Het voorkómen van flauwvallen door naalden of bloed

Het voorkómen van flauwvallen door naalden of bloed
Linde A.D. Busweiler, Jean Philippe de Jong, Ruud Beunderman, Nynke van Dijk en Wouter Wieling
Dames en Heren,
Vasovagale syncope (flauwvallen) is de meest voorkomende oorzaak van kortdurend bewustzijnsverlies. Met
name op jonge leeftijd is dit een frequent probleem.1,2 Uit
recent onderzoek onder geneeskundestudenten blijkt dat
ongeveer 25% van de mannelijke studenten en bijna 50%
van de vrouwelijke studenten weleens is flauwgevallen.1
Ook bij bloeddonoren komen flauwvalreacties in de leeftijdsgroep 17-24 jaar meer dan driemaal zo vaak voor als
bij de leeftijdsgroep 24 jaar en ouder.2
Vasovagale syncope kan worden veroorzaakt door
orthostatische factoren zoals lang staan, of door emotionele prikkels zoals pijn, injecties en bloedafnames.1,2
Prodromale verschijnselen kunnen bestaan uit een licht
gevoel in het hoofd, duizeligheid, palpitaties, misselijkheid, verandering van visus en gehoor, transpiratie en
krachtsverlies.
Voor het voorkómen van flauwvallen ten gevolge van
orthostatische factoren is er een duidelijk en algemeen
bekend advies: snel gaan zitten wanneer klachten optreden en zorgen voor voldoende inname van zout en vocht.
Het beleid ter preventie van door emoties geïnduceerde
flauwvalreacties geniet daarentegen minder bekendheid.
Dit terwijl dergelijke flauwvalreacties – hoewel ze vaak
een mild beloop hebben – aanleiding kunnen geven tot
indrukwekkende presentaties met spierschokken.3 Bovendien kunnen ze voor de patiënt die regelmatig in aanraking komt met emotionele prikkels erg belastend zijn.
Aan de hand van een ziektegeschiedenis bespreken wij
deze emotionele flauwvalreacties. Dit is relevant voor
patiënten en artsen, maar ook voor bijvoorbeeld studenten in het medisch onderwijs en bloeddonoren.
Ziektegeschiedenis
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.
Afd. Huisartsgeneeskunde:
drs. J.P. de Jong, onderzoeker;
dr. N. van Dijk, klinisch epidemioloog.
Afd. Medische Psychologie:
dr. R. Beunderman, klinisch psycholoog.
Afd. Interne Geneeskunde en Syncope Unit:
drs. L.A.D. Busweiler, medisch student;
dr. W. Wieling, internist.
Contactpersoon: L.A.D. Busweiler
([email protected]).
Patiënt A, een 29-jarige mannelijke geneeskundestudent,
meldde zich bij de Syncope Unit in het AMC. Al vanaf zijn
vroege jeugd had hij last van flauwvallen en prodromale
verschijnselen zoals een licht gevoel in het hoofd, het zien
van zwarte vlekken, een verminderde visus en evenwichtstoornissen. Deze reacties werden uitgelokt door bloedafnames, injecties en kleine traumata, waarbij hij minstens
5 keer het bewustzijn verloor. Dit gebeurde voor het eerst
tijdens een bof-mazelen-rubella(BMR)-vaccinatie op
10-jarige leeftijd. Flauwvalreacties traden ook op bij het
zien van verwondingen met bloed bij anderen en het zich
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1847
1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Klinische les
2
bloeddruk (mmHg)
150
110
70
30
0
a
10
20
30
40
50
60
tijd in s
150
bloeddruk (mmHg)
K L I NI SCH E PR AK TI JK
levendig inbeelden van bloedverlies. Zijn vader had in zijn
jeugd en adolescentie dezelfde klachten. Dit klachtenpatroon is typisch voor door emoties geïnduceerde vasovagale syncope. Flauwvallen werd voorkomen door onmiddellijk te gaan zitten met het hoofd tussen de knieën, en
door te gaan liggen, al dan niet met opgetilde benen.
Patiënt gaf aan situaties met injecties en bloed niet te
vermijden. Hij had slechts beperkt anticipatieangst in de
aanloop naar dergelijke situaties, maar wel veel bezorgdheid over de gevolgen voor zijn geneeskundestudie. Hij
duidde zijn reacties tijdens situaties met injecties en
bloed niet als een bewust ervaren angst voor iets, maar
als een niet goed in de hand te houden lichamelijke reactie. Omdat patiënt zijn geneeskundestudie graag wilde
voltooien zonder daarbij belemmerd te worden door deze
flauwvalreacties, besloot hij contact te zoeken met de
Syncope Unit in het AMC.
De behandeling van patiënt bestond uit psychologische
deconditionering door een ervaren klinisch psycholoog
(R.B.). Daarnaast gaven we instructies voor het uitvoeren
van tegendrukmanoeuvres die de bloeddruk doen stijgen,
zoals het aanspannen van bil- en beenspieren.4,5
Deconditionering vond plaats door de patiënt in toenemende mate bloot te stellen aan uitlokkende prikkels
zoals afbeeldingen van injecties en bloed, gevolgd door
het bijwonen, uitvoeren en ondergaan van een bloedafname. Tevens leerden we de patiënt met behulp van cognitieve technieken om bij confrontatie met uitlokkende
prikkels en het ervaren van prodromale verschijnselen
activerende gedachten op te roepen en aan oplossingen te
denken, zoals het uitvoeren van tegendrukmanoeuvres.
Tijdens het uitvoeren van de tegendrukmanoeuvres werd
de bloeddruk van patiënt continu en non-invasief gemeten met een vingerbloeddrukmeter (figuur). Het effect
van de uitlokkende factoren en tegendrukmanoeuvres op
de vingerbloeddruk was voor de patiënt zichtbaar op een
computerscherm en diende als biofeedback. Patiënt
leerde zo signalen van bloeddrukverlaging tijdig te herkennen en hij werd zich ervan bewust dat het toepassen
van tegendrukmanoeuvres zorgt voor bloeddrukstijging
en verminderde gevoelens van presyncope.
Met deze aanpak kreeg patiënt in toenemende mate het
gevoel op effectieve wijze controle te kunnen uitoefenen
op situaties waarbij hij werd geconfronteerd met emotionele prikkels. Na 8 sessies was hij in staat om in zittende
positie te zien hoe bij hem bloed werd afgenomen zonder
dat daarbij een syncope optrad. Ook was hij in staat om
zelfstandig bloed af te nemen bij een ander zonder flauw
te vallen. Tijdens de follow-up tot 2 jaar na beëindiging
van de behandeling was de patiënt nagenoeg klachtenvrij.
Ook bij onderwijssituaties waarin hij werd geconfronteerd met hevig bloedverlies, zoals het bijwonen van een
sectio caesarea.
110
70
30
b
0
20
40
60
80
100
120
140
tijd in s
FIGUUR Continue vingerbloeddrukregistratie van patiënt A tijdens een
trainingssessie met (a) blootstelling aan een beangstigende stimulus (rode pijl)
waarna een daling van de bloeddruk optreedt en de patiënt klachten van
duizeligheid ervaart (blauwe pijl); (b) het aanspannen van buik- en beenspieren
(zwarte pijlen) leidt tot een bloeddrukverhoging van circa 20 mmHg.
Beschouwing
Vasovagale syncope, geïnduceerd door emotionele prikkels zoals pijn, injecties en bloedafnames, komt in de
medische setting veel voor, met name bij adolescenten en
jong volwassenen. Bovendien hebben niet alleen patiënten er last van, ook bij het medisch personeel zelf en in
het medisch onderwijs kan het een probleem vormen. Zo
geeft 12% van de medische studenten aan klachten van
presyncope te hebben doorgemaakt tijdens onderwijsactiviteiten op de operatiekamer.6 De meest genoemde uitlokkende factoren waren een hoge temperatuur in de
operatiekamer en lange tijd staan, maar ook emotionele
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1847
Voorlichting en advies
Om door emoties geïnduceerd flauwvallen te voorkómen
is het primair van belang dat patiënten worden ingelicht
over 2 algemene maatregelen die syncopes kunnen voorkomen. Ten eerste dient de patiënt te zorgen voor voldoende inname van zout en vocht. De orthostatische
tolerantie is namelijk afhankelijk van de grootte van het
centrale bloedvolume, dat direct gerelateerd is aan de
inname van keukenzout en water. Ten tweede dient de
patiënt snel te gaan zitten of liggen zodra hij prodromale
verschijnselen herkent. Men zou patiënten bovendien
kunnen wijzen op het bestaan van websites zoals die van
de patiëntenvereniging in Groot-Brittannië; ‘STARS’
(w w w.stars.org.uk/patient-info/treatment-options/
managing-your-syncope). Deze website bevat praktische
informatie en adviezen met betrekking tot flauwvallen en
blijkt met een bezoekersaantal van ruim 3 miljoen per
jaar duidelijk in een behoefte te voorzien (bron: STARS).
Momenteel wordt ook een Nederlandstalige STARS-site
ontwikkeld (www.stars-nl.eu). Beginnende medisch studenten zouden eveneens bij aanvang van hun studie
geïnformeerd dienen te worden over het bestaan van
dergelijke websites.7
Water drinken
Bij patiënten met autonoom falen en de daarbij passende
invaliderende orthostatische hypotensie is aangetoond
dat na het drinken van 200-500 ml water een verhoging
van de bloeddruk optreedt met een piekeffect van 30-40
mmHg in systolische bloeddruk na 20-30 min. Hierbij
verbetert de orthostatische tolerantie aanzienlijk.8 De
stijging van de bloeddruk houdt ongeveer 1 h aan en berust
op activatie van het sympathische zenuwstelsel. Het afferente signaal voor de sympathische activatie is nog niet
goed bekend; uitrekking van de maag door de inname van
water, of het induceren van hypo-osmolaliteit in het portale systeem worden gepostuleerd. Eveneens is gebleken
dat het drinken van water effectief is om in acute situaties
orthostatische vasovagale reacties te doen afnemen, en
om abnormaal sterke vasodilatatie bij patiënten met een
neiging tot vasovagale syncope te doen verminderen.9
Ook bij gezonde proefpersonen zorgt het drinken van
water voor een verhoogde sympaticusactiviteit met een
toename van de perifere weerstand en een verbeterde
orthostatische tolerantie.10 Onderzoek bij bloeddonoren
heeft aangetoond dat het drinken van 500 ml water vlak
voor een bloeddonatie het aantal flauwvalreacties doet
verminderen.11
Tegendrukmanoeuvres
Tegendrukmanoeuvres zijn in de acute situatie een effectief middel ter voorkóming en interruptie van zowel emotionele als orthostatisch geïnduceerde flauwvalreacties.4,5
Deze manoeuvres bestaan uit het aanspannen van de spieren in het onderlichaam. Tegendrukmanoeuvres verbeteren de orthostatische tolerantie doordat de resulterende
verkleining van het veneuze vaatbed in de benen, bekken
en buik het centraal bloedvolume vergroot. Voor het oefenen van deze manoeuvres kan eveneens worden verwezen
naar de website van STARS, of gebruik worden gemaakt
van een instructievideo (voor de video zie de webversie
van dit artikel op www.ntvg.nl; zoeken op: A1847). Tegendrukmanoeuvres worden al met succes toegepast om
flauwvalreacties bij bloeddonaties te voorkomen.12
Deconditionering
Als een patiënt met frequente, door emoties geïnduceerde, vasovagale syncopes teveel klachten houdt na het
toepassen van bovenstaande maatregelen, komt psychologische deconditionering als specifieke therapie in beeld.
Deconditionering bestaat voor deze patiënten uit een
combinatie van desensitisatie door middel van ‘exposure
in vivo’, en cognitieve gedragstherapie.4 Het principe van
desensitisatie is dat door geleidelijk toenemende blootstelling aan uitlokkende factoren de reactie uitdooft.
Exposure in vivo betekent dat de patiënt daadwerkelijk
wordt blootgesteld aan prikkels, zoals een injectie of het
zien van bloed. Omdat blootstelling normaal gesproken
een flauwvalreactie veroorzaakt, is het essentieel dat de
patiënt getraind wordt in het tijdig toepassen van bovengenoemde tegendrukmanoeuvres zodat de bloeddruk
wordt verhoogd en flauwvallen wordt voorkomen.
Tegelijkertijd kan de patiënt met behulp van cognitieve
technieken worden aangeleerd om bij confrontatie met
uitlokkende prikkels en het ervaren van prodromale verschijnselen, zich niet te focussen op deze lichamelijke
sensaties, maar om activerende gedachtes op te roepen
en in oplossingen te denken. Ook deze interventie wordt
momenteel met succes toegepast om syncopes bij bloeddonaties te voorkómen.13 Biofeedback door middel van
het monitoren van de bloeddruk kan hierbij het gevoel
van controle versterken.
Dames en Heren, emotionele syncopes zijn, zoals hiervoor uiteengezet, goed te behandelen. Een goede voorlichting waarbij aandacht wordt besteed aan de uitlokkende
factoren, het tijdig herkennen van prodromale verschijn-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1847
3
K L I NI SCH E PR AK TI JK
factoren door onbekendheid met de stressvolle situatie
spelen vermoedelijk een belangrijke rol. Dit wordt ondersteund door de observatie dat het aantal syncopes bij
donoren die voor het eerst bloed geven veel hoger is dan
bij ervaren donoren.2 Voor een deel van de studenten die
flauwviel tijdens een operatie was dit aanleiding om een
eerder gewenste specialisatie in een van de snijdende
vakken niet door te zetten.6
▼ Leerpunten ▼
K L I NI SCH E PR AK TI JK
• Vasovagale syncope (flauwvallen) kan worden veroorzaakt door
orthostatische factoren, zoals lang staan, of door emotionele
prikkels, zoals pijn, injecties en bloedafnames.
• Voor flauwvallen door orthostatische factoren geldt een
algemeen bekend advies: zorg voor voldoende inname van zout en
vocht en ga direct zitten of liggen wanneer klachten optreden.
• Het beleid voor flauwvallen door emoties geniet minder
bekendheid.
• Het drinken van water en het aanspannen van de spieren in het
onderlichaam zijn effectieve middelen om zowel emotionele als
orthostatische flauwvalreacties te verminderen.
• Psychologische deconditionering, via een combinatie van desensitisatie door exposure in vivo en cognitieve gedragstherapie, is een
effectieve additionele therapie bij patiënten met emotionele
flauwvalreacties.
selen en de beschikbaarheid van adequate maatregelen en
therapieën zijn van groot belang. Deze voorlichting zou
ook binnen het medisch onderwijs in een vroegtijdig stadium gegeven moeten worden.6,7 Verstrekkende negatieve
gevolgen van een flauwvalreactie op het welzijn en zelfs de
carrière van zorgverleners in spe kunnen hierdoor voorkomen worden. Immers, ook wanneer het flauwvallen verband houdt met emotionele prikkels zoals injecties en
bloedafnames, hoeft dit geen belemmering te vormen voor
een geneeskundestudie of het beroep als arts.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 24 maart 2010
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1847
>Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
●
Literatuur
1
Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK, Wieling W. Prevalence
8
Hypertension. 2006;48:329-34.
2003;91:1006-8.
2
Eder AF, Hillyer CD, Dy BA. Adverse reactions to allogenic whole blood
9
related syncope. Clin Sci. 2006;110:343-52.
Wieling W, Thijs RD, van Dijk N, Wilde AAM, David G, van Dijk JG.
Symptoms and signs of syncope: a review of the link between physiology
10 Schroeder C, Bush VE, Norcliffe LJ, et al. Water drinking acutely
improves orthostatic tolerance in healthy subjects. Circulation.
and clinical clues. Brain. 2009;132:2630-42.
4
Wieling W, van Lieshout JJ, Smit AAJ. Lichaamshoudingen die de
orthostatische tolerantie verbeteren. Ned Tijdschr Geneeskd.
Jamjoom AA, Nikkar-Esfahani A, Fitzgerald JE. Operating theatre related
syncope in medical students: a cross sectional study. BMC Med Educ.
2009;9:14.
4
Newman B, Tommolino E, Andreozzi C, Joychan S, Podedic J,
reaction rates in high-school students. Transfusion. 2007;47:1524-33.
12 Ditto B, France CR, Albert M, Byrne N, Smyth-Laporte J. Effects of
applied muscle tension on the likelihood of blood donor return.
1996;140:1394-7.
7
11
Herinhausen J. The effect of a 473-ml (16-0z) water drink on vasovagal
Clin Electrophysiol. 2001;24:122-4.
6
2002;106:2806-11.
van Dijk N, Velzeboer SCJM, Destrée-Vonk A, Linzer M, Wieling W.
Psychological treatment of vasovagal syncope due to bloodphobia. Pacing
5
Claydon VE, Schroeder C, Norcliffe LJ, Jordan J, Hainsworth R. Water
drinking improves orthostatic tolerance in patients with posturally
donation by 16- and 17-Year-Olds. JAMA. 2008;299:2279-86.
3
Raj SR, Biaggioni I, Black BK, et al. Sodium paradoxically reduces the
gastropressor response in patients with orthostatic hypotension.
and triggers of syncope in medical students. Am J Cardiol.
Transfusion. 2009;49:858-62.
13 Hanson S, France CR. Social support attenuates presyncopal reactions to
blood donation. Transfusion. 2009;49:843-50.
Whitworth J. Feeling faint. StudentBMJ. 2002;10:215-58.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1847