest +
 melena bij pathologie thv R-colon of dunne darm
 rood bloed en klonters per anum
 bloed op faeces: distaal colon en rectum
 bloed nadruppelen na defaecatie: anale oorzaken
diagnose






o tijdens acute bloedingsfase
 eerst hoge GI bloeding uitsluiten door oesofagogastroduodenoscopie
 PPA en anuscopie voor opsporen anorectale bloedingsoorzaken
 coloscopie is technisch niet uitvoerbaar tijdens acute bloedingsfase
 beeldvorming
 CT angiografie: adequaat bij voldoende bloedingsdebiet van ong 1 mL/min
 angiografie w aangewend ter behandeling (want heelkundig lokaliseren tijdens
operatie faalt frequent)
o bij trage bloeding
 ileo-coloscopie na darmvoorbereiding
187 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
isotopenscan
 gelabelde RBC voor bloedingsplaats
 Tc-scan voor Meckel
 enteroscopie dmv ‘push enteroscopie’ of videocapsule kan nuttig zijn
behandeling
o conservatieve behandeling
 IV vocht en transfusie
 80% vd lage ‘acute’ GI bloedingen stoppen spontaan
 na stoppen bloeding en opsporen oorzaak: later electief chirurgisch ingrijpen
afhankelijk van oorzaak
 bij aanhoudende bloeding: RX-angiografie met hemostase dmv zeer selectieve
arteriële embolisatie (coiling)
o heelkundige behandeling
 urgente operatie: zelden aangewezen bij lage bloedingen
 zelfde normen voor indicatie als bij hoge GI bloedingen
 acute dundarmbloeding → enterectomie
 bij acute colonbloeding
 soms uitgebreide ‘blinde’ resectie nodig
 of evt tijdelijk stoma
 als arteriografisch bloedingsplaats exact is aangetoond: meer beperkte darmresectie
mogelijk als
 embolisatie niet lukte
 embolisatie resulteerde in ischemie (symptomen na 1 – 4 dagen)


Intraperitoneale bloeding (hemoperitoneum)
 oorzaken
o stomp abdominaal trauma
 milt- en leverruptuur
 mesenteriële laceraties
o iatrogene oorzaken
 leverpunctiebiopsie e.a.
 postoperatief na laparotomie
o extra-uteriene zwangerschap
o aneurysma aortaruptuur / viscerale arteriën
o stollingsstoornissen
 anticoagulatietherapie (slecht geregelde)
 bloedingsziekten:
hemofilie,
Henoch-Schönlein
purpura,
trombocytopenische purpura, …
o intraperitoneale tumoren
o postviraal spontane miltruptuur (vnl oudere mensen)
 symptomen
o peritonitistekenen: dikwijls weinig uitgesproken
o tekenen van diafragmaprikkeling: pijn thv schouders
o abdominale opzetting: metingen thv navel
o PPA: cri du Douglas
o algemene, cardiovasculaire tekenen van bloedverlies
 diagnose
o steeds aan mogelijkheid denken bij polytrauma of geopereerde pt
o als algemene toestand en nierfunctie het toelaten: CT met IV contrast
 laattijdige gevolgen
o vergroeiingen (diffuus)
o hemorragische pseudocyste
o surinfectie (translocatie) waardoor abces
 zelden purulente peritonitis
 behandeling: exploratieve laparotomie/laparoscopie voor
idiopathische
188 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o diagnose
 cave multipele bloedingsplaatsen/letsels
o causale behandeling
o evacuatie van bloed
Acute intestinale ischemie
Zie vroeger
Peritoneale vergroeiingen, adhesies, briden








fibreuze verklevingen tss organen onderling en/of met pariëtale peritoneum
ontstaan tgv
o congenitaal: 5%
o (doorgemaakte) peritonitis
o vroegere laparotomie/laparoscopie met manipulatie van ingewanden en/of beschadiging
van peritoneum
o intraperitoneale bloedingen (stomp trauma)
o vergroeiingen in breukzak
pathogenese
o peritoneale ontstekingsreactie + ongunstige factoren (fysieke en/of chemische
beschadiging) → beschadigde mesotheel verliest fibrinolytische activiteit
o fibrineuze exsudaat w
 ofwel afgebroken met resorptie en geen verkleving
 ofwel ‘omgezet’ tot fibrose (ingroei van fibroblasten) met ontstaan van definitieve
vergroeiing
 diffuus
 strengvormig (‘bride’)
o recent gevormde vergroeiingen versoepelen gedurende 6 – 12 weken maar verdwijnen
nooit
symptomen: niet noodzakelijk in verhouding tot uitgebreidheid vergroeiingen
o meestal geen symptomen
o vaag abdominaal discomfort tot ‘pijn’ door tractie bij bewegen, postprandiaal, …
o manifeste symptomen: meestal pas bij verwikkelingen
diagnose
o in afwezigheid verwikkelingen: heel moeilijk om causaal verband aan te tonen of met
grote waarschijnlijkheid te stellen tss symptomen en vb. radiologisch of laparoscopisch
vastgestelde vergroeiingen
o in electieve omstandigheden: RX transit of enteroclysma
 knik, vernauwing, …
 proximale dilatatie = bewijs van relevante transitstoornis
o bij obstructie en zeker bij (vermoeden) strangulatie: spiraal CT abdomen met contrast
DD
o stenose darmsutuur
o peritoneale metastasen
o nieuwe pathologie vb. breuken, carcinoom
verwikkelingen
o mechanische dundarmobstructie door strengvormige bride
 variabele graad intensiteit (subobstructie tot obstructie)
 variabel interval na causale factor (soms vele jaren)
o strangulatie van dundarmlis(sen)
behandeling
o bij strangulatie: urgente operatie met enterectomie igv gangreen
o bij postoperatieve mechanische obstructie
 vroegtijdig (< 6 – 8 weken) na vroege laparotomie: conservatieve poging
 GI sonde
 IV vocht
189 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 TPN
 constant medisch toezicht (cave strangulatie!)
 laattijdige postoperatieve obstructie
 conservatieve poging 2 – 3 dagen igv geen strangulatietekenen
 laparoscopische of open adhesiolyse
o recidiverende subobstructies met klinische impact en bewijs op beeldvorming: adhesiolyse
prognose
o meestal goed
o maar toch ong 10% recidief obstructie na adhesiolyse
Opmerking: interne hernia
 oorzaken
o congenitale openingen
 herniatie via foramen van Winslow
 paracolische hernia
 pelvische herniatie
o postinflammatoir of postoparatief: bride en adhesies
 symptomen, diagnose en behandeling: zie verder
Corpus alienum




oorzaak: achtergebleven/achtergelaten vreemd voorwerp na
o trauma vb. kogel
o laparoscopie of –tomie vb. clip, tampon, …
symptomen
o ruimte-innemend proces
o compressie
o infectie
o abces
o erosie
diagnose
o RX AE igv radio-opaak materiaal
o spiraal CT abdomen met contrasten
behandeling: verwijderen indien ongewild achtergebleven
Peritoneale tumoren




soorten
o primair: mesothelioma (zeer zeldzaam)
o secundair: heel frequent
 vnl van GI of gynaecologische (ovarium) oorsprong
 ontstaan peritoneale metastasen
 vnl tgv cavitaire pre- of peroperatieve tumorcelsoiling
 kunnen ook hematogeen ontstaan vb. borst
 pseudomyxoma peritonei
 ontstaan tgv soioling/ruptuur van cystadenoom of mucineus cystadenocarcinoom
vd appendix of vh ovarium
 grote gelatineachtige collecties naast diffuus verspreide tumorale woekeringen
verspreide perineale uitzaaiing w ‘carcinomatosis peritonei’ genoemd
symptomen en tekenen
o ascites of signe (/phénomène) du glaçon
o extrinsieke compressie vd darm meestal op multipele plaatsen met (sub)obstructie
diagnose en staging
o CT
o ascites cytologie
o peroperatief: biopsie
190 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
immuunhistochemische kleuringen van peritoneale biopsies voor differentiatie en
bepaling primaire origine van tumor
 calretinine +, Ber-Ep4 –, CK7 +, CK20 – → mesenthelioom
 calretinine –, Ber-Ep4 + → metastase van adenocarcinoom
 met CK7 +, CK20 –: afkomstig van bovenste GI tractus (maag, pancreas, …)
 met CK7 –, CK20 +: van colorectale origine
behandeling
o curatief: zeldzaam mogelijk
 volledige debulking (cytoreductie) + intraperitoneale chemotherapie met evt
hypertermie (HIPEC)
 gevolgd door systemische chemotherapie
o palliatief/symptomatisch
 systemische chemotherapie
 ascites tap
 ingreep voor obstructie (indien oplosbaar)


191 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Pathologie vd buikwand
Congenitale buikwanddefecten
Omfalocoele (navelstrengbreuk)
 pathologie: aplasie vd buikwand thv navel
o meestal bedekt door dun membraan (peritoneum en amnionvlies) dat doorloopt op
navelstreng
o geassocieerde anomaliën (bepalen prognose!)
 bij klein defect: <10% geassocieerde anomaliën
 groot defect: > 50% geassocieerde anomaliën
 afwijkingen thv hart, middenrif, nier
 malrotatie
 trisomie 21
 …
o ingewanden en deel vd lever bevinden zich in breukzak
o abdominale holte kan klein zijn = microabdomen
 symptomen en diagnose
o intra-uteriene diagnose dmv prenatale echografie → bevalling plannen in ZH waar kind
geopereerd zal w
o umbilicaal defect van variabele grootte: navelstreng loopt uit op doorzichtige ‘zak’
waardoorheen ingewanden zichtbaar zijn
o symptomen van geassocieerde congenitale afwijkingen
 behandeling
o klein defect: herstel buikwand in één tijd (urgent)
o groot defect met micro-abdomen: herstel met silo en progressieve reductie op neonatale
ICU over vss dagen
o aan geassocieerde malrotatie: moet niets gebeuren want tgv verklevingen is er minder
volvulus
Gastroschisis
 pathologie: volledig buikwanddefect (zonder vlies) naast normale navelstreng
o meestal R van navelstreng
o dunne darm is geëviscereerd (al intra-uterien) → gevolgen: dunne darm
 soms bedekt door dikke gelatineuze membraan (‘peel’)
 oedemateus
 komt verkort voor
o postoperatief blijft vaak langdurige ileus (weken) bestaan: bepaalt prognose
o steeds malrotatie
o microabdomen
o geassocieerde afwijkingen in < 10%: vnl dundarmatresie
 symptomen
o intra-uteriene diagnose dmv prenatale echografie → plan bevalling in ZH waar kind gaat
geopereerd w
o evisceratie met (meestal beperkt) buikwanddefect thv normaal gevormde navel
o symptomen van geassocieerde afwijkingen
 behandeling
o klein defect: herstel buikwand in één tijd (urgent)
o groot defect met micro-abdomen: herstel met silo en progressieve reductie op neonatale
ICU over vss dagen
Hematoom in rectusschede


zeldzaam maar klinisch belangrijk door DD met peritonitis die moeilijk kan zijn
oorzaak: bloeding in m. rectus abdominus schede uit v. of a. epigastrica inferior (90% onder
navel) of superior door
192 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
o indirect trauma en overrekking
 zwangerschap
 hoesten
o direct trauma
o postoperatief (laparotomie/-scopie)
o hoger risico bij stollingsstoornissen: inclusief anticoagulantiatherapie
symptomen
o plotse hevige abdominale pijn
 ‘pseudo-peritonitis’: heel gevoelige buik maar geen peritoneale prikkeling
 mindert na paar dagen en verdwijnt dan
o evt nausea of braken
o klinisch onderzoek: gevoelige gespannen massa (hematoom) over m. rectus abdominis
(meestal rechts)
diagnose
o echografie
o CT
behandeling
o meestal volstaat conservatieve therapie → resorptie treedt op
o bij te hevige pijn: evacuerende punctie of drainage nodig na controle vd stolling
o bij hemodynamische instabiliteit: embolisatie vd a. epigastrica inferior (want we kunnen
arterie in principe missen)
Breuken van buikwand
Inleiding
 (uitwendige) abdominale breuk of hernia: ingewanden of deel ervan, omgeven door
peritoneum, puilen uit door abnormale opening in buikwand tot in vetlaag onder huid
o breuk manifesteert als zwelling (bij inspanning)
o meest frequente voorbeelden ‘spontane’ uitwendige buikwandbreuken: lies-, dij- en
navelbreuken
o definitie inklemming (‘incarceratie’): insnoeren vd doorgankelijkheid (en evt
doorbloeding) vd organen die doorheen poort uitpuilen
 hoe smaller poort, hoe groter gevaar
 is NIET synoniem van strangulatie want dan is ook bloedvoorziening weg
 breuk bestaat uit 3 delen

o breukpoort
 = abnormale opening in buikwand
 hoe smaller poort, hoe groter gevaar voor inklemming met afsnoering organen die
doorheen poort uitpuilen
o breukzak = zakvormige uitstulping van buikvlies
o breukinhoud → mogelijkheden
 preperitoneaal vet
 intraperitoneale organen vb. omentum, dunne darm, dikke darm, appendix, blaas,
ovarium
soorten breuken
o congenitale vs verworven breuken
 congenitale breuken
193 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 treden op tijdens eerste levensjaren
 oorzaak is congenitaal buikwanddefect
 verworven breuken
 ontstaan op latere leeftijd
 steeds op congenitale of verworven locus minoris resistentiae
 evisceratie en eventratie (littekenbreuk) zijn bijzondere vormen ‘verworven’
abdominale hernia doorheen (ver)zwak(t) operatielitteken
o onafhankelijk van plaats breuk: onderscheid tss
 niet-verwikkelde reduceerbare breuken
 reduceerbare breuken
 breukinhoud valt terug in buik in ontspannen rugligging
 of kan (voorzichtig) teruggeduwd w naar buik
 als druk in buikholte voldoende groot is (vb. rechtstaan en hoesten): ingewanden
puilen terug uit in breukzak
 niet-verwikkelde niet-reduceerbare breuken → wijst op
 banale verklevingen van breukinhoud met breukzak
 sliding hernia: deel vd breukzakwand intens verkleefd met darmlis → kan er niet
van losgemaakt w
 verwikkelde breuken met inklemming of incarceratie van organen
 gekenmerkt door
 acuut event
 niet-reduceerbare zwelling
 bij inklemming darm: optreden van
 obstructie
 vb. dundarmobstructie tgv afsnoeren lumen
 behalve igv hernia van Richter: enkel darmwand-stukje afgesnoerd
 gevaarlijk want geen tekens → onvoldoende herkend als inklemming
 evt strangulatie en perforatie igv afsnoeren vascularisatie
 binnen 6 uur gevolgd door gangreen betrokken darmsegment
 elke verwikkelde breuk moet onmiddellijk behandeld w!
 eerst poging tot voorzichtige reductie
 pt in Trendelenburg positie rustig laten liggen → voorzichtig proberen terug
erin masseren → pt voelt zih igv reductie plots veel beter
 cave ‘valse reductie’
 niet igv peritoneale prikkeling!
 klinische opvolging na reductie
 als reductie niet lukt: pt dringend opereren (anders irreversibele necrose)
diagnose breuk
o klinisch!!!
 inspectie en palpatie
 zowel liggend als staande
 reduceerbaar als liggend?
 bij twijfel liesbreuk: scrotale palpatie
 telkens met en zonder Valsalva
 bij iedere pt met breuk: beide liesregio’s en abdominale littekens nakijken op
breukvorming
o technische onderzoeken?
 echografie NIET zinvol als breuk klinisch duidelijk is
 enkel bij obese pt’en
 beeldvorming (echo of CT) kan nuttig zijn
 bij blijvende twijfel: exploratieve laparoscopie
behandelingsprincipe van breuken
o moderne geneeskunde: geen plaats meer voor conservatieve behandeling breuken
 vb. breukbanden, abdominaal corset
 behalve uitzonderlijke gevallen vb. eventratie bij ernstig belaste pt ASA 4
194 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o bij asymptomatische breuken kan wel geopteerd w voor conservatief beleid
 omdat in meeste gevallen risico op inklemming beperkt is
 tekens van inklemming moeten aan pt toegelicht w
o electief operatief herstel aan te raden voor meeste symptomatische breuken (zeker
liesbreuken)
 heelkundig herstel van breuk omvat open of laparoscopische aanpak met vss stappen
 reductie inhoud vd breukzak
 resectie vd breukzak en sluiten vh peritoneum
 sluiten en verstevigen vd musculofasciale buikwand
 meestal met synthetische mesh (netje)
 open of laparoscopisch
 belang van
 positie mesh



 overlap!! (mesh over gat naaien)
 voordeel
 dramatische reductie van kans op recidief
 ook bij inklemming en darmresectie mogelijk als clean-contaminated
 mesh-gerelateerde complicaties
 briden – erosie – fistelrisico als in contact met viscera
 mesh infectie
 harnas-gevoel (owv krimpen net) / chronische pijn
 mesh: recente evoluties
 meshes met anti-adhesieve capaciteit
 meshes met grote poriën
 atraumatische fixatiemethoden
 primair herstel (niet resorbeerbare hechtingsdraad) bij
 kinderen
 ernstige contaminatie peroperatief
bij verwikkelde breuk: inhoud vd breukzak steeds nazien op viabiliteit
 igv irreversibele ischemie: evt aparte laparoscopie/laparotomie uitvoeren met
resectie betrokken orgaan (vb. segmentaire enterectomie)
resultaten
 zijn afhankelijk van
 type pt
 type breuk
 gebruikte hersteltechniek
 af- of aanweigheid postoperatieve verwikkelingen
 belangrijkste specifieke verwikkelingen
 recidief
 chronische pijn
 mesh-gerelateerde complicaties
 infectie
 harnasgevoel
breuken buikwand: steeds opereren?
 pro
 last
195 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 risico inklemming
 gaat niet spontaan verdwijnen
 contra
 algemene risico’s ingreep
 specifieke risico’s ingreep (verwikkelingen)
o postoperatieve instructies
 dagelijkse activiteiten onmiddellijk toegestaan (vb. trappen doen)
 hef- en sportverbod
 mesh: 2 weken volstaat bijna altijd
 primair: 6 weken
 geen fysieke restricties bij kinderen!
 nadien: ‘do what you can’
 werkverlet: afhankelijk van type werk maar niet langer dan hef- en sportverbod
Indeling
Indeling
 uitwendige breuken
o congenitale breuken
 liesbreuk
 navelbreuk
o verworven breuken op congenitaal zwakke plaatsen
 liesbreuk
 dijbreuk
 navelbreuk
 epigastrische breuk
 zeldzame breuken
o verworven breuken thv laparotomie / laparoscopielitteken: eventratie
 inwendige breuken
o intraperitoneale hernia (interne hernia) vb. na gastric bypass chirugie
o hernia diaphragmatica (hiatus hernia)
Congenitale breuken
 liesbreuk of hernia inguinalis bij kind
o pathogenese
 tijdens foetale leven dalen testikels af in scrotum → nemen daarbij peritoneum mee
 peritoneale uitstulping (peritoneo-vaginaal kanaal) sluit zich net voor geboorte af
 slechts in 20% is dit volledig bij geboorte
 op volwassen leeftijd is er afsluiting in 75%
 breuk (meestal zwelling opgemerkt door ouders) treedt op in 1 – 4% vd kinderen
 zijn dus bijna altijd indirecte breuken
 jongens > meisjes
 risico op inklemming is hoger in eerste levensmaanden (5 – 30%)
 igv geïsoldeerde scrotale zwelling moet men onderscheid maken tss
 liesbreuk: breukzakinhoud darmen
 hydrocoele (waterbreuk): bevat enkel vocht (translucentie), geen darmen
 communicans: kan leeggeduwd worden
 non-communicans: kan niet leeggeduwd w
 ook bij meisjes kan liesbreuk op heel vroege leeftijd bestaan
 veel zeldzamer dan bij jongens
 cave: breukzak kan ovarium bevatten
o behandeling
 liesbreuk bij kind: steeds heelkundig behandeld (vanaf 2,5 kg)
 zelfs igv geen duidelijke symptomen
 kleine heelkundige ingreep onder algemene verdoving
196 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 ‘hoge ligatuur’: afbinden vd breukzak thv inwendige liesring
 geen resectie distale breukzak
 geen mesh
 geen contralaterale exploratie
 kan in daghospitalisatie uitgevoerd w
 kans op recidief: heel laag (< 1%)
 postoperatieve complicaties (zeldzaam!)
 testisatrofie
 iatrogene malpositie (hoogstand) vd teelbal
 trauma vd vas deferens
 bij inklemming: lukt meestal om breuk te reduceren → gevolgd door ingreep volgende
dag(en)
 bij hydrocoele
 geen risico op inklemming
 kans op spontane resolutie in eerste levensjaar
navelbreuk of hernia umbilicalis bij kind
o pathogenese en evolutie
 bij geboorte w navelstreng afgebonden → droogt → valt af
 op deze plek kan naderhand zwakke plek ontstaan omdat navelring niet goed sluit
 buikvlies met daarin gedeelte vh omentum (vetschort) en/of ingewanden kunnen
uitpuilen onder huid
 jongens > meisjes (2:1)
 als breukpoort < 1 cm: kan in tot > 90% vd gevallen ‘spontaan’ sluiten tijdens eerste
levensmaanden – derde levensjaar
o behandeling
 in principe wachten tot 3 jaar als
 breukpoort < 1 cm
 geen last
 anders primair herstel (daghospitalisatie – narcose)
 heelkundige correctie (primair herstel in daghospitalisatie): absoluut aan te raden
ongeacht leeftijd als
 breuk symptomatisch is (vb. krampen door intermittente inklemming)
 of breukpoort > 2 cm en breukzak volumineus en bevat darmlissen
 navelbreuk die in 3e levensjaar nog bestaat
 best heelkundig gesloten omdat spontane sluiting onwaarschijnlijk is
 ingreep is eenvoudig (daghospitalisatie) en vrijwel zonder gevaar
Verworven breuken op congenitaal zwakke plaatsen
 liesbreuk of hernia inguinalis bij volwassene
o anatomie
 zaadstrengelementen (ductus deferens en spermatische bloedvaten) verlopen door
lieskanaal
 verloop van annulus inguinalis interna (inwendige liesring) naar annulus ingunalis
externa (uitwendige liesring)
 m. obliquus interna en m. transversus abdominalis sluiten inwendige opening en
achterkant vh lieskanaal af
 vnl bij contractie (heffen, hoesten, …)
 vrouw: ligamentum rotundum (lig. teres uteri)
o voorkomen
 liesbreuken komen voor op alle leeftijden
 20x frequenter bij mannen dan vrouwen
 ong 25% vd mannelijke bevolking zou liesbreuk krijgen
 vaak familiale voorgeschiedenis
 in 15% vd gevallen komt breuk bilateraal voor
o pathogenese
197 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
oorzaak ligt in
 open blijven vd peritoneale uitstulping
 zwakke (/verzwakte) buikwand
 toestanden waarbij intra-abdominale druk frequent sterk verhoogt
longaandoeningen (COPD), ascites, langdurig zware arbeid)
 en/of hereditaire of verworven aandoeningen vh bindweefsel → risicofactoren
 rokers
 familiaal voorkomen
 PPV (patent processus vaginalis)
 collageenziekte, AAA
 na appendectomie en prostatectomie
 ascites
 peritoneaal dialyse
 risico op inklemming wsl rond 0,35% per jaar
o pathologie

(vb.
hernia inguinalis indirecta: breukzak exterioriseert zich via inwendige liesopening (dus
breuk loopt door zowel interne als externe liesring)
 lateraal vd a. en v. epigastrica inferior
 verloopt in zaadstreng
 (meestal aangeboren)
 hernia inguinalis directa: breuk exterioriseert via achterwand vh lieskanaal → enkel
doorheen externe liesring
 door fascia transversalis
 mediaal vd a. en v. epigastrica inferior
 meestal ‘ouderdomsziekte’ (slecht collageen?)
 cave: veel mensen enkel asymptomatische bulge
 liesbreuken komen bilateraal voor in ong 15%
 graden
 hernia inguinalis incipiens: breukzak reikt tot aan uitwendige liesring
 hernia inguinalis: breukzak reikt tot buiten lieskanaal
 hernia inguinalis scrotalis / labialis: breukzak breidt zich uit tot in scrotum / labia
o symptomen en KO
 zwelling thv liesstreek bij rechtstaan en inspanningen (reponeerbare zwelling)
 vage last of pijn in lies bij rechtstaan en inspanningen
 bij verwikkelingen
 harde niet-reponeerbare zwelling
 pijn, krampen, braken (mechanische ileus, strangulatie)
 bij strangulatie
 roodheid
 peritonitis
 inspectie en palpatie
 liggend en staande
 telkens met en zonder Valsalva
 palpatie via scrotum: nuttig bij
 hernia inguinalis incipiens
 DD met dijbreuk
o DD
 zwelling

198 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015





hydrocoele (transilluminatie)
dijbreuk
lymfeklierzwelling
lipoom
cyste van Nuck (vrouw; kanaal van Nuck is abnormaal open zak peritoneum die
uitbreidt tot in labia majora)
 varix v. saphena
 aneurysma
 ectopische teelbal
 zaadstrengcyste
 endometriose
 pijn
 musculotendineuze pijn vb. adductorentendinopathie, m. rectus abdominis tendinopathie
 heupartrose
 lage rugpijn
 osteitis pubis
 bursitis ileopectinea
 endometriose
o caveats bij diagnostiek
 pijn zonder zwelling
 positieve echo voor directe breuk
o behandeling
 asymptomatische breuken: conservatief beleid soms mogelijk
 zeker igv pt met risicofactoren voor chronische pijn postoperatief
 “watchful waiting”
 electief heelkundig herstel: aangewezen voor elke symptomatische liesbreuk
 standaardtherapie voor volwassenen: herstel met synthetische niet-resorbeerbare
mesh (vb. polypropyleen) in daghospitalisatie
 2 meest aanvaarde technieken
 Lichtenstein hernioplastie: anterieure toegangsweg met mesh onder m. obliquus
externus (onlay)
 voordelen
 eenvoud vd ingreep
 ingreep mogelijk onder algemene, regionale maar ook lokale anesthesie
 cave urineretentie igv regionaal (spinale anesthesie)
 anesthestiologisch geen contra-indicaties meer om liesbreuk te opereren
 zelfs niet bij oudere en belaste pt
 risicopt’en w best electief geopereerd want igv operatie in urgentie:
sterke toename kans op postoperatieve mortaliteit (≥ 10%)
 nadeel
 risico op chronische liespijn 10%
 bij 3% zeer invaliderend (neuropathisch?)
 dijbreukregio niet verstevigd
 laparoscopische techniek (posterior toegangsweg met preperitoneale mesh): TEP
of TAPP
 voordelen
 snelle recuperatie (zeker igv bilateraal herstel)
 ganse lies- en dijregio (myopectineael opening van Fruchaud) bedekt
 risico’s
199 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 recidief breuk: vergelijkbaar met Lichtenstein hernioplastie
 risico op chronische liespijn lager dan bij Lichtenstein
 nadelen
 nood aan algemene anesthesie
 sterke leercurve
 feit dat peritoneale mesh latere radicale prostatectomie kan bemoeilijken
 postoperatieve tijdelijke werkonbekwaamheid (met hef- en sportverbod)
 2 – 3 weken
 nadien mag pt alles doen wat hij / zij kan zonder pijn of last
 outcome
 risico op recidief breuk met deze technieken: ong 1 – 5% (duidelijk lager dan
niet-meshtechnieken vb. Shouldice)
 dan: approach / positie mesh omgekeerd ivm eerste ingreep
 chronische pijn tot 10% (invaliderend 3%)
 mortaliteit heel laag maar sterk stijgend bij inklemming
 zeker bij (oudere) pt met veel comorbiditeit (≥ 10%)
 complicaties
 nabloeding
 oppervlakkige infectie
 meshinfectie
 ischemische orchitis, testisatrofie (0,05%)
dijbreuk of hernia femoralis of cruralis
o komt 3 – 4x meer voor bij vrouwen dan bij mannen → wsl te maken met
 inclinatie vh bekken
 zwangerschap
o hoewel zwelling meestal klein is: gevaar voor verwikkelingen (strangulatie) heel groot
 5 – 10x meer risico dan bij liesbreuk
 oorzaak: nauwe breukpoort
 verwikkeling is dikwijls zelfs eerste symptoom
o symptomen
 zwelling onder liesboog, hoog in dijstreek (mediaal vd v. ilicaca)
 met/zonder verwikkeling
o DD: ~liesbreuk
o behandeling: ALTIJD electief heelkundig herstel aangewezen voor iedere (symptomatische
en asymptomatische) dijbreuk
 owv groot risico op inklemming
 laparoscopisch herstel met mesh geniet voorkeur
 daghospitalisatie
 mesh posterieur: preperitoneaal
 behalve igv ernstige contaminatie igv strangulatie
navelbreuk of hernia umbilicalis bij volwassene
o breukpoort meestal heel nauw en breukzakvolume neemt progressief toe → toenemend
inklemmingsgevaar!
 meeste breuken (wsl ook igv geen last) best zonder uitstel heelkundig herstellen
 daghospitalisatie
 narcose
 uitzondering: zeer kleine navelbreukjes die asymptomatisch zijn en niet evolueren
over tijd
 zijn vaak niet reduceerbaar door wat gehernieerd preperitoneaal vet
o meer en meer breuken w met (pre- of intra-)peritoneale mesh behandeld owv risico op
recidief van primair herstel
 breukpoort > 2 – 3 cm
 zelfs kleiner igv risicofactoren
 bij morbied obese pt’en: laparoscopisch herstel met intraperitoneale mesh is goede
indicatie om mogelijke wondcomplicaties te vermijden
200 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015





roken
chronische hoest
bij levercirrose ook aangeraden omdat trofische huidstoornissen zullen optreden
 ascites en andere verwikkelingen cirrose moeten wel preoperatief behandeld w
 immuungedeprimeerde pt’en
positie
 mesh anterieur (open)
 onlay
 sublay: retromusculair, preperitoneaal of intraperitoneaal (IPOM)
 mesh posterieur (laparoscopisch): intraperitoneaal (IPOM)
 pro: duidelijk minder risico op wondinfectie
 contra: seroom, bulging, pijn
o primair herstel
 enkel nog aangeraden als breukpoort < 2 cm en tegelijkertijd geen risicofactoren voor
recidief (obesitas, diabetes, roken, chronsiche hoest, levercirrose, immuunsuppressie)
 ingreep gebeurt meestal in daghospitalisatie onder nacrose
epigastrische breuk of hernia epigastrica
o pathologie: hernia via linea alba tss navel en processus xiphoideus (vaak thv
rectusdiastase)
 soms multipel
 vaak enkel gehernieerd preperitoneaal vet zonder breukzak
o kleine breukpoort met risico op inklemming
 uitzondering: cfr. bij navelbreuk
o symptomen
 geen
 zwelling en/of pijn thv epigastrium
 min of meer uitstralend toenemend bij inspanningen
o DD
 maagulcus
 galstenen
 lipoom
 diastase vd mm. recti
 spoelvormige longitudinale zwelling op middellijn
 enkel zichtbaar bij Valsalva
 veroorzaakt door elongatie vd linea alba
 onderbuik: multipares
 bovenbuik: obesitas
 is geen breuk → geen gevaar voor inklemming
 behandeling
 geen
 indien esthetisch storend: evt plicatuur vd linea alba of herstel met mesh
 …
o behandeling: heelkundig herstel
 daghospitalisatie
 narcose
 opties
201 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



primair herstel
mesh igv
 breukpoort > 2 – 3 cm
 kleiner igv risiofactoren: obesitas, roken, …
zeldzame breuken: soms heel moeilijk klinisch te herkennen → presenteren dikwijls met/door
verwikkeling
o hernia van Spieghel: thv linea arcuata
 lateraal van m. rectus
 meestal enkel doorheen m. transversalis en m. obliquus internus
 dus: echo doen igv pt die herhaaldelijk komt terwijl je bij KO niets
voelt maar pt meer pijn heeft bij duwen, …
o hernia obturatoria thv canalis obturatorius: typische presentatievorm
als dundarmobstructie bij oudere magere pt
o hernia ischiadica thv gluteusstreek
o hernia perinealis doorheen bekkenbodem: meestal na rectumamputatie
o hernia lumbalis

verworven breuken tgv laparotomie / laparoscopielitteken
o eventratie of littekenbreuk
 oorzaken
 verzwakking vd buikwand thv laparotomie- of laparoscopielitteken
 incidentie: tot 10% vd pt’en na laparotomie!
 risicofactoren
 type insnede (verticaal > transversaal)
 slechte fasciasluiting
 abnormaal verhoogde inrta-abdominale druk postoperatief
 slechte kwaliteit van bindweefsel vd fascia (vb. AAA, roken)
 metabole factoren: anemie, obesitas, diabetes, corticoïden, hypoproteïnemie
 wondinfectie !!!
 pathologie
 lengte breukpoort
 kan zich uitstrekken over hele lengte vh laparotomielitteken
202 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 soms heel klein
 breukzak
 gecentreerd op huidincisie
 maar kan ook lateraal van litteken
 bulge thv litteken duidt op verzwakking in plaats van breukpoort
 kan optreden door denervatie vd buikwandmusculatuur (typisch na lumbotomie)
 behandeling: heelkundig herstel altijd als symptomen en geen contra-indicatie voor
chirurgie
 bijna altijd herstel met mesh
 meestal extraperitoneaal achter rectusspier geplaatst: retromusculaire techniek
volgens Rives-Stoppa
 mesh kan ook intraperitoneaal geplaatst w
 dan moet mesh anti-adhesieve laag hebben om kans op complicaties door
intraperitoneaal gebruik (vb. adhesies en erosies vd darmen) te beperken
 kan ook laparoscopisch gebeuren
 breuk ook nog sluiten (dus geen mesh augmentation) owv
 vermindering risico postoperatieve bulging
 preventie meshinfectie
 best wordt ganse litteken peroperatief geëxploreerd (bijkomend voordeel
laparoscopie)
 uitzonderingen wanneer geen heelkunde → buikband voorschrijven
 te klein en asymptomatisch (cave inklemming)
 te groot (anesthesiologisch) risico
 opmerking: parastomale breuk = speciale vorm littekenbreuk thv stoma
 heel frequent: 30 – 50%
 niet altijd symptomatisch
 behandeling
 resultaten van herstel (zelfs met prothese) waren tot voor kort ontgoochelend
 keyhole techniek: opening in net → terug rond darm leggen → sluiten
 (laparoscopische) techniek van Sugarbaker: veelbelovende techniek met lage
recidiefratio
 darm vh stoma w volledig omgeven door netje → beduidend minder kans op
recidief
 preventie van littekenbreuken
 voldoende kleine stapjes bij sluiten abdominale fascia na laparotomie
(sutuur/wonde lengteratio 4:1)
 dwars sluiten vd fascia voor kleine incisies
 mesh?
 laparotomie
 bij aanleggen definitief stoma
o postoperatieve evisceratie
 pathologie
 plots openvallen van alle lagen van recent laparotomielitteken over hele lengte of
deel vd lengte in eerste weken postoperatief
 nog geen breukzak gevormd → 2 types
 gedekte evisceratie: huid nog intact
 vrije evisceratie: ingewanden liggen bloot
 oorzaken
 zelfde als eventratie
 ter preventie kan ondersteunende elastische buikband nuttig zijn
 symptomen
 pt voelt/hoort meestal scheur (‘krak’) in wonde
 gedekte evisceratie
 plots verschijnen van sero-hemorragisch exsudaat tss huidsuturen
 aan denken bij plots veel serohemorragisch vochtverlies via wonde!
203 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 soms onderbreking in fascia te voelen (‘ingevallen’ wonde)
 ingewanden zichtbaar in open wonde
behandeling
 onmiddellijke re-interventie en sluiting vd buikwand
 behalve als darmen al sterk verkleefd zijn
 opmerking: ‘open abdomen’ is postoperatieve situatie waarbij intentioneel fascia en
huid vd buikwand niet gesloten w
 redenen
 met oog op ‘relook’ laparotomie
 om te hoge intra-abdominale druk (compartimentsyndroom) te voorkomen of
behandelen
 proberen progressief te sluiten
 Wittmann patch (zie slides)
 TNP (topical negative pressure)
 bacteriën w eruit gezogen
 wonde w verkleind
 als dit niet lukt (verkleving): 1 – 2 jaar afwachten tot huid voldoende soepel is
om te sluiten
preventie: ondersteunende buikband?
Opmerking: samenvatting mesh-gebruik
liesbreuk
open
Lichtenstein
navelbreuk
preperitoneale mesh
laparoscopisch
IPOM
TEP, TAPP (Stoppa)
littekenbreuk
- Rives-Stoppa
- IPOM
- onlay
IPOM
Inwendige breuken
 intraperitoneale hernia (interne hernia) vb. na gastric bypass chirugie
 hernia diaphragmatica (hiatus hernia)
Tumoren van buikwand
Tumoren vd buikwand zijn frequent maar gewoonlijk goedaardig
Goedaardige tumoren (60%)
 lipoom (20%)
 hemangioom
 fibroom
 neurofibroom
 desmoïdtumor (desmoïd type fibromatose)
o = lokaal agressieve, diepgelegen (musculofasciale) wekedelentumor
o lokalisatie
 in buikwand
 komt ook buiten buikwand voor
 mesenterium
 retroperitoneum
o etiologie
 tumor treedt spontaan op
 kan ook na laparotomie
 vnl bij vrouwen: vnl na zwangerschap
o er is associatie tss desmoïdtumoren en FAP: syndroom van Gardner (met meer agressief
verloop)
o tumor groeit traag en kan soms spontaan regresseren
o behandeling: multidisciplinaire aanpak
 igv snel evolutief met symptomen: brede excisie
204 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
gezien infiltrerende karakter: frequent recidief (zelfs na volledige resectie)
andere behandelingsmogelijkheden kunnen overwogen w: radiotherapie, tamoxifen,
anti-oestrogeen
o metastaseren NIET
keloïd
o = tumor van onderhuidse bindweefsel (fibroblastenproliferatie) die naast litteken uitbreidt
gedurende maanden na trauma/incisie met overigens onverwikkelde heling
 er treedt dus geen maturatie van litteken op
o behandeling
 ook voor ‘onbehandelbare’ hypertrofische littekens: maandelijks triamcinolone-injectie
(corticosteroïd) ín litteken
 gedurende 6 maanden
 variabel resultaat
 lokale applicatie corticosteroïdenzalf heeft geen zin
 evt toch excisie (binnen litteken) met per- en postoperatief injecties
hypertrofisch litteken
o = breed litteken dat matureert (bleek w) en beperkt blijft tot litteken
 meestal na verwikkelde wondheling: wondloslating, infectie, heling per secundam
intentionem, brandwonden
 preventie: lokale druk (vnl voor brandwonden) vroegtijdig, continu en langdurig (6 –
12 maanden)
o behandeling: excisie van litteken en cosmetische hechting
o resultaat: meestal goed




Kwaadaardige tumoren (40%)
 primaire huid-, fascia- en spiertumoren: zeldzaam
 metastasen zijn meest frequent
o vb. thv navel: Sister Mary Joseph’s nodule
o ontstaan door
 implantatie
kankercellen
tijdens
primaire
operatie
in
laparotomieof
laparoscopielitteken of in drainagelitteken
 directe invasie
 hematogene uitzaaiing (longCa, pancreasCa, …)
o bij microscopische evaluatie: opsporen primaire origine mbv immuunhistochemische
kleuringen
205 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Leverziekten
Inleiding
Anatomie
 gewicht normale lever
o 1,5 kg (1,2 – 1,8 kg)
o 1/36 of ong 3% van lichaamsgewicht
 lobben
o kleinere lob links van porta hepatis (leverhilus)
o grotere rechterlob
 voorvlakte op splitsing tss beide lobben: lig. falciforme
o loopt uit in lig. teres met v. umbilicalis
 vascularisatie
o lever ontvangt
 arterieel bloed van
 truncus coeliacus (a. hepatica)
 evt a. mesenterica superior
 splanchnisch veneus bloed via v. portae
 GI veneuze afvoer komt aan in lever: nutritie, detoxicatie, captatie toxines en
antigenen → pas na zuivering: door naar algemene circulatie
 bij portale hypertensie: stase in v. portae, v. lienalis, v. mesenterica superior en
inferior + v. umbilicalis gaat terug open
o afvoer vd lever: via 3 vv. hepaticae naar VCI net onder diafragma
 biliair apparaat
o intrahepatische galkanaaltjes komen samen in 2 ducti hepaticae → ductus choledochus
waar ook ductus cysticus in uitmondt
o samen met pancreaskanaal: ductus choledochus mondt uit thv papil van Vater in
duodenum
Functies vd lever
 lever voert veel functies uit: bevorderd door
o anatomische plaats in veneuze afvoer van darm (opname voedingsstoffen)
o structuur: eenlagige celplaten in rechtstreeks contact met bloed (sinusoïden)
o naast parenchymcellen (hepatocyten): andere cellen die verschillende functies uitvoeren
 cholangiocyten
 Kupffercellen
 stelaat cellen
 hepatocyten: opbouw, afbraak, stapeling, metabolisme en secretie veel stoffen naar gal en
terug naar bloed
o proteïnemetabolisme
 opbouw
 totale hoeveelheid proteïnen in lever bedraagt ± 170 mg/g (vochtig) levergewicht
 bron AZ
 via v. portae opgenomen
 lokaal opgebouwd door transaminering uit ketonen
 functie
 gedeelte: lokale structurele, bindende of enzymatische rol vb. ferritine,
ligandine, cytochroom P450
 ander deel zijn exportproteïnen: w naar bloed of gal getransporteerd
 albumine (leverinsufficiëntie → hypoalbuminemie)
 alle proteïnen vd bloedstolling (factor VIII w weliswaar vnl in endotheelcellen
opgebouwd)
 glycoproteïnen
 lipoproteïnen
206 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
afbraak
 proteïnen w in lever afgebroken → AZ ontstaan → deaminering met vorming
ammonia (stof die hepatische encefalopathie uitlokt) → w verwerkt tot ureum in
uremcyclus
 uit nucloproteïnen: zowel ureum als urinezuur gevormd
koolhydratenmetabolisme
 glycogeen
 monosacchariden w geabsorbeerd → moleculen die niet onmiddellijk w verbrand:
omgezet in glycogeen dat in hepatocyten w gestapeld
 glycogeen w onder endocriene controle door glycogenolytische enzymen in lever
terug afgebroken tot glucose
 gluconeogenese
 vanuit AZ en vanuit afbraakmoleculen van glucoseverbranding (glycolyse → lactaat,
pyruvaat, …): glucose kan teruggevormd w in gluconeogenese
 igv acuut leverfalen
 hypoglycemie
 lactaatacidose
 volwassene beschikt over ± 300 g koolhydraten
 70 g in lever gestapeld dus vlug beschikbaar
 vasten gedurende 24 uur put hepatische glycogeenreserve volledig uit want
organisme heeft voortdurend grote glucosebehoefte (vb. hersenen 120 g/d) →
vanaf dan moet beroep gedaan w op gluconeogenese
lipidenstofwisseling
 hepatocyten regelen belangrijk gedeelte vd triglyceridensynthese
 vetzuren nodig voor triglyceridensynthese
 grotendeels afkomstig uit voeding of uit vetweefsel
 klein gedeelte (vnl verzadigde vetzuren): vanuit acetaat gevormd
 verdere verwerking vetzuren
 in hepatocyten ingebouwd in fosfolipiden
 veresterd met cholesterol oiv lecithine-cholesterol-acyltransferase
 geoxideerd tot ketonen of CO2
 normale omstandigheden: lipiden 5% van totale levergewicht
 te veel leidt tot steatose
 endogene cholesterolsynthese (1 – 2 g/24u, 500 mg komt uit voeding)
 ong 80% in lever vanuit acetaat gesynthetiseerd
 sleutelenzym: β-hydroxy-methylglutarylreductase (HMG-reductase): katalyseert
vorming mevalonaat
 inhibitoren van HMG-reductase w gebruikt bij hypercholesterolemie (statines)
 mogelijke routes cholesterol
 in gal gesecreteerd
 ingebouwd in lipoproteïnen en naar plasma afgevoerd
 in hepatocyten w cholesterol ook afgebroken tot galzuren
 gekatalyseerd door 7α-hydroxylase
vitaminen
 hepatocyten zijn stapelplaatsen voor veel vitaminen
 ADEK
 B12
 ferritine-ijzer
 op voorwaarde dat vit K voorhanden is: hepatocyten kunnen synthese
protrombinecomplex (stollingsfactoren II, VII, IX en X) regelen
metabolisme: detoxificatie
 fase 1 reacties: oxidatie, reductie, hydroxylatie
 meestal gekatalyseerd door enzymen van endoplasmatisch hemoproteïne
cytochroom P450 familie
 fase 2 reacties: toevoeging van groep (conjugatie)

o
o
o
o
207 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
reeks stoffen ondergaat eerst fase 1 en dan fase 2 reacties vb. cholesterol → galzuren
→ geconjugeerde galzuren
 meeste reacties: gekatalyseerd door enzymen van ER
 vss stoffen: enzyminductie = sterke stimulatie van ER
 vb. barbituraten, spironolactone, rifampicine, chlofibraat, anticonvulsiva,
ethanol, Sint-Janskruid, …
 kan vss klinisch merkbare gevolgen hebben
 inhibitie van enzymen
 eiwittekort, bestraling, castratie en foetale immaturiteit
 veel medicaties (ook inhibitie eigen metabolisme): TCA’s, allopurinol, disulfiram,
oestrogeen, morfine, azolen, macroliden
 acute alcoholintoxicatie inhibeert metabolisme van andere sedativa
cholangiocyten (galwegcellen)
o begrenzen lumina van eigenlijke galwegen ongeveer vanaf portale veld
o beheersen water- en elektrolytsecretie en –absorptie
 produceren licht alkalische bicarbonaatrijke vloeistof
 toename secretie oiv
 secretine (sterke invloed)
 cholecystokinine, gastrine en glucagon (in mindere mate)
o globaal: volwassene produceert ong 600 mL gal/24 uur
 1/3 canaliculaire galzuurafhankelijke fractie
 1/3 canaliculaire galzuuronafhankelijke fractie
 1/3 ductulaire secretie
sinusoïd-aflijnende cellen
o ong 25% vd lever lijnt sinusoïden af
o obv EM onderzoeken: indeling in
 Kupffercellen = leversinusoïdale macrofagen
 celmembraanreceptoren en sterk ontwikkeld RER (peroxidase, heem oxygenase, …)
 staan oa in voor
 vorming bilirubine
 fagocytose
 immunologische remodeling van antigenen
 endotheelcellen
 wandbekleding
 filterfunctie
 endocytose
 stellate cellen (voorheen Ito-cellen)
 vetstapeling
 vit A stapeling
 fibrogenese
 regeling van leverperfusie (belang bij portale hypertensie)
 hematopoietische cellen: aanwezig neonataal en igv extramedullaire hematopoiese



Histologie

lever bestaat uit leverparenchym dat doorkruist w door afferente en efferente structuren
o portale vaten
o galwegen
o centrolobulaire venen

portale structuren
o bestaan uit bindweefsel en gemiddeld
 2 takjes vd a. hepatica
 1 takje vd v. portae
 2 galwegen (ductus)
 galducti en ductuli zijn afgelijnd door kubisch epitheel dat omgeven w door basale membraan
 galducti gaan over in fijnere vertakkingen die aansluiten op hepatocyten (galductuli)
 in fijnste vertakkingen: zeldzame (bipotentiële) progenitorcellen die aanleiding kunnen
geven tot vorming
208 | P a g i n a
Ine Bollen
o
Spijsvertering | 2014 - 2015
 nieuwe galgangstructuren
 nieuwe hepatocyten
portale structuren vertakken zoals takken van boom

leverlobulus / acinus
o grotere portale structuren zijn conductorisch: geleiden enkel bloed en gal maar maken geen contact
met parenchym
 uitgaande van structuren: zeer fijne distributorische portaveldjes gevormd waarvan
 vaatstructuren aansluiten op sinusoïden
 galductuli aansluiten op interhepatocytaire canaliculi
o hierdoor: gradiënt van zuurstofspanning en van aanwezigheid producten afkomstig uit darm
 indeling
 dicht bij distributorische portaveld: periportaal parenchyma of acinair zone I
 verst ervan: centrolobulair, acinair zone III
 indeling is van belang in pathologie
 periportale zone I letsels
 stapeling van ijzer (ovv hemosiderine)
 stapeling van galzouten (cholaat stasis) in chronische cholestase
 centrolobulaire zone III letsels
 ischemische letsels want hepatocyten verst van aanvoerend bloed verwijderd
 vss vormen necrose van hepatocyten
 stapeling van bilirubine
 toxische letsels want hier drugmetaboliserende enzymen actief
 vetstapeling in hepatocyten (steatose) in alcoholische beschadiging

hepatocyten (grote cellen)
o bezitten sinusoïdale pool bekleed met microvilli in contact met plasma dat vrije toegang heeft tot
ruimte van Disse door fenestraties vd endotheelcellen
o contactoppervlak tss hepatocyten bezit groeve die samen met groeve in aanliggende hepatocyt
galcanaliculus vormt
 canaliculus is bekleed met microvilli
 tss canaliculus en celkern: Golgi-apparaat
o in cytoplasma: groot aantal organellen → vnl
 RER en SER
 mitochondriën
 lysosomen
 peroxisomen

ruimte van Disse
o heel intensieve metabole uitwisselingen
o sinusoïden w afgelijnd door endotheelcellen en Kupffercellen
 Kupffercellen behoren tot monocyt-macrofagensysteem
o stellaire cellen (‘hepatic stellate cells’ – HSC, Ito-cellen)
 bron van matrix in ruimte van Disse: oa collageen
 cellen oiv groeifactoren die geproduceerd w oiv ontstekingsinfiltraten
 HSC’s stapelen ook vetten en vit A
o in ruimte van Disse: ontstekingscellen mogelijk
o ruimte kan ook dienen voor hematopoiese
Leverziekten: parenchymateuze ziekten
Acute en subacute leverziekten → begint meestal stormachtig
1. Acute infectieuze hepatitis
Presentatie: ↑↑ ALT en/of icterus
Oorzaken
 meestal virale oorzaken
o specifieke hepatitisvirussen
 HAV
 HBV
 HCV
209 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
HEV
hepatitis deltavirus
 heeft HBV nodig om te repliceren en remt HBV-replicatie
 aan denken als men HBV bij iemand verdenkt en daarvoor behandelt maar
onvoldoende verbetering
 diagnose gesteld via Delta-antistoffen
 vnl aangetroffen in Italië en Albanië
o niet-specifieke levervirussen (systeemvirussen)
 Epstein Barr virus (mononucleosis, EBV) → keelpijn, splenomegalie
 cytomegalovirus (CMV) → transplantatie
 (herpes)
 (rubella)
microbiële oorzaken (zeldzaam)
o Toxoplasma gondii
o Q-fever (rickettsia) → fibrine ringgranulomen
o syfilis (homofiele contacten)
o spirochetosis ictero-hemorragica (via ratten in besmet water)



Symptomen en klinische tekenen
 prodromale fase: griepaal syndroom
o nausea, braken, anorexie, spierpijn, vermoeidheid
o vage last in R-hypochonder
o gewrichtspijn 20%
o soms huiduitslag
o igv GI ongemakken: HAV
 ziektefase (1 – 3 maanden)
o icterus bij 1/3 (biochemisch equivalent: ↑ bilirubine)
o meer uitgesproken vermoeidheidsgevoel
o lichte koorts tgv endogene cytokines (oa interferon en TNF-α)
o eventueel
 huiduitslag
 gewrichtszwelling
 lichte, pijnlijke hepatomegalie
 miltvergroting in 15%
 herstelfase: enkele weken
 posthepatitis-syndroom
o blijvende klachten: oa vermoeidheid, anorexie
o normale levertesten
o prognose: goed
o progressieve training
Labo
 vnl zeer sterke transaminase ↑
 andere testen in wisselende graad gestegen afhankelijk van ernst
o bilirubine ↑
o PT (INR) ↑
 enige test die echt heel belangrijk is! → bepaalt hoe ernstig hepatitis is (igv INR > 1,5:
naar levertransplantatiecentrum verwijzen)
Transmissierisico voor gezondheidswerkers
 HBV
o risicoberoepen: cardiale/thoracale chirurgen, orthopedisten, gynaecologen en tandartsen
o transmissiekans 30% igv HBV-DNA > 104 IU/mL
 HCV
o risicoberoepen: verslaafde anesthesisten
210 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o transmissiekans 3%
Behandeling algemeen
 rust
o bed en zetel tijdens ziekte
o werkhervatting wanneer transaminasen normaal zijn
 voeding
o wisselend, lichte, kleine frequente maaltijden
o vetarm
o alcoholbeperking
 medicatie
o alle niet-levensnoodzakelijke medicatie stoppen
o stop ook oestrogenen! (gezien risico voor cholestatische hepatitis)
o geen corticoïden want gevaar voor chroniciteit bij HBV
Specifieke infectieuze hepatitis
 acute hepatitis A
o incubatieduur 2 – 6 weken
o wijze van besmetting: faeco-oraal
 voorname bron van besmetting: kinderen van migranten die op vakantie zijn geweest
bij familie in endemisch gebied
 geïnfecteerd persoon kan besmettelijk zijn van 2 – 5 weken voor begin vd geelzucht
tot verdwijnen vd klinische symptomen
o voorkomen: epidemisch
o diagnose: anti-HAV IgM +
o verloop
 bij kinderen: meestal silentieus
 anicterisch
 weinig symptomen
 bij ouderen
 zwaar ziek
 icterus
 kan dodelijk zijn: bij > 45 jaar toch > 2% mortaliteit
 ± 25% cholestatische hepatitis: door gecombineerde inname orale contraceptie
 bifasisch in 5% vd volwassenen (zelfs trifasisch)
 zeldzaam: acuut leverfalen (ALF)
o nooit evolutie naar chronisch
o preventie: Havrix® schema 0 – 6 m
 voor reizigers naar endemische gebieden
 eerste toediening 14 d voor vertrek
 toediening vlak voor vertrek geeft nog graad van bescherming
 vaccin gebruiken ipv gammaglobulines (niet beschikbaar in Vl): binnen week bij
mogelijke besmetting ter preventie samenwondenden
o behandeling: conservatief
 acute hepatitis B
o incubatieduur 8 – 24 weken
o wijze van besmetting (DNA-virus = weerstandig aan veel!!)
 bloed
 seksueel
 verticaal (moeder op kind)!
o diagnose
 HBsAG + (surface antigen)
 HBV-DNA +
o verloop
 wordt geregeld chronisch
211 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 90% bij pasgeborene
 20% bij kinderen
 < 10% bij volwassenen
 zeldzaam ALF
o preventie
 passief = inspuiten van gammaglobulines
 beschermen slechts 3 maanden
 maar bescherming wel onmiddellijk en iedereen
 steeds te combineren met vaccin
 indicaties
 prikaccident
 na seksueel contact
 bij pasgeborene van HBsAg + moeder
 dosis anti-HBs globulines (CAF): 500 IU IM volwassene, 150 IU IM baby
 actief = vaccinatie
 Engerix B 20 µg
 0 – 1 – 6 maanden
 booster na 12 maanden
 HAV + HBV: Twinrix schema
 0 – 1 – 6 maanden
 sinds 1999 veralgemeende vaccinatie in vlaanderen van pasgeborenen en pubers
 vnl gewenst bij
 alle ziekenhuispersoneel
 kandidaten voor transplantatie
 echtgenoten en kinderen van HBsAg + personen
 reizigers en wie verblijft in endemisch gebied
 pasgeborenen van HBsAg + moeder (samen met toedienen HBVimmuunglobulines)
 gevangenispersoneel
 personeel en pt’en van instellingen
 één maand na laatste inspuiting: titer anti-HBs bepalen
 igv > 10 IU/mL: levenslange immuniteit
 igv lage titer: opnieuw vaccineren en opnieuw titer bepalen
 HBV en zwangerschap: overdracht universeel
 > 90% vd kinderen ontwikkelt chronische hepatitis B
 besmetting gebeurt tijdens bevalling
 sectio heeft GEEN nut!!
 als moeder viremie heeft van > 109 IU/mL HBV-DNA: vaccinatie en
immunoglobulines faalt in 8%
 borstvoeding is toegelaten
o behandeling: antivirale therapie overwegen als HBV-DNA na 6 w nog positief is
acute hepatitis C
o wijze van besmetting (RNA-virus = minder weerstandig)
 bloed (oa prikaccident via IV en intranasaal druggebruik)
 seksueel contact
 vaste heteroseksuele relatie: geen nood aan preventie
 vnl homoseksuele HIV-mannen
 via zwangerschap < 5%
 bij moeder met HIV en HCV: 20%
o diagnose
 HCV-antistoffen – (verschijnen pas na 4 – 12 weken)
 HCV-RNA +
o verloop: 75% w chronisch
o preventie: geen vaccin beschikbaar
o behandeling: < 3 m opstarten antivirale therapie
212 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
acute hepatitis E
o wijze van besmetting
 jongere mensen: door verblijf in endemische gebieden
 ouderen: nauw contact met varkens
o diagnose: anti-HEV IgM +
o lijkt wat op HAV maar bij HEV: hepatoneuraal syndroom! → neurologische problemen vb.
thv ledematen, …
o verloop: nooit chronisch
 tenzij transplantatiept’en
o preventie: geen vaccin
o therapie
 geen
 behalve bij chronische vorm: ribavirine
2. Toxisch leverlijden (niet-alcoholisch) = DILI: drug-induced liver injury
Presentatie: gestoorde levertesten (alle types mogelijk)
Indeling toxische substanties
 voorspelbare (rechtstreeks toxisch) agentia
 niet-voorspelbare agentia
o hypersensitiviteit (allergie)
o metabole toxiciteit = indirecte toxiciteit
 hier horen belangrijkste toxische reacties thuis
 rechtstreeks toxisch metaboliet gevormd uit op zichzelf weinig of niet toxisch product
→ kenmerken vss reacties
voorspelbare
incidentie bij inname
dosis
reproduceerbaar bij
proefdieren
tijdstip van begin
rechallenge
aantasting andere
organen (nieren)
rash, eosinofilie
levercelnecrose
cholestase
hoog
gebonden
niet-voorspelbare
immunoallergie
metabool
(idiosyncrasie)
sporadisch
sporadisch
relatief onafhankelijk
onafhankelijk
+
±
–
snel
snel
variabel: na 1w – 1j
na 1 – 2w
meestal < 6w
snel
frequent
zelden
zelden
–
centrolobulair
zeldzaam
–
mild, diffuus
frequent
+
mild, diffuus
frequent
Risicofactoren
 genetische factoren: hoeveelheid sommige metaboliserende enzymen in lever zijn genetisch
bepaald
o persoon die genetisch bepaald snelle omvorming tot toxisch product uitvoert: meer kans
op toxische nevenwerkingen
o vb. Japanners: metaboliseren GM minder
 ouderen: meer kans op medicamenteuze toxiciteit
 onderliggende leverziekte
o max dosis paracetamol 2 g ipv 4 g
o lever- of nierinsufficiëntie: afh van excretieweg GM kan dosis stijgen → toxische dosis
 drug-drug interactie
o enzyminductie (hypnotica vb. barbituraten; chronisch gebruik ethanol → Valium® snel uitgewerkt;
anticonvulsia; nicetamide;
tranquillizers: meprobamaat, promazine; orale antidiabetica;
fenylbutasone; aminopyrine; antihistaminica; nicotine; spironolactone; chloroquine, rifampicine;
clofibraat; insecticiden)
213 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o enzyminhibitie (nortryptilline; allopurinol; oestrogenen; morfine; cimetidine; acuut alcoholisme →
Valium® traag geëlimineerd)
Oorzaken
 70% één specifiek medicament
o 45% antibiotica
 amoxicilline clavulaanzuur (Augmentin®)
 flucloxacilline (Floxapen®)
 macroliden (Erythromycine®)
o 15% anti-epileptica
 valporaat (Depakine®)
 carbamazepine (Tegetrol®)
o ontstekingsremmers (NSAIDs en paracetamol)
 diclofenac (Voltaren®)
 nimesulide (Mesulid®)
 sulfasalazine (Salazopyrine®)
 paracetamol
o …
 10% dieetsupplement of kruiden
 20% combinatie van medicatie
Presentatievormen van toxisch leverlijden
 leversteatose
o oa door mitochondriale toxiciteit
o vb. alcohol, steroïden, tetracyclines, methotrexaat, NSAIDs
 levercelnecrose-hepatitis
o vnl door vorming erg reactieve niet-stabiele metabolieten
 vorming toxische metabolieten: vnl gekatalyseerd door microsomale cytochroom P450
(of P448) systeem
 sterk beïnvloed door allerlei farmaca → samen innemen meerdere medicamenten
houdt steeds risico in
o vb. paracetamol, amanita phalloides (paddenstoel), isoniazide (INH), anticonvulsiva
 fibrose (non-cirrotische portale hypertensie) vb. methotrexaat, vit. A overdosis
 cholestase: normale galsecretie = resultante van complex mechanisme → stoornissen op vss
domeinen mogelijk
o ‘zuivere’ cholestase vb. door steroïden (anabole, oestrogenen)
o cholestatische hepatitis vb. NSAIDs, amoxyclavulaanzuur, chlorpromazine, erythromycine,
fenylbutazone, …
 vaatafwijkingen vb. steroïden, azathioprine, vitamine A, chemotherapeutica, …
 angiosarcoom vb. thorotrast, arsenicum, vinylchloride
 adenomen vb. anale steroïden, contraceptiva
 granulomen vb. fenylbutazone, erytromycine, allopurinol, …
 fosfolipidase (lipide-opslag) vb. amiodarone, perhexiline
Diagnose
 toxische screening op urine
 > 50 jaar
 nauwkeurige anamnese (en hetero-anamnese) vd ingenomen medicatie
o recent innemen van nieuwe substantie is al richtinggevend
o vaak vergeten mensen wat ze genomen hebben + kruiden w niet vermeld
 rash, koorts, perifere eosinofilie
 histologisch beeld kan zeer suggestief zijn
 meestal blijft het waarschijnlijkheidsdiagnose
o behalve igv rechallenge maar kan gevaarlijke risico’s inhouden (dus niet doen)!!
214 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Prognose
 volledig herstel 80%
 blijvende gestoorde levertesten 15% (oa vanishing bile duct syndroom)
 mortaliteit 10%
o 45% levergerelateerd: meestal door ALF
Behandeling
 igv ALF: dringende levertransplantatie
Voorbeelden van frequente oorzaken van toxisch leverlijden
 paracetamol (acetaminophen)
o hepatotoxiciteit van acute paracetamolinname
 neemt toe met toenemende dosis
 komt meer voor bij
 personen die ook chronisch paracetamol, alcohol en/of barbituraten innemen
 na vasten of ondervoeding
o paracetamol in lever
 kleine hoeveelheden: in lever efficiënt verwerkt tot glucuronide- of sulfaatderivaten →
verwijderd via urine
 hogere dosissen: metabolisatiestappen satureren
 oxidoreductieve processen spelen rol: w gekatalyseerd door microsomiale CYP450
→ potentieel toxisch derivaat w gevormd
 door binding aan glutathion: derivaat kan gedetoxifieerd w
 als dit niet gebeurt: irreversibele binding aan levercelproteïnen → celnecrose
o evolutie
 15% kan op ALF
 igv ALF: 65% overleving zonder transplantatie
o karakteristieken van pt’en met paracetamolintoxicatie en ALF
 50% accidenteel, 50% zelfmoord
 50% geassocieerd met alcoholabusus
 60% neemt antidepressiva
o labo
 ALT > 1000
 creatinine ↑
 metabole acidose
 serum acetaminophen-concentratie via Rumack-nomogram: vnl nuttig bij eenmalige
inname
 toxicoscreening urine (alcohol, …)
o behandeling
 < 4 uur na ingestie
 nasogastrische lavage
 geactiveerde kool 1 g/kg
 1x per 12u
 bepaling PT, bilirubine, creatinine, lactaat, arteriële bloedgassen
 inschatten bewustzijnstoestand
 igv PT > 1,5 INR: IV N-acetylcysteïne (bron voor glutathion)
 oplaaddosis: 150 mg/kg in 250 mL glucose 5% over 30 minuten
 onderhoudsdosis: 150 mg/kg in 250 mL glucose 5% over 24u
 cave: hypersensitiviteitsreactie in 3%
 amoxicilline en clavulaanzuur: combinatie is een vd meest frequente oorzaken van
cholestatische hepatitis
o pas na 6-tal weken!
o vnl ouderen
o normaal goede prognose maar GEEN rechallenge doen! (kan nefast aflopen)
 macroliden (vb. erytromycine, …) kunnen aanleiding geven tot
215 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o cholestatische hepatitis
o langdurige cholestase in combinatie met orale contraceptiva
NSAIDs → ernstige vormen cholestatische hepatitis door NSAID: vnl bij oudere vrouwen
o vermoedelijk ander of trager metabolisatiepatroon
isoniazide (INH, tbc-medicatie)
o isoniazide → acetylniazide gevormd → evt. acetylhydrazine: is potentieel hepatotoxisch
o fulminante hepatitis: vastgesteld als INH en rifampicine w toegediend aan pt’en die nog
andere enzyminductoren innamen (vb. barbituraten)
 rifampicine en barbituraten stimuleren cytochroom P450 → wsl bevordering
microsomiale hydroxylering van acetylhydrazine tot N-hydroxy-acetylhydrazine
 rifampicine is ook anti-tbc dus w vaak gelijktijdig met INH gebruikt
 belang opvolging leverfunctie bij anti-tbc medicatie
o subklinische en klinische hepatotoxiciteit van INH + rifampicine
 komt vnl voor bij
 hoge doses
 hoge leeftijd
 vrouwen
 chronisch alcoholisme
 bestaande leveraandoeningen
 bijna altijd binnen eerste 12 weken
 vnl gedurende eerste 5 – 6 weken
Verwikkelingen van acute leverziekten: acuut leverfalen (ALF)
 presentatie
o icterus
o PT-stoornis
o bewustzijnsdaling
 definitie leverinsufficiëntie
o daling van stollingsfactoren (teken van ↓ leverfunctie): PT < 40%, INR > 1,5
o verschijnen hepatische encefalopathie
 als dit ontwikkelt: heeeeeel hoge mortaliteit!!
o bij pt zonder voorafgaand leverlijden
 indeling: volgens bilirubinestijging – encefalopathie-interval
o < 1 week: fulminant → hersenoedeem → inklemming vd hersenen → †
o > 1 week: acuut
o > 6 – 8 weken: subacuut → beeld van ‘cirrose’ → † door infecties
 oorzaken
o fulminant
 HAV
 paracetamol
o acuut
 HBV
 unknown
o subacuut: drug-induced
 prognose
o mortaliteit tot 90% < 2 weken
o als pt recupereert: volledige spontane genezing
o scores die noodzaak tot dringende levertransplantatie inschatten
 O’ Grady of Kings College criteria
 Bernau criteria
 MELD
o subacute vorm heeft slechtste prognose
 behandeling
o onmiddellijk verwijzen naar levertransplantatie-centrum bij
 PT < 40% of INR > 1,5
216 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 prognostische score slecht
o specifieke therapie
 paracetamolintoxicatie: N-acetylcysteïne
 amanati phalloides (paddenstoel): silibinine (Legalon®)
Chronische leverziekten
1. Chronische hepatitis
Chronische virale hepatitis
 presentatie: chronisch gestegen transaminasen
 definitie: chronisch blijven bestaan (> 6 maanden) van cellaesie = ALT ↑
 symptomen
o vermoeidheid 35%
o last/pijn in R hypochondrium 34%
o hypo- tot anorexie 20%
o jeuk 6%
o icterus: tijdens opstoten
o artralgieën
o extrahepatische manifestaties: oa vasculitis bij mixed cryoglobulinemie bij HCV
 chronische hepatitis B
o voorkomen
 350 miljoen dragers wereldwijd
 België: 0,2 – 0,7% HBsAg + (dragers)
o transmissie
 HBV is DNA-virus = heeeeel besmettelijk → samenwonenden vaccineren!
 seksueel contact
 bloed
 prikaccidenten
 tatoeages
 reizen in endemische gebieden
o types en evolutie: ene type kan overgaan naar andere
type
dragers met hoge virale replicatie
(immunotolerantie)
vb. verticale transmissie - Aziaten
HBsAg
HBeAg
HBV-DNA
ALT
+
+
+++
normaal
chronische actieve hepatitis (CAH)
+
+
dragers met lage virale replicatie
+
–
precore mutanten met CAH
+
–
> 105 kopieën /mL
(20.000 IU/mL)
< 103 kopieën /mL
(200 IU/mL)
> 104 kopieën/mL
(2000 IU/mL)
↑
normaal
↑
o evolutie
 dragers met hoge virale replicatie: verhoogd risico op HCC
 vanaf middelbare leeftijd
 ook zonder cirrose
 CAH → 30% na 10 jaar cirrose → dan 10% na 10 jaar HCC
 dragers met lage virale replicatie: gunstig
 maar heropflakkering mogelijk door immunosuppressie (vb. corticosteroïden,
cytostatica, …)!!
o behandeling: alleen pt’en met actieve leverziekte (CAH) w behandeld
 genotype A, jong, lage viremie, ALT x2: Pegylated Interferon α (PEG-IFN-α)
 SC 1x/w ; 12 maanden lang
 nadelen
 niet zo efficiënt
 SC injectie
217 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 neveneffecten!
 anderen: nucleos(t)ideanalogen vb. lamivudine, adefovir, entecavir, tenofovir PO
 hoe lang?
 HBeAg+: tot HBeAg-seroconversie
 HBeAg-: tot HBsAg-seroconversie (gedurende jaren te geven)
 resistentie: HBV kan polymerase aanpassen (mutatie) → ontstaat als
 HBV-DNA > 10x terug stijgt
 HBV-DNA niet 100x daalt
o opmerking (!!): immuniteit?
HBsAg
HBc antistoffen
HBs antistoffen
immune pt na HBV-infectie
–
+
–
immune pt na vaccinatie
–
–
> 10 IU/mL
chronische hepatitis C
o voorkomen
 0,8% vd Be bevolking
 tot 75% bij IV / nasale druggebruikers
o transmissie
 HCV = RNA-virus → minder besmettelijk
 via bloed: oa hemofilie, dialyse, naalden (druggebruikers, prikaccident)
 geen risico door seksueel contact
 uitzondering: HIV+ MSM
 moeder op kind < 5%
o types
type
HCV Ab
HCV-RNA
ALT
doorgemaakte infectie
+
normaal
chronische, niet-actieve hepatitis
+
+
normaal
↑
chronische actieve hepatitis
+
+
o genotypes
 1, 2: IV-druggebruikers
 3, 4: Afrikanen
 5: West-Vlamingen en Zuid-Afrikanen
o evolutie
 ALT kan fluctueren en periodes normaal zijn
 cave!: chronische niet-actieve hepatitis kan fibrose hebben
 daarom niet op slechts 1 bloedname baseren
 risico cirrose bij chronische actieve hepatitis C: 20% na 20 jaar → daarna 2% evolutie
naar HCC
o behandeling
 wie behandelen?: chronische actieve hepatitis
 zeker igv fibrose

NIET MEER: PEGylated INFα SC 1x/week + ribavirine + protease inhibitoren
 cave neveneffecten
 genezingspercentages
 genotypes 1, 4, 5: 70%
 genotypes 2,3: 75%

nu: Direct Active Agens (DAA)
 genezen definitief pt’en: 96% vd pt’en na 3 maanden huidig schema
 prijs: €60.000 – €80.000
Chronische auto-immuunhepatitis
 presentatie: chronisch erg gestegen transaminasen
 definitie: chronische, meestal vrij actieve hepatitis die snel kan evolueren naar cirrose
 voorkomen
o zeldzaam: 25-30/miljoen
o vrouwen > mannen (5:1)
o kan op alle leeftijden
218 | P a g i n a
Ine Bollen





Spijsvertering | 2014 - 2015
symptomen
o kan zich voordoen als dreigend leverfalen
o secundaire amenorroe
o artralgieën
diagnose
o gestegen gammaglobulines
 > 20 – 30 g/L
 specifiek IgG
o duidelijk gestegen transaminasen
o positieve antinucleaire factoren in serum
 antigladdespier-antistoffen = type I
 antilever-niermicrosomen (LKM) = type II
 komt meer voor bij kinderen
o biopt is noodzakelijk
o gunstig effect van steroïden
prognose
o heel goed behalve igv cirrose op moment diagnose
o kan bij kinderen evolueren naar PSC
behandeling
o steroïden
 prednisone starten met 30 mg/d in afdalende dosis
 lagere dosis bij oudere pt’en
 cave uitlokken osteoporose, DM en infecties
 budenoside 3 mg 3/d startdosis
 minder systeemneveneffecten
 NIET geven igv cirrose
 meestal levenslang, minstens 3 jaar
o gecombineerd met azathioprine (Imuran®)
 1,5 mg/kg lichaamsgewicht
 afbouwende dosis
o igv intolerantie of resistentie: mofetil, cyclosporine, tacrolimus
cave: slechte therapietrouw bij jonge meisjes → ALF
2. Steatotische leverziekten
Alcoholisch leverlijden
 alcoholabusus en delirium tremens
o voornaamste oorzaak van leverziekte in Europa
 leidt niet bij iedereen tot leverlijden
 risico op cirrose neemt sterk toe met toenemende inname en duur
o acute inname → gewijzigde hersenfunctie
 dronken vanaf 1,5 – 2 g/L (promille)
o totale inname per 24u is belangrijk voor orgaanaantasting
 inname g/d gedurende 10 – 25 jaar → ↑ risico op cirrose
20 – 40 g/d
40 – 60 g/d
60 – 80 g/d
M
–
6x
14x
V
4x
–
–
 alcoholabusus kan ieder orgaan aantasten
 chronische pancreatitis
 polyneuropathie
 jicht
 cardiomyopathie
 syndroom van Korsakow: confabulatie met geheugen ∆ (vroegtijdige dementie)
 syndroom van Wernicke: verwarring met ataxia en oogsymptomen
219 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

belangrijke cofactor voor ontwikkeling kankers: verhoogd risico op mond-, farynx-,
larynx- en slokdarmcarcinoom tot 3x (zelfs 8x igv ook roker)
o alcohol veroorzaakt malnutritie of voedingstekorten → secundaire afwijkingen (oa
huidafwijkingen)
o schade is functie van
 ras vb. Japanners zullen sneller ‘flushen’ (acetaataldehyde)
 alcohol schadelijker voor vrouwen
 ethanol: niet vetoplosbaar maar vrouwen hebben meer vetmassa → kleiner
distributievolume → snellere en hogere bloedalcoholconcentraties
 vrouwen hebben minder alcohol dehydrogenase
 oestrogenen hebben synergistisch effect op oxidatieve stress en inflammatie
 obesitas → meer kans op cirrose
 ilegale toxische alcohol in Oost-Europa en Rusland
 geassocieerde leverziekten vb. HCV, hemochromatose

hieraan zeker denken igv op jonge leeftijd reeds cirrose bij alcoholgebruik
o berekening alcoholinhoud
 X g alcohol/100 mL alcoholische drank = percentage alcohol (op fles) ∗ 0,78
 10 g alcohol
 ≈ 1 glas pils
 ≈ 1 glas wijn
 ≈ 1 bodem whisky
 berekening alcoholeliminatie uit bloed: alcoholcalculator
o alcoholabusus: vroegtijdig opsporen en actief onderkennen!
 via anamnese
 op nuchtere maag alcohol drinken
 specifieke vragenlijsten
 CAGE = Cut down, Anger, Guilty, Eye opener
 had je ooit indruk dat je best minder zou drinken?
 was je ooit geïrriteerd omdat anderen je commentaar gaven over je
drinkgedrag?
 voor jongeren: bestuur je soms een voertuig wanneer je onder invloed
bent van drank?
 heb je jezelf ooit schuldig gevoeld ivm je drinkgedrag?
 drink je ooit ’s morgens om terug fit te worden?
 AUDIT-C (maximumscore 12): significant igv score ≥ 5
 hoe dikwijls drink je alcohol?
 nooit = 0
 eens per maand = 1
 2 – 4 per maand = 2
 2 – 3 per week = 3
 4 of meer per week = 4
 hoe veel alcoholhoudende drinks neem je in op een typische dag?
 1–2=0
 3–4=1
 5–6=2
 7–9=3
 ≥ 10 = 4
 hoe vaak drink je 6 of meer alcoholhoudende drinks?
 nooit = 0
 < maandelijks = 1
 maandelijks = 2
 wekelijks = 3
 bijna dagelijks = 4
 via klinische presentaties
 werk- en verkeersongevallen
220 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 pseudo-Cushing (vrouw)
 pseudo-hyperthyroïdie (man)
 via risicoberoepen: brouwerij, bouw, gemeentepersoneel, …
 via onderzoek
 ademtests voor alcoholemie in bloed (w snel negatief!)
 carbonaat deficiënt transferrine (CDT)
 haaranalyses: metabolieten vindbaar van afgelopen maand
o alcoholabusus is vaak verweven in psychosociale problematiek en vergergert deze
o stadia van alcoholgebruik
 recreationeel
 misbruik (20%) = schade op
 lichamelijk vlak
 sociaal vlak = werkverlies, echtscheiding, verkeersongevallen
 mentaal vlak = depressies
 verslaving (5%)
 tolerantie
 abstinentieverschijnselen (delirium tremens)
 meestal binnen 6 – 24u tot 5d na alcoholstop (withdrawal)
 zeer angstige, geagiteerde pt, soms verward
 snelle fijne tremor
 hallucinaties (mieren voelen en beestjes zien, angstwekkend): leidt tot onrust
 indien niet behandeld: epilepsie, coma
 behandeling
 pt kalm houden in ZH: rust, donkere kamer
 diazepam
 10 mg om de 4 – 8 uur (of meer IV indien nodig) tot rust
 daarna geleidelijk minder
 chlorazepaat (Tranxene®, 3x 10 – 20 mg/d) of haloperidol (Haldol®, 5 – 10
mg IM of IV waarna 1 – 10 mg/d volgens agitatie)
 vitamine B1
 om deficiënties aan te vullen
 zeker als glucosehoudend infuus w gegeven
 na ontwenningsverschijnselen: langdurige craving
 = goesting voor alcohol
 medicatie voor alcoholafhankelijkheid: NIET gevalideerd ikv leverlijden
 disulfiram (Antabuse®): hepatotoxisch!
 camprosaat (Campral®): niet getest bij leverziekten
alcoholische steatose
o presentatie: ↑ γ-GT
o definitie: vetlever = oa stapeling triglyceriden in hepatocyten
o symptomen
 weinig
 hyperlipidemie
 hemolyse (syndroom van Zieve)
 reticulocytose
 laag haptoglobine
 niet-geconjugeerd bilirubine!
o diagnose
 klinisch: grote, vrij zachte lever
 labo
 ↑ γ-GT
 ↑ MCV
 ↑ triglyceriden
 AST > ALT
 ↑ urinezuur
221 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
 soms ↑ alkalische fosfatasen
echografie!: grote, hyperreflectieve lever
biopt
 zeldzaam noodzakelijk
 micro- en macrovesiculaire steatose
o DD
 NAFLD
 nutritioneel
 ondervoeding
 kwashiorkor
 anorexia nervosa
 jejuno-ileale kortsluiting (om te vermageren)
 parenterale nutritie indien niet gebalanceerd
 toxisch: medicamenteus (corticoïden, cordarone)
 andere
 syndroom van Reye (kinderen) → ALF
 zwangerschapssteatose
o behandeling: stop alcohol
 cave ontwenningsverschijnselen
 prognose: verdwijnt < 6 weken na volledige alcoholstop
alcoholische steatohepatitis
o presentatie: icterus met sterke ↑ γ-GT
o voorkomen
 bij 1/3 vd zware drinkers
 meestal bovenop alcoholische cirrose
o etiologie: ethanol
 > 80 g (M) of > 40 g (V) dagelijks
 treedt sneller op bij vrouwen
 sociale status vaak normaal
o symptomen en labo: erg wisselend van lichte aspecifieke klachten (nausea, matinaal
braken, vermageren) tot ernstig ziek (stuporeus)
 lever vergroot
 pt soms heel ziek: acuut op chronisch leverfalen (ACLF)
 bilirubine meestal sterk verhoogd > 10 mg/dL → icterus
 verhoogde leukocytose
 laag bloedplaatjesaantal (onderdrukt door ethanol)
 protrombinetijd gedaald tot < 40 – 20%
 transaminasen matig gestegen
 ± 100 IU/L
 AST > ALT
 γ-GT heel hoog
 Fe-saturatie > 40% en ferritine +++
 DD: primaire hemochromatose
o prognose
 maar 25% normale histologie na alcoholstop (igv geen voorafbestaande cirrose)
 bij ACLF: > 50% mortaliteit < 6 weken !
 prognostische score Maddrey: gebaseerd op
 PT
 bilirubine
 voornaamste doodsoorzaak: infectie
o behandeling
 alcoholstop
 cave delirium tremens
 vitamine B1: 100 mg/d
 indien Maddrey-score ≥ 32: prednisone
222 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 32 mg/d gedurende 1 maand
 stoppen als na 1 week bilirubine niet daalt
alcoholische cirrose
o voorkomen: bij 20% vd pt’en met alcoholmisbruik of verslaving
o kan voorkomen zonder alcoholische hepatitis
o na alcoholstop
 leversynthese kan normaliseren
 blijvend verhoogd risico op HCC
Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD = non-alcoholic fatty liver disease)
 presentatie
o chronisch gestoorde levertesten
o meestal inclusief ↑ γ-GT
 voorkomen
o 20 – 30% vd Belgische bevolking: steatose
o 2% vd Belgische bevolking: steatohepatitis (NASH)
 pathogenese ikv metabool syndroom
o abdominale obesitas: buikomtrek
 ≥ 94 cm voor mannen
 ≥ 80 cm voor vrouwen
o insulineresistentie
 nuchtere glycemie ≥ 110
 abnormale OGTT (orale glucosetolerantietest)
o hyperlipidemie
 ↑ triglyceriden
 ↑ cholesterol
o arteriële hypertensie
o gevolgen
 3x meer risico op diabetes mellitus en 1,7x meer risico op ischemisch hartlijden
 GI dysbiose
 stadia
o steatose
o steatohepatitis (NASH)
o cirrose
 symptomen en kliniek
o meestal klachtenvrij
o (hepatomegalie)
o gestoorde labotesten
 vnl ↑ γ-GT
 evt ↑ transaminasen en alkalische fosfatasen
o geïsoleerde stijging ferritine
 dus geen gestegen ijzersaturatie!! → DD met alcoholisch leverlijden en primaire
hemochromatose
o hyperlipidemie
o gestoord glucosemetabolisme
o echo: hyperreflectieve lever
o biopsie: voor DD tss steatose en NASH
 behandeling
o behandeling metabool syndroom
 5 – 10% gewichtsverlies
 meer fysieke activiteit
o effect nieuwe medicatie w getest
223 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
3. cholestatische leverziekten
Cholestase (zie uitgebreid uitgelegd: volgend hoofdstuk)
 = stapeling van galbestanddelen in lever
o galzouten
o evt ook bilirubine (bilirubinostase)
 oorzaken
o extrahepatische, mechanische obstructie op galwegenboom
 stenen
 tumoren
 benigne stricturen na cholecystectomie of na levertransplantatie
 PSC
o intrahepatische cholestase door
 pathologie van galcanaliculi vb. hepatitis, cirrose, zws-cholestase
 pathologie vd galductuli in portavelden vb. PBC, PSC, transplantrejectie
 congenitaal tgv genmutaties die aanleiding geven tot gestoord galtransport
 PFIC 2: progressieve familiale intrahepatische cholestase type 2
 door mutatie in BSEP gen → gestoord galzoutentransport
 mutaties in gen kunnen bij volwassenen ook leiden tot BRIC syndroom (benigne
recurrente intrahepatische cholestase)
 PFIC 3
 door mutatie in MDR3 gen → gestoord fosfolipidentransport
 mutaties in gen kunnen bij volwassene ook leiden tot
 zws-cholestase
 intrahepatische steenvorming
 onderscheid mogelijk door echografie: dilatatie intrahepatische galwegen igv mechanische
obstructie
o igv dilatatie: zeker extrahepatische obstructie → verder onderzoek dmv MRCP en/of ERCP
o igv geen dilatatie: wsl intrahepatische cholestase → verder onderzoek mbv
 aangepaste serologische bloedonderzoeken: virale serologie, weefselantistoffen, …
 evt leverbiopsie
 symptomen
o tekort aan galbestanddelen in dunne darm
 galzouten ↓: malabsorptie met steatorree en tekort aan vit ADEK
 bilirubine ↓: ontkleurde ontlasting
o teveel aan galbestanddelen in bloed
 galzouten ↑: jeuk
 concept dat galzouten verantwoordelijk zouden zijn voor jeuk is wsl onjuist
 mss lysofosfatidylzuur (stof die ontstaat door enzymatische werking autotaxine)
verantwoordelijk voor jeuk
 heel goede correlatie tss serum-autotaxine en jeuk bij cholestase
 bilirubine ↑
 icterus
 donkere urine
 cholesterol ↑
 xantelesmata
 xanthomen
 labo
o bij cholestase
 ↑ necrosetesten: AST en ALT
 ↑ excretietesten: alkalische fosfatasen en γ-GT
 bij acute obstructie (vb. acute galkoliek, acute biliaire pancreatitis): zelfs ↑
transaminasen
o ↑ bilirubine enkel bij volledige obstructie vd galweg → onderscheid tss
 verhoging indirect (niet-geconjugeerd) bilirubine
224 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015


kan voorkomen bij
 hemolyse: verhoogde productie bilirubine
 syndroom van Gilbert
 syndroom van Crigler-Najjar: gestoorde conjugatie bilirubine
 labo
 verhouding direct/totaal bilirubine in bloed < 15 – 20%
 igv hemolyse
 laag hemoglobine
 hoge reticulocytose
 laag haptoglobine
 hoog LDH
 verhoging direct (geconjugeerde) bilirubine
 vnl bij cholestatische icterus: galafloop is gestoord
 verhouding direct/totaal bilirubine > 60 – 70%
 ook andere levertesten gestoord
 igv geen andere klinische of biochemische tekenen van cholestase: verhoging direct
bilirubine is tgv syndroom van Dubin-Johnson
 = congenitale stoornis door mutatie in cMOAT gen
 cMOAT gen is verantwoordelijk voor canaliculaire excretie van geconjugeerd
bilirubine en andere organische anionen
behandeling
o extrahepatische cholestase: vrijmaken galwegen door endoscopische, percutane of
heelkundige technieken
 igv choledocholithiase: ERCP met sfincterotomie en steenverwijdering
 ERCP met plaatsing van stent (plastic of metallic): igv
 maligne galwegstenose
 benigne postoperatieve stricturen
 PTC (percutane transhepatische cholangiografie)
 evt. percutane transhepatische cholangioscopie met electrohydraulische lithotripsie
van stenen (igv galwegstenen)
 maligne of benigne stenoses vd galweg die niet endoscopisch behandeld kunnen w
 heelkundige drainage van galwegen
 vb. dmv choledocho-jejunostomie met Roux-en-Y constructie
o bij chronische intrahepatische cholestase
 behandeling onderliggende cholestatische leveraandoening
 ursodeoxycholzuur (Ursochol®, Ursofalk®) 15 mg/kg
 hydrofiel galzuur
 effecten
 hepatoprotectief effect
 werkt toxische effecten van meer lipofiele detergente galzouten tegen
 evt levertransplantatie bij leverfalen vb. PBC, PSC en congenitale vormen van
cholestase door transportgebreken
 behandeling tekorten vetoplosbare vitaines ADEK
 evt behandeling osteoporose door toediening
 vit D en calcium
 bisfosfonaten
 behandeling van jeuk
 anti-jeuklotion vb. mentha crème
 cholestyramine (Questran®): galzoutenbindend hars
 4 g per zakje aan 2 – 3 zakjes per dag: vnl 1 voor ontbijt, 1 na ontbijt en evt 1
voor middagmaal
 cave: alle andere medicatie 4u na inname w gebonden
 best ’s avonds bereiden in fruitsap → overnacht in koelkast bewaren
 igv onvoldoende effect: Rifadine 150 – 300 mg
 is agonist van PXR nucleaire receptor
225 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

evt UVB-fototherapie
Primaire biliaire cirrose (PBC)
 presentatie: chronische cholestase met jeuk
 “C” van cirrose komt doordat men vroeger diagnose altijd te laat stelde
o lever doet geen pijn → laattijdige diagnose
o nu wel vroegtijdig opgespoord dus eerder ‘primaire biliaire cholangiopathie’
 pathogenese: destructie interlobulaire gangetjes in portavelden
o oorzaak?? (mss auto-immuun)
o leidt finaal tot ductopenie en biliaire cirrose
 voorkomen
o vrouwen > mannen (10:1)
o middelbare leeftijd
 symptomen
o asymptomatisch: toevallig gevonden ↑ alkalische fosfatasen en γ-GT
o symptomatisch
 jeuk (kan zeer uitgesproken zijn)
 vermoeidheid, asthenie
 later xanthelesmata en xanthomen
 later icterus
o allerlei andere orgaanpathologie kan geassocieerd voorkomen
 syndroom van Sicca
 artralgieën
 chronische thyroïditis
o absorptiestoornissen ADEK → osteoporose (dus preventief Ca en vit D geven)
 diagnose
o cholestatisch syndroom
 ↑ alkalische fosfatasen en γ-GT
 ↑ cholesterol
 evt ↑ bilirubine in eindstadium
o belangrijke test: AMA
 IgM gestegen
 auto-antistoffen tegen mitochondriën (AMA) > 1/80
o leverbiopt suggestief
 type
o AMA positief
o AMA negatief maar ANA (anti-nucleaire antistoffen) positief
 zeldzaam
 w ook auto-immune cholangitis genoemd
 heeft typische biopsie van PBC maar is AMA-negatief
 evolutie
o heel wisselend: kan 20 – 30 jaar weinig symptomatisch zijn
o 20% botfracturen door osteoporose
o kan evolueren naar biliaire cirrose met alle verwikkelingen (vnl portale hypertensie)
 behandeling
o ursodeoxycholzuur 15 mg/kg/dag: vertraagt evolutie geneest niet
o behandeling van jeuk
o gecompliceerd leverlijden: levertransplantatie
 (vroeger voornaamste reden transplantatie, nu veel minder)
Primaire scleroserende cholangitis (PSC)
 presentatie: chronische cholestase geassocieerd aan chronisch inflammatoir darmlijden
 pathogenese: chronische ontsteking in wand van zowel grotere extrahepatische galwegen als
van intrahepatische galwegen → fibrose en stricturen
 voorkomen: vnl jonge mannen
226 | P a g i n a
Ine Bollen




Spijsvertering | 2014 - 2015
symptomen
o traag evoluerende cholestase
o > 70% vd pt’en met PSC heeft colitis ulcerosa (of minder frequent ziekte van Crohn)
diagnose
o ↑ alkalische fosfatasen en γ-GT
o ↑ bilirubine
o serum: in 2/3 positieve p-ANCA (perinucleair anti-neutrofiel cytoplasma antistoffen)
 niet specifiek
o MRCP (en ERCP): typisch beeld met stenosen en kleine parelvormige dilataties
o leverbiopt is suggestief
evolutie
o opstoten cholangitis door slechte galafvoer
 Re hypochonder last
 hoge koorts
 hemoculturen: meestal E. coli positief
o door chronische ontsteking: hogere incidentie cholangiocarcinoom (8%)
 cave geïsoleerde strictuur op ductus choledochus
 risico grootste binnen 3 jaar na diagnose (dus kans ↓ naarmate diagnose langer is
gesteld)
o traag naar biliaire cirrose
o voornaamste doodsoorzaak: colorectale (en hepatobiliaire) tumoren
behandeling
o behandeling jeuk en cholestase: ursodeoxycholzuur
 w gegeven
 maar effect deze therapie bij aandoening niet bewezen (niet evidence-based)
o bij cholangitis
 antibiotica (vb. amoxiclav)
 endoscopische ballondilatatie van stenosen + plaatsen van stent in ductus choledochus
 bij decompensatie of recidiverende cholangitis: levertransplantatie
Andere zeer zeldzame cholestatische leverziekten
 secundaire scleroserende cholangitis
o definitie: progressieve mechanische cholestase die langzaam leidt tot biliaire cirrose
o oorzaken: substenose galwegen
 chirurgisch of traumatisch letsel
 chronische obstructie tgv miskende choledocholithiase
 chronsiche pancreatitis
o diagnose dmv echografie: dilatatie intrahepatische galgangen
o behandeling: heelkundig herstel (best voor cirrose ontstaat)
 vanishing bile duct syndroom
o definitie: verdwijnen kleine galwegen (na uitsluiten PBC en PSC)
o oorzaak
 onbekend
 gevolg van medicamenteus geïnduceerd leverlijden
 overlapsyndroom: ziekten die kenmerken hebben van chronisch auto-immune hepatitis +
PBC of PSC of waar ene vorm overgaat in andere
4. congenitale stapelingsziekten (‘metabole ziekten’)
Hemochromatose (klassieke vorm)
 presentatie: ↑ Fe-saturatie en ferritine
 ijzermetabolisme
o ong 60% vh lichaamsijzer: in Hb van RBC
o oorsprong Fe in plasma
 meeste is afkomstig van vrijzetting uit macrofagen vh reticulo-endotheliale stelsel
227 | P a g i n a
Ine Bollen





Spijsvertering | 2014 - 2015
 macrofagen zijn plaats waar RBC w afgebroken
 afgave Fe uit macrofagen w bepaald door ferroportine-eiwit
 kleiner deel: uit GI stelsel
o 2 belangrijkste ijzerbindende eiwitten: transferrine en vnl ferritine
o circulerende Fe (gebonden aan transferrine): in cel opgenomen via transferrinereceptoren
o hepcidine
 = klein proteïne geproduceerd door leverparenchymcellen als reactie op
 Fe-balans
 inflammatoire stimuli
 bij hoog plasma-Fe: hepcidine gestimuleerd
 Fe-afgave vanuit macrofagen onderdrukt (via inhibitie van ferroportine)
 verminderde opname vanuit darm
 regeling hepcidine w mee bepaald door hemojuvenile (HJV)-eiwit en HFE-eiwit
voorkomen
o in onze streken
 homozygote vorm in 1/400 vd bevolking → slechts 20% hiervan heeft fenotype
 heterozygote (dragertoestand) vorm in 1/10
o “Keltische” aandoening: frequentst in Ierland en Normandië → van daaruit naar Engeland,
USA en Australië, Vlaanderen, Nederland, Duitsland, Oostenrijk en Noord-Italië
o in Zuid-Italië: hereditaire hemochromatose zonder mutaties
meestal rond 40 jaar (later bij vrouwen owv menstruatie)
pathogenese (klassieke vorm)
o stapeling ijzer in lever en andere organen tgv sterk ↑ absorptie in maagdarmstelsel
 bij normale personen: slechts 10% vh ijzer uit voeding opgenomen
 bij hemochromatose: 60 – 70%
 gevolg: progressieve opstapeling
 symptomen ontstaan meestal rond 40 jaar
o aandoening is gevolg van mutatie in HFE-gen
 gen codeert voor eiwit dat modulerend werkt voor hepcidine (dat ijzeropname in darm
regelt)
 meestal mutatie van cysteïne naar tyrosine in AZ 282 (C282Y-mutatie)
 homozygoten hebben ziekte
 heterozygoot kan toch ziekte hebben als op normale chromosoom mutatie aanwezig is
op andere plaats; H63D-mutatie: AZ 63 histidine w veranderd in aspartaat
 = ‘gemengd heterozygoot’
 slechts 2% heeft fenotype
o andere types
 juveniele vorm (autosomaal recessief, symptomen rond 20 jaar)
 Tfr-2-vorm (transferrine receptor mutatie, symptomen rond 40 jaar)
 ferroportine-vorm (autosomaal dominant, symptomen rond 40 jaar)
symptomen
o 3 A’s
 asthenie (zwakte, krachteloosheid)
 artralgieën
 stijging aminotransferasen
o andere organen
 grijsbruine huidskleur
 diabetes
 testesatrofie
 myocardinfiltratie → ritmestoornissen
 chondrocalcinosis → artralgieën
diagnose
o ↑ transferrinesaturatie: verhouding Fe/IBC > 65% (normaal < 45%)
o ↑ ferritine
 normaal < 250 µg/dL
228 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 DD met acute fase reactie
o genmutatie opzoeken
o fibroscan (transiënte elastografie) = techniek om stijfheid vd lever te bepalen
o leverbiopt
 stadium van ziekte bepalen
 igv cirrose: screening naar HCC
 niet nodig igv ferritine < 1000 µg/dL, normale transferasen en echografie lever en
fibroscan geen tekenen tonen van gevorderd leverlijden: significante fibrose dan niet
aanwezig
o CT: geen diagnosemiddel want densiteit verhoogt pas laattijdig
o MR: kan in gespecialiseerd onderzoek gebruikt w
 ter diagnose: belangrijke signaaldaling op T1- en T2-gewogen opnamen
 voor niet-invasieve kwantitatieve bepaling van ijzerbelading in lever
behandeling: aderlatingen
o op het begin 400 mL/2 weken
o nadien ifv Fe-saturatie < 45% en ferritine < 45 µg/L
o (igv ferroportine-vorm: risico op anemie)
Ziekte van Wilson
 zeldzaam
 pathogenese
o congenitale stapeling koper
 in lever: ontwikkeling cirrose
 in hersenen: neuropsychiatrische symptomen en bewegingsstoornissen
o > 60 mutaties beschreven → diagnose kan niet gesteld w met eenvoudig opzoeken van
genmutatie (itt hemochromatose)
 gen codeert voor ATPase dat
 na fosforylering koper bindt voor export vanuit hepatocyt naar biliaire canaliculus
 ceruloplasmine-synthese stimuleert voor plasmabinding aan koper
 bij ziekte van Wilson
 koper onvoldoende geëxcreteerd uit hepatocyt: stapeling in lever
 koper niet-proteïne (ceruloplasmine)-gebonden → kan in weefsels binnendringen:
stapeling in andere organen
 symptomen
o acuut leverfalen
 met hemolyse doordat koper vrijkomt uit weefsels → sterke stijging indirect bilirubine
o cirrose
o op latere leeftijd: neurologische stoornissen type Parkinson (extrapiramidaal)
o Cu-stapeling aan rand vd oogcornea (Kayser-Fleischnerring)
 labo
o zeer laag ceruloplasmine (plasmakoper-bindend eiwit)
o ↑ koperexcretie in urine (> 100 µg/24u) omdat er meer niet-ceruloplasminegebonden
koper is
o cave bij cholestase: ook verhoogd urinair koper maar normaal ceruloplasmine
 behandeling → koper binden en urinaire excretie verhogen
o d-penicillamine (750 mg – 1 g per dag) met supplement pyridoxine (vit B6) 250 mg/w
o sommige groepen gebruiken zinkacetaat: vnl bij neurologische afwijkingen
α1-antitrypsinedeficiëntie
 zeldzaam
 pathogenese
o congenitale afwijkingen in structuur geproduceerde α1-antitrypsine → aberrante isoenzym w niet uit levercel gesecreteerd
o stapeling in hepatocyten kan aanleiding geven tot
 neonatale cholestase
229 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 op volwassen leeftijd cirrose
o deficiëntie van plasma kan leiden tot emfyseem (op 18 – 30 jaar)
diagnose
o eraan denken bij cryptogene cirrose
o dosage van α1-antitrypsine (is een α1-globuline)
o opsporen genmutatie
o aankleuren aberrant enzym in hepatocyt op leverbiopt
behandeling
o totaal verbod van roken
o preventie van longinfectie
o levertransplantatie igv terminale cirrose
Andere zeer zeldzame stapelingsziekten vd lever
 hele lijst ‘metabole ziekten’ die lever aantasten mogelijk vb. problemen in
o aanmaak, verbranding of stapeling van suikers (glycogenosen)
o verwerking aminozuren (vb. tyrosinemie)
o aanmaak, stapeling of verwerking vetten
o afbraak oude cellen en hun membranen
o …
 glycogenosen: ziekten veroorzaakt door problemen in aanmaak/stapeling suikers in lichaam
o mensen die suikers niet op normale wijze kunnen opslaan als reserve voor tijden van
schaarste (glycogeen) of niet in staat zijn voorraad te mobiliseren igv nood
 makkelijk vermoeidheidsklachten, spierzwakte, spierkrampen …
 krijgen namelijk last van te lage bloedsuikerspiegels
o sommige vormen glycogenose: gepaard met voorloperletsels van leverkanker
o behandeling sommige glycogenosen: levertransplantatie
 tyrosinemie: ziekte veroorzaakt door defect in afbraak aminozuur tyrosine
o bloedspiegels circulerend tyrosine lopen op → levercellen gaan afsterven of nieren
functioneren niet langer normaal
 kan acuut verlopen: zeer jonge kinderen al problemen
 chronisch: pas op latere leeftijd complicaties vb. leverfalen, nierfalen, leverkanker
o sommige vormen veroorzaken
 neerslag afbraakproducten in ogen en huid → typische okerverkleuring en eeltvorming
 mentale achterstand, bewegingsstoornissen, vallende ziekte
o behandeling
 dieet arm aan tyrosine of verwante producten
 medicatie die omzetting van teveel aan tyrosine in schadelijke producten remt
 levertransplantatie (zeker igv weinig restfunctie lever of igv leverkanker)
 ziekte van Gaucher: bouwstoffen van celmembranen van afgestorven lichaamscellen kunnen
niet afgebroken w
o eiwit dat normaal voor afbraak bouwstoffen zorgt is afwezig door afwijking in DNA
o niet-afgebroken bouwstoffen w opgestapeld in cellen vd lever, milt en beenmerg → na
verloop van jaren veroorzaking hepatomegalie, splenomegalie, beenmergonderdrukking
o symptomen: oa trombopenie en hevige botpijnen
o behandeling
 eiwit substitueren en infusen toedienen → opgestapelde afval alsnog afgebroken
 sinds kort: plletjes waardoor stapelingsproduct minder aangemaakt w
5. vasculaire aandoeningen van lever
Vena porta / splanchnische veneuze trombose (zonder cirrose)
 voornaamste oorzaken veneuze trombose
o stase van bloed
o protrombotische afwijkingen
 risicofactoren
230 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
o lokale hepatobiliaire factoren
 cirrose
 ↑ druk → ↓ flow → veneuze stase
 ↓ productie anti-stollingsfactoren
 HCC
 intra-abdominale infectie/inflammatie
 perinatale navelinfecties: v. umbilicalis
 pancreatitis
 enteritis
 trauma ad v. porta
 splenectomie
 abdominale heelkunde
o protrombotische afwijkingen bij niet-cirrotische, niet-maligne splanchnische trombose
(niet te interpreteren bij cirrose!)
 verworven
 myeloproliferatieve ziektes (35%): diagnose via opsporen JAK 2-mutatie
 JAK 2 = stof die proliferatie oa beenmergcellen regelt
 JAK 2-mutatie is aanwezig jaren voor hematologische ziekte presenteert!
 antifosfolipidensyndroom (15%)
 paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie
 ziekte van Behçet
 hyperhomocysteïnemie
 aangeboren tekorten
 zeldzame maar ernstige risicifactoren: tekorten van antitrombine, proteïne C (10%)
en proteïne S (20%)
 frequente maar lage risicofactoren: factor V Leiden mutatie, mutaties in
protrombinegen (20%)
o orale contraceptie
kliniek van geïsoleerde splanchnische veneuze trombose
o abdominale pijn (60%)
 ‘spanning id buik’
 veneuze stuwing: kan leiden tot darminfarct
o toevallige vondst (1/3)
o portale hypertensie (10%)
 slokdarmbloedingen
 weinig ascites ≈ presinusoïdale portale hypertensie
prognose
o 5-jaarsoverleving > 90% (want we kunnen anticoaguleren)
o mortaliteit door darmischemie: vnl als v. mesenterica superior getromboseerd is
behandeling
o acuut: anticoagulantia
 initieel laagmoleculaire heparine
 nadien coumarinederivaten
o chronisch cf. preventie slokdarmvaricesbloeding
Syndroom van Budd-Chiari en sinusoïdaal obstructief syndroom (SOS)
 = gestoorde veneuze afvoer vd lever tgv
o occlusie thv kleine hepatische venules: SOS
o compressie/trombose thv vv. hepaticae: syndroom van Budd-Chiari
 oorzaken
o SOS (slechte prognose)
 inname plantaardige pyrrolizidine alkaloïden in exotische kruiden en ‘bush’ tea
 afstoting (graft- vs hostreactie) bij beenmergtransplantatie
 bestraling vd lever
 bepaalde cytostatica
231 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
o Budd-Chiari syndroom: meest frequente risicofactoren
 atypische presentatie myeloproliferatieve aandoeningen
 factor V Leiden-deficiëntie
 orale contraceptie
 web in v. cava (allochtonen)
symptomen
o acuut
 plotse, pijnlijke hepatomegalie tgv stuwing
 ascites met veel albumine
 evolutie → ALF
o chronisch: progressieve hepatomegalie met ascites
 kan aanleiding geven tot cirrose
diagnose
o ascitespunctie: hoog eiwit- en albuminegehalte
o echo/CT/MR: partiële occlusie vv. hepaticae (Budd-Chiari)
o eventueel biopt: veneuze stase → ischemie en necrose
o leverkatheterisatie vd v. hepatica via v. cava superior
 obstructiebeeld (Budd-Chiari)
 postsinusoïdale portale hypertensie
behandeling (syndroom van Budd-Chiari)
o acuut
 ALF: dringende levertransplantatie
 dreigend ALF: anticoaguleren en angioplastie of TIPSS (als nog hepatische vene open
is)
 behandeling van ascites
o chronisch: behandeling van ascites
Rendu-Osler-Weber = vasculaire abnormaliteit overal in lichaam
 pathogenese
o arterioveneuze shunts in lever → lokale ischemie lever en galblaas
 vnl galblaas gevoelig aan ischemie
o high output failure vh hart
 symptomen: neusbloedingen
 behandeling voor lever/galischemie en preventie hartfalen: levertransplantatie (5% heeft dit
nodig)
6. cystische leverziekten
Pathogenese: tgv “embryonale ductal plate (cholangiocyten – v. porta) malformaties” → dilataties
op galwegboom
Types
 geen communicatie met galkanaal (klein-intermediaire galwegen)
o biliaire hamartomen
 diffuse kleine (< 1 cm) biliaire cystes
 goedaardig
 geven meestal geen klachten
 DD levermeta’s (heeft steeds eerste plaats in DD igv focale letsels lever op radiologie)
o polycystische leverziekten
 vormen
 deel van autosomaal dominante polycystische nierziekte
 zeldzaam: enkel levercysten → bij ‘autosomaal polycystische leverziekten’
 vnl vrouwen vanaf middelbare leeftijd
 definitie: > 20 grote levercysten
 geassocieerde pathologie
232 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 cerebrale aneurysmata
 mitralisklep insufficiëntie (of prolaps)
 verwikkelingen
 bloeding of infectie van cysten
 compressie door massieve hepatomegalie
 GEEN kanker
 behandeling
 stop oestrogenen (want beïnvloeden cystengroei!)
 somatostatine analogen
 inhiberen cyste secretie
 doen volume levercysten afnemen
 levertransplantatie (indien nodig met niertransplantatie) bij extreme hepatomegalie
blijvende communicatie met galkanaal (grote galwegen)
o choledochus cysten (zie later)
o ziekte van Caroli
 geïsoleerde dilataties van grote intrahepatische galwegen
 verwikkelingen: cholangitis
o syndroom van Caroli
 triade
 dilataties vd wat kleinere intrahepatische galwegen
 congenitale leverfibrose
 autosomaal recessieve polycystische nierziekte
 verwikkeling: complicaties van portale hypertensie door leverfibrose
Verwikkelingen cirrose en levertransplantatie
Cirrose
 symptomen
o aspecifiek: varieert van
 niks
 lichte vermoeidheid
 alle verwikkelingen
o cave: kan lange tijd miskend worden (leverziekten doen geen pijn!)
o als cirrose klinisch w: ‘gedecompenseerde cirrose’
 diagnose
o inspectie – palpatie – percussie: tekens van cirrose!!!
 stervormige angiomen (spider naevi)
 purpura
 palmair erytheem
 trommelstokvingers
 gynaecomastie, testesatrofie, gynaecoïde haarverdeling (96% vd pt’en heeft seksuele
dysfunctie door hyperoestrogenemie)
 spieratrofie
 buikwand: collaterale circulatie
 lever
 stompe randen, hobbelig
 in begin vergroot, klein in eindfase
 splenomegalie > 12 cm
 ascites
 oedeem aan onderste ledematen
 flapping tremor
 dwz dat pt hand niet in dorsiflexie kan houden wanneer onderzoeker die hier brengt
→ zakt terug weg en dan compensatie
 foetor hepaticus: muffe, doordringende geur
o labo
233 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
hoge gammaglobulines
lage albumine
PT: laag %, hoog INR
hoog bilirubine
trombopenie (< 100.000)
 is vroegtijdig teken van portale hypertensie
 kan dalen tot ong 20.000 maar normaal niet verder
 door
 gedaalde productie tgv gedaald trombopoietine (synthese in lever)
 hypersplenisme door portale hypertensie = afbraak en stapeling in milt
 ‘spur cell’ anemie: RBC met aberrante vorm (= acanthocyt)
 komt doordat wand RBC abberant cholesterol (w in lever gemaakt) bevat
 in lever: RBC kunnen kapot gaan → hemolyse
o echografie !!
 onregelmatige contouren vd lever
 collateralen
 splenomegalie
 ascites
 hepatische venen vernauwd
 v. porta trombose
 HCC
o elasticiteitsmeting via fibroscan: stijve lever (> 14 kpa)
 hierdoor moet men minder biopsies doen (in principe is cirrose ook klinische diagnose,
niet per se bevestiging nodig!)
 stijf = aanwijzing voor fibrose maar kan vals + zijn → DD
 oedemen bij hepatitis
 NASH
o leverpunctie
 naald doorheen ribben → punctie lever







1/10 heeft pijn dus adequate pijnstilling!
pijn komt doordat gal beetje vrij komt → peritoneale prikkeling
waarom zou je dit doen?
 diagnose
 stadium
 bloedingsparameters moeten dit toelaten
 igv bloedplaatjes > 80.000/mm3 en PT ≥ 50%: percutane biopsie
 anders: via transjugulaire weg → “pt bloedt in zijn eigen bloed”
prognostische scores !!
o belang
 inschatten therapienood en –mogelijkheden
 prognose aan gekoppeld
o Child-Pugh score
1 punt
2 punten
3 punten
ascites
afwezig
matig
ernstig
encefalopathie
afwezig
matig
ernstig
bilirubine (mg/dL)
<2
2–4
>4
albumine (g/dL)
> 3,5
2,8 – 3,5
< 2,8
PT (%)
> 60
40 – 60
< 40
 score
 A: 5 – 6 punten
 B: 7 – 9 punten
 C: 10 – 15 punten → niet opereren want mortaliteitsrisico heel hoog!
 belang vb. mortaliteit tgv cholecystectomie bij cirrose
 beperkingen: subjectieve parameters (klinisch te beoordelen) spelen rol → niet
bruikbaar ikv levertransplantatie (LTx)
o MELD-score


234 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
3 objectieve parameters die in formule gegooid worden → score van 6 tot 40
 PT (INR)
 bilirubine
 creatinine
 erg nauwkeurige inschatting van korte termijn overleving
 w gebruikt ikv LTx!
 enige probleem: niet iedereen past in systeem vb. kankerpt’en hebben deze
afwijkingen niet en toch LTx nodig → exceptions
verwikkelingen
o tgv deficitaire celfunctie en gestoorde leversynthesecapaciteit
 hypoalbuminemie: oedemen, ascites
 ↓ stollingsfactoren en anti-stollingsfactoren → stollingsafwijkingen (bloeding als PT <
10%)
 verminderde detoxificatie: ↑ NH3 → encefalopathie
o portale hypertensie tgv
 fibrose
 activatie stellaatcellen
o bacteriële infecties
o carcinoomvorming: HCC
o zeldzaam: glomerulonefritis door IgA-immuuncomplexen
 vnl bij alcohol
o voornaamste doodsoorzaak: multi-orgaanfalen
 meestal geïnduceerd door bacteriële infectie
behandeling
o preventie van evolutie tot cirrose = causale behandeling
o preventie en behandeling van verwikkelingen
o levertransplantatie



Cirrose en stollingsstoornissen
 normale pathogenese van bloedklonter
o trauma → schade aan vasculaire endotheel → weefselfactoren w vrijgezet die
stollingsfactoren activeren (vnste procoagulerende factor: factor VIII) → vorming
trombine → omzetting fibrinogeen in fibrine → maakt bloedstolsel met bloedplaatjes
o regeling bloedklonter w verder bepaald door vorming
 stollingsfactoren die trombinevorming tegengaan (voornaamste antigoaculerende
factor is proteïne C)
 factoren die fibrineklonter kunnen oplossen (fibrinolyse)
 stolling en cirrose
o pt’en met cirrose: at risk voor stollingsproblemen
 meeste stollingsfactoren (behalve factor VIII en Von Willembrandsfactor) door lever
aangemaakt
 trombopenie en bloedplaatjesdysfunctie
o bij cirrosept’en blijft meestal evenwicht behouden tss procoagulerende en
anticoagulerende factoren maar evenwicht is minder stabiel
 w wel verbroken bij oa infecties → verhoogde bloedingsneiging kan ontstaan
 bij stabiele cirrosept’en: geen verhoogd voorkomen van spontane bloedingen
 bij terminale cirrosept: zelfs verhoogde tromboseneiging (15 – 20% heeft v. porta
trombose)
o verhoogde PT (INR)!!
 duidt NIET op verhoogd risico op bloeding
 maar is parameter van deficiëntie van procoagulerende factoren → parameter voor
ernst van leverlijden
Cirrose en bacteriële infectie
 voorkomen: 30 – 40% vd gehospitaliseerde pt’en
235 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
pathogenese
o GI bacteriële translocatie
 permeabiliteit darm gestoord door cirrose
 endotoxines (nt bacteriën zelf) gaan over darmwand → naar v. porta → naar lever en
galwegen: geraken hier want Kupffercellen al overbelast
o gestoord immuunsysteem (reticulo-endotheliale dysfunctie; hypersplenisme; ↓ productie
IgG’s, complement, …) → systemisch en lokaal toegenomen inflammatoir antwoord (op
non viabele bacteriële producten) en verminderde tolerantie → gevolgen
 leverfalen
 nierinsufficiëntie
 hepatische encephalopathie
 relatieve bijnierschorsinsufficiëntie (hepato-adrenaal syndroom)
prognose: hoge korte termijn mortaliteit tgv ACLF (acute on chronic liver failure)
o = acute decompensatie van cirrose gepaard met orgaanfalen
Portale hypertensie = verhoging vd hydrostatische druk in v. porta
 oorzaken (met bijhorende wigdruk in lever)
o presinusoïdaal: normale wigdruk (< 8 mmHg)
 prehepatisch: compressie/trombose vd v. portae / v. lienalis
 intrahepatisch
 cholestastische leverziekten (PBC, PSC) → interactie-inflammatie kleine galwegen
en kleine portale venules
 schistosomiasis
o sinusoïdaal: toegenomen wigdruk (> 10 mmHg, meest klassieke vorm)
 acute hepatitis (vnl alcohol)
 cirrose
 tumorale infiltratie
o post-sinusoïdaal: toegenomen wigdruk maar ook toegenomen vrije hepatische druk door
‘outflow-blok’
 sinusoïdaal obstructief syndroom (SOS)
 syndroom van Budd-Chiari
 web in vena cava
 cardiaal vb. pericarditis constrictiva, R-hartdecompensatie
 pathogenese sinusoïdale portale hypertensie
o verhoogde intrahepatische vasculaire weerstand → verhoogde portale druk
 fibrose
 activaties stellaatcellen → omvorming tot contractiele myofibroblasten
 kunnen sinusoïden aanpassen: vasoconstrictie of vasodilatatie
 hier: contractie oa door tekort aan NO
o compensatiemechanisme: ↑ NO in systemische circulatie → verlaagde extrahepatische
vasculaire weerstand
 gevolg: gedaalde systeemdrukken, systemische ondervulling
 met toegenomen
 cardiac output
 hyperdynamische circulatie
 splanchnisch debiet
 diagnose
o labo
 trombopenie (hypersplenisme)
 later daling WBC en RBC met actief beenmerg
o echo/CT/MR
 collateralen
 splenomegalie
 ascites
o leverkatheterisatie (geen routine)
236 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
gebeurt via transjugulaire katheter
verhouding tss wigdruk in lever (gemeten door v. hepatica occlusie → proximaal daarvan =
druk sinusoïden) en druk in VCI gemeten = maat voor portale hypertensie
gevolgen van portale hypertensie
o slokdarmvarices
 presentatie: melena / hematemesis bij cirrosept
 symptomen
 bloedbraken (hematemesis) of melena
 ontstaan van encefalopathie (door overmaat aan eiwitten in darm): suf → coma
 diagnose dmv oesofagoscopie!
 slokdarmvarices: veneuze collateralen vertrekkend vanuit v. porta
 zichtbaar als blauwe verkleuringen
 azygossysteem komt in slokdarm
 igv rond slokdarm: geen groot probleem want tegendruk door weefsels (is
ook zo bij andere collateralen vb. rond milt)
 igv in lumen slokdarm: geen tegendruk → barst open en spuit eruit
 kans op barsten groter igv
 heel grote varices
 dunne wand (‘red color sign’)
 evt maagkoepelvarices
 = veneuze collateralen die vertrekken vanuit v. lienalis: oa bij v. linealis
trombose bij pancreatitis
 evt hypertensieve gastropathie
 fragiele maagwand die gemakkelijk bloedt (vb. bij aanraking door gastroscoop)
die kan voorkomen bij pt’en met portale hypertensie
 oorzaak van chronische ferriprieve anemie
 DD hoge GI bloeding igv portale hypertensie
 80% slokdarmvarices
 Mallory-Weiss vb. veel braken na alcoholinname
 ulcera vb. NSAID-gebruik
 acute hemorragische gastritis
 …
 verwikkelingen: risico op bloeding door ruptuur vd varices
 1/3 binnen 2 jaar na diagnose varices
 meestal in distale 5 cm vd slokdarm
 prognose
 mortaliteit bij eerste bloeding 20 – 50% (afhankelijk van reserve leverfunctie)
 recidief bloeding
 vnl binnen 6 weken (40%), 66% binnen 3 jaar na eerste bloeding
 mortaliteit 40%
 primaire preventie
 ↓ portale hypertensie door niet-selectieve β-blokkers (+ α-receptorblokker)
 vb. propanolol, carvedilol
 zorgt voor afname verhoogde splanchnische inflow → ↓ portale hypertensie
 actief endoscopisch zoeken naar varices
 behandeling slokdarmvaricesbloeding
 snel overbrengen naar ZH!
 algemene maatregelen
 beschermen luchtwegen ikv voorkomen aspiratiepneumonie (!)
 behandeling hypovolemische shock: bloed
 transfusie vanaf Hb < 7 g/dL
 niet te veel: cave overvulling → onderhoud bloeding
 onmiddellijk somatostatine of terlipressine IV → ↓ portale druk door vasoconstrictie
splanchnische arteriolen
 oesofago-gastroscopie



237 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 andere oorzaken bloeding uitsluiten (komen voor in 20% vd cirrosept’en)
 endoscopische behandeling
 rubberbandligaturen
 igv maagkoepelvarices-bloeding: injectie met Histoacryl®-lijm
 systemische AB
 is evidence-based
 lever krijgt nog minder bloed dan anders dus nog vatbaarder voor bacteriële
infecties → AB zorgen voor betere overleving!
 preventie/behandeling hepatische encefalopathie (‘levercoma’): bloed uit darm
verwijderen dmv clysma met 0,5L lactulose 30%
 nazorg
 propanolol of carvedilol dosis aanpassen tot polsritme 52 – 56/min
 verdere rubberbandligaturen tot eradicatie varices
 igv herhaalde bloedingen of als bloeding niet stopt: TIPSS (transjugulaire
intrahepatische portosystemische shunt)
 plaatsing: dilateerbare endoprothese w door katheterisatie R v. jugularis →
middenste v. hepatica doorgeduwd tot in v. portazak → ontstaan van v. portahepatica shunt
 zorgt voor snelle ↓ portale hypertensie
 risico’s (minder relevant hier want urgentie)
 post-TIPSS hepatische encefalopathie door toename shunting
 leverfalen door toename hypoperfusie vd lever (bij pt met MELD > 19)
o ascites
 presentatie: opzetten abdomen bij cirrosept
 ascites = aanwezigheid abnormale hoeveelheid vocht in abdomen
 voorkomen en prognose
 ontwikkelt bij 60% vd pt’en met cirrose < 10 jaar
 50% mortaliteit na 8 jaar tgv verwikkelingen
 pathogenese
 osmotische druk daalt door daling serumalbumine
 hydrostatische druk stijgt door portale hypertensie
 transitie vocht uit splanchnische veneuze systeem (heeft basale membraan) →
alleen H2O
 transitie vocht uit sinusoïden (heeft fenestrae) → H2O + albumine
 dus grootste kans op ascites bij postsinusoïdale portale hypertensie
 vochtretentie (Na+ + H2O) tgv systemische ondervulling (te veel NO
extrahepatisch)
 dilatatie en pooling plasmavolume in abdomen → bijdrage aan ondervulling
 renine-angiotensine-aldosterone: Na+-retentie
 is opgereguleerd
 behandeling: aldosterone antagonist vb. spironolactone (aldactone)
 orthosympathicus: adrenaline
 ADH → V2-receptoren
 onderzoek geweest naar behandeling met V2-receptorantagonisten (vb.
vaptans) maar bleek hogere mortaliteit → mss door te snelle behandeling?
 lymfecirculatie overbelast → peritoneum kan 900 mL/d resorberen
 symptomen en diagnose
 inspectie
 altijd CVD om R-hartdecompensatie uit te sluiten!!
 abdomen zet op, flank zakt af
 diastase mm. recti
 huidstriae
 navel rekt zijwaarts (smiling umbilicus)
 oedeem id huid
 malleolaire oedemen
238 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015


percussie en palpatie
 verplaatsbare dofheid in flanken: ‘shifting dullness’
 ijsbergteken: signe de glaçon
 echo: vocht
 nuttig voor DD met obesitas en obstipatie
 paracentese (steriel!) = punctie in abdomen
 waar?: L fossa iliaca
 contralaterale McBurny punt → minste kans op punctie dunne darm
 evt onder echo-geleiding
 pt op zij naar punctiekant toe laten draaien → meer ascitesvocht ter plaatse
 bepaling van
 albumine → vergelijken met serumalbumine voor diagnose
 leukocyten
 cultuur (op hemocultuurflessen) → uitsluiten SBP
 DD vd oorzaken
 beste parameter: SAAG = serumalbumine – ascites-albumine gradiënt
 > 11 g/L bij
 ascites die veroorzaakt w door portale hypertensie
 cardiale ascites maar dan is er ook hoog eiwit in ascitesvocht
 80% idd portale hypertensie
 presinusoïdaal; zelden ascites tenzij zeer laag albumine
 cirrose: vaak eerder laattijdige ascites
 postsinusoïdaal: altijd ascites + grote lever (Budd-Chiari, SOS)
 peritoneale prikkel
 10% tumoren
 primair (vb. ovarium) of secundair (peritoneale metastasen)
 daarom: altijd cytologie doen op punctievocht
 chronische ontstekingen vb. tbc
 pancreatitis
 3% cardiaal
 gestegen CVD
 vb. pericarditis constrictiva, hartdecompensatie
 nefrotisch syndroom: diffuus oedeem en albuminurie
behandeling
 go low, go slow: max 0,5 kg gewichtsverlies per dag → anders: hypovolemie en
prerenale nierinsufficiëntie
 fase 1: dieet
 zoutarm
 proteïnerijk
 fase 2: diuretica
 welke?
 spironolactone (aldosterone-antagonist, K+-sparend) 100 mg/d
 furosemide 2x 40 mg 3x/w
 regelmatige controle van elektrolyten (Na+!), ureum en creatinine
 neveneffecten
 hypoNa+ (dilutie)
 bij 30% vd gehospitaliseerde pt’en
 behandeling: niet te snel corrigeren (want dat geeft hersenschade)!
 stop diuretica
 voldoende centrale vulling (CVD 8 – 10 cmH2O) met humaan albumine
 terlipressine ter behandeling systemische hypotensie (0,5 mg IV/6 u)
 hypokalemische alkalose tgv furosemide
 hyperkalemische acidose
 vnl igv lichte NI
 tgv K+-sparende diuretica
239 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 kuitkrampen
 gynaecomastie op spironolactone
 fase 3: paracenteses
 evacuerende punctie indien ≥ 5 L
 + toediening albumine: 1 g/kg lichaamsgewicht (cave hepatorenaal syndroom)
 fase 4: bij resistente ascites
 TIPSS
 maar slechte prognose bij
 > 60 jaar
 bilirubine 3
 MELD > 19
 LTx
verwikkelingen ascites
 spontane bacteriële peritonitis (SBP)
 presentatie: pt gaat minder goed – toxisch
 peritoneale prikkeling WEINIG uitgesproken! (dus geen presentatie met
plankharde buik e.d.)
 punctie van ascitesvocht
 troebel
 celrijk
 leukocyten > 500/mm3
 granulocyten > 250/mm3
 kweek
 niet altijd positief
 meestal darmkiemen: vb. E. coli of Klebsiella
 afnemen op hemoculturrflessen!
 DD: secundaire bacteriële peritonitis
 kan tgv bvb. operatie
 dan: aanwezigheid vss pathogene bacteriën
 behandeling: breedspectrum-AB
 vb. 3e generatie cefalosporines of quinolone
 eerst IV, later PO
 secundaire preventie tot verdwijnen ascites!
 hepatorenaal syndroom
 creatinine > 1,5 mg/dL is al significant verhoogd bij cirrosept!
 want weinig spiermassa (~ spierafbraak ikv gedaalde proteïenvoorraad)
 initieel: reversibele nierinsufficiëntie
 zonder andere directe oorzaken van nierfalen vb. volumedepletie door
diuretica, sepsis, …
 gaat gepaard met Na+-retentie → in urine: < 10 mmol/L
 komt voor bij 17% vd pt’en met ascites in ZH (vnl na SBP)
 ontstaat door extreme vermindering effectieve arteriële bloedvolume met
reflectoire vasoconstrictie in cortex vd nier (door initieel verlaagde systemische
vasculaire weerstand)
 2 types
 type 1
 in < 2 weken GFR < 40 mL/min
 ± 100% mortaliteit
 type 2
 bij refractaire ascites
 progressief: door daling cardiac output die daarvoor verhoogd was om
hypovolemie tegen te gaan
 50% leeft langer dan 3 maanden
 behandeling
 voorkomen
240 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 albumine (tegen ondervulling)
 terlipressine IV (0,5 mg/6u)
 cave: potentieel nefrotoxische medicatie steeds verboden bij cirrosept’en!! (vb.
aminoglycosiden)
 hepatische hydrothorax
 komt na moeilijk behandelbare ascites
 vnl pleuraal vocht rechts
 behandeling: TIPSS igv niet te hoge MELD
o hepatische encefalopathie (HE)
 presentatie: sufheid bij cirrosept
 definitie: psychische en neurologische stoornissen bij pt met leverlijden
 vormen
 bij acuut leverfalen (HE → ↑ mortaliteit)
 bij chronsich gevorderd leverlijden
 symptomen
 foetor hepaticus
 flapping tremor
 bewustzijnsstoornissen → pt mag geen auto besturen!
 Parkinsonachtige extrapyramidale symptomen
 stadia


 apraxie → testen door cijfers in juiste volgorde te laten verbinden binnen zekere tijd
 geschriftstoornissen: beginnen woord groot te schrijven → einde klein en kribbelig
 dag-nacht ritme verstoord → als behandeling nemen ze sedativa → verergering HE
 flapping tremor
 coma
pathogenese
 te weinig hepatocyten
 uitgesproken shunting (↑ nog meer door TIPSS)
 beide samen = meest frequent (vb. cirrose)
 toegenomen bloed-hersenbarrière permeabiliteit → beperkt oedeem
 normaal enkel doorgankelijk voor H2O
 meer neurotoxines: vnl ammoniak
uitlokkende factoren
 toename ammonia-aanbod
 bloeding (eiwitten)
 constipatie
 bevorderende uitlokkende factoren voor gestoord hersenmetabolisme
 hypotensie door bloeding
 elektrolytstoornissen
 hyponatriëmie
 hypernatriëmie (dehydratatie tgv diarree door lactulose)
241 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 acidose (spironolactone overdosage)
 sedativa, hypnotica → steeds vragen naar slaapmedicatie!
 alcohol
 TIPSS → ↑ shunting
 infectie = belangrijke uitlokkende factor! (ook SBP)
 diagnose
 kliniek! (~ stadia)
 veneus NH3 gestegen
 DD
 bij alcoholische cirrosept die in coma w gevonden
 subduraal hematoom
 alcoholintoxicatie
 tranquilizers
 postepilepsie ikv withdrawal
 meningitis
 bij pt zonder leverlijden en verhoogd veneus ammoniak
 congenitale ureumcyclus-deficiëntie
 congenitale porto-systemische shunts
 prognose: wisselend volgens oorzaak (mortaliteit 5 – 100%)
 behandeling
 predisonerende factoren opzoeken en corrigeren!
 proteïnedieet aanpassen (0,5 – 1 g/kg/dag)
 = tijdelijk
 heel beperkt effect → w niet meer gedaan want goede voedingstoestand is
belangrijk ikv LTx!
 controle ammoniakproductie in darm
 lactulose
 PO (30 – 120 mL/d) tot minimaal 2 zachte ontlastingen per dag
 trekt NH3 mee
 pH daalt → ‘zure dialyse’: NH3 w NH4+ → kan niet terugdiffunderen naar
bloed
 lavement met 150 mL lactulose en 350 mL water → igv ernstige ↓ bewustzijn
 niet te snel corrigeren!
 neomycine (2 – 4 g/d PO) afwisselend met metronidazole en ampcilline →
wijziging darmflora
 levertransplantatie = enige goede behandeling! (maar kan nt bij iedereen)
 reductie TIPSS shunt
 embolisatie spontane porto-systemische shunts (interventie-radiologie) bij MELD <
11
o zeldzame complicaties van portale hypertensie
 hepatopulmonaal syndroom = functionele rechts-links shunt door dilatatie vasculair
bed (overmaat aan NO)
 PaO2 < 70 mmHg


klinisch
 vingerclubbing
 centrale cyanose
 tachypnea
 diagnose: echocardio → contrast verschijnt onmiddellijk in linkerhart na 3 slagen
 hypo-echogene bubbels ingespoten aan R-zijde → moet normaal in longen
blijven
 hier gaan bubbels naar L-hart door enorme dilatatie in long door NO
 dringende indicatie levertransplantatie!!
hepatopulmonale hypertensie = vorm pulmonale hypertensie
 diagnose
 screening: echocardiografie
242 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

 cave: overschatting pulmonale drukken
 diagnose door R-hartkatheterisatie
cave: plotse dood bij ingreep
HCC → zie verder
Levertransplantatie
 orthotope levertransplantatie (OLT) = complexe multidisciplinaire, maar levensreddende
behandeling
 indicaties: vergevorderde acute of chronische leverziekte met beperkte levensverwachting
waarvoor geen andere therapie effectief is → voornaamste
o chronisch leverfalen (MELD > 20): vnl postalcoholische en virale cirrose
o HCC (binnen Mazzafero criteria)
o heel slechte kwaliteit vd lever
 leverpolycystose (PCLD)
 recidiverende cholangitis bij PSC
 PBC met enorme jeuk
 …
 donorselectie
o lichaamsbouw donor en recipiënt: lengte en gewicht moeten ongeveer overeen komen
o ABO-bloedgroep compatibiliteit
o types donoren
 kadaverlever (donatie via principe ‘veronderstelde toestemming’)
 hersendode donoren
 non-heartbeating donoren (w tegenwoordig meer en meer gedaan)
 machines afkoppelen → als hart- en neurologische activiteit stopt: organen
kunnen gebruikt w
 enkel succes als men dan binnen 6 uur orgaan kan transplanteren
 levende donatie → cave mortaliteit gezonde donor 0,5%
 recipiëntselectie → zeldzame contra-indicaties voor OLT
o irreversibele neurologische uitval (igv ALF)
o onvoldoende ‘compliance’ postoperatief: alcohol, drugs, …
o ernstige comorbiditeit
 postoperatieve verwikkelingen
o primary non-function (5%): vnl steatotische levers
o technische problemen
 (na)bloeding
 trombose van a. hepatica of v. portae
o infecties (< 3 m) tgv immunosuppressie
 bacterieel
 preventie: selectieve darmdecontaminatie
 viraal
 CMV (cytomegalovirus)
 vnl 1 maand postoperatief of bij opdrijven immunosuppressie
 symptomen: rilkoorts, ziektegevoel, leukopenie, leverpijn en transaminasen,
hoest, anorexie, nausea, diarree
 diagnose
 serologie: CMV DNA via PCR
 biopsie: CMV inclusies
 CMV-profylaxis (gancyclovir) igv donor CMV AS+ en recipiënt CMV AS EBV (Epstein-Barr virus)
 lymfatische proliferatie (klieren, …)
 (ril)koorts en zweten
o rejectie (zeldzaam in lever ivm andere transplantaties)
 acuut (cellulair) in 25%
243 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015




meestal binnen 2 weken
kliniek
 gestegen temperatuur
 transaminasen en bilirubine gestegen
 leverbiopsie: bewijzend
 chronisch (ductopenische)
 in < 5%
 aanvankelijk asymptomatisch → progressieve intrahepatische cholestase door
 vanishing bile ducts
 obliteratieve arteriopathie
o biliaire complicaties
 ischemische stricturen (door prelevatieschade) → PSC-achtig beeld
 stenose aan biliaire anastomose
immunosuppressie
o calcineurine-inhibitoren: cyclosporine en tacrolimus (nauwe marge van bloedspiegels)
o corticosteroïden
o mofetil
o everolimus
resultaten laattijdig
o eenjaarsoverleving > 90%
 oa afhankelijk van indicatie vb. minder goede resultaten bij levertumoren
 perioperatieve mortaliteit ± 2%
o levenslange follow-up noodzakelijk
 regeling immunosuppressie
 corrigeren metabole verwikkelingen vb. diabetes mellitus, hypertensie, carcinoomrisico
(door combinatie postethyl en roken), recidief virale hepatitis, calcineurin-inhibitor
geïnduceerde nierinsufficiëntie
 cave: op lange termijn recidiveren sommige aandoeningen (oa HCC, HCV, PBC, PSC)
o chronische immunosuppressie kan aanleiding geven tot posttransplantlymfomen
 vnl bij kinderen met hoge viremie voor EBV
Varia
Leverziekten en zwangerschap
 3% van alle zwangerschappen
 prognose
o mild tot zeer ernstig verloop voor zowel moeder als foetus
o belang van erkennen als medische urgentie!
 soorten
o exclusief voor zwangerschap
 intrahepatische zwangerschapscholestase (IHCP)
 HELLP
 acute fatty liver of pregnancy (AFLP)
o voorafbestaande leverziekten
 vaak verergering door hoge oestrogenenspiegel (jeuk)
 vb. PBC, PSC, cholelithiasis
o co-incidentie in zwangerschap
o virale – toxische hepatitis
 soorten leverziekten naargelang tijdstip van ontstaan tijdens zws
o eerste trimester
 hyperemesis gravidarum
 galstenen
 virale hepatitis
 toxisch medicamenteuze hepatitis
 (IHCP)
244 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
o tweede trimester
 (IHCP)
 galstenen
 virale hepatitis
 toxisch medicamenteuze hepatitis
 HELLP
 pre-eclampsie / eclampsie
o derde trimester
 IHCP
 HELLP
 pre-eclampsie/eclampsie
 AFLP
 hepatische ruptuur
 galstenen
 virale hepatitis
 toxisch medicamenteuze hepatitis
cave
o spider naevi en palmair erytheem: ook bij normale zwangerschap (hoge oestrogenen en
progesteronproductie)
o normale waarden van labotesten: beïnvloed door zws
test
effect
trimester
albumine
10 – 60% gedaald
2
gamma GT
normaal tot lichte stijging
einde
fibrinogeen
50% gestegen
2
transferrine
gestegen
3
bilirubine
normaal
alkalische fosfatase
x 2 – 4 gestegen (placenta)
3
AST
normaal
ALT
normaal
cholesterol
x 2 gestegen
3
LDH
normaal
plasmavolume
50% gestegen
virale hepatitis tijdens zws
o HBV: HBsAg+ moeders → hoog risico op neonatale besmetting → belang van
 immuunglobulines
 vaccinatie
 lamivudine
o HCV: 2 – 5% neonatale besmetting
o HEV: 20% mortaliteit bij zwangere
o sectio vermindert transmissiegevaar niet!
intrahepatische zwangerschapscholestase (IHCP)
o presentatie: jeuk
o meest frequente zwangerschapsgerelateerde leverziekte
o symptomen en labo
 pruritus zonder rash (vnl vanaf w26)
 galzouten ↑
 bilirubinestijging: slechts bij 20 – 25%
 maar toch 2e oorzaak van icterus tijdens zws na virale hepatitis
 labo
test
normale zwangerschap
IHCP
galzouten
lichte stijging
30 – 100x gestegen
gamma GT
normaal tot lichte daling (?)
normaal tot lichte stijging
bilirubine
normaal
< 5 mg/dL
alkalische fosfatase
2 – 4x gestegen (placenta)
2 – 4x gestegen
AST
normaal
1 – 4x gestegen
ALT
normaal
1 – 4x gestegen
cholesterol
x 2 gestegen
sterk gestegen
245 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o pathogenese: genetische dysfunctie van galtransporters
o prognose
 moeder vs kind
 moeder: meestal goedaardig (geen leverfalen)
 kind: tot 20% mortaliteit (risico vnl als galzouten > 40 µmol/L)
 bij volgende zws komen symptomen steeds vroeger
 verdwijnt bijna onmiddellijk na bevalling
o behandeling
 ursodeoxycholzuur (15 mg/kg/d) → minder transfer galzouten naar foetus
 vit K bij moeder + postpartum bij baby
 want cholestase vermindert absorptie vetoplosbare vitamines
 cholestyramine voor jeuk
 cave vit K deficiëntie
 inductie
 vanaf week 38 bij milde IHCP
 vanaf week 36 bij ernstige IHCP
HELLP-syndroom
o presentatie: R hypochonderpijn
o voorkomen
 1/1000 zws’en
 2e en 3e trimester
o symptomen en labo
 ≈ pre-eclampsie
 proteïnurie en oedeem
 stijging bloeddruk
 H = hemolyse
 EL = elevated liver tests: AST – ALT (200 – 700 IU/L)
 LP = low platelets (< 100.000/mL)
o pathogenese: systemische endotheeldysfunctie
o verwikkelingen
 DIC 23%
 placentaruptuur 16%
 leverhematoom met ruptuur
o prognose
 moeder 1 – 3% mortaliteit
 kind
 30% mortaliteit
 1/3 foetussen prematuur
o behandeling
 ~ eclampsie
 bevalling
acute zwangerschapssteatose (acute fatty liver of pregnancy, AFLP)
o presentatie: ALF
o voorkomen
 1/7.000 – 1/13.000 zws’en
 3e trimester
o symptomen, labo, verwikkelingen: ALF zonder sterke stijging ALT
o pathogenese
 accumulatie niet-geoxideerde vrije vetzuren
 enzymdeficiëntie?
o prognose
 moeder 18% mortaliteit
 kind 23% mortaliteit
o behandeling: inductie (sectio/vaginaal)
246 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Leverziekten en porfyrie
 porfries = groep metabole ziekten veroorzaakt door dysfunctie of defect in enzym vd
heembiosynthese → accumulatie toxische heemprecursoren
o locatie synthese heem
 vnl in RBC (85%) → gebruikt voor vorming Hb
 rest vnl in lever → 80% gebruikt voor aanmaak vss cytochromen
o 7 vss genetische porfyries zijn geïdentificeerd
 ieder tgv mutatie gen dat instaat voor specifiek enzym vd heembiosynthese
o ook verworven vormen beschreven: oa frequentste subtype van porphyria cutanea tarda
 2 vormen die gepaard gaan met huidletsels en leverafwijkingen (hepatodermaal syndroom)
o erytropoietische protoporfyrie
o porphyria cutanea tarda
 komt meeste voor: 0,5 – 1/10.000
 pathogenese
 deficiëntie van uroporfyrinogeen decarbolyxase-activiteit (ondanks normale
concentratie) → accumulatie porfyrines in lever
 uitlokkende factoren
 Fe
 alcohol
 HCV
 HIV
 orale contraceptie
 frequentste subtype
 verworven, sporadisch
 defect alleen in lever
 symptomen en diagnose
 zonlichttoxiciteit vd huid
 donkerrode urine (na tijdje in urinebuisje)
 gestoorde levertesten (mild) geassocieerd aan HCV, hemochromatose, alcohol
 hepatische ijzeroverbelasting
 Fe-saturatie gestegen
 ferritine gestegen
 uroporfyrine
 plasma > 10 µg/dL (normaal < 1,4 µg/dL)
 urine > 800 µg/d (normaal < 50 µg/d)
 huidbiopsie
 behandeling
 bescherming tegenzonlicht
 cave lampen in operatiekwartier
 vermijden of behandelen uitlokkende factoren
 aderlatingen igv ijzeroverbelasting
 (chloroquine 125 – 250 mg PO 2/week)
Andere oorzaken leverafwijkingen
 sepsis → veroorzaakt ernstige functionele reversibele cholestase (door block galtransporters)
 parenterale nutritie
o bij te veel koolhydraten → steatose
o lipiden → cholestase
 schildklierafwijkingen
o rechtstreeks door dysfunctie
o tgv thyreostatica (oa Strumazol, Propylthiouracile)
247 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Leverziekten: ruimte-innemende processen
Voor beschrijving lokalisatie leverletsels: door v. hepatica sinistra, media en dextra: lever in vier
sectoren verdeeld volgens Couinaud




linker laterale (posterieure) sector: segment II
linker mediale (anterieure) sector: segmenten III en IV gescheiden volgens lijn die lig. teres
en falciforme volgt
rechter mediale (anterieure) sector: segmenten V en VIII
rechter laterale (posterieure) sector: segmenten VI en VII
Leverabces = ophoping etter in necrotische holte
→ kan veroorzaakt w door bacteriën, parasieten (amoeben) of fungi
Pyogeen leverabces
 pathogenese
o w veroorzaakt door bacteriën die lever op vss manier kunnen bereiken
 vanuit portaal gebied vb. appendicitis, diverticulitis, Crohn, …
 vanuit galblaas of galweg bij biliaire infecties: empyeem vd galblaas, cholangitis
 vanuit arteriële gebied: bacteriëmie/septicemie, endocarditis
 vanuit omgeving door contiguïteit: perinefritis, …
 exogeen: na niet-steriele punctie/drainage van cyste
 onbekende oorzaak
o verwekkende kiemen: meestal E. coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.,
Bacteroides spp., Proteus mirabilis, andere anaerobe bacteriën
 symptomen en tekenen
o diagnose soms moeilijk als symptomen niet heel uitgesproken zijn
o typische symptomen
 pijn in R hypochonder
 hectische koorts met hyperleukocytose
 slechte toestand
o naast symptomen van leverabces: ook symptomen mogelijk die verband houden met
oorzakelijke aandoening → staan vaak op voorgrond
o symptomen van predisponerende aandoeningen die tot immuunsuppressie leiden kunnen
aanwezig zijn vb. diabetes mellitus, carcinoom, alcoholisme
 diagnose
o echografie en/of spiraal CT-scan met IV contrast: aanwezigheid dubbele rim of haloteken
in rand letsel na toediening contrast op CT = pathognomonisch voor leverabcessen
o hemoculturen (ikv hoge koorts)
o echo- of CT-geleide punctie met kweek (aeroob – anaeroob – fungi)
 behandeling
o antibiotica
 breedspectrum AB eerst IV
 amoxicilline/clavulaanzuur met of zonder levofloxacine of gentamicine
 levofloxacine alleen, met of zonder ornidazol
 aanpassen aan antibiogram
 tot 1 week na verdwijnen abces op echo/CT!
248 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
na aanvangstherapie: overgaan op PO antibioticatherapie
ornidazole) volgens antibiogram
o percutane echo- of CT-geleide punctie en drainage
 drain wordt achtergelaten in grote abcesholte
 zelden: heelkundige drainage leverabces(sen) nodig
o behandeling oorzakelijke pathologie (heelkunde, …)

(levofloxacine
plus
Amoebe leverabces
 pathogenese
o anaerobe parasiet Entamoeba histolytica
 komt voor in tropen en subtropen
 veroorzaakt amoebendysenterie na ingestie besmet water of voedsel
 pathogene parasiet bereikt bloedstroom vanuit darm
 veroorzaking leverabces (meest frequent), long- of hersenabces
o leverabces
 meestal solitair en in R-leverlob gelokaliseerd
 typisch: gevuld met anjoviskleurige etter
 symptomen en tekenen
o symptomen amoebencolitis met dysenterie (bloederige diarree)
o gevolgd door symptomen van leverabces (zie later)
 diagnose
o echo/CT: laat op zich geen onderscheid toe met vb. pyogeen leverabces
o serologie (IHA) = indirecte heemagglutinatie (met antigenen tegen parasiet) →
pathognomonisch!
o indien nodig: PCR → detectie E. histolytica DNA in etter uit leverabces of in urine
o stoelgangonderzoek
 behandeling
o metronidazole (vaak volstaat 1 dosis) gevolgd door darmdecontaminatie met amoebicide
o zeldzaam: percutane drainage nodig
Levercysten
Niet-parasitaire gewone levercysten
 pathologie
o solitaire levercysten
 komen frequent voor
 dikwijls toevallig gevonden bij beeldvorming vb. echo/CT/MR
o polycystose is > 20 cysten verspreid over lever
 berust op genetisch autosomaal dominant defect
 gevolg van stoornissen in fysiologische remodeling vd ‘ductal plate’ (anatomische
vormplaat waaruit intrahepatische galwegen ontstaan)
 multipele cysten ontstaan tgv progressieve dilatatie vd abnormale
intrahepatische galwegen die verbinding met biliaire boom verliezen
 complicaties in 10%
 bloeding
 infectie
 icterus
 voorkomen
 vnl bij vrouwen: vroegtijdiger en meer cysten
 Benelux, Finland en USA
 diagnose: echo – CT of MRI
 komt voor in associatie met nierpolycystose wat ook autosomaal dominant heriditair is
 in
5%:
polycystose
geassocieerd
aan
intracraniaal
aneurysma
of
mitralisklepabnormaliteiten
 symptomen en tekenen
249 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o meestal GEEN symptomen
 atypische bovenbuiklast mag NIET toegeschreven w aan één of paar toevallig
gevonden levercysten → andere oorzaken uitsluiten vb. maag-, pancreas- en
colonpathologie
o bij verwikkelde cysten en polycystose: wel symptomen
 door volume
 spanning in cyste: pijn en/of druk
 compressie naburige organen → snel verzadigingsgevoel, dyspnoe, rugpijn, …
 infectie vd cyste: kan gevolg zijn van verbinding met galweg
diagnose: echo/CT/MR
o typisch voor vochthoudende structuren: retro-akoestische versterking op echografie
o na toediening contrast op CT en MR: geen contrastcaptatie
o bij verwikkelde en symptomatische cysten: differentiëren met
 cystadenoom
 cystadenocarcinoom
 hydatide cyste
 cystische metastase
behandeling
o behandeling is gericht naar symptomen!
 asymptomatisch = GEEN behandeling
 vage last kan ook gevolg zijn van meer ernstige gastroduodenale, pancreas- of
colonpathologie → moet eerst opgezocht en uitgesloten w
o (percutane echo/CT-geleide punctieaspiratie → meestal recidief na gewone punctie (cyste
vult terug met vocht) tenzij alcoholisatie)
o interne marsupialisatie en fenestratie: voorste kapsel wegsnijden → vocht verdwijnt
(resorptie door peritoneum)
 igv geen verbinding met galweg
 na uisluiten zeldzame cystische tumoren (cystadenoom, cystadenocarcinoom)
waarvoor gewoonlijk heelkundige resectie is aangewezen
o bij polycystose
 stop oestrogenen
 enkel igv massa-effect
 cyst-fenestratie indien massa-effect van één zeer grote cyste
 levertransplantatie
 somatostatine?
Echinococcuscyste of hydatide cyste
 pathogenese
o ziekte w veroorzaakt door parasiet van honden en vossen met vorm van kleine lintworm:
meestal Echinococcus granulosus (maar er bestaan 4 types echinococci)
 mensen w besmet door
 inname besmet voedsel: bosbessen, bramen, onvoldoende gewassen groenten
 contact met geïnfecteerde dieren of bodem
 incubatieperiode kan jaren bedragen
o wormeieren, larven en scolices migreren vanuit darm via v. portae naar lever → vorming
hydatide cyste
 germinatieve binnenwand cyste: bezaaid met multipele embryonale lintwormkoppen
 buitenwand cyste: gelamineerd en kan verkalken
o presentatie
 70% rechts en solitair
 multipel in 25 – 33%
 symptomen
o pijn in rechter hypochonder
o hepatomegalie (massa)
o symptomen van verwikkelingen vd cyste
250 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
druk op nabije organen bij zeer grote cyste
ruptuur van cyste naar
 galwegen: 20% heeft verbinding met galweg → gevolg: galkoliek, geelzucht, …
 peritoneum → anafylactische shock (!), peritonitis, peritoneale cysten
 thorax
 surinfectie → vorming leverabces
diagnose
o beeldvorming
 RX leverstreek enkel (verkalkingen?)
 echografie
 CT/MR
o eosinofilie en serologie (IHA)
o GEEN PUNCTIE!!! want soiling wormen in peritoneale holte kan aanleiding geven tot
anafylactische shock
behandeling
o heelkundige resectie voor symptomatische én asymptomatische cysten
 tenzij volledig verkalkte wand want = steriele inhoud
 met pre-en postoperatief mebendazole of albendazole
 mogelijkheden
 cystectomie: germinatieve laag vd echinococcuscyste w gereseceerd na
peroperatieve sterilisatie vd inhoud met hypertone NaCl-oplossing
 partiële hepatectomie: één leverlob volledig wegnemen
 prognose = goed
o bij inoperabele lokalisaties of pt’en: mebendazole (Vermox®) of albendazole
 langdurig!: 6 maanden – 1 jaar (proberen cysten/abces te steriliseren)




Levertumoren
Goedaardige levertumoren
 bijna allen vergelijkbare symptomen
o vaak toevallige vondst bij beeldvormende onderzoeken: echografie, MR, CT
o onspecifiek / discomfort
o massa
o pijn
o bloeding
 soorten pathologie
o hemangioom
 zeer frequent: 4% vd populatie
 is kluwen van bloedvaatjes met fibreus weefsel
 wsl congenitaal
 geef uiterst zeldzaam aanleiding tot symptomen behalve door
 volume (druk)
 bloedplaatjesverbruik
 diagnose door
 combinatie echografie en CT of MR
 geen biopsie: uiterst gevaarlijk voor bloedingen!
o adenoom
 leverceladenoom komt vaker voor bij jonge vrouwen
 w meestal gestimuleerd door innemen oestrogenen of anabole steroïden
 symptomen
 meestal klinisch onopvallend
 enkele gevallen: necrose en bloeding ontstaan → kunnen levensbedreigend zijn
 tumor bestaat uit levercellen waartussen enkel vaten voorkomen en geen ductuli
o focale nodulaire hyperplasie (FNH)
251 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
is geen echte tumor maar lokale hyperplasie als reactie op overbevloeiing door groot
arterieel bloedvat
 meestal klein en solitair (maar kan tot 10 cm groot w)
 kenmerkend: centraal stervormig litteken ontstaan door getromboseerde v.
portaetak
 letsel zelf bestaat uit proliferatie levercellen waartussen hier en daar vaten lopen
 owv geen goede afloop gal: hier en daar letsels van cholaatstase rond
vaatstructuren in aanwezigheid ductulaire reactie
 ductuli zijn heel belangrijk voor DD met adenoom (waarbij geen ductuli w
aangetroffen en wat klassiek ook niet cholestatisch is)
o vergelijking adenoom vs focale nodulaire hyperplasie
adenoom
FNH
oorzaak
veel orale contraceptiva
voorkomen
70% vrouwen 20 – 40 jaar
V/M = 10
symptomen
- incidenteel
- incidenteel
- massa
- massa
- pijn
- pijn
- bloeding 1/3
- zeer zeldzaam bloeding
distributie
x vnl solitair
x vnl solitair
x 10% bilateraal
x 5% bilateraal
histologie
- lokalisatie
- vaak subcapsulair; L = R
- vaak subcapsulair; L = R
- noduli
- 5 – 15 cm in 70%
- < 5 cm in 60%
- hepatocyten
- bleker, onregelmatige
- weinig afwijkend
trabekels
- fibrose
-/
- centraal en stervormig
uitbreidend
- andere kenmerken - geen galwegen en geen
- gangproliferatie en veel venen
portale venen
o hamartroom
 zeer zeldzaam
 mesenchymaal hamartoom bij kind is snelgroeiend
diagnose
o vaak toevallige vondst bij beeldvormende onderzoekingen: echografie, MR, CT
o verdere DD (ook met maligne tumoren!!) dmv
 MR bij voorkeur
 (CT)
 tumormerkers
o meestal gebruik IV contrasttoediening in meerdere fasen: arterieel, veneus en evt
laattijdig
 hemangiomen: typische trage centripetale contrastcaptatie op CT en MR
 FNH
 hypercapterend of hypervasculair in arteriële fase
 eerder trage uitwas contrast in portale fase
 bijkomend typisch kenmerk: aanwezigheid centraal litteken
 adenomen
 aanwezigheid vet in letsel
 in arteriële fase: heterogenere, minder uitgesproken contrastcaptatie dan FNH
behandeling
o stop oestrogenen (zeker bij adenoom!)
o opvolging (vb. echo) igv van beperkte omvang
o adenoom en FNH: resectie igv
 > 5 cm owv bloedingsgevaar
 DD twijfel met hepatocellulair carcinoom (zeker bij lowrisk pt)
 diameter < 5 cm maar belangrijke symptomen / complicaties
o hemangioom: resectie uiterst zelden aangewezen vb. als > 10 cm en symptomatisch
o prognose is goed, geen recidieven



252 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Kwaadaardige levertumoren
 hepatocellulair carcinoom (HCC, hepatoom)
o presentatie: hypervasculair letsel in cirrotische lever
o voorkomen
 zeer frequent in Afrika en Verre Oosten
 was niet frequent in Europa en Noord-Amerika maar sterk toenemend
 meestal in laattijdige evolutie van levercirrose (10% kans op HCC over 10 jaar)
o etiologie
 hepatitis B en C: ook in afwezigheid van cirrose!
 blootstelling aan carcinogene stoffen
 vb. aflatoxine B (product van Aspergillus flavus, in half beschimmeld voedsel)
 levercirrose: vnl die door
 alcohol
 niet-alcoholische steatohepatitis
 hemochromatose
o pathologie
 zoals in andere organen: voorloperletsels van hepatocellulaire carcinomen bestaan =
dysplastische letsels
 dysplastische foci (< 1 mm) zijn microscopisch kleine letsels
 als letsels groeien: w dysplastische noduli (> 1 mm): zijn gevolg van
accumulerende genetische afwijkingen
 HCC ontstaat uit hepatocyten die nog min of meer herkenbaar zijn als dusdanig
 vormen sterk verbrede muralia (≥ 4 cellagen dik)
 hepatocyten hebben cytologische kenmerken van maligniteit
 frequent veneuze invasie
o symptomen
 bekende cirrose waarbij ontstaat
 pijn
 snel verslechterende algemene toestand (asthenie)
 icterus
 ascites met bloeding (tumornecrose – ruptuur)
 porta trombose (macrovasculaire invasie)
 geeft dus pas laattijdig klachten → daarom: alle pt’en met cirrose iedere 6 maanden
preventief screenen voor HCC dmv
 echografie
 α-fetoproteïnebepaling
o diagnose
 echografie: variabel uitzicht
 meestal heterogene hyperreflectieve massa
 CT/MR: hypervasculair letsel met snelle contrastcaptatie in arteriële fase en snelle
wash-out in portoveneuze fase in cirrotische lever
 DD met dysplastische noduli: < 1,5 cm en hypovasculair
 MRI = beste onderzoek (bij echo en CT: vaak moeilijk om in cirrose HCC te
ontdekken)
 α-fetoproteïne: gestegen in ≤ 50%
 cave: vals gestegen bij chronische virale hepatitis
 > 200 µg/mL = erg diagnostisch maar kan ook bij testistumor
 dient ook als middel om evolutie tumor te volgen indien positief
 enkel bij twijfel over diagnose: biopsie gewettigd
 biopsietraject moet gecoaguleerd w (tumorcelsoiling / implantatie voorkomen)
o prognose
 HCC is heterogene tumor → groot verschil in prognose individueel
 prognose is afhankelijk van
 aantal en grootte vd letsels
 hoogte vh α-fetoproteïne (> 400 µg/mL)
253 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

ernst van onderliggende leverlijden
 Child Pugh A → 10% 2-jaar mortaliteit
 Child Pugh B → 30% 2-jaar mortaliteit
 Child Pugh C → 70% 2-jaar mortaliteit
 macrovasculaire invasie
 extrahepatische lokalisaties (metastasen in long, bot)
o behandeling
beperkte operabele letsels: curatieve intentie slechts mogelijk bij 25% vd pt’en →
belang van goede screening
 igv goede leversynthesecapaciteit en geen ernstige portale hypertensie:
chirurgische resectie met ≥ 1 cm marge
 cave satelietletsels (peroperatieve echo)
 resectie kan vss zaken betreffen
 segmentectomie
 lobectomie
 hemihepatectomie
 risegmentectomie
 heel grote kans op nieuwe letsels elders in lever
 igv te hoog risico voor resectie (door cirrose): radiofrequentie-ablatie (RFA)
 levertransplantatie is voorkeurstherapie
 igv gevorderd leverlijden en binnen Milaan-criteria (Mazzafero): 60% 5jaaroverleving bij 1 letsel < 5 cm of ≤ 3 letsels ≤ 3 cm
 uitgebreide letsels
 chemolipidolisatie via a. hepatica: lipidiol + oa cisplatinum of doxorubicine of ‘drug
eluting beads’ met vb. doxorubicine
 lokale toediening radioactieve partikels (ytrium)
 neoangiogeneseremmers peroraal (vb. sorafenib) kan leiden tot mediane overleving
8 maanden
andere primaire maligne levertumoren
o cholangiocarcinomen en gemengde tumoren
 cholangiocarcinomen kunnen ontstaan uit galgangcellen
 chronisch obstructieve of inflammatoire aandoeningen vd galwegen zijn meest
voorbeschikkend
 chronische infecties vd galwegen
 lithiasis
 chronisch scleroserende cholangitis
 deel vd primaire maligne levercarcinomen zijn mengvormen: zones HCC en zones
cholangiocarcinoom


254 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015



ontstaan wsl uit progenitorcellen die bidirectioneel differentatiepotentieel hebben
progenitorcellen zijn geactiveerd in alle chronische leverziekten dus vormen
targetpopulatie voor carcinogeneze
 maturatie-arrest van progenitorcellen kan aanleiding geven tot spectrum
gemengde tumoren → w in tal van chronische leverziekten gezien
 slechtere prognose dan mature ‘klassieke’ HCC
o angiosarcoom → duidelijker in verband met ethiologische factoren
 thorotrast (ThO2): gebruikt als IV contrastmiddel tot 1950
 vinylchloride: monomeer in fabricatie PVC
 arsenicum: in sproeistoffen en sommige verouderde medicaties
 anabole steroïden
o hepatoblastoom = ‘immature vorm van HCC’ bij kinderen tot 3 jaar
 α-fetoproteïne is gestegen
 behandeling bij afwezigheid metastasen → gunstige prognose
 curatieve chirurgische resectie met (neo)adjuvante chemotherapie (prognose
100%)
 levertransplantatie indien nodig (prognose 80%)
levermetastasen
o voorkomen
 metastasen in lever: 20x frequenter dan primaire leverkanker
 lokalisatie
 vnl frequent uit drainagegebied vd v. portae
 colorectaal = meest frequent
 pancreas
 gastrisch – oesophagus
 gevolgd door metastasen van vss weinig gedifferentieerde tumoren (long, borst,
melanoom, neuro-endocrien, …)
o pathologie
 lever is frequentste lokalisatie van hematogene metastasen afkomstig van GI
carcinomen maar kan ook afkomstig zijn van Ca van borstklier, long, ovarium, nier, …
 presentatie
 synchoon vs metachoon
 synchoon met oorspronkelijke tumor
 metachoon: na behandeling vd oorspronkelijke tumor
 levermetastasen kunnen solitair, multipel of diffuus zijn
 metastasen beperkt tot lever
 vnl bij colorectaal carcinoom
 maar curatieve resectie slechts mogelijk in minderheid vd pt’en
 bij GI carcinoïdtumoren: vnl appendix
o symptomen: LAATTIJDIG!! (enkel in ver gevorderd stadium)
 anorexie, gewichtsverlies, moe
 doffe pijn of volheid, discomfort
 icterus (afhankelijk van tumorlokalisatie)
 koorts tgv tumornecrose
 symptomen van primaire tumor
o diagnose
 diagnose in vroegtijdig, beperkt stadium verbetert prognose
 diagnose vnl metachrone levermeta’s van colorectale oorsprong moet resultaat zijn
van regelmatig geplande follow-up met CEA en echo/CT lever (afwisselend vb. om 6
maanden)
 hoe?
 biochemie (aspecifiek)
 tumormerkers = enkel voor opvolging
 beeldvorming
 echo is eerste lijn!
255 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 CT-scan om te verfijnen (met contrast)
 MRI als CT onvoldoende info geeft over operabiliteit
 PET-scan is niet standaard
 tests voor primaire carcinoom
 staging gebeurt best door PET/CT → doel: detectie/uitsluiten extra-abdominale
metastasen
 operabiliteit/resecabiliteit: bepaald dmv evt bijkomende MR lever
 multidisciplinair overleg (multidisciplinair oncologisch consult) → onderscheid tss
 M1a: resecabele letsels
 M1b: potentieel resecabele letsels na chemotherapie met/zonder antistof
(biological)
 M1c: letsels die waarschijnlijk nooit resecabel zullen w
o behandeling van levermetastasen van colorectale oorsprong is best bestudeerd →
richtlijnen
 curatieve intentie bij operabele letsels
 bij synchrone levermetastasen van colorectale oorsprong
 gecombineerde chemotherapie met of zonder biological gevolgd door
 resectie van
 primaire gezwel (primary first)
 levermetastasen eerst (liver first)
 vnl bij grote of diffuse resecabele leverletsels
 rationale: vermijden postoperatieve morbiditeit van colorectale resectie
die timing van behandeling vd metastasen zou kunnen beïnvloeden
 primaire gezwel + levermetastasen
 vnl bij kleinere, gemakkelijk te reseceren leverletsels
 hierna: 6 maanden adjuvante chemotherapie zoals voor pStadium III
(klier positieve colorectale carcinomen)
 bij metachrone levermetastase van colorectale oorsprong
 als < 4 meta’s in één kwab en na uitsluiten extrahepatisch tumorrecidief (tenzij
dit gelijktijdig curatief gereseceerd kan w)
 perioperatieve chemotherapie (3 maanden voor ingreep en 3 maanden na
ingreep) én R0-resectie met ≥ 1 cm marge
 kan gecombineerd w met radiofrequentie-ablatie (RFA)
 reresecties igv recidief na vroegere metastasetomie: mogelijk in geselecteerde
gevallen
 palliatieve intentie bij (tenminste voorlopig) inoperabele levermetastasen
 combinatietherapie (vb. Folfox, Folfiri) evt nog gecombineerd met monoklonale AS
tegen vb. VEGF
 bij pt’en in goede algemene toestand die progressie onder eerstelijnsschema
vertonen (gedocumenteerd met radiologische beeldvorming): 2 e-, 3e- en 4elijnstherapie kan overwogen w
 bij tumoren zonder KRAS-mutatie kan ook anti-EGFR antistof aangewend w
 meer en meer: behandeling geïndividualiseerd obv moleculaire merkers → zowel
activiteit als toxiciteit van chemotherapeutica voorspellen
 chemo-embolisatie en andere: w bestudeerd bij geselecteerde inoperabele pt’en
 adequate symptoomcontrole met oa pijnstillers = cruciaal!
o prognose colorectale kanker
 spontaan
 mediane overleving ong 6 maanden
 25 – 40% eenjaarsoverleving
 na palliatieve chemotherapie
 mediane overleving 24 maanden
 toevoeging monoklonale antistof tegen vb. VEGF verhoogt overleving
 na curatieve resectie en chemotherapie (ook bij initieel niet-resecabele metastasen):
30 – 45% vijfjaarsoverleving
256 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Opmerkingen
Curatieve vs palliatieve behandeling van leverkanker
 chirurgie
o resectie
o transplantatie: enkel igv primaire tumoren, NIET metastasen
 interstitiële therapieën
o LAT = lokale ablatieve therapieën
 hyperthermie: radiofrequency, microwave of laser
 cryoablatie
 PEI
o infusionele therapie
 intra-arteriële (chemo-)embolisatie / TACE
 intra-arteriële (chemo-)lipiodolisatie
o whole liver radiotherapie / SIRT
 chemotherapie
 biologicals
Chirurgische techniek
 resectie eender welk leversegment
o R hepatectomie = 5 – 6 – 7 – 8
o L hepatectomie = 2 – 3 – 4
 principes van leverchirurgie
o chirurgische anatomie vs anatomische chirurgie
o maligne vs benigne aandoening
o functioneel leveroverblijfsel en onderliggende leveraandoening
 na iedere leverresectie: minstens 30% goed functioneren, niet-cirrotisch
leverparenchym (stemt overeen met 2 – 3 segmenten) moet bewaard blijven
 residuele lever regenereert snel: na 3 – 6 weken zijn alle leverfuncties (albumine,
PT, bilirubine) genormaliseerd
 preoperatief in geselecteerde gevallen: embolisatie van portale takken naar te
reseceren segmenten mogelijk → hypertrofie leversegmenten die behouden w
 vroegtijdige postoperatieve problemen en verwikkelingen na uitgebreide
leverresectie
 hypoglycemie
 hypoalbuminemie
 lage PT
 icterus
 subdiafragmatisch abces → percutane drainage
 biloma → percutane drainage
 cave medicatie! (vb. analgetica) gezien verminderde detoxificatie
 leverfalen owv te weinig residueel functioneel leverweefsel
 onderliggende leveraandoening → bepaald perioperatief risico
o resectie vs ablatie
 ablatie = vernietigen en ter plaatse laten
 resectie vs ablatie bij HCC: resectie beter
 betere lange-termijn overleving bij chirurgische resectie dan bij RFA
 lange termijn herval lager bij chirurgische resectie dan bij RFA
 resectie vs ablatie bij levermetastasen van colorectale kanker
 marginaal herval (in loco) na chirurgische resectie lager dan bij RFA
 intrahepatisch herval (andere plaats in lever) na chirurgische resectie lager dan bij
RFA
 lange terijn overleving na chirurgische resectie beter dan bij RFA
 conclusie: bij curatieve behandeling CRLM (colorectale levermetastasen) is
chirurgische resectie aanbevolen, niet RFA
257 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
MWA (microwave ablation) goed (ivm RFA)?
 voordelen
 snelle weefselverwarming
 geen hitteverlies
 snellere ablatie
 hogere thermale efficiëntie
 onafhankelijk van thermische conductiviteit
 geen aardingspads (geen risico of brandwonden vd huid)
 nadelen
 hoge kosten
 “Comet” effect (elektromagnetisch effect met ‘terugverhittingsfenomeen’)
 conclusie ablatietherapie
 igv geneesbare HCC / CRLM: steeds chirurgische resectie
 HCC: laproscopische RFA als overbrugging voor leverchirurgie
 CRLM: laparoscopische RFA adjunctief aan chemo en chirurgie (+ behandeling
colorectaal carcinoom)
 RFA
 laparoscopisch door expert = voorkeur
 percutaan: in pt’en die niet fit zijn voor chirurgie
o volledigheid van resectie en resectiemarges
o chirurgische expertise

Chirurgische benadering
 CRLM: open vs laparoscopie vs robot → gelijkaardige overleving op lange termijn
 CRLM: lokaal herval → na percutane RFA hoger dan na chirurgische RFA
 hepatische maligniteiten: laparoscopische vs open RFA → laparoscopische RFA beter igv
expertise (goede tumorcontrole, weinig complicaties)!
 voordelen minimaal invasieve leverchirurgie
o behandeling alle levertumoren in enkele sessie
o minimaal chirurgisch trauma: minder morbiditeit, bloedverlies, LOS, kosten
o Pringle/vasculaire exclusie → grotere/complete ablatiezones
o gecontroleerde biopsie zonder carcinomacel-seeding
o controle en behandeling potentiële intra-procedurale complicaties vb. bloeding
o simultane chirurgie vb. voor colonCa
o adequate en volledige oncologische staging vb. peritoneaal Ca
o laparoscopische echografie en verandering behandeling/managment
 nadelen
o kostprijs
o leercurve
258 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Biliaire pathologie
Kliniek en diagnostiek




klinische presentatie biliaire pathologie: 3 dingen van belang
o pijn
o geelzucht
 prehepatisch: hemolyse, ziekte van Gilbert
 hepatisch
 hepatocellulair: acute virale hepatitis, chronische alcoholische cirrose
 cholestatisch: PBC, PSC, toxisch-medicinaaal
 post-hepatisch: malginiteit, CDL
o koorts
biochemie
o inflammatie: WBC en CRP
o leverfunctietest: bilirubine, AST, ALT, alkalische fosfatasen
o tumormerkers: CEA – CA 19.9
transabdominale echo = 1e lijn!
o cholecystolithiase (CCL)
 5% vals negatief
 vnl cholesterolstenen
 evt echo-endoscopie doen
o galwegdilatatie
o sludge
o cholecystitis
o massa
andere diagnostische beeldvorming
o CT ikv tumorstaging
o MRCP: galwegen in beeld brengen
 niet-invasief
 nadelen
 niet overal beschikbaar
 duur
o ERCP: invasief (cave verwikkelingen)
o PTC = percutane transhepatische cholangiografie
 aanprikkel gedilateerde galweg onder echo → echo-contrast inspuiten
Congenitale aandoeningen van galwegen
Embryologie
 eerste galgangetjes ontstaan rond 8e week vd zwangerschap
 laag hepatoblasten die contact heeft met bindweefsel rond v. porta krijgt galgangfenotype
o eenlagige ductale plaat vormt mouw rond portale bindweefsel
o eenlagige plaat gaat ontdubbelen tot tweelagige ductale plaat → vormt tubulaire
uitstulpingen (zoals paternoster)
 gedeelte vd ‘ductal plate’ w geresorbeerd: enkel ducti blijven over
 ducti gaan incorporeren in portale bindweefsel
 tegelijkertijd w a. hepatica gevormd vanuit portale myofibroblasten
 alle verschijnselen beginnen aan hilus → progressief verder in parenchym
Galwegenatresie
 pathologie: progressieve obliteratie en sclerose van gedeelte of geheel vd galwegen met
proliferatie intrahepatische galwegen → leverfibrose → uiteindelijk cirrose
o galblaas zelf is wel goed ontwikkeld
 symptomen
o congenitale icterus → DD met veel andere mogelijke oorzaken
259 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
indirecte hyperbilirubinemie door
 prematuriteit
 hemolyse
 fysiologisch
 directe (geconjugeerde) hyperbilirubinemie door
 neonatale hepatitis
 metabole pathologie vb. α1-antitrypsinedeficiëntie
 choledochuscyste
 ‘inspissated bile syndrome’
 syndroom van Alagille
o ontkleurde stoelgang
diagnose
o andere oorzaken geconjugeerde hyperbilirubinemie uitsluiten
o echografie: triangular cord sign = fibrotische rest van geoblitereerde galwegen thv
leverhilus
o 99mTc-IDA-scan
 evt. na 5 dagen fenobarbital
o zekerheidsdiagnose: open of laparoscopische cholangiografie via galblaas + chirurgische
leverbiopsie (ductulaire proliferatie, periportale fibrose)
behandeling:
porto-enterostomie
volgens
Kasai
=
Roux-en-Y
hepaticojejunostomie waarbij minuscule galgangetjes thv porta hepatis
geanastomoseerd w met jejunum
prognose
o prognostisch bepalende factoren
 ingreep liefst binnen eerste 6 weken na geboorte want langer wachten met ingreep =
meer kans op slecht resultaat door zich instellende levercirrose
 histologie van lever op ogenblik ingreep
 centrum effect: meer ervaring chirurgisch team = betere resultaten
o 80% vd pt’en evolueert op termijn toch naar levertransplantatie owv chronisch leverfalen
 40 – 70% binnen 5 jaar al geen survival vd natieve lever meer




Cysten van galwegen
 zeer zeldzaam: 1/2 miljoen
 pathologie
o progressieve dilatatie van cyste door galstase met vorming slijkgal en galstenen
o vaak: pancreaticobiliaire malunion en lange ‘common channel’ van galweg en
pancreasgang
o manifesteert vnl op kinderleeftijd maar kan ook symptomen geven op volwassen leeftijd
o vss soorten cysten van extra- en intrahepatische
galwegen: Todani-classificatie
 type I = choledochuscyste
 type II = choledochus divertikel
 type III = choledochocoele
 type IV = extra- ± intrahepatische cysten
 type V = intrahepatische cysten = ziekte van Caroli
 symptomen
o galkoliekpijn op jeugdige leeftijd (< 30 jaar)
o obstructieve geelzucht
o palpabele massa R hypochonder
o cholangitis
o pancreatitis
 evolutie
o biliaire cirrose
o maligne ontaarding → galwegcarcinoom in cyste als ze niet gereseceerd werd
 diagnose
260 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o beeldvorming met echo
o MRCP
behandeling ifv type
o type I: cholecystectomie (CCE) + cystectomie + hepatico-jejunostomie (HJS) Roux-en-Y
o type II: CCE + cystectomie en Kehr-drainage (T-vormige buis voor biliaire drainage)
o type III: endoscopische sfinctertomie + ‘unroofing’ vd cyste
o type IV
 extrahepatisch zoals type I
 intrahepatisch
 gelokaliseerd: partiële hepatectomie
 diffuse aantasting intrahepatisch: levertransplantatie
o type V
 gelokaliseerd: partiële hepatectomie
 diffuus: levertransplantatie
levenslange follow-up is noodzakelijk owv mogelijke risico’s op
o pancreatitis
o maligne ontaarding thv galwegen
Cholelithiasis: galstenen
Algemene term ‘galstenen’ kan gespecifieerd w door lokalisatie
 cholecysto-lithiase (CCL): galblaasstenen
 choledocho-lithiase (CDL): galwegstenen
o meestal afkomstig uit galblaas via ductus cysticus
 intrahepatische lithiase
Soorten galstenen
 cholesterolstenen: rijk aan cholesterol
o opgebouwd uit cholesterolkristallen
o beeldvorming → 2 mogelijkheden
 radiolucente stenen
 niet zichtbaar op RX abdomen enkel, lage densiteit op CT abdomen
 kunnen evt behandeld w met orale galzoutentherapie
 radio-opake stenen
 verkalkt op RX abdomen enkel, hoge densiteit op CT abdomen
 kunnen niet meer opgelost w met galzouten
 pigmentgalstenen zijn cholesterolarm
o kunnen niet opgelost w
o kunnen voorkomen als zwarte en bruine pigmentstenen
o ontstaanswijze is totaal verschillend van die van cholesterolstenen
Epidemiologie en pathogenese
Epidemiologie
 galstenen = heel frequent
 risicofactoren
o prevalentie van galblaasstenen neemt toe met leeftijd in beide geslachten
o geslachtsverschil?
 voor puberteit: geen verschil
 in alle leeftijdklassen vanaf puberteit: vrouwen > mannen
 op hogere leeftijd: geslachtsverschil neemt af (na menopauze: ↓ oestrogeen)
 prevalentie bij vrouwen > 50 jaar is 25%
o risico op galstenen neemt toe door zwangerschap(pen)
 ~ rol oestrogenen
 bij ong 1/3 zwangere vrouwen: ‘sludge’ in galblaas
261 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015




verdwijnt bij 2/3 spontaan binnen 5 maanden na bevalling
sludge = aanwezigheid bouwstenen van cholesterolstenen
 cholesterolkristallen en mucus
 geeft zelfde klinisch beeld als stenen
 vaak meer verwikkelingen dan gewone stenen want passeren naar meer distaal
o genetische invloeden
 bepaalde populaties (vb. Pima’s): tot 80% vd vrouwen ontwikkelen stenen
 komt voor in families
prevalentie van choledocholithiase
o bij pt’en die cholecystectomie (CCE) ondergaan
 17% igv < 60 jaar
 40% igv > 60 jaar
o hogere leeftijd = belangrijke risicofactor voor voorkomen choledocholithiase
oudere pt’en: meer verwikkelingen van galsteenlijden
o regelmatig bij oudere persoon: eerste optreden van symptomen gepaard met belangrijke
verwikkelingen vb. pancreatitis of verwikkelde cholecystitis
o bij jonge mensen: eerste symptoom gewoonlijk onverwikkelde galkoliek
Pathogenese
 pigmentstenen
o = arm aan cholesterol → vnl opgebouwd uit bilirubinepigment
o maken ong ¼ vd galstenen ih Westen uit
o onderscheid tss zwarte en bruine pigmentstenen (2 totaal verschillende stenen)
zwarte pigmentstenen
bruine pigmentstenen
pathogenese
- hemolyse
bacteriële kolonisatie vd galwegen
- cirrose
lokalisatie
galblaas
galwegen
opaak
50%
0%
samenstelling
calciumbilirubinaat (heel hard)
- calciumbilirubinaat
- calciumpalmitaat
 zwarte stenen: harde amorfe stenen die vnl bestaan uit calciumbilirubinaat →
behandeling
 steeds cholecystectomie!
 frequent ook splenectomie als behandeling van chronische hemolyse
 bruine stenen (slijkstenen, aardestenen): zachte slijkachtige stenen die gemakkelijk
vermorzeld kunnen w
 w gevormd bij pt’en met chronische bacteriële kolonisatie vd galwegen na
heelkundige of endoscopische interventie op galwegen
 enzymen geproduceerd door bacteriën
 zetten geconjugeerd bilirubine om tot niet-geconjugeerd bilirubine → slaat
neer als calciumbilirubinaat
 zetten vetzuur palmitaat vrij uit fosfolipiden (vetzuur = zacht!)
 kolonisatie vnl na sfincterotomie want dan w bacteriën nt meer tegengehouden
door sfincter van Oddi
 behandeling
 stenen w gewoonlijk verwijderd door ERCP
 niet vatbaar voor medicamenteuze behandeling
 cholesterolgalstenen
o = harde kristallijne stenen die opgebouwd zijn uit cholesterolkristallen
o 75% vd stenen in onze maatschappij
o risicofactoren voor ontstaan van cholesterolstenen
 toenemende leeftijd
 oestrogenen en progestagenen
 genetische factoren (familiaal en raciaal karakter)
 obesitas
 snelle vermagering
262 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
hypertriglyceridemie
 dus NIET hoog cholesterol in bloed!
 behandeling van hyperlipidemie met fibraten
o vertonen complexe pathogenese met interactie vss factoren


chemische factoren: supersaturatie van gal met cholesterol


levercellen: constante pool vrij cholesterol aanwezig met evenwicht tss aan- en
afvoer cholesterol
 aanvoer cholesterol: 2 mechanismen
 synthese cholesterol oiv serie enzymen met snelheidsbeperkende rol HMGCoA reductase (hydroxymethylglutaryl-CoA reductase)
 opname cholesterol uit in bloed circulerende lipoproteïnen over sinusoïdale
membraan via LDL-receptor
 cholesterolrijke chylomicron-remnants afkomstig vd darm
 LDL-partikels afkomstig vd door lever uitgescheiden VLDL-deeltjes
 HDL
 afvoer cholesterol
 vrij cholesterol w als dusdanig uitgescheiden in gal door levercellen
 vrij cholesterol w in levercellen omgezet tot galzouten oiv 7α-hydroxylase →
galzouten ook naar gal uitgescheiden
 cholesterol w veresterd en samen met triglyceriden ingebouwd en
uitgescheiden onder vorm VLDL (heeft niks te maken met gal)
omdat hoeveelheid vrij cholesterol in levercellen constant moet blijven: bij
verhoogd aanbod cholesterol in lever is er meer excretie naar gal → verhoogde
saturatie gal met cholesterol → verhoogde neiging tot steenvorming
 factoren
263 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 obesitas en hypertriglyceridemie gaan gepaard met verhoogde synthese
cholesterol in lever
 oestrogenen → ↑ opname cholesterol in levercellen via LDL-receptor (wel
minder in bloed dus minder kans op hartinfarct)
 fibraten → inhibitie cholesterol-esterificatie
 met toenemende leeftijd: afname omzetting vrij cholesterol naar galzouten
 ‘lithogene genen’ (lith genese) kunnen invloed hebben op alle metabole
stappen en transportprocessen
 bijkomend mechanisme om verhoogde secretie cholesterol uit levercellen te
verklaren: koppeling tss excretie galzouten en excretie van cholesterol naar gal
 curvilineair verband tss excretie cholesterol en galzouten


 meer hydrofobe galzouten zoals cholzuur en deoxycholzuur leiden tot hogere
cholesterolexcretie dan hydrofiele galzouten urso- en chenodeoxycholzuur
 in vss klinische omstandigheden die gepaard gaan met verhoogde neiging
tot steenvorming: verhoogd percentage deoxycholzuur → verhoogde
neiging tot biliaire cholesterolexcretie
 is geval bij risicofactoren als oestrogenen, oudere leeftijd en
hypertriglyceridemie
 vertraagde darmtransit leidt tot verhoogde intestinale bacteriële vorming
van deoxycholzuur
 mogelijke oorzaken: toediening octreotide of bij aanwezigheid
verhoogde concentraties progestagenen (vb. zws)
 gevolg: hogere concentratie deoxycholzuur in gal → toegenomen
cholesterolexcretie
motorische stadium
 verminderde motiliteit galblaas en GI systeem
 oiv progestagenen bij zwangerschap
 tijdens totale parenterale nutritie
 motiliteit vd galblaas: afgenomen motiliteit → bijdrage aan vorming galgruis en
stenen
 minder GI motiliteit → meer GI omzetting van primaire naar secundaire galzouten
(deoxycholzuur) in darm → meer excretie cholesterol
fysische factoren: nucleatie van cholesterol tot cholesterolkristallen
 supersaturatie gal met cholesterol = onvoldoende om vorming cholesterolstenen te
verklaren
 saturatie gal met cholesterol met en zonder stenen is vergelijkbaar
 wel duidelijk verschil in nucleatietijd tss beide groepen
264 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

 = tijd die nodig is om in in vitro galstaal cholesterolkristallen te zien ontstaan
 pt’en die geen stenen hebben in galblaas: nucleatietijd gemiddeld 13 dagen
 steenvormers: nucleatietijd gemiddeld maar 3 dagen
factoren verantwoordelijk voor stabiele / labiele karakter vd gal → inzicht in
secretiemechanismen van cholesterol, fosfolipiden en galzouten door levercellen
naar galcanaliculi van belang
 galzouten w uitgescheiden via galzoutentransportmechanisme op canaliculaire
membraan → vorming eenvoudige galzoutenmicellen in gal
 cholesterol en fosfolipiden w onder vorm vesikels getransporteerd van levercel
naar canaliculi
 tijdens transport vd galbestanddelen in galwegen: progressief overgang van
bestandelen vd vesikels naar eenvoudige micellen → vorming complexe micellen
 fosfolipiden gaan sneller over dan cholesterol → cholesterolrijke vesikels
blijven over in galblaas
 hoge cholesterol-fosfolipidenverhouding → labiliteit vd vesikels → vorming
cholesterolkristallen uit vesikels
 normaal lage cholesterol-fosfolipiden verhouding thv lever → nooit
vorming stenen in lever (behalve bij bepaalde erfelijke aandoening)
 bij pt’en bij wie in galblaas dergelijke labiele vesikels aankomen:
verhoogde neiging tot vorming stenen dus korte nucleatietijd
 aanwezigheid nucleatieremmende en nucleatiebevorderende factoren in galblaas
speelt rol
 nucleatiebevorderend eiwit in gal: mucine-eiwit
 = essentieel bestanddeel van sludge
 dus veel slijm in gal zorgt voor bevordering nucleatie tot kristallen
 nucleatieremmende factoren in gal
o cholesterolstenenontstaan dus uit vesikels!
 wat is bepalend voor
 stabiliteit vd vesikels?
 nucleatietijd?
 neiging tot steenvorming?
 balans tss nucleatiebevorderende en nucleatieremmende factoren in gal
 cholesterol/fosfolipidenratio in vesikels
 progressieve ↑ in gal want fosfolipiden verlaten vesikels sneller dan cholesterol
 hoogst in galblaasgal
 dus cholesterolstenen gevormd in galblaas, niet in galwegen
 tenzij: bij afwezigheid fosfolipiden in gal bij MDR3-deficiëntie
 hoe gal stabieler maken, minder neiging tot steenvorming (vb. tijdens vermageren)?
 ursodeoxycholzuur (Ursofalk)
 vormt slecht micellen → fosfolipiden blijven in vesikels → stabiele vesikels
 lange nucleatietijd, geen steenvorming
 acetylsalicylzuur (Aspirine): inhibeert prostaglandines → inhibitie productie mucus
in galblaas
265 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Cholecystolithiasis
Natuurlijk verloop cholecystolithiasis
 asymptomatische galblaasstenen = geen typische galkoliekpijnen gehad
o slechts 20% vd pt’en met asymptomatische cholecystolithiasis (CCL) w symptomatisch
over verloop 20 jaar
 meestal binnen 5 jaar
 eerste symptoom gewoonlijk koliekpijn (~onverwikkelde koliek)
 uitzondering: ouderen vaak al verwikkeling bij eerste galsteenprobleem
o dus cholecystectomie (CCE) is NIET aangewezen bij asymptomatische CCL
 want meeste pt’en blijven dus asymptomatisch
 uitzonderingen
 langdurig verblijf in afgezonderde streken
 CCL > 2 cm diameter (-itis)
 abnormaal risico voor ontaarding: igv porselein-galblaas waarbij galblaaswand is
verkalkt (25% heeft kanker)
 ‘en passant’ uitvoeren CCE bij andere ingreep
 symptomatische galblaasstenen
o pt’en die galkoliek hebben gedaan: zeer hoog risico voor
 nieuwe kolieken: 50 – 70%
 verwikkelingen: 20 – 30%
o DUS electieve (laparoscopische) CCE absoluut aan te raden bij symptomatische CCL!
 in principe van eerste aanval
 daarenboven: operatieve risico groter bij dringende ingrepen die uitgevoerd moeten w
vanwege verwikkelingen
Kliniek
 symptomen zijn heel variabel
o geen symptomen
o atypisch: vage last, nausea, braken, ‘slechte vertering’, opzettingsgevoel en migraine
 mogen NIET beschouwd w als symptomen van galstenen → DD andere pathologie
 zijn dus geen indicatie voor ingreep
o typische galkoliek: heel hevige pijn in bovenbuik
 vnl R hypochonder / epigastrium
 vaak irradiërend naar rug tss schouderbladen
 duurt minstens 15 – 30 minuten!!
 typisch gepaard met bewegingsdrang (maar nt altijd, kan ook gewoon crescendodecrescendo)
 gepaard met nausea en braken
o verwikkelde CCL: vnl bij
 ouderen
 diabetici
 immunosuppressie
 klinisch onderzoek
o tijdens klachtenvrije periode: onderzoek negatief
o tijdens of kort na galcrisis: galblaas gevoelig of pijnlijk bij palpatie
 cystisch punt +
 manoeuvre van Murphy + → wijst meestal op acute cholecystitis (pericholecystitis)
o geen koorts
 diagnose
o transabdominale echografie uitgevoerd in nuchtere toestand = ideale screeningsmethode
 98% sensitiviteit en specificiteit
 wat w beoordeeld?
 aanwezigheid lithiasis / sludge
 dikte en aspect vd galblaaswand → uitsluiten cholecystitis
266 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 diameter vd hoofdgalweg → uitsluiten mechanische galwegobstructie of CDL
 massa’s: locatie
 igv aspecifieke symptomatologie: dmv echografie evt pathologie van lever, pancreas
en nieren opsporen
o biochemie
 levertesten
 frequent bij galkoliekpijn: stijging vd serumtransaminasen (AST, ALT)
 stijgt als eerste!! → bij koliek bloed laten nemen
 evt stijging bilirubine en alkalische fosfatasen bij galwegobstructie door
choledocholithiase
 (γ-GT)
 lipasen en amylase ter uitsluiting begeleidende pancreatitis
 CRP en leukocytose ter uitsluiting cholecystitis
o pt die presenteert met cholecystolithiase met mogelijkheid CDL → keuze van techniek? →
economisch en medisch verantwoord handelen!: afhankelijk van probabiliteit voor CDL
 hoge probabiliteit voor CDL
 wanneer?
 vb. icterus, cholangitis, blijvende koliekpijn
 echografie: uitgezette galwegen, stenen in galweg
 hogere leeftijd
 onmiddellijk ERCP met papillotomie → endoscopische verwijdering galwegstenen!
 geen MRCP (want heeft wachttijd → als je moet wachten, is pt mss al dood)
 pt’en met lage probabiliteit voor CDL
 wanneer?
 symptomen gehad maar op dit ogenblik geen symptomen
 normale levertesten
 geen uitgezette galwegen op echografie
 geen MRCP of ERCP
 wel: onmiddellijk cholecystectomie met peroperatieve cholangiografie
 twijfel over aanwezigheid CDL
 onduidelijk obv symptomen, labo, echo
 MRCP of echo-endoscopie
 ERCP met papillotomie als MRCP positief voor stenen
differentieel diagnose
o onderscheid CCL met CDL = belangrijk voor bepalen vh type behandeling
o maagpathologie: gastroduodenale ulcus en hernia diafragmatica
 oesofago-gastro-duodenoscopie (EGD)
 RX maag-duodenum
o colonpathologie: IBD, diverticulose, coloncarcinoom
 coloscopie
 (evt RX dubbel contrastlavement)
o DD bij pijn in R hypochonder die niet typisch is voor galkoliek
 wandpijn
 intercostaal – drukpijn
 slipping rib
 pleurale aandoening: ademhalingsritme, wrijfgeruis
 leverpijn
 abces: leverslagpijn, koorts
 hepatitis: leverslagpijn
 galblaas: cystisch punt
 pancreas: meer naar midden en links, langdurig aanhoudend
 ulcus bulbi
 epigastrisch
 invloed van maaltijden
 colon: carcinoom, spastisch, atypisch, ontlastingsstoornissen
267 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
nier: koliek van lumbaal naar lies
neuralgie uitstralend vb. vanuit wervelpathologie volgens zenuwverloop
myocardiaal infarct
Verwikkelingen zijn frequent en kunnen heel ernstig zijn!!
 thv galblaas
o hydrops (zie verder)
o empyeem → R/ drainage + AB
o cholecystitis (zie verder)
 thv galwegen
o choledocholithiasis
o cholangitis
o papilstenose
 thv lever: leverabces
 thv pancreas: acute biliaire pancreatitis
Behandeling van CCL
 behandeling vd galkoliek
o spasmolyticum: atropinederivaat vb. butylscopolamine (Buscopan) IM of IV
o NSAID vb. diflofenac (Voltaren)
 behandeling vd CCL = electieve laparoscopische cholecystectomie (CCE)
o ALTIJD
o galblaas w volledig verwijderd
 heeft geen nadelige gevolgen want galblaas is dikwijls al afunctioneel voor ingreep
 95% vd gevallen: ingreep kan laparoscopisch uitgevoerd w
 meestal in daghospitalisatie
 pt moet ingelicht zijn over mogelijkheid (5%) van conversie vd laparoscopie naar
klassieke open cholecystectomie (subcostale of mediane insnede) igv
 onduidelijke anatomie
 laparoscopisch onbehandelbaar plastron
 verwikkelingen tijdens laparoscopie: bloeding, galwegtrauma
 voordelen laparoscopische CCE tov open CCE via laparotomie
 gering heelkundig trauma
 minder pijn
 snelle mobilisatie → minder postoperatieve verwikkelingen
 korte hospitalisatie en snellere revalidatie (ong 2 weken)
 kleine littekens (minder eventratie)
o pt moet geen dieet volgen
o postoperatieve mortaliteit na CCE
 na electieve CCE: mortaliteit nagenoeg onbestaande
 als cholecystectomie urgent moet uitgevoerd w bij acute ontwikkelingen
 mortaliteit tot 3%
 zelfs 10 – 20% bij bejaarden en diabetici
o morbiditeit na cholecystectomie is gering
 peroperatief trauma vd hoofdgalweg: sectie, afsnoering/strictuur
 galwegtrauma w peroperatief dikwijls niet herkend
 postoperatief
 galperitonitis mogelijk na sectie de/een galweg
 obstructieve icterus
 na afbinden hoofdgalweg (leverfunctiestoornissen igv afbinden één vd
galwegtakken)
 bij optreden van benigne postoperatieve strictuur vd galweg
 residuele miskende choledocholithiase: kan voorkomen w door uitvoeren peroperatieve
cholangiografie
 cysticus-stompsyndroom: te lange ductus cysticus met vorming ‘nieuwe’ stenen
268 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
klachten van geasscieerde pathologie
 biliopancreatische pathologie vb. CDL, papilstenose, chronische pancreatitis
 andere gelijktijdig bestaande ziekten (vb. bulbair ulcus, sliding hernia, colontumor):
blijven de facto bestaan na CCE
 biliaire dyskinesie: dysfunctie (spasme) van sfincter van Oddi
 soms uitgelokt door morfineachtige medicatie
 symptoom: biliaire koliekpijn zoals preoperatief
 biochemie: gestoorde levertesten (vnl verhoogde transaminasen bij pijnaanvallen)
 behandeling: ERCP met sfincterotomie na diagnosestelling
alternatieven bij pt’en bij wie heelkundig risico te groot geacht w (zeer zeldzaam, mortaliteit
is 0,1%)
o orale galzoutentherapie overwegen: ursodeoxycholzuur
 werkingsmechanisme
 verminderde biliaire excretie van cholesterol tov door meer lipofiele galzouten
cholzuur en deoxycholzuur
 stabilisatie vd cholesterol en fosfolipidendragende vesikels in gal met behoud lage
cholesterol/fosfolipiden ratio vd vesikels
 voorwaarden
 kleine radiolucente stenen (< 5 mm): niet zichtbaar op RX, lage densiteit op CT
 geen recente ernstige kolieken
 resultaat
 oplossen vd CCL na 6 – 18 maanden continue therapie in ong 60%
 frequent recidief na stoppen vd therapie: 50% na 5 jaar
o lithotripsie (ESWL) + dissolutie
 verlaten want gaf aanleiding tot meer pancreatitis
 25% succes op 9 maanden in geselecteerde pt’en bij kleine stenen < 5 mm


Choledocholithiase en verwikkelingen
Oorzaak
 cholecystolithiase: stenen vanuit galblaas
o in 10 – 20% van alle gevallen van cholecystolithiase
o tot in 40% bij bejaarden
 choledocholithiase bestaat meestal uit bruine pigmentstenen die gevormd w in galwegen zelf
tgv chronische aanwezigheid bacteriën id galwegen
 zeldzaam
o intrahepatisch gevormde stenen vb. intrahepatische cystische dilataties vd galwegen of bij
MDR3 deficiëntie met stoornissen vd biliaire fosfolipidensecretie
o steenvorming proximaal van stenose vb. papilstenose, galwegstrictuur, PSC
Kliniek: vss mogelijkheden
 kan gaan om toevallige vondst zonder melding symptomen
o vb. tgv peroperatieve cholangiografie
 leverfunctiestoornissen kunnen opgemerkt zijn bij screening na galkoliek
 obstructieve icterus na galkoliek (pijnlijke icterus)
o geen teken van Courvoisier want galblaas sclerotisch tgv chronische ontstekingen
o diagnose: meest gevoelige niet-invasieve onderzoek voor opsporen galwegstenen is MRCP
 cholangitis = bacteriële infectie van geobstrueerde galwegen
o triade van Charcot
 triade = rilkoorts (39°C) + icterus (met transaminasen) + koliekpijn
 uitbreiding tot pentade van Reynolds = evt leidend tot sepsis en shock →
levensbedreigende toestand
o oorzaak
 meest frequent: choledocholithiasis
 stenose vd galweg vb. tumor, strictuur
269 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
zeldzamere oorzaken
 bilio-digestieve fistel: vnl colonfistel
 primaire scleroserende cholangitis
 verstopping van endoscopisch geplaatste biliaire stent
 chronische pancreatitis, pancreas-pseudocyste
 duodenumdivertikels
 congenitale cyste
 parasieten
o kiemen: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococci, Proteus, Bacteroides fragilis,
Clostridium perfringens
 in > 50%: 2 species
o symptomen: ernst vd galwegeninfectie is evenredig aan graad van galstase
 meestal lichte aanvallen: controleerbaar met AB
 soms continue etterige infectie door gramnegatieve kiemen: suppuratieve cholangitis
 rilkoorts (39 – 40°C), geelzucht, koliekpijn (triade van Charcot)
 leverslagpijn (triade van Carhot in 70%)
 hoge leukocytose
 suppuratieve cholangitis: triade v Charcot – mentale confusie – shock → hemocultuur+
o biochemie: stijging van
 geconjugeerd bilirubine
 alkalische fosfatasen
 transaminasen
o evolutie
 kan evolueren naar gramnegatieve sepsis en naar leverabces(sen)
 zeldzaam laattijdig ontstaan biliaire levercirrose: na multipele aanvallen
o behandeling
 dringend: biliaire desobstructie: uitvoeren ERCP met steenverwijdering of met
drainage gestenoseerde galweg
 AB therapie: cefalosporine / aminoglycoside + metronidazol
acute biliaire pancreatitis (met of zonder obstructieve icterus en/of cholangitis)
o passage stenen kan leiden tot tijdelijke blokkage vd papil van Vater en tot prikkeling vd
pancreas → ontstaan acute biliaire pancreatitis
o symptoom: hevige, langdurige pijn in bovenbuik
o diagnose
 pancreatitis → verhoogde lipasen in bloed
 biliaire oorzaak vd pancreatitis
 vnl gesuggereerd door minstens 3x verhoging vd transaminasen
 aanwezigheid cholecystolithiase op echografie
o behandeling biliaire pancreatitis
 ernstige biliaire pancreatitis: urgente ERCP / ERS
 timing vd cholecystectomie: gebaseerd op ernst biliaire pancreatitis
 mild → vroege laparoscopsiche CCE
 matig: ?
 ernstig
 behandel complicaties + “CCE en passant”
 “kort interval CCE” na volledig klinisch herstel
o pancreatische pseudocyste: behandeling
 via gastroscopie: inhoud pseudocyste verbinden met maag → cyste valt in
 AB
 zelden chirurgie


Diagnose
 meest gevoelige niet-invasieve onderzoek voor opsporen galwegstenen is MRCP
o zeer hoge sensitiviteit (> 90%) en specificiteit
o voordelen
270 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
 geen X-stralen
 geen verwikkelingen
o geen therapie!!
o MRCP heeft ERCP verdrongen in diagnostiek
ERCP
o zeer hoge sensitiviteit en specificiteit
o cave: verwikkelingen
o enkel gebruikt als therapeutische procedure (vb. steenextractie)
echografie en zeker CT/ lagere gevoeligheid dan MRCP in detectie galwegstenen
echo-endoscopie
o echografisch onderzoek vanuit maag-duodenum in onmiddellijk contact met galwegen
o evt opzoeken microlithiase in galblaas en galwegen indien geen diagnose door echografie
en MRI
Behandeling
 CDL kan papil passeren (spontane evacuatie) met galkoliek
 evaluatie en behandeling steeds ABSOLUUT en ONMIDDELLIJK aangewezen omdat vrijwel
zeker recidief/verwikkeling zal volgen
 behandeling sterk afhankelijk vd beschikbare expertise en toestand vd pt en aandoening
o open chirurgische galwegenexploratie werd verlaten voor endoscopische behandeling
 significant minder morbiditeit en mortaliteit
 recent is behandeling in één tijd dmv laparoscopische CCE en galwegexploratie zeer
valabel alternatief als expertise aanwezig is
o igv toevallige vondst
preoperatief: overweging
 ofwel ERCP met endoscopische sfincterotomie (ES) en steenextractie gevolgd door
laparoscopische CCE na enkele dagen/weken
 bij pt’en met operatief risico (ASA 4) kan voor CCL afwachtende houding
aangenomen w met 5 – 20% kans op cholecystitis over 3 – 5 jaar follow-up
 ofwel laparoscopische CCE met galwegexploratie en steenextractie
 peroperatief
 bij laparoscopische cholecystectomie
 ofwel laparoscopische galwegexploratie (‘1-fase procedure’)
 = beste procedure als expertise aanwezig!
 kortere length of stay
 lagere kosten
 wel vergelijkbare morbiditeit, mortaliteit en steenklaring als 2-fase procedure
 ofwel postoperatieve ERCP met ES en steenextractie (w meestal toegepast)
 bij open CC: chirurgische galwegenexploratie met steenextractie en indien nodig
papildilatatie in zelfde tijd
o bij galkoliek
 cf CCL: spasmolitica, …
 ook therapie voor CDL
o bij icterus met of zonder cholangitis
 igv cholangitis: IV breedspectrum AB
 vb. Ampi + aminoglycoside of piperacilline of quinolone
 evt met metronidazole
 ERC met ES en steenextractie
 gevolgd door laparoscopische CCE bij pt’en met aanvaardbaar operatief risico

271 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015

igv duidelijk verhoogd operatief risico: er kan geopteerd w om galblaas in situ te
laten
o bij biliaire pancreatitis
 idem als bij icterus met of zonder cholangitis
 in 90% passeert steen die pancreatitis veroorzaakte → snelle beterschap en
progressieve normalisatie vd amylasemie en lipasemie
 ERCP met ES dringend igv blijvende icterus en/of niet normaliseren of verergeren vd
pancreatitis (biochemie)
 bij lichte vormen acute biliaire pancreatitis: liefst electieve cholecystectomie tijdens
zelfde opname
 CCE niet uitstellen zoals bij acute cholecystitis owv kans op recidief pancreatitis!
Hydrops vd galblaas





pathogenese: snel optredende distentie vd galblaas door mechanische afsluiting vd ductus
cysticus of galblaashals
o geen icterus
o geen koorts
o inhoud vd galblaas helder! (niet purulent)
symptomen en diagnose
o galkoliek gevolgd door blijvende pijn die niet beïnvloed w door herhaalde toediening
spasmolytica
o progressief toenemende spanning en volume van afgeronde, goed begrensde ‘massa’ thv
galblaaspunt
 palpabele massa
 breidt zich na 12 – 24u uit naar navel
o echografie
 grote gespannen galblaas (hydrops)
 CCL in galblaashals of ductus cysticus
evolutie
o empyeem vd uitgesloten galblaas (met purulente inhoud vd galblaas)
o acute (peri)cholecystitis
o perforatie (zeer zeldzaam)
o spontaan (of tgv therapie) verdwijnen vd hydrops
behandeling
o dringende laparoscopische cholecystectomie
o evt percutane katheterdrainage bij operatieve contra-indicaties
opmerking: syndroom van Mirizzi = steenimpactie in ductus cysticus met laterale compressie
op hoofdgalweg → ontsaan icterus en evt cholangitis
o 2 types
 type I: enkel infundibulum → galwegvernauwing
 type II → ontwikkeling cholecysto-choledochofistel
o DD galductuskanker
o behandeling
 laparoscopische (of open) CCE met herstel vd galweg
 evt op drain
 ± fistelherstel
 hepatico-jejunostomie bij groot galwegdefect
 evt voorafgaand stentplaatsing dmv ERCP ter behandeling icterus en evt cholangitis
 overbrugging vh defect met stent
Cholecystitis
Chronische cholecystitis
 pathogenese: bijna obligate verwikkeling na langdurig bestaan CCL (al dan niet met
herhaalde pijnepisodes)
272 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o door mechanische irritatie (lithiase) en chemische irritatie: galblaaswand verdikt →
sclerotische omvorming en verkleining vh galblaasvolume
 = geschrompelde sclerotische galblaas
o door opstopping vd ductus cysticus: afunctionele galblaas ontstaat waarin bacteriële
overgroei kan voorkomen
diagnose: echografie → sclerotisch geschrompelde galblaas
o erin: lithiase
o afname volume en wandverdikking (60%)
behandeling: laparoscopische CCE (met RX cholangiografie) = moeilijker bij chronische
cholecystitis → groter risico op
o conversie
o galwegtrauma
Acute cholecystitis
 oorzaak
o calculeuze cholecystitis: tgv obstructie ductus cysticus door cholecystolithiase (> 95%)
o acalculeuze cholecytitis is zeldzaam (< 5%)
 vnl gezien bij langdurig kritisch ziekte pt’en (polytrauma, ICU, TPN):
galblaashypomotiliteit, verminderde galblaasperfusie, immunosuppressie, …
 occlusie a. cystitcus
 obstructie ductus cysticus door tumor
 primaire bacteriële infectie
 verwekkende kiemen: E. coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides
spp., andere anaerobe bacteriën
 symptomen
o anamnese: evt voorgeschiedenis galsteenlijden en kolieken
o huidige episode vaak begonnen als galkoliek maar gevolgd door continue hevige pijn in R
hypochondrium
 verergerend door bewegen
 weerstandig aan spasmolitica
o nausea en braken
o koorts 38 – 38,5°C
 klinisch onderzoek en labo
o gelokaliseerde peritonitis R bovenste buikkwadrant
o galblaaspunt en manoeuver van Murphy positief
o palpabele galblaas in 1/3 pt’en
o geelzucht in 10% (mild)
o biochemie
 leukocytose
 lichte stijging van transaminasen en bilirubine mogelijk door compressie hoofdgalweg
 mogelijk gestoorde levertesten
o opmerking: bij bejaarden kan minder typisch klinisch beeld voorkomen maar kunnen
letsels veel erger zijn dan klinisch vermoed w
 diagnose
o echografie: diffuus verdikte oedemateuze of ontdubbelde galblaaswand
 evt met vocht en ontsteking vetweefsel in omgeving galblaas (pericholecystitis)
 soms dunne wand bij acalculeuze cholecystitis
 verwikkeling kan optreden tgv wanddefect of perforatie galblaas → ontstaan
afgekapselde of vrije vochtcollectie in peritoneum (galperitonitis)
o CT en MR (niet essentieel): concentrisch verdikte galblaaswand met toegenomen
contrastcaptatie en inflammatoire veranderingen in omgevend vetweefsel
 DD: andere oorzaken van acute peritonitis vd bovenbuik → vnl
o ulcusperforatie (vrij of gedekt)
o acute pancreatitis
o appendicitis
273 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o …
evolutie en mogelijke verwikkelingen
o resorptie: 85 – 90%
o verwikkelingen in 10 – 15%
 empyeem
 perforatie
 gelokaliseerd met abces (gedekte perforatie)
 R/ drainage + AB
 R/ na afkoeling abcessen: cholecystectomie
 vrije perforatie met peritonitis
 cholecysto-digestieve fistels (zie verder)
 choledocholithiase aanwezig in 15%
 ook hydrops vd galblaas kan optreden
behandeling
o bij vroegtijdige diagnose (< 48 uur na begin symptomen vd huidige aanval/episode):
dringende laparoscopische CCE met RX cholangiografie
 ook bij bejaarde pt’en
 5 – 10% conversiekans
 behandelingswijze is meest efficiënt met snel herstel en vermijden verdere
verwikkelingen (maar CCE kan enkel ≤ 72u na onset symptomen of ≥ 6w)
o bij laattijdige diagnose (pt biedt aan 3 d na begin symptomen): behandeling in 2 tijden
 pericholecystitis met plastronvorming (verklevingen) is aanwezig → sterke
bemoeilijking ingreep
 1e tijd: breedspectrumantibiotica
 levofloxacine of amoxicilline/clavulaanzuur
 nauwgezette klinische opvolging tot beterschap
 evt ziekenhuisopname
 IV vocht en IV antibiotica
 bij ernstige cholecystitis kan amoxicilline/clavulaanzuur of levofloxacine
geassocieerd w met aminoglycoside AB
 2e tijd: laparoscopische CCE met RX cholangiografie (6 – 12 weken na acute periode)
o hydrops: dringende laparoscopische CCE
 igv symptomen > 3 dagen en plastron: percutane cholecystotomie en 6 – 12 weken
later laparoscopische CCE
o igv empyeem met pericholecystitis en evt ook abces
 1e tijd
 percutane, transhepatische cholecystotomie
 IV AB en vocht
 na 6 – 12 weken: laparoscopische CCE
Bilioodigestieve fistel en galsteenileus
 pathogenese
274 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o necrotiserende cholecystitis: tgv druknecrose (door grote galblaassteen) of door
pericholecystitis en plaston-abcesvorming perforeert steen naar leverhoek vh colon of
duodenum
o hierdoor ontstaat fistel waarlangs galblaasinhoud en steen/stenen evacueren
o hierdoor kan galsteenileus (met hoge of lage dunnedarmobstructie) optreden
galsteenileus
o = mechanische obstructie door grote galsteen (≥ 2,5 cm) in lumen vd darm
o voorkomen
 vrouwen > mannen
 ± 70 jaar
 lokalisatie fistel: duodenum > maag – jejunum > colon
 lokalisatie obstructie: distaal thv dundarm > colon
o dikwijls geen of slechts onduidelijke acute ziekteperiode in voorgeschiedenis
 vnl bij bejaarden
o symptomen van hoge of lage dundarmobstructie
 als steen blokkeert in duodenum: syndroom van Bouveret met beeld van ‘gastric
outlet’ obstructie
 als steen blokkeert lager in dundarm: beeld van dundarmobstructie
o diagnose
 RX abdomen enkel en vnl CT
 dundarmniveaubeelden
 lucht in galwegen (hiervoor is CT meest gevoelig voor)
 steen in dunne darm
 CT laat ook diagnose vd etiologie vd dundarmobstructie toe (in dit geval
geïmpacteerde lithiasis)
 soms w diagnose pas peroperatief gesteld bij dringende operatie voor obstructie
o mortaliteit ± 20% → risicofactoren
 leeftijd
 late diagnose
 comorbiditeit
o behandeling: laparotomie/laparoscopie voor obstructie met enterotomie en verwijderen
vd galsteen
 enkel dundarmobstructie behandelen!
 NIET fistel herstellen of CCE doen
 igv geen symptomen thv galblaas of galwegen (vb. cholecystitis of cholangitis):
ongemoeid gelaten
 galblaas laten zitten want steen is ontstaan door cholecystoduodenale fistel
 CCE enkel in 2e tijd igv symptomen (30%)
 ook cholecystoduodenale fistel: kan ‘spontaan’ gesloten zijn
Cholestase en icterus (heel dit stuk: uit hoorcollege)
Normale secretie van gal
Anatomie
 kleinste galkanaal is canaliculus → richting ducti in portaveld → alsmaar grotere galwegen
intrahepatisch → R en L ductus hepaticus → ductus hepaticus communis
o ductus cysticus → sfincter van Oddi → galblaas
o ductus choledochus → ampul van Vater → duodenum
275 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
Portaveld
portaveld
Arteria Hepatica
vertakking
Interlobulaire ductus
Vertakking van galwegen
Vena Portae
vertakking

gestoorde galsecretie: 2 mogelijke plaatsen waar oorzaak kan zitten
o galcanaliculi en galducti in portavelden
 microscopische begrippen
 diagnose: mbv leverbiopsie
o grote galwegen (intra- en extrahepatisch)
 macroscopische begrippen
 radiologie ter diagnose
 NMR-CP
 ERCP
Canaliculaire galsecretie in lever
 hepatocyten → galcanaliculi is eerste plaats voor galsecretie
 wat gesecreteerd?
Galproductie
Galcanaliculus
Canaliculair membraan
van de levercel
o galzouten
o H2O: osmotisch
o bicarbonaat
Ductulaire secretie in galwegen
 transport van bicarbonaat en H2O

o water volgt gewoon bicarbonaat
o bicarbonaat w uitgescheiden in uitwisseling met Clo Cl- komt daar door CFTR (cystic fibrosis transmembrane protein) transportereiwit
zelfde proces speelt zich af in pancreas
276 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Normale secretie van galbestanddelen
ALLE galbestanddelen w uitgescheiden door aanwezigheid ABC-transporters (ATP-binding cassette)





PFIC 1 pomp: pompt bepaald fosfolipide naar binnen (itt al de rest die naar buiten pompt)
o rol: membraan vd canaliculus zekere stabiliteit geven
o igv mutatie: ziekte PFIC 1
galzoutentransporter = BSEP
o igv mutatie BSEP: groot probleem
MDR3-gen = fosfolipidentransporter
o mutatie in MDR3 gen → risico voor zwangerschapscholestase
o igv volledig geen fosfolipiden in gal: letaal want galzouten extreem toxisch voor galwegen
en lever (leverbeschadiging, cirrose, intrahepatische galstenen, …) → die toxiciteit w
voorkomen door aanwezigheid fosfolipiden
cMOAT (multispecifieke transporter voor anionen)
o bilirubine = organisch anion
o igv mutatie in dit gen: gele pt
cholesteroltransporter
Galzouten
 geconjugeerde galzouten (met glycine en taurine): toxische galzouten want detergent

enterohepatische circulatie
277 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
bij cholestase (gestoorde galzoutenexcretie): 3 dingen treden op
o jeuk
o toxisch effect op lever door toxische, detergente galzouten
 bij chronische cholestatische aandoeningen (PBC, PSC, mucoviscidose, …)
 indicatie voor ursodeoxycholzuur (minder toxisch galzout) → verbetering leverlijden
o adaptieve mechanismen ter bescherming tegen toxiciteit
 escapemechanismen



excretiemechanismen thv basolateraal membraan → galzouten terug naar bloed
detoxificatie tot minder schadelijke metabolieten: CYP450 en conjugatiereacties
met glucuronzuur en sulfaat (ipv glycine en taurine)
belang nucleaire receptoren
 functie
 regelen van transcriptie van genen
 regelen van activiteit van transporters en enzymen
 FXR = belangrijke nucleaire receptor die allerlei processen regelt
Icterus
Normaal metabolisme en secretie van bilirubine
 oorsprong bilirubine

igv cholestase: gestoorde bilirubinesecretie → gevolgen
o geelzucht
o donkere urine
o witte “stopverf” faeces
278 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Gestegen niet-geconjugeerd bilirubine
 oorzaken
o overproductie bij hemolyse
o verminderde conjugatie
 syndroom van Gilbert = glucuronyltransferase die iets minder werkt
 vb. bij stress: geel rond ogen
 syndroom van Crigler-Najjar = zware deficiëntie van glucuronyltransferase
 type 1: volledig geen activiteit → niet compatibel met leven behalve igv LTx
 type 2
 laboratorium (!)
o totaal bilirubine
o direct bilirubine (~geconjugeerd bilirubine in bloed)
o direct/totaal bilirubine < 20% → DD tss hemolyse of conjugatiestoornis: hemolysetesten
 laag haptoglobine
 hoge reticulocyten
 hoog LDH
 laag haptoglobine
Gestegen geconjugeerd bilirubine
 meest frequent
 oorzaken
o meestal tgv cholestase
 gestoorde levertests
 alkalische fosfatasen
 gamma-GT
 transaminasen
 andere symptomen: jeuk, evt. galkoliek, …
o syndroom van Dubin-Johnson
 normale levertests
 geen andere symptomen
 oorzaak: mutatie in cMOAT gen → bilirubinostase (geen cholestase)
 heeeeeeel erg zeldzaam
 laboratorium
o direct/totaal bilirubine > 60 – 70%
o cholestase: gestoorde levertests en symptomen
o alkalische fosfatasen = enzym op canaliculair membraan
 synthese neemt toe bij cholestase
o hepatitis vs cholestase
hepatitis
cholestase
AST, ALT
++++
+++
(necrosetesten)
alkalische fosfatasen +++
++++
γ-GT
bilirubine
(excretietesten)
 bij ontwikkeling geelzucht
 bilirubine stijgt eerst
 dan pas alkalische fosfatasen
 bij galcrisis door acute cholestase: stijging alkalische fosfatasen, transaminasen en
bilirubine
 eerst transaminasen!
Cholestase
 mogelijke symptomen
o geelzucht
 niet altijd aanwezig: alleen bij volledige obstructie vd galwegen!!!
279 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
o donkere urine
o bleke stoelgang
jeuk
o niet altijd!!
o waarom?
 stijging vd galzouten? = foutieve hypothese (maar oké bij klinisch redeneren)
 geen correlatie tss serumgalzouten en jeuk
 bij chronische cholestase (PBC): meeste jeuk in vroege fase als galzouten nog laag
zijn
 endogene opioïden?: hebben jeukstillend effect
 lysofosfatidylzuur (LPA)!!
 gevormd door autotaxine
 zeer goede correlaties tss autotaxine en jeuk in vss toestanden
xantelasmata
o cholesteroldeposities → gele plekken rond ogen
o teken van chronisch (!) verhoogd cholesterol
evt symptomen van chronisch leverlijden
o spider naevi
o palmair erytheem
Diagnose en therapie
 diagnostisch-therapeutisch beleid bij lever-/galweglijden
Klinisch-biochemische evidentie voor lever/galwegenpathologie
of voor cholestase
Echografie/CT
Dilatatie van intrahepatische galwegen?
+
Extrahepatische cholestase
Intrahepatische cholestase
NMRCP: diagnose
ERCP/PTC: diagnose en therapie

Leverbiopsie
Bloedonderzoeken
o igv dilatatie vd intrahepatische grote galwegen: 100% specifiek voor extrahepatische
cholestase!!
extrahepatische cholestase
o mogelijke oorzaken
 choledocholithiase
 tumor vd galweg
 leverhilus: Klatskin tumor (L en R ductus hepaticus kunnen betrokken zijn)
 distale galweg
 ampulloom
 onderscheid tss 3 niveaus!! → belang voor aantal stents dat je moet steken
 bij distale galweg: 1
 bij Klatskin tumor probeer je 2 maar 1 is ook voldoende want als je één galweg
open hebt, is dat voldoende om jeuk en geelzucht te doen verdwijnen
 pancreastumor
 metastatische compressie van galweg
 strictuur van galweg postoperatief
 na cholecystectomie (= klassiek!; galweg wat geraakt bij operatie)
 na levertransplantatie (want je zet galweg van donor en receptor op elkaar)
 primaire scleroserende cholangitis
o diagnose door beeldvorming galwegen
 MRCP
280 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 ERCP
 PTC
o behandeling door vrijmaken galwegen
 endoscopisch
 sfincterotomie
 stenting
 goedaardige stenose: zo veel mogelijk stents
 voldoende brede stents: bedoeling dat stents 1 jaar aanwezig blijven →
hierna verwijderen in hoop dat galwegen breed blijven open staan
 bij kwaadaardige stenose: beperkt aantal stents → icterus en jeuk proberen
laten verdwijnen tot levenseinde
 percutane drainage
 percutane cholangioscopie met lithotripsie
 operatief
intrahepatische cholestase
o mogelijke oorzaken
 pathologie van levercellen
 acute virale hepatitis: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis E, …
 toxische hepatitis door geneesmiddelen
 chronische hepatis B of C
 gedecompenseerde levercirrose
 auto-immune hepatitis (ANF, ASMF)
 pathologie van ducti in portavelden
 primaire biliaire cirrose (AMF positief)
 primaire scleroserende cholangitis (pANCA)
 auto-immune cholangitis (ANF positief)
 toxisch medicamenteuze galgangbeschadiging
 transplantrejectie
 genetisch veroorzaakte syndromen
 zeer zeldzaam: PFIC1 (aminofosfolipid translocase) transporter mutaties
 zware mutatie in PFIC 1 gen = PFIC 1 = Ziekte van Byler
 progressieve familiale intrahepatische cholestase type 1 met vroegtijdig
leverfalen bij pasgeboren (overleving enkel igv snelle levertransplantatie)
 vnl bij Amish in Amerika
 lichte mutatie in PFIC 1 gen = BRIC 1
 = benigne recurrente intrahepatische cholestase
 bij volwassenen: af en toe periode zeer zware cholestase met ongelofelijk
veel jeuk
 mutaties in BSEP (galzoutenexporter)
 zware mutatie in BSEP gen: PFIC 2
 progressieve familiale intrahepatische cholestase 2
 vroegtijdig leverfalen op zeer jonge leeftijd
 lichte mutatie in BSEP gen: BRIC 2
 benigne recurrente intrahepatische cholestase
 bij volwassene
 mutaties in MDR3 (fosfolipidentransporter)
 homozygote MDR3 deficiëntie = PFIC 3
 progressieve familiale intrahepatische cholestase 3
 vroegtijdig leverschade – portale hypertensie
 heterozygote MDR3 deficiëntie
 zwangerschapscholestase
 vrouw geboren met lichte mutatie MDR3 → risico op intrahepatische
cholestase vd zwangerschap
 ook voorbeschiktheid op medicamenteuze levertoxiciteit
o diagnose door
281 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
leverbiopsie
grondige anamnese naar medicatie
bloedonderzoeken
 virale serologie (hep A, B, C, E)
 weefselantistoffen (AMF, ANF, ASMF, pANCA)
o behandeling
 behandelen van jeuk (want is meest storende voor pt)
 GEEN antihistaminica
 cholestyramine (Questran®) !!!
 hars, 4g per dosis (oplossen in fruitsap → nacht in koelkast zetten)
 bindt galzouten in darm → komen er niet meer van los → verdwijnen via
stoelgang (onderbreking enterohepatische cyclus)
 voor en na ontbijt dosis!
 ’s nachts stapelen galzouten in galblaas dus supergeconcentreerd → ’s
ochtends bij ontbijt komen ze samen in darm dus dat is hét moment om ze te
binden
 evt ook nog dosis voor middagmaal
 geen andere medicatie samen met Questran!
 rifadine (AB tegen tbc) = FXR agonist: activeert specifiek escapemechanisme
 (opioid antagonisten)
 (sertraline: serlain)
 UV-B lichttherapie → werkt heel goed maar enkel gedaan als rest niet werkt
 vetoplosbare vitaminen bij chronische cholestase: ADEK
 cave stollingstoornissen, nachtblindheid, osteodystrofie
 aandacht voor osteoporose bij chronische cholestase (vb. PBC)!!
 fysieke activiteit
 calcium en vitamine D supplementen
 bisfosfonaten (Actonel, Aclasta, Fosamax…)
 ursodeoxycholzuur: bij chronische cholestatische aandoeningen (PBC, PSC, PFIC,
zwangerschapscholestase)
 hepatoprotectief effect
 gaat toxische effecten van detergente galzouten tegen
 levertransplantatie bij eindstadium van chronische cholestatische aandoeningen (PBC,
PSC, PFIC, …)



Kwaadaardige tumoren vd galblaas en galwegen
Lokalisatie
Kwaadaardige tumoren vd galblaas
 etiologie en epidemiologie
o incidentie 1,2/100.000 → zeldzaam
o heel hoge mortaliteit!
o etiologie is onduidelijk
 lithiase w gezien als cofactor in ontstaan galblaaskanker
 bij calcificatie vd galblaaswand (porseleinen galblaas): risico op cancerisatie 25%
o samen met galwegadenocarcinoom: 3% van alle GI kankers
282 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o bij 0,1 – 3% vd cholecystectomies uitgevoerd owv CCL werd toevallig carcinoom
aangetroffen
 vnl bij oudere pt’en
 nu minder voorkomend: wsl door betere preoperatieve beeldvorming
o vrouwen > mannen (2:1)
o incidentie ↓ ~ ↑ cholecystectomieën (1 GB-Ca minder/100 CCE)
o lokalisatie





pathologie: meestal adenocarcinoom
o zeer agressief verloop: vroegtijdige invasie lever, galwegen, lymfklieren
o meeste pt’en (90%) inoperabel
symptomen
o asymptomatisch – aspecifiek
o teken van Courvoisier-Terrier
o algemene symptomen van kanker
o vroegtijdig
 geen symptomen
 soms galkolieken
 igv obstructie ductus cysticus: hydrops → acute cholecystitis
 igv obstructie ductus choledochus: geelzucht → cholangitis
o laattijdig
 vage klachten in R hypochonder
 obstructieve geelzucht (ong 50%)
 bij klinisch onderzoek: palpabele massa (ong 50%)
DD
o chronische cholecystitis
o cholecystolithiasis
o andere oorzaken obstructieve geelzucht
diagnose: meestal pas laattijdig gesteld (gevorderd stadium)
o tumormerkers: CA 19.9 – CEA
o berust op echo en CT/MR
 asymmetrische wandverdikking
 of toegevoegde massa met heterogene contrastcaptatie uitgaande van galblaas
 meestal niet aflijnbaar vh omgevende leverparenchym
o voor bepaling operabiliteit en verdere staging
 MR
 PET/CT-scan
 diagnostische laparoscopie bij ‘operabele’ pt’en
behandeling
o volledige R0-resectie = enige kans op genezing
 bestaat uit
 cholecystectomie
 ‘en bloc’ partiële hepatectomie (galblaasbed)
 lymfklierevidement tenzij voor zeer vroegtijdige stadia (pT1)
 kleine tumoren zijn soms toevallige vondst bij pathologisch onderzoek na
cholecystectomie → bijkomende resectie en klierevidement kunnen dan nodig zijn
 adjuvante chemoradiotherapie moet overwogen w in geselecteerde pt’en → verbetering
overleving na curatieve resectie
o palliatieve behandeling
 symptomatisch
 galwegstent bij icterus
 Best Supportive Care (BSC) vb. pijnstillers
283 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
 …
 systemische chemotherapie vb. gemcitabine + cisplatinum
prognose: globaal slecht
o redenen
 late diagnose
 extreem agressieve biologie
 locoregionale invasie
 metastasen
 gebrek aan effectieve systemische therapie
o 50 – 60% 5-jaarsoverleving na curatieve R0-resectie
 na curatieve resectie treedt vaak recidief op: vnl tgv peroperatieve tumorcelsoiling
Kwaadaardige tumoren vd extrahepatische galweg
 voorkomen en etiologie
o incidentie 1,7/100.000
o vrouw = man
o gemiddelde leeftijd 60 jaar (20 – 80)
o 3% van alle GI kankers (samen met galblaas)
o incidentie van extrahepatisch cholangiocarcinoom neemt af, incidentie van intrahepatisch
cholangiocarcinoom lijkt toe te nemen
o risicofactoren
 primaire scleroserende cholangitis
 ulceratieve colitis
 galwegparasitose
 choledochuscyste
 ziekte van Caroli
 hepatolithiase
 HCV, HBV
 diabetes
 obesitas
 alcohol
 roken
 pathologie: meestal adenocarcinoom (cholangiocarcinoom)
o mucineproducerend
o lokaal invasief
o lokalisatie
 tumor van proximale 1/3 met invasie in lever
 leverhilustumor: Klatskin-tumor thv bifurcatie
 classificatie hilair cholangiocarcinoom: modified Bismuth-Corlette


 tumor van middenste 1/3 met hydrops vd galblaas
 tumor vh distale 1/3 met invasie in pancreas en duodenum (cf. peripapillaire tumoren)
o uitbreiding
 submucosale invasie naar proximaal en distaal
 kliermetastase rondom hoofdgalweg en in leverhilus
lokalisatie bepaalt symptomen
o aanvankelijk aspecifieke algemene klachten, vermagering en anorexie
o progressieve obstructieve pijnloze icterus
o vage ‘pijnen’ (geen kolieken)
o evt cholangitis
klinisch onderzoek
o icterus
284 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
o hepatomegalie
o hydrops (geen icterus, palpabele galblaas) bij middenste 1/3 tumoren
o teken van Courvoisier-Terrier
 = icterus + uitgezette palpabele galblaas
 bij distale 1/3 tumoren
diagnose
o berust op combinatie van
 tumormerkers
 serum CA19-9
 CEA
 CT, MRCP of ERCP
 bij CT / MRCP: hypovacsculaire wekedelenmassa met segmentaire vernauwing vd
galweg en prestenotische dilatatie
 bij ERCP: brushcytologie uitvoeren
o operabiliteit w bepaald obv
 CT/MR
 diagnostische laparoscopie: vnl om peritoneale metastasen op te sporen
DD
o choledocholithiasis
o andere peripapillaire tumoren
o externe compressie vd hoofdgalweg door adenopathie of steen (syndroom van Mirizzi)
o chronische pancreatitis
behandeling
o operabele gevallen (ong 30%)
 ingreep begint meestal met diagnostische laparoscopie (als dat nog niet gebeurt is ter
staging)
 afhankelijk van lokalisatie
 proximale en middenste 1/3
 galwegresectie met klierevidement en partiële leverresectie gevolgd door
intrahepatische hepatico-jejunostomie Roux-in-Y
 resectie van extrahepatische galweg met klierevidement gevolgd door hepaticojejunostomie Roux-in-Y
 distale 1/3: duodeno-hemipancreatectomie
 vss mogelijkheden curatieve chirurgische resectie
 galblaasresectie + lobus caudatus + lymfeklierdissectie
 Re / Li hemihepatectomie + lymfklierevidement
 Whipple-operatie igv distaal galblaasCa / ampuloom
 rol van adjuvante chemoradiotherapie w geëvalueerd
 rol levertransplantatie?
 prognose: na curatieve R0-resectie is er 40% vijfjaarsoverleving
o inoperabele gevallen (ong 70%)
 preoperatief inoperabel: endoscopische galwegstent
 peroperatief inoperabel
 transtumorale stent voor proximaal letsel
 palliatieve resectie met hepatico-jejunostomie Roux-in-Y voor distaal letsel
 palliatief
 bij
geselecteerde
pt’en:
palliatieve
chemotherapie
(combinaties
van
gemcitabine/cisplatinum) kan nuttig zijn
 geelzucht → biliaire stent
 BSC
 prognose na stenting en chemotherapie of niet-curatieve resectie: mediane overleving
12 maanden
Conclusie cholangiocarcinoom
 zeldzame kanker met extreem slechte prognose
285 | P a g i n a
Ine Bollen



Spijsvertering | 2014 - 2015
belang multidisciplinair team!
merendeel ongeneesbaar: lokaal geavanceerd of metastatisch
o mediane overleving 8 – 12 maanden
minderheid (10 – 30%) potentieel geneesbaar door chirurgie
o tumorlocatie en uitbreiding bepalen resectie en type
o procedures met hoog risico
o overleving is stage-afhankelijk: 5-jaarsoverleving 20 – 80%
o R0-resectie
Benigne tumoren vd galblaas en galwegen
Benigne galblaastumoren
 zeldzaam
 mogelijkheden
o poliepen
o adenomyomatosis
o adenoma
 meestal met pedunkel
 cave: associatie met Ca in situ
 behandeling
o steeds CCE want anders ontwikkeling Ca!
o symptomen (vb. pijn)
Benigne tumoren vd galwegen
 heel zeldzaam
o papilloom
o adenoom
 vaak multipel
 behandeling: radicale resectie = curatief
286 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Pancreaspathologie
Anatomische en functionele aspecten (met aanvulling van hoorcollege)
Macro-anatomische aspecten
 pancreas ligt dorsaal: retroperitoneaal tss duodenum en milt
o boven v. linealis
o achter maag
o terminale gedeelte vd choledochus loopt door pancreas tot in ampulla Vateri: hier komen
ductus van Wirsung en ductus choledochus samen
 pancreas verloopt in nauw contact met grote bloedvaten vb. a. en v. mesenterica superior en
v. portae !!!
 retroperitoneale lokalisatie vh pancreas en intieme relatie met omgevende organen (vnl
rechts) → gevolgen
o complexe chirurgie: vnl op R hemipancreas (Whipple operatie)
o eerste symptoom pancreaspathologie is dikwijls gevolg van uitbreiding naar
 duodenum: stenose
 vertraagde maagontlediging
 braken
 galweg: icterus
 retroperitoneum: rugpijn
o pancreas is sterk blootgesteld aan trauma door compressie op wervelzuil bij stomp
abdominaal trauma (pancreasfractuur of transsectie)
o moeilijke technisch-diagnostische benadering
 pancreasweefsel kan in licht gesteld w met
 radiologische beeldvorming: echografie, CT-scan, MRI-scan
 endoscopische beeldvorming door echo-endoscpie
 ductus van Wirsung kan in licht w gesteld door
 niet-invasieve MRI-cholangiopancreaticografie (MRCP)
 invasieve beeldvorming met ERCP
o snelle invasie grote omgevende bloedvaten bij pancreascarcinoom → vaak inoperabiliteit
o frequent voorkomen bloedvataantasting (trombose v. mesenterica, v. portae) bij
inflammatoire pancreasaandoeningen (vb. pancreatitis)
Microstructuur en functies
 exocriene functie
o acinaire cellen die gerangschikt liggen in acini → enzymsecretie
 acinaire cellen produceren verteringsenzymen
 enzymen: verantwoordelijk voor vertering of digestie
 koolhydraten (amylase)
 triglyceriden (lipasen)
 eiwitten (proteasen met oa trypsine)
 invloed op secretie
 gestimuleerd door intestinale hormoon cholecystokinine!
 geïnhibeerd door somatostatine
 normale omstandigheden: pancreasenzymen aanwezig in acinaire cellen onder
inactieve vorm
 w pas geactiveerd in GI stelsel oiv enterokinase: zet trypsinogeen om in trypsine →
trypsine activeert alle andere enzymen!
 vroegtijdige activatie in acinaire cellen leidt tot autodigestie → pancreatitis
 om pancreas te beschermen tegen intra-acinaire activatie pancreasenzymen (vnl
trypsine): 2 voorname verdedigingsmechanismen
 vroegtijdig geactiveerd trypsine kan geïnactiveerd w door SPINK-1 eiwit (Serine
Protease INhibitor Kazal type 1)
287 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 inhibeert 20% van trypsine


 mutaties in SPINK-1 gen zijn voorbeschikkend voor ontwikkelen van pancreatitis
mogelijkheid tot autolyse trypsine: actief trypsine knipt andere actieve trypsinemoleculen → inactivatie
 bij mutaties kationisch trypsinogeen gen of PRSS1-gen: geactiveerde trypsine
kan niet meer geknipt w
 knipplaats niet toegankelijk → geen trypsine autolysis
 verantwoordelijk voor zeer zware heriditaire chronische pancreatitis
 autosomaal dominant
o secreties w afgevoerd naar duodenum via systeem van ducti die bekleed zijn met
eenlagig epitheel → ductale water- en bicarbonaatproductie
 transport
 transport van bicarbonaat is gevolg van Cl--transport via CFTR-transporteiwit
 ductale epitheelcellen secreteren water secundair aan transport van HCO3 ductale vochtproductie w gestimuleerd door GI hormoon secretine
 functie
 gesecreteerde bicarbonaat neutraliseert maagzuur
 water verschaft transportmedium voor door acinaire cellen geproduceerde enzymen
 aanwezigheid water in pancreaskanaal (en ook in galkanaal) vormt basis voor nietinvasieve visualisatie beide kanalen dmv MR-cholangiopancreaticografie: op T2gewogen opnames witte aankleuring (zonder contrast)
 bij mutaties vh CFTR-gen
 zware mutaties → mucoviscidose met pancreasinsufficiëntie
 productie taaie secreties in ducti → obstructie van kanalen
 orgaandysfuncties vb. pancreas: maldigestie
 acute intermittente opstoten van pancreatitis of chronische pancreatitis (niet
noodzakelijk pancreasfalen)
 bij lichte mutatie(s), hetero- of homozygoot in CFTR gen
 bij T5-polymorfisme: verminderde activiteit CFTR-eiwit
 normaal T7 of T9: 7 – 9 thymidine repeats in gen
 T5: slechts 5 thymidine repeats
o gestoorde exocriene functie (exocriene insufficiëntie) → vetdiarree of steatorroe
 kenmerk: productie grijze, drijvende, plakkende faeces
 evaluatie vd exocriene pancreasfunctie
 3 dagen faeces collectie: > 7 g faecaal vetverlies per dag
 isotopen mengtriglyceride ademtest
 behandeling steatorree: toediening pancreasenzympreparaten bij maaltijden (Creon)
endocrien pancreasweefsel: eilandjes van Langerhans (oa insulineproducerende β-cellen)
o secretie
 insuline (β-cellen)
 glucagon (α-cellen): hyperglycemie-inductie door glycogenolyse in lever
288 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 somatostatine (δ-cellen): inhibeert α- en β-cellen
 pancreatisch polypeptide (PP-cellen)
o pathologie
 diabetes mellitus
 endocriene pancreastumoren
Onderzoeksmethoden
 structureel
o pancreasklier: niet-invasieve onderzoeken
 echografie
 CT-scan
 NMR-scan
o ductus van Wirsung: wirsungografie
 NMR-CP: niet-invasief, diagnostisch
 ERCP: invasief, therapeutisch
 functioneel
o exocriene functie
 belangrijke testen voor aanvraag goedkeuring medicatie bij pancreasinsufficiëntie!
 meten vetexcretie in stoelgang (normaal max 7g): ‘drie dagen faeces vetcollectie’
 mengtriglyceride-ademtest (lipase-activiteit)
 dosage vetoplosbare vitamines!
o endocriene functie: evalueren van glucosemetabolisme
Congenitale aandoeningen van pancreas
Pancreas divisum
 tijdens embryonale ontwikkeling: geen fusie vd dorsale pancreasaanleg (grootste volume,
met ductus Santorini) met ventrale pancreasaanleg (met ductus Wirsungi)




o ductus Santorini en zijn accessoire papilla minor (waarin ductus apart van Wirsung
uitmondt): soms te klein voor excretievolume vd dorsale pancreas
o galweg mondt nog mee uit in papilla major
ong 5% vd bevolking
symptomen
o meestal geen
o soms recidiverende opstoten van acute pancreatitis en/of chronische pancreatitis
 hypothese: relatieve outflow blok door papilla minor → meer vatbaar voor opstapelen
pancreassap
diagnose: stopbeeld bij ERCP
o enkel ventrale pancreas w aangekleurd: ‘parenchymografie’ want veel contrast → niet
enkel aankleuring ductus maar ook parenchym
o te veel injectie contrast bij ERCP → risico op pancreatitis!
behandeling bij symptomen
o endoscopische papillotomie
o tijdelijk plaatsen stent in ductus Santorini via ERCP
Pancreas annulare
 leidt tot congenitale duodenale (sub)obstructie
 behandeling: idem als bij lange duodenale atresie (duodeno-duodenostomie: bypass)
289 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Acute en chronische pancreatitis
Acute pancreatitis
Inleiding
 acute pancreatitis = acute ontsteking met zelfvertering v pancreas
 voorkomen: relatief frequent
 pathologie
o variabele graad van ontsteking → vss mogelijkheden
 mild (80%): oedeem + hyperemie
 ernstig (20%): hemorragisch-necrotiserend (steatonecrose)
o variabele uitgebreidheid → vss mogelijkheden
 beperkte letsels
 hele orgaan
 uitbreiding naar retroperitoneaal, intraperitoneaal
 in principe reversibel
Oorzaken
 acute biliaire pancreatitis: passage van galsteen met tijdelijke impactie steen in papil van
Vater → obstructie van ductus van Wirsung → pancreatitis
o 50% van alle gevallen
o vroegtijdige passage van galstenen
 acute alcoholische pancreatitis → 2 mogelijkheden
o acute pancreatitis (tgv binge drinking)
o acute opstoten van chronische alcoholische pancreatitis
 pancreatitis door metabole oorzaken
o hypercalciëmie (hyperparathyroïdie)
o hypertriglyceridemie
 acute traumatische pancreatitis: bij
o stomp abdominaal trauma vb. stuur vd auto in buik
o heelkunde
o post-ERCP (potentieel fataal!)
 viraal: bof?? → zou kunnen geven maar zeldzaam!
 medicamenteus-geïnduceerd: voor aantal GM is er duidelijk etiologisch verband met
optreden van acute pancreatitis → voorbeelden
o bepaalde diuretica (hydrochlorothiazide)
o statines
o ACE-inhibitoren
o immunosuppressiva zoals Azathioprine (Imuran)
o NSAIDs zoals diclofenac
o corticoïden
o PPI’s
o 5-ASA preparaten
 acute intermittente pancreatitis bij
o pancreas divisum
o pt’en met auto-immune (chronische) pancreatitis
o genmutaties in CFTR gen en in SPINK-1 gen
 cave: acute pancreatitis als eerste teken van tumor van ampulla Vateri of van pancreas!!
Symptomen en klinische bevindingen
 oedemateuze pancreatitis
o hevige acute pijn bovenbuik!!
 bandvormig , evt. transfixerend uitstralend naar rug
 langdurig (vb. uren – dagen; itt galkoliek)
o matige koorts
290 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o KO: drukpijn met/zonder spierweerstand
hemorragisch-necrotiserende pancreatitis
o acute bovenbuikpijn die diffuus wordt
o nausea, braken
o koorts door weefselnecrose
o peritonitis en ascites (greppelwater)
o paralytische ileus
o dyspnoe: longverwikkelingen, pleura-uitstorting
o shock (ondervulling door oedeem rond pancreas)
o ecchymotische verkleuring vd abdominale wand
 thv flank = teken van Cullen
 thv navel= teken van Grey-Turner
Diagnose
 ziektegeschiedenis: plotse, hevige, constante bovenbuikpijn
o uitstralend bandvormig of dwars door naar rug
o beter in zittende en voorovergebogen houding
 labo
o verhoging van lipasen (en amylasen) in bloed
o duidelijke verhoging vd transaminasen AST en ALT = indicatief voor biliaire oorzaak
 RX abdomen overzicht liggend en staand (weinig sensitief)
o colon cut-off sign: distentie vh colon transversum
o sentinel loop: paralytische jejunale lissen
 CT scan
o NIET onmiddellijk voor stellen van diagnose van acute pancreatitis
o WEL aangewezen bij zwaarder verlopende vormen
 3 – 5 dagen na opname
 vnl voor beoordelen van graad weefselnecrose en van verwikkelingen
 MRCP: vnl voor opsporen bepaalde etiologieën vb. CDL, pancreas divisum, tumor
 diagnose van biliaire oorzaak
o leeftijd en geslacht: vrouw, ouder
o dosage van transaminasen (> 2 – 3x normaal)
o echografie: aantonen galblaasstenen bij acute biliaire pancreatitis
Differentieel diagnose
 cholecystitis en galwegpathologie
 ulcuspathologie (vrije lucht)
 strangulatorische ileus en darminfarct
 ruptuur aorta aneurysma
Evaluatie vd ernst van acute pancreatitis
 ernst van pancreatitis inschatten
o CRP > 150 mg/L na 48 uur
o prognostische scores (vb. Ranson-score, Apache II score en Glasgow criteria)
o CT zonder en met contrast = essentieel voor uitgebreidheid van pancreasnecrose en evt
andere verwikkelingen te bepalen (‘Balthazar score’)
 ernstiger klinisch verloop (hogere mortaliteit) bij
o obesitas (hoog BMI)
o leeftijd > 70 jaar
Verwikkelingen
 oedemateuze vorm
o vnl pijnprobleem
o zeldzaam verwikkelingen!!
 hemorragisch-necrotiserende vorm: veel verwikkelingen
291 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
o algemeen
 paralytische ileus
 hypocalcemie
 door verbruik Ca2+ bij vorming kaarsvlekken (steatonecrose)
 kan zeldzaam tetanie veroorzaken
 hyperglycemie
 shock
o fase 1: SIRS
 multi-orgaanfalen
 respiratoir falen: PaO2 < 60 mmHg
 nierfalen: creatinine > 2 mg% (oligurie, anurie)
 stollingsstoornissen: DIC
 belang van intensive care verzorging (weken – maanden)
 meestal geen overlijden aan deze complicatie
o fase 2 (laattijdig, na 14d): peripancreatische infectie/sepsis
 surinfectie vd pancreasnecrose
 leidt tot koorts, algemene achteruitgang, tachycardie
 belangrijkste oorzaak van mortaliteit bij acute pancreatitis!!!
 kans op infectie neemt toe met graad van necrose vd pancreas
 consequenties
 verlengd verblijf op intensive care
 langere totale hospitalisatie
 indicatie voor heelkundige behandeling
 evt. vorming van
 acute, postnecrotische pseudocyste = afgelijnde vochtcollectie met homogene
vochtinhoud maar geen eigen epitheliale wand
 heel frequent!!
 vaak spontane regressie
 kan zelf nog verwikkelen
 ruptuur
 bloeding
 infectie
 walled-off necrose: in cystische massa gesequestreerde necrosehaarden aanwezig
 verwikkeling: infectie
 zeer vaak te zien na zware pancreatitis
 veel moeilijker te draineren
 zowel pseudocyste als walled-of necrose kunnen surinfecteren → verwikkeling:
vorming pancreasabces
Behandeling
 onmiddellijk hospitalisatie!
o uitzondering: klinisch lichte opstoten bij gekende recidiverende chronische pancreatitis
 ernst bepalen
o gebaseerd op klinische en biochemische evaluatie
o evt obv Ranson, Apache II en Glasgow criteria
 bij lichtere, oedemateuze vormen
o adequate pijnstilling
o tijdelijk NPO
 bij zwaardere, hemorragisch-necrotiserende vormen: opname op intensieve zorgeneenheid
 behandeling vd symptomen
o pijnbestrijding door morfine-achtige analgetica!
o bij paralytische ileus
 maagsuctie en IV voeding
 toch w nu snel overgeschakeld op enterale sondevoeding via endoscopisch geplaatste
jejunale sonde
292 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
 minder infectie
 betere prognose
o shockcontrole: zorgen voor goede intravasculaire vulling door voldoende IV vocht
o behandeling van verwikkelingen
 vb. acuut respiratoir falen → beademing
 vb. acuut nierfalen → nierdialyse
o mss aangeraden: preventieve toediening breedspectrum AB (vb. quinolones, imipenem,
meronem) bij necrotiserende pancreatitis → ↓ kans op infectie vd necrose
behandeling vd oorzaak
o alcoholabsistentie
o correctie metabole afwijkingen: hypercalcemie, hyperlipidemie
o vermijden van potentieel uitlokkende GM
o evt. toediening NSAID (Indocid suppo, Voltaren IV) bij ERCP: preventie post-ERCP
pancreatitis
 vnl bij pt met verhoogd risico op post-ERCP pancreatitis
o bij biliaire pancreatitis
 in principe: cholecystectomie
 moet gebeuren tijdens hospitalisatie pt voor pancreatitis
 uitstellen vd cholecystectomie verhoogt kans op recidief van pancreatitis
 evt. vroegtijdig uitvoeren van ERCP met sfincterectomie en steenverwijdering: vnl igv
 pt met icterus
 pt met cholangitis
 ernstig verloop vd pancreatitis
heelkunde en endoscopische behandeling
o heelkundige drainage is aangewezen bij geïnfecteerde pancreasnecrose
o indien nodig: percutane katheterdrainage of endoscopische cysto-gastrostomie (plaatsen
van stents tss pseudocyste en maag) bij
 grote of snel toenemende pseudocyste
 geïnfecteerde pseudocyste
o endoscopische cysto-gastrostomie met necrosectomie bij geïnfecteerde walled-of necrose
Chronische pancreatitis (CP)
Chronische pancreatitis = chronische ontsteking en fibrose vh pancreasweefsel
 leidt tot
o onregelmatige stenosen en dilataties vd pancreasgangen met evt. calcificaties
o pijn
o verlies van exocriene en endocriene pancreasfuncties
 niet reversibel!
Etiologie: TIGAR-O-classificatie
 T: toxisch
o mogelijkheden
 vnl alcoholabusus en roken
 hypercalcemie
 hypertriglyceridemie
 chronische nierinsufficiëntie
o alcohol
 risico op chronische pancreatitis begint duidelijk toe te nemen vanaf 4 – 5 consumpties
alcohol per dag (48 – 60 g alcohol)
 <10% vd mensen met dit alcoholgebruik ontwikkelen chronische pancreatitis
 alcohol = cofactor bij genetisch voorbeschikte personen
o roken verhoogt risico op CP
 onafhankelijk vh alcoholgebruik
 leidt tot snellere evolutie tot verwikkelingen
293 | P a g i n a
Ine Bollen





Spijsvertering | 2014 - 2015
o alcoholabusus is belangrijkste oorzaak bij 60-70% vd pt’en met CP
I: idiopatisch
o oorzaak niet gekend
o kan genetisch bepaald zijn door mutaties in CFTR of in SPINK1 gen
o vormt ongeveer 15% vd oorzaken
G: genetisch: 2 vss mogelijke situaties
o hereditaire, autosomaal dominante pancreatitis
 veroorzaakt door mutaties in kationisch trypsinogeen gen (PRSS1): geen autolyse van
trypsine → rechtstreeks oorzaak van chronische pancreatitis
 duidelijke familiale antecedenten van pancreatitis
 klassiek beginnend op jonge leeftijd (6 maanden – 30 jaar)
 sterk verhoogd risico op pancreasCa
 mutatie-analyse mag enkel gevraagd w igv duidelijke familiale anamnese!
o recessief: mutaties in CFTR en in SPINK1 gen → genetisch bepaalde pancreatitis
 NIET in dominant overerfbaar patroon
 meestal geen duidelijke familiale anamnese
 evt. cofactor bij idiopathische vorm
A: auto-immuun → te onderscheiden in
o type I: IgG4-gerelateerde vorm
 lymfocytaire infiltraten rond pancreasgangen
 gezwollen, dikke pancreas (sausage shaped)
 vnl bij oudere mannen
 klassieke presentatie: als obstructieve icterus door stenose op distale galweg
 DD met distale maligne galwegstenose → vaak verkeerde diagnose van
pancreastumor → verkeerde behandeling met Whipple operatie
 andere presentatie: pancreatitisopstoten
 hoog IgG4 in bloed (IgG-4 ziekte)
 kan geassocieerd voorkomen met tal van andere orgaanlokalisaties van IgG4gerelateerde ontsteking (cholangitis, speekselklierontstekingen, nefritis, colitis
ulcerosa, pneumonitis, peri-aortitis, …)
 behandeling: corticoïden
o type II: IgG4-negatieve vorm
 vnl op jongere leeftijd, evenveel bij mannen als bij vrouwen
 presenteert vnl met acute opstoten van pancreatitis
 normaal IgG4 in serum
 kan alleen geassocieerd voorkomen met colitis ulcerosa!
 therapie: steroïden
R: chronische pancreatitis als restletsel na zware acute (necrotiserende) pancreatitis
o vb. acute biliaire pancreatitis
o vb. post-ERCP pancreatitis
O: obstructief
o vnl in kader van pancreas divisum
Symptomen en verwikkelingen
 pijn
o lokalisatie: epigastrium, L hypochonder, rug
o continue hevige pijnen
 oorzaken
 irritatie vd intrapancreatische zenuwuiteinden
 distentie vh pancreaskanaal
 dikwijls veregerend door voedselinname tgv stuwing id pancreasgangen!
 gevolg: voedselvrees en vermagering
 foetushouding (knie-elleboog houding) om pijn te verzachten
o acute maar eerder beperkte opstoten van pancreatitis
 frequent hospitalisatie
294 | P a g i n a
Ine Bollen




Spijsvertering | 2014 - 2015
o pijnloos verloop mogelijk!
exocriene pancreasinsufficiëntie → steatorree met vette, bovendrijvende, bleke,
volumineuze, stinkende ontlasting (>7g vet/d)
o komt voor bij destructie >90% vd klier
o gevolgen!!
 draagt bij tot vermagering die vaak teruggevonden w bij CP
 frequent tekorten van vetoplosbare vitamines (vnl vit D)!
endocriene pancreasfunctie: diabetes mellitus
druk op of aantasting van nabijgelegen organen
o choledochus
 symptomen: leverfunctiestoornissen, icterus, jeuk
 evt evolutie naar secundaire biliaire cirrose
o duodenum: maagevacuatieprobleem met braken
o bloedvaten
 v. lienalis/v. portae trombose
 maagkoepelvarices
 pseudo-aneurysma van peripancreatische slagaders
o pancreatische ascites of pancreatische pleuritis
 oorzaak: lek op Wirsung of op pseudocyste
 hoge concentratie van amylasen in punctievocht
o retentiepseudocysten met heldere sereuze inhoud
 tgv secretie in afgesloten nevengang
 gevolgen
 pijn
 ook compressie van omliggende organen mogelijk (galweg, duodenum)
verwikkelingen
o verhoogd risico op maligniteiten
 risico op pancreascarcinoom is verhoogd bij CP (x4)
 bij hereditaire vorm: sterk verhoogd risico
 vnl verhoogd risico op maligniteiten id orofarynx, slokdarm, longen door uitlokkende
oorzaak: alcohol en roken
o socio-economische verwikkelingen (tgv alcohol)
o verminderde levensverwachting
Diagnose
 algemene aspecten
o diagnose is moeilijk te stellen bij vroegtijdige vormen
o beeldvormende onderzoeken van pancreas
 RX abdomen enkel: pancreasverkalkingen
 CT/MR: vervormde pancreas met
 pseudocyste
 parenchymverlies (atrofie)
 mogelijk verbrede ductus van Wirsung en dilatatie nevengangen
 ERCP/MRCP
 vervorming van ductus van Wirsung: stenosen en dilataties: ‘chain of lakes’
 MRCP heeft ERCP als diagnostisch onderzoek verdrongen → ERCP vnl therapeutisch
vb. behandelen Wirsungstenen of –stenose of behandeling van pseudocyste
o functioneel pancreasonderzoek
 13C-mengtriglyceriden-ademtest ivm exocriene vertering
 driedaagse vetcollectie in feces
 glycemie (dagprofiel), OGTT
 specifieke aspecten
o nauwkeurige anamnese naar
 alcohol, roken
 familiale VG van pancreatitis
295 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
 mogelijk andere geassocieerde aandoeningen
 antecedenten van pancreatitis
o bepaling van PRSS1 mutatie bij duidelijke familiale anamnese van CP suggestief voor
hereditaire pancreatitis
o bepaling van mutaties van CFTR en SPINK1 bij idiopathische en familiale vormen zonder
duidelijk dominant overervingspatroon
o bepaling van IgG4 bij vermoeden van auto-immune pancreatitis
Behandeling
 medische behandeling
o oorzakelijk
 alcoholverbod, rookverbod
 behandeling van hypercalcemie, hypertriglyceridemie
 corticoïdenbehandeling bij auto-immune vorm
 endoscopische behandeling: sfincterotomie papilla minor en stenting ductus van
santorini bij pancreas divisum (waarbij meestal tekenen van chronische pancreatitis
aanwezig id dorsale pancreas en santorini)
o symptomen
 pijn: analgetica
 begin met paracetamol (of andere niet-narcotische analgetica)
 narcotische analgetica: cave verslaving aan morfine-achtige analgetica!!
 voeding
 geen dieetmaatregelen!!
 dus geen (vet)restricties
 kleine frequente maaltijden
 evt langwerkend somatostatine (sandostatine LAR of Lanreotide maandelijks)
 exocrien
 pancreasenzymen bij maaltijden en snacks!! (Creon)
 vitamines (vooral A, D)
 endocrien: metformine of insuline zo nodig
 endoscopische (ERCP) behandeling: vnl bij pijn en bij galwegstenose
o sfincterotomie naar ductus van Wirsung met verwijderen van wirsungstenen
o stenting van wirsungstenose en indien aanwezig ook van galwegstenose
o indien nodig: cysto-gastrostomie (of cystoduodenostomie) ter behandeling van grote
pancreaspseudocysten (= plaatsen van stents tss maag of duodenum en cyste)
 heelkundige behandeling
o indicaties
 verwikkelingen
 onbehandelbare pijn met werkverlet en analgeticaverslaving
o anatomische evaluatie met MRCP is essentieel!
o opties: resectie en/of derivatie
 resectie van pancreaskop (Frey-operatie) of -staart volgens lokalisatie vd anatomische
veranderingen/afwijkingen: bij afwezigheid van duidelijke dilatatie vd Wirsung
 latero-laterale pancreatico-jejunostomie (Puestow operatie) bij duidelijke dilatatie vd
Wirsung
 evt Whipple-operatie of zelfs totale pancreatectomie (zeldzaam)
 pseudocyste: cysto-jejunostomie Roux-en-Y
 galwegobstructie: hepatico-jejunostomie Roux-en-Y
Pancreaspseudocysten
Oorzaak
 post-necrotische pseudocysten bij acute pancreatitis
 retentie-pseudocysten bij chronische pancreatitis
 na pancreastrauma
296 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Pathologie
 bij acute pancreatitis
o opstapeling steato-necrotisch vocht in pancreas of in omgeving vd pancreas
o omkapseling door nabije organen met vorming fibrineuze-fibrotische wand (6 weken)
zonder eigen epitheel
 cysten staan meestal NIET in verbinding met Wirsung
 wel in verbinding met Wirsung igv “ductal disruption” waarbij beschadiging vd Wirsung
leidt tot cystevorming
 bij chronische pancreatitis
o afsluiting van nevengang en blijvende secretie van vocht in weefsel gedraineerd door
deze gang leidt tot vorming van retentiecyste gevuld met helder sereus pancreasvocht
 cysten staan ALTIJD in verbinding met Wirsung
 mogen NIET percutaan gedraineerd worden
 igv drainage: uitvoeren met endoscopische of chirurgische techniek
o lokalisatie
 meestal in nauwe samenhang met pancreas: bursa omentalis minor
 evt op afstand: retroperitoneaal, subdiafragmatisch, intrathoracaal
Diagnose: echo/CT/MRI
 georganiseerde vochtcollectie ontstaan na pancreatitis
o eerder dunne, regelmatige wandaflijning
o geen captatie van contrast op CT scan
 vochtcollectie bij pt met chronische pancreatitis
Verwikkelingen
 compressie van nabije organen: stenose van maag-duodenum, icterus
 ruptuur waardoor chemische peritonitis
 infectie
 pseudo-aneurysmavorming: oorzaak van bloeding id cyste, GI tractus of peritoneum
Evolutie
 resorptie: vnl bij kleine cysten < 5 cm
 stabilisatie en omkapseling: vnl bij grote cysten
Behandeling
 igv asymptomatische pseudocysten (zowel bij acute als chronische pancreatitis): meestal
afwachtende houding mogelijk
 bij grote of snel in volume toenemende of verwikkelde postnecrotische pseudocysten bij
acute pancreatitis
o evt percutane katheterdrainage of heelkundige drainage
o meestal: endoscopische cysto-gastrostomie
 via ERCP: transgastrisch één of meerdere stents steken tss cyste en maag
 grote pseudocysten bij chronische pancreatitis die leiden tot pijn of druk op omliggende
organen: drainage
o meestal via endoscopische cysto-gastrostomie
o ofwel via heelkundige cysto-gastro- of cysto-jejunostomie
Tumoren van pancreas
Indeling
Goedaardige cystische tumoren vh exocriene pancreas
 cystische tumoren: zeldzaam!
o 5% vd maligne pancreatische tumoren
o 10% van alle pancreatische cysten
297 | P a g i n a
Ine Bollen




Spijsvertering | 2014 - 2015
sereus microcystisch cystadenoom
o voorkomen
 2e meest frequent
 vnl vrouwen
 lokalisatie: hoofd, lichaam, staart
o kenmerken
 staat NIET in verbinding met Wirsung
 ‘druiventrosachtig’ letsel
 heel dunne wand
o geen neiging tot maligne ontaarding (controverse: 3%?)
o behandeling: conservatief (dient niet heelkundig verwijderd te w)
mucineus macrocystisch cystadenoom
o voorkomen
 meest frequent
 vnl vrouwen
 lokalisatie: pancreaslichaam (of –staart)
o sterke neiging tot maligne ontaarding → vaak maligne bij diagnose
o behandeling: chirurgische resectie
intraductale papillaire mucineuze tumor (IPMT) = cystische omvorming van Wirsung en
nevengangen
o overmatige mucusproductie door abnormaal epitheel
o kliniek
 vaak presentatie als pancratitis: mucus in ductus pancreaticus obstrueert deze → beeld
acute pancreatitis
 kan ook toevallige vondst zijn bij vage klachten
o verschillende soorten
 main-ducttype (MDT): hoofdgang vd Wirsung is aangetast
 hoge neiging tot maligne ontaarding!!
 vaak verkeerde diagnose: chronische pancreatitis
 presentatie: pijn, pancreasinsufficiëntie
 beeldvorming: cystisch verbrede Wirsung
 ERCP
 dilatatie vd Wirsung gevuld met mucus
 mucusbel in wijd openstaande papil van Vater
 behandeling: steeds indicatie tot partiële of volledige pancreatectomie!
 side-branchtype (BDT, branch duct type): één of meerdere cystisch gedilateerde
nevengangen die in verbinding staan met Wirsung (itt sereus cystadenoom)
 veel lagere neiging tot maligne ontaarding
 vaak toevallige vondst
 te differentiëren van andere cystische tumoren (vb. sereus cystadenoom)
 behandeling?
 jaarlijkse opvolging
 enkel heelkundig te behandelen igv
 > 3 cm diameter vd cyste
 symptomatisch (vb. opstoten van pancreatitis)
 duidelijke wandproliferaties bij beeldvorming (CT, MRI, echo-endoscopie)
 mixed type (hogere neiging tot maligne ontaarding dan BDT)
papillaire cystetumor
o extreem zeldzaam
o vnl bij jonge vrouw
o lokalisatie: lichaam of staart
o lokaal invasieve groei maar zelden metastasen
o behandeling: chirurgische resectie
298 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Kwaadaardige exocriene tumoren
 ductaal adenocarcinoom komt meest voor
 mucineus cystadenocarcinoom (uitgaand van mucineus cystadenoom)
 adenocarcinoom (uitgaand van IMPT)
Kwaadaardige endocriene tumoren
 gastrinoom (syndroom van Zollinger-Ellison)
 insulinoom
 vipoom (WDHA, syndroom van Verner Morrison)
Adenocarcinoom vh pancreas (PDAC)
Voorkomen en etiologie
 4e meest frequente tumor
o na borstklier (vrouwen) of longtumor (mannen), colon-rectum en ovarium of prostaat
 etiologie is onduidelijk → risicofactoren
o leeftijd: 80% vd gevallen is 60 – 80 jaar
o genetische factoren met familiaal voorkomen
o roken (via aromatische amines)
o langdurige geschiedenis van chronische pancreatitis
o IPMT zijn premaligne
 w gekenmerkt door dilatatie vd ductus van Wirsung of zijtakken
 geassocieerd met overproductie mucine
Pathologie
 tumorale woekering vd ductuscellen (meestal)
 ligging
o kop (2/3 of 3/4), lichaam of staart
o kan multifocaal zijn
 pancreasadenocarcinomen groeien aanvankelijk zonder klachten
o wanneer ze klachten veroorzaken: meestal al
 > 2 cm
 of invasief in omgevende organen
 of al kliermetastasen
o invasie in splanchnische zenuwen komt vaak voor: oorzaak van erge pijnen
o tumor id pancreaskop kan duodenumwand invaderen → tumorale ulceratie
o dikwijls tumorinvasie rond of ingroei in grote bloedvaten rond pancreas
 arteria mesenterica superior
 porto-mesenterische veneuze confluentie
Kliniek
 symptomen en klinische bevindingen
o vage abdominale klachten, anorexie, vermagering
o pijn (pt ligt liefst in flexie)
 abdominaal: epi-mesogastrisch
 evt. transfixerend of bandvormig naar rug
o pijnloze icterus (!!) en jeuk bij kopcarcinoom (in 50%)
 door compressie vd choledochus in intrapancreatisch verloop
 grote galblaas: teken van Courvoisier-Terrier
o recent ontstane diabetes bij pt 60 – 80 jaar
o palpabele massa
o nausea en braken
o pancreatitis
o diarree, steatorree
o cachexie, asthenie
299 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o ascites
o algemene symptomen van maligniteit
diagnose en staging
o bij klinisch of echografisch vermoeden: CT-scan of MRI voor diagnose en staging
 bij CT-scan met IV-contrast: massa zichtbaar vanaf 1 cm met prestenotische dilatatie
en pancreasatrofie als tumor gelegen is in pancreaskop en/of lichaam
 echo-endoscopie
 gevoeliger dan spiraal-CT/MR voor detectie kleine tumoren
 geeft mogelijkheid tot fijne naald punctiebiopsie (FNA, fine needle aspiration) →
cytologie verkrijgen
 bij inoperabele pt’en
 moet vermeden w bij alle potentieel curatief behandelbare pt’en!!!
 tumorcelsoiling
 implantatie tumor in punctietraject
o diagnostische laparoscopie: vnl om peritoneale metastasen op te sporen (zijn in 10 – 15%
vd curatief behandelbaar geachte pt’en aanwezig)
o tumormerkers
 CA 19.9
 heeft beperkte diagnostische waarde (70 – 90% sensitiviteit en specificiteit)
 vnl nuttig in follow-up
 CEA
DD met andere peripapillaire tumoren en focale/chronische pancreatitis
o soms moeilijk of zelfs onmogelijk
o igv twijfel: toch heelkundige resectie uitvoeren om potentieel operabel letsel niet te
missen
Behandeling → ~staging
 R0-resectie lijkt mogelijk (stage 0 t.e.m. stage IIB (T3N1M0)) → laparoscopie gevolgd door
exploratieve laparotomie
o igv geen metastasen en resecabel: R0-resectie
voor pancreaskoptumoren: hemipancreaticoduodenectomie (Whipple) of pyloorsparende Whipple (PPPD)
 als maag en bulbus niet geïnvadeerd zijn
 mortaliteit moet < 5% zijn
 belang van centrum met expertise!!!
 voor lichaam- en staarttumoren: linker pancreatectomie met splenectomie
 uitzonderlijk
 totale pancreatectomie
 ‘en bloc’ resectie vd v. portae en v. mesenterica superior met reconstructie
 gedeeltelijke invasie vd v. portae: wel indicatie voor chirurgie
 volledige occlusie vd v. portae: geen indicatie voor chirurgie
 na resectie
 na R0-resectie: ajuvante chemotherapie (gemcitabine, 5-fluorouracil of combinatie)
 na R1-resectie: chemoradiotherapie overwegen (controversieel of dit voordeel heeft)
o igv irresecabel of metastasen: stop of derivaties
borderline resecabiliteit (R0 niet zeker mogelijk)


300 | P a g i n a
Ine Bollen


Spijsvertering | 2014 - 2015
o neoadjuvante chemotherapie gevolgd door radiotherapie
 chemotherapie: potentieel voordeel bij erg geselecteerde pt’en
 chemoradiotherapie: potentieel voordeel in lokaal geavanceerde PDAC
o na 3 maanden: restaging → indien dan operabel: ingreep gevolgd door chemotherapie
lokaal inoperabel (niet curatief reseceerbaar) maar geen meta’s (40% vd pt’en)
o symptomatische behandeling
 icterus
 liefst endoscopsiche biliaire drainage
 indien onmogelijk: heelkundige hepatico-jejunostomie en
gastrojejunostomie igv (dreigende) duodenale compressie
 pijn
 analgetica (meestal morfine)
 evt. ggl. coeliacum block
 steatorree: pancreasenzymen (vb. Creon®)
o chemotherapie (gemcitabine of combinaties) en radiotherapie zoals bij borderline-situatie
igv goede algemene toestand
o chirurgische palliatie
 zo goed als geen plaats behalve voor stijging QoL in geselecteerde gevallen
 levensverwachting > 6 maanden
 fit voor chirurgie en technisch mogelijk met minimale morbiditeit
 gefaalde endoscopsiche en/of radiologische management
 gastric outlet obstructie → R/ gastro-enterostomie (bypass)
 biliaire obstructie met onverwachte metastasen gediagnostisceerd tijdens chirurgie
met curatieve intentie → R/ hepaticojejunostomie
gemetastaseerde aandoening (aanwezig op moment diagnose in 40% vd pt’en)
o symptomatische behandeling zoals bij lokaal inoperabele kanker
o palliatieve chemotherapie (gemcitabine of combinaties)
 voorwaarde: goede conditie
 verhoogt mediane overleving van 3 – 4 maanden naar 6 maanden (met 20%
overleving na 1 jaar)
 welk middel?
 FOLFIRINOX = enorm toxische combinatie
 gemiddelde overleving 12 maanden
 enkel gebruikt om van borderline (in)operabel naar operabel te brengen
 gemcitabine = minder toxische neveneffecten → w gebruikt voor palliatie
Prognose
 slecht: mediane overleving ± 8 maanden
 afhankelijk van stadium (op moment therapie) en therapie
pancreasadenocarcinoom mediane overleving
resectie
20 maanden
derivatie
10 maanden
supportief
3 – 6 maanden
 meest prominante predictoren van verminderde overleving na chirurgie
o pN1
o pT3 – 4
o pG3 – 4
o pV1
o pR1 / R2
Peripapillaire of periampullaire tumoren
 kwaadaardige tumoren vd periampullaire streek = heterogene tumorgroep die in buurt van
papil van Vater liggen
o w dikwijls samen vermeld omdat ze diagnostische en therapeutische gemeenschappelijke
kenmerken vertonen
o betreft carcinomen van
301 | P a g i n a
Ine Bollen






Spijsvertering | 2014 - 2015
 pancreaskopadenocarcinoom 70%
 ampulloom (adenocarcinoom vd ampulla van Vater): 10%
 distale choledochuscarcinoom: 10%
 duodenumadenocarcinoom: 10%
thv papil van Vater kunnen ook goedaardige adenomateuze letsels voorkomen
symptomen en tekenen
symptomen
ampulloom
pancreaskopdistaal galweg duodenumadenoCa
Ca
adenoCa
icterus
vroegtijdig
laat
min of meer
(laat)
vroeg
vermagering
geen
+++ (snel)
geen
weinig
GI-bloeding
weinig
geen
geen
+
pijn (geen
geen
+++
weinig
+
koliek)
diagnose
endoscopie
CT, echo-endo
ERCP
endoscopie
operabiliteit
vrijwel altijd
minderheid
minderheid
minderheid
prognose
beter
zeer slecht
slecht
slecht
o pijnloze obstructieve icterus
o abdominale last / pijn
o gewichtsverlies
o Courvoisier-Terrier galblaas in 30%
labo: obstructieve leverfunctietesten
onderzoeken: bij echte ampullaire tumoren (zowel benigne als maligne): vnl ERCP met
biopsiename vd papil aangewezen
behandeling
o indien resecabel: hemipancreaticoduodenectomie (al dan niet pyloorsparend)
o evt. endoscopische ampullectomie bij goedaardige tumoren vd papil van Vater
o anders: cfr. adenocarcinoom vd pancreas
prognose
tumor
5-jaarsoverleving
pancreasadenocarcinoom
< 10% igv N+
20% igv N0
ampulloom
30 – 40%
distaal cholangiocarcinoom
30 – 40%
duodenaal adenocarcinoom
15 – 30%
Neuro-endocriene pancreastumoren (pNET) (~Zollinger-Ellisonsyndroom en neuro-endocriene
tumoren vd dunne darm)





endocriene tumoren vh pancreas zijn zeldzaam
o klinische incidentie 0,2 – 0,4/1 miljoen
o 0,5 – 1,5% bij autopsies
o 5% van alle pancreatische tumoren maar 50% van alle pancreatische tumoren in pt’en <
40 jaar
oorsprong: cellen van neuro-endocriene systeem: eilandjes van Langerhans (1 – 2% vd
totale pancreasmassa)
neuro-endocrien want kleuringen hiervoor positief
o Grimelius-zilverkleuring
o NSE (neuron-specifiek enolase) kleuring
o chromgraninekleuring
microscopisch kwaadaardig maar verlopen klinisch goedaardig (gewoonlijk traag) tot
metastasen optreden
functioneel vs afunctioneel
o functionele tumoren (2/3)
 meeste tumoren produceren vss hormonen (gemengde tumoren) maar één ervan staat
op voorgrond
302 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
resulteert in klinisch syndroom
tumor
cel
hormoon
multipel
maligne
MEN
1
insulinoom
β
insuline
10%
10%
10 30%
glucagonoom
α
glucagon
neen
70%
zeldz.
VIP
neen
60%
zeldz.
somatostatine
neen
90%
neen
gastrine
ja
ja
60%
vipoom
somatostatinoom
gastrinoom
δ
symptomen
honger, hypoglyc.
bij vasten (test),
beter door suiker
hyperglyc., anemie,
necrotiserend migr.
erytheem, cachexie
waterige diarree,
hypoK, cachexie,
achlorhydrie
hyperglyc.,
steatorree, hypoCl,
galstenen, cachexie
recidiverende
peptische ulcera,
diarree




opmerking: MEN = multipele endocriene neoplasie
 familiale syndromen (autosomaal dominant)
 MEN 1: pancreasinsulinoom, - gastrinoom of -vipoom + parathyroïdhyperplasie
+ hypofyse-adenoom
 bij andere MEN-syndromen zijn geen pancreastumoren geassocieerd
 DD bij insulinoom: nesidioblastose = diffuse hyperplasie vd eilandjes van
Langerhans
 oorzaak van neonatale hypoglycemie
 therapie: subtotale pancreatectomie
o afunctionele tumoren
 geen hormoongebonden symptomen
 70 – 90% hiervan is maligne bij ontdekking
 metastasen naar lever en lymfeknopen
 groeien in naburige organen
symptomen
o eerste symptomen zijn vaag en aspecifiek
 dyspepsie
 abdominale last (‘pijn’)
o interval tss eerste symptoom en diagnose bedraagt ong 2 jaar
 tenzij bij familiaal voorkomen
 tumor heeft dan vaak gevorderd stadium bereikt
diagnose
o serum chromogranine stijgt in serum bij endocriene pancreastumoren
 100% sensitiviteit
 stijgt niet bij niet-endocriene tumoren en niet-tumorale pancreasaandoeningen dus
specifiek
 nuttig voor DD en voor follow-up
o biochemie volgens syndroom
o echo en CT: weinig accuraat
o echo-endo: goed voor heel kleine tumoren (< 8 mm)
 goede DD
 gerichte punctie mogelijk
o MRI
o Dotatoc-PET scintigrafie
 80 – 90% vd pancreastumoren heeft somatostatine-receptoren
 whole body scan
 metastasen?
 implicaties voor behandeling
karakter vd tumor: biopsie → Ki-67 index
303 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o Ki-67 staat voor aantal mitosefiguren per high power field
o lagere index = betere prognose
behandeling
o M0 pNET → heelkundige resectie of enucleatie (gelokaliseerde tumor)
o heelkundige reductie vd tumormassa (debulking)
 heeft goed palliatief effect
o M1 pNET met hepatische predominante aandoening: chirurgie (resectie – RFA) van
potentieel geneesbare levermetastasen in AFwezigheid van
 diffuse bilobaire betrekking
 verminderde leverfunctie
 extrahepatische metastasen
o indien inoperabel (M1 pNET inoperabel) of te hoog operatief risico: inhibitoren ± biological
± chemotherapie
 inhibitoren
 vb. PPI bij gastrinoom
 langwerkende somatostatine-analogen (vb. Sandostatine LAR of Somatuline) die
maandelijks toegediend w
 remming hormonenproductie van functionele endocriene pancreastumoren
 hebben ook antitumoraal effect → w ook gegeven als basisbehandeling voor
stabilisatie vd tumor
 nieuwere biologische GM met anti-tumorale werking: Sunitinib (Sutent) en Everolimus
(Afinitor)
 evt kan gebruik gemaakt w van radionuclide therapie waarbij tumortargetting gebeurt
gebruik makend van somatostatine-receptoren op tumorcellen
304 | P a g i n a
Ine Bollen
Spijsvertering | 2014 - 2015
Heelkundige aandoeningen van milt
Milt: belangrijke rol in reticulo-endotheliale systeem → filtert bloed met opslag-, monitoring- en
actiemogelijkheden
Indicaties voor splenectomie






trauma: ruptuur met meestal massieve bloeding intraperitoneaal
hematologische aandoeningen
o idiopathische (auto-immuun) trombocytopenische purpura (ITP) als < 20.000
bloedplaatjes/µL en conservatieve therapie ineffectief is
 conservatieve therapie = Medrol, trombopoiese-stimulerende peptides, …
 na splenectomie: blijvend resultaat in 80%
o hemolytische anemie
 splenectomie aangewezen in meeste gevallen hereditaire sferocytose en elliptocytose
 splenectomie moet selectief overwogen w bij andere oorzaken (auto-immuun,
thallasemie)
o hypersplenisme ontstaat bij splenomegalie met milthyperfunctie → anemie,
trombocytopenie, leukopenie
 portale hypertensie (cirrose, v. portae of v. lienalis trombose)
 splenectomie zelden nodig vb. bij maagfundusvarices met bloedingen als portacavashunt (nog) niet nodig is
 leukemies (CML, CLL, HCL): splenectomie palliatief voor
 bloedingsrisico
 discomfort door splenomegalie
 miltinfarcten
 myelofibrose met extramedullaire hematopoiese: splenectomie in geselecteerde
gevallen
o lymfoom
 sommige pt’en met Hodgkinlymfoom: staging laparotomie of laparoscopie aangewezen
 staging dmv
 splenectomie
 leverbiopsie
 lymfklieren
 veel minder nodig geworden owv verbeterde beeldvormende technieken
 splenectomie voor symptomatisch, secundair hypersplenisme bij non-Hodgkin lymfoom
cysten: zeldzaam
o parasitair (Echinococcus): cystectomie
o non-parasitair
 echte cyste: hemi- of totale splenectomie igv symptomatisch
 pseudocyste (posttraumatische bloedingcyste)
 < 5 cm: follow-up met echo
 > 5 cm: hemi- (of totale) splenectomie
miltabces tgv bacteriëmie (vb. endocarditis) = zeldzaam maar potentieel letaal
o splenectomie
primaire milttumoren: uiterst zeldzaam
T4-tumoren van maag, colon, pancreas, …
Postoperatieve sequels na splenectomie


trombocytose = tijdelijk
o antiaggregatiepreparaat is aangewezen als bloedplaatjes > 600.000/µL
postsplenectomie-sepsis = bacteriëmie die letaal kan zijn op < 48 u
o incidentie en mortaliteit postsplenectomie-sepsis volgens leeftijd
leeftijd
incidentie
mortaliteit
< 16 jaar
4 – 5%
2%
> 16 jaar
1%
1%
305 | P a g i n a
Ine Bollen

Spijsvertering | 2014 - 2015
o risico voor deze ernstige sepsis is 0,5%/jaar
 meestal (80%) binnen 2 jaar post-splenectomie
 door S. pneumniae, minder H. influenzae en Meningococcus sp.
 preventie
 pneumokokkenvaccin
 preoperatief in electieve gevallen
 anders postoperatief
 miltsparende heelkunde indien mogelijk en aangewezen
 snelle instelling AB tegen gram+ aeroben igv koorts
recidief trombocytopenie
o kan oa door
 achtergebleven bijmilt(en)
 peritoneale splenosis (geïmplanteerde miltcellen)
o diagnose: 99mTc warmtebeschadigde RBC-scan
306 | P a g i n a