Plan DM - UZ Leuven

Diabetesbeleid in CDC 2011
• Subcutaan insuline ipv actrapiddrip
• Bij korte ingrepen waarna de patient snel
terug kan eten
• Voor een vlotte doorstroom in cdc:
– minder glycemieschommelingen, minder
interventies, kortere pazatijd, sneller naar huis
• kosten/baten efficienter
Rationale voor SC schema
• Patienten met SC insulinepomp zijn de best geregelde in CDC: continu een
lage dosis insuline tijdens vasten, met mogelijkheid tot SC bolus tijdens
glycemiepiek
• Analogie met SC schema bij nuchtere diabeet voor kort onderzoek: advies
prof.Mathieu
• Literatuur ambulante chirurgie
– Ref. Girish, Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Perioperative
Blood Glucose Management in Diabetic Patients Undergoing Ambulatory Surgery.
AnesthAnalg2010.
– Ref. M.A. Vann, Perioperative Management of Ambulatory Surgical Patients with
Diabetes Mellitus. Current Opinion in Anaesthesiology2009
Algemene regels voor SC schema
• Voor alle DM patienten (type 1 en 2) met insulinetherapie
thuis
• Nacht voor de operatie: constante lage onderhoudsdosis
insuline verder geven
• Ochtend voor de operatie: nuchter blijven, verder lage
onderhoudsdosis insuline voorzien
• Hyperglycemische stress-respons temperen met 1 x
subcutane bolus ultrasnelwerkend insuline
• Bij herstarten drank/voeding: thuismedicatie SC herstarten
Individuele aanpassing voor cdc is
afhankelijk van het thuisschema
1. thuis op 1 injectie: traagwerkend insulatard, humuline NPH (werkt 12-18u)
avonddosis geven als onderhoudsdosis, zonder piekeffect
(bij solotherapie overdag best 3/4dosis geven ‘s ochtends)
2. thuis op 2 injecties: 2x gemengde humane insulines
½ ochtenddosis geven SC en herstart gewone dosis bij avondeten thuis
3. thuis op multipele injecties: 3x regular humaan Insuline, 1x traagwerkend
geef de avonddosis; ½ ochtenddosis SC en herstart gewone dosis bij eten
4. thuis op analoge insulines: ultrasnel insulinebolus bij eten (apidra,
novorapid,humalog), 1 traagwerkend ‘s avonds (lantus of levemir: werkt 20-24u)
Geef avonddosis; geef geen ochtenddosis, enkel een bolus bij glycemiepiek
5. continu op subcutane insulinepomp: basale rate continu, met bolus bij
glycemiepiek
Laat altijd pomp op basale rate lopen; enkel bolus bij glycemiepiek
Preoperatief voor CDC
1.Anamnese
type DM: type 1 of 2
medicatie: per os/SC insuline
insulinenood: 1x/d of 2x/d of 4x/d
ziekte-inzicht: Zelfredzaam? Begeleiders?
glycemiemetingen, logbook,
hypoglycemie-aanvallen? Hyperglycemie?
2.Labo
nuchtere glycemie (80-110mg/dl), HbA1c (nl4-6%)
3.Instructies
nuchter blijven,
glucometer en rescue suikerdrankje meenemen onderweg,
orale medicatie stop op dag 0 (sulfonylureas stop 1 dag vroeger),
avonddosis insuline spuiten, ochtenddosis insuline niet nemen,
wel eigen insulines en anti-diabetica allemaal meebrengen!!!
4.KWS: vrije info: “DM met insuline” vermelden
Specifieke info aan de patient
• Subcutane insulinepomp: steeds doorgeven aan basale snelheid
(regular of ultra-rapid)
• langwerkend insuline zonder piekeffect als basis: steeds doornemen
SC (evt 75%dosis als solo therapie)
– Glargine(lantus) onset2-4h;no piek;duur20-24h
– Detemir(Levimir) onset2-4h;no piek;duur20-24h
– Insulatard onset > 1-2h; duur 10-18h
• Intermediair werkend insuline: meenemen naar DZH
• Fixed-combinatie insuline: meenemen naar DZH
• Kort en snelwerkend insuline als bolus: stoppen en meenemen!
Alle thuismedicatie meenemen naar DZH,
ook de orale anti-diabetica!
Preop beleid bij opname
• Insuline-patient vroeg op operatielijst plannen, detecteren via “vrije info”
• Bij aankomst glycemie meten, verder G/2h meten; gewoonlijk 1x preop, 1x
in paza, evt. 1x bij start eten
• checklist door verpleegkundige: nuchter? Insuline? Verder plan?
• IV infuus: cristalloid, geen glucose-infuus voorzien bij glycemie > 70mg/dl,
overleg met patient welke minimale waarde getolereerd wordt thuis, voelt
hij hypo’s aankomen?
• Aanpak hypo en hyperglycemie?
• Voor DM type 2 zonder insuline:
–
–
–
Nuchter blijven, geen orale anti-diabetica nemen
Bij opname enkel glycemie pre-op en in paza, geen glucosebaxters geven!!
Zelden eenmalig insuline nodig bij te hoge hyperglycemie, cave bij chronisch verhoogde waarden!
Aanpak Hypoglycemie in CDC
•
•
•
•
Labo: G<60mg/dl
Glucometer meet soms hogere waarde!
Klinisch: zweten, tachycard, honger, zwak, moe, confusie
Toediening glucose:
– Oraal 20g glucosedrankje (half glaasje cola) of
– IV 3 g glucose
– Verder glycemie meten/h
• Lichte hypo-aanval is geen absolute contraindicatie, na correctie kan
ingreep iets later doorgaan, goed opvolgen
• Risicopatienten: toch glucose/actrapid infuus? Best kortverblijf!
– Gekende schommelingen? Brittle DM, kinderen met hypo’s,
– Uitgebreide laparoscopie met kortverblijf? ponv?...
Hyperglycemie in CDC
• Glycemiewaarden thuis? 150? 200? 250?
• DM type I: G<180mg/dl, info pt en overleg!
• DM type 2: G stabiel houden zoals thuis! Bekijk HgbA1c (7-8%)
• Gebruik kortwerkend insuline in bolus IV: 3E
– Regular (Novolin R, Humulin R, actrapid regular)
• IV snelle onset, snel uitgewerkt na 1 uur
• (niet SC of IM want onset 30-60min; piek2-4h; duur6-8h)
• Of gebruik ultrasnelwerkend insuline in bolus SC: 2E
– Lispro (Humalog)
– Aspart(Novolog)
– Glulisine(apidra)
• Onset 5-15min; piek 30-90min; duur 4-6h
• Glycemie volgen/h
• Patient kent bolus! 1-4 Units per 50mg/dl glycemie stijging
Peroperatief beleid in CDC
• Glycemie meting tijdens korte ingrepen niet
noodzakelijk
• Bij stabiele preop glycemie is hier geen
glucoseinfuus nodig, ook niet postop
voorschrijven!
• Stress-vrij anesthesiebeleid:
– Voldoende analgesie, preventie postop pijn (opladen)
– Voldoende anesthesie (inhalatie, IV)
– Preventie PONV (zofran, aacidexam,…)
(hydratatie, suctie maag)
• Briefing op Paza: diabetespatient! Glycemie!
Diabetes beleid in paza CDC
• Glycemie meten!
hyperglycemische piek= stressreactie
R/bolus SC ultrasnel insuline (1-4U per 50 mg G)
of IV actrapid regular 2-3E
•
•
•
•
•
Pijnbeleid vervolledigen
PONVbeleid vervolledigen zo nodig
Gastroparese?
Dexamethason piekeffect 2h na toediening
Insuline bolus SC, liefst niet herhaaldelijk!
Postop cdc
•
•
•
•
overgang naar per os voeding: halve maaltijd of hele?
glycemiecontrole
SC insuline schema hervatten naargelang eetlust
Orale antidiabetica herstarten
• Nuttige Info:
– alle medicatie verder nemen, zeker volledige avonddosis
traagwerkend insuline
– thuis evt glycemiecontrole
– Tel huisarts, CDC/anesthesiewacht
Overzicht belangrijkste veranderingen
• Subcutaan insuline ipv actrapiddrip
– Langwerkende insulines: doorgeven
– Humane insulines: ochtenddosis halveren
– Ultrasnelle Analoge insulines: ‘s ochtends niet geven
•
•
•
•
Geen glucosebaxter IV nodig
Glycemiecontrole/2h: preop, postop, bij ontslag
Hypoglycemie R/ slokje cola of IV 3g glucose
Hyperglycemie R/ 2 E apidra SC
conclusie
• Dagziekenhuis ideaal voor diabetespatienten gezien mineure
ingrepen met minimum stress en snel ontslag
• SC insulineschema werkt vlot, via checklist verpleging
• Goed anesthesiebeleid inzake voorbereiding, opvang, perioperatief
pijnbeleid, PONVpreventiebeleid:
– Zorg voor minimale verstoring van normale thuissituatie
• Informatie en inspraak van patient is waardevol!
• Ref. Girish, Society for Ambulatory Anesthesia Consensus
Statement on Perioperative Blood Glucose Management in Diabetic
Patients Undergoing Ambulatory Surgery. AnesthAnalg2010.
• Ref. M.A. Vann, Perioperative Management of Ambulatory Surgical
Patients with Diabetes Mellitus. Current Opinion in
Anaesthesiology2009