diagnose stellen - Endocrinologie | UMCG

1-6-2014
Gezond ouder worden
Wat als m’n schildklier opspeelt ?
Bruce H.R. Wolffenbuttel
Afd. Endocrinologie
Twitter: @bhrw
Web: www.umcg.net, www.gmed.nl
26 mei 2014
26 mei 2014
Onderzoek en behandeling
Klachten en verschijnselen
Diagnose via labonderzoek
Aanvullend
onderzoek
Behandeling
DIAGNOSE STELLEN ?
Stabilisatie
of genezing
26 mei 2014
26 mei 2014
Principe centrale verwarming
Klachten bij schildklier ziekte
Te langzaam
• Kouwelijk, snel koud
• Droge huid
• Enkele kilootjes erbij
• Obstipatie
• Langzaam, traag
• Moeite denken
• Moeilijk concentreren
• Langzame hartslag
• Krakende, hese stem
26 mei 2014
Te snel
• Warm
• Transpireren
• Afvallen ondanks goede eetlust
• Diarree
• Onrustig, kort lontje
• Rusteloos slapen
• Snelle hartslag, hartkloppingen
26 mei 2014
1
1-6-2014
normaal
te snel
hypofyse
normaal
hypofyse
TSH 1,0
schildklier
schildklier
vT4 16,0
26 mei 2014
TSH 1,0
< 0,001
60
vT4 16,0
26 mei 2014
te langzaam
normaal
95% van de schildklier ziekten valt te verklaren uit bloedonderzoek:
TSH 1,0
T4 te hoog, TSH laag
 te snel (hyperthyreoidie)
hypofyse
80
schildklier
4
schildklier
vT4 16,0
26 mei 2014
te laag T4, hoge TSH
 te langzaam (hypothyreoidie)
26 mei 2014
Is een diagnose stellen eenvoudig ?
Is een diagnose stellen eenvoudig ?
•
•
•
•
Vrouw, 26 jaar
Sinds 3 maanden moe en 5 kilo aangekomen. Daarbij ook snel koud en droge plekken op gezicht. Ontlasting normaal gesproken 1 x daags, normaal gevormd, nu 2‐3 x daags wat dunner, geen bloedbijmenging. • Geen klachten plassen. Vaak spierpijn in de rug en hals. • Geen pijn gehad in de hals tpv schildklier. Wel vaak hoofdpijn.
•
•
•
•
Vrouw, 26 jaar
Sinds 3 maanden moe en 5 kilo aangekomen. Daarbij ook snel koud en droge plekken op gezicht. Ontlasting normaal gesproken 1 x daags, normaal gevormd, nu 2‐3 x daags wat dunner, geen bloedbijmenging. • Geen klachten plassen. Vaak spierpijn in de rug en hals. • Geen pijn gehad in de hals tpv schildklier. Wel vaak hoofdpijn.
• Wat is de diagnose ?
• Wat is de diagnose ?
• TSH 0.001, vT4 32.1, dus te snelle werking !
26 mei 2014
26 mei 2014
2
1-6-2014
Bekende personen en hun schildklier aandoening
Hashimoto?
kanker
goedaardig
kanker
kanker
te snel??
te langzaam?
te langzaam
WAAROM IS HYPOTHYREOIDIE ZO MOEILIJK ?
te snel
te langzaam
kanker
te langzaam
26 mei 2014
26 mei 2014
1. Toeval
2. Onbegrepen moeheid
• Jonge dame van 28 jaar, reed op de fiets naar de LifeLines
locatie om mee te doen aan dit onderzoek
• Had geen spontane klachten behalve dat zij het iets vaker
koud had (December, sneeuw)
• TSH bleek 180 mU/l, vrijT4 1.2 pmol/l, antiTPO 400 (N<33)
• Jonge vrouw van 23 jaar, flinke klachten van vermoeidheid, spierpijn, slecht kunnen concentreren, pijn in hals
• TSH 8.0 mU/l, vT4 15.4 pmol/l, antiTPO 1733 U/l
• Na start thyrax, later aangevuld met cytomel, nog aantal
klachten (moe, concentratie)
• Na starten thyrax 3 kilo afgevallen, had het minder koud, en werd prompt zwanger (terwijl zij al 3 jaar vruchteloos bezig was zwanger
• Uitgebreid onderzoek leverde geen andere verklaring
te worden)
26 mei 2014
26 mei 2014
3. Zo gaat het goed, zo ….
Te langzame schildklier begint meestal sluipend
• Vrouw, 38 jaar, in training voor halve marathon
• Fit en opgewekt, check‐up OK, incl. schildklier
• In korte tijd moe, spierpijn, kortademig, niet vooruit te
branden
• TSH 101 mU/l, vT4 2.4 pmol/l, antiTPO 340
20
10
A. Gezond
B. Het begint
C. Ziek
D. Erg ziek
• Na substitutie weer prima en terug op 'oude niveau', en 'uitstekende tijden'
Tijd A B C D
26 mei 2014
26 mei 2014
3
1-6-2014
'Ziekte van Hashimoto'
• Is een auto‐immuun ziekte van de schildklier, d.w.z. er zijn antistoffen in het bloed aantoonbaar
• Kan gepaard gaan met:
te snel
te langzaam (heel vaak)
alleen struma
Hakuro H
De antistoffen in het bloed zijn gericht tegen bepaalde bestanddelen van de schildklier (o.a. TPO)
26 mei 2014
26 mei 2014
Anti‐TPO antistoffen: raadselachtig !
• Bij ‘TPO a.s.’ vaker depressie of angststoornis, ook als schildklierfunctie normaal is
• Bij goedaardig struma: meer klachten als ‘TPO a.s.’ verhoogd zijn
• Eén‐eiïge tweeling: één is manisch‐depressief, ander kerngezond: beide hoge antistoffen
Citaten: klachten
• Ik voel me dood‐ en doodmoe…




Na een halve dag werken ben ik op!
Ik heb geen sociaal leven meer.
Ik raak achter op school, kom niet door tentamenperiodes heen.
Ik kan niet met mijn vriendinnen uitgaan.
• Antistoffen lijke meer een ‘marker’ te zijn van de aandoening, NIET oorzaak
26 mei 2014
26 mei 2014
Citaten: onzichtbaarheid
• Mensen zien niet dat ik ziek ben…
 Je kunt beter je been breken!
 Mensen zien niet dat je ziek bent, daarom wordt er geen rekening mee gehouden.
 Niemand weet dat ik ziek ben, ik wil niet zielig doen.
 Ik vertel het niet, want heb een tijdelijk contract.
OP THYRAX ? EN DAN ?
26 mei 2014
26 mei 2014
4
1-6-2014
Aantallen gebruikers van schildklierhormoon
26 mei 2014
25 januari 2008, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 143 Nr 4 www.schildklier.nl
26 mei 2014
Graves & Great: Gail Devers
I suffered migraine headaches, sleeplessness, fainting spells and frequent vision loss;
this turned out ‘Graves’ disease
www.schildklier.nl
26 mei 2014
26 mei 2014
In 1992, 17 maanden na de behandeling,
won ik mijn eerste gouden medaille op de
100-meter sprint tijdens de Olympische spelen van
Barcelona, en was de snelste vrouw ter wereld
De schildklier maakt schildklierhormoon
T4
I‐131 behandeling
Vervolgens hypothyreoïdie, waarvoor Thyrax
80%
20%
T3
Tijdens de Olympische spelen van 1996
in Atlanta won ik opnieuw de gouden
medaille op de 100 m, de 2e vrouw
die deze afstand op 2 achtereenvolgende
Olympische spelen heeft gewonnen.
26 mei 2014
http://www.gaildevers.com/biography.htm
T3
warmteproductie
stofwisseling
energievoorziening
geheugen
spierkracht
slaap
TSH
26 mei 2014
5
1-6-2014
Te langzaam werkende schildklier (‘hypothyreoidie’)
• Sommige mensen blijven bij gebruik van schildklier hormoon toch
nog moe ondanks normale bloedwaarden
• In die situaties combinatie van T4 en T3 tabletten proberen??
Normaal
vT4 gemidd. 15, bij thyrax 18
vT3 gemidd. 5.1, bij thyrax gemiddeld 4.3
actieve
hormoon
in weefsels?
Te langzaam werkende schildklier (‘hypothyreoidie’)
• Sommige mensen blijven bij gebruik van schildklier hormoon toch
nog moe ondanks normale bloedwaarden
• In die situaties combinatie van T4 en T3 tabletten proberen??
• Dit kan soms klachten van moeheid verminderen, en daardoor leiden
tot beter functioneren
• T3 (cytomel) wordt veel sneller opgenomen in lichaam, geeft dus
méér schommelingen in de bloedspiegel
• Sommige mensen krijgen juist méér klachten, bv. hartkloppingen
Is dat erg van belang? Weten we eigenlijk niet?
26 mei 2014
26 mei 2014
Lange termijn gevolgen van te veel schildklierhormoon
Sandra, studente
• Te langzame schildklier (Hashimoto), thyrax
• Kan de studie niet goed vol houden
• TSH 1.4 , vrijT4 21.5
Vaak gehord citaat:
‘Mijn bloeduitslagen zijn goed, maar ik voel me niet goed.
En mijn dokter wil niet luisteren, de uitslagen zijn goed, zegt ie...’
• Poging combinatie T4 + T3 (thyrax + cytomel)
Bij hoger dosering thyrax of combinatie met cytomel
is er vaak een onderdrukt TSH, is dat gezond?
• Is over resultaat zeer tevreden
• Labuitslagen: TSH 0.01 – 0.02, vT4 20, vT3 5.1 – 10.4 Geeft dit klachten? Of juist niet?
Heeft dit op de lange termijn effect op:
Het hart ?
De botten ?
• Let op: het TSH is onderdrukt, te laag; is dat belangrijk?
26 mei 2014
26 mei 2014
Onbehandelde te snelle werking, gevaarlijk ! Bij behandeling van schildklierkanker
Hart‐ en vaatziekten (%)
0
26 mei 2014
www.schildklier.nl
TSH>0.2
TSH 0.02‐0.2
10
20
TSH <0.02
30
26 mei 2014
6
1-6-2014
Bij behandeling van schildklierkanker
Wat gebeurt hier ?
• Bij laag TSH onder de 0.02 mU/l 3x vergrote kans op hartproblemen
TSH
vT4
• Andere risicofactoren voor hartproblemen bleken:
• roken, bijna 5 x verhoogd risico
• hoge bloeddruk, bijna 10 x verhoogd risico
•
NB. radioactief jodium had GEEN effect op HVZ of overlijden
• Het is onbekend of dit ook geldt bij een ‘gewoon’ te langzame schildklier, maar veiligheid staat voorop
26 mei 2014
08‐01‐
2014
04‐02‐
2014
25‐03‐
2014
07‐05‐
2014
0.62
20.6
2.12
16.5
1.72
17.2
0.55
19.1
Jonge vrouw, is zwanger, heeft al langer een te langzaam werkende schildklier
* gebruikte thyrax, verhoogd naar 150 mcg bij aanvang zwangerschap (november 2013)
* sindsdien géén verandering in dosering
26 mei 2014
Wat gebeurt hier ?
TSH
vT4
08‐01‐
2014
04‐02‐
2014
25‐03‐
2014
07‐05‐
2014
0.62
20.6
2.12
16.5
1.72
17.2
0.55
19.1
Thyrax R
Thyrax R
ALTIJD HET ZELFDE MIDDEL
‘generiek’ schildklierhormoon
gekregen van de apotheek
26 mei 2014
26 mei 2014
Achtergrond: onnodige verandering van thyrax naar een ‘generiek’ preparaat
Advies: wissel nooit van merk / medicatie
als het wél moet, 5‐6 weken later bloed prikken
opname varieert per preparaat tussen 90 en 110 %
26 mei 2014
www.schildklier.nl
26 mei 2014
www.schildklier.nl
7
1-6-2014
Kostenbesparing ??
1 jaar Thyrax R
 38 Euro
1 jaar generiek vervangmiddel
 36 Euro
TE SNEL ? EN DAN ?
26 mei 2014
26 mei 2014
Eerst een goede diagnose:
lichamelijk onderzoek
Is een diagnose stellen eenvoudig ?
•
•
•
•
De vrouw uit de inleiding van dit praatje, 26 jaar
Sinds 3 maanden moe en 5 kilo aangekomen. Daarbij ook snel koud en droge plekken op gezicht. Ontlasting normaal gesproken 1 x daags, normaal gevormd, nu 2‐3 x daags wat dunner, geen bloedbijmenging. • Geen klachten plassen. Vaak spierpijn in de rug en hals. • Geen pijn gehad in de hals tpv schildklier. Wel vaak hoofdpijn.
zo wel !!
• Wat is de diagnose ?
• TSH 0.001, vT4 32.1
zo niet !!
26 mei 2014
26 mei 2014
Oorzaken te snel werkende schildklier
Als er oogproblemen
zijn, is de diagnose
ziekte van Graves niet
erg moeilijk
26 mei 2014
•
•
•
•
Ziekte van Graves
Multinodulair struma
Enkelvoudige knobbel
‘Ontsteking’
in bloed stimulerende antistoffen bij voelen schildklier
idem
veel moelijker, vaak geen verhoogd
bloed bezinksel
26 mei 2014
8
1-6-2014
Eerst een goede diagnose:
de schildklierscan*
Eerst een goede diagnose:
de schildklierscan*
* 1. zeer kleine hoeveelheid radio-actief jodium
toedienen;
2. een foto maken
Ziekte van Graves
Enkelvoudige knobbel
‘Struma’
Dit heeft gevolgen voor de behandeling !
nee
ja
26 mei 2014
26 mei 2014
Ziekte van Graves ‐ behandeling
Andere oorzaken van 'te snel'
 Een jaar lang blokkerende medicijnen
 genezingskans ('slechts') 70%
 Radio‐actief jodium, of direct, of als het terugkomt na medicijnbehandeling
 Operatie (zelden nodig)
26 mei 2014
= als 'struma', dan in principe
altijd radioactief jodium behandeling
26 mei 2014
Dilemma op 81 jarige leeftijd
• Mw. De Jong is 81
• Zij voelt zich de laatste tijd wat minder fit.
• Uitgebreid onderzoek laat niet veel bijzonderheden zien, behalve de schildklier functie:
• TSH 8.1 mU/ (N 0.4‐4.0)
• Vrij T4 13 pmol/l (N 12‐22)
81 JAAR OUD, TSH 8.1, EN DAN ?
26 mei 2014
• Moet zij behandeld worden ?
26 mei 2014
9
1-6-2014
Dilemma op 81 jarige leeftijd
Dilemma op 81 jarige leeftijd
Verhoogd TSH bij hartfalen:
sneller overlijden
Verminderde schildklier functie is geassocieerd met langer leven
Dit is wsl. een 'spaarstand' principe
Niemand weet wat ideale TSH is op 81 jarige leeftijd
26 mei 2014
26 mei 2014
Dilemma op 81 jarige leeftijd
Dilemma op 81 jarige leeftijd
Langer leven ? Beter en fitter leven ?
26 mei 2014
26 mei 2014
Schildklier en sociale media
GOED GEINFORMEERD
26 mei 2014
26 mei 2014
10
1-6-2014
26 mei 2014
26 mei 2014
Mythen rond de schildklier
Hoed u voor onnozelen • Ik ben moe en heb obstipatie, dus m'n schildklier werkt niet goed, ook al zijn de bloedwaarden goed.
• Helaas . . . . . .
• Veel mensen met een gezonde en perfect werkende schildklier zijn moe
26 mei 2014
26 mei 2014
Wat vindt U van deze uitslagen ?
Meest frequent voorkomende combinaties
Antistoffen tegen Aandoening
•
•
•
•
•
•
•
•
26 mei 2014
Schildklier TPO
Maag intrinsic factor Maag zuurmakende cellen
Eil v Langerhans (GAD65)
Eierstok weefsel
Pigmentcellen huid
Haarzakjes
Bijnier(schors)
•
•
•
•
•
•
•
•
Te langzame schildklier
Vit B12 gebrek
Geen maagzuur, ijzer gebrek
Type 1 diabetes
Vroegtijdige overgang
Witte plekken huid
Kaalheid
Uitval werking bijnier
26 mei 2014
11
1-6-2014
Pauze ?
26 mei 2014
26 mei 2014
12