aanmeld-formulier - St. Martinusschool

Veiligheid
Verantwoordelijkheid
Respect
AANMELDFORMULIER
Basisschool St Martinus
Schoolstraat 1 – 6063 BW Vlodrop – 0475407052 –
[email protected] – www.stmartinusschool.nl
__________________________________________________________________________________
Gegevens van het kind:
Achternaam:
___________________________________ Geslacht: M / V *
Voorvoegsel:
__________________________________________________
Voorna(a)m(en) voluit:
__________________________________________________
Roepnaam:
__________________________________________________
Adres:
______________________________________Huisnr.______
PC+Woonplaats:
____________-_____________________________________
Geboortedatum:
_____-_____-__________
Geb. plaats/ Geboorteland:
__________________________ Land:___________________
Nationaliteit:
__________________________________________________
Persoonsnummer (BSN-nummer):
__________________________________________________
In NL sinds:
_____-_____-__________
Kerk. gezindte/Levensbeschouwing:
__________________________________Gedoopt: Ja / Nee *
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ouderlijk gezag:
 vader en moeder  alleen moeder  alleen vader
anders,______________________________________________________
Gezinssamenstelling:
Is er sprake van een éénoudergezin:
Ja / Nee*
Het kind woont:
Thuis / Elders*
Aantal kinderen:
jongen(s)
________
naam kinderen: ___________________________________________
meisje(s)
________
naam kinderen: ___________________________________________
In geval van echtscheiding:
Wie is het eerste aanspreekpunt:
 vader
 moeder
 anders,
__________________________________________________
Gegevens van verzorger 1:
Gegevens van verzorger 2:
Achternaam (zo mogelijk ook de meisjesnaam):
Achternaam (zo mogelijk ook de meisjesnaam):
Voorvoegsels:
Voorvoegsels:
Voorletters (+ voornaam):
Voorletters (+ voornaam):
Adres (indien afwijkend van het adres van uw kind):
Adres (indien afwijkend van het adres van uw kind):
Relatie tot kind: vader/moeder/voogd/verzorger*
Relatie tot kind: vader/moeder/voogd/verzorger*
Burgerlijke staat van de verzorgers: gehuwd / gescheiden / samenwonend / anders*:
Nationaliteit:
Nationaliteit:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Geboorteland:
Beroep:
Beroep:
____________________________________
Wel/niet actief werkzaam in: ja / nee*
Hoogst genoten opleiding: _______________
____________________________________
Wel/niet actief werkzaam in: ja / nee*
Hoogst genoten opleiding: _______________
Diploma behaald? : ja / nee*
Indien nee,
aantal jaren onderwijs binnen opl.: __ jr.
Naam school + plaats/land waar diploma behaald is:
_______________________________________
Jaar waarin diploma behaald is:
Diploma behaald? : ja / nee*
Indien nee,
aantal jaren onderwijs binnen opl.: __ jr.
Naam school + plaats/land waar diploma behaald is:
_______________________________________
Jaar waarin diploma behaald is:
Telefoon / mobiel:
______________________________
Geheim: Ja / Nee *
Telefoon werk:
Telefoon / mobiel:
______________________________
Geheim: Ja / Nee *
Telefoon werk:
E-mailadres:
E-mailadres:
Extra telefoonnummer in geval van nood:
Naam:
Telefoonnummer:
____________________________________
_____________________________________
__________________________________________________________________________________
Welke taal/talen wordt/worden er thuis gesproken;
(S.v.p. 1 vermelden bij de taal die thuis het meest gesproken wordt, en 2 bij de tweede taal, enz..)
 Nederlands
 Dialect
 Duits
 Engels
 Frans
 anders, nl._____________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Heeft u een vluchtelingenstatus?
ja/nee*
Heeft u een WA-verzekering afgesloten?
ja/nee*
__________________________________________________________________________________
Tweede telefoonnummer + omschrijving (wie) bij afwezigheid waar ouders/verzorgers te bereiken
zijn:
Tel: ___________________________ Naam: ____________________________________________
Huisarts:
___________________________________ telefoon nr.: ______________________
Tandarts:
___________________________________ telefoon nr.: ______________________
__________________________________________________________________________________
Gegevens vorige basisschool / peuterspeelzaal/kinderdagverblijf:
Deelname PSZ / KDV:* Naam PSZ / KDV: ________________________
Woonplaats: __________________________
Naam vorige basisschool
________________________________________________________
Laatste groep:
________________________________________________________
Adres:
________________________________________________________
Postcode + Woonplaats:
________________________________________________________
==================================================================================
Verklaring:
Hierbij verklaren ouders/verzorgers* dat (naam kind)___________________________________ niet
ingeschreven staat bij een andere school. De heer/mevrouw _________________________________
verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de
opleidingsgegevens worden gecontroleerd.**
Indien er sprake is van een ‘gewichtenleerling’ dient een extra ouderverklaring ingevuld te worden.
Handtekening: ______________________________________________________________________
Verklaring gebruik beeldmateriaal:
Ondergetekende gaat akkoord voor het gebruik van beeldmateriaal van zijn/haar kind voor
schooldoeleinden.
(Voor het niet plaatsen van beelden op internet vullen ouders extra verklaring in). Akkoord: Ja/Nee*.
Handtekening moeder: ________________________________ Herkenbosch, .…. – .…. – 20…….
Handtekening vader:
________________________________ Herkenbosch, ….. – ….. – 20…....
Handtekening voogd
________________________________ Herkenbosch, ….. – ….. – 20…....
BIJVOEGEN:
Graag ontvangen wij een kopie van de identiteitskaart of het paspoort van uw kind. Een uittreksel uit
het bevolkingsregister voldoet ook. Een document van de belastingdienst waar het
Burgerservicenummer -voormalig sofinummer- van uw kind op staat vermeld of een formulier van de
kinderbijslag waar het BSN-nummer op vermeld staat, of een zorgpas van uw kind, mag ook.
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
** Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming
Persoonsgegevens