anticholinergica en de herkenning van hun bijwerkingen in

UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Bioanalyse
Eenheid Farmaceutische Zorg
Academiejaar 2015-2016
ANTICHOLINERGICA EN DE HERKENNING
VAN HUN BIJWERKINGEN IN DE OFFICINAAPOTHEEK
Sara BOTTE
Eerste Master in de Farmaceutische zorg
Promotor
Prof. dr. apr. K. Boussery
Commissarissen
Prof. dr. M. Petrovic
Prof. dr. apr. A. Somers
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Bioanalyse
Eenheid Farmaceutische Zorg
Academiejaar 2015-2016
ANTICHOLINERGICA EN DE HERKENNING
VAN HUN BIJWERKINGEN IN DE OFFICINAAPOTHEEK
Sara BOTTE
Eerste Master in de Farmaceutische zorg
Promotor
Prof. dr. apr. K. Boussery
Commissarissen
Prof. dr. M. Petrovic
Prof. dr. apr. A. Somers
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te
stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de
beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting
uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
21 mei 2016
Promotor
Prof. dr. apr. K. Boussery
Auteur
Sara Botte
SAMENVATTING
Doel Het doel van de masterproef was tweeledig: ten eerste werd een steekkaart opgesteld over
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking met een risico-inschatting betreffende de ernst van
het anticholinerge effect en een alternatieve behandeling. Vervolgens werd een observationele
studie uitgevoerd, waarbij de kennis van de officina-apothekers over geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking nagegaan werd aan de hand van casussen.
Methoden De steekkaart is opgesteld op basis van de Duran risicoschaal en aangevuld met
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking uit de inleiding van het Gecommentarieerd
Geneesmiddelen Repertorium. De moleculen opgenomen in de steekkaart zijn als specialiteit
beschikbaar in België of vergund als grondstof of via de internationale apotheek ingevoerd. Voor de
observationele studie werden drie casussen opgesteld en voorgelegd aan 50 officina-apothekers.
Elke casus had een zelfzorgvraag over een bijwerking van de geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking; namelijk over constipatie, droge mond en droge ogen. Bij elke casus werd de
afhandeling door middel van een checklist geregistreerd.
Resultaten De steekkaart bestaat uit 84 geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking. Bij elke
molecule is de indicatie en een alternatieve behandeling vermeld. In de eerste casus had de persoon
last van constipatie en waren volgende geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking opgenomen
in de medicatiehistoriek: desloratadine en oxcarbazepine. Een significant deel van de apothekers zag
geen oorzaak in de medicatie en zou de patiënt behandelen. Oxcarbazepine werd bij de overige
apothekers meer herkend dan desloratadine. In casus 2 had de patiënt last van droge mond en nam
onder andere Buscopan® en oxybutynine in. Zowel Buscopan® als oxybutynine zijn goed herkend
door veel apothekers. Bij Buscopan® zou meer dan de helft van de apothekers een geschikt
alternatief voorstellen, bij oxybutynine zouden ze voornamelijk doorverwijzen naar de arts. In casus 3
was amitriptyline de mogelijke oorzaak van droge ogen. Het grootste deel van de apothekers had
amitriptyline herkend en zou de patiënt doorverwijzen naar de arts en kunsttranen meegeven. Het
andere deel van de apothekers zou de droge ogen behandelen. Elke apotheker vroeg minstens 1
WHAM-vraag en meer dan de helft van de apothekers vroeg naar alle WHAM-vragen.
Conclusie Oxybutynine en Buscopan® werden goed herkend, amitriptyline gemiddeld en
desloratadine en oxcarbazepine veel te weinig. De anticholinerge effecten bij bepaalde groepen
geneesmiddelen, zoals H1-antihistaminica, zijn weinig gekend. Men zou meestal doorverwijzen naar
de arts, alternatieven voorstellen gebeurt weinig in de realiteit. Voor zowel de herkenning als de
afhandeling kan de steekkaart hulp bieden. Een opleiding in de toekomst zou georganiseerd kunnen
worden.
DANKWOORD
Ik zou graag volgende mensen willen bedanken voor hun hulp bij deze masterproef:
Mijn promotor, Prof. dr. apr. K. Boussery voor de tips en opvolging tijdens de tussentijdse evaluaties
en de feedback voor het indienen van de finale versie.
Eline Tommelein voor het meermaals nalezen van de masterproef en de super goede begeleiding
doorheen de maanden. Met haar hulp is dit een mooi resultaat geworden.
Mijn ouders om mij te steunen tijdens deze periode. Mijn papa voor zijn hulp bij de
computergerelateerde moeilijkheden en mijn mama voor haar geduld tijdens de apotheekbezoeken.
De apothekers die deelgenomen hebben aan het onderzoek wil ik bedanken voor hun tijd en
bereidwilligheid om mij te ontvangen. Zonder hen had ik deze resultaten niet kunnen voorleggen.
INHOUDSTAFEL
HOOFDSTUK 1: INLEIDING ................................................................................................. 1
1.1
FYSIOLOGIE VAN HET CHOLINERGE OF PARASYMPATHISCH ZENUWSTELSEL ........................ 1
1.2
FARMACOLOGIE VAN ANTICHOLINERGICA ............................................................................. 4
1.3
INDICATIES VOOR HET GEBRUIK VAN ANTICHOLINERGICA .................................................... 5
1.4
BIJWERKINGEN VAN ANTICHOLINERGICA ............................................................................... 6
1.4.1
Centrale en perifere bijwerkingen van geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking .......................................................................................................................... 6
1.4.2
Verhoogd risico op bijwerkingen bij ouderen .......................................................... 7
1.4.3
Verhoogd risico op anticholinerge bijwerkingen bij ouderen.................................... 7
1.5
INSCHATTEN VAN ANTICHOLINERGE BELASTING.................................................................... 8
1.5.1
De anticholinerge risicoschalen............................................................................... 8
1.5.2
De anticholinergic risk scale door Rudolph et al. ...................................................... 9
1.5.3
De Duran risicoschaal ........................................................................................... 10
1.5.4
Andere anticholinerge risicoschalen ...................................................................... 10
1.6
IMPACT VAN DE ANTICHOLINERGE BIJWERKINGEN OP DE KWALITEIT VAN LEVEN ............. 11
HOOFDSTUK 2: OBJECTIEVEN .......................................................................................... 13
HOOFDSTUK 3: METHODEN ............................................................................................ 14
3.1
OPSTELLEN STEEKKAART ....................................................................................................... 14
3.1.1
Verzamelen van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking ......................... 14
3.1.2
Selectie van de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking .......................... 14
3.1.3
Nakijken van de overige geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking op de
Duran lijst ........................................................................................................................... 14
3.1.4
3.2
Uitwerken steekkaart ........................................................................................... 15
STRUCTURELE BEVRAGING VAN OFFICINA-APOTHEKEN ...................................................... 15
3.2.1
Casusaanmaak en vragenlijst ................................................................................ 15
3.2.2
Selectie van de officina-apotheken ....................................................................... 19
HOOFDSTUK 4: RESULTATEN ........................................................................................... 20
4.1
OPSTELLEN STEEKKAART ....................................................................................................... 20
4.1.1
Verzamelen van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking ......................... 20
4.1.2
Selectie van de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking .......................... 20
4.1.3
Nakijken van de overige geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking op de
Duran lijst ........................................................................................................................... 20
4.1.4
Uitwerken steekkaart ........................................................................................... 20
4.1.5
Extra informatie bij het gebruik van de steekkaart ................................................ 24
4.2
CASUSAANMAAK EN VRAGENLIJST ....................................................................................... 25
4.2.1
Casus 1................................................................................................................. 25
4.2.2
Casus 2................................................................................................................. 26
4.2.3
Casus 3................................................................................................................. 27
4.3
RESULTATEN STRUCTURELE BEVRAGING VAN DE OFFICINA-APOTHEKEN ........................... 28
4.3.1
Casus 1 (constipatie)............................................................................................. 28
4.3.1.1.
Afhandeling casus 1 ............................................................................................... 28
4.3.1.2.
Supplementaire vragen over casus 1 .................................................................... 29
4.3.1.3.
Eerste keuze geneesmiddel bij constipatie ........................................................... 30
4.3.2
Casus 2 (droge mond) ........................................................................................... 30
4.3.2.1.
Afhandeling casus 2 ............................................................................................... 30
4.3.2.2.
Supplementaire vragen over casus 2 .................................................................... 31
4.3.2.3.
Eerste keuze geneesmiddel bij droge mond ......................................................... 32
4.3.3
Casus 3 (droge ogen) ............................................................................................ 32
4.3.3.1.
Afhandeling casus 3 ............................................................................................... 32
4.3.3.2.
Supplementaire vragen over casus 3 .................................................................... 33
4.3.3.3.
Eerste keuze geneesmiddel bij droge ogen ........................................................... 33
4.3.4
Overzicht casussen ............................................................................................... 34
4.3.5
Supplementaire vragen over geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking ...... 35
4.3.6
Feedback over steekkaart ..................................................................................... 37
HOOFDSTUK 5: DISCUSSIE ............................................................................................... 39
5.1
BELANGRIJKSTE BEVINDINGEN.............................................................................................. 39
5.2
VERGELIJKEN MET INTERNATIONALE LITERATUUR ............................................................... 39
5.3
WAT DEZE STUDIE TOEVOEGT............................................................................................... 39
5.4
PERSPECTIEVEN VOOR DE TOEKOMST .................................................................................. 41
HOOFDSTUK 6: CONCLUSIES............................................................................................ 42
HOOFDSTUK 7: LITERATUURLIJST .................................................................................... 44
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
Afkorting
ACB
ACE-R
acetyl-CoA
ADS
ARS
ATP
cAMP
CAT
COPD
DAG
DBI-ACh
FAGG
GDP
GGR
GTP
GTPase
i.e.
IP3
MMSE
SSRI
TCA
VK
VS
WHAM
Verklaring
Anticholinergic Cognitive Burden
Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised
Acetyl-coenzyme A
Anticholinergic Drug Scale
Anticholinergic Risk Scale
Adenosine trifosfaat
cyclisch 3’,5’-adenosine monofosfaat
Choline acetyltransferase
Chronisch obstructief longlijden
Diacylglycerol
Drug Burden Index
Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten
Guanosinedifosfaat
Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium
Guanosinetrifosfaat
Guanosine trifosfatase
Id est (dat is)
Inositol trifosfaat
Mini-Mental State Examination
Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitor
TriCyclische Antidepressiva
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
4 vragen: Wie – Hoelang – Actie – Medicatie
HOOFDSTUK 1: INLEIDING
1.1 FYSIOLOGIE VAN HET CHOLINERGE OF PARASYMPATHISCH ZENUWSTELSEL
Het cholinerge of parasympathisch zenuwstelsel maakt deel uit van het autonoom zenuwstelsel,
wat de functies buiten de wil om regelt. Voorbeelden hiervan zijn de hartslag, het
energiemetabolisme en de contractie en relaxatie van gladde spiercellen. Naast het parasympathisch
zenuwstelsel bestaat het autonoom zenuwstelsel ook nog uit het orthosympathisch en enterisch
zenuwstelsel.
In het parasympathisch zenuwstelsel kunnen fysiologisch twee types neuronen van elkaar
onderscheiden worden, namelijk preganglionaire en postganglionaire neuronen. Deze twee
neurontypes zijn aan elkaar geschakeld via een synaps. Bij het parasympathisch systeem wordt een
lang preganglionair neuron en een kort
postganglionair
neuron
intraganglionaire
gezien.
De
signaaltransductie
gebeurt door acetylcholine. Ook ter hoogte
van
het
effectororgaan
signaaltransductie
(cholinerge
door
gebeurt
de
acetylcholine
transmissie).
In
het
orthosympathisch zenuwstelsel gebeurt de
intraganglionaire
Figuur 1.1 Transmissie ter hoogte van ganglionair synaps en
effectororgaan bij ortho- en parasympathicus. Ach:
acetylcholine, NA: noradrenaline, mus: muscarine receptor, nic:
(1)
nicotine receptor.
transmissie
ook
via
acetylcholine, echter ter hoogte van het
effectororgaan
wordt
vrijgesteld. (Figuur 1.1)
noradrenaline
(1)
De synthese van acetylcholine vertrekt uit twee precursoren, namelijk acetyl-coenzyme A
(acetyl-CoA) en choline. Acetyl-CoA wordt gevormd uit glucose. Choline komt in het cytoplasma van
het neuron via opname door de natrium/choline cotransporter. Vervolgens worden beide aan elkaar
gekoppeld door choline acetyltransferase (CAT). Deze reactie vindt plaats in het cytoplasma van het
neuron. (Figuur 1.2).(2) Acetylcholine wordt zowel intraganglionair als ter hoogte van de
parasympathisch geïnnerveerde effectororganen vrijgesteld.(2)
Acetylcholine speelt een belangrijke rol in het lichaam, onder andere bij directe
neurotransmissie in autonome ganglia, controle van de bloedstroom in de hersenen en de cyclus van
slapen en wakker worden. Acetylcholine speelt ook een rol in de hersenen, in het deel dat zorgt voor
het geheugen en de cognitieve functie.(3,4)
1
Acetylcholine kan ter hoogte van
het
effectororgaan
binden
op
verschillende types receptoren. In het
parasympathisch
zenuwstelsel
bestaan zowel nicotine als muscarine
receptoren. Stimulatie van nicotine
receptoren brengt stimulatie in alle
autonome
ganglia
teweeg.(1)
De
nicotinereceptor is een voorbeeld
van een ionotrope receptor. De
nicotinereceptoren
zijn
gebonden
aan ionkanalen die gelegen zijn in het
postsynaptisch membraan van een
zenuw- of spiercel. Binding van
Figuur 1.2 De synthese van acetylcholine. Choline acetyltransferase is
nodig om acetylcholine te vormen. Acetylcholinesterase is het enzym
(1)
dat acetylcholine afbreekt nadat het vrijgesteld wordt in de synaps.
acetylcholine aan nicotine receptoren
leidt in het gekoppelde ionkanaal tot
gewijzigde influx of efflux van ionen in of uit de cel. Bij acetylcholine leidt dit tot een verhoogde influx
van natrium en efflux van kalium, waardoor de cel kan depolariseren en de actiepotentiaal sneller
bereikt wordt (Figuur 1.3).(1) De indeling van de nicotine receptoren gebeurt op basis van de locatie
waar ze zich in het lichaam bevinden; in de spier, het ganglion of het centraal zenuwstelsel.(1)
Ter hoogte van het effectororgaan bindt acetylcholine op de muscarine receptoren. De
muscarine receptoren zijn wijd verspreid over het gehele lichaam.(3) Deze receptoren zijn G-proteïne
gekoppeld, ook metabotrope receptoren genoemd.(1) De G-proteïne gekoppelde muscarine receptor
is een zeven transmembranaire receptor, waarbij 1 intracellulair lus gebonden is met een G-proteïne.
Dit G-proteïne is een membraanproteïne met guanosine trifosfatase (GTPase) activiteit. Een
geactiveerd G-proteïne hydrolyseert een guanosinetrifosfaat (GTP) tot guanosinedifosfaat (GDP). Dit
leidt tot activatie van een second messenger systeem die een reeks van reacties in gang kan
zetten.(1,5,6) De cascade van reacties zal voor de finale respons in de cel zorgen. (Figuur 1.3) Er zijn
verschillende types G-proteïnen die interageren met verschillende receptoren. Bij de muscarine
receptoren zijn twee verschillende soorten, namelijk Gq (M1, M3, M5) en Gi (M2, M4).
2
Activatie van het Gq-proteïne zal de ‘inositol fosfaat pathway’ activeren. Na een aantal stappen
wordt intracellulair inositol trifosfaat (IP3) en diacylglycerol (DAG) gevormd. IP3 bindt op de IP3receptor, dit is een calciumkanaal in het endoplasmatisch reticulum. DAG activeert proteïne kinase C,
dit membraangebonden kinase katalyseert de fosforylatie van verschillende intracellulaire
proteïnen.(1) Activatie van Gi-proteïnen zal het adenylyl cyclase/cAMP systeem inhiberen. Adenylyl
cyclase is een membraangebonden enzym dat adenosine trifosfaat (ATP) omzet tot cyclisch 3’,5’adenosine monofosfaat (cAMP). cAMP reguleert verschillende cellulaire functies, zoals het
energiemetabolisme en ionkanalen.(1)
Figuur 1.3 De twee types receptoren waarop
acetylcholine binden. Links: het ionkanaal,
waarvan de nicotine receptor een voorbeeld
is. Rechts: de G-proteïne gekoppelde
receptor, voorbeeld hierbij is de muscarine
(1)
receptor.
De muscarine receptor kent vijf moleculaire subtypes (M1-M5), die zich verspreid in het centraal
en perifeer zenuwstelsel bevinden (Bijlage 1).(3,6,7) De M1-receptor is aanwezig op het membraan van
centrale en perifere neuronen, alsook op het membraan van pariëtale cellen in de maag en
speekselklieren. Deze receptoren hebben een effect op het centraal zenuwstelsel en de secretie van
het maagzuur.(1) De M2-receptoren komen presynaptisch veel voor in zowel centrale neuronen als
perifere neuronen. Deze receptoren zijn ook aanwezig in het hart. Activatie van deze receptor geeft
inhibitie ter hoogte van het hart en de neuronen. Dit geeft dus een daling van de hartsnelheid en
pompkracht van het hart en centrale effecten zoals tremor en hypothermie.(1) De M3-receptoren
hebben vooral effect op gladde spieren, zoals stimuleren van secretie in klieren en contraheren van
viscerale gladde spieren. Dit zijn ook de enige receptoren van het parasympathisch zenuwstelsel die
een effect uitoefenen op de bloedvaten.
3
Tabel 1.1 geeft een overzicht van de locatie en het effect van M3-receptoren.(1,6) De functionele
rol van de M4- en M5-receptoren is nog niet volledig duidelijk. Beiden zijn echter wel voornamelijk
aanwezig in de hersenen. De M4-receptoren lijken betrokken in de modulatie van de dopaminerge
respons. De M5-receptoren lijken betrokken bij de vrijstelling van dopamine.(6)
Tabel 1.1 Overzicht van de locatie en het effect van M3-receptoren.
(1)
Locatie
Effect
Bronchi
Contractie van gladde spieren en secretie van de klieren
Gastro-intestinale stelsel
Meer motiliteit, openen van de sfincter en secretie van de klieren
Blaas
Contractie van de blaasspier en relaxatie van de sfincter
Bloedvaten
Dilatatie van de arteriolen in speekselklieren*
Penis
Dilatatie van de bloedvaten (erectie)*
Ogen
Verkleinen pupil en contractie van de ciliaire spier
Huid
Secretie van speeksel- en traanklier
* Vasodilatatie door vrijstelling van stikstofmonoxide van de endotheliale cellen
Er zijn geneesmiddelen op de markt die de muscarine receptor blokkeren (antagonist) of
stimuleren (agonist). Specifiek voor het cholinerg systeem wordt gesproken van anticholinergica en
cholinomimetica. Een agonist bindt op de receptor en activeert de receptor, zodat een respons
uitgelokt wordt. Een antagonist verhindert dat een agonist kan binden, waardoor activatie
tegengegaan wordt. Bij een competitieve antagonist kan het effect van een actief geneesmiddel of
de lichaamseigen stof teniet gedaan worden, hierop steunt ook de werking van een antidoot.(1)
1.2 FARMACOLOGIE VAN ANTICHOLINERGICA
Anticholinergica, ook wel muscarinereceptorantagonisten, parasympatholytica of atropineachtigen genoemd, oefenen hun gewenst effect uit via competitief antagonisme ter hoogte van de
muscarine receptor.(8)
De chemische structuur van deze geneesmiddelen bevat een ester en een basische groep, zoals
deze functionele groepen ook voorkomen in acetylcholine. Om de antagonistische werking te
bevorderen worden grote aromatische groepen toegevoegd ter vervanging van de acetylgroep.
Natuurlijke muscarine antagonisten zijn samengevat in Tabel 1.2.(1,7,9)
(9)
Tabel 1.2 Natuurlijke muscarine antagonisten.
Muscarine antagonist
Hyoscine
Atropine
Scopolamine en hyoscine
Afkomstig uit volgende plant
Datura stramonium
Atropa belladonna
Hyoscyamus niger
4
Uit de chemische structuur kan de centrale activiteit voorspeld worden. Als het geneesmiddel
een tertiaire stikstof bevat, kan het goed opgenomen worden in de organen doordat dit goed
vetoplosbaar is. Hierdoor kan het ook goed penetreren door de bloed-hersenbarrière. Een positief
geladen stikstof of quaternaire stikstof in de structuur zorgt vooral voor perifere activiteit. Een
positieve lading kan namelijk de bloed-hersenbarrière niet passeren, waardoor deze geneesmiddelen
weinig effect vertonen ter hoogte van de hersenen.(1) (Figuur 1.4)
Acetylcholine
Oxybutynine (tertiaire stikstof)
Ipratropium (quaternaire stikstof)
Figuur 1.4 Chemische structuren van acetylcholine en antagonisten van de muscarine receptoren.
Bijna geen enkele muscarine antagonist bezit selectiviteit tussen de verschillende subtypes van
de muscarine receptoren. Uitzonderingen zijn pirenzepine1 (selectief voor M1-receptor) en
darifenacine (M3-receptor selectief).(1,5)
1.3 INDICATIES VOOR HET GEBRUIK VAN ANTICHOLINERGICA
Anticholinergica worden vaak voorgeschreven in het kader van volgende aandoeningen: ziekte
van Parkinson, spierspasmen, overactieve blaas, astma en chronisch obstructief longlijden
(COPD).(3,10) (Tabel 1.3) Er zijn meer dan 600 geneesmiddelen met een anticholinerge activiteit
gekend.(11,12) De reden dat anticholinergica gegeven worden bij abdominale klachten,
blaasfunctiestoornissen, astma en COPD kan gemakkelijk afgeleid worden uit de fysiologie. Hierbij
worden de gladde spieren van de darmen, blaas of bronchiën gerelaxeerd.(1)
Bij de ziekte van Parkinson is dit iets ingewikkelder. De ziekte van Parkinson wordt gekenmerkt
door een verlies van dopaminerge neuronen in de substantia nigra, een deel in de hersenen.(13)
Hierdoor is de balans tussen acetylcholine en dopamine verstoord. Er is overwegend cholinerge
activiteit. Om de balans te herstellen, kan ofwel de dopaminerge activiteit gestimuleerd worden, wat
eerste keuze is, ofwel de hoeveelheid acetylcholine verlaagd worden. Anticholinergica zorgen voor
de verlaging van cholinerge activiteit en zullen zo de onwillekeurige samentrekkingen van de spieren
(tremor) tegengaan.(13,14)
1
Pirenzepine is niet beschikbaar op de Belgische markt, maar wordt in andere landen gebruikt als maagzuurremmer.
5
(8)
Tabel 1.3 Overzicht van geneesmiddelen met een gewenst anticholinerg effect.
Indicatie
Abdominale klachten
Blaasfunctiestoornissen
Astma en COPD
Ziekte van Parkinson
Voorbeeld anticholinergica
Butylhyoscinebromide
Oxybutynine, darifenacine, fesoterodine, propiverine, solifenacine, tolterodine
Kortwerkend: ipratropium
Langwerkend: aclidinium, glycopyrronium, tiotropium, umeclidinium
Procyclidine, biperideen, trihexyfenidyl
1.4 BIJWERKINGEN VAN ANTICHOLINERGICA
Naast de anticholinergica die hiervoor beschreven staan, bestaan een aantal geneesmiddelen die
niet op de markt zijn omwille van de anticholinerge werking, maar wel deze eigenschap bezitten.
Deze worden gezien als geneesmiddelen met anticholinerge bijwerkingen.(8) Enkele voorbeelden zijn
bepaalde antidepressiva en antipsychotica. (Tabel 1.4)
Tabel 1.4 Overzicht van geneesmiddelen met anticholinerge bijwerkingen. Deze lijst bestaat uit de selectie overgenomen
(8)
uit de inleiding van het Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium (GGR).
Indicatie
Depressie
Klasse geneesmiddel
TCA
Allergie
SSRI
H1-antihistaminica
Psychoses
-
Anderen
-
1.4.1
Voorbeeld geneesmiddelen met anticholinerge bijwerking
Amitriptyline, clomipramine, dosulepine, doxepine, imipramine,
nortriptyline
Citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine
Chloorfenamine, dexchloorfeniramine, difenhydramine,
dimenhydrinaat, hydroxyzine, meclozine en promethazine
In mindere mate: alimemazine, cetirizine, fexofenadine, loratadine
Vooral fenothiazines, haloperidol, clozapine, olanzapine, pimozide,
risperidon
Baclofen (tegen spierkrampen)
Carbamazepine (anti-epilepticum)
Disopyramide (anti-aritmicum)
Nefopam (analgeticum)
Tizanidine (spierverslapper)
Centrale en perifere bijwerkingen van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking
De muscarine receptoren bevinden zich zowel in het centraal als perifeer zenuwstelsel,
waardoor er zowel centrale als perifere bijwerkingen door geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking kunnen ontstaan.(3) Bijwerkingen worden veroorzaakt door niet-selectief antagonisme
van de muscarine receptoren.(15) De meest voorkomende perifere bijwerkingen zijn droge mond,
droge ogen, constipatie, wazig zicht, verhoging hartfrequentie en ritmestoornissen, verminderde
zweetsecretie en urineretentie.(3,8,11,15–18) Al deze bijwerkingen zijn een logisch gevolg van het
tegengaan van de fysiologische functie van acetylcholine. Het wazig zicht bijvoorbeeld kan verklaard
worden doordat de pupillen groter worden en de accommodatie verstoord is door binding op de M3receptor.(1)Als centrale bijwerkingen worden onder andere duizeligheid, sedatie, verwardheid,
delirium, cognitieve en fysieke achteruitgang, agitatie, hogere valfrequentie en hallucinaties
gezien.(3,8,11,16–18)
6
1.4.2
Verhoogd risico op bijwerkingen bij ouderen
Ouderen worden meestal gedefinieerd als het deel van de bevolking met een leeftijd hoger dan
65 jaar.(17,19) Het grootste deel van de geneesmiddelen die verkocht worden in de apotheek, worden
genomen door de oudere bevolking. Dit geldt voor zowel voorschriftplichtige als vrij te verkrijgen
geneesmiddelen. Negentig procent van de ouderen zou minstens één voorschriftplichtig
geneesmiddel nemen.(16)
Ouderen hebben vaak meerdere chronische ziektes en nemen dus verschillende
geneesmiddelen. Het begrip ‘polyfarmacie’ wordt hiervoor gebruikt.(20) In deze masterproef wordt, in
overeenkomst met de literatuur, polyfarmacie gedefinieerd als het gebruik van vijf of meer
geneesmiddelen. Dit komt voor bij 20 tot 40% van de oudere bevolking.(19,21) Risicofactoren voor
polyfarmacie zijn hogere leeftijd, aanwezigheid van comorbiditeiten, recente hospitalisaties,
vrouwelijk geslacht, depressie en verschillende voorschrijvende artsen. In deze context wordt er ook
gesproken van ‘prescribing cascade’ of ‘double-dipping’, dit betekent dat er medicatie wordt
voorgeschreven voor bijwerkingen van andere medicatie. Bij polyfarmacie is er een verhoogde kans
op geneesmiddelinteracties en meer risico op bijwerkingen, wat op zijn beurt leidt tot meer kosten
en minder vertrouwen van de patiënt in het geneesmiddel.(19)
Voordat medicatie voorgeschreven wordt aan ouderen, moet gedacht worden aan het
vermijden van bijwerkingen die de toestand van de oudere kan verslechten. Er moet altijd een
afweging van de risico-baten verhouding gemaakt worden. Zo kan een niet-farmacologische optie
overwogen worden en wordt ook gezocht naar evidentie voor de werkzaamheid van het
geneesmiddel bij ouderen. De dosis dient aangepast te worden naargelang de leeftijd van de
patiënt.(19)
1.4.3
Verhoogd risico op anticholinerge bijwerkingen bij ouderen
Het gebruik van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking door ouderen kan aanleiding
geven tot een aantal problemen, waarbij de vraag gesteld kan worden of de risico’s niet groter zijn
dan de voordelen van het geneesmiddel.(10) Er wordt ook een onderscheid gezien tussen ambulante
ouderen die zelfstandig leven en ouderen die verblijven in een rusthuis of in het ziekenhuis. Ouderen
die verblijven in een woonzorgcentrum nemen doorgaans meer anticholinerge geneesmiddelen.(17)
Sommige anticholinerge bijwerkingen, zoals constipatie, geheugenverlies en droge mond kunnen
misleidend zijn bij een oudere persoon omdat dit ook een gevolg kan zijn van het
verouderingsproces. Hierdoor kunnen artsen verkeerdelijk geneesmiddelen voorschrijven om dit op
te lossen in plaats van de oorzaak, de medicatie, aan te pakken.(15) Bij ouderen zijn de bijwerkingen
meestal ernstiger en ook vaak de reden van hospitalisatie en mortaliteit.(19)
7
Er zijn verschillende redenen waarom ouderen meer risico’s hebben op bijwerkingen van
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking. Een eerste reden zijn de veranderingen in
farmacokinetiek en farmacodynamiek.(11) De farmacokinetische parameters veranderen naarmate
het verouderingsproces. De belangrijkste veranderingen hierbij zijn vermindering van hepatische
metabolisatie en verlaagde renale functie, wat een invloed heeft op de klaring van het
geneesmiddel.(17,19) Farmacodynamiek wordt gedefinieerd als het effect van het geneesmiddel op de
plaats van werking. Ook de farmacodynamiek verandert bij ouderen en kan een versterkte of
verminderde respons op een geneesmiddel inhouden. Het orgaan waar het geneesmiddel met
anticholinerge (bij)werking moet werken kan door fysiologische veranderingen anders reageren.(17,19)
Anticholinergica intoxicatie komt vaker voor bij ouderen doordat het aantal cholinerge receptoren of
neuronen in de hersenen daalt.(22–24)
Ouderen zijn gevoeliger aan de effecten van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking in
het centraal zenuwstelsel, zoals sedatie. De oorsprong kan liggen in de veranderingen van zowel
farmacokinetiek (bijvoorbeeld: de verhoogde permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière) als
farmacodynamiek (bijvoorbeeld: de verminderde stofwisseling in de hersenen dat delirium kan
veroorzaken).(10,19,23)
1.5 INSCHATTEN VAN ANTICHOLINERGE BELASTING
Voor de kwaliteit van leven van de patiënt kan het nuttig zijn om een inschatting te maken van
de anticholinerge belasting. Hierbij wordt rekening gehouden met het totaal beeld van de patiënt.
Als meerdere geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking genomen worden, moet rekening
gehouden worden met de bijwerkingen van al deze geneesmiddelen. Bij de geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking is nog niet duidelijk of deze effecten synergistisch of additief zijn. Expert
panels stelden risicoschalen op om de problematiek van geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking in kaart te brengen.
1.5.1
De anticholinerge risicoschalen
In de anticholinerge risicoschalen staan geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking
opgelijst met een schatting naar de last dat ze teweeg kunnen brengen.(11) Als men de anticholinerge
risicoschalen vergelijkt, ziet men dat er verschillende geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking opgenomen worden. Hiervoor zijn twee grote redenen: (1) de anticholinerge
risicoschalen zijn ontworpen naar de opinie van verschillende onderzoekers en nooit op basis van
klinisch onderzoek en (2) de locatie waar de schaal ontworpen is. Het is landafhankelijk welke
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking op de markt beschikbaar zijn en dus opgenomen
kunnen worden in de schaal.
8
De meeste schalen scoren de moleculen tussen nul en drie. Per schaal wisselt de verklaring van
de score. Soms wordt score één gezien als gemiddeld anticholinerge activiteit, terwijl bij een andere
schaal één wordt gegeven aan mogelijk anticholinerge bijwerkingen. Deze indeling is moeilijk om
mee te werken in de apotheek.(25)
1.5.2
De anticholinergic risk scale door Rudolph et al.
De anticholinergic risk scale (ARS) is ontworpen om het risico op bijwerkingen te voorspellen.
Rudolph et al. stelden een lijst op met geneesmiddelen met mogelijke anticholinerge effecten.
(Bijlage 2) Het ontwikkelingsproces van de ARS verliep als volgt: (1) de 500 meest voorgeschreven
geneesmiddelen, samengesteld door the Veterans Affairs Boston Healthcare System, werden
bekeken door één geriater en twee apothekers. (2) Uit de top 500 werden de geneesmiddelen
geselecteerd met anticholinerge bijwerkingen. Topicale, oftalmologische, otologische en inhalatie
preparaten zijn niet opgenomen in de schaal omwille van de beperkte systemische opname.
Dit resulteerde in een lijst bestaande uit 49 geneesmiddelen met een individuele score variërend
van nul tot drie (4-punten schaal). Met nul voor ‘geen of laag risico’ tot drie voor een ‘hoog risico’ op
bijwerkingen. De ARS-score voor een patiënt is de som van alle genomen geneesmiddelen. De ARS
wordt internationaal het meest aangewend om anticholinerge belasting te bepalen.(26) De ARS heeft
een aantal beperkingen, zoals het niet in rekening brengen van de dosis.(24)
Ter illustratie worden een aantal studies vermeld waarbij de ARS gebruikt is. (Tabel 1.5)
Tabel 1.5 Overzicht van studies die gebruik gemaakt hebben van de ARS.
Auteur
Lowry et al.
(27)
Kumpula et al.
(24)
Land waar de studie plaats vond
VK
Finland
n (aantal deelnemers studie)
362
1004
Gemiddelde leeftijd (jaar)
84
81,3
Geslacht (vrouwen)(%)
59,4
75
Leven in woonzorgcentrum (%)
32,8
Geneesmiddelgebruik
7 (mediaan)
7,1 (gemid)
ARS = 0 (%) *
65,7
45
ARS ≥ 3 (%)
19
ARS-range (score)
0-6
*geen gebruik van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking
gemid: gemiddeld geneesmiddelgebruik
- : niet vermeld in het artikel
9
Naples et al.
Parasca et al.
VS
3055
74
51,5
69,8
77
13,5
-
Australië
155
79
61,9
18,7
35
31,6
0-9
(28)
(29)
Gouraud(30)
Tanguy et al.
Frankrijk
1379
85
69,6
7,52 (gemid)
80,8
7,0
-
1.5.3
De Duran risicoschaal
De Duran risicoschaal is het resultaat van een systematische review betreffende anticholinerge
risicoschalen. Er werden zeven schalen samengevat. Het ontwikkelingsproces van de Duran schaal
verliep in verschillende stappen: eerst is de lijst gemaakt van de geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking die in alle schalen als sterkwerkend beschreven is. Daarna zijn alle geneesmiddelen met
weinig tot geen anticholinerge bijwerkingen verzameld en deze staan in de niet-anticholinerge lijst.
Bij twijfel tussen verschillende schalen werd de Martindale® geraadpleegd en op basis daarvan een
finale beslissing gemaakt rond de anticholinerge activiteit.(11)
Om opgenomen te worden in de systematische review, moesten studies aan twee
inclusiecriteria voldoen: (1) de studie heeft een lijst van geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking met een score, gebaseerd op hun anticholinerge kracht en (2) de studie heeft een
validatie in een klinische of experimentele setting.(11)
Dit resulteerde in een lijst bestaande uit 47 sterkwerkende en 53 zwakwerkende
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking. (Bijlage 3) Deze indeling is gemaakt op basis van de
score in de verschillende risicoschalen. Als een molecule in de lijst van sterkwerkend terecht
gekomen is, heeft het een score van 3 in twee of meer risicoschalen of een 3 in één schaal en score 2
in één of meer schalen. De Martindale® werd gebruikt als een molecule in één schaal score 3 had en
in de andere schalen niet vermeld werd of score 0 kreeg. Bij zwakwerkende geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking werden dezelfde principes toegepast. Deze geneesmiddelen hebben een
score 1 of 2 in minstens twee andere risicoschalen. Ook hier werd de Martindale® gebruikt als aan
een specifiek geneesmiddel score 0 was gegeven en in een andere schaal score 1 of 2.(11)
1.5.4
Andere anticholinerge risicoschalen
De anticholinergic cognitive burden (ACB) schaal is opgesteld door Boustani et al. en is
gebaseerd op het potentieel effect van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking op de
cognitieve functie. Deze schaal heeft geneesmiddelen opgelijst met een score tussen één en drie. Als
de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking niet opgenomen zijn in een lijst, wordt een score
van nul gegeven. Één wordt gegeven aan de moleculen met mogelijke bijwerkingen, twee aan
zwakwerkende
moleculen.
Bij
score
drie
wordt
een
sterke
anticholinerge
activiteit
waargenomen.(25,28,31)
De anticholinergic drug scale (ADS) is voorgesteld door Carnahan et al. Hierbij wordt ook een
schaal van nul tot drie gebruikt. De ADS is gebaseerd op basis van serum anticholinergic
activiteit.(23,25,28,31)
10
De drug burden index (DBI-ACh) is gemaakt op basis van farmacologische principes, er wordt
gekeken naar fysieke en cognitieve prestatie.(32) Hierbij is rekening gehouden met de totale
blootstelling aan geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking waarbij de dosis, die nodig is om
het effect van de medicatie te bekomen, in rekening is gebracht.(33)
Overzicht van verschillende anticholinerge risicoschalen wordt gegeven in Bijlage 4.(31)
1.6 IMPACT VAN DE ANTICHOLINERGE BIJWERKINGEN OP DE KWALITEIT VAN LEVEN
Anticholinerge bijwerkingen hebben een impact op de kwaliteit van leven. Om dit te vermijden
kan het relevant zijn om de anticholinerge belasting in te schatten.
De cognitieve achteruitgang bij ouderen wordt bestudeerd door te kijken naar de serum
anticholinerge activiteit. Een hoge waarde kan in relatie gebracht worden met een hogere kans op
cognitieve achteruitgang.(15) Bij ouderen kan dit leiden tot moeizamere dagelijkse activiteit of tot niet
zelfstandig leven. Dit wordt als een grote last gezien, omdat de levenskwaliteit vermindert en de kans
op sociale isolatie verhoogt.(3,16) De cognitieve achteruitgang wordt meestal geëvalueerd met behulp
van de Mini-Mental State Examination (MMSE). Deze test bevat oefeningen rond oriëntatie,
geheugen, taal, herhalen en oplettendheid.(23,34,35) Er zijn nog twee andere testen met gelijkaardige
diagnostische waarde, namelijk Mini-Cog test en Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised
(ACE-R).(35) De Mini-Cog test bestaat uit twee luiken, namelijk het onthouden van drie woorden en
het tekenen van een analoge klok.(36) De ACE-R werkt op vijf subdomeinen, grotendeels dezelfde als
MMSE, maar bij ACE-R wordt ook gekeken naar hoe vlot de persoon kan praten.(37) Het risico op
dementie
verhoogt
(10,25,38,39)
(bij)werking.
bij
gebruik
van
meerdere
geneesmiddelen
met
anticholinerge
Dementie wordt veroorzaakt door beschadiging van de cholinerge neuronen in
de hersenen, hierdoor is er progressief verlies van cognitieve functie. Heden is geen medicatie
beschikbaar die dementie kan stoppen of herstellen. Daarom moeten de risicofactoren beperkt
worden die dementie veroorzaken.(25) Het is belangrijk dat de arts en apotheker dit inzien, om
voorschrijven en aflevering van over-the-counter geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking te
beperken.(10)
Bij delirium wordt een verband gevonden met het gebruik van geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking, maar ook met andere zaken zoals mortaliteit, morbiditeit, verblijf in
rusthuis en een langdurig verblijf in het ziekenhuis.(19,22) Volgende symptomen kunnen voorkomen bij
delirium: niet georganiseerd denken, onaandachtig zijn en wisselend bewustzijn hebben.(23) Dit wordt
vaak niet herkend, daarom is het ook van belang om risicofactoren te vermijden.(22)
11
Er is ook een associatie tussen vallen en het gebruik van geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking. Valincidenten kunnen leiden tot hospitalisatie, langdurig verblijf in een zorginstelling of
tot de dood bij ouderen.(3)
Hieruit kan besloten worden dat bij ouderen en in het bijzonder ouderen met dementie moet
gezocht worden naar effectieve en veilige alternatieven voor geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking, hierin speelt de apotheker een belangrijke rol.(23,25) Sterkwerkende geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking worden best vermeden bij ouderen door een te hoge kans op
bijwerkingen.(28)
12
HOOFDSTUK 2: OBJECTIEVEN
De objectieven van deze masterproef waren tweeledig.
1. Enerzijds ontwikkelden we een steekkaart met betreffende geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking. Deze steekkaart werd ontwikkeld voor gebruik in de officinaapotheek en voorziet de apotheker van een risico-inschatting betreffende de ernst van het
anticholinerge effect en van een alternatieve behandeling.
2. Anderzijds voerden we een observationele studie uit, waarbij we de kennis van officinaapothekers betreffende geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking nagingen. De
structurele bevraging bestond uit de afhandeling van verschillende casussen.
Dit zal een beeld scheppen van het huidige landschap en de problemen die de apothekers ervaren in
de apotheek. Op basis van deze informatie kan een les rond dit thema georganiseerd worden.
13
HOOFDSTUK 3: METHODEN
3.1 OPSTELLEN STEEKKAART
3.1.1
Verzamelen van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking
We vertrokken voor de opmaak van de steekkaart van de risicoschaal van Duran [zie inleiding
sectie 1.5.3]. Deze schaal kent de hoogste graad van evidentie omdat dit een systematische review
is.(11) (Bijlage 3) Deze lijst werd aangevuld met de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking
die vermeld staan in de inleiding van het Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium (GGR)(8).
Het GGR bevat namelijk (1) een aantal meer recent op de markt gebrachte geneesmiddelen en (2)
een aantal geneesmiddelen die specifiek op de Belgische markt verkrijgbaar zijn.
3.1.2
Selectie van de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking
Enkel de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking die als specialiteit op de Belgische
markt zijn, werden geselecteerd voor inclusie in de huidige steekkaart. Indien geen specialiteit
beschikbaar, werd geverifieerd of de molecule als grondstof vergund is. Dit werd opgezocht op de
website van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG).(40) Op
deze website staat een lijst van vergunde grondstoffen voor menselijk gebruik. Deze grondstoffen
werden ook opgenomen in de steekkaart omdat deze verwerkt kunnen worden in magistrale
bereidingen.
3.1.3
Nakijken van de overige geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking op de Duran
lijst
De geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking die niet als Belgische specialiteit of
grondstof beschikbaar zijn, werden op een aparte lijst gezet. Deze lijst werd voorgelegd aan drie
apothekers met praktijkervaring om na te gaan welke producten in België gebruikt worden door
middel van invoer door de internationale apotheek.
14
3.1.4
Uitwerken steekkaart
Voor elk geneesmiddel met anticholinerge (bij)werking werd via de website van DelphiCare of
GGR de geneesmiddelgroep en indicatie voor gebruik opgezocht.(8,41) Afwijkende indicaties zijn
mogelijk bij off-label gebruik. Voor sommige moleculen werd een alternatief gevonden in de
literatuur. Deze alternatieven werden nagekeken op DelphiCare voor hun beschikbaarheid op de
Belgische markt. Alternatieven voor de overige geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking,
opgenomen in de steekkaart, werden opgezocht in het GGR. Hierbij werd geverifieerd of binnen
dezelfde geneesmiddelengroep een gelijkaardige molecule bestaat met minder of geen
anticholinerge werking. Bij de keuze van deze alternatieven werd rekening gehouden met
bijwerkingen, contra-indicaties en eerste keuze behandelingen. De website www.apotheek.nl werd
geraadpleegd voor de eerste keuze behandeling van bepaalde ziektes op te zoeken.(42)
Bij de alternatieven werd extra informatie opgezocht op www.apotheek.nl en DelphiCare. Op
www.apotheek.nl werd gekeken naar de aandachtspunten bij het vervangen van het geneesmiddel
met anticholinerge (bij)werking naar een andere molecule en op DelphiCare naar de
standaarddosering voor on-label gebruik. Deze informatie kan van belang zijn voor de apotheker als
hij/zij naar de behandelende arts belt om een alternatief voor te stellen.
De steekkaart werd voorgelegd aan een apotheker met praktijkervaring voor haar opinie over
het gebruik van de alternatieven in de praktijk.
3.2 STRUCTURELE BEVRAGING VAN OFFICINA-APOTHEKEN
3.2.1
Casusaanmaak en vragenlijst
De observationele studie bestond uit een structurele bevraging om na te gaan of de apothekers
geneesmiddelen met anticholinerge belasting en hun bijwerkingen herkennen. Hiervoor werden
vijftig apothekers bezocht met drie patiëntcasussen om de standaardafhandeling van de apotheek te
evalueren. Elke casus beschrijft een patiënt met één van de meest voorkomende bijwerkingen van
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking, i.e. constipatie, droge mond en droge ogen. In
totaal werden zes casussen opgesteld en uitgewerkt (elke bijwerking twee verschillende patiënten
met andere medicatiehistoriek). Drie casussen werden geselecteerd om voor te leggen tijdens het
apotheek-interview, de andere drie werden additioneel ter informatie afgegeven na het interview.
15
De casussen beschrijven fictieve personen met een opgestelde medicatiehistoriek. In elke
medicatiehistoriek zijn geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking opgenomen, maar ook
andere geneesmiddelen die frequent genomen worden. De geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking werden gekozen uit de steekkaart, waarbij rekening gehouden werd met de afhandeling
van de casus. Bij de eerste casus zijn twee geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking
opgenomen waarbij één molecule gemakkelijk vervangen kan worden door een alternatief. Bij de
tweede casus kunnen beide geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking vervangen worden en
bij de laatste casus is één geneesmiddel met anticholinerge (bij)werking opgenomen dat vervangen
kan worden. Ook werd rekening gehouden met de verschillende indicaties waarvoor deze moleculen
voorgeschreven kunnen worden, alsook een vrij te verkrijgen geneesmiddel met anticholinerge
(bij)werking werd in een casus opgenomen. Na de keuze van de geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking werd de medicatie van een bepaalde ziekte, voorbeeld reumatoïde artritis of
behandeling van Helicobacter pylori toegevoegd.(42,43) Alle casussen zijn realiteitsgetrouwer gemaakt
door een apotheker met praktijkervaring. Er werd vermeld aan de apothekers dat ze de casussen
mochten afhandelen zoals ze in realiteit zouden doen bij echte patiënten. Dit wil zeggen dat ze
vragen mochten stellen, computerprogramma’s, GGR en de mening van andere apothekers mochten
raadplegen.
Eerst werd nagegaan welke aspecten van de WHAM-analyse bevraagd worden door de
apotheker. De WHAM-analyse bevat verschillende vragen die de apotheker kan stellen bij een
zelfzorgvraag. Elke letter staat voor een bepaalde reeks vragen, beschreven in Tabel 3.1.
Tabel 3.1 WHAM-analyse: de vragen die gesteld kunnen worden door de apotheker bij een zelfzorgvraag om meer
(44)
informatie over de situatie en de patiënt te verkrijgen.
WHAM
Vragen
W
Voor wie is het advies?
H
Hoe lang al last? Hoe omschrijft de patiënt de symptomen?
A
Wat heeft u er al aan gedaan? Zelfzorg?
M
Welke medicatie neemt de patiënt? Eventueel aan de hand van de medicatiehistoriek als de
patiënt gekend is in de apotheek.
Voor de evaluatie van de casussen kon het advies van de apothekers ingedeeld worden in drie
categorieën. Ze konden direct behandelen zonder te kijken naar een onderliggende oorzaak of ze
linkten de bijwerking aan een ander geneesmiddel in de medicatiehistoriek. Als laatste konden ze
ook één of meerdere geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking herkennen en daarop de
afhandeling baseren. Om de afhandeling te categoriseren, werd een checklist opgesteld. Als
voorbeeld is de checklist van de casus over constipatie opgenomen in Tabel 3.2, de checklist van de
twee andere casussen staan in Bijlage 5 en 6.
16
Tabel 3.2 Checklist van de afhandeling van casus 1 (over constipatie), deze werd gebruikt tijdens de apotheekbezoeken.
Beslissing apotheek
WHAM-vragen
Direct behandelen
Volgende vraag
Stelt apotheker bijkomende
vragen?
Voor welke behandeling kiest
de apotheker?
Welk advies geeft de apotheker
mee met het geneesmiddel?
U krijgt de medicatiehistoriek,
zou u iets veranderen?
Aanduiden geneesmiddelen
met anticholinerge (bij)werking
Wat zou de apotheek doen?
Niet gekoppeld aan
geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking,
maar aan andere medicatie
Welke medicatie?
Aanduiden geneesmiddelen
met anticholinerge (bij)werking
Wat zou de apotheek doen?
1 geneesmiddel met
anticholinerge (bij)werking
herkend
Wat gaat de apotheek doen?
WELK?
2 geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking
herkend
Aanduiden tweede
geneesmiddel met
anticholinerge (bij)werking
Wat gaat de apotheek doen?
(desloratadine)
Wat gaat de apotheek doen?
(oxcarbazepine)
17
Antwoord vraag
H: hoelang last? Klachten eerder gehad?
Symptoombeschrijving?
A: iets anders geprobeerd? (zelfzorg / voedingsaanpassing)
M: andere medicatie (medicatiehistoriek geven)
Niet-medicamenteus
inname vezels, voldoende vochtinname, voldoende
lichaamsbeweging, niet negeren van defecatiedrang en tijd
nemen op toilet
Medicamenteus
Macrogol
Lactulose, lactitol
Psyllium
Bisacodyl, picosulfaat, bisoxatine
Paraffine
Sterculia
Fosfaatlaxativum
Sorbitol
Senna, sennafollikel B, cascara
Rectale laxativa
Voldoende drinken (noodzakelijk bij zwelmiddelen, macrogol)
Wanneer patiënt moet terug komen
Dosis
Ander:
Ja, wat?
Nee
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor
desloratadine en oxcarbazepine
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor
desloratadine, niet voor oxcarbazepine
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor
oxcarbazepine, niet voor desloratadine
Beiden geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Doorverwijzen naar de arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor
desloratadine en oxcarbazepine
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor
desloratadine, niet voor oxcarbazepine
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor
oxcarbazepine, niet voor desloratadine
Beiden geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Doorverwijzen naar de arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Doorverwijzen naar arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Op het einde van het bezoek werd een vragenlijst over drie onderwerpen afgenomen. Het eerste
deel bestond uit algemene gegevens van de apotheker en de officina-apotheek. Als tweede werd
nagegaan of de problematiek van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking gekend is en als
laatste werd feedback over de steekkaart gevraagd. (Tabel 3.3) Elke apotheker kreeg een
casusbundel met zes casussen ter illustratie en de steekkaart. (Bijlage 7 en 9) De verwerking van de
resultaten gebeurde in Excel® 2010.
Tabel 3.3 Vragenlijst over 3 algemene onderwerpen, afgenomen tijdens de apotheekbezoeken.
Algemene vragen
Geslacht: M / V
Leeftijd:
Afgestudeerd als apotheker in het jaar:
Hoeveel jaar werkt u in een apotheek?
Hoeveel voltijdse-equivalenten werken in de apotheek? Apothekers:
Apotheek-assistenten:
Hoeveel percentage van het cliënteel is chronisch? *
Gemiddeld aantal patiëntcontacten per dag?
Als u direct zou behandelen, welk zelfzorg geneesmiddel zou u aanraden?
Constipatie:
Droge ogen:
Droge mond:
Is de problematiek van de anticholinergica gekend?
NEEN
Wenst u hierover meer informatie? JA / NEEN
Op welke manier wilt u hierover bijleren? Online / op papier / via een les / website / ……….
JA
Van waar kent u dat?
Wat weet u er algemeen over?
Welke medicatie behoort tot deze klasse?
Welke andere bijwerkingen kent u? (andere dan constipatie, droge mond en droge ogen)
Stel dat u deze bijwerkingen in de apotheek merkt, zou u naar de dokter bellen?

JA: Hoe is de reactie van de dokter?

NEEN: Waarom niet?
Feedback van de steekkaart?
Wat is uw mening over de steekkaart in het algemeen?
Wat vindt u van de lay-out?
Wat zou u weglaten?
Wat zou u toevoegen?
Hoe zou u de steekkaart gebruiken in de praktijk?
In welke vorm zou u de steekkaart het liefst gebruiken? Papier / software / ……….
* De vraag werd verduidelijkt door: stel dat 10 mensen in de apotheek staan, hoeveel komt vast bij u en hoeveel is passage?
18
3.2.2
Selectie van de officina-apotheken
De officina-apotheken werden geselecteerd op basis van “convenience sampling” via Google
Maps. Er werd gekozen om de vijftig apotheken te verspreiden over Vlaanderen, met een spreiding
van dorpen tot steden per provincie. Er werd gestreefd naar een maximum van drie apotheken per
postcode. Deze werden bezocht in april 2016. (Kaart 3.1)
Kaart 3.1 Spreiding van de apotheekbezoeken.
Cijfer: hoeveel apotheken met dezelfde postcode
Kleur per provincie (paars: West-Vlaanderen; oranje: Oost-Vlaanderen; groen: Vlaams-Brabant; roze: Antwerpen; geel: Limburg)
19
HOOFDSTUK 4: RESULTATEN
4.1 OPSTELLEN STEEKKAART
4.1.1
Verzamelen van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking
De Duran lijst bestaat uit 100 moleculen en in het GRR staan verschillende geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking vermeld.
4.1.2
Selectie van de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking
Van de 100 moleculen, vermeld op de Duran lijst, waren er 63 als specialiteit beschikbaar op de
Belgische markt. Een additionele 7 moleculen waren vergund als grondstof. Voor deze laatste 7 staat
dit specifiek aangegeven in de steekkaart met ‘vergund als grondstof’. Het betreft de volgende
moleculen:
belladonna,
chloordiazepoxide,
chloorpromazine,
hydrocodone,
promazine,
propantheline en propoxyfeen. Aan deze 70 moleculen werden nog 13 moleculen toegevoegd
aangezien hun vermelding in het GGR.
4.1.3
Nakijken van de overige geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking op de Duran
lijst
Uit de lijst van de 30 moleculen die verwijderd zijn uit de Duran lijst, is slechts één molecule,
amantadine, die af en toe besteld wordt via de internationale apotheek. Bij dit geneesmiddel met
anticholinerge (bij)werking staat vermeld dat het niet beschikbaar is in België.
4.1.4
Uitwerken steekkaart
Het resultaat van de alternatieven staat opgelijst per indicatie in Tabel 4.1. Bij elk alternatief
staat extra informatie om het bellen naar de arts vlotter te laten verlopen. Deze informatie werd
verkregen op www.apotheek.nl en DelphiCare (uitgewerkt voorbeeld van waar gezocht werd staat bij
antidepressiva in Tabel 4.1). Voor bepaalde geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking werden
geen alternatieven voorgesteld door de ernst van de indicatie. Voor de geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking die vergund zijn als grondstof werd vaak geen indicatie en alternatief
gegeven, omdat niet altijd eenduidig is waarvoor de grondstof gebruikt wordt.
20
Tabel 4.1 Resultaat van de alternatieven in de steekkaart, opgelijst per indicatie.
Moleculen
Alternatief
Hoe alternatief gevonden?
(38)
Antidepressiva
Sertraline
Literatuur
(amitriptyline, citalopram en
paroxetine)
Antidepressiva
(clomipramine, dosulepine,
doxepine, escitalopram,
fluoxetine, fluvoxamine,
imipramine, mirtazapine,
nortriptyline en trazodon)
Sertraline
Doordat sertraline een goed
alternatief is, werd dit ook
voor de andere antidepressiva
in de steekkaart gekozen.
Antidepressiva
(fenelzine)
Moclobemide
GGR
Fenelzine is een MAO-inhibitor
die gebruikt wordt voor een
ernstige depressie. Alternatief
is ook een MAO-inhibitor.
Geneesmiddelen voor
neuropathische pijn
(amitriptyline,
carbamazepine en
nortriptyline)
H1-antihistaminica
(alimemazine, cetirizine,
chloorfenamine,
desloratadine,
dexchloorfeniramine,
difenhydramine,
fexofenadine, hydroxyzine,
levocetirizine, loratadine en
promethazine)
Pregabaline (of
gabapentine) of
duloxetine (of
venlafaxine)
www.apotheek.nl
Op deze website werd de
behandeling van zenuwpijn
opgezocht.
Bilastine,
ebastine,
ketotifen,
mizolastine en
rupatadine
Anti-epileptica
(carbamazepine en
oxcarbazepine)
Levetiracetam
Literatuur en GGR
Voor de H1-antihistaminica
werd in de literatuur gevonden
dat de tweede generatie
minder anticholinerge
bijwerkingen vertoont dan de
eerste generatie. In het GGR
werd gekeken welke H1antihistaminica geen
anticholinerge bijwerkingen
hebben.
(38)
Literatuur
In de literatuur staat
beschreven dat gabapentine
en levetiracetam mogelijke
alternatieven zijn. Deze twee
alternatieven werden
(41)
opgezocht op DelphiCare.
Benzodiazepines
(clonazepam en diazepam)
Lorazepam
Hypnoticum
(triazolam)
Zolpidem
(8)
Extra opmerking
Sertraline heeft geen anticholinerge
bijwerkingen en is relatief veilig voor
ouderen.
De antidepressiva moeten afgebouwd
worden, vooraleer een nieuw
antidepressivum opgestart kan
worden. Per molecule is dit opgezocht
op www.apotheek.nl bij de topic ‘mag
ik zomaar met dit medicijn
(42)
stoppen?’. Bij sertraline wordt de
start- en maximumdosis weergegeven,
(41)
opgezocht op DelphiCare. *
Bij moclobemide worden geen
anticholinerge bijwerkingen vermeld.
Als medicatiebewaking wordt hier
vermeld dat een dosisaanpassing bij
leverinsufficiëntie wordt
(41)
aanbevolen.
(42)
(38)
(8)
Deze vijf alternatieven werden
opgezocht op DelphiCare en er werd
gekeken naar de bijwerkingen en
(41)
contra-indicaties. Bij bilastine is
geen onderzoek gedaan bij ouderen
en bij ebastine, mizolastine en
rupatadine staat een waarschuwing
voor ouderen, ook QT-verlenging is
een mogelijke bijwerking. Ketotifen
mag niet gegeven worden bij
epilepsie.
Er werd gekozen voor levetiracetam
omdat bij contra-indicaties geen
waarschuwing is voor ouderen. De
geneesmiddelen voor epilepsie
moeten ook langzaam afgebouwd
worden om ernstige gevolgen, zoals
hevige epileptische aanvallen te
(42)
voorkomen.
(1)
Literatuur
Gezocht naar alternatieven
voor benzodiazepines.
(1)
Literatuur
21
Zolpidem heeft geen hang-over
(1)
Tabel 4.1(vervolg) Resultaat van de alternatieven in de steekkaart, opgelijst per indicatie.
Moleculen
Alternatief
Hoe alternatief gevonden?
Extra opmerking
Anticholinergica voor de
Ropinirole
Als alternatief wordt een
Er werd gekozen voor ropinirole
ziekte van Parkinson
dopamine-agonist
omdat deze molecule selectief is voor
(1)
(amantadine, biperideen,
voorgesteld.
D2- en D3- receptoren en beter
bromocriptine, entacapone,
tolereerbaar is. Bij ropinirole zijn er
procyclidine en
ook minder fluctuaties in
trihexyfenidyl)
werkzaamheid wanneer het
(1)
geassocieerd wordt met levodopa.
(45)
Mydriatica
fenylefrine,
Literatuur
Keuze kan gemaakt worden op basis
(atropine)
cyclopentolaat of
van de werking. Het ene product is
tropicamide
sterker werkend of mag maximum 1
(41)
week gebruikt worden. Dit staat
ook vermeld op de steekkaart.
Atropine heeft een lange werking, dit
kan nog effect hebben tot 2 weken na
(42)
laatste gebruik.
Anticholinergica voor COPD
Formoterol,
Als onderhoudsmedicatie kan
Voor COPD te behandelen wordt
(aclidinium, glycopyrronium,
indacaterol of
een anticholinergicum of
meestal onderhoudsmedicatie en
(42)
tiotropium en umeclidinium) salmeterol
langwerkend β2-mimeticum
noodmedicatie voorgeschreven.
gegeven worden. Daarom
wordt een langwerkend β2mimeticum voorgesteld als
(42)
alternatief.
(42)
Anticholinergica voor COPD
(ipratropium)
Anticholinergica voor COPD
en astma
(theofylline)
Salbutamol
Bronchodilator
1. Salbutamol
2. Budesonide
3. Tiotropium,
glycopyrronium,
umeclidinium,
aclidinium
(lokaal)
1. Bronchodilator
(42)
2. Onderhoudsmedicatie
(42)
3. Onderhoudsmedicatie
Loopneus
(ipratropium)
Darmspasmen
(butylhyoscinebromide)
Azelastine
GGR
(8)
Alverine of
mebeverine
GGR
(8)
Anti-emetica
(chloorpromazine,
dimenhydrinaat,
domperidone en meclozine)
H2-antihistaminica
(cimetidine en ranitidine)
Antipsychotica
(clozapine, haloperidol,
levomepromazine,
olanzapine, pimozide,
quetiapine en risperidon)
Metoclopramide
Afgeleid uit het GGR ,
metoclopramide staat als
enige niet in de lijst van Duran.
Esomeprazole
GGR
Protonpompinhibitor
(8)
Afgeleid uit het GGR , er werd
een keuze gemaakt uit de
atypische antipsychotica die
niet in de Duran lijst staan.
Sulpiride en
aripiprazol
(42)
(8)
1. Als noodmedicatie voor astma en
COPD is een bronchodilator
(42)
aangewezen.
2. Inhalatiecorticosteroïden worden
als onderhoudsmedicatie voorgesteld
(42)
bij astma.
3. Anticholinergica (enkel lokale
belasting) als onderhoudsmedicatie
(42)
voor COPD.
Gekend onder de merknaam
Buscopan®. Doordat dit zonder
voorschrift verkregen kan worden, is
het van belang om de
medicatiebewaking en maximumdosis
(41)
te kennen.
Het nadeel van metoclopramide is dat
er wel een aantal contra-indicaties en
(41)
bijwerkingen zijn.
(8)
22
Andere antipsychotica hebben meer
ongewenste effecten (zoals QTverlenging) of een waarschuwing voor
(41)
ouderen.
Tabel 4.1(vervolg) Resultaat van de alternatieven in de steekkaart, opgelijst per indicatie.
Moleculen
Antitussiva
(codeïne en hydrocodone)
Alternatief
Dextromethorfan
Pijn (matig)
(codeïne, ketorolac,
nefopam, pethidine en
tramadol)
Pijn (ernstig)
(fentanyl, morfine,
oxycodon, pethidine en
tramadol)
Pijn
(ketorolac)
Paracetamol
Oogontsteking
(ketorolac)
Overactieve blaas
(darifenacine, fesoterodine,
flavoxaat, oxybutynine,
propiverine, solifenacine en
tolterodine)
Anti-aritmica
(disopyramide)
Indometacine of
diclofenac
Mirabegron
GGR
Flecaïnide
Antidiarreïca
(loperamide)
Racecadotril
Ontwenningsverschijnselen
(methadon)
Suboxone
GGR
Minste bijwerkingen en
contra-indicaties.
(8)
GGR
Secretieremmer is veilig
alternatief
(8)
GGR
Combinatie van buprenorfine
en naloxon
Hydromorfon
Ibuprofen en
diclofenac
Hoe alternatief gevonden?
(8)
GGR
Antitussiva zijn weinig
onderbouwd, 3 moleculen zijn
beperkt onderzocht.
Dextromethorfan heeft de
minste ongewenste effecten.
(8)
Eerste keuze voor pijn.
(8)
GGR
Hydromorfon niet op de Duran
lijst en heeft de minste contraindicaties.
(8)
GGR
NSAID met korte
halfwaardetijd heeft de
voorkeur
Extra opmerking
Niet te gebruiken bij kinderen jonger
(41)
dan 12 jaar.
Opmerking voor voldoende hoge
dosering werd toegevoegd om een
(8)
maximale pijnstelling te hebben.
Paracetamol is eerste keuze, maar als
dit niet krachtig genoeg is, werd
hydromorfon laag gedoseerd
(8)
voorgesteld.
Paracetamol is eerste keuze omwille
van weinig ongewenste effecten.
Ibuprofen is eerste keuze in de klasse
van de NSAIDs. Diclofenac heeft een
(8)
kortere halfwaardetijd.
(8)
(8)
GGR
Enige geneesmiddel voor
overactieve blaas zonder
anticholinerge bijwerkingen.
Nadeel is de vrij hoge kostprijs.
(8)
(8)
Het advies van hydrateren is heel
(42)
belangrijk.
Omwille van de ernst van de
pathologie is methadon moeilijk te
vervangen.
* Voor elke molecule in de steekkaart is dit op deze manier opgezocht. Er werd steeds gekeken of de
stof zomaar gestopt kon worden en wat de standaarddosering was. Bij antidepressiva staat dit
uitgewerkt, maar het geldt voor alle moleculen.
23
4.1.5
Extra informatie bij het gebruik van de steekkaart
De steekkaart werd opgebouwd uit een inleiding en een tabel met alle geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking die geselecteerd zijn. (Bijlage 7) De inleiding geeft meer informatie over
de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking en de indicaties waarvoor ze gebruikt worden,
maar ook bijwerkingen en contra-indicaties worden besproken.(8) In de tabel worden
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking opgedeeld in twee groepen, de sterk- en
zwakwerkende moleculen. Dit werd visueel kenbaar gemaakt door de moleculen met sterke werking
een rode kleur te geven en de moleculen met de zwakke werking een oranje kleur te geven. Dit heeft
een praktisch doel, omdat de apotheker alfabetisch kan zoeken en direct aan de kleur kan zien welke
sterkwerkend zijn.
Bij bepaalde geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking werden voetnoten toegevoegd om
duidelijk te maken dat het niet altijd aanbevolen is om een alternatief voor te stellen. Bij de
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking voor de ziekte van Parkinson en epilepsie kan een
aanpassing van de medicatie overwogen worden indien het klinisch beeld van de patiënt dit
ondersteunt. Deze medicatie is vaak specifiek en afgesteld op de patiënt, dus vervangen is niet altijd
aanbevolen en de keuze kan gemaakt worden om bijwerkingen te behandelen. Deze voetnoot is
aangebracht bij amantadine, biperideen, bromocriptine, carbamazepine, entacapone, oxcarbazepine
en trihexyfenidyl. Bij de anticholinergica voor COPD is een voetnoot aangebracht om de apothekers
er aan te doen herinneren dat dit meestal lokale therapie is met een lage systemische belasting. Bij
inhalatietherapie werd de opmerking gemaakt om aandacht te geven aan een mogelijk droge mond
en eventueel oculaire bijwerkingen bij aerosoltherapie. Aclidinium, glycopyrronium, ipratropium,
tiotropium en umeclidinium hebben deze opmerking. Als laatste werd bij de oculaire druppels met
ketorolac een voetnoot geplaatst dat de systemische belasting laag is bij goede toediening. Hierbij is
het dichtduwen van het traankanaal voor 1 minuut van belang.
24
4.2 CASUSAANMAAK EN VRAGENLIJST
4.2.1
Casus 1
“Een vrouw van 75 jaar vraagt in de apotheek naar een geneesmiddel tegen constipatie. Ze klaagt
over een harde stoelgang die een opgeblazen gevoel geeft. De klachten zijn geleidelijk aan gekomen
en zijn begonnen enkele maanden geleden. Ze zegt dat ze nu slechts 2 keer per week naar toilet kan
gaan, terwijl dit vroeger 1 keer per dag was. Ze heeft deze klachten vroeger enkel voor korte periodes
gehad. Dit ging over door op haar voeding te letten, ook dit heeft ze nu geprobeerd. Het is niet veel
verbeterd, daarom komt ze nu om medicatie vragen. Ze neemt de medicatie weergegeven in Tabel
4.2”
Tabel 4.2 Medicatie genomen door de patiënt in casus 1.
Geneesmiddel
Indapamide Mylan ® 2,5 mg
Asaflow ® 80 mg
(Grondstof: acetylsalicylzuur)
Metformine Sandoz ® 500 mg
Tears Naturale ® 15 ml
(grondstof: dextraan en hypromellose)
Paracetamol Sandoz ® 1 g
Simvastatin Sandoz ® 20 mg
Aerius ® 5 mg
(grondstof: desloratadine)
Clarithromycine EG ® 500 mg
Amoxicilline EG ® 1000 mg
Omeprazol Apotex ® 20 mg
Bisolvon ® 8mg/5ml
(grondstof: broomhexinehydrochloride)
Oxcarbazepine Mylan ® 600 mg
Indicatie
Hypertensie
Preventie cardiovasculaire
aandoeningen
Diabetes mellitus type 2
Droge ogen (kunsttranen)
Dosis
1 tablet/dag
1 tablet/dag
Pijn
Cardiovasculaire preventie
Hooikoorts
Indien nodig
1 tablet/dag
1 tablet/dag
Eradicatie Helicobacter pylori
Eradicatie Helicobacter pylori
Eradicatie Helicobacter pylori
Mucolytica (siroop)
2 tabletten/dag
2 tabletten/dag
2 tabletten/dag
Indien nodig
Epilepsie
1 tablet/dag
2 tabletten/dag
Indien nodig
Afhandeling:
Constipatie kan een bijwerking zijn van de anticholinergica in deze casus. De geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking zijn oxcarbazepine en desloratadine. Door de ernst van epilepsie wordt
hier aangeraden om oxcarbazepine niet te veranderen. Dosisverlaging van oxcarbazepine is ook geen
optie omdat het geneesmiddel laaggedoseerd is. De anticholinerge belasting kan verlaagd worden
door desloratadine te vervangen door bilastine, ebastine, ketotifen, mizolastine of rupatadine.
Hiervoor kan best gekozen worden in overleg met de arts om de conditie van de patiënt in rekening
te brengen, voor de medicatiebewaking kan gekeken worden in de steekkaart.
Informatie die de apotheek kreeg:
“Vrouw van 75 jaar komt in apotheek en vraagt een geneesmiddel tegen constipatie.”
Als de apotheek naar de medicatie vroeg, werd een medicatiehistoriek getoond. (Bijlage 8)
25
4.2.2
Casus 2
“Een vrouw van 33 jaar en mama van 4 kinderen komt in de apotheek en zegt dat ze last heeft van
een droge mond. Ze heeft weinig speeksel en haar tong voelt ruw aan. Ze heeft al geprobeerd om
meer te drinken, maar dit heeft weinig effect. Ze vraagt aan u wat ze hier aan kan doen, omdat ze dit
nog nooit heeft gehad en ze nu een week last heeft. Ze heeft nog geen medicatie geprobeerd. Ze
neemt de medicatie weergegeven in Tabel 4.3.”
Tabel 4.3 Medicatie genomen door de patiënt in casus 2.
Geneesmiddel
Buscopan ® 20 mg (grondstoffen:
butylscopolaminebromide en povidon)
Medica keeltabletten Lemon ®
(grondstoffen: chloorhexidine en lidocaïne)
Ibuprofen EG ® 400mg
Ledertrexate ® 2,5 mg
(grondstof: methotrexaat)
Lodotra ® 2 mg
(grondstof: prednison)
Inotyol ®
(grondstoffen: zinkoxide, ichtammol,
titaandioxide)
Paracetamol EG ® 1000 mg
Oxybutynine EG ® 5mg
Nora-30 ®
(grondstoffen: ethinylestradiol en levonorgestrel)
Omeprazol Sandoz ® 20mg
Indicatie
Maag- en darmspasmen
Dosis
Indien nodig
Keelpijn
Indien nodig
Artritis
Artritis
3 tabletten/dag
3 tabletten/week
Artritis (bij tijdelijke verergering)
Huidwonden
Indien nodig
(2-3 tabletten/dag)
Indien nodig
Pijn
Lichte incontinentie
Anticonceptie
Indien nodig
2 tabletten/dag
1 tablet/dag
Maagbescherming
1 tablet/dag
Afhandeling:
De geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking in deze casus zijn Buscopan® en oxybutynine.
Buscopan® is een vrij te verkrijgen geneesmiddel, dit wordt best vermeden als andere
anticholinergica genomen worden en de patiënt last heeft van de bijwerkingen. Hiervoor zijn 2
alternatieven beschikbaar, namelijk alverine en mebeverine. Pepermunt en papaverine hebben meer
kans op ongewenste effecten en bij simeticon is er twijfel over de doeltreffendheid. Daarom worden
deze niet aangeraden. Ook oxybutynine kan vervangen worden, hiervoor wordt mirabegron
voorgesteld. Darifenacine, fesoterodine, propiverine, solifenacine en tolterodine zijn ook
anticholinergica en worden dus niet voorgesteld als alternatief.
Informatie die de apotheek kreeg:
“Vrouw van 33 jaar komt in apotheek en vraagt een geneesmiddel tegen droge mond.”
Als de apotheek naar de medicatie vroeg, werd een medicatiehistoriek getoond. (Bijlage 8)
26
4.2.3
Casus 3
“Een vrouw van 72 jaar komt in de apotheek en vraagt u iets voor haar jeukende ogen. Ze voelen
droog aan en het lijkt alsof er korreltjes in haar ogen zitten. Nu heeft ze al enkele dagen last van beide
ogen. Ze heeft dit nog nooit eerder gehad en ze heeft nog geen zelfzorg geprobeerd. Ze neemt de
medicatie weergegeven in Tabel 4.4.”
Tabel 4.4 Medicatie genomen door de patiënt in casus 3.
Geneesmiddel
D-Vital Forte ® 1000/880
(grondstoffen: calciumcarbonaat en colecalciferol)
Alendronate EG ® 70 mg wekelijks
Omeprazol Apotex ® 20 mg
Redomex ® 25 mg
(grondstof: amitriptyline)
Dafalgan ® 500 mg
Lipanthyl 267 micronised ®
(grondstof: fenofibraat)
Rhinospray ® 0,118%
(grondstof: tramazoline)
Gaviscon antizuur-antireflux
Tenoretic – 100/25 ®
(grondstoffen: atenolol en chloortalidon)
Fucidin ® 2%
Venlafaxine Retard Sandoz ® 150 mg
Indicatie
Osteoporose
Dosis
1 granulaat/dag
Osteoporose
Maag bescherming
Depressie
1 tablet/week
1 tablet/dag
3 tabletten/dag
Pijn
Hypercholesterolemie
Indien nodig
1 tablet/dag
Neuscongestie
Indien nodig
Reflux
Hypertensie
Indien nodig
1 tablet/dag
Impetigo
Depressie
2x/dag
Recent gestopt
Afhandeling:
In deze casus is 1 sterkwerkend geneesmiddel met anticholinerge (bij)werking aanwezig, namelijk
amitriptyline, die de droge ogen kan veroorzaken. Hierbij wordt aangeraden om amitriptyline te
vervangen door sertraline. Als u hiervoor naar de arts belt, moet rekening gehouden worden met het
geleidelijk aan afbouwen van amitriptyline vooraleer een andere antidepressivum op te starten. Op
termijn zouden de droge ogen moeten verdwijnen. Doordat droge ogen het hoornvlies kunnen
beschadigen, moet deze bijwerking ook behandeld worden. Kunsttranen worden aangeraden, zowel
oogdruppels als een dikkere variant onder de vorm van ooggel of oogzalf bestaan. Bij deze patiënt
worden oogdruppels aangeraden omwille van de leeftijd. Als de patiënt af en toe lenzen draagt,
worden kunsttranen met bewaarmiddelen best vermeden.
Informatie die de apotheek kreeg:
“Vrouw van 72 jaar komt in apotheek en klaagt over jeukende en droge ogen.”
Als de apotheek naar de medicatie vroeg, werd een medicatiehistoriek getoond. (Bijlage 8)
27
4.3 RESULTATEN STRUCTURELE BEVRAGING VAN DE OFFICINA-APOTHEKEN
Er werden 111 apotheken telefonisch gecontacteerd, waarvan 61 niet bereid waren om deel te
nemen aan de studie (61/111, 55%) wegens gebrek aan interesse, personeelstekort of een te drukke
apotheek. Vooral in de steden zoals Antwerpen en Genk wensten apothekers niet deel te nemen. De
deelnemende apothekers hadden een gemiddelde leeftijd van 41 jaar oud en 14 van de 50
apothekers waren mannelijk (28%). Algemene gegevens zijn weergegeven in Tabel 4.5.
Tabel 4.5 Algemene gegevens van de geïnterviewde apothekers en hun officina-apotheek.
Man / vrouw
Leeftijd (jaar)
Afstudeerjaar
Ervaring in de apotheek (jaar)
Aantal apothekers (VTE)
Aantal apotheek-assistenten (VTE)
Totaal aantal VTE
% chronisch cliënteel
Aantal patiëntcontacten per dag
4.3.1
Gemiddelde
14/36 (28%/72%)
41,4
1998
17,6
2,4
0,7
3,1
75,5
136,1
Standaarddeviatie
10,9
11
10,5
1,1
1,1
1,8
12,2
61,6
Minimum – maximum
23 – 66
1973 – 2015
1 – 38
1 – 5,3
0–6
1 – 11
30 – 90
50 – 320
Casus 1 (constipatie)
4.3.1.1.
Afhandeling casus 1
Elke apotheker stelde minstens één WHAM-vraag in
casus 1. Hoelang de patiënt al last had, werd door 49
apothekers
(49/50,
98%)
bevraagd
(WHAM).
Negenendertig apothekers (39/50, 78%) vroegen na welke
actie al ondernomen werd, qua voedingsaanpassing en
zelfzorg
Figuur 4.1 De WHAM-vragen die gevraagd
werden door de apothekers (n=50) in casus 1.
medicatie
(WHAM).
De
medicatie
werd
nagekeken door 41 apothekers (41/50, 82%) (WHAM).
(Figuur 4.1)
Het advies van de apothekers voor de casus over constipatie was als volgt verdeeld: 80% zou
direct behandelen, 6% dacht dat de constipatie te wijten was aan andere medicatie dan de
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking (paracetamol, amoxicilline en clarithromycine en
omeprazol) en 14% had één of twee geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking herkend. Per
advies werd ook de afhandeling nagevraagd, dit staat samengevat in Tabel 4.6.
28
Tabel 4.6 De afhandeling van de geïnterviewde apothekers (n=50) per advies voor casus 1 (constipatie).
Beslissing apotheek
40 Direct behandelen
3
5
2
Niet gekoppeld aan
geneesmiddelen met
anticholinerge
(bij)werking, maar aan
andere medicatie
1 geneesmiddel met
anticholinerge
(bij)werking herkend
WELK?
5x oxcarbazepine
0x desloratadine
2 geneesmiddelen met
anticholinerge
(bij)werking herkend
%
40/50
80%
3/50
6%
5/50
10%
2/50
4%
Volgende vraag
Voor welke
behandeling kiest de
apotheker?
Welk advies geeft de
apotheker mee met
het geneesmiddel?
Welke medicatie?
Wat gaat de apotheek
doen?
(voor oxcarbazepine)
Wat gaat de apotheek
doen?
(voor desloratadine)
Wat gaat de apotheek
doen?
(voor oxcarbazepine)
4.3.1.2.
Antwoord vraag
Enkel niet-medicamenteus
Enkel medicamenteus
Zowel niet-medicamenteus als
medicamenteus advies
Medicamenteus advies: onderverdeling
Macrogol-bevattend laxativum
Lactulose
Patiënt laten kiezen tussen
macrogol-bevattend laxativum
en lactulose
Doorsturen naar de arts en niets meegeven
omdat ze plots ontstaan van constipatie,
zonder aanleiding, verdacht vonden.
Voldoende drinken
Wanneer patiënt moet terug komen
Dosis
Paracetamol
Amoxicilline en clarithromycine
Omeprazol
%
0%
7/40, 18%
31/40, 78%
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan
arts
Oorzaak niet aanpakken, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Behandelen én doorverwijzen naar arts
0%
0%
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
(bilastine)
Geen geschikt alternatief voorstellen aan
arts
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Behandelen én doorverwijzen naar arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan
arts
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Behandelen én doorverwijzen naar arts
1/2, 50%
(n=38)
19/38, 50%
2/38, 5%
17/38, 45%
2/40, 5%
26/38, 68%
13/38, 34%
27/38, 71%
1/3, 33%
1/3, 33%
1/3, 33%
1/5,20%
1/5, 20%
3/5, 60%
0%
0%
0%
1/2, 50%
0%
0%
0%
1/2, 50%
1/2, 50%
Supplementaire vragen over casus 1
Er werd extra informatie nagevraagd nadat alle casussen afgehandeld waren. Op het einde
werden alle geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking aangeduid per casus en de afhandeling
gevraagd voor de specifieke molecule.
Negen apothekers hadden zelf niet naar de medicatiehistoriek gevraagd en kregen de vraag of ze
iets zouden veranderen aan hun advies indien ze de medicatie zouden kennen. Alle 9 zouden ze bij
hetzelfde advies blijven. In de categorie die direct zou behandelen werd nagevraagd wat ze zouden
doen als ze dit als oorzaak zagen. De 40 apothekers (40/40, 100%) zeiden zelf niets te ondernemen
en de patiënt door te sturen naar de arts.
29
Bij de tweede categorie zouden de 3 apothekers (3/3, 100%) de patiënt doorverwijzen naar de
arts.
Na het aanduiden van desloratadine als mogelijk tweede oorzaak, zouden 2 apothekers (2/5,
40%) een geschikt alternatief voorstellen aan de arts. De 3 andere apothekers (3/5, 60%) zouden
doorverwijzen naar de arts.
4.3.1.3.
Eerste keuze geneesmiddel bij constipatie
Aan alle apothekers werd hun eerste keuze behandeling voor constipatie nagevraagd. Een
macrogol-bevattend laxativum werd door 27 apothekers (27/50, 54%) aangeraden en lactulose door
2 apothekers (2/50, 4%). De overige 21 apothekers (21/50, 42%) lieten de patiënt kiezen tussen
beide. Vijf apothekers zouden naast medicatie ook proberen met vezels, 4 apothekers zouden ook
glycerine suppo’s voorstellen. Één apotheker zou pre- en probiotica voorstellen om de samenstelling
van de darmflora te optimaliseren.
4.3.2
Casus 2 (droge mond)
4.3.2.1.
Afhandeling casus 2
Bij de casus over droge mond werd minstens één
WHAM-vraag gesteld bij elke apotheker. De H-vraag werd
door 38 apothekers (38/50, 76%) nagevraagd (WHAM). Bij
de A-vraag werd vooral nagevraagd of de patiënt
voldoende drinkt, dit door 26 apothekers (26/50, 52%)
(WHAM). Alle apothekers (50/50, 100%) vroegen naar de
medicatie (WHAM).
Figuur 4.2 De WHAM-vragen die gevraagd
werden door de apothekers (n=50) in casus 2.
Het advies van de apothekers kan onderverdeeld
worden zoals in casus 1. Bij deze casus zou twee procent
van de apothekers de droge mond behandelen. Geen enkele apotheker dacht aan andere medicatie
dan de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking. Tweeënveertig procent heeft één van de
twee geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking herkend en 56% herkende beide
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking. Bij deze casus werd de afhandeling nagevraagd per
advies. (Tabel 4.7)
30
Tabel 4.7 De afhandeling van de geïnterviewde apothekers (n=50) per advies voor casus 2 (droge mond).
Beslissing apotheek
1
Direct behandelen
%
1/50
2%
Volgende vraag
Voor welke
behandeling kiest
de apotheker?
Welk advies geeft
de apotheker mee
met het
geneesmiddel?
0
21
Niet gekoppeld aan
geneesmiddelen
met anticholinerge
(bij)werking, maar
aan andere
medicatie
1 geneesmiddel
met anticholinerge
(bij)werking
herkend
0%
Welke medicatie?
21/50
42%
Wat gaat de
apotheek doen?
(voor Buscopan®)
(10/21, 48%)
WELK?
10x Buscopan®
11x oxybutynine
(11/21, 52%)
2 geneesmiddelen
met anticholinerge
(bij)werking
herkend
28/50
56%
Wat gaat de
apotheek doen?
(voor Buscopan®)
Wat gaat de
apotheek doen?
(voor oxybutynine)
Opmerking:
4.3.2.2.
%
0/1, 0%
1/1, 100%
1/1, 100%
Enkel geschikt alternatief voorstellen aan arts (alverine
of mebeverine)
Geschikt alternatief voorstellen aan arts én
medicamenteuze behandeling
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Oorzaak niet aanpakken, maar behandelen
5/10, 50%
0%
0%
0%
1/1, 100%
0%
2/10, 20%
0%
3/10, 30%
Deze raad is gebaseerd op kortdurend gebruik van Buscopan®
Wat gaat de
apotheek doen?
(voor oxybutynine)
28
Antwoord vraag
Niet-medicamenteus
Medicamenteus
Patiënt laten kiezen tussen een spray, gel of
tandpasta voor droge mond
Voldoende drinken
Wanneer patiënt moet terug komen
Dosis
Geen advies meegeven
Doorverwijzen naar arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Oorzaak niet aanpakken, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Behandelen én doorverwijzen naar arts
Enkel geschikt alternatief voorstellen aan arts (alverine
of mebeverine)
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
(darmgisten)
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Behandelen én doorverwijzen naar arts
Enkel geschikt alternatief voorstellen aan arts
(mirabegron)
Mirabegron aanraden én doorverwijzen naar arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Behandelen én doorverwijzen naar arts
Patiënt aanraden om naar de kinesist te gaan voor
oefeningen om de bekkenbodemspieren te versterken.
=> werd als extra advies gegeven
0%
0%
0%
1/11, 9%
7/11, 64%
3/11, 27%
17/28, 61%
1/28, 4%
6/28, 21%
3/28, 11%
1/28, 4%
2/28, 7%
1/28, 4%
0%
1/28, 4%
15/28, 54%
9/28, 32%
5/28, 18%
Supplementaire vragen over casus 2
De geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking werden op het einde van de bevraging
aangeduid. De apotheker die de droge mond zou behandelen, zou de patiënt doorverwijzen naar de
arts als hij wist dat de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking de mogelijke oorzaken zijn.
31
Wanneer één geneesmiddel met anticholinerge (bij)werking herkend werd, werd gevraagd wat
ze zouden doen met het tweede geneesmiddel met anticholinerge (bij)werking. Voor Buscopan®
hadden 4 apothekers (4/11, 36%) een correcte vervanging voorgesteld en 5 apothekers (5/11, 45%)
zouden doorverwijzen naar de arts. Twee apothekers (2/11, 18%) zouden de patiënt een
geneesmiddel voor droge mond meegeven voor wanneer ze Buscopan® innemen. De 10 apothekers
(10/10, 100%) zouden voor oxybutynine doorverwijzen naar de arts.
4.3.2.3.
Eerste keuze geneesmiddel bij droge mond
De eerste keuze behandeling voor droge mond werd in alle apotheken nagevraagd.
Kunstspeeksel werd door 32 apothekers direct aangeraden (32/50, 64%) onder de vorm van spray of
gel. Zestien apothekers (16/50, 32%) zouden alle mogelijkheden uitleggen en de patiënt laten kiezen,
van tandpasta tot sprays of zure oplossing. Andere apothekers kiezen voor niet-medicamenteuze
oplossingen. Drie apothekers (3/50, 6%) zouden een kauwgom aanbevelen. Veel water drinken werd
door 4 apothekers (4/50, 8%) vermeld en 2 apothekers (2/50, 4%) zouden helemaal niet behandelen.
4.3.3
Casus 3 (droge ogen)
4.3.3.1.
Afhandeling casus 3
Minstens één WHAM-vraag werd gesteld door elke
apotheker in deze casus over droge ogen. De duur van de
symptomen werd door 37 apothekers (37/50, 74%)
nagevraagd (WHAM). Vijfentwintig apothekers (25/50,
50%) vroegen na of de patiënt al eens oogdruppels
gebruikt had of eerdere actie ondernomen had (WHAM).
De medicatiehistoriek werd door 46 apothekers (46/50,
Figuur 4.3 De WHAM-vragen die gevraagd
werden door de apothekers (n=50) in casus 3.
92%) gevraagd (WHAM). (Figuur 4.3)
In tegenstelling tot de twee vorige casussen, kon het
advies van de apothekers bij deze casus onderverdeeld worden in twee mogelijkheden: (1) de
bijwerking behandelen en (2) het geneesmiddel met anticholinerge (bij)werking herkennen en
daarop de afhandeling baseren. Zestig procent herkende amitriptyline. Geen enkele apotheker dacht
dat de droge ogen door andere medicatie dan amitriptyline kwam. De afhandeling van elk advies
werd ook nagevraagd. (Tabel 4.8)
32
Tabel 4.8 De afhandeling van de geïnterviewde apothekers (n=50) per advies voor casus 3 (droge ogen).
Beslissing apotheek
20 Direct behandelen
0
30
Niet gekoppeld aan
geneesmiddelen met
anticholinerge
(bij)werking, maar aan
andere medicatie
1 geneesmiddel met
anticholinerge
(bij)werking herkend
%
20/50
40%
0%
30/50
60%
Volgende vraag
Voor welke
behandeling kiest de
apotheker?
Welk advies geeft de
apotheker mee met het
geneesmiddel?
Welke medicatie?
Wat gaat de apotheek
doen?
(voor amitriptyline)
Kunsttranen
meegeven?
4.3.3.2.
Antwoord vraag
Enkel niet-medicamenteus
(vermijden airconditioning en
computerschermen)
Medicamenteus
Zowel niet-medicamenteus als
medicamenteus advies
Medicamenteus advies: onderverdeling
Oogdruppels zonder
bewaarmiddelen
Ooggel
Oogdruppels zonder
bewaarmiddelen en
bevochtigende doekjes voor
wimperrand te zuiveren
Wanneer patiënt moet terug komen
Dosis
%
0%
Geschikt alternatief voorstellen aan
arts (apotheker zou antidepressivum
zoeken zonder anticholinerge
bijwerkingen)
Geen geschikt alternatief voorstellen
aan arts (apotheker zou een ander
tricyclisch antidepressivum voorstellen)
Oorzaak niet aanpakken, maar
behandelen
Doorverwijzen naar arts
Behandelen én doorverwijzen naar arts
Ja
Nee
2/30, 7%
18/20, 90%
2/20, 10%
(n=20)
18/20, 90%
1/20, 5%
1/20, 5%
6/20, 30%
12/20, 60%
1/30, 3%
4/30, 13%
23/30, 77%
0%
29/30, 97%
1/30, 3%
Supplementaire vragen over casus 3
Vier apothekers hadden niet naar de medicatie gevraagd en zouden ook hun advies niet
veranderen na het bekijken van de medicatiehistoriek. Nadat het geneesmiddel met anticholinerge
(bij)werking aangeduid werd, zouden 15 apothekers (15/20, 75%) doorverwijzen naar de arts en 4
apothekers (4/20, 20%) gewoon de droge ogen behandelen. Één apotheker (1/20, 5%) zou de droge
ogen behandelen en doorverwijzen naar de arts.
4.3.3.3.
Eerste keuze geneesmiddel bij droge ogen
Bijna alle apothekers zouden bij de klacht van droge ogen iets meegeven aan de patiënt. Één
apotheker (1/50, 2%) koos voor een ooggel en 46 apothekers (46/50, 92%) voor oogdruppels zonder
bewaarmiddelen. Drie apothekers (3/50, 6%) zouden de patiënt een combinatie van oogdruppels
voor overdag en ooggel voor ’s avonds aanbevelen. Één apotheker (1/50, 2%) zou naast oogdruppels
ook bevochtigende doekjes meegeven om de wimperrand te zuiveren.
33
4.3.4
Overzicht casussen
Bij een zelfzorgvraag is het essentieel dat de apotheker de noodzakelijke informatie verkrijgt om
goed advies te kunnen geven. In Figuur 4.4 wordt de WHAM-navraag samengevat voor de drie
casussen. Alle apothekers hebben in elke casus minstens één WHAM-vraag gesteld en vaak werden
de drie hoofdvragen van de WHAM-analyse gesteld.
Casus 1
4 2
Casus 2
16
14
24
Casus 3
6 2
0%
64
24
24
52
20
20%
40%
48
60%
80%
100%
Figuur 4.4 Vergelijking van de WHAM-navraag door de geïnterviewde apothekers (n=50) bij de 3 casussen.
Als alle casussen samen bekeken worden per apotheker, kunnen we samenvatten hoeveel
apothekers geen, 1, 2, 3, 4 of 5 geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking herkend hebben.
Achtentwintig apothekers (28/50, 56%) haalden er 2 of minder geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking uit als mogelijke oorzaak voor de klacht. Zestien apothekers (16/50, 32%) herkenden 3
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking. Vier geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking werden eruit gehaald door 6 apothekers (6/50, 12%). Geen enkele apotheker haalde er
alle geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking uit. (Figuur 4.5)
6
1
10
0 anticholinergica
1 anticholinergicum
2 anticholinergica
3 anticholinergica
16
4 anticholinergica
5 anticholinergica
17
Figuur 4.5 Hoeveelheid geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking herkend over de 3 casussen samen door de
geïnterviewde apothekers (n=50).
34
In Figuur 4.6 wordt de herkenning en afhandeling van de geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking door de apothekers procentueel voorgesteld per geneesmiddel met anticholinerge
(bij)werking. Bij de voorschriftplichtige geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking zouden de
apothekers meer doorverwijzen naar de arts, terwijl bij het vrij te verkrijgen geneesmiddel met
anticholinerge (bij)werking (Buscopan®) zou de apotheker zelf sneller een alternatief voorstellen.
Oxybutynine en Buscopan® werden het meest herkend door de apothekers. Bij het H1antihistaminicum waren de anticholinerge bijwerkingen het minst gekend.
oxybutynine
78
22
6
90
Buscopan®
4
76
24
58
20
22
alternatief voorstellen aan de arts
amitriptyline
60
6
doorverwijzen naar de arts
40
78
behandelen bijwerking
16
herkenning
oxcarbazepine
14
geen herkenning
86
98
desloratadine
4
96
6
94
0%
20%
40%
2
60%
80%
100%
Figuur 4.6 De herkenning en afhandeling van de geïnterviewde apothekers (n=50) per geneesmiddel met anticholinerge
(bij)werking. In de groene-rode balk wordt de herkenning van de molecule door de apotheker als mogelijke oorzaak
getoond. In de paarse balk wordt de afhandeling van de apothekers getoond. Per paarstint zou de apotheker een
alternatief (zowel geschikt als niet geschikt) voorstellen aan de arts, doorsturen naar de arts of de bijwerking behandelen.
4.3.5
Supplementaire vragen over geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking
Door de eerste algemene vraag over de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking werden
de apothekers opgesplitst in twee groepen. De eerste groep apothekers (14/50, 28%) vonden voor
henzelf dat de problematiek van de anticholinerge belasting niet genoeg gekend was. Ze zouden hier
meer informatie over willen via een les (10/14, 71%), online (3/14, 21%) of zoals nu, door een
onderzoek (1/14, 7%).
De problematiek van de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking was gekend bij 36
apothekers (36/50, 72%). Bij deze groep van apothekers werden een aantal algemene vragen over de
anticholinergica gesteld om hun kennis hierover te evalueren. (Tabel 4.10)
35
Tabel 4.10 Overzicht van de antwoorden van de apothekers (waarbij de problematiek van de anticholinerge belasting
gekend is) op algemene vragen over anticholinergica.
Antwoord op de vraag
Aantal apothekers (n=36)
% apothekers
Van waar kent de apotheker anticholinergica?
Opleiding
28
77,7
Ervaring
12
33,3
Bijscholing
11
30,6
Literatuur (gelezen studies)
5
27,8
Stagiair
3
8,3
Wat roept ‘anticholinergica’ algemeen op bij de apotheker?
Nevenwerkingen
32
88,9
Bepaalde producten
10
27,8
Contra-indicaties
3
8,3
Het werkingsmechanisme
2
5,6
Voor welke indicaties worden, volgens de apotheker, anticholinergica genomen?
Abdominale klachten
25
69,4
Blaasfunctiestoornissen
24
66,7
Depressie (tricyclische antidepressiva)
18
50
Astma en COPD
10
27,7
Allergie
9
25
Ziekte van Parkinson
6
16,7
Mydriase
4
19,4
Epilepsie
1
2,8
Zweethanden
1
2,8
Welke bijwerkingen kent de apotheker; naast constipatie, droge mond en droge ogen?
Wazig zicht
17
47,2
Urineretentie
11
30,6
Verhoging hartfrequentie
8
22,2
Uitdroging slijmvliezen (vb. vaginale droogte)
6
16,7
Sedatie
5
13,9
Verminderde zweetsecretie
5
13,9
Trillen
2
5,6
Duizeligheid
1
2,8
Verwardheid
1
2,8
Hogere valfrequentie
1
2,8
Delirium
0
0
Cognitieve achteruitgang
0
0
Agitatie
0
0
Hallucinaties
0
0
Wisten geen extra bijwerkingen
24
66,7
Stel dat de apotheker de bijwerking zou opmerken, zou hij/zij naar de dokter bellen?
Ja
11
30,6
11
30,6
Reactie dokter? positief
Neen
15
41,7
8
22,2
Waarom niet? dokter apprecieert dit niet
6
16,7
Waarom niet? Doorverwijzen is makkelijker
1
2,8
Waarom niet? Eigen taak om te helpen*
Afhankelijk van de situatie
10
27,8
5
13,9
Afhankelijk van de dokter
4
11,1
Afhankelijk van de ernst
1
2,8
Afhankelijk van het product (voorschriftplichtig
of OTC)
*Voor erge problemen wel bellen, maar niet als het mogelijk is om zelf iets mee te geven als apotheker.
36
4.3.6
Feedback over steekkaart
Als gevraagd werd naar de algemene mening over de steekkaart, waren de meeste apothekers
positief. Antwoorden op de vragen staan vermeld in Tabel 4.11.
Tabel 4.11 Feedback over de steekkaart van de geïnterviewde apothekers.
Antwoord op de vraag
Aantal apothekers*
Wat is de algemene mening over de steekkaart? (n=41)
Overzichtelijk
11
Handig
11
Praktisch
9
Duidelijk
4
Mooi
2
Interessant
2
Apotheker leert bij op deze manier
1
Verschil praktijk – theorie
1
Goed, maar apotheker zal zelf niet bellen om alternatief voor te 1
stellen
Gemakkelijk om te gebruiken
1
Leuk
1
Positief dat bijwerkingen bovenaan vermeld staan
1
Nuttig
1
Goed om alternatieven voor te stellen
1
Lijst is handig om overzicht te hebben van alle anticholinergica, 1
maar zelf niet bellen om alternatief voor te stellen, dokter staat
er niet altijd voor open
Wat vindt de apotheker van de lay-out? (n=35)
Mooi
23
Goed
11
Duidelijk
4
Groter lettertype
2
Boekjesvorm
1
Proper
1
Praktisch
1
Leuk
1
Wat zouden de apothekers weglaten? (n=29)
Niets weglaten
28
Dosis weglaten
1
Wat zouden de apothekers toevoegen? (n=29)
Niets toevoegen
20
Specialiteiten/merknamen
7
Overal dosis
1
Per indicatie ook een steekkaart maken (2 lijsten maken)
1
Ook niet geregistreerde geneesmiddelen voorstellen als 1
alternatief
Communicatie-aspect aanhalen in inleiding (bv. relatie patiënt- 1
dokter niet slechter maken)
37
% apothekers**
26,8
26,8
22
9,8
4,9
4,9
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4
65,7
31,4
11,4
5,7
2,9
2,9
2,9
2,9
96,6%
3,4%
69
24,1
3,4
3,4
3,4
3,4
Tabel 4.11(vervolg) Feedback over de steekkaart van de geïnterviewde apothekers.
Antwoord op de vraag
Aantal apothekers*
% apothekers**
Hoe zou u de steekkaart gebruiken in de praktijk? (n=30)
Nalezen om bij te leren
18
60
Als de apotheker naar de arts zou bellen
4
13,3
Als de apotheker één van de bijwerkingen opmerkt
4
13,3
Om anticholinergica op te zoeken, niet om alternatief voor te 3
10
stellen
Online-versie zou de apotheker wel gebruiken
1
3,3
Gebruiken bij studie rond interacties
1
3,3
Om goed advies te geven, om de bijwerkingen te kunnen 1
3,3
toewijzen en patiënt door te sturen naar dokter
In welke vorm zou de apotheker de steekkaart liefst gebruiken? (n=26)
Papier
16
61,5
Software
10
38,5
Website
1
3,8
* Aantal apothekers hangt af van vraag tot vraag, hiervoor zijn verschillende redenen: (1) niet alle apothekers waren
positief, (2) sommige vonden de steekkaart niet nuttig, (3) tijdsgebrek en (4) anderen hadden geen antwoord op een
bepaalde vraag. Aantal apothekers die antwoord gaven op een vraag staat vermeld naast de vraag.
** In totaal meer dan 100% omdat het antwoord van de apothekers soms uit een combinatie van de opgesomde
antwoorden bestond.
38
HOOFDSTUK 5: DISCUSSIE
5.1 BELANGRIJKSTE BEVINDINGEN
In deze studie hebben we een steekkaart voor gebruik in de officina-apotheek opgesteld die
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking beschrijft. De steekkaart bevat 84 geneesmiddelen
met anticholinerge (bij)werking en voorziet de apotheker van een mogelijk alternatief om de
anticholinerge belasting van de patiënt te verlagen.
Daarna hebben we een structurele bevraging uitgevoerd in 50 officina-apotheken. De
apothekers herkenden gemiddeld 2,3 geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking in de 3
casussen (met 5 geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking in totaal). Elke apotheker stelde
minstens 1 WHAM-vraag in elke casus. Buscopan® en oxybutynine werden het meest herkend
(respectievelijk 76% en 78%), maar ook amitriptyline werd door een meerderheid van de apothekers
(60%) herkend. Oxcarbazepine en desloratadine zijn minst gekend (namelijk 14% en 4%). Hieruit
kunnen we besluiten dat de geneesmiddelen met een gewenst anticholinerg effect goed gelinkt
worden aan de bijwerkingen door de apothekers. De kennis over de geneesmiddelen met
anticholinerge bijwerkingen is beduidend lager. De apothekers zouden voornamelijk de patiënt
doorverwijzen naar de arts. Geschikte alternatieven zouden voorgesteld worden door 6% van de
apothekers bij desloratadine, oxybutynine en amitriptyline. Bij Buscopan® ligt dit hoger, namelijk
56%, omdat dit geneesmiddel vrij te verkrijgen is.
5.2 VERGELIJKEN MET INTERNATIONALE LITERATUUR
In de internationale literatuur is geen gelijkaardige studie gevonden die de herkenning van
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking evalueert in de officina-apotheek. Studies tonen wel
aan dat door medicatienazicht de anticholinerge belasting verlaagd kan worden. Dit is een
samenwerking tussen een apotheker en huisarts om het medicatie gebruik te optimaliseren en de
bijwerkingen te verminderen. Hierdoor is er een positief klinisch resultaat voor de patiënt. Door een
opleiding in groep kan het voorschrijfgedrag veranderen en aandacht besteed worden aan de
bijwerkingen.(46–48)
5.3 WAT DEZE STUDIE TOEVOEGT
Deze studie geeft extra informatie over de herkenning van geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking en afhandeling door apothekers. De anticholinerge bijwerkingen bij H1-antihistaminica
zijn minder gekend bij de apothekers, alsook een goed alternatief voor de geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking. Hiervoor werd de steekkaart ontworpen en afgegeven om dit in de
toekomst vlotter te laten verlopen.
39
De navraag van de WHAM-vragen werd vergeleken. Casus 1 is het meest representatief omdat
sommige apothekers na de eerste casus enkel naar de medicatie vroegen. We zien dus de vraag naar
medicatie toenemen na de eerste casus (casus 1: 41 apothekers - casus 2: 50 apothekers - casus 3: 46
apothekers). Alle WHAM-vragen werden door 64% nagevraagd in casus 1, wat een goed resultaat is,
maar er is ruimte voor verbetering. Na casus 1 wordt ook een daling van de A-vraag (is er al eerder
actie ondernomen?) waargenomen.
Er zijn een aantal beperkingen bij deze studie. Bij casus 1 is de molecule oxcarbazepine weinig
voorgeschreven, zo heeft een apotheker 2 patiënten die dit nemen en toch 100 patiëntcontacten per
dag. Dit geneesmiddel is niet goed gekend bij de apothekers. Ook bij casus 1 is indapamide
opgenomen, dit is een waterafdrijvend geneesmiddel. Hierdoor ontstond soms wat verwarring bij de
apothekers. De apothekers die geneesmiddelen opzochten in het GGR merkten dat desloratadine
niet vermeld stond bij de H1-antihistaminica met anticholinerge bijwerkingen, maar loratadine wel.
Loratadine wordt in het lichaam omgezet tot het actieve bestanddeel desloratadine. Bij casus 2 vond
een apotheker dat pepermuntolie ook als alternatief moest voorgesteld worden voor Buscopan®,
omdat hij gehoord had op een bijscholing dat pepermuntolie effectiever is dan placebo en
mebeverine. Bij casus 3 werd de leeftijd vaak als oorzaak aangewezen in de groep van ‘direct
behandelen’, ook hierdoor werd niet door iedereen naar de medicatie gevraagd. Hierbij kan de vraag
gesteld worden of droge ogen wel leeftijdsgebonden zijn. Een andere oorzaak kan zijn dat ouderen
gevoeliger zijn aan de bijwerkingen van geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking.
Een andere beperking in deze studie is het gebrek aan bijhouden welke apotheker bronnen,
zoals GGR, DelphiCare of een andere apotheker, gebruikt hebben. Er is wel aan elke apotheker
gevraagd om de casus af te handelen zoals in realiteit, hiermee werd bedoeld dat ze alle bronnen
mochten gebruiken. Oxcarbazepine werd opgezocht door sommige apothekers en daar zagen ze de
bijwerking, maar wisten het niet zonder opzoeking. De opzet van de studie was dat ze alle bronnen
mochten gebruiken.
Bij de supplementaire vragen over geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking merkten we
dat de apothekers de indicaties die beschreven staan in de casussen (abdominale klachten,
blaasfunctiestoornissen en depressie) het meest aanhalen. Er was geen mogelijkheid om die vraag op
een ander moment te stellen dan na de casussen, omdat anders het onderwerp onthuld werd voor
de casussen bevraagd werden. Er werd gevraagd naar indicaties voor anticholinergica, maar niet alle
antwoorden zijn echte indicaties. Allergie is bijvoorbeeld geen reden om anticholinerge medicatie
voor te schrijven.
40
De studie zou meer reproduceerbaarheid hebben met een grotere steekproef, maar de
antwoorden van de apothekers lagen in grote lijnen samen. De apothekers waren op de hoogte dat
de onderzoeker een student farmacie was. Het concept van mystery shopper zou de resultaten
realiteitsgetrouwer maken.
5.4 PERSPECTIEVEN VOOR DE TOEKOMST
De kennis van de apothekers over geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking is over het
algemeen goed, maar er is ruimte voor verbetering. Het kan nuttig zijn om een opleiding over
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking te organiseren om bepaalde zaken aan te halen die
door de apotheker minder gekend zijn. In deze studie merken we dat er weinig kennis over
bijwerkingen is bij de apothekers (namelijk 66,7% wisten geen extra bijwerkingen naast constipatie,
droge ogen en droge mond). Het kan ook van belang zijn om de nadruk op de droge ogen te leggen,
omdat een groot deel van de apothekers deze bijwerking als gevolg van de leeftijd zagen.
Medicatieaanpassing kan ook een oplossing bieden.
In deze opleiding zouden ook de indicaties, waarvoor anticholinergica gebruikt worden, aan bod
kunnen komen. Er zou ook duidelijk vermeld kunnen worden dat er geneesmiddelen met
anticholinerge bijwerkingen bestaan, omdat deze geneesmiddelen veel minder gekend zijn en
minder gelinkt worden aan deze bijwerkingen. In de supplementaire vragen die gesteld werden na de
casusafhandelingen merken we dat een groot deel van de apothekers abdominale klachten (69,4%),
blaasfunctiestoornissen (66,7%) en depressie (50%) aanhalen. Er zaten geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking voor deze indicaties in de casussen, dus dit kan een vertekend beeld
geven. Aan de andere indicaties, zoals astma en COPD (27,7%), allergie (25%) en de ziekte van
Parkinson (16,7%), werd minder gedacht door de apothekers. Allergie werd meer aangehaald dan
verwacht zou worden na de resultaten van de casussen te bekijken.
Een andere bevinding in deze studie is dat het contact tussen apothekers en artsen niet altijd
vlot verloopt. Hier zou ook aandacht aan besteed kunnen worden in een mogelijke opleiding voor
zowel apothekers als artsen.
Integratie van de steekkaart in de software zou het detecteren van geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking makkelijker maken. Hier zou bijvoorbeeld een waarschuwing kunnen
verschijnen op het scherm van de computer als de patiënt 1 of meerdere geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking neemt en iets komt vragen voor constipatie of droge ogen. Op deze
manier wordt de informatie ook verspreid over meerdere apotheken.
41
HOOFDSTUK 6: CONCLUSIES
Geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking worden vaak genomen, als voorbeeld wordt
gekeken naar de Top 150 geneesmiddelen die verkocht worden.(49) In de Top 150 staan 24
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking en 3 geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking in combinatiepreparaten (27/150, 18%). De apotheker vervult een rol in
medicatiebewaking en opmerken van bijwerkingen.
De steekkaart telt 84 geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking, gebaseerd op de Duran
risicoschaal en de inleiding van het GGR. Elk geneesmiddel met anticholinerge (bij)werking is
voorzien van zijn indicatie en een alternatief om de anticholinerge belasting te verlagen. Deze
steekkaart werd afgegeven in de officina-apotheken om de apothekers in de toekomst te helpen met
de herkenning en afhandeling van de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking.
In de observationele studie werden drie casussen voorgelegd aan 50 apothekers. Elke casus had
een zelfzorgvraag over een bijwerking van de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking,
opgenomen in de medicatiehistoriek. Er werd nagevraagd hoe ze de zelfzorgvragen zouden
afhandelen. De vragen die gesteld werden, werden geregistreerd. Er werd in elke casus minstens 1
WHAM-vraag gesteld. De bevraagde apothekers herkenden een significant aandeel van de
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking. Echter, er is nog ruimte voor verbetering.
In casus 1 herkende 86% van de apothekers oxcarbazepine en desloratadine niet als oorzaak
voor constipatie. Oxcarbazepine werd door weinig apothekers herkend en desloratadine slechts door
2 apothekers. Er was wel een goede kennis over eerste keuze geneesmiddel voor constipatie, elke
apotheker zou ofwel een macrogol-bevattend laxativum ofwel lactulose voorstellen.(50) Bij casus 2 zijn
de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking Buscopan® en oxybutynine redelijk goed
herkend, door 76% en 78% van de apothekers respectievelijk, als mogelijke oorzaak van droge mond.
Beide geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking werden door meer dan de helft van de
apothekers eruit gehaald. Bij Buscopan® werd vaak een geschikt alternatief voorgesteld aan een arts,
namelijk door 56% en bij oxybutynine zouden de apothekers vooral doorverwijzen naar de arts. In
casus 3 zouden 40% van de apothekers de droge ogen medicamenteus behandelen en 60% heeft
amitriptyline herkend als geneesmiddel met anticholinerge (bij)werking. Driekwart van de
apothekers die amitriptyline herkend hadden, zouden de patiënt doorverwijzen naar de arts. Slechts
1 apotheker van de 50 had er niet aan gedacht om de patiënt al te behandelen voor droge ogen. De
meeste apothekers zouden een oogdruppel zonder bewaarmiddel meegeven.
42
In de drie casussen samen werden 2 geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking (mediaan,
met interkwartielafstand: 2-3) herkend. Geen enkele apotheker haalt er de 5 geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking uit en één apotheker haalt er geen geneesmiddelen met anticholinerge
(bij)werking uit. Uit de supplementaire vragen leren we dat de apothekers anticholinergica vooral
kennen van hun opleiding en denken hierbij vooral aan de bijwerkingen. We merken dat de kennis
over indicaties en bijwerkingen verbeterd kan worden.
In de toekomst zou hier een opleiding over gegeven kunnen worden, waarbij aandacht besteed
kan worden aan de geneesmiddelen met anticholinerge effecten (zoals H1-antihistaminica), alsook de
brede waaier aan bijwerkingen en het verhoogd risico bij ouderen. Deze studie zou ook uitgevoerd
kunnen worden bij artsen. Dit zou interessant zijn om hun herkenning van bijwerkingen en de
afhandeling van de geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking te evalueren en te vergelijken
met die van de apothekers.
43
HOOFDSTUK 7: LITERATUURLIJST
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Rang H, Dale M, Ritter M, Flower R, Henderson G. Hyde, M. Rang and Dale’s Pharmacology
[Internet]. Rang and Dale’s Pharmacology. 2012. 237-245 p. Available from:
http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Rang+and+Dale+Pharmacol
ogy#1
Purves D. Neuroscience Third Edition [Internet]. Vascular. 2004. 773 p. Available from:
http://www.nature.com/nrn/journal/v3/n8/abs/nrn896.html
Ruxton K, Woodman RJ, Mangoni A a. Drugs with anticholinergic effects and cognitive
impairment, falls and all-cause mortality in older adults: A systematic review and metaanalysis. Br J Clin Pharmacol [Internet]. 2015;1–12. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25735839
Schliebs R, Arendt T. The cholinergic system in aging and neuronal degeneration. Behav Brain
Res [Internet]. Elsevier B.V.; 2011;221(2):555–63. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bbr.2010.11.058
Caulfield MP. Muscarinic receptors--characterization, coupling and function. Pharmacol Ther.
1993;58(3):319–79.
Van Koppen CJ, Kaiser B. Regulation of muscarinic acetylcholine receptor signaling. Pharmacol
Ther. 2003;98(2):197–220.
Nathanson NM. Muscarinic Acetylcholine Receptors. 2001;11:1–6.
BCFI. Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2015. 2015. 612 p.
Robertson D, Biaggioni I. Primer on the autonomic nervous system. 2012.
Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, et al. Cumulative Use of
Strong Anticholinergic Medications and Incident Dementia Shelly. JAMA Intern Med.
2015;175(3):401–7.
Durán CE, Azermai M, Stichele RH Vander. Systematic review of anticholinergic risk scales in
older adults. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69(7):1485–96.
Kouladjian L, Gnjidic D, Chen TF, Mangoni AA, Hilmer SN. Drug burden index in older adults:
Theoretical and practical issues. Clin Interv Aging. 2014;9:1503–15.
Farmacotherapeutisch Kompas. Antiparkinsonmiddelen. Zorginstituut Nederland. 2016. p. 17.
Staal-Schreinemachers AL, Lakke JPWF. Parkinsonmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd.
1987;131(6):3.
Kersten H, Molden E, Tolo IK, Skovlund E, Engedal K, Wyller TB. Cognitive Effects of Reducing
Anticholinergic Drug Burden in a Frail Elderly Population: A Randomized Controlled Trial.
Journals Gerontol Med Sci Cite J as J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(3):271–8.
Fox C, Smith T, Maidment I, Chan WY, Bua N, Myint PK, et al. Effect of medications with anticholinergic properties on cognitive function, delirium, physical function and mortality: A
systematic review. Age Ageing. 2014;43(5):604–15.
Remillard AJ. A pharmacoepidemiological evaluation of anticholinergic prescribing patterns in
the elderly. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 1996;5(3):155–64.
Landi F, Russo a, Liperoti R, Cesari M, Barillaro C, Pahor M, et al. Anticholinergic drugs and
physical function among frail elderly population. Clin Pharmacol Ther [Internet].
2007;81(2):235–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192773
Hilmer SN, McLachlan AJ, Le Couteur DG. Clinical pharmacology in the geriatric patient.
Fundam Clin Pharmacol. 2007;21(3):217–30.
Cao Y-J, Mager DE, Simonsick EM, Hilmer SN, Ling SM, Windham BG, et al. Physical and
cognitive performance and burden of anticholinergics, sedatives, and ACE inhibitors in older
women. Clin Pharmacol Ther [Internet]. 2008;83(3):422–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17713474
Verduijn M, Leendertse A, Moeselaar A, De Wit N, Van Marum R. Multidisciplinaire richtlijn
Polyfarmacie bij ouderen. Huisarts Wet. 2013;56(8):414–9.
44
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Elie M. Use of medications with
anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical
inpatients. Arch Intern Med [Internet]. 2001;161(8):1099–105. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11322844
Campbell N, Boustani M, Limbil T, Ott C, Fox C, Maidment I, et al. The cognitive impact of
anticholinergics: a clinical review. Clin Interv Aging. 2009;4:225–33.
Kumpula E-K, Bell JS, Soini H, Pitkälä KH. Anticholinergic drug use and mortality among
residents of long-term care facilities: a prospective cohort study. J Clin Pharmacol.
2011;51:256–63.
Lee EK, Lee YJ. Prescription patterns of anticholinergic agents and their associated factors in
Korean elderly patients with dementia. Int J Clin Pharm. 2013;35(5):711–8.
Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anticholinergic risk scale and
anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med. 2008;168(5):508–13.
Lowry E, Woodman RJ, Soiza RL, Mangoni AA. Associations Between the Anticholinergic Risk
Scale Score and Physical Function: Potential Implications for Adverse Outcomes in Older
Hospitalized Patients. J Am Med Dir Assoc [Internet]. Elsevier; 2011;12(8):565–72. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2011.03.006
Naples JG, Marcum ZA, Perera S, Gray SL, Newman AB, Simonsick EM, et al. Concordance
between anticholinergic burden scales. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):2120–4.
Parasca A, Doogue MP, Woodman RJ, Mangoni AA. Hypoalbuminaemia and impaired renal
function are associated with increased anticholinergic drug prescribing. Int J Clin Pract.
2009;63(7):1110–4.
Gouraud-Tanguy A, Berlioz-Thibal M, Brisseau J-M, Ould Aoudia V, Beauchet O, Berrut G, et al.
[Analysis of iatrogenic risk related to anticholinergic effects using two scales in acute geriatric
inpatient unit]. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil [Internet]. 2012;10(1):27–32. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22414395
Christiaen E. QT-prolonging and anticholinergic medication in older Belgian polypharmacy
patients.
Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, Cao Y, Ling SM, Windham BG, et al. A drug burden index
to define the functional burden of medications in older people. Arch Intern Med.
2007;167:781–7.
Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, Ling SM, Windham BG, Harris TB, et al. Drug Burden
Index Score and Functional Decline in Older People. Am J Med [Internet]. Elsevier Inc.;
2009;122(12):1142–9.e2. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2009.02.021
Kok RM, Verhey FRJ, Score TT. Gestandaardiseerde MMSE. Test. 2002;10–1.
Tsoi KKF, Chan JYC, Hirai HW, Wong SYS, Kwok TCY. Cognitive Tests to Detect Dementia: A
Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med [Internet]. 2015;175(9):1–9.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26052687
Borson SOO, Scanlan J, Brush M, Vitaliano P, Dokmak A. the Mini ! Cog ] a Cognitive { Vital
Signs | Measure for Dementia Screening in Multi ! Lingual Elderly. 1999;(January):910–6.
Steunenberg B, Braam AW, Beekman ATF, Deeg DJH, Kerkhof AJFM. Evidence for an
association of the big five personality factors with recurrence of depressive symptoms in later
life. Int J Geriatr Psychiatry. 2009;24(12):1470–7.
Palmer JB, Albrecht JS, Park Y, Dutcher S, Rattinger GB, Simoni-Wastila L, et al. Use of Drugs
with Anticholinergic Properties Among Nursing Home Residents with Dementia: A National
Analysis of Medicare Beneficiaries from 2007 to 2008. Drugs and Aging. 2014;32(1):79–86.
Van Waarde A, Ramakrishnan NK, Rybczynska AA, Elsinga PH, Ishiwata K, Nijholt IM, et al. The
cholinergic system, sigma-1 receptors and cognition. Behav Brain Res [Internet]. Elsevier B.V.;
2011;221(2):543–54. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.bbr.2009.12.043
federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten. Uw geneesmiddelen en
gezondheidsproducten, onze zorg. 2016.
Algemene Pharmaceutische Bond. DelphiCare. 2016.
45
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Apotheek.nl, dé
website van alle apotheken in Nederland. 2016.
Chevalier P, Leconte S, De Sutter A. Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de
ambulante praktijk editie 2012. Bapcoc. 2012;1–84.
Bos E. Motiverend coachen. 2013;2–4. Available from:
https://www.bloso.be/VlaamseTrainersschool/Documents/130701_UG18_Moetivatie of
motivatie - De motiverende rol van de trainer.pdf
Wright K, Spiegel P, Hengst T. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2013.
van Eijk ME, Avorn J, Porsius a J, de Boer a. Reducing prescribing of highly anticholinergic
antidepressants for elderly people: randomised trial of group versus individual academic
detailing. BMJ [Internet]. 2001;322(7287):654–7. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=26547&tool=pmcentrez&rendert
ype=abstract
van der Meer HG, Wouters H, van Hulten R, Pras N, Taxis K. Decreasing the load? Is a
Multidisciplinary Multistep Medication Review in older people an effective intervention to
reduce a patient’s Drug Burden Index? Protocol of a randomised controlled trial. BMJ Open
[Internet]. 2015;5(12):e009213. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4691761&tool=pmcentrez&rend
ertype=abstract
Stoner SC, Worrel J a, Jones MT, Farrar C a, Ramlatchman L V. Pharmacist-designed and implemented pharmaceutical care plan for antipsychotic-induced movement disorders.
Pharmacotherapy. 2000;20(5):583–8.
Van Tongelen I. Persoonlijke communicatie.
Schoenmaekers A. Observationele studie over farmaceutische zorg bij constipatie. 2011.
46
BIJLAGEN
Bijlage 1: De effecten van het autonoom zenuwstelsel.(1)
Orgaan
Hart
Orthosympathicus
receptor
Parasympathicus
receptor
Sinoatriale knoop
Atriale spier
Atrioventriculaire knoop
Snelheid ↑
Kracht ↑
Automatisme ↑
β1
β1
β1
Ventriculaire spier
Automatisme ↑
Kracht ↑
β1
Snelheid ↓
Kracht ↓
Snelheid van geleiding ↓
Atrioventriculaire blok
Geen effect
M2
M2
M2
M2
-
Constrictie
Dilatatie
Constrictie
Constrictie
Constrictie
Constrictie
Dilatatie
α1
β2
α1
α1
α1
α1
β2
Geen effect
Geen effect
Geen effect
Dilatatie
Dilatatie
Geen effect
Geen effect
a
M3
a
M3
-
Geen sympathische
innervatie, dilatatie bij
adrenaline
Geen effect
β2
Constrictie
M3
-
Secretie
M3
Motiliteit ↓
Constrictie
Geen effect
α1, α2, β2
α2, β2
-
Relaxatie
Sfincter contractie
β2
α1
Motiliteit ↑
Dilatatie
Secretie
Maagzuursecretie
Contractie
Sfincter relaxatie
M3
M3
M3
M1
M3
M3
Contractie
Relaxatie
Ejaculatie
α1
β2
α1
Variabel
-
Erectie
M3
Dilatatie
Relaxatie (gering)
α1
β2
Constrictie
Contractie
M3
M3
Secretie
Secretie
Geen effect
Renine secretie
Glycogenolyse
Gluconeogenese
M3
α1, β1
β1
α1, β2
Geen effect
Secretie
Secretie
Geen effect
Geen effect
M3
M3
-
Bloedvaten
Arteriolen
-coronair
-spier
-visceraal, huid, hersenen
-zwellichamen
-speekselklier
Venen
Ingewanden
Bronchi
-gladde spieren
-klieren
Gastro-intestinaal systeem
-gladde spieren
-sfincters
-klieren
Blaas
Uterus
-zwanger
-niet zwanger
Mannelijk geslachtsorgaan
Oog
Pupil
Ciliaire spier
Huid
Zweetklieren
Speekselklieren
Traanklieren
Nier
Lever
a
b
b
Vasodilatatie door vrijstelling van stikstofmonoxide van de endotheliale cellen
Cholinerge transmissie, maar orthosympatisch geïnnerveerd
47
a
Bijlage 2: De anticholinergic risk scale door Rudolph et al. (overgenomen uit (26))
De score loopt van nul voor geen of laag risico tot drie voor geneesmiddelen met een hoog risico.
3 punten
Amitriptyline hydrochloride
Atropine producten
Benztropine mesylaat
Carisoprodol
Chloorfeniramine maleaat
Chloorpromazine hydrochloride
Cyproheptadine hydrochloride
Dicyclomine hydrochloride
Difenhydramine hydrochloride
Flufenazine hydrochloride
Hydroxyzine hydrochloride en
hydroxyzine pamoaat
Hyoscyamine producten
Imipramine hydrochloride
Meclizine hydrochloride
Oxybutynine chloride
Perfenazine
Promethazine hydrochloride
Thioridazine hydrochloride
Thiothixeen
Tizanidine hydrochloride
Trifluoperazine hydrochloride
2 punten
Amantadine hydrochloride
Baclofen
Cetirizine hydrochloride
Cimetidine
Clozapine
Cyclobenzaprine hydrochloride
Desipramine hydrochloride
Loperamide hydrochloride
Loratadine
Nortriptyline hydrochloride
Olanzapine
1 punt
Carbidopa-levodopa
Entacapone
Haloperidol
Methocarbamol
Metoclopramide hydrochloride
Mirtazapine
Paroxetine hydrochloride
Pramipexole dihydrochloride
Quetiapine fumaraat
Ranitidine hydrochloride
Risperidone
Prochloorperazine maleaat
Pseudo-efedrine hydrochloride
Triprolidine hydrochloride
Tolterodine tartraat
Selegiline hydrochloride
Trazodone hydrochloride
48
Ziprasidone hydrochloride
Bijlage 3: De Duran risicoschaal. (overgenomen uit (11))
Deze schaal bestaat uit twee lijsten, één met sterkwerkende en één met zwakwerkende
geneesmiddelen met anticholinerge (bij)werking.
Sterkwerkende moleculen
Amitriptyline
Atropine
Belladonna alkaloïden
Benzatropine
Chloorfenamine
Chloorpromazine
Clomipramine
Clozapine
Cyproheptadine
Desipramine
Dexchloorfeniramine
Dicyclomine
Difenhydramine
Doxepine
Fluphenazine
Hydroxyzine
Hyoscyamine
Imipramine
Levomepromazine
Meclozine
Nortriptyline
Orphenadrine
Oxybutynine
Propantheline
Protriptyline
Scopolamine (hyoscine)
Thioridazine
Tolterodine
Trihexyphenidyl
Trimipramine
Na review in Martindale
Acepromazine
Aceprometazine
Brompheniramine
Carbinoxamine
Clemastine
Darifenacine
Dimenhydrinaat
Emepronium
Zwakwerkende moleculen
Amantadine
Chloordiazepoxide
Cimetidine
Clonazepam
Cyclobenzaprine
Diazepam
Digitoxine
Fentanyl
Fluoxetine
Fluvoxamine
Methocarbamol
Olanzapine
Oxycodone
Paroxetine
Propoxyfeen
Quetiapine (fumaraat)
Ranitidine
Temazepam
Theofylline
Triazolam
Na review in Martindale
Alimemazine
Baclofen
Bromocriptine
Carbamazepine
Cetirizine
Citalopram
Codeine
Disopyramide
Domperidone
Dosulepine
Entacapone
Fexofenadine
Haloperidol
Hydrocodone
Ketorolac
Lithium
Loperamide
Loratadine
49
Bijlage 3 (vervolg): De Duran risicoschaal.
Sterkwerkende moleculen
Flavoxaat
Homatropine
Ipratropium
Procyclidine
Promethazine
Pyrilamine
Thiothixeen
Tizanidine
Tropatepine
Zwakwerkende moleculen
Loxapine
Meperidine
Methadone
Mirtazapine
Molindone
Morfine
Nefazodone
Oxcarbazepine
Phenelzine
Pimozide
Prochloorperazine
Promazine
Risperidone
Tramadol
Trazodone
50
Bijlage 4: Overzicht van negen anticholinerge risicoschalen om de belasting voor een patiënt te
bepalen. (overgenomen uit (31))
Informatie over de studie
(auteur, jaar, land)
Score systeem en methode
Bestudeerde
parameter
Carnahan 2006 USA
(Anticholinergic Drug Scale)
Scores: 4-puntenschaal (0-3)
Basis: expert opinie
Aantal geneesmiddelen: 117
Scores: 4-puntenschaal (0-3)
Basis: serum anticholinerge
activiteit en expert opinie
Aantal geneesmiddelen: 27
Scores: 3-puntenschaal
Basis: expert opinie
Aantal geneesmiddelen: niet
weergegeven
Scores: 4-puntenschaal (0-3)
Basis: voorgaande
gepubliceerde anticholinerge
schalen en expert opinie
Aantal geneesmiddelen: 60
Scores: 4-puntenschaal (0-3)
Basis: literatuur review en
expert opinie
Aantal geneesmiddelen: 49
Scores: 4-puntenschaal (0-3)
Basis: radioreceptor analyse
Aantal geneesmiddelen: 22
Scores: 3-puntenschaal (1-3)
Basis: expert opinie
Aantal geneesmiddelen: 88
Scores: 5-puntenschaal (0-4)
Basis: Chew 2008 en expert
opinie
Aantal geneesmiddelen: 29
Scores: 4-puntenschaal (0-3)
Basis: Ancelin 2006, Han 2008,
Chew 2008, Rudolph 2008 en
expert opinie
Aantal geneesmiddelen: 49
Serum anticholinerge
activiteit
Ancelin 2006 Frankrijk
Hilmer 2007 USA
(DBI-ACh)
Han 2008 USA
Rudolph 2008 USA
(Anticholinergic Risk Scale)
Chew 2008 USA
Boustani 2008
Ehrt 2010 Noorwegen
Sittironnarit 2011 Australië
(Anticholinergic Loading
Scale)
51
Cognitieve prestatie en
cognitieve
achteruitgang
Andere onderzoekers
dat deze methode
gebruikt hebben
Kouladijan 2014,
Kashyap 2014,
Kersten 2014
Kouladijan 2014,
Kashyap 2014,
Kersten 2014
Fysieke en cognitieve
prestatie
Kouladijan 2014,
Kashyap 2014,
Tay 2014
Geheugen prestatie en
uitvoerende functie
Kouladijan 2014,
Tay 2014,
Kersten 2014
Frequentie van
anticholinerge
bijwerkingen
Kouladijan 2014,
Kashyap 2014,
Kersten 2014
Anticholinerge
activiteit in vitro
Kouladijan 2014,
Kersten 2013,
Cetinel 2013
Campbell 2015,
Kersten 2013,
Cai 2013
Kouladijan 2014,
Wojtalik 2012
Langdurige cognitieve
achteruitgang
Langdurige cognitieve
achteruitgang
Psychomotor snelheid
en uitvoerende functie
Kouladijan 2014,
Puustinen 2012,
Thorpe 2012
Bijlage 5: Checklist van de afhandeling van casus 2 (over droge mond), deze werd gebruikt tijdens de
apotheekbezoeken.
Beslissing apotheek
WHAM-vragen
Volgende vraag
Stelt apotheker bijkomende
vragen?
Antwoord vraag
H: hoelang last? Klachten eerder gehad?
Symptoombeschrijving?
A: iets anders geprobeerd? (zelfzorg /
voedingsaanpassing)
Direct behandelen
Welk geneesmiddel geef je
mee?
M: andere medicatie (medicatiehistoriek geven)
Niet-medicamenteus
Veel drinken, eten of sabbelen op licht zuurvoedsel, zoals
komkommer, sinaasappel of zuurtjes
Medicamenteus
Kunstspeeksel
Citroenzuurglycerol oplossing
Natriumfluoride (tegen tandbederf)
Voldoende drinken (noodzakelijk voor het voorkomen van
Welk advies geef je mee?
cariës en infecties)
U krijgt de medicatiehistoriek,
zou u iets veranderen?
Aanduiden geneesmiddelen
met anticholinerge (bij)werking
Wat zou de apotheek doen?
Niet gekoppeld aan
geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking,
maar aan andere medicatie
Welke medicatie?
1 geneesmiddel met
anticholinerge (bij)werking
herkend
Wat gaat de apotheek doen?
Aanduiden geneesmiddelen
met anticholinerge (bij)werking
Wat zou de apotheek doen?
Aanduiden tweede
geneesmiddel met
anticholinerge (bij)werking
2 geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking
herkend
Wat gaat de apotheek doen?
(Buscopan®)
Wat gaat de apotheek doen?
(oxybutynine)
52
Wanneer patiënt moet terug komen
Dosis
Ander:
Ja, wat?
Nee
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor beide
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor
Buscopan®, niet voor oxybutynine
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor
oxybutynine, niet voor Buscopan®
Beiden geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Doorverwijzen naar de arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor beide
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor
Buscopan®, niet voor oxybutynine
Geschikt alternatief voorstellen aan arts voor
oxybutynine, niet voor Buscopan®
Beiden geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Doorverwijzen naar de arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Doorverwijzen naar arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Bijlage 6: Checklist van de afhandeling van casus 3 (over droge ogen), deze werd gebruikt tijdens de
apotheekbezoeken.
Beslissing apotheek
WHAM-vragen
Volgende vraag
Stelt apotheker bijkomende
vragen?
Antwoord vraag
H: hoelang last? Klachten eerder gehad?
Symptoombeschrijving? Lenzen?
A: iets anders geprobeerd? (zelfzorg /
voedingsaanpassing)
Direct behandelen
Welk geneesmiddel geef je
mee?
M: andere medicatie (medicatiehistoriek geven)
Niet-medicamenteus
Regelmatig knipperen, niet wrijven in de ogen, oogleden
schoon maken met een gaasje, lucht niet te droog maken
binnen, vermijd ruimtes met airconditioning.
Medicamenteus
Kunsttranen met bewaarmiddel
Kunsttranen zonder bewaarmiddel
Kunsttranen als oogdruppels
Kunsttranen als gel drops
Kunsttranen als ooggel
Oogspray
Vette oogzalf
Wanneer patiënt moet terug komen
Dosis
Ander:
Welk advies geef je mee?
U krijgt de medicatiehistoriek,
zou u nog iets veranderen?
Aanduiden geneesmiddel met
anticholinerge (bij)werking
Wat zou de apotheek doen?
Ja, wat?
Nee
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Doorverwijzen naar de arts
Niet gekoppeld aan
geneesmiddelen met
anticholinerge (bij)werking,
maar aan andere medicatie
Welke medicatie?
Aanduiden geneesmiddel met
anticholinerge (bij)werking
Wat zou de apotheek doen?
Kunsttranen meegeven?
1 geneesmiddel met
anticholinerge (bij)werking
herkend
Wat gaat de apotheek doen?
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Doorverwijzen naar de arts
Ja (type aanduiden bij ‘direct behandelen’)
Nee
Geschikt alternatief voorstellen aan arts
Geen geschikt alternatief voorstellen aan arts
Niet veranderen, maar behandelen
Doorverwijzen naar arts
Ja (type aanduiden bij ‘direct behandelen’)
Nee
Kunsttranen meegeven?
53
Bijlage 7: Steekkaart.
Anticholinergica
Anticholinergica zijn antagonisten ter hoogte van de muscarine receptor en zijn geïndiceerd bij abdominale
klachten, blaasfunctiestoornissen, astma, COPD en ziekte van Parkinson. Er bestaan ook geneesmiddelen met
anticholinerge bijwerkingen, zoals bepaalde antidepressiva en antipsychotica. In deze steekkaart is een
onderscheid gemaakt tussen moleculen met sterke (rood) en zwakke (oranje) anticholinerge werking. Door
deze indeling kan de anticholinerge belasting voor de patiënt ingeschat worden.
Anticholinergica hebben zowel perifere als centrale bijwerkingen. Perifere bijwerkingen zijn voornamelijk
droge mond, droge ogen, constipatie, wazig zicht, verhoging van de hartfrequentie en ritmestoornissen,
verminderde zweetsecretie en urineretentie. Centrale bijwerkingen zijn eerder duizeligheid, sedatie,
verwardheid, delirium, cognitieve en fysieke achteruitgang, agitatie, hogere valfrequentie en hallucinaties.
De voornaamste contra-indicaties voor anticholinergica zijn gesloten-hoekglaucoom, refluxoesofagitis,
pylorusstenose, intestinale atonie, ernstige colitis ulcerosa, paralytische ileus en myasthenia gravis. Bij kinderen
en ouderen kan het aangewezen zijn om de dosis te verlagen omdat ze gevoeliger zijn aan de anticholinerge
bijwerkingen.
In onderstaande tabel worden anticholinergica alfabetisch opgelijst, waarbij telkens de indicatie en een
alternatief worden gegeven. Bij het alternatief wordt tussen haakjes aandachtspunten gegeven over de
medicatiebewaking. De indicatie is afgeleid volgens het BCFI, afwijkende indicaties zijn mogelijk bij off-label
gebruik en dan gelden de alternatieven niet.
Anticholinergica
Aclidinium 2
Indicatie
COPD
Alimemazine
Allergie
(H1-antihistaminicum)
Amantadine3
niet beschikbaar in België
Ziekte van Parkinson
Amitriptyline
Depressie
Neuropathische pijn
Atropine
Pupil verwijden
(mydriaticum)
Baclofen
Belladona alkaloïden
Vergund als grondstof
Biperideen3
Multiple sclerose
Bromocriptine3
Ziekte van Parkinson
2
3
Ziekte van Parkinson
Alternatief
Formoterol, indacaterol, salmeterol (langwerkende β2-mimetica als
onderhoudsmedicatie)
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Ropinirole: D2 en D3 selectief, kan geassocieerd worden met levodopa.
Ropinirole opbouwen: week 1: 0,25 mg (3x/dag); week 2: 0,5 mg (3x/dag);
week 3: 0,75 mg (3x/dag); week 4: 1 mg (3x/dag); onderhoudsdosis: 3 à 9 mg/dag
Amantadine geleidelijk afbouwen gedurende een week
Sertraline: lage dosis en korte duur (alternatieven voor depressie)
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Pregabaline (of gabapentine) of duloxetine (of venlafaxine) (voor neuropathische pijn)
Pregabaline: startdosis: 150 mg/dag en indien nodig stapsgewijs verhogen.
(dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie); duloxetine: startdosis: 60 mg/dag tot max
120 mg/dag (niet bij leverinsufficiëntie en bij niet gecontroleerde arteriële
hypertensie)
Amitriptyline moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Fenylefrine: max 1 week
Cyclopentolaat: werkt snel en minder langdurig dan atropine
Tropicamide: minder sterk werkend
Atropine: na stoppen tot 2 weken effect
Geen goed alternatief door ernst van de indicatie
Alternatief volgens indicatie
Ropinirole: D2 en D3 selectief, kan geassocieerd worden met levodopa.
Ropinirole opbouwen: week 1: 0,25 mg (3x/dag); week 2: 0,5 mg (3x/dag);
week 3: 0,75 mg (3x/dag); week 4: 1 mg (3x/dag); onderhoudsdosis: 3 à 9 mg/dag
Biperideen: geleidelijk afbouwen
Ropinirole: D2 en D3 selectief, kan geassocieerd worden met levodopa.
Ropinirole opbouwen: week 1: 0,25 mg (3x/dag); week 2: 0,5 mg (3x/dag);
week 3: 0,75 mg (3x/dag); week 4: 1 mg (3x/dag); onderhoudsdosis: 3 à 9 mg/dag
Bromocriptine: geleidelijk afbouwen gedurende een week
Lokaal, lage systemische belasting. Opgepast voor droge mond bij inhalatie of oculaire bijwerkingen bij aerosoltherapie.
Overweeg enkel een aanpassing van de medicatie indien klinisch beeld van de patiënt dit ondersteunt.
54
Anticholinergica
Butylhyoscinebromide
Indicatie
Darm- en maagspasmen
Carbamazepine4
Epilepsie
Neuropathische pijn
Cetirizine
Allergie
(H1-antihistaminicum)
Chloordiazepoxide
Vergund als grondstof
Chloorfenamine
Chloorpromazine
Vergund als grondstof
Cimetidine
Allergie
(H1-antihistaminicum)
Misselijkheid en braken
Citalopram
Ulcus en gastritis
(H2-antihistaminicum)
Depressie
Clomipramine
Depressie
Clonazepam
Epilepsie
Clozapine
Schizofrenie
(antipsychoticum)
Codeïne
Hoest
Pijn
Darifenacine
Desloratadine
Overactieve blaas
Allergie
(H1-antihistaminicum)
Dexchloorfeniramine
Allergie
(H1-antihistaminicum)
4
Alternatief
Alverine (niet bij buikpijn en gastro-intestinale obstructie) 120 mg per toediening,
1-3x/dag
Mebeverine (niet bij lever- en nierinsufficiëntie) max 2 tabletten, 2-3x/dag
Opmerking: butylhyoscinebromide op de markt als Buscopan®
Levetiracetam (voor epilepsie) startdosis: 2x 250mg/dag (gedurende 2 weken);
onderhoudsdosis: 2x 500mg/dag; max: 2x 1500mg/dag (opbouwen iedere 2
weken)
Pregabaline (of gabapentine) of duloxetine (of venlafaxine) (voor neuropathische
pijn)
Pregabaline: startdosis: 150 mg/dag en indien nodig stapsgewijs verhogen.
(dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie); duloxetine: startdosis: 60 mg/dag tot max
120 mg/dag (niet bij leverinsufficiëntie en bij niet gecontroleerde arteriële
hypertensie)
Carbamazepine: langzaam afbouwen (ook als andere epilepsiemedicatie opgestart
wordt)
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Alternatief volgens indicatie
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Metoclopramide: 10 mg, tot 3x/dag (minimum 6u tussen 2 innamen)
Chloorpromazine langzaam afbouwen over 4 weken bij langdurig gebruik
Esomeprazole (protonpompinhibitor)
Behandeling: 40 mg 1x/dag; profylactisch: 20 mg 1x/dag
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Citalopram moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Clomipramine moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Lorazepam (cave: verhoogde centrale activiteit, dosis aanpassen bij ouderen met
lever- of nierfunctiestoornis)
Clonazepam: langzaam afbouwen
Sulpiride (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie) 600 – 1600 mg/dag, 3 innamen per
dag
Aripiprazol (zelden: QT-verlenging, dosisaanpassing bij ouderen) starten met 10 à
15 mg/dag; max 30mg/dag
Clozapine: langzaam afbouwen
Dextromethorfan (niet bij kinderen jonger dan 12 jaar) (voor hoest) max:
120mg/24uur
Paracetamol 1g: voldoende hoog gedoseerd (voor pijn) max 4g/dag gedurende
max 4 weken; max 3g/dag bij behandeling langer dan 4 weken. Inname om de 6 tot
8 uur, minimum 4 uur tussen 2 innamen. (Dosisaanpassing bij nier- en
leverinsufficiëntie en chronisch alcoholgebruik)
Mirabegron (dosisaanpassing bij lever- of nierinsufficiëntie)
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Desloratadine: actievere metaboliet van loratadine
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Overweeg enkel een aanpassing van de medicatie indien klinisch beeld van de patiënt dit ondersteunt.
55
Anticholinergica
Diazepam
Indicatie
Angst
Spierspasmen
Difenhydramine
Allergie
(H1-antihistaminicum)
Dimenhydrinaat
Disopyramide
Reisziekte
Hartritmestoornissen
Domperidone
Dosulepine
Misselijkheid en braken
Depressie
Doxepine
Depressie
Entacapone 5
Ziekte van Parkinson
Escitalopram
Depressie
Fenelzine
Ernstige depressie
Fesoterodine
Fexofenadine
Overactieve blaas
Allergie
(H1-antihistaminicum)
Fentanyl
Flavoxaat
Fluoxetine
Ernstige pijn
(opioïden)
Overactieve blaas
Depressie
Fluvoxamine
Depressie
Glycopyrronium6
COPD
Haloperidol
Schizofrenie
(antipsychoticum)
Hydrocodone
Vergund als grondstof
Hydroxyzine
Hoest
5
6
Allergie
(H1-antihistaminicum)
Alternatief
Lorazepam (cave: verhoogde centrale activiteit, dosis aanpassen bij ouderen met
lever- of nierfunctiestoornis)
Diazepam: langzaam afbouwen
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Metoclopramide: 10 mg, tot 3x/dag (minimum 6u tussen 2 innames)
Flecaïnide (dosisaanpassing bij ouderen) startdosis: 100mg/dag, verhoging na 4-5
dagen; max: 300mg/dag
Disopyramide: mag in 1 keer gestopt worden
Metoclopramide: 10mg, tot 3x/dag (minimum 6u tussen 2 innames)
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Dosulepine: moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Doxepine: moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Ropinirole: D2 en D3 selectief, kan geassocieerd worden met levodopa.
Ropinirole opbouwen: week 1: 0,25 mg (3x/dag); week 2: 0,5 mg (3x/dag);
week 3: 0,75 mg (3x/dag); week 4: 1 mg (3x/dag); onderhoudsdosis: 3 à 9 mg/dag
Entacapone: geleidelijk afbouwen gedurende een week
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Escitalopram: moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Moclobemide (dosisaanpassing bij leverinsufficiëntie)
Fenelzine: dosis afbouwen
Mirabegron (dosisaanpassing bij lever- of nierinsufficiëntie)
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Hydromorfon
Fentanyl: afbouwen met minder sterke pleister
Mirabegron (dosisaanpassing bij lever- of nierinsufficiëntie)
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Fluoxetine: moet geleidelijk afgebouwd worden over 1-2 weken
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Fluvoxamine moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Formoterol, indacaterol, salmeterol (langwerkende β2-mimetica als
onderhoudsmedicatie)
Sulpiride (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie) 600 – 1600 mg/dag, 3 innamen per
dag
Aripiprazol (zelden: QT-verlenging, dosisaanpassing bij ouderen) starten met 10 à
15 mg/dag; max 30mg/dag
Haloperidol: moet geleidelijk afgebouwd worden over meerdere weken tot
maanden
Dextromethorfan (niet bij kinderen jonger dan 12 jaar) Max: 120mg/24uur
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Overweeg enkel een aanpassing van de medicatie indien klinisch beeld van de patiënt dit ondersteunt.
Lokaal, lage systemische belasting. Opgepast voor droge mond bij inhalatie of oculaire bijwerkingen bij aerosoltherapie.
56
Anticholinergica
Imipramine
Indicatie
Depressie
Ipratropium7
Loopneus
COPD en astma (inhalatie)
Pijn en oogontsteking
(NSAID)
Ketorolac8
Levocetirizine
Allergie
(H1-antihistaminicum)
Levomepromazine
Schizofrenie
(antipsychoticum)
Lithium
Loperamide
Bipolaire stoornis
Diarree
Loratadine
Allergie
(H1-antihistaminicum)
Meclozine
Misselijkheid en braken
(H1-antihistaminicum)
Ontwenningsverschijnselen
(opioïden)
Methadon
Mirtazapine
Depressie
Morfine
Ernstige pijn
(opioïden)
Matige pijn
Nefopam
Nortriptyline
Depressie
Neuropathische pijn
Olanzapine
Schizofrenie
(antipsychoticum)
7
8
Alternatief
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Imipramine moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Azelastine
Salbutamol max 16 inhalaties per dag
Paracetamol (eerste keuze pijnstiller), ibuprofen (eerste keuze NSAID), diclofenac
(tweede keuze NSAID: kortere halfwaardetijd) (voor pijn)
Indometacine of diclofenac oculaire druppels (voor oogontsteking)
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Sulpiride (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie) 600 – 1600 mg/dag, 3 innamen per
dag
Aripiprazol (zelden: QT-verlenging, dosisaanpassing bij ouderen) starten met 10 à
15 mg/dag; max 30mg/dag
Levomepromazine: moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Geen goed alternatief door ernst van de indicatie
Racecadotril (niet bij nier- en leverinsufficiëntie) 1 capsule, 3x/dag, behandeling:
max 7 dagen
Advies: hydrateren is heel belangrijk!
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Metoclopramide 10 mg, tot 3x/dag (minimum 6u tussen 2 innamen)
Omwille van de ernst van de pathologie is methadon moeilijk te vervangen.
Suboxone: buprenorfine + naloxon (niet bij leverinsufficiëntie en alcoholisme)
startdosis: buprenorfine 2 mg/ naloxon 0,5 mg: 1-2 tabletten/dag
Methadon: moet geleidelijk afgebouwd worden (in overleg met arts!)
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Mirtazapine moet geleidelijk afgebouwd worden
Hydromorfon: laag gedoseerd (dosisaanpassing bij nier- en leverinsufficiëntie)
Morfine: kort gebruikt (enkele dagen): in 1 keer stoppen; lang gebruikt: afbouwen
Paracetamol 1g
Paracetamol: max 4g/dag gedurende max 4 weken; max 3g/dag bij behandeling
langer dan 4 weken. Inname om de 6 tot 8 uur, minimum 4 uur tussen 2 innamen.
Dosisaanpassing bij nier- en leverinsufficiëntie en chronisch alcoholgebruik.
Nefopam: heeft geen plaats meer door de vele bijwerkingen en veiligere
alternatieven
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Pregabaline (of gabapentine) of duloxetine (of venlafaxine) (voor neuropathische
pijn)
Pregabaline: startdosis: 150 mg/dag en indien nodig stapsgewijs verhogen.
(dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie); duloxetine: startdosis: 60 mg/dag tot max
120 mg/dag (niet bij leverinsufficiëntie en bij niet gecontroleerde arteriële
hypertensie)
Nortriptyline moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Sulpiride (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie) 600 – 1600 mg/dag, 3 innamen per
dag
Aripiprazol (zelden: QT-verlenging, dosisaanpassing bij ouderen) starten met 10 à
15 mg/dag; max 30mg/dag
Olanzapine: moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Lokaal, lage systemische belasting. Opgepast voor droge mond bij inhalatie of oculaire bijwerkingen bij aerosoltherapie.
Bij oculaire toediening is systemische belasting laag als er een goede toediening is (traankanaal dicht duwen voor 1 minuut).
57
Anticholinergica
Oxcarbazepine9
Indicatie
Epilepsie
Oxybutynine
Overactieve blaas
Oxycodon
Ernstige pijn
(opioïden)
Paroxetine
Depressie
Pethidine
Matige pijn
(opioïden)
Pimozide
Schizofrenie
(antipsychoticum)
Procyclidine
Ziekte van Parkinson
Promazine
Vergund als grondstof
Promethazine
Propantheline
Vergund als grondstof
Propiverine
Propoxyfeen
Vergund als grondstof
Quetiapine (fumaraat)
Ranitidine
Risperidon
Allergie
(H1-antihistaminicum)
Bilastine (geen onderzoek bij 65+)
Ebastine (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en zelden: QT-verlenging)
Ketotifen (niet bij epilepsie)
Mizolastine (zelden: QT-verlenging)
Rupatadine (zelden: QT-verlenging)
Alternatief volgens indicatie
Overactieve blaas
Mirabegron (dosisaanpassing bij lever- of nierinsufficiëntie)
Alternatief volgens indicatie
Bipolaire stoornis,
schizofrenie, depressie
(antipsychoticum)
Sulpiride (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie) 600 – 1600 mg/dag, 3 innamen per
dag
Aripiprazol (zelden: QT-verlenging, dosisaanpassing bij ouderen) starten met 10 à
15 mg/dag; max 30mg/dag
Quetiapine: moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Esomeprazole (protonpompinhibitor)
Behandeling: 40 mg 1x/dag; profylactisch: 20 mg 1x/dag
Sulpiride (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie) 600 – 1600 mg/dag, 3 innamen per
dag
Aripiprazol (zelden: QT-verlenging, dosisaanpassing bij ouderen) starten met 10 à
15 mg/dag; max 30mg/dag
Risperidon: moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Mirabegron (dosisaanpassing bij lever- of nierinsufficiëntie)
Salbutamol (als noodmedicatie) max 8 inhalaties per dag
Budesonide (als onderhoudsmedicatie – inhalatiecorticosteroïden) 100-400 µg
2x/dag of 200-400 µg 1x/dag (bij 1x/dag ’s avonds toedienen)
Tiotropium, glycopyrronium, umeclidinium, aclidinium7 (als
onderhoudsmedicatie) 1x/dag
Theofylline langzaam afbouwen en is zeker geen voorkeursbehandeling bij ouderen
Formoterol, indacaterol, salmeterol (langwerkende β2-mimetica als
onderhoudsmedicatie)
Geen goed alternatief door ernst van de indicatie
Mirabegron (dosisaanpassing bij lever- of nierinsufficiëntie)
Reflux en pyrosis
(H2-antihistaminicum)
Schizofrenie
(antipsychoticum)
Solifenacine
Theofylline
Overactieve blaas
Astma en beperkt bij COPD
(bronchodilator)
Tiotropium10
COPD en astma
Tizanidine
Tolterodine
Multiple sclerose
Overactieve blaas
9
Alternatief
Levetiracetam: startdosis: 2x 250mg/dag (gedurende 2 weken); onderhoudsdosis:
2x 500mg/dag; max: 2x 1500mg/dag (opbouwen met 2x 250mg/dag iedere 2
weken.)
Oxcarbazepine: langzaam afbouwen (ook als een ander epilepsiegeneesmiddel
opgestart wordt)
Mirabegron (dosisaanpassing bij lever- of nierinsufficiëntie)
Opmerking: ook de pleisters (transdermaal) vertonen deze bijwerkingen
Hydromorfon: laag gedoseerd (dosisaanpassing bij nier- en leverinsufficiëntie)
Oxycodon: kort gebruikt (enkele dagen): in 1 keer stoppen; lang gebruikt:
afbouwen
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Paroxetine moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Paracetamol 1g (eerste keuze) max 4g/dag gedurende max 4 weken; max 3g/dag
bij behandeling langer dan 4 weken. Inname om de 6 tot 8 uur, minimum 4 uur
tussen 2 innamen. (Dosisaanpassing bij nier- en leverinsufficiëntie en chronisch
alcoholgebruik)
Narcotisch analgeticum (tweede keuze): hydromorfon: laag gedoseerd
(dosisaanpassing bij nier- en leverinsufficiëntie)
Pethidine: kort gebruikt (enkele dagen): in 1 keer stoppen; lang gebruikt: afbouwen
Sulpiride (dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie) 600 – 1600 mg/dag, 3 innamen per
dag
Aripiprazol (zelden: QT-verlenging, dosisaanpassing bij ouderen) starten met 10 à
15 mg/dag; max 30mg/dag
Pimozide: moet geleidelijk afgebouwd worden over 4 weken
Ropinirole: D2 en D3 selectief, kan geassocieerd worden met levodopa.
Ropinirole opbouwen: week 1: 0,25 mg (3x/dag); week 2: 0,5 mg (3x/dag);
week 3: 0,75 mg (3x/dag); week 4: 1 mg (3x/dag); onderhoudsdosis: 3 à 9 mg/dag
Procyclidine geleidelijk afbouwen gedurende een week
Alternatief volgens indicatie
Overweeg enkel een aanpassing van de medicatie indien klinisch beeld van de patiënt dit ondersteunt.
Lokaal, lage systemische belasting. Opgepast voor droge mond bij inhalatie of oculaire bijwerkingen bij aerosoltherapie.
10
58
Anticholinergica
Tramadol
Indicatie
Matige pijn
(opioïden)
Trazodon
Depressie
Triazolam
Slapeloosheid
(hypnoticum)
Trihexyfenidyl11
Ziekte van Parkinson
Umeclidinium12
COPD
11
12
Alternatief
Paracetamol 1g (1ste keuze): voldoende hoog gedoseerd
Krachtig narcotisch analgeticum (2de keuze): hydromorfon: laag gedoseerd
(dosisaanpassing bij nier- en leverinsufficiëntie)
Paracetamol: max 4g/dag gedurende max 4 weken; max 3g/dag bij behandeling
langer dan
4 weken. Inname om de 6 tot 8 uur, minimum 4 uur tussen 2 innamen.
(Dosisaanpassing bij nier- en leverinsufficiëntie en chronisch alcoholgebruik)
Tramadol wordt nooit aangeraden bij ouderen omdat het te hoog gedoseerd moet
worden voor voldoende pijnstilling. Daardoor veel bijwerkingen en slechte risicobaten verhoudingen.
Tramadol: kort gebruikt (enkele dagen): in 1 keer stoppen; lang gebruikt: afbouwen
Sertraline: lage dosis en korte duur
Sertraline: startdosis: 50mg/dag, verhogen met 50 mg met 1 week interval, max
200mg/dag
Trazodon moet geleidelijk afgebouwd worden
Zolpidem: lage dosis en korte duur (dosisaanpassing bij leverinsufficiëntie) 10
mg/dag, voor bejaarden en invaliden: 5 mg/dag (max 4 weken), toedienen voor
slapengaan (snelle werking)
Triazolam: langzaam afbouwen
Ropinirole: D2 en D3 selectief, kan geassocieerd worden met levodopa.
Ropinirole opbouwen: week 1: 0,25 mg (3x/dag); week 2: 0,5 mg (3x/dag);
week 3: 0,75 mg (3x/dag); week 4: 1 mg (3x/dag); onderhoudsdosis: 3 à 9 mg/dag
Trihexyfenidyl geleidelijk afbouwen gedurende een week
Formoterol, indacaterol, salmeterol (langwerkende β2-mimetica als
onderhoudsmedicatie)
Overweeg enkel een aanpassing van de medicatie indien klinisch beeld van de patiënt dit ondersteunt.
Lokaal, lage systemische belasting. Opgepast voor droge mond bij inhalatie of oculaire bijwerkingen bij aerosoltherapie.
59
Bijlage 8: Medicatiehistoriek van de drie casussen. Apotheker kreeg deze informatie bij het vragen
naar de M van de WHAM-vragen.
Casus 1
Vrouw van 75 jaar komt in apotheek en vraagt een geneesmiddel tegen constipatie.
Medicatiehistoriek:
afleverdatum
25/03/2016
25/03/2016
25/03/2016
voorschrift
V
V
aantal
1
1
1
25/03/2016
29/02/2016
29/02/2016
V
V
-
1
1
1
omschrijving
Paracetamol Sandoz ® 1 g
Indapamide Mylan ® 2,5 mg
Asaflow ® 80 mg
hoeveel
32
60
112
vorm
bruistablet
tablet
tablet
60
60
15 ml
tablet
tablet
oogdruppel
100
100
tablet
tablet
60
32
60
15 ml
tablet
bruistablet
tablet
oogdruppel
21
24
100
200
60
200ml
tablet
bruistablet
capsule
tablet
tablet
siroop
112
tablet
60
60
32
100
15 ml
tablet
tablet
bruistablet
tablet
oogdruppel
(Grondstof: acetylsalicylzuur)
Metformine Sandoz ® 500 mg
Metformine Sandoz ® 500 mg
Tears Naturale ® 15 ml
(grondstof: dextraan en hypromellose)
10/02/2016
10/02/2016
V
V
1
1
01/02/2016
01/02/2016
01/02/2016
15/01/2016
V
V
-
1
1
1
1
15/01/2016
15/01/2016
15/01/2016
11/01/2016
11/01/2016
11/01/2016
V
V
V
V
V
-
1
1
1
1
1
1
Simvastatin Sandoz ® 20 mg
Aerius ® 5 mg
(grondstof: desloratadine)
Indapamide Mylan ® 2,5 mg
Paracetamol Sandoz ® 1 g
Metformine Sandoz ® 500 mg
Tears Naturale ® 15 ml
(grondstof: dextraan en hypromellose)
Clarithromycine EG ® 500 mg
Amoxicilline EG ® 1000 mg
Omeprazol Apotex ® 20 mg
Oxcarbazepine Mylan ® 600 mg
Metformine Sandoz ® 500 mg
Bisolvon ® 8mg/5ml
(grondstof: broomhexinehydrochloride)
09/12/2015
V
1
Asaflow ® 80 mg
(Grondstof: acetylsalicylzuur)
09/12/2015
09/12/2015
09/12/2015
25/11/2015
25/11/2015
V
V
V
-
1
1
1
1
1
Indapamide Mylan ® 2,5 mg
Metformine Sandoz ® 500 mg
Paracetamol Sandoz ® 1 g
Simvastatin Sandoz ® 20 mg
Tears Naturale ® 15 ml
(grondstof: dextraan en hypromellose)
60
Casus 2
Vrouw van 33 jaar komt in apotheek en vraagt een geneesmiddel tegen droge mond.
Medicatiehistoriek:
afleverdatum voorschrift
25/03/2016
-
aantal omschrijving
1
Buscopan ® 20 mg (grondstoffen:
25/03/2016
1
hoeveel
30
vorm
tablet
36
tablet
100
30
tablet
tablet
100
tablet
50g
zalf
60
100
100
100
30
tablet
tablet
tablet
tablet
tablet
273
tablet
100
100
100
tablet
tablet
tablet
98
capsule
butylscopolaminebromide en povidon)
-
Medica keeltabletten Lemon ®
(grondstoffen: chloorhexidine en lidocaïne)
25/03/2016
25/03/2016
V
V
1
1
25/03/2016
V
1
Ibuprofen EG ® 400mg
Ledertrexate ® 2,5 mg
(grondstof: methotrexaat)
Lodotra ® 2 mg
(grondstof: prednison)
17/02/2016
-
1
Inotyol ®
(grondstoffen: zinkoxide, ichtammol, titaandioxide)
17/02/2016
17/02/2016
17/02/2016
20/01/2016
20/01/2016
V
V
V
V
1
1
1
1
1
Paracetamol EG ® 1000 mg
Oxybutynine EG ® 5mg
Ibuprofen EG ® 400 mg
Ibuprofen EG ® 400 mg
Ledertrexate ® 2,5 mg
(grondstof: methotrexaat)
20/01/2016
V
1
Nora-30 ®
(grondstoffen: ethinylestradiol en levonorgestrel)
4/01/2016
4/01/2016
4/01/2016
V
V
V
1
1
1
4/01/2016
V
1
Oxybutynine EG ® 5mg
Ibuprofen EG ® 400 mg
Lodotra ® 5 mg
(grondstof: prednison)
Omeprazol Sandoz ® 20mg
61
Casus 3
Vrouw van 72 jaar komt in apotheek en klaagt over jeukende en droge ogen.
Medicatiehistoriek:
afleverdatum voorschrift
25/03/2016
V
aantal omschrijving
1
Redomex ® 25 mg
25/03/2016
1
hoeveel
100
vorm
tablet
90
100
12
30
90
bruisgranulaat
capsule
tablet
tablet
capsule
15 ml
neusspray
100
tablet
600ml
56
suspensie
tablet
90
30g
100
56
bruisgranulaat
crème
capsule
tablet
90
capsule
30
56
12
tablet
capsule
tablet
(grondstof: amitriptyline)
V
D-Vital Forte ® 1000/880
(grondstoffen: calciumcarbonaat en colecalciferol)
25/03/2016
7/03/2016
7/03/2016
7/03/2016
V
V
V
1
1
1
1
2/02/2016
-
1
Omeprazol Apotex ® 20 mg
Alendronate EG ® 70 mg wekelijks
Dafalgan ® 500 mg
Lipanthyl 267 micronised ®
(grondstof: fenofibraat)
Rhinospray ® 0,118%
(grondstof: tramazoline)
2/03/2016
V
1
Redomex ® 25 mg
(grondstof: amitriptyline)
2/02/2016
2/02/2016
V
1
1
7/01/2016
V
1
Gaviscon antizuur-antireflux
Tenoretic – 100/25 ®
(grondstoffen: atenolol en chloortalidon)
D-Vital Forte ® 1000/880
(grondstoffen: calciumcarbonaat en colecalciferol)
7/01/2016
7/01/2016
14/12/2015
V
V
V
1
1
1
14/12/2015
V
1
Fucidin ® 2%
Omeprazol Apotex ® 20 mg
Tenoretic – 100/25 ®
(grondstoffen: atenolol en chloortalidon)
Lipanthyl 267 micronised ®
(grondstof: fenofibraat)
14/12/2015
14/12/2015
14/12/2015
V
V
1
1
1
Dafalgan ® 500 mg
Venlafaxine Retard Sandoz ® 150 mg
Alendronate EG ® 70 mg wekelijks
62
Bijlage 9: Casusbundel die afgegeven werd in de apotheek.
Beste apotheker,
In deze bundel vindt u 6 casussen over de bijwerkingen van anticholinergica die u kan tegen komen in
de apotheek. Deze bijwerkingen zijn constipatie, droge mond en droge ogen. Drie van deze casussen
heeft u besproken voor mijn masterproef, waarvoor nogmaals dank. Er zijn nog 3 extra casussen
opgenomen met andere geneesmiddelen en een andere pathologie. Bij elke casus staat een
afhandeling voorgesteld. Mocht u hierover bedenkingen hebben, kunt u mij of mijn thesisbegeleidster
Eline Tommelein altijd contacteren op de e-mailadressen: [email protected] en
[email protected].
Sara Botte
Thesisstudent bij eenheid Farmaceutische Zorg
Faculteit Farmaceutische Wetenschappen
Ottergemsesteenweg 460
9000 Gent
63
Casus 1:
Een vrouw van 75 jaar vraagt in de apotheek naar een geneesmiddel tegen constipatie. Ze klaagt
over een harde stoelgang die een opgeblazen gevoel geeft. De klachten zijn geleidelijk aan gekomen
en zijn begonnen enkele maanden geleden. Ze zegt dat ze nu slechts 1 keer per week naar toilet kan
gaan, terwijl dit vroeger 1 keer per dag was. Ze heeft deze klachten vroeger enkel voor korte
periodes gehad. Dit ging over door op haar voeding te letten, ook dit heeft ze nu geprobeerd. Het is
niet veel verbeterd, daarom komt ze nu om medicatie vragen.
Ze neemt volgende medicatie:
Geneesmiddel
Indapamide Mylan ® 2,5 mg
Asaflow ® 80 mg
(Grondstof: acetylsalicylzuur)
Metformine Sandoz ® 500 mg
Tears Naturale ® 15 ml
Indicatie
Hypertensie
Preventie cardiovasculaire
aandoeningen
Diabetes mellitus type 2
Droge ogen (kunsttranen)
Dosis
1 tablet/dag
1 tablet/dag
Pijn
Cardiovasculaire preventie
Hooikoorts
Indien nodig
1 tablet/dag
1 tablet/dag
Eradicatie Helicobacter
pylori
Eradicatie Helicobacter
pylori
Eradicatie Helicobacter
pylori
Mucolytica (siroop)
2 tabletten/dag
Epilepsie
1 tablet/dag
2 tabletten/dag
Indien nodig
(grondstof: dextraan en hypromellose)
Paracetamol Sandoz ® 1 g
Simvastatin Sandoz ® 20 mg
Aerius ® 5 mg
(grondstof: desloratadine)
Clarithromycine EG ® 500 mg
Amoxicilline EG ® 1000 mg
Omeprazol Apotex ® 20 mg
Bisolvon ® 8mg/5ml
2 tabletten/dag
2 tabletten/dag
Indien nodig
(grondstof: broomhexinehydrochloride)
Oxcarbazepine Mylan ® 600 mg
Afhandeling casus 1:
Constipatie kan een bijwerking zijn van de anticholinergica in deze casus. De anticholinergica zijn
oxcarbazepine en desloratadine. Door de ernst van epilepsie wordt hier aangeraden om
oxcarbazepine niet te veranderen. Dosisverlaging van oxcarbazepine is ook geen optie omdat het
anticholinergicum laaggedoseerd is. De anticholinerge belasting kan verlaagd worden door
desloratadine te vervangen door bilastine, dimentindeen, ebastine, ketotifen, mizolastine of
rupatadine. Hiervoor kan best gekozen worden in overleg met de arts om de conditie van de patiënt
in rekening te brengen, voor de medicatiebewaking kan gekeken worden in de steekkaart.
64
Casus 2:
Een man van 77 jaar komt in de apotheek en heeft last van constipatie. Hij heeft nu 5 dagen last,
maar heeft af en toe last hiervan en zou hiervoor nu graag iets hebben om te nemen als dit voor valt.
Hij klaagt voornamelijk over harde stoelgang, een opgeblazen gevoel en weinig ontlasting. Met
weinig ontlasting bedoelt hij dat hij om de 3 dagen naar het toilet kan gaan. Hij heeft nog geen
zelfzorg geprobeerd.
Hij neemt volgende medicatie:
Geneesmiddel
Anoro ® 55 µg/22µg
Indicatie
COPD
Dosis
1 inhalatie/dag
COPD
Indien nodig
Reflux
Hypertensie
Benigne prostaathypertrofie
Diabetes mellitus type 2
Hypercholesterolemie
2 tabletten/dag
1 tablet/dag
1 tablet/dag
2 tabletten/dag
1 tablet/dag
Hypertensie
1 tablet/dag
Pijn
Preventie van atherotrombotische
evenementen
Infectie van de luchtwegen
Indien nodig
1 tablet/dag
Pijn (artritis)
Indien nodig
(grondstoffen: vilanterol en umeclidinium)
Nebu-Trop ® 250 µg/ml
(grondstof: ipratropium) (aerosol)
Ranitidine Teva ® 300 mg
Furosemide EG ® 40mg
Terazosine EG ® 5mg
Metformine Sandoz ® 850mg
Zocor ® 40 mg
(grondstof: simvastatine)
Coveram ® 5mg/5mg
(grondstoffen: perindopril en amlodipine)
Dafalgan ® 500mg
Clopidogrel (HCl) Sandoz ® 75mg
Eusaprim Forte ® 800mg – 160mg
(grondstof: co-trimoxazol = sulfamethoxazol en
trimethoprim)
Voltaren Emugel ® 1% tube soft gel
2 tabletten/dag
(voor 5 dagen)
(grondstof: diclofenac)
Afhandeling casus 2:
De anticholinergica in deze casus zijn ipratropium, umeclidinium en ranitidine en deze kunnen
aanleiding geven tot constipatie. Als eerste wordt aangeraden om enkel ranitidine te substitueren
naar een protonpompinhibitor, voorbeeld omeprazol. Bij ipratropium en umeclidinium is de
systemische belasting laag, daarom kan deze behouden blijven.
Ipratropium wordt toegediend als aerosol, dus er is meer kans op nevenwerkingen. Als de klachten
blijven aanhouden kan ipratropium vervangen worden door salbutamol, dit is een kortwerkende
beta2-mimenticum. Andere alternatieven zijn niet geschikt doordat het niet kortwerkend is of
gecombineerd is met een anticholinergicum.
65
Casus 3:
Een man van 68 jaar komt bij u in de apotheek. Hij heeft sinds 1 week last van een droge mond en
vindt dit vooral vervelend in de ochtend. Hij drinkt veel water overdag, maar ’s nachts slaapt hij
gewoon door. Het is de eerste keer dat hij deze klachten heeft en heeft nog geen zelfzorg
geprobeerd.
Zijn medicatielijst:
Geneesmiddel
Stalevo ® 100 mg/ 25 mg/200 mg
Indicatie
Ziekte van Parkinson
Dosis
4 tabletten/dag
Ziekte van Parkinson
1 tablet/dag
Pijn
Allergie
Indien nodig
2 sprays/neusgat/dag
Mirapexin ® 0,7 mg
Amoxiclav Sandoz ® 500/125 mg
Ziekte van Parkinson
Bijtwonden kat
Cetirizine teva ® 10 mg
Gaviscon Antizuur-Antireflux ®
Enterol ® 250 mg
Allergie
Relfux
Diarree
3 tabletten/dag
3 tabletten/dag
(voor 10 dagen)
1 tablet/dag
Indien nodig
Indien nodig
(grondstoffen: levodopa, carbidopa en entacapon)
Artane ® 2 2 mg
(grondstof: trihexyfenidyl)
Dafalgan Forte ® 1g
Nasonex ® 50 µg/dosis
(grondstof: mometasonfuroaat)
Afhandeling casus 3:
De anticholinergica in deze casus zijn trihexyfenidyl, cetirizine en entacapon. De droge ogen kunnen
de bijwerking zijn van de hoge anticholinerge belasting. De eerste stap in de afhandeling is cetirizine
vervangen door bilastine, dimentindeen, ebastine, ketotifen, mizolastine of rupatadine. Hiervoor kan
best gekozen worden in overleg met de arts om de conditie van de patiënt in rekening te brengen,
voor de medicatiebewaking kan gekeken worden in de steekkaart. Andere H1-antihistaminica zijn niet
geschikt omwille van de anticholinerge bijwerkingen. De ernst van de onderliggende aandoening laat
geen verdere substituties toe. De tweede stap in de afhandeling kan de oplossing bieden als
cetirizine vervangen niet voldoende was. Dit bestaat uit een dosisverlaging van trihexyfenidyl.
Hierdoor wordt de belasting lager. Als dit niet voldoende is, zal toevoeging van een
speekselvervanger noodzakelijk zijn als derde stap in de afhandeling.
Als niet-medicamenteus advies is het goed als u hem aanspoort om veel te blijven drinken, dit
verkleint de kans van infecties en cariës door de droge mond.
66
Casus 4:
Een vrouw van 33 jaar en mama van 4 kinderen komt in de apotheek en zegt dat ze last heeft van
een droge mond. Ze heeft weinig speeksel en haar tong voelt ruw aan. Ze heeft al geprobeerd om
meer te drinken, maar dit heeft weinig effect. Ze vraagt aan u wat ze hier aan kan doen, omdat ze dit
nog nooit heeft gehad en ze nu een week last heeft. Ze heeft nog geen medicatie geprobeerd.
Medicatie:
Geneesmiddel
Buscopan ® 20 mg (grondstoffen:
Indicatie
Maag- en darmspasmen
Dosis
Indien nodig
Keelpijn
Indien nodig
Artritis
Artritis
3 tabletten/dag
3 tabletten/week
Artritis (bij tijdelijke verergering)
Huidwonden
Indien nodig
(2-3 tabletten/dag)
Indien nodig
Pijn
Lichte incontinentie
Anticonceptie
Indien nodig
2 tabletten/dag
1 tablet/dag
Maagbescherming
1 tablet/dag
butylscopolaminebromide en povidon)
Medica keeltabletten Lemon ®
(grondstoffen: chloorhexidine en lidocaïne)
Ibuprofen EG ® 400mg
Ledertrexate ® 2,5 mg
(grondstof: methotrexaat)
Lodotra ® 2 mg
(grondstof: prednison)
Inotyol ®
(grondstoffen: zinkoxide, ichtammol, titaandioxide)
Paracetamol EG ® 1000 mg
Oxybutynine EG ® 5mg
Nora-30 ®
(grondstoffen: ethinylestradiol en levonorgestrel)
Omeprazol Sandoz ® 20mg
Afhandeling casus 4:
De anticholinergica in deze casus zijn Buscopan® en oxybutynine. Buscopan® is een vrij te verkrijgen
geneesmiddel, dit wordt best vermeden als andere anticholinergica genomen worden en de patiënt
last heeft van de bijwerkingen. Hiervoor zijn 2 alternatieven beschikbaar, namelijk alverine en
mebeverine. Pepermunt en papaverine hebben meer kans op ongewenste effecten en bij simeticon
is er twijfel over de doeltreffendheid. Daarom worden deze niet aangeraden. Ook oxybutynine kan
vervangen worden, hiervoor wordt mirabegron voorgesteld. Darifenacine, fesoterodine, propiverine,
solifenacine en tolterodine zijn ook anticholinergica en worden dus niet voorgesteld als alternatief.
67
Casus 5:
Een man van 66 jaar komt in de apotheek en hij heeft sinds een dag last van droge ogen. Het voelt
alsof er zand in zijn ogen zit en hij heeft een jeukend gevoel in beide ogen. Als hij deze ochtend
opstond gaf het een branderig gevoel. Doordat hij deze klachten nog nooit eerder gehad heeft, wou
hij vandaag naar de apotheek komen. Hij heeft geprobeerd om met water zijn ogen uit te wassen,
maar dit heeft niet geholpen.
Hij neemt volgende medicatie:
Geneesmiddel
Risperidone EG ® 6mg
Claversal ® 500 mg
Indicatie
Schizofrenie
Colitis ulcerosa
Dosis
1 tablet/dag
3 tabletten/dag
Nasa Rhinathiol ® 0,1 %
Azathioprin Sandoz ® 100 mg
Paracetamol EG ® 1000 mg
Aciclovir EG ® 800 mg
Neuscongestie
Colitis ulcerosa
Pijn
Zona
Brufen Forte 600 ® 600 mg
Metoclopramide EG ® 10 mg
Sumatriptan EG ® 50 mg
Amoxicilline EG ® 1000mg
Baxil ® 0,2%
Migraine
Migraine
Migraine
Pneumonie
Ontsmetting mond
Indien nodig
2 tabletten/dag
Indien nodig
5 tabletten/dag
(voor 7 dagen)
Indien nodig
Indien nodig
Indien nodig
3 tabletten/dag
Indien nodig
Hoest
Indien nodig
(grondstof: mesalazine)
(grondstof:chloorhexidinegluconaat)
Dextromethorphan Teva ® 7,5mg/5ml
Afhandeling casus 5:
De droge ogen kunnen een bijwerking zijn van anticholinergica, in deze casus is dit het
antipsycoticum risperidone. Deze bijwerking kan bijvoorbeeld ontstaan door een dosisverhoging van
4 mg naar 6 mg.
Als ideale afhandeling wordt voorgesteld om de dokter te bellen en een alternatief voor risperidone
voor te stellen. Goede alternatieven hiervoor zijn amisulpride, aripiprazol, asenapine, paliperidon,
sertindol en sulpiride. Andere antipsychotica, zoals clozapine, haloperidol en olanzapine, hebben ook
anticholinerge bijwerkingen. Bij deze geneesmiddelen zullen de symptomen niet verbeteren.
Door de ernst van de ziekte kan de dokter beslissen om niet te vervangen en de bijwerking te
behandelen. Als de dokter toch wilt vervangen, wordt aangeraden om alsnog de droge ogen te
behandelen om beschadiging aan het hoornvlies te voorkomen. Droge ogen kunnen behandeld
worden met kunsttranen. Afhankelijk van de voorkeur van de patiënt worden oogdruppels, ooggel of
oogzalf mee gegeven. Bij oudere patiënten wordt aangeraden om oogdruppels mee te geven omdat
na het toedienen van een ooggel of oogzalf het zicht wazig kan zijn voor enkele minuten en een val
kan veroorzaken. Als u kunsttranen met bewaarmiddelen zou aanraden, kan u best bij de patiënt
navragen of hij lenzen draagt.
68
Casus 6:
Een vrouw van 72 jaar komt in de apotheek en vraagt u iets voor haar jeukende ogen. Ze voelen
droog aan en het lijkt alsof er korreltjes in haar ogen zitten. Nu heeft ze al enkele dagen last van
beide ogen. Ze heeft dit nog nooit eerder gehad en ze heeft nog geen zelfzorg geprobeerd.
Ze neemt volgende medicatie:
Geneesmiddel
D-Vital Forte ® 1000/880
Indicatie
Osteoporose
Dosis
1 granulaat/dag
Osteoporose
Maag bescherming
Depressie
1 tablet/week
1 tablet/dag
3 tabletten/dag
Pijn
Hypercholesterolemie
Indien nodig
1 tablet/dag
Neuscongestie
Indien nodig
Reflux
Hypertensie
Indien nodig
1 tablet/dag
Impetigo
Depressie
2x/dag
Recent gestopt
(grondstoffen: calciumcarbonaat en colecalciferol)
Alendronate EG ® 70 mg wekelijks
Omeprazol Apotex ® 20 mg
Redomex ® 25 mg
(grondstof: amitriptyline)
Dafalgan ® 500 mg
Lipanthyl 267 micronised ®
(grondstof: fenofibraat)
Rhinospray ® 0,118%
(grondstof: tramazoline)
Gaviscon antizuur-antireflux
Tenoretic – 100/25 ®
(grondstoffen: atenolol en chloortalidon)
Fucidin ® 2%
Venlafaxine Retard Sandoz ® 150 mg
Afhandeling casus 6:
In deze casus is 1 sterkwerkend anticholinergicum aanwezig, namelijk amitriptyline, die de droge
ogen kan veroorzaken. Hierbij wordt aangeraden om amitriptyline te vervangen door sertraline. Als u
hiervoor naar de arts belt, moet rekening gehouden worden met het geleidelijk aan afbouwen van
amitriptyline vooraleer een andere antidepressivum op te starten. Op termijn zouden de droge ogen
moeten verdwijnen. Doordat droge ogen het hoornvlies kunnen beschadigen, moet deze bijwerking
ook behandeld worden. Kunsttranen worden aangeraden, zowel oogdruppels als een dikkere variant
onder de vorm van ooggel of oogzalf bestaan. Bij deze patiënt worden oogdruppels aangeraden
omwille van de leeftijd. Als de patiënt af en toe lenzen draagt, worden kunsttranen met
bewaarmiddelen best vermeden.
69
Bijlage 10: Internationalisation at home (I@H).
1. Challenges and Opportunities of Paediatric Medicines (Prof. Dr. Jörg Breitkreutz)
Andere geneesmiddelvormen voor baby’s en kinderen zijn een uitdaging voor de farmaceutische
industrie. Baby’s en kinderen zijn geen kleine volwassenen, dus enkel een dosisaanpassing is meestal
niet voldoende door farmacokinetische veranderingen. Bij het ouder worden, zal onder andere de
ratio hoofd op totale lichaamsoppervlakte verlagen, alsook de vetmassa zal kleiner worden. Ook de
bloed-hersenbarrière zal evolueren, hierdoor kunnen sommige geneesmiddelen veilig zijn voor
volwassenen maar niet voor kinderen omdat het geneesmiddel rechtstreeks naar de hersenen kan
gaan. Ook de hulpstoffen in een geneesmiddel kunnen intoxicatie veroorzaken, een voorbeeld is
benzyl alcohol dat kan accumuleren bij kinderen. Deze hulpstof kan in de hersenen terecht komen en
zo een handicap veroorzaken. Ook de dosering is van belang, idealiter zou per dosering, naargelang
de leeftijd, een maatlepel in de verpakking moeten zitten. Echter de verzekering wil hier geen geld
voor betalen, met als gevolg dat goede geneesmiddelen slecht gebruikt worden. Elke vorm heeft zijn
voor- en nadelen, maar men ziet bij kinderen onder de 6 jaar dat pillen slikken niet lukt. Hiervoor is
onderzoek naar geschikte doseringsvormen belangrijk. Een nieuwe formulatie voor kinderen zijn de
mini tabletten (diameter van 2 mm), bij een vergelijkende studie zijn de resultaten positief. Kinderen
kunnen dit inslikken door het kleine volume en er is geen probleem met de smaak. Er is een even
goede aanvaardbaarheid in vergelijking met siroop. Dit is slechts één mogelijkheid, het onderzoek
naar een makkelijkere toediening bij kinderen zal nog uitbreiden.
2. The Pharmacist is a key stakeholder in measuring and managing patients' adherence to
medications (Prof. Bernard Vrijens)
De therapietrouw is van groot belang voor het slagen van een behandeling. Er zijn drie belangrijke
pijlers om tot een goede behandeling te komen. Als eerste moet de patiënt starten met de
behandeling. Vervolgens moet de patiënt de therapie implementeren in het dagelijks leven, hierbij
wordt gekeken naar de dosishistoriek. Als laatste moet de patiënt de therapie volhouden. Dit is niet
altijd vanzelfsprekend, 20 tot 30% van de patiënten start niet met een nieuw voorgeschreven
geneesmiddel of na 1 jaar zal 40% al gestopt zijn met het geneesmiddel. Hieruit kan opgemaakt
worden dat er een groot verschil is tussen de klinische studie en het gebruik in realiteit. Men ziet dat
pre-elektronische methoden, zoals bloedtesten en patiënt dagboeken, niet betrouwbaar zijn. Met
elektronische monitoring kan men de inname van de patiënt het makkelijkste volgen. Een voorbeeld
is een elektronisch pillendoosje waarbij drug holidays en dubbele dosissen geregistreerd worden. De
apotheker heeft een belangrijke rol bij het inschatten van de therapietrouw. Als een therapie niet
werkt, bekijkt men ook de therapietrouw van de patiënt. De apotheker kan de patiënt er bewust van
maken dat hij niet volledig therapietrouw is. Als de patiënt er zich van bewust is, kan zijn gedrag
70
veranderen. Om de therapietrouw te verbeteren, kan een apotheker drie dingen doen: de
therapietrouw meten en de patiënt ervan bewust maken om hem te motiveren. De apotheker kan
helpen zoeken naar een implementatiemethode, zoals pillen leggen bij de tandenborstel. De
therapietrouw is afhankelijk van veel verschillende elementen.
3. Personen met een drugprobleem: “klant” bij de apotheek en bij justitie (Onderzoeksrechter
Annemie Serlippens)
Zowel de apotheker als justitie komt in aanraking met personen die een drugprobleem hebben.
Proefzorg in een pilootproject van het parket van Gent. In dit project vervalt de strafvordering als de
persoon een gunstige evaluatie van de hulpverlener krijgt. Er is een korte proefzorg, met 1
contactmoment, en lange proefzorg, met een traject van 6 maanden. De drugbehandelingskamer is
een ander pilootproject, hierbij neemt men niet enkel het drugprobleem aan. Bij deze 2 projecten
wordt duidelijk de staf uitgelegd en hoopt men op negatieve motivatie om het hulpverleningstraject
te volgen. Deze motivatie wordt omgezet naar interne motivatie om het leven van deze persoon te
kunnen veranderen. Hierdoor ziet men minder recidieven na het traject. Apotheker zorgt voor de
substitutiebehandeling en hier zijn strenge regels rond om doorverkopen en bijgebruik te
verminderen. Een tweede rol van de apotheker is het waarschuwen van het FAGG voor dokters met
een vreemd voorschrijfgedrag, deze informatie kan gebruikt worden om een onderzoek op te
starten.
71