Buikpijn

Klinisch College Decentrale Selectie 2013
Klinisch College Decentrale Selectie 2013
AMC – 3 juni 2013
Buikpijn
Prof. Dr. Paul Fockens, MDL-arts
Afdeling Maag-. Darm- en Leverziekten
Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
Klinisch college buikpijn – decentrale selectie 2013
10.00 – 10.30
Patient (medisch beroepsgeheim!)
10.30 – 11.15
Fysiologie (prof dr J.H.Ravesloot)
11.15 – 11.30
Pauze
11.30 – ~ 12.15
Theorie
Klinisch college buikpijn – decentrale selectie 2013
10.45 – 11.15
Patient (medisch beroepsgeheim!)
11.15 – 12.00
Fysiologie (prof dr J.H.Ravesloot)
12.00 – 12.15
Pauze
~ 12.15 – ~ 13.00 Theorie
Systematiek van het Medisch Proces
• Klacht
• Onderzoek
• Diagnose
• Therapie
Systematiek van het Medisch Proces
• Klacht
• Onderzoek
‒Anamnese
‒Lichamelijk onderzoek
• Diagnose
Hypothese
• Therapie
Differentiaal Diagnose
Systematiek van het Medisch Proces
• Klacht
• Onderzoek
• Diagnose
‒Anamnese
‒Lichamelijk onderzoek
‒Aanvullend onderzoek
‒ Lab (bloed, urine, …)
‒ Beeldvorming (echo, CT, …)
‒ Etc.
• Therapie
Systematiek van het Medisch Proces
• Klacht
• Onderzoek
• Diagnose
• Therapie
‒Anamnese
‒Lichamelijk onderzoek
‒Aanvullend onderzoek
‒ Lab (bloed, urine, …)
‒ Beeldvorming (echo, CT, …)
‒ Etc.
Hypotheses
Differentiaal Diagnose
Systematiek van het Medisch Proces
• Klacht
• Onderzoek
• Diagnose
• Therapie
‒Anamnese
‒Lichamelijk onderzoek
‒Aanvullend onderzoek
‒ Lab (bloed, urine, …)
‒ Beeldvorming (echo, CT, …)
‒ Etc.
Hypotheses
Differentiaal Diagnose
Systematiek van het Medisch Proces
• Klacht
• Onderzoek
• Diagnose
• Therapie
‒Anamnese
‒Lichamelijk onderzoek
‒Aanvullend onderzoek
‒ Lab (bloed, urine, …)
‒ Beeldvorming (echo, CT, …)
‒ Etc.
Hypotheses
Differentiaal Diagnose
Klinisch College Decentrale Selectie 2013
ctà|xÇà
Hr V, geboren 1955
• 2012
– Buikpijn Diverse onderzoeken: diagnose ???
• Eind 2012
– Galstenen Oorzaak klachten? Nee!
• Begin 2013
– Galsteen meest waarschijnlijke oorzaak van pijn
– Chirurg Cholecystectomie plannen
• 10 februari 2013
– Zeer ernstige biliaire pancreatitis,
– Opname Tergooi/AMC tot 7 mei 2013
Hr V, geboren 1955
• CT-scan 11/2012
P
L
P
N
Hr V, geboren 1955
• CT-scan 02/2013
Hr V, geboren 1955
• CT-scan 03/2013
Hr V, geboren 1955
• CT-scan 04/2013
Galstenen
• Anatomie
• Fysiologie
• Pathofysiologie
• Symptomen
• Diagnostiek
• Therapie
Anatomie galwegen
lever
intra-hepatische
galwegen
(ductus hepaticus R & L)
extra-hepatische
galweg
galblaas
12-vingerige
darm
(duodenum)
(ductus choledochus)
papil van Vater/
sfincter van Oddi
Anatomie galwegen
Fysiologie – Gal en galstenen
• Galproductie 500 – 800 ml / 24uur
• Gal vloeit naar galblaas, want sfincter van Oddi
gesloten en lever bouwt druk van 15mm Hg op
• In galblaas 80-90% resorptie van water en zouten
• Maaltijd: CCK opent sfincter en contraheert galblaas
• Galzuren helpen bij vertering en resorptie van vetten
• 90% van gal wordt weer opgenomen in darmen stroomt weer naar lever: Entero-hepatische kringloop
Fysiologie – Gal en galstenen
Entero-hepatische kringloop
Klinisch College Decentrale Selectie 2013
Pathofysiologie – Galsteenziekte
• 2 soorten galstenen:
– Cholesterol stenen: >50% cholesterol
– Pigmentstenen: Bilirubine (galpigment)
• Cholesterolstenen ontstaan doordat cholesterol zeer
slecht oplosbaar is.
• Gal wordt oververzadigd bij vasten
• Verhoogde cholesterolsecretie in gal bij:
– Vrouwen, obesitas, oestrogenen, genetisch
(FFFF –Female, fat, fertile, fourty)
Symptomen – Galsteenziekte
• Meeste galstenen zijn asymptomatisch
• Kans op galsteenklachten is 3-5% per jaar
• Galstenen worden symptomatisch wanneer ze een
galweg korter of langer afsluiten
• Eerste klacht is meestal pijn met bewegingsdrang
(koliek)
• Indien langere afsluiting Symptomen – Galsteenziekte
Symptomen – Galsteenziekte
• Afsluiten galblaas: Acute cholecystitis
– Pijn R bovenbuik, +/- koorts, ziek zijn
– Leverfuncties normaal (of licht gestoord)
Symptomen – Galsteenziekte
Symptomen – Galsteenziekte
• Afsluiten galblaas: Acute cholecystitis
– Pijn R bovenbuik, +/- koorts, ziek zijn
– Leverfuncties normaal of licht gestoord
• Afsluiten galwegen: Icterus (geelzucht)
– Pijn R bovenbuik, +/- koorts, ziek zijn
– Bilirubine verhoogd, leverfuncties gestoord,
Symptomen – Galsteenziekte
Icterus
• Verhoging bloedspiegel van bilirubine
• Geel oogwit, gele huid, jeuk
• Drie belangrijkste oorzaken:
– Gestoorde uitstroom uit galwegen (post-hepatisch)
Galwegstenen, galwegverstopping door tumor, …
– Verminderde klaring in de lever (intra-hepatisch)
Virale hepatitis, geneesmiddelenbijwerking, …
– Verhoogd aanbod van bilirubine (pre-hepatisch)
Symptomen – Galsteenziekte
Symptomen – Galsteenziekte
• Afsluiten galblaas: Acute cholecystitis
– Pijn R bovenbuik, +/- koorts, ziek zijn
– Leverfuncties normaal of licht gestoord
• Afsluiten galwegen: Icterus (geelzucht)
– Pijn R bovenbuik, +/- koorts, ziek zijn
– Bilirubine verhoogd, leverfuncties gestoord,
• Afsluiten alvleeskliergang: Biliaire pancreatitis
Diagnostiek – Galsteenziekte
• Echografie:
– Hoogste sensitiviteit voor stenen in galblaas
– Tevens voor galblaasontsteking (cholecystitis)
– Minder sensitief voor galwegstenen
Wel voor verwijde galwegen
• MRI
– Digitale reconstructie van galwegen
– Hoge sensitiviteit voor galwegstenen
Diagnostiek galsteenziekte – Echografie
Diagnostiek galsteenziekte – MRI
Therapie – Galblaasstenen +/- cholecystitis
• Laparoscopische cholecystetomie (kijkoperatie)
– Galblaas verwijderd
– Galwegen intact
Therapie – Galblaasstenen +/- cholecystitis
• Laparoscopische cholecystetomie (kijkoperatie)
– Galblaas verwijderd
– Galwegen intact
Therapie – Galwegstenen +/- koorts (cholangitis)
• Endoscopische galsteenverwijdering (ERCP)
– Sfincter wordt doorgesneden
– Stenen naar buiten geveegd
– (Galblaas eventueel later)
Endoscopische galsteenverwijdering (ERCP)
Acute Pancreatitis
• Anatomie
• Fysiologie
• Pathofysiologie
• Symptomen
• Diagnostiek
• Therapie
Acute Pancreas
• Anatomie
Pathofysiologie – Acute Pancreatitis
• Acute obstructie (galsteen?) zorgt voor drukverhoging
• Acute ontsteking veroorzaakt zwelling
• In ernstige gevallen auto-digestie van pancreas en
weefsel rondom ( necrose)
• NB: normaliter enzymen pas geactiveerd in darm
• Oorzaken: galstenen (1), alcohol (2), ??? (totaal 90%)
• Zeldzamer oorzaken: medicijnen (3), infecties (bof),
trauma, genetische aanleg, ……
Pathofysiologie – Acute Pancreatitis
Twee soorten acute pancreatitis
•Interstitiele oedemateuse pancreatitis (~90%)
– Meestal over na ongeveer 1 week, mortaliteit laag
•Necrotiserende pancreatitis
– Langzaam progressieve necrose van pancreas
en/of omgeving
– Langdurig beloop, mortaliteit 10-40%
Symptomen – Acute Pancreatitis
• Acute heftige aanhoudende pijn, uitstralend naar rug,
minder bij voorover zitten
• Algeheel (zeer) ziek zijn bij ernstige pancreatitis
• Kortademigheid, misselijkheid, weinig plassen
• Afhankelijk van (snelheid) beloop ICU
• Geelzucht (?), koorts etc etc.
• Multi-orgaan falen (longen, nieren, hartvaat stelsel, …)
Diagnostiek – Acute Pancreatitis
• Lab: verhoogde enzymen (amylase, lipase) in bloed
en urine
• Ernst panceatitis: Hoge ontstekingswaarden (CRP),
nierfunctiestoornis, slechtere bloedgas waarden
• Echo/CT: gezwollen pancreas, omgeven door vocht,
galstenen?
Diagnostiek – Acute Pancreatitis
• CT-scan: necrose (na ~ 4 dagen), vloeistofcollecties,
infectie, ….
Acute Pancreatitis
Therapie
• Geen oorzakelijke behandeling (steen verwijderen?)
• Met name ondersteunende behandeling:
– Goede vloeistofbalans, goede zuurstof voorziening etc
– Pijnbestrijding
– Voeden? “If the gut works, use it”
– Behandeling systemische en locale complicaties
• bloeddruk ondersteunen, nierdialyse, beademen
• behandelen infecties, vloeistofcollecties, necrose
Acute Pancreatitis – Complicaties
Vloeistofcollecties & necrose
• ANC – Acute Necrotic Collection
– lekkage van pancreassap met veel enzymen
– necrose van pancreas & peri-pancreatisch weefsel
• Georganiseerde pancreasnecrose ≈
Walled-Off Necrosis (WON)
– gevolg van necrotiserende pancreatitis
– organiseert pas na 4 weken
– bevat necrose en pancreassap (steriel of geinfecteerd)
Acute Pancreatitis – Complicaties
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
• Progressieve ontstekingsreactie door hele lichaam
• SIRS als twee of meer van de volgende:
Hartslag, Temp, Witte bloedcellen, Ademhaling
Orgaan falen
• Long, nier en hart-vaat stelsel
• Meerdere organen – Multi-Organ Failure (MOF)
Chronische pancreatitis – Complicaties
Vloeistofcollecties (zonder necrose!)
• APFC – Acute Peri-pancreatische Fluid Collection
– lekkage van pancreassap met veel enzymen
– geen necrose
• PP – Pancreas Pseudocyste
– gevolg van pancreatitis zonder necrose
– organiseert ook pas na 4 weken
– bevat alleen pancreassap (steriel of geinfecteerd)
Acute Pancreatitis
Therapie van vloeistofcollecties
•
Alleen geindiceerd bij infectie
•
Niet voor 4 weken (wand ontstaat na ~ 4 weken)
•
Step-up behandeling
– Start met drainage via huid of via maag
– Indien niet voldoende dood weefsel weghalen,
minimaal invasief
– Indien nog steeds niet voldoende operatie
Galstenen en pancreatitis
VRAGEN
Galstenen en pancreatitis
STUDIESTOF
STUDIESTOF
Boek:
• Interne Geneeskunde (vd Meer & Stehouwer)
– Pancreatitis
– Galstenen
Artikel
• Classification of acute pancreatitis – 2012 (Banks et
al, Gut 2013) NIET DE PLAATJES EN DE GETALLETJES
Dia's behorend bij het college
Galstenen en pancreatitis
TENTAMEN
TENTAMEN
• Tentamen is op vrijdag 7 juni a.s.
• Veel succes en plezier!